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臨床實踐是每一位醫學專業學生所必須經歷的一個過程，是醫學生向醫生轉變的必經之路，同時也是醫學生將課堂上學習的理論知識轉化為實踐技能的一個過渡階段[1]。醫學專業學生的臨床實習是將醫學生轉變為臨床合格醫生的關鍵環節，在臨床實踐過程中，醫學生的態度、知識、能力以及情感等諸多方面均得到了良好的訓練[2]。但是，隨著社會經濟的發展，醫學模式也發生了相應的變化，導致醫學專業學生在臨床實踐過程中面臨著諸多的問題。本文通過對醫學專業學生的實習情況進行問卷調查，分析其在實習過程中面臨的問題，并對實習成果進行評估和檢查，總結在臨床實踐過程中對實習結果產生影響的因素，并提出相應的解決措施。
1對象與方法
1.1研究對象本次研究對象是2016年參加實習的醫學專業實習生326名，其中男125名，女201名。1.2研究方法通過問卷調查的方法進行研究，對醫學生的臨床實習態度、實習滿意情況、影響實習結果的因素以及就業態度等問題進行調研，評估臨床實習效果，對臨床實習生所掌握的臨床知識與技能情況進行考核。本次調研發放問卷326份，最終收回有效問卷326份，回收率為100%。
2結果
通過本次調研發現，影響醫學專業學生臨床實習質量的因素較多，其中主要的包括：就業與實習之間的沖突，考研與實習時間的沖突，醫患關系的影響，實習時間，學校對實習的重視程度以及實習管理等。見表1。
3討論
3.1就業與實習之間的沖突在本次調研過程中95.71%的學生認為就業時間與實習之間的沖突是影響臨床實習質量的因素。醫學專業學生由于所學專業的專業性較強，在畢業找工作的過程中往往受到較大的限制，導致其就業面較窄；另外，由于醫療衛生資源在不同級別城市之間存在較大的差距，在找工作的過程中面臨找不到工作的風險，導致所學不能致用。而學生的臨床實踐的時間往往也正是其找工作的時間，為了找到一份理想的工作，學生在準備面試材料、個人資料、面試、考試等方面花費較多的時間，導致其在臨床實踐的過程不能很好地掌握臨床知識以及相關的臨床技能[3]。在本次的調研過程中，也對醫學生的臨床知識以及相關動手技能進行考核，發現實習生對相關技能掌握情況不好。另外，找工作時往往會增加學生的請假次數，這也是導致實習質量受影響的主要原因之一。3.2考研與實習時間的沖突本次調研顯示有77.91%的學生認為考研時間與實習時間沖突是影響其實習質量的主要因素之一。學生在最后1年的實習階段，往往也是準備考研的階段，很多學生抱著試試的態度，一面參加實習，一面準備考研。在此過程中，實習生把過多的精力用于復習考研的相關知識和參加各種考研輔導班上，因此，導致其對臨床實習抱著一種敷衍應付的態度，有的甚至干脆不去參加臨床實踐。一線城市和二線城市的醫療技術水平比較先進，因此多數的醫學生希望能夠留在一線城市或者二線城市的三甲級醫院，而報考這類地區的研究生是多數醫學專業學生的目標，這也是導致近年來研究生報考人數增加的主要原因[4]。為了實現這一目的，大多數的醫學生幾乎放棄臨床實踐學習，對其實習質量造成影響。3.3醫患關系的影響隨著社會的進步，法制的健全，人們的法律意識越來越強，醫患關系也在發生轉變，患者具有自和隱私權。醫學生在進行臨床實踐的過程中，多數情況是在帶教老師身邊觀摩學習，但是由于醫患關系的變化，學生想要觀摩學習和動手必須得到患者的同意。而多數情況下的患者是選擇醫生對其進行治療，這也使得臨床實習生動手的機會大大下降，導致其操作能力下降，這也是對實習生實習質量產生影響的主要因素之一。3.4實習時間醫學專業的學生在臨床實踐過程中，往往是通過轉科的方式實現對每一個科室的學習。因此，在臨床實習的過程中，學生在每一個科室的學習時間最多只有1個月。而通過本次調研發現，65.03%的學生認為1個月的實習時間并不能滿足臨床實踐學習的需求，是導致實習生實習質量下降的主要原因之一。3.5學校對實習的重視程度醫學生的臨床實踐在其學分上只占總學分的25%，而實習成績的好壞對學生的畢業分配情況并沒有很大的影響。這也就導致很多醫學生對臨床實踐學習的重視程度大大下降，不能更多地激發學生主動學習的動力。另外，學校對于實習成績的劃分也導致醫學專業的學生對理論的重視度較高，輕視了臨床實踐的重要性。這也是影響臨床實習質量的因素之一[5]。3.6實習管理學校將學生分配到醫院之后，對學生的管理度下降。學生參加實習之后，學校很少與醫院方面進行溝通，也很少會對學生的實習情況進行考核，而帶教老師對學生的管理也往往存在較大的疏忽，這一現象導致學生也不重視自己的臨床實踐結果，進而對實習質量產生影響[6]。綜上所述，醫學專業學生在畢業前參加臨床實踐時，應綜合對上述因素進行考慮，進而提高自身的實踐技能，爭取向一名合格的醫生轉換。在臨床實習過程中不用過早地擔心工作的問題，正確處理好與患者的之間的關系，同時調整好自己的心態，不能因為臨床實踐的學分較低而降低對臨床實踐的重視度。另外，學生可以集體向學?；蛘哚t院反映相關問題，使得學?？梢院侠戆才沤虒W計劃，提高對臨床實踐的重視度，解決在實習中遇到的問題，進而提高醫學生的臨床實習質量。
參考文獻
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在醫院各個科室中，婦產科是一個醫療糾紛高發的科室，由于在整個醫療服務過程中，婦產科針對的人群為女性，涉及對女性生殖系統的檢查和治療，有其特殊性，處理不當容易發生醫療糾紛。近年來，各級醫療機構中，婦產科醫療糾紛的發生率在首位，占我國城鎮醫療糾紛的17.2%～29.5%[1]。這之中相當大的一部分醫療糾紛是因為醫患之間缺乏溝通或溝通不當引起的，一個合格的醫生不但要有堅實的醫學知識和豐富的臨床經驗，更需要有很強的醫患溝通能力，使醫療行為能夠有效及時的實施，從而達到最好的治療效果。因此，進入婦產科實習醫學生與患者溝通的教育與培養，顯得尤為重要。
1現代醫學教育的要求。
由于我國對醫患關系重視不足，在醫學課程設置上也忽略了相關醫患關系的教育。醫患溝通技術是世界醫學教育中最基本的要求之一。也是婦產科醫學生未來能夠勝任自身崗位，處理好醫患關系的根本，隨著醫學教育的不斷發展，醫患溝通教育日漸凸顯其行為醫療教育的重要性。為了提高婦產科醫生與患者的溝通能力，改善醫患關系，提高醫療質量，將醫患溝通教育作為高校醫學基礎課程十分必要，同時也適應醫學教育的發展。
2婦產科臨床教學對實習醫學生進行醫患溝通教育的現狀
目前國內實習的內容多為專業技能、職業道德、規章制度、實習單位簡介等，而對實習醫學生的醫患溝通能力只進行籠統的培養，由于婦產科有其檢查對象生理、心理的特殊性，即便對實習醫學生的醫患溝通能力進行培養，也是隨意而為，并未形成一門課程，建立完整培養模式。
3醫患溝通對于婦產科的意義遠大于其他科室
婦產科涉及患者個人隱私，如婚前行為、人工流產、性傳播疾病等，存在著工作的特殊性和復雜性，在交談和檢查中，患者常常懷有害羞、懼怕心理，如果溝通不好，就會引起誤會，發生醫療糾紛。所以要當好一名婦產科臨床醫生就必須掌握醫患溝通的方式、方法和技巧，達到與患者交流的有效目的，取得患者和家屬的信任，促進醫患關系的真正和諧。
因此，我們實習醫學生應從入科開始就養成良好的習慣，培養自己的醫患溝通能力。
4提高醫療質量的需要
婦產科醫學生在接診每一位患者的過程中，每一個環節都需要與患者很好的溝通，如采集病史，醫生只有具備很好的溝通能力，才能取得患者的理解與信任，才能換得全面、可靠的病史；疾病的治療過程中同樣依賴醫生和患者良好的溝通，才能了解治療過程中患者對藥物和手術治療的反應，以及后期的治療效果，醫學生作為未來的醫生，將在醫療工作中扮演重要的角色，在提高醫療質量中發揮重要作用[2]。因此，婦產科醫學生在學校和醫院實習期間就應加強對醫患關系的認識，努力學習各種醫患溝通技巧，為以后提高醫療質量打下基礎。
5應加強實習醫學生人文精神與法制素養的培養
5.1首先培養醫學生樹立醫學人文精神——以患者為中心。教育學生要把患者作為完整社會中的人來對待，不能單純為了治病而治病，應培養醫學生樹立醫有大德，大德有大愛的醫學人文精神。培養醫學生要有真誠的同情心，用高尚的醫德情感，設身處地關心和體貼患者，待患者如親人，從自身原因減少醫患矛盾的隱患[3]。
5.2加強對醫學生醫德醫風教育，培養他們良好的醫療工作作風和崇高的醫德修養，樹立全心全意為人民服務和救死扶傷的革命人道主義精神，使醫學生在掌握醫學知識和技能的同時注意醫德醫風的養成，成為精干專業、誠于品德、名副其實的德醫雙馨的醫學生。
5.3應加強實習醫學生的法制教育懂法是一名合格醫生的必須要求，患者有知情權、隱私權和選擇權，而醫務人員有告知的義務和保護患者合法權益的義務，由于醫務人員缺乏法律意識，不能及時告知患者關于分娩方式、病情及手術并發癥等方面的信息。同時對于疾病史、婚育史等隱私權缺乏應有的保護，極易引起醫患糾紛。
實習醫學生不僅要學習《執業醫師法》、《醫療事故處理條例》，還應學習《刑法》、《民法》等相關法律法規的學習。
6運用溝通技巧提高醫學生醫患溝通能力
6.1主動傾聽傾聽，是醫患溝通的最基礎和最有效的原則和技巧[4]。只有醫者對患者由衷的關心，認真傾聽他人的語言，才能了解對方，從而選擇合適的溝通途徑和解決方案。通過傾聽患者說話，患者會在心理上得到的極大滿足與溫暖感，逐漸對醫生產生信任感并開始接納醫生和配合治療。
6.2語言溝通技巧醫學生在溝通過程中，應多用生活化的口語，少用術語，不用簡稱，讓患者真正理解醫者所傳達的信息，并幫助患者做出合適的選擇[5]。實習醫學生應注意以下幾個方面：稱呼患者需要使用得體的稱呼語，不可用床號取代稱謂；醫患溝通要求語言表達清楚、準確、簡潔、條理清楚，避免措辭不當、思緒混亂、重點不突出等情況；要充分考慮對方的接受和理解能力，用通俗易懂的語言表達，盡量避免使用專業術語。
6.3非語言溝通技巧醫患溝通過程中有大量信號通過非語言手段傳遞，這些信號包括肢體動作語言、言語因素和空間物體信息。婦產科接觸的對象為女性患者，對這些信息的捕捉更為敏感，所以，尤其要注意非語言信息的表達，如注意面部表情，保持目光接觸，說話語調保持溫柔，把握適當人際距離等等，給患者良好的第一印象，同時，醫生也要注意捕捉患者的非語言信號，比如患者的焦慮或疼痛，表達適當的關系[6]。
6.4師生交流會實習結束時，由科主任召集全科師生召開師生交流會，采取自主發言的形式，要求每個實習醫學生發言，內容包括醫患之間溝通、醫護之間溝通、醫生與患者家屬之間溝通等話題，暢談溝通中常見的問題、溝通中遇到的障礙及運用溝通技巧取得實效的分享等，談感受、提建議，并發放無記名問卷調查，提供一個無記名的溝通平臺，利于醫學生表達真實情感，科主任根據記錄進行梳理，總結好的建議，使實習生帶教工作可持續性改進。
總之，醫患溝通能力是實習醫學生必須掌握的一種基本技能，它的提高是一項復雜而長期的工作，需要學校、醫院、實習醫學生自身等多方的努力，需要在實踐中不斷研究、總結和提高。掌握良好的醫患溝通技巧，建立良好的醫患關系，對處理好日漸增多的醫療糾紛，維護醫患雙方的共同利益具有重要意義。
作者：李思琪
參考文獻：
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醫院?？苹瘜εR床實習教學的負面影響醫院的?？苹ㄔO臨床科室將疾病診療組細化，科室人員知識結構專業化，收治病種分組精細化，使醫學生在臨床實習過程中，接觸疾病病種比較單一，這與臨床實習教學計劃應以基礎理論、基本知識和基本技能為主的培養目標存在一定矛盾，導致醫學生在臨床實習結束后對基本理論知識掌握不夠全面，臨床視野受到局限，常見病、多發病的學習受到影響，不利于實習生對于疾病診斷能力的提升和臨床思維的培養［1］。①基礎知識和專業知識脫節。臨床實習是醫學生聯系臨床實踐，深入理解和掌握臨床基本理論知識的重要階段，由于?？苹陌l展，臨床帶教教師強調專業知識的傳授，而忽略基本的理論知識的回顧，導致醫學生獲取知識的連貫性降低，對理論知識的理解和掌握不夠。②基本技能訓練不夠扎實。醫院?？苹l展，使分類精細化醫院接診的病人病種相對集中，醫學生在臨床實習的過程中，能接觸到的病種不是常見病、多發病，導致醫學生對某些常見病、多發病的基本診治規范和臨床路徑所知有限，對其相關臨床技能和基本操作的學習不夠，影響實習生臨床技能的培養［2］。③專業發展定位不明確。臨床實習是醫學生對醫生職業責任和職業發展的認知過程，通過臨床實習，醫學生可與病人、同事和帶教教師等各種不同人群進行交流，對自己將要從事的職業環境有了更加清晰的認識，并且通過與疾病打交道，找準自己興趣和特長，明確今后的發展方向。然而，?？苹ㄔO使醫學生獲取信息受限，對自己未實習的科室專業知識和工作環境等情況了解不足，一些學生在選擇進一步深造時，不能做出合理選擇，影響醫學生的職業規劃，不利于醫學生畢業后繼續教育和終身教育的開展。
保障臨床教學質量的應對措施
為了積極應對醫院?？苹ㄔO對醫學生臨床實習的負面影響，保障臨床實習教學質量，培養合格的醫學人才，醫學院校應制定適當的措施，針對性地改進臨床實習教學方法，將臨床實習教學工作的開展和醫院的?？苹l展有機結合，從而確保臨床實習質量。
制定合理的臨床實習計劃根據醫學生培養計劃，臨床教學應以基礎理論、基本知識和基本技能為主，而醫院的?？苹l展與本科階段的醫學生培養目標存在一定矛盾。因此，醫學院校應以培養目標為基礎，緊扣教學大綱，制定合理的臨床實習計劃，使學生能夠了解更多的臨床診療過程中的常見病、多發病的診治方法和規范，以鞏固醫學生的理論知識。
拓展臨床實習場所大型綜合性醫院?？苹ㄔO，將很多基礎疾病、常見疾病分流到基層醫院，使基層醫院成為常見疾病、多發疾病的集中地，基層的醫務人員對常用的基礎知識的理解和把握也更加準確。安排學生到基層醫院實習，增加醫學生接觸常見病、親自動手實踐訓練的機會，拓展醫學生在實習期間學習病種的覆蓋面，以有效地跨越?？苹瘜е碌呐R床實習局限性［3］。通過在基層醫院的實踐，強化醫學生臨床思維，有利于實習生提高臨床思維能力。同時，教學醫院還應設立臨床技能訓練中心，加強對實習生模擬技能訓練的力度。醫院?？苹陌l展使學生在臨床的技能訓練受到限制，學生沒有接觸臨床診療工作，而臨床技能可以通過技能中心的模擬訓練來完成。另外，醫學生在見習期間可以到技能中心參加臨床基本技能學習，實習期間則可安排臨床技能模擬訓練，擴大學生技能訓練的范圍和提高醫學生技能水平。
合理安排臨床教學內容在醫院?？苹谋尘跋?，臨床實習時間短與臨床教學內容多的矛盾日益突出。因此，醫學院校應將臨床理論教學與臨床實踐教學相結合。臨床教學是指在醫學生接觸臨床醫學基本理論知識階段，安排見習或短期實習來接觸臨床，如開展熟悉醫院環境，感受醫療氛圍、了解就醫流程的志愿者服務活動，以了解基本的醫療診治過程和治療技術，為實習與繼續教育奠定基礎。早期接觸臨床能讓醫學生認清職業使命，激發學習熱情，初步了解醫療診治過程和治療技術。臨床實踐教學是指在醫學生學習臨床課程時開展臨床見習與理論教學并進，在完成理論學習后分科室進行輪轉實習的方法。臨床實踐教學一方面有利于醫學生結合實際強化理論知識，另一方面使醫學生更加了解臨床治療過程，熟悉臨床路徑和疾病診治規范。臨床理論教學與臨床實踐教學的復合式教學安排，是對理論課程與實踐的整合，可以促進醫學生學科思維的整合［4－5］，并提前了醫學生接觸臨床的關口，延長了醫學生接觸臨床的時間，拓寬獲取信息的渠道，盡可能了解不同?？疲嬲莆粘Ｒ姴《喟l病的診治過程和基本技能操作，達到最終的教學目標。
專業體驗專業體驗是指在醫學生在基礎和專業學習及后期臨床實踐過程中實施的體驗教育，它對醫學生職業價值觀發揮著潛移默化的教育作用。職業價值觀是指個人對職業認識和態度，以及個人對職業目標的追求和向往［4］。例如，在醫學動物實驗中，教師應教育學生要用人性的光芒庇護一切生命，醫學生的仁人善心，正是將來作為醫務工作者最為寶貴的情操。在解剖實驗中，教師要教育學生以嚴謹的學習態度對待每一個遺體，認真做好尸體的保護和善后處理，做到情理兼顧，這也是醫學生生命觀教育不可或缺的內容。同時，要把生命觀教育延伸到后期實踐教學環節，形成一個完整的教育體系。當生命體驗教育運用于醫療實踐中，會使學生對生命觀產生理性認識，更會形成感性的直接觸動［5］。如當學生親身體會到病人深受疾病折磨的痛苦，體會到家屬面對親人身患重病的焦急與期盼時，學生才會真正理解醫者對于病人的意義，才能做到急病人之所急，想病人之所想。
[中圖分類號] R-4 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2015）30-0119-03
Application for observation-reflection-reading-comparative thinking method in improving the ability of medical students' clinical practice
DU Yueliang1 WU Zhuyu2
1.Department of Nephrology，the First Affiliated Hospital of Luohe Medical College，Luohe 462000，China； 2.Department of Respiratory，the First Affiliated Hospital of Luohe Medical College，Luohe 462000，China
[Abstract] As to the medical students from the campus to the clinical，not only learning environment changes，also it means the transition of the role. In the process of growing up as a qualified clinician，it is an important topic to improve the ability of medical students' clinical practice. Moreover， the training of medical students' clinical thinking ability is vital to promote their clinical practice ability. This paper discusses the observation-reflection-reading-comparative thinking method in a role in clinical teaching.
[Key words] Medical students； Clinical thinking； Clinical teaching； Observation； Clinical practice ability
醫學生在實習階段，對臨床往往充滿新鮮感，卻容易困惑于復雜的臨床疾病表現，書本上學到的知識無法準確地應用到臨床，他們迫切需要正確的引導。臨床實習是從醫學生成長為臨床醫生的重要階段，是理論聯系實際的實踐性教學環節[1]，也是醫學生人生觀和價值觀培養的關鍵時期，是醫學教育的重要階段。做為一名醫學院校高校教師，在每年的醫學生臨床教學中，都在為能讓他們早日成為一名合格的臨床醫生而努力。臨床教學的目的是培養學生基本操作技能、基本臨床知識及基本臨床思維能力，完成醫學生向臨床醫生的轉變，其中思維能力的培養至關重要[2]。臨床思維是臨床能力的核心和基礎，是成為一名合格醫生的前提條件[3]。
臨床思維是臨床醫師接觸患者、形成初步臨床診斷、制定合理治療方案的基本思維形式，是臨床醫師的基本功，也是學生進入臨床教學必須較早得到解決的一個基本問題[4]。結合個人多年來的教學實踐及感悟，總結了一個切實可行的臨床思維教學方法，即觀察-思考-閱讀-對照思維方法在提高醫學生臨床實踐能力方面有很好的效果，與同道探討。
1 正確思維方法的重要性及觀察-思考-閱讀-對照思維方法的產生
1.1 科學正確的思維方法
人類認識事物的正確思維建立在客觀現象之上，首先是對客觀事物正確的觀察，觀察是思維的窗口，然后在觀察基礎之上進行思考，結合相關理論經驗，得出初步想法，然后付之實踐，結果出來后再進行對照，評價對錯得失，然后總結經驗，循環式前進。
1.2 醫學生正確思維方法的缺失
醫學是一門科學，也是一門實踐性很強的學科。臨床工作繁復庸雜，患者病情往往瞬息萬變，剛進入臨床的醫學生經常出現理論與實踐脫節，不能正確地把書本上的知識運用到臨床，更不能正確地對患者進行診斷及鑒別診斷，更談不上給出正確的治療方案。
1.3 臨床思維的概念
欲改變行為，首先要改變思想。古人云，博學之，審問之，慎思之，明辨之，篤行之（禮記.中庸）。臨床思維是醫生認識疾病的過程[5]，正確的臨床思維能起到事半功倍的效果。臨床思維是指醫生在疾病診治過程中，將所獲得的感性資料如病史、體征、輔助檢查等，結合專業理論知識及臨床經驗，用一定的思維方法加以分析綜合，最終達到正確診治疾病的理性過程[6]。
1.4 臨床思維方法的重要性及個人心得
一般來說，臨床思維的基礎有三個要素：醫學理論、臨床經驗和思維方法[7]。其中，正確的思維方法無疑是極重要的。所以，要讓醫學生成為一名臨床經驗豐富的大夫，授予醫學生正確的臨床思維顯得尤為必要。結合近年來的臨床教學經歷及以上認識，本人總結認為觀察-思考-閱讀-對照思維方法對醫學生的培養有至關重要的作用。
2 觀察-思考-閱讀-對照思維方法在臨床醫學實踐中的具體內容解析
從觀察臨床現象入手，進而思考現象間的聯系，結合閱讀相關書籍文獻，得出初步結論（診斷），再回到床邊，解釋臨床現象，對照自己的診療對與錯，了解藥效及疾病轉歸，這個過程可以反復循環，這就是觀察-思考-閱讀-對照思維方法的基本內涵。
2.1 獨立認真的觀察是臨床思維的重要基礎
觀察是有目的、有計劃地感知事物外在屬性和各事物間外在聯系的行為。觀察現象是一切科學認識的必由之路。“觀察，觀察，再觀察”曾作為巴甫洛夫的座右銘被寫在實驗室的墻壁上。觀察是正確思維的基礎，在臨床實踐活動中，對癥狀體征及輔助檢查等準確及時的觀察尤為重要。臨床觀察是發現臨床問題的主要途徑[8]，中醫講究望聞問切，西醫重在視觸叩聽。特別強調觀察必須是醫學生自己親歷而為，否則可能是盲目的。在臨床教學活動中，要非常重視對觀察能力的培養。讓學生在教學過程中主動參與，培養獨立分析的臨床思維[9]。
2.2 科學思維方式是關鍵
思維是用感覺、知覺、記憶、想象，表述有高度抽象性事物，借助語言和文字把豐富的感性材料加以分析和綜合，由此及彼、由表及里、去粗求精、去偽存真，認識事物的本質和規律。臨床思維是分析、綜合、比較、概括等多種邏輯思維的結合。醫學思維是哲學思維的一個領域。臨床思維是按照邏輯規律反映疾病的思維方式[10]，臨床思維必須遵循相應的邏輯規律[11]。臨床常用的思維方式還有橫向思維、縱向思維、逆向思維、多向思維等，強調綜合性、全局性、整體性、可能性等觀念，抓住主要矛盾。這些都是醫學生在臨床實踐中的思考方法。
2.3 閱讀是知識經驗的源泉
思維能力的形成必須以一定的知識為基礎[12]，閱讀是非常重要的。高爾基曾說：“書是人類進步的階梯?！弊x書有助于豐富和補充知識，拓寬思路，開卷有益，對醫學生來說更能指導臨床診斷及治療，從而提高臨床思維能力及臨床實踐能力。只看病，不讀書，猶如航海沒有指南針，是盲目的；只看書，不看病，猶如在海上漂浮，沒有目的。
2.4 對照是臨床診療的標尺
對照自己診療的對與錯，了解藥效及疾病轉歸，把臨床實踐與臨床理論聯系起來，從而不斷總結經驗教訓，深入思考及學習，不斷向成為一名優秀的臨床醫生而努力。這一過程的重復，就是認識疾病、積累經驗、提高水平、增進能力的過程。孔子曰：“學而不思則罔，思而不學則殆”，觀察-思考-閱讀-對照思維方法在臨床醫學實踐中切實貫徹了人類認識論的精髓，并在臨床教學中起到了很好的效果。
3 觀察-思考-閱讀-對照思維方法在臨床實踐中的教學應用
3.1 觀察-思考-閱讀-對照思維方法的科學指導作用
臨床思維的培養是個循序漸進的過程，應該滲透到臨床教學的各個環節[13]。結合個人的教學經歷，觀察-思考-閱讀-對照思維方法對指導醫學生迅速融入臨床工作，提高個人臨床診療水平均起到很好的作用。
3.2 臨床教學應用舉例。
在講授腎病綜合征一節，本人從一例患者的診斷入手，生動而詳細地給同學們講解了觀察-思考-閱讀-對照思維方法的臨床應用，不僅讓大家對臨床疾病的診斷和治療學習了科學正確的思維方法，而且充滿了躍躍欲試的探索興趣。舉例如下：在門診遇到一位雙下肢及眼瞼水腫的患者，初步檢查尿蛋白（+++），考慮為腎臟疾病，但不能確定是腎炎還是腎病綜合征。進一步抽血化驗，檢查血漿白蛋白等，結果血漿白蛋白低于30 g/L，血脂升高，初步符合三高一低表現，診斷考慮腎病綜合征。收入院后查患者24 h尿蛋白定量4 g/d，進一步確診為腎病綜合征。閱讀相關文獻發現，腎病綜合征有原發、繼發之分，并且腎臟病理類型各有不同，需要進一步完善檢查及進行腎活檢。接下來就對患者進行了更全面的檢查，排除繼發因素，明確診斷為原發性腎病綜合征、膜性腎病。再次結合文獻，這種類型腎病的治療可以應用激素及免疫抑制劑，但可能會出現不良反應，下一步就是與家屬溝通治療效果預后及不良反應，制定下一步治療方案，定期復查。
3.3 觀察-思考-閱讀-對照思維方法的顯著教學效果
經過對觀察-思考-閱讀-對照思維方法在臨床中的應用講解，一個疾病的診療過程得到完整正確的展現，同學們在輕松的教學過程中學到了正確的思維模式，既掌握了臨床診療能力，也為以后的醫學事業注入了良性發展動力。
4 觀察-思考-閱讀-對照思維方法對醫學生臨床實踐能力培養的重要價值及推廣意義
4.1 醫學生基本能力培養的教學要求
臨床實踐中，一方面要扎扎實實地掌握基本理論、基本知識和基本技能；另一方面要培養自身的創新精神和科學的臨床思維能力[14]。這是醫學生基本能力培養的教學要求，對如何培養學生的臨床思維，是臨床教學中的主要環節[15]，也是幫助醫學生將課堂上學到的醫學理論知識運用到臨床實踐的教學途徑。
4.2 觀察-思考-閱讀-對照思維方法的臨床及教學推廣價值
觀察-思考-閱讀-對照思維方法在臨床醫學教學過程中表現出了很強的實用效果，邏輯思維清晰，概念簡單易學，對提高醫學生的臨床實踐能力有突出的指導作用。該方法在臨床教學活動應用中，一方面易于醫學生學習掌握臨床知識技能，另一方面也利于教師在臨床醫學課程的教育教學，值得行業內大力推廣。
4.3 培養醫學生臨床思維能力的迫切性
“授之以魚，不如授之以漁”。臨床思維的培養在教科書中很少提及，客觀上造成了醫學生理論與實踐結合欠佳，醫學知識與臨床診療脫節，目前迫切需要提高醫學生的臨床思維能力。臨床實習是培養醫學生優秀臨床思維能力和高尚人文精神的重要環節，是完成教學計劃確定培養目標的最后階段，重視這一階段的臨床思維能力培養能起到事半功倍的效果。通過在臨床教學中傳授觀察-思考-閱讀-對照思維方法，使醫學生達到學以致用的目的，并能不斷發現問題，解決問題，大大提高了臨床診治水平。所以，切實提高醫學生的臨床思維能力迫在眉睫。
綜上，高等醫學教育中關于醫學生臨床教學的研究一直是備受關注而又存在諸多矛盾的問題，臨床教學是醫學生由一名學生向醫生轉變的關鍵一環[16]。臨床思維是臨床醫生最重要的基本功，是鑒別一個醫生醫療水平高低的關鍵，也是判斷一所醫學院校教學質量高低的重要依據。遺憾的是，目前我國的醫學教育恰又是這一環節最為薄弱，致使學生進入臨床工作后，在相當長的一段時間內難以適應新的環境，難以完成從一個醫學院校學生到臨床實習醫生的角色轉換[17]。因此，臨床思維教學改革勢在必行。首先，要將臨床思維培養和考核貫穿臨床教學各個階段，通過師資培訓提高臨床教師教學過程中強化學生臨床思維培養的意識和能力；其次，如何培養臨床思維是更關鍵的問題，方法很重要，本文的研究成果能給臨床教學帶來卓有成效的改變。臨床醫學是一門實踐性很強的學科，通過對醫學生臨床思維能力的正確培養，特別是對觀察-思考-閱讀-對照思維方法的大力推廣應用，能切實提高醫學生的臨床實踐能力，培養高素質的醫學人才，造就高水平的現代醫生。
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隨著新醫改的不斷推進，不僅僅對于醫療服務提出了更高的要求，同時對廣大醫務人員提出了“加強醫德醫風建設，重視醫務人員人文素養培養和職業素質教育，大力弘揚救死扶傷的精神”[1]。醫德醫風建設不僅以醫療衛生從業人員為主體，還應包括對醫學院在校醫學生的醫德教育。從醫療衛生人員成才的起始階段便注重醫德醫風的形成，能為解決現實中存在的醫德問題提供強有力的基礎支撐[2]。在醫德的教育實踐中，簡單灌輸式的教育方式已經不能適應當前社會的需要，更有效的方式是使學生在實踐中去體驗[2,3]。臨床見習實習教學的目標是為臨床一線培養不僅具有豐富醫學知識和臨床經驗，更具有高尚醫德的醫務工作者。因此，在臨床見習實習階段注重對醫學生進行職業道德教育，養成全心全意為人民的身心健康服務的良好品德，意義深遠[4]。筆者所在的兒科在幾代人多年帶教中一直都對實習醫學生醫德培養非常重視，筆者總結了豐富的臨床實習教學經驗，并進行了匯總，現報道如下。
1在兒科實習中加強醫學生醫德教育的重要意義
在許多人看來，兒童就是成人的縮小版，但實際上兒科與成人科比較有很大的不同，患兒的生理、心理都處于快速發育的特殊時期，認知能力差，同時大多數患兒家屬都會因孩子生病而產生緊張焦慮的情緒，而且患兒家屬對醫護人員的要求越來越高，因此兒科容易成為醫患沖突的多發區[5]。據統計，在各種醫患糾紛中，80%為非技術因素所致，其中大多數與醫患溝通不足和不當有關系[6]。通過多年的臨床帶教，筆者發現提高實習醫學生的醫患溝通能力，反復強調對患兒及家屬的人文關懷，能夠將醫患矛盾減少至最低?；純杭覍倥c醫生接觸最先感知的就是醫生的工作態度和職業精神，在臨床實踐培養過程中，核心目標就是教會學生如何做一名合格的臨床醫生，加強醫德教育、培養學生良好的職業素養無疑是確保人才培養質量的根本保障[7]。
2在兒科實習中加強醫學生醫德教育的途徑
2.1加強兒科醫生自身醫德修養
醫生這個職業要求醫護人員更懂得尊重生命、愛護生命，具有救死扶傷的人道主義精神，因兒科患者更具有特殊性，這也就要求兒科醫師必須懷有仁愛之心與無私奉獻的精神。孫思邈在《大醫精誠》中指出，凡大醫治病，必當安神定志，無欲無求，先發大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦。因此，兒科臨床醫生在實習教學中不僅要向醫學生教授兒科專業知識與技能，還要培養其成為擁有高尚的職業道德的未來行醫者。
2.2從自身做起，帶教老師成為實習學生的醫德典范
當今社會醫德主流是良好的，但也有一些負面的信息通過各種途徑傳播給同學。例如學生聽聞個別醫務人員“開大處方、亂檢查、要紅包、拿回扣”等現象，容易造成醫學生醫德方面認知的偏差。兒科工作既辛苦又收入低，且工作強度大、醫患糾紛多。因此不免有個別醫生總把抱怨掛在口頭上，即使帶教期間也總是把作為兒科醫生的苦與累整天嘮叨不停，使一些原本有志向學習兒科的學生，在兒科輪轉后放棄選擇兒科專業。因此，本科室尤其注重實習帶教老師的選擇，挑選的都是臨床經驗豐富，同時熱愛兒科事業，具有愛心和責任心的醫師作為臨床帶教的主力。
2.3通過提高兒科帶教教師的個人魅力加強對實習學生的影響
臨床教師的個人魅力是其在工作、生活中表現出來的內在的、持久的、連續的感召力，是其個性品質、個人修養、職業操守、敬業精神等素質的綜合體現，會對醫學生的醫德感知產生榜樣性作用[8]。因此，本科室在青年醫生中開展多種多樣的爭優創先活動，通過黨建帶團建、送醫送藥下社區、青年志愿者等一系列活動，讓他們積極參與其中，使年輕人提升自己的人格魅力，不僅指導實習學生學會臨床的基本知識，同時在日常的點滴中感受到教師的魅力所在，對醫學生的醫德行為產生引導作用，對醫學生在臨床實習期間的不良行為產生修正作用。
3在兒科實習中加強醫學生醫德教育的實踐活動
3.1建立信任，與病患進行良好溝通，全面詳細采集病史
兒科實習醫生不僅要和帶教老師學習醫療技術，還要學習與不同病情、不同層次的患者家長溝通的能力。兒科醫生所針對的患者都是兒童，除了一些大齡兒童可以部分敘述疾病過程外，大多數兒童疾病的經過需要父母或其家屬進行敘述。與患兒家屬之間建立信任，態度和藹，目光真誠，言語友善，耐心傾聽，使之消除顧慮，樹立信心。體諒家長的焦慮心情，并根據需要加以必要的提示、追問和引導，使其能詳盡地敘述病情癥狀[9]。與新生兒家屬溝通，更應理解家屬的心情，詢問病史時應著重系統了解主要癥狀的發生、發展情況、輕重程度。此外采集個人史要全面，往往一些小細節都有助于明確診斷。對于住院患者，在診療中發現問題還需要多次、多個家屬進行詢問，以利于更好地完善病史。許多實習生都說來兒科后，說話聲音小了，動作輕柔，還學會了哄孩子。實習生從最初的旁聽、記錄，到在老師提示下問病史，最后可以獨立完成病史采集。
3.2處處體現愛傷精神，全面系統進行查體
小兒因病而就診，面對新奇的環境和陌生的“白大褂”往往恐懼不安，因此必須注意誘導患兒合作?？晒膭罘Q贊患兒，拉近與患兒的關系。對患兒查體可先告知患兒做個小游戲，逐漸消除其戒心，分散注意力。同時語氣和藹，手法要輕柔，速度要快，冬季可以先將聽診器的聽筒捂熱后再接觸孩子的皮膚，暴露胸腹部特別是外生殖器時，尤其是年長兒童一定要注意避讓異性。在進行神經系統查體前，需要安撫好患兒的緊張情緒，否則不能配合，將影響對疾病嚴重程度的判斷，造成不必要的檢查及治療。對于特別不能合作的患兒，可以待其入睡后或適應環境后再行檢查。有學生說原本以為兒科沒什么難的，無非是些發熱、感冒、腹瀉的患者，可是在實習期間才發現真正做起來并沒有那么簡單。
3.3加強病歷書寫，并參加醫療糾紛案件分析討論
病歷是醫療活動的記錄，也是一種重要的證據，在發生醫療糾紛時，病歷是惟一的呈堂證供，同時病歷也最能體現出醫生的水平與負責程度，兒科實習醫生就是從認真寫好病歷的基礎工作做起。在采集病史、查體后，就是書寫病歷了，最初可以先參考帶教老師書寫過的同類型病歷，接下來通過查閱書籍來獨立完成大病歷及首程分析并請老師進行修改，在不斷的修改中提升病歷書寫水平?？斩春吐o邊際的說教，易于引起醫學生的反感情緒，筆者科室在進行醫療糾紛病案分析時也讓實習生參與發言，從中汲取經驗和教訓，進一步理解做好病歷記錄的重要性。因為兒科的特點，有些醫療糾紛可能會發生在患兒出院幾個月或幾年之后，所以帶教老師常常對實習生說你現在一個不經意的記錄，就有可能會是幾年后糾紛敗訴的源頭。
3.4實踐臨床操作技能
在掌握理論知識、操作原理的同時，更需注重如何實踐[10]。對兒童進行操作前，要先消除其抵觸情緒，盡量讓他們主動配合治療，并及時表揚與鼓勵。在進行腰穿、骨穿等有創檢查前，要先與患兒家屬及患兒進行溝通，交代其必要性及操作的大致過程，消除患兒他們的恐懼心理。操作過程中，實習同學一方面觀摩操作，一方面在期間和患兒不間斷地交流，或是和他聊聊天，或是用一些小物品逗玩，操作完畢，一定要大聲地表揚，并告訴其家屬。
4實習階段是實踐職業道德課程的好時機
隨著國家全面實施“二孩”政策，兒科醫生的缺口將越來越大，在臨床實習中通過多種形式加強醫學生醫德教育，培養出具備高尚醫德、高超技能的新型醫學人才，可以使更多的醫學生熱愛兒科，投身到兒科事業中，為兒童的健康提供優質的醫療服務。
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實習生下臨床前一個月左右由教務科制定培訓計劃，本著全面培養的宗旨，參照實綱，側重介紹了實習生職責及工作程序，實習期間必備的急救知識及其他基本常識等。開展講座的均是我院中級以上醫務人員。
2 具體內容
2．1 醫療文件的書寫 病案書寫是重要的臨床基本功之一，但由于目前的臨床實習普遍只重視臨床診療技能的培訓，導致實習醫生書寫的病案存在不少問題，既影響醫院總體病案質量，也不利于將來的臨床工作。因此有必要轉變觀念，加強實習醫生病案書寫能力鍛煉，使得他們走上工作崗位后能重視病案書寫質量和內涵質量，切實做好自我保護[1]。病歷是醫療過程的真實記錄，是發生糾紛時的重要證據，它具有重要的法律意義，也是決定醫療賠償官司勝負、醫療過失鑒定的重要依據。寫好醫療文件是提高實習質量的基礎之一，也是臨床教學的重點要求。通過講座要使學生了解到：一份合格的醫療文件，既體現著自己的業務水平又關系著患者的安全和健康，同時臨床實習是醫學生從理論到實踐的過程，而把通過實際接觸患者進行問診、查體、查閱相關輔助檢查，綜合分析觀察后慎重、準確作出的醫學決策的全部過程真實、及時、客觀、完整的書寫到病歷中則是醫學生從實踐到認識再實踐再認識的具體體現。它是培養和鍛煉醫學生綜合運用基礎醫學、臨床醫學、藥理、病理、衛生法學及心理學、人文科學、社會科學等相關學科能力的過程。一份好的病案可以反映醫生、護士、醫技人員醫療水平，個人綜合素質如工作態度、責任心、事業心、對醫學知識的掌握程度和了解程度、觀察患者的細心程度、與患者溝通的情況等。同時也是綜合評價一個醫院醫療質量、技術水平、管理水平的重要依據資料。目前病案運用頻率較高的內容是醫療保險和社會保險、醫療法律糾紛及司法部門的舉證、教學科研和上級部門的檢查評價指標等等。每份病案如果達到真實、完整、準確、客觀的記錄則能產幾十種以上的單項或組合信息數據如一些傳統的評價指標病種、病情、年齡、性別、平均住院天數、治愈率、出入院診斷符合率等。依據患者的特征把治療的患者分成若干組群，組群的型別和各組群所包含的病例數量，綜合稱之為病例組合。具有一定的法律效力。
2．2 臨床基本急救知識 人類活動空間的擴大，壽命的增長，生活節奏的加快，現代化程度的提高，以及交通運輸多樣化等因素，使急癥和各種意外事故的發生有明顯增加的趨勢，對受傷者采取有效的現場急救可以避免再損傷，不僅可以挽回生命，也可以避免許多后遺癥的出現。大學生作為當代社會的高素質人群，對日常的急救知識了解太少。許多發達國家，即使有非常健全、快速的醫療急救系統，也依然十分重視傷病現場的自救和互救。因此大學生應該加強急救知識的教育。而作為醫學生，更應當時刻以救死扶傷為己任，遇到緊急情況應挺身而出挽救患者生命，這就要求醫學生掌握必要的應急急救措施。針對這點，筆者以心肺復蘇為重點，先聘請循環科主任進行相關知識講座，然后請麻醉科主任現場帶教，利用心肺復蘇模型對學生進行反復訓練，夜間為學生開放技能培訓基地方便進行練習。最后組織進行心肺復蘇比賽。通過一系列培訓，不僅使學生們掌握了急救技能，也讓學生們感受到了現場搶救的模擬場面。
2．3 感染及無菌技術 感染問題是醫院的頭等大事，醫院是患者密集的場所，醫院環境最容易被病原微生物污染，從而為疾病的傳播提供外部條件，促進醫院感染的發生[2]。醫院感染無論對社會及個人均帶來嚴重危害。大量資料證明，只要護理管理嚴格、預防措施落實，醫院感染發生就少。為此，醫務人員必須采取綜合性措施，確保每次消毒、滅菌、隔離達到預定的要求，以預防和控制醫院感染的發生。與此同時，醫務人員更應注意自己的舉止，確保每一次操作、每一次檢查不做第二個傳染源。實習生亦是如此，愛護別人，保護自己，筆者聘請感染科主任對學生進行相關知識講座，教育學生們要嚴格執行規章制度。制度是人們長期工作實踐中的經驗總結和處理、檢查各項工作的依據，包括消毒隔離制度、無菌技術操作規程及探視制度等。隔離旨在將污染局限在最小范圍內，是預防醫院感染最重要的措施之一。無菌操作規程是醫護人員必須遵守的醫療法規，貫穿在各項診療護理過程中。每一個醫護人員都應從醫院感染、保護患者健康出發嚴格執行制度、常規及實施細則，并勸告患者與探視者共同遵守。樹立學生們有菌觀念與無菌操作理念。
2．4 臨床基本技能培訓 明確臨床實習階段基礎知識、基本理論、基本技能掌握的程度，直接關系到醫學生畢業后能否勝任相關醫療任務，關系到能否真正實現為人民服務的目標，也影響到醫學生今后在醫學領域內的專業造詣和成就。而且為了解決目前醫學生臨床診療操作機會減少以及臨床動手能力普遍下降的問題,筆者結合實綱，制定了技能培訓計劃，分別聘請內、外、婦、兒各科主任對相應技能進行培訓講解，并提供種醫學人體穿刺模型,操作模型進行模擬操作。使學生們對相應流程有所了解。
3 總結
醫學是一門實踐性很強的科學，一名合格的臨床醫生不僅要求理論基礎扎實，更要有過硬的實踐能力。臨床實習是整個在校教育的最后一年，是醫學生專業學習中的一個非常重要的環節，是醫學生實現由理論向實踐跨越的一個重要階段，也是培養合格的臨床醫生和高級醫學人才的關鍵環節。筆者應該從實際出發，竭盡所能為醫學生創造良好的實習環境，提高他們的實習效果，為國家培養合格的醫療專業人才。
醫學是一門實踐科學，合格的醫學人才需要長期的培養，而其中臨床實習的教學起著非常重要的作用。臨床實習教學的目的就是通過對醫學生臨床實踐能力的培養，即臨床思維和臨床基本技能的培養，完成由實習醫師向臨床醫師的轉變。在我國目前的五年制醫學教育中，醫學生在進入臨床實習前，已經學習了一系列的基礎知識，如解剖、生理、診斷、內科、外科等，初步了解了一些常見疾病的診斷和治療方法，然而，真正進入臨床實習后，會發現臨床和理論是有差別的，即使是最常見的疾病，在對患者的查體、病史的采集、與患者的交流方面存在許多問題，如問診時重點不突出，忽略一些有意義的陰性癥狀，以致采集的病史不完整，對診斷和鑒別診斷不能提供支持。醫學生不能對病史和輔助檢查進行綜合分析，更談不上制定治療方案。在日常的教學查房時，實習醫師也暴露出了對患者病史不了解、對目前存在問題的歸納不夠準確等問題。在臨床操作方面，大多醫學生的動手能力需進一步提高，在體格檢查、無菌操作、外科消毒、清創縫合等基本操作方面需要加強。這就需要我們在臨床實習教學中重視醫學生臨床實踐能力的培養，加強臨床思維及臨床技能的訓練，提高醫學生的臨床實習質量。
能力是完成一項目標或者任務所體現出來的素質，是直接影響活動成效與能否順利完成某種活動任務相聯系的個性心理特征，臨床實踐能力自然就是與順利完成臨床實踐活動相聯系的個性心理特征。在大多數教師和教學管理人員的印象中，臨床實踐能力的培養主要就是培養臨床動手能力，而對醫學生臨床思維和創新意識的培養的重視不夠。醫學生的臨床實踐能力包括兩個方面，即臨床操作能力和臨床思維能力。臨床操作能力，也就是我們常說的動手能力，主要包括學生書寫常規醫療文件、參加手術及各類醫療技術操作等，可以通過不斷的練習去提高其熟練程度和水平，是易于評估的一種能力；臨床思維能力，則是實踐能力的深層表現，是通過對臨床資料的收集進行分析、綜合、鑒別診斷，從而做出診斷、制定治療措施的思維過程。這是醫學生認識疾病的過程，也是作為臨床醫師所必備的能力。醫學生通過問診、查體和必要的輔助檢查，通過對疾病的發生和發展過程的分析，經過思考和判斷后得出初步的診斷，制定相應的治療計劃，觀察病情變化和治療效果，從中進一步驗證原來的診斷。臨床醫學就是在對疾病的反復重復中加深對病癥的認識，找出其中的規律用來指導臨床實踐，臨床思維能力也是在理論和實踐的反復轉換中培養出來的。所以，臨床操作能力和思維能力都是通過臨床實踐獲得的，要想成為一名合格的臨床醫師就必須培養醫學生臨床實踐能力，不僅要培養動手能力，更要培養臨床思維能力。
二、我國五年制醫學生在臨床實踐能力培養方面存在的主要問題
臨床實踐能力培養的主要時期是臨床教學階段，包括臨床見習及臨床實習等。然而，現階段的醫療環境極其嚴峻，醫患矛盾的加深、醫療工作的繁重等使得臨床醫師疲于應對，教學與醫療工作之間的矛盾突顯，使得醫學生臨床實踐能力培養得不到落實，原因如下：
1.臨床教師對教學的重要性認識不夠，教學積極性不高
在目前我們的教育體制中，臨床一線醫生承擔著臨床教學的任務，這些臨床醫師的臨床醫療工作本來就很繁重，沒有更多的時間去備課和準備教學內容，導致大多臨床實習課都流于形式，沒有起到應有的作用。另外，相當一部分臨床醫生的教學意識不強，認為醫生的工作重點就應該是醫療，教學跟自己關系不大，甚至認為教學只是領導派下來的任務，有了這種想法，臨床教學工作的效果就可想而知了，就更談不上培養醫學生的臨床實踐能力了。在現行的教學體制中，對于臨床教學，教學型醫院的要求很嚴，臨床教師的責任較大，如果發生教學事故，醫生的職稱評定和評優就會被取消，即使你教學做得再好，在職稱評定和評優時，因為教學而得到的利益卻很小，而科研和論文才是職稱評定和評優的主要指標，因此導致了臨床教師參與臨床教學工作的積極性較低。另外，現行的規章制度不盡完善，教學質量高低沒有相應的評定細則，只要教學就行，至于質量則無人關心，臨床教師更不會對學生進行臨床實踐能力的培養，這也是促成臨床教師教學積極性不高的另一原因。在教學差錯及教學事故的統計中，臨床教師的發生率較其它基礎課程教師的發生率要高，這一統計結果充分說明了臨床教師的教學意識還需加強。這一系列的原因給醫學生臨床能力的培養帶來了阻力，是我們在今后臨床教學管理、臨床教學以及醫學生臨床能力培養過程中需要重視的問題，也是急需解決的問題。
2.醫學生對臨床能力的培養的重要性認識不夠，缺乏對臨床實踐學習的積極性和主動性
臨床見習和臨床實習是醫學生將醫學理論知識與實踐相結合的重要途徑，也是培養醫學生臨床實踐能力的重要階段，是成為一名合格的臨床醫師必經之路。目前的就業形勢嚴峻，就業壓力巨大，多數學生把本來應該用在臨床見習或者實習的時間用在了提前準備考研或者提前找工作上，從而耽誤了寶貴的時間，錯過了培養臨床實踐能力的絕佳時機?？佳泻驼夜ぷ鞔蠖际菍εR床及基礎理論知識的考核，而對臨床實踐能力的考核則不夠重視，因此醫學生對臨床實踐能力培養的重要性認識不夠也就不足為奇了。
3.對于教學管理需進一步規范和完善，法制、倫理問題需進一步解決
目前，現行的臨床教學管理方面的規章制度仍需進一步規范和完善，對于教師的教學質量評價僅限于教學的量多少，而對教學質量則無從評定，對于學生參加實習后的實習質量也沒有統一的評定標準。對于臨床教師的遴選標準較低，只要是教學型的醫院，臨床醫師通過了教師資格考核就可以作為帶教老師，之后也沒有繼續培訓和考核。因此，我們需要有統一的標準和細則對醫學生的學習質量和臨床教師的教學質量進行評價，需要有嚴格的標準來遴選臨床教師，需要對臨床教師進行定期的考核和培訓，對不符合要求或不達標的教師進行再培訓，甚至淘汰。我們的管理部門要對臨床實習進行監管，對于不按規定完成任務的醫學生進行嚴肅處理，必須使實習生達到出科標準后再予進行下一科實習，對于不能完成實習任務的學生需要延期畢業。另外，一些臨床醫師的個人不良行為也對醫學生產生了不好的影響，如收取患者的紅包、拿藥品回扣等。
臨床醫學是一門實踐科學，所有的理論都要在臨床上進行實踐后才能得到驗證，而技能的操作則需要醫學生從各種臨床實踐中去得到訓練，訓練的對象多是醫院的患者?，F階段我國的醫療環境極其嚴峻，醫療糾紛日漸增多，殺醫、傷醫事件頻發，使得臨床醫師的教學工作開展陷入困境。實習階段的醫學生由于不具備醫師資格，使得臨床實踐的范圍受到了很大的限制，對于一些有創性的醫療操作，帶教醫師只能自己演示，而無法讓實習醫師親自操作，這些都對醫學生的臨床技能培養造成了極大影響，對醫學生的臨床動手能力培養極為不利?，F階段的醫患關系惡化，醫患雙方對立，互相不信任，患者及家屬法律意識和自我保護意識的增強，對于醫學生實習過程的不了解，許多患者和家屬對醫學生的臨床實習不配合，不允許實習生給自己查體，不配合實習生詢問病史，不允許實習生換藥，一些女性患者不允許男實習生對其進行各種醫療活動，等等。這些臨床實習機會的減少，嚴重阻礙了醫學生臨床實踐能力的培養，也對醫學生對學習醫學的主動性和積極性是一個打擊，甚至影響其今后的擇業。
三、國外醫學教育重視臨床實踐能力的培養
近年來， 醫學教育改革的深入、大眾化教育的普及、市場經濟成熟完善，給醫學生臨床實習帶來巨大的沖擊和影響，由于畢業分配制度改革等原因的影響， 一些醫學畢業生的實習質量呈嚴重滑波趨勢， 給學校、醫院的教學管理帶來了一定的難度。本文就我校醫學生臨床實習的教學體會作簡要分析。
2對實習帶教管理及實習質量的影響
緊張的醫患關系及繁重的臨床工作使得部分臨床帶教教師力不從心。臨床帶教需要擬定實習帶教計劃，首先，臨床帶教教師需要選擇恰當病例，取得病人的許可，才能讓實習生動手操作，再加上實習生操作生疏，教師也需要承擔很大風險，不敢太放手。其次，臨床日常工作及新技術的開展占用臨床教師大部分時間。再次，醫學生為了升學或擇業，不好好實習，經常出現無故遲到、早退、脫崗等現象，使得管理部門和帶教教師為落實教學管理制度，保證學生安全，在開展日常工作的同時，還要尋找學生，落實和完成教學任務。這些情況無形牽扯了管理科室和帶教教師的大量精力，也影響到了臨床帶教老師的教學積極性，甚至出現拒絕帶教的現象，這增加了醫院教學管理科室的工作難度，使醫學生無法保質保量的完成實綱所規定的操作項目。
3應對措施
3.1加強專業課與見習的銜接醫學生最后一年專業課安排要恰當，理論課和見習期分配合理，在校上專業理論課，隨周在附屬教學醫院見習，選擇理論知識扎實和臨床經驗豐富的臨床教師帶教，抽取典型病例，使課本知識再現和進一步延伸拓寬理論知識，通過理論與見習的恰當銜接，學生對臨床課充滿興趣，在病例上又充滿挑戰，為以后的實習打下牢固的基礎。
3.2加強實習生崗前培訓為確保學生在醫院安全的投入實習，避免醫患糾紛的發生，在學生入院前，安排相關職能部門對學生進行包括基本操作規范、醫療文書書寫、勞動制度、醫療法規、醫院感染知識以及醫院相關規定的崗前培訓，讓學生在進入臨床實習前，有個適應過度，對醫院基本日常流程有大致了解，并做好充分的心理準備，確保學生從學校順利過渡到醫院實習。
3.3加強職業道德教育與人格培養在日益緊張的醫患關系中，醫學生的職業道德教育與人格培養至關重要。生死攸關，性命相托，醫生不僅僅是一份職業，更是一份神圣的使命。只有想病人之所想，急病病人之所急，一切以病人為中心才能在醫患關系緊張的今天屹立不倒。而醫德不良，時時顧忌蠅頭小利，不負責任，推脫責任造成醫療過失，嚴重損害了醫生的形象。因此，職業道德教育與人格培養應貫穿于醫學生教育的整個過程，將其納入實習考核的范圍。
3.4加強醫患溝通能力培養醫患溝通不是簡單地人際對話，而是一門藝術，我們每天都在面對病人，時時處于醫患溝通中，良好的溝通能力可以使我們很輕松的適應醫生這個角色。所以帶教教師對醫學生的醫患溝通能力培養要重視，每天可選取1~2位典型病例進行溝通，然后將溝通過程、溝通的結果寫成心得體會，總結溝通技巧。盡量將培養醫學生的醫患溝通能力融入臨床實習的整個過程，在臨床實習中嚴格培養他們的溝通能力。強化醫患溝通技巧的訓練可以通過學習醫學職業道德、患者心理學、社會交流學，要掌握足夠的、豐富的與醫學相關的社會科學知識，并采用扮演醫患角色等多種教學方式。
醫學生臨床實習是臨床醫學教學的重點環節，是鞏固課堂知識并用之于實踐的必要手段。實習生是臨床醫學教育的主體，他們在實習中的感受、看法和建議，可為教師和附屬醫院教學管理者提高實習教學質量提供參考。為提高臨床實習質量，我們對臨床醫學專業66名學生臨床實習現狀進行了問卷調查，現將結果報告如下。
一、對象與方法
1．1調查對象。2008年8月至2009年6月在我院完成內科實習的66名醫學本科生。
1．2調查內容。結合我校臨床醫學專業的實習特點，根據影響實習效果的可能因素制定相關調查問卷，共66項內容。
1．3調查方法。以班會形式召集學生，統一講解填表方法和注意事項，以不記名方式現場填表、收集問卷。
1．4統計分析。每份調查表均錄人Excel2003，采用百分率進行統計。
二、結果與分析
回收問卷66份，其中漏填項目在5個以上或所有選擇都相同者被視為無效問卷。按實習生的學習態度、醫學人文素質、實習質量及影響因素、對臨床教學管理的看法、對出科考核的看法、對臨床技能訓練的看法6部分進行匯總。
2．1學習態度。66．7％的學生認為實習的好壞對自己將來的工作有很大影響；77．3％注重個人能力的培養，能主動學習；92．4％進人臨床科室實習前會預習該科的常見病、多發?。?3．9％在實習結束后會復習；68．2％實習中能虛心求教?？傮w說，實習生的學習態度積極端正。學習態度是導致實習生學習成績和實踐工作能力不同的重要原因之一。積極進步的學習態度能提供學習動力。
2．2醫學人文素質。90．9％的學生認為應加強對醫學生人文素質的培養，說明我院醫學生已意識到僅學好專業課不能適應醫學發展和社會的需要；他們希望接受的人文素質教育內容包括醫患溝通技巧、醫學心理學、醫學法律等。68．2％的學生認為與患者溝通有困難且影響到工作。引起與患者溝通困難的原因有缺乏醫患溝通技巧(69．7％)，醫患雙方不信任(60．6％)，文化、方言等差異無法理解患者的描述(53．O％)等。84．8％的學生能辨識醫德醫風行為的對錯且自覺遵守；78．8％對病人有責任感。這種責任感在醫德培養中若得到恰當引導、培養，最終將使治病救人的職業道德觀念形成道德習慣。
2．3實習質量及影響因素。78．8％的學生認為已輪轉科室相關專業的知識和能力的掌握程度基本達到實綱要求；經過輪轉實習，對于該科常見病、多發病，10．6％能獨立處理且處理較好，51．5％認為處理能力一般，37．9％尚需教師指導；影響實習質量的因素依次是教師水平(83．3％)、考研準備(57．6％)、學校和醫院的管理制度(31．8％)及醫患關系(28．8％)，還有少數學生認為是個人自律性等。53．0％的學生認為在內科實習接觸的常見病病種和大綱要求掌握的不大一致，部分疾病臨床上接觸不到。引起不一致的原因依次是科室特色醫療的影響(56．1％)、醫院對收治住院病人的限制(36．4％)及疾病譜的變化(36．4％)。影響實習質量的因素是多方面的，通過深人調查、客觀總結這些影響實習的負面因素，才能對癥下藥地制定政策、疏導矛盾。
2．4對臨床教學管理的看法。64．5％的學生認為內科臨床輪轉實習的管理很好，14．3％和21．2％的認為一般和不夠嚴格；59．1％的學生對醫院對I臨床實習帶教教師的考核管理滿意，但37．9％的認為不夠嚴格，應加強管理。提示在強化學生管理和考核的同時更應加強針對教師的考評管理。學生對教師的建議是多與學生溝通交流、尊重關心實習生、主動講授知識介紹經驗。
2．5對出科考核的看法。63．6％的學生重視臨床實習中的階段性小出科考核；66．7％認為小出科考核的形式合理；68．2％認為小出科考核有利于促進學生臨床實踐能力的提高，幫助最大的依次是體格檢查技能(75．8％)、臨床思維能力(68．2％)、總結分析歸納病史(66．7％)、醫學理論知識(60．6％)。84．8％的學生希望實踐技能考核中引入標準化病人(SP)。
2．6對臨床技能訓練的看法。學生對在實習中病歷采集書寫能力、基本操作技能、體格檢查、醫患溝通能力、臨床思維及解決問題能力訓練的滿意度分別為54．5％、48．5％、45．5％、43．9％及42．4％；認為最需要加強的比率分別是22．7％、42．4％、53．0％、60．6％及63．6％。滿意度和加強訓練的調查結果基本一致，學生對臨床思維、醫患溝通能力、體格檢查和動手操作能力訓練的滿意度低，有待進一步加強。59．1％的學生對實習中臨床病例討論的次數及質量滿意，15．2％的不滿意，不滿意的原因是認為次數少。
三、建議與思考
3．1總結經驗，完善出科考核工作
考試是反應教學質量的客觀指標，多年來教育一貫注重理論考試，高分低能，與醫學強調實踐性不吻合。醫學生實習期間需在不同科室輪轉，出科考試方式對學生的學習目標和學習方法有著積極的指導作用。為了評價學生以臨床能力為核心的綜合能力，并對臨床教學進行反饋、改進，特對出科考試進行了改革。每結束一個科室的輪轉都進行嚴格的階段性出科考核，內容除包括理論筆試外，還涵蓋床邊問診和查體、病例答辯、病歷書寫等：教師挑選一典型病人，讓實習生模擬接診這位病人從問診到提出初步診療方案的全過程，教師根據病例提問學生；整個過程教師現場打分并點評。各科輪轉完后再增加胸穿、腹穿等臨床操作及綜合病例分析。這樣，既達到了臨床綜合素質考核的目的，學生又得到了教師的指導。
3．2解決問題，提高臨床實習教學水平
職業教育重在培養學生的技術操作能力與實踐經驗，在課堂教學的基礎上加強實習是培養優秀學生的重要環節。通過實習過程，學生會對所學專業的知識內容有進一步的認識，實習是學生對所學知識有感性認識到理性認識的關鍵階段，會有質的飛躍，“百聞不如一見”說的就是這個道理。對我們職業學校針對職業教育的特點，為學生提供良好的實習環境是教學的一個重要方面，而學生在實習過程中，如何利用實習條件，爭取最大的收獲，也是關系到實習效果的重要因素，學生在實習過程中需要根據所學專業的特點注意一些相關的問題，以提高實習的質量，達到真正實習的目的。根據我校的教學的實際情況和我多年的教學和實習帶教經驗，結合自己的切身體會，以我校的醫學專業為例，淺談一下醫學生臨床實習中應注意的幾個問題。
醫學教育的目的主要是培養合格的臨床醫生。臨床實習是學生從課堂邁向臨床的一個關鍵時期，是醫學生生活中的一大轉折。合格的臨床醫生除了要具備大量的醫學基礎理論知識以外，還必須具有進行臨床工作解決實際問題的能力。醫學生盡管學習了大量的醫學專業知識，但要想成為一個合格的臨床醫生，進行獨立工作之前，必須要進行一個“磨合”階段―臨床實習，把所學的理論知識和臨床實踐相結合。這是一個非常重要的階段，如何充分利用這個機會提高自身的知識及技術水平，我認為應注意以下幾點問題。
一、學會臨床思維
臨床思維是臨床工作中必須應用的、一個艱巨復雜的、
綜合應用各種邏輯思維和辨證思維方法的能動過程，它是由臨床工作的特點即：復雜多樣性和時間限制性等所決定的。因為我們面對的是一個個具體的病人，人與人之間的個體差異是很大的，病人的癥狀、體征的內容又是極其廣泛的，同樣的癥狀和體征在不同病人身上可能成為不同的疾病，同一種疾病在不同病人中又可以出現不同的癥狀體征。尤其對某一些危重病人，若不快速作出決斷，就會延誤病情，危及生命。這就要求我們在臨床工作中考慮問題時，首先要辨證的具體問題具體分析，決不能機械地搬用醫學理論知識，進行對號查找。醫學生由于剛剛步入臨床，最易出現這種情況。其次運用邏輯思維原理，根據病人的癥狀、體征，對病人的病情提出一種或多種假設，然后圍繞假設重新進行調查、收集資料，最后將收集的資料進行歸納、分析、推理，來驗證假設，直至最后對病人作出正確的診斷，據此再對病人作出治療方案及判斷病人的預后。但在整個臨床思維過程中，切記主觀臆斷。
二、重視基本功的訓練
隨著醫學科學的發展，診斷和治療技術不斷得到改進，方
法也日益增多。如：CT、SPECT、核磁共振、超聲、光導纖維內鏡檢查、免疫檢查以及染色體和基因分析技術等。但在臨床工作中，由于臨床醫學是一門實踐性很強的科學，上述所提到的這些方法，多受設備、經濟、時間等限制，均不能夠完全取代臨床醫生最初的物理檢查，即病史的采集、望診、叩診、聽診等。正是這幾項最基本的檢查方法，才使得臨床醫學生在臨床實習中一定注意基本功的訓練，對病人的病情變化做到眼勤、嘴勤、手勤、腿勤和腦勤，決不成為一個只會開檢查單的大夫，而是練好基本功，憑借自己的感官，對疾病的表面現象作直接觀察，然后再發揮豐富的想象力，對疾病進行推理分析，最后再選擇恰當的輔助檢查加以證實?？傊?，在臨床工作中，我們應當想到，先進的檢查手段不等于結果必定正確，因為這些結果受許多因素的影響，如果我們不親自檢查病人而盲目相信一些先進檢查方法所提供的數據或圖象，就可能做出錯誤的結論而導致誤診或誤治。
三、善于總結臨床經驗
在臨床工作中，當我們向病人詢問病史，進行物理檢查
以及決定輔助檢查項目和對所獲得的癥狀進行分析時，均與臨床經驗有著密切的關系。其中病人體征的獲得與臨床醫生經驗懂得關系最為直接。例如：一個有經驗的臨床醫生，在聽完病人的主訴以后，他就知道應進一步再提出什么問題，在給病人全面查體的基礎上，還應該重點注意哪些方面，在進行常規化驗之外，再恰當地提出一些進一步檢查的項目，從而使病人的病情得到迅速的診斷和治療。尤其是在遇到疑難、重癥病例時，只有具有豐富臨床經驗的醫生，才能面對復雜多變的病情，泰然處之，當機立斷，不至于延誤時機，貽害生命，經驗來源于實踐，臨床實習就是積累經驗的開始。當然個人親身實踐的經驗是有限的，所以人們在重視個人經驗積累的基礎上，還要注意借鑒他人的實踐經驗，同時也必須善于從失敗和錯誤中吸取教訓。醫學生在臨床實習中所參加的教學查房、臨床病例討論會和臨床病理討論會等，就是學習他人經驗的最佳機會。
四、加強對患者的心理護理
