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Nursing Experience of 102 Cases of Severe Traumatic Brain Injury In NICU
Zhang Jie Sun Yan
(Department of Neurosurgery of Wuhu NO.2 People’s Hospital ,Wuhu 241000, China)
【Abstract】Objective：To summarize the therapeutic effect and the nursing experience of the severe traumatic brain injury in NICU．Methods：To retrospectively analyze 102 cases of severe traumatic brain injury in our NICU.Results：In 102 cases，77 cases were treated by operation therapy,25 cases were treated by non-operating therapy，78 cases were survived，18 cases died．Conclusion:NICU is an important measure on severe traumatic brain injury，it can make for the cure rate. The good nursing is important guarantees to the success of treatment.
【Key words】: Neurocranial surgery, Intensive care, Severe traumatic brain injury, Nursing.
重型顱腦損傷是外科較為常見的一種嚴重損傷,其發病急,病情危重且變化快，致殘率與病死率高，并發癥多。由于重度顱腦損傷患者在其生命得以挽救后，仍有50％～70％有不同程度的后遺癥，尤其是日常生活活動能力下降，嚴重影響了患者的生存質量［1］。實施優質、有效的護理是治療取得成功、提高生存質量的重要保證。我院神經外科ICU(neurocranial surgery intensive care unit，NICU)從2009年5月到2011年1月共收治重型顱腦損傷102例。本人將實際工作中所取得的護理經驗總結如下：
1. 資料與方法
1.1 一般資料
本組102例，男性78例，女性24例；年齡4～88歲，平均41歲。其中交通事故傷78例，高空墜落傷12例，擊打傷9例，摔跌傷3例；頭顱CT及MRI示：廣泛腦挫裂傷46例，硬膜下血腫25例，硬膜外血腫13例，蛛網膜下腔出血12例，原發腦干傷10例，彌漫性軸索傷6例，均診斷為重型顱腦損傷，GCS評分≤8分。其中15例合并其他部位損傷，40例出現肺部感染，12例出現應激性潰瘍。
1.2 治療方法
入院后手術治療77例，因遲發血腫形成再次手術13例，保守治療25例。所有患者均予導尿及深靜脈置管，臥氣墊床，予心電監護、吸氧，觀察意識、瞳孔及生命體征變化，監測內環境變化等。其中25例因呼吸功能障礙予呼吸機輔助呼吸，81例因通氣障礙予氣管切開，88例因進食困難予胃管鼻飼，所有患者均結合患者病情制定個性化護理措施。
2. 結果
本組治愈67例，占65.6%；好轉8例，占7.8%；植物生存3例，占2.9%；中途放棄治療6例，死亡18例，死亡率17.6%。
3. 護理體會
所有病人入院后均進行護理體檢及評估，根據患者不同情況制定個性化護理方案。
3.1 NICU環境管理
神經外科ICU需要空氣流通、無閑雜人員流動的清靜環境，以及獨立的配藥、治療、處置室，同時應具備良好的清潔、消毒條件，最好能有空氣凈化裝置［2］。維護良好的醫療、護理環境需要嚴格的管理。重癥病房護理管理是最重要的，包括一系列管理制度及落實到位［3］。
3.2 病情觀察護理
GCS評分是顱腦損傷早期病情觀察的重要指標，也是對預后做出判斷的重要依據。GCS評分愈低，表明傷情愈重，病死率愈高 ［4］。護理人員應熟練掌握GCS評分方法，根據患者的病情變化及時進行GCS評分，做到評分可靠、精確，為醫療提供準確的、動態的信息，為救治贏得時間。
1資料與方法
1.1臨床資料。選取2014年1月～2015年1月在我院神經外科進行治療的80例神經外科意識障礙病人中，男性46例，女性34例，年齡20～75歲，平均年齡（37.5±1.5）歲。意識障礙病人的臨床表現主要為：嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷、意識模糊、朦朧狀態、譫妄狀態、精神錯亂狀態等。
1.2方法。在臨床實踐中，通過采用多參數監護儀實現對病人的心率、血壓、心跳、呼吸、血氧飽和度等指標進行24小時動態檢測，并嚴密觀察患者的瞳孔、意識等生命體征的變化情況，及時做好病人呼吸道的相關護理工作。對照組患者均進行常規護理。
2護理措施
2.1嚴密觀察病人生命體征的變化
神經外科意識障礙病人通過進行手術后，身體機能往往會受到一定程度的損傷，從而導致生命體征發生一些變化，這就要求醫護人員在工作實踐中應當嚴密觀察病人生命體征的變化，從而判斷患者意識障礙的嚴重程度。神經外科意識障礙病人由于受開顱手術或重型顱腦外傷等因素的影響，病人的心率、血壓、心跳、呼吸、血氧飽和度等指標均會受到一定的影響而發生變化，而這些指標的變化情況對綜合評估病人病情的變化有重要的指導作用。因此，這就要求醫護人員在臨床實踐工作中應當及時監測影響病人病情的相關指標，并從相關指標的動態變化中預測病人的病情變化，從而提高治療工作的目的性。這就要求護理人員在護理工作中若發現病人有異常變化時，應當盡快通知主治醫師，從而采取相應的治療措施，降低風險發生機率。
2.2做好對病人呼吸道的護理工作
神經外科意識障礙病人一般會出現舌后墜、咽部肌肉松弛導致咽反射遲鈍、嘔吐物誤吸呼吸道等現象，從而導致病人出現呼吸道梗阻，繼而加重腦缺氧、腦水腫，甚至會誘發癲癇等并發癥，若得不到救治，會加重病情甚至危及生命。因此，這就要求醫護人員在工作中密切觀測患者呼吸狀況并定期進行血氣分析，及時清除病人呼吸道的分泌物，甚至在必要時可以實施氣管切開術或利用呼吸機進行輔助治療，從而確保病人呼吸道的暢通性。
2.3做好病人認知康復護理
在日常工作當中，對患者采取循序漸進的的心理治療和心理護理措施。耐心細致的給予患者溫暖的關懷，靈活運用患者存在著明顯感覺和意識的身體或心靈感覺。例如患者視覺比較清醒，可以給他觀看自己或家人的照片；若聽覺比較清醒，可以運用音樂治療的方式。
3療效分析
3.1判定標準。輕度傷殘：患者仍有輕度殘疾，但是可以獨立生活，在保護下能夠進行工作；重度殘疾：患者清醒，但身體存在嚴重殘疾，并且日常生活需要他人照料；植物人：患者僅有很少的反映（如：隨著睡眠、清醒的周期，眼睛可以睜開）；死亡：患者喪失生命。評定標準以Bond和Jennett等提出的格拉斯哥治療結果評定為準。
3.2數據處理。通過對本組所選取的80例神經外科意識障礙病人，采取相應的治療手段和護理措施后，判定死亡患者2例，植物人患者7例，重度傷殘患者11例、輕度傷殘患者19例，恢復良好患者41例，整體治療效果良好。以P
經過對2組患者治療以及護理后的結果比較P
顱腦損傷是一種常見的創傷性疾病。近年來人們發現亞低溫治療在避免了深低溫不良反應的同時,具有很好保護腦功能作用,已廣泛應用于顱腦損傷的治療。特別是特重型顱腦損傷的救治。本資料報道我院2007年5月～2008年8月收治的10例GCS評分3～5分特重型顱腦損傷病人亞低溫治療的臨床結果及護理方法。
資料與方法
臨床資料:男7例,女3例,年齡15～72歲。受傷原因,車禍致傷6例,墜落傷3例,重物打擊傷1例。GCS評分3～5分。其中2例術前呼吸停止1小時,腦挫裂傷合并顱內血腫5例,硬膜外血腫院前救治時間超過12小時3例。治療方法;必要時顱內血腫清除,去骨瓣減壓術;心電監護及顱內壓監測;降顱內壓等對癥治療;氣管切開,亞低溫治療;加強基礎護理,積極防治并發癥。
亞低溫治療及護理:10例病人在實行亞低溫治療前均處于昏迷狀態。其中8例氣管切開加亞低溫治療,2例氣管插管加亞低溫治療。亞低溫治療方法:采用全身半導體降溫儀與冬眠合劑(09%生理鹽水500ml+氯丙嗪100mg+異丙嗪100mg)靜滴,維持24小時,根據病人的體溫,心率,血壓,肌力等調節速度和劑量,使體溫在10小時內降至肛溫32～34℃,采用機械通氣,其中3例采用通氣模式輔助通氣,7例采用同步呼吸模式,顱內壓降至正常24小時后停止亞低溫治療。亞低溫治療的時間一般3～5天。復溫的方法多采用自然復溫法,約每4小時復溫1次,在12小時以上使體溫恢復至37℃左右。
亞低溫治療的其他相關護理:保持呼吸道通暢,加強基礎護理,預防壓瘡及凍傷,每日監測血氣分析、血糖、電解質2次,密切觀察病人的生命體征,注意顱內壓的變化。ICU的護士要熟練掌握降溫儀、呼吸機、顱內壓監護儀、多功能監護儀的使用方法。
結 果
本組10例,死亡4例,病死率為40%,恢復良好的3例,重殘3例,與2002年1月～2003年4月的病死率73%相比下降了178%。
討 論
特重型顱腦損傷(GCS評分3～5分)治療仍是神經外科的一大難題。亞低溫治療對特重型顱腦損傷具有肯定的治療效果,可以明顯地降低致死率和致殘率。但亞低溫對腦保護的確切機制尚不十分清楚。
國內外文獻報告包括以下作用:降低腦耗氧量,減少乳酸堆積;保護血腦屏障,減輕腦水腫;抑制內源毒性物質對腦的損害作用;減少鈣離子內流,阻斷鈣對神經元的毒性作用;減少腦細胞結構蛋白破壞,促進腦細胞結構和功能修復;綜合上述作用,亞低溫治療方法給特重型顱腦損傷的病人帶來了希望。
結合經驗總結如下:亞低溫治療能明顯地改善特重型顱腦損傷的預后;亞低溫治療應盡早實施;治療時間以3～5天為宜;正確掌握亞低溫治療的方法與復溫方法;治療期間應嚴密觀察病人的生命體征,針對每一個病人的具體情況進行精心的護理;掌握好冬眠合劑的使用方法;積極預防并發癥。
結果：合理的，有效的護理措施可以明顯降低橋小腦角腫瘤切除術后患者的死亡率，致殘率，提高此術后患者的生存質量。
關鍵詞：橋小腦角區 腫瘤 切除術 護理
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.03.396
【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）03-0260-01
橋小腦角區（CPA）腫瘤是神經外科的常見病，常見的有的有聽神經瘤，腦膜瘤和表皮樣囊腫等。橋小腦角區是腦橋，延髓與其背方小腦的相交地帶。腫瘤可以依次累及第8、5、7、9、10、11顱神經，表現為耳鳴，耳聾，同側面部感覺減退與周圍性面癱，聲音嘶啞，吞咽困難及飲水嗆咳。當腦干受損時還可出現一側或兩側錐體束征。晚期可引起梗阻性腦積水和顱內壓增高。橋小腦角區腫瘤目前比較常見的是進行手術治療，而且目前手術治療方法比較成熟，術后預后比較理想。因此，對于橋小腦角區腫瘤切除術后24小時的護理非常重要。
1 臨床資料
1.1 收集我科50例橋小腦角腫瘤切除術后患者的資料，男36例，女24例，平均年齡55歲。
2 護理
2.1 生命體征的觀察尤其是呼吸的觀察。若腦干受損，最受影響的是呼吸，有的病人術后沒有呼吸，持續給予呼吸機維持呼吸16次/分。有的病人術后呼吸微弱，持續給予呼吸機維輔助呼吸16次/分，隨著病情恢復，多在24小時內呼吸可以逐漸恢復。有的病人剛術后，呼吸正常，過一會呼吸逐漸減慢，這種情況最危險。也許5分鐘前才巡視一遍病人，一切正常，5分鐘后病人會出現紫紺等呼吸微弱的表現，這種情況往往是術后最危險的情況之一，必須立即給予簡易人工氣囊加壓給氧，然后麻醉醫生給予氣管插管并根據遺囑給予呼吸興奮劑靜脈滴入。
2.2 傷口引流管的護理。醫生根據病情固定引流管的高度，我們觀察其引流液的顏色，性狀和量，并勤擠捏引流管至少1小時1次，保持引流通暢。如果引流液量大且鮮紅色，提示有再次出血的可能。對于術后煩躁病人，一定要給予適當的保護性約束，防止導管滑脫。對于術后清楚病人，要告知預防導管滑脫的重要性。
2.3 護理。麻醉未醒時，給予患者去枕平臥位，頭偏向健側勿壓手術部位。術后麻醉醒了以后，遵醫囑給予搖高床頭30°～45°，給予嚴格軸位翻身。對于腫瘤較大的，在術畢后24小時內，尤其要注意，勤觀察引流管，勿壓引流管，翻身時動作輕柔，嚴禁用力過猛，防止腫瘤切除后，殘留空洞，發生腦干移位，發生病情變化。
2.4 眼瞼閉合不全的護理。對于術后的患者觀察其是否有眼瞼閉合不全：①給予透明膠帶，上下粘住，我觀察這樣的話對于清楚的患者他自己感覺很難受，而且很不人性化。②給予油紗布覆蓋，效果還可以。③給予涂抹紅霉素眼藥膏，然后覆蓋消毒后的干紗布，效果最佳。
2.5 吞咽困難和飲水嗆咳的護理。一般遵醫囑術后24小時內禁食水，可以避免因吞咽困難和飲水嗆咳引起對病人的刺激。如果術后清楚患者2-4小時確實口渴，可以給予用棉簽蘸溫開水濕潤嘴唇。估計短期內不能恢復者可給予鼻飼飲食。及時吸痰，清理口鼻分泌物保持呼吸道通暢。
2.6 面癱的護理。對出現面癱的患者，要及時和患者溝通，給予其心理支持，促使其保持一個愉快的心情和戰勝疾病的決心。
3 討論
橋小腦角腫瘤可以累及腦干，小腦，多組顱神經，因此由于其特殊的解剖部位，術后可能產生嚴重的并發癥，這就對我們監護室護士提出了更高的要求，必須觀察及時，護理得當，搶救及時，才可以提高橋小腦角腫瘤患者的手術成功率，降低橋小腦角腫瘤切除術后患者的死亡率，致殘率，提高此術后患者的生存質量。
筆者在重癥監護室工作的這幾年里，對橋小腦角區（CPA）腫瘤切除術術后24小時內患者護理的幾點體會和大家分享。隨著醫學的進步，筆者會繼續努力總結經驗，不斷進步，更好的為患者服務。
參考文獻
[1] 周斌，蔣健.橋小腦角腫瘤切除術68例護理[J].中國臨床保健雜志，2008，11（4）：433
[Abstract] Objective: To investigate the best postoperative care of cranionasal tumor in order to achieve the highest successful rate of the operation and the lowest postoperative complications. Methods: From January 2009 to June 2010, 16 patients with cranionasal tumor were treated in our hospital. We summary the experience of postoperative care of cranionasal tumor patients. Results: The total surgical excision was completed in 16 patients. There were no operative death and serve postoperative complications after careful postoperative care. Conclusion: Effective postoperative care of cranionasal tumor surgical excision needs to combine multi-subject knowledge to achieve the best effect of cranionasal tumor surgery.
[Key words] Cranionasal tumor; Postoperative complications; Postoperative care
鼻-顱溝通性腫瘤是一種臨床上少見的疾病，指原發于鼻腔或鼻竇并向內向上生長的腫瘤，常常侵犯顱底及眼眶部位[1]。目前，手術切除腫瘤是較為有效的治療方法。由于鼻-顱部位解剖結構復雜，手術具有一定難度。倘若術后護理不當，引起顱內感染，將引起嚴重的術后并發癥，甚至死亡。因此，加強鼻-顱溝通性腫瘤手術切除后的護理對提高治療效果，減少術后并發癥具有重要的作用。我院2009年1月至2010年6月期間收治了16例鼻-顱溝通性腫瘤患者，手術療效滿意，現將術后護理經驗總結如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2009年1月至2010年6月，我院收治16例鼻-顱溝通性腫瘤腫瘤，男性10例，女性6例，年齡最小14歲，最大49歲，平均年齡37.6歲。患者臨床表現為眼眶出現腫塊，伴鼻塞、涕血、視力模糊、眼睛脹痛、頭痛嚴重等。所有患者經CT檢查顯示鼻腔或鼻雙側篩竇或蝶竇占位性病變，瘤體較大，侵犯顱底，顱底骨質破壞進入眶內及顱內。經病理診斷16例患者中7例鱗狀細胞癌，4例神經母細胞瘤，2例轉移癌，1例軟骨肉瘤，l例神經內分泌癌，1例軟骨黏液樣纖維瘤。
1.2 手術治療
16例患者均行顱面聯合入路手術。具體步驟為：首先進行全身麻醉，腰穿置管以引流腦脊液，降低顱內壓力，目的在于保護腦組織。然后，取雙額發際內大冠狀切口，沿冠狀切口切開皮膚、皮下組織和帽狀腱膜，翻起頭皮瓣，并將眶上神經和血管保護好；將侵入顱內的腫瘤切除后，把腫瘤推向鼻腔后修補硬腦膜，在無腦脊液漏后用抗牛素水徹底沖洗，再重建前顱底缺損，此后放下額葉，關閉顱腔。最后切開鼻側，切除鼻腔/鼻竇內的腫瘤，再用碘仿紗條填塞，5天后逐漸拔除。
2 結果
16例鼻-顱溝通性腫瘤患者腫瘤切除術后恢復良好，無患者死亡。術后并發癥主要為腦神經損傷1例；暫時性腦脊液漏1例；鼻出血1例；一過性的精神癥狀1例。經積極治療與悉心護理后逐漸好轉。
3 圍手術期護理
鼻-顱溝通性腫瘤是臨床罕見而復雜的疾病，因此手術切除瘤體后的護理對患者康復，降低術后并發癥十分重要，而手術護理涉及術前、術后兩方面。
3.1 術前護理
首先做好心理護理，以增強機體平衡調節能力，減輕患者術前的緊張狀態。詳細介紹疾病治療知識，講解術前準備工作，術后注意事項，使患者以積極狀態接受手術。同時，熟悉患者病情，對不同患者的病情詳細了解，對術后易發的并發癥提高警惕，做好預防工作。此外，做好術前準備工作，預防手術感染，給予抗菌素滴鼻液滴鼻，根據患者鼻腔細菌培養結果應用抗生素。
3.2 術后護理
術后進行重癥監護，包括嚴密觀察神經系統癥狀，如瞳孔、肢體活動等；監測顱內壓和生命體征；加強心電監護。注意患者的呼吸狀態，保持呼吸道通暢，定時給予霧化吸入。傷口注意防止感染，每日清洗分泌物后使用75%醫用酒精消毒傷口。進行眼部和鼻部的護理，若眼瞼分泌物增多，用生理鹽水清洗并使用抗菌素眼液。觀察填塞鼻腔紗布的滲血情況，防止腦脊液漏出，防止呼吸道梗阻。
3.3 并發癥護理
術后觀察出血和腦水腫情況，監測生命體征；做好顱內感染防護，時刻警惕患者頭痛，嘔吐等腦膜刺激征來的發生，使用抗生素防止感染；防止腦脊液漏，由于腦脊液漏可嚴重威脅病人的安全因此必須嚴密觀察，對鼻腔流出液必須送檢確定是否為腦脊液漏。 注意患者神經功能及酸堿平衡的護理。
4、討論
鼻-顱溝通性腫瘤，尤其是惡性腫瘤具有穿通性(侵犯顱底骨)的腫瘤生物學行為。前顱底溝通性腫瘤所處解剖位置十分重要，因此，患者進行手術治療后面臨病情重、手術創傷大、愈后困難的問題。因此，圍手術期護理工作要得到患者及家屬的充分理解與配合。對于鼻-顱溝通性腫瘤手術的特點[2]，護理人員采取有針對性的全面細致地護理工作，護理效果令人滿意。作為護理人員必須熟練掌握鼻-顱溝通性腫瘤的臨床特點、手術方式及可能發生的并發癥，將耳鼻咽喉科、神經外科等相關的護理知識和技能融合應用，細心做好術前術后護理，早期發現各種并發癥，及時進行處理，促進患者早日康復[3]。
鼻-顱溝通性腫瘤的治療涉及臨床多個學科綜合治療，因此護理業應結合多個學科的護理特點[4]，對患者進行全面仔細的護理。面對鼻-顱溝通性腫瘤手術的復雜性和特殊性，護理工作者應該掌握疾病的基本知識，臨床特點及并發癥發生的可能性，充分做好護理工作，增加手術的成功率，減少疾病并發癥的發生率。
參考文獻
1. Rosenthal E, Couch M, Farwell DG, et a1. Current concepts in micro-vascular reconstruction. Otolaryngol Head Neck Surg, 2007, 136(4):519-524.
選擇我院在2013年1－12月收治的200例手術患者，其中男112例，女88例，手術類型包括：神經外科、普外科、骨科、婦科、產科等。年齡35～78歲，平均年齡53．7歲；住院時長3～7d，平均5．4d。將患者隨機平均分成兩組，每組100例，兩組患者的性別、年齡、住院時間均無統計學意義，具有可比性。
1．2方法
術前，由手術室派專人至病房進行術前訪視。對照組患者手術前進行口頭宣教，內容包括術前準備、術中配合、術后注意事項。實驗組患者在對照組的基礎上口頭宣教后并發放手術室護理術前訪視宣教單，兩組患者術后滿意度進行問卷調查。術前訪視宣教單設計內容包括：（1）患者手術前做好的準備：①手術前1d沐浴更衣，保持清潔皮膚，減少感染發生。②成人病員于手術前12h禁食、4h禁飲；嬰幼兒及特殊情況聽從醫生指導。③本著對患者安全負責任的態度，要求并檢查其取下假牙、發夾、假發、隱形眼鏡、戒指、耳環、手表等金屬物。④術前請做好個人衛生（刷牙、洗臉、梳頭等）便于術中觀察病情。⑤術前排盡大、小便（留置尿管除外）。⑥保證手術室清潔環境，最低限度的減少感染，術晨貼身穿好病員服，并盡量不要將自己的衣褲帶入手術室（手術間溫度22～25℃）。⑦不要將貴重物品及現金帶入手術室。⑧準備好術前的影像學檢查資料等，以便帶入手術室。⑨如有家屬隨同，建議在等候區等待，醫生在有特殊情況出現時，會及時與家屬取得聯系。（2）進入手術室：①做好以上準備，在手術當日接患者入手術室。②進入手術室后，再次核查患者的姓名、手術部位及住院科室等，囑咐患者充分配合。③有序地為患者進行常規手術準備，若患者出現不適，應及時給予處理和解釋安慰。包括：為保證手術安全的需要，護理人員通常會選擇較大口徑靜脈留置針；為防止患者墜床，需進行適當的肢體約束，請患者配合；留置導尿根據手術需要而定。④麻醉醫生會有序地進行麻醉前準備，包括：胸部粘貼電極片；手臂上會纏繞上測血壓的袖帶；手指上會安上血氧飽和儀探頭；若行腰硬聯合麻醉或硬膜外麻醉，需患者配合醫護人員的吩咐，躺好。（3）術后注意：①手術結束后，有護理人員及時送患者回到其親人身邊。②將患者帶入手術室的物品隨患者一道返回病房（如：病歷、攝片、病員服等）。③術后，如果患者的手術部位安置了引流管，應囑咐患者小心翻身，避免滑脫。④術后回病房，囑咐患者多注意休息。
1．3統計學處理
統計結果運用SPSS19．0統計學軟件，計量數據采用（x±s）表示，各組計數資料采用χ2檢驗，P＜0．05表示差異具有統計學意義。
2結果
根據患者出院后跟蹤隨訪的調查結果顯示，實驗組滿意84例，一般滿意14例，不滿意2例，總滿意率98％。對照組滿意65例，一般滿意26例，不滿意9例，總滿意率91％。兩組經統計學分析P＜0．05，差異具有統計學意義。
3討論
由于手術室護理術前訪視宣教的內容較多，口頭宣教后有統計學意義?；颊卟灰欢ㄈ坑涀?，或者當時記住過后又忘記，如果造成術前準備不充分，會使患者心理緊張，手術配合不好，影響手術質量。發放術前訪視宣教單，患者可反復查看，避免遺漏，對術前準備的操作心中有數，減少恐懼、緊張情緒，有利于手術的順利進行。因此，手術室護理術前訪視宣教單效果有助于患者心理護理、術前準備、術中配合、患者預后等諸多方面。
3．1患者心理護理
在進行術前訪視時，護士需將手術室護理術前訪視宣教單詳細向患者介紹，使患者對手術有充分認識，有效做好術前的準備工作，緩解患者焦慮和不安情緒。經過多年的臨床經驗總結，筆者可以得出，即將要手術的患者，通常由于對自己病情的不確定性和面對手術室的陌生環境，會處于緊張、焦慮、不自信等狀態，手術風險意識對患者造成了很大的心理負擔。這些不利因素，對手術是沒有任何好處的，間接影響了患者的術后康復。
3．2患者術前準備、術中配合
對麻醉醫生和手術室護士的操作做到心中有數，以最佳的狀態配合手術，有利于手術的順利進行。
3．3患者預后
手術是外科治療的重要手段，手術創傷、麻醉及疾病本身可通過一系列反應，引起人體生理功能紊亂，不同程度心理壓力，從而削弱機體防御能力以及對手術本身的耐受力，直接影響手術預后。手術室護理術前訪視宣教單教會了患者正確看待手術，更有利于患者恢復。
文章編號：1004-7484（2013）-11-6826-02
神經內科不屬于內科，而是獨立的二級學科，主要診治腦部疾病及神經系統性病變等。臨床表現復雜多樣，治療方式有藥物治療、心理治療等，臨床主要采用藥物治療。臨床藥師的直接參與對臨床治療的安全性、有效性具有一定的積極意義。由于神經內科患者病癥及臨床表現的多樣性，臨床藥師針對不同的患者病癥及臨床表現采用不同的藥學監護方法，對臨床藥師具有一定的挑戰性[1]。本文以神經內科的典型病例為例，探討臨床藥學監護的內容、方法及體會，以更好地為臨床治療提供臨床藥學服務。1病例資料
患者，女性75歲，因腦梗死、肺部感染住院。入院后進行痰培養未發現明顯致病菌，分析原因可能與患者排痰差或不配合取標本有關。由于嚴重肺部感染，患者曾用哌拉西林等廣譜抗菌藥物。用藥10天后患者仍有發熱現象，并出現腹瀉，查便正常。經醫師們會診，臨床藥師提示抗生素相關性腹瀉特點，認為患者可能患上抗生素相關性偽膜性腸炎。建議口服甲硝唑，并停用其他抗菌藥物。臨床醫師接受建議，患者給藥，口服甲硝唑，一天后患者腹瀉次數減少，二天后腹瀉停止。2醫學監護
2.1醫學監護內容
2.1.1查閱患者病例，參與臨床查房，并協助臨床醫師制定合理的用藥方案。臨床藥師根據其工作性質，參與日常的查房工作，能夠更好的了解患者病情、用藥及護理情況。臨床醫師的臨床經驗比較豐富，臨床藥師則可發揮掌握藥物方面的知識特長協助臨床醫師制定合理的用藥方案，在本例中，因臨床藥師的參與及時調整治療方案，才使患者腹瀉得到有效制止。
2.1.2提供藥物相關信息，保障用藥的安全性合理藥物的聯合使用可以增強治療效果、降低藥品的不良反應，反之則會引起療效下降，還會發生異常反應，影響治療，加重病情。藥物相互作用所產生的不良反應程度不一，嚴重時可能危及生命[2]。
2.1.3關注缺少預防知識及健康觀念的患者神經內科患者多為腦疾病患者，并常伴有糖尿病、高血壓等慢性病。對患者進行糖尿病、高血壓知識等方面的宣教工作，指導患者形成良好的生活習慣，使患者對自身疾病能夠有正確的認識。
2.2醫學監護方法根據神經外科多樣化的病癥及臨床表現，臨床藥師也會采用不同的方法進行醫學監護，比如對于治療效果不顯著的患者，臨床藥師分析患者療效不佳的原因，并關注患者全程用藥及護理情況，聯合臨床醫師討論、制定治療方案，宣傳相關用藥知識；對于腎功能不全的老年患者，臨床藥師重點關注患者用藥藥劑量及合理用藥；對于患者應用安全性較低的藥物，臨床藥師重點關注患者不良反應，并適時調整藥物劑量；有特殊用藥事項及用藥依從性較差的患者，臨床藥師對患者進行相關疾病的宣教，并給予用藥指導，使藥效能夠充分發揮；對于發生藥品不良反應的患者，臨床藥師注重引導患者對不良反應藥物的正確認識，增強患者對臨床藥師的信任及治愈信心等等。
2.3醫學監護的體會臨床藥師參與臨床工作應熟練掌握藥學方面的知識，培訓臨床思維，盡可能的了解患者病情、用藥情況及相關檢查結果，為會診做好準備；參加會診時認真聽取臨床醫師介紹患者情況，結合自己掌握的醫藥學類知識適時、準確的提出自己的觀點，并作好記錄。通過參與臨床會診讓臨床藥師體會到，參與臨床工作是發揮自己在藥理學、藥劑學等方面的優勢，但僅此是不夠的，還必須掌握大量的臨床醫學知識和技能，關鍵是要將藥學知識與臨床實際緊密和有機地結合在一起[3]。會診時發現的問題應尋找解決方法，并將會診內容做好記錄，不管最終意見能否被臨床醫師采納，臨床藥師有必要繼續對患者的診療過程進行追蹤，以便從中積累經驗，幫助臨床解決問題。3討論
世界衛生組織資料顯示，全球每年有1/7的患者死于不合理用藥，我國不合理用藥比例更大，約占用藥者的26%，每年死于藥物不良反應的達20萬人左右。近年來，有研究表明，臨床藥師聯合醫師進行臨床監護，不但可以減少患者支付的醫療費用，還可以減少不合理的用藥，突顯了臨床藥師的重要性。
隨著現代醫療的發展，患者也對醫療服務水平提出了更高的要求，臨床藥學的發展成為必然。臨床藥學工作模式從傳統的藥品管理轉型為藥學技術服務模式，從被動轉型為主動，較好的工作模式將為患者提供更好的藥學服務。而臨床藥師的工作模式要從傳統的藥學思維轉變為治療效果與安全性的臨床思維模式，才能夠聯合臨床醫師制定出更合理的治療方案，發現并解決臨床用藥中出現的問題。所以，臨床藥師扎實的藥學知識，注重療效和安全性的臨床思維模式是臨床工作的首要切入點。臨床藥師在參與制訂藥物治療方案時，對常用藥物禁忌證的熟知和藥物不良反應也是藥學監護的關鍵與重點[4]。
目前，臨床藥學監護還沒有一個統一的模式，作為臨床藥師，首先要加強專業性的知識學習，形成注重療效和安全性的臨床思維，參與臨床會診時加強與臨床醫師溝通，針對各種疾病的特點為患者制定個體化治療方案，以達到盡可能好的治療效果。臨床藥師的成熟需要臨床經驗來支持，而會診對臨床藥師來說更具有挑戰性，是臨床藥師價值體現的一種方式。參考文獻
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腦脊液鼻漏多見于腦外傷、腫瘤、感染和先天性畸形，是神經外科常見的并發癥，?？梢痫B內感染。多數為外傷引起，近十幾年來，隨著鼻內鏡技術越發成熟,經鼻內窺鏡行腦脊液鼻漏修補是內窺鏡鼻竇外科領域的又一新技術，它充分利用鼻內窺鏡多角度、清晰、直觀的特點，簡化了手術程序，提高了手術的準確性和成功率。該類手術不僅需要醫生有嫻熟的技術，而且需要有充分的術前準備和術后嚴密的觀察護理方能提高手術效果及治愈率，減少術后并發癥的發生。2001年7月至2009年7月，我科共收治74例腦脊液鼻漏，其中65例經鼻內窺鏡鼻內徑路修補瘺孔手術，另9例采用鼻內鏡+聯合進路手術治療均獲得成功?，F將有關手術前后的護理經驗總結以下。
1 臨床資料
2001年7月至2009年7月，我科共收治74例腦脊液鼻漏，其中65例經鼻內窺鏡鼻內徑路修補瘺孔手術，另9例采用鼻內鏡+聯合進路手術治療，男56例，女18例；年齡5個月~72歲，平均33歲。其中外傷性42例，自發性16例，醫源性16例。其中有半數伴有其他并發癥如：化膿性腦膜炎、顱內感染、視力下降、顱內積氣等。
2 結果
術后均康復出院，1例修補后3年和2個月再次鼻漏再次手術，4例修補后1年、1個月、1個月、2個月出現鼻漏再次手術，均獲得成功。
3 護理
3.1 術前護理
3.1.1 加強心理護理 腦脊液鼻漏患者由于活動受限，部分病情反復，擔心治療效果，因大腦組織與外界相通時，擔心外界病原菌直接進入顱內而危及生命，心理負擔極重，心理極不穩定，常伴有焦慮、恐懼及煩躁等不良情緒，直接影響到患者的飲食和睡眠；另一部分癥狀較輕者認為生活可以自理，易出現不遵醫囑行為。因此,我們應隨時與患者交流，掌握患者的心理變化，及時進行針對性健康宣教。護理人員應以高度的責任心和同情心，熱情耐心地做好心理疏導工作，詳細說明鼻內鏡手術的流程和發生該病的原因、術前準備、術后護理;介紹以往類似患者手術修補的成功經驗，以取得患者信任，使其樹立戰勝疾病的信心,配合治療［1］。
3.1.2 術前病情觀察 觀察患者的生命體征、瞳孔、意識，有無頭痛、嘔吐、頸項強直以及四肢活動情況，以了解有無顱內感染或顱內高壓。有無頭痛、頭暈、視力模糊、尿量過多等顱內低壓表現。給于采取頭高腳低位，告訴患者勿做低頭壓頸動作，保持大便通暢，必要時可藥物通便，避免用力咳嗽和擤鼻，勿自行填塞鼻孔，防止病原菌逆行感染；肺部感染癥狀觀察：因部分患者腦脊液經鼻咽、氣管流入肺部，可出現夜間刺激性咳嗽，并導致肺部感染發生。觀察患者有無高熱、咳嗽、兩肺濕性音等肺部感染癥狀。 3.1.3 術前準備 完善術前各項常規檢查:CT,MRI,鼻漏液常規和生化檢查、常規心電圖、胸片、血常規、血型、出凝血、大小便、肝腎功能、梅毒、HIV、乙肝等檢查,術前應用可以通過血腦屏障的抗生素進行抗感染治療。術前1 d用外用生理鹽水清潔鼻腔,剪鼻毛,男性剃胡須,術前晚入眠困難者可口服安定，以保證充足的睡眠。
4 術后護理
4.1.1 病房安排 常規安置單人或雙人病房,病房溫度要求18℃~20℃，濕度50%~60%。每日用紫外線照射，減少人員探訪，避免交叉感染。
4.1.2 嚴密觀察病情 ①密切觀察神志、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓;有無頸項強直、頭痛、噴射狀嘔吐及四肢活動情況,給予心電監護。由于術前腦脊液長期外流，患者已適應低顱壓狀態，手術修補后因腦脊液不再外流，顱內壓回升至正常水平，出現相對高顱壓狀態。所以,要觀察有無頭痛、噴射狀嘔吐等顱內壓增高癥狀，并及時通知醫生對癥處理;②腦脊液鼻漏的觀察。雖然手術修補了漏孔，但高顱壓、高血壓、打噴嚏、用力排便等均可導致修補漏孔的組織脫落,特別是術后7~10 d拔除鼻腔填塞物時。觀察鼻腔血性滲出物是否伴有無色透明液體滲出，或血性滲出物痕跡的中心呈紅色而周邊清澈;鼻腔是否流清水樣涕，低頭加壓時流速是否加快，或鼻孔流出的無色液體干燥后不結痂;睡眠時是否有咸味液體流經口咽部，伴異物感和反復嗆咳。出現上述情況說明漏口未堵住或修補物脫落使腦脊液再漏。
4.1.3 護理 要求患者絕對臥床，不要過早下床活動，并告知其目的及意義,取得配合,一般為2周,將床頭抬高15°~30°,因可借助腦的重力作用封閉修補漏口,有利于漏口愈合及防止漏液逆流，引起顱內感染?；颊叻頃r避免頭部大幅度轉動，避免大力拍背。
4.1.4避免顱內壓升高 ①及時有效的降顱壓治療，按醫囑及時準確有效的20%甘露醇快速靜脈滴入；②呼吸道的護理： 患者應注意保暖，囑患者預防感冒不做劇烈活動，避免屏氣、摳鼻、擤鼻涕、用力咳嗽、咳痰，避免打噴嚏如要打噴嚏時，馬上用手捏揉鼻翼兩側,必要時遵醫囑于口服開瑞坦等抗過敏藥物,讓患者掌握咳痰的技巧，患者取半臥位或臥位，兩肩放松，咳嗽前先深呼吸4~5次，再深呼吸后張口淺咳一下，將痰咳至咽部再迅速咳出。同時遵醫囑給予去痰藥物或霧化吸入，以稀釋痰液，便于咳出。必要時經口吸痰，禁止經鼻吸痰；③避免情緒激動:患者因腦脊液鼻漏長時間不能愈合，日常生活受到限制易產生焦慮、緊張等不良情緒，應給予情感上的支持，心理疏導,讓患者建立信心，以平靜的積極的心態接受治療，對煩躁不安的患者可適當給予鎮靜劑［2］;④保持大小便通暢:避免用力大小便，多吃水果蔬菜防止便秘,也可以清晨空腹喝溫開水,或加入蜂蜜。指導患者按摩腹部,必要時給予開塞露或按醫囑給予緩瀉劑;⑤控制癲癇的發作:癲癇的發作可加重腦缺氧和腦水腫，使顱內壓持續增高而加重腦脊液鼻漏。因此,對此類患者應按時按量給予抗癲癇藥物，防止癲癇發作［3］。
4.1.5 預防感染 ①抗生素的應用:根據細菌培養適當地選用可以通過血腦屏障的抗生素進行抗感染治療;②局部清創,應及時清洗鼻前庭血跡，定時用生理鹽水擦洗，用碘伏消毒周圍皮膚，防止逆行感染。不可填塞、沖洗鼻腔，不滴用藥物；③避免腰穿:避免腰穿以免顱內壓驟然降低后，使腦脊液反流致顱內感染。
4.1.6 飲食護理 禁食刺激性食物及生冷粗硬食物,以減少用力嚼動,減少出血,要少食多餐低鹽流食和半流食，如米粥、面條、羹、菜汁等。注意進食高蛋白、高維生素的飲食，增強營養，促進漏口愈合。
4.1.7 做好生活護理 因臥床,于協助擦浴、口腔護理、會陰抹洗、就餐等。
4.1.8 監測水、電解質 加強能量攝入,患者由于術前長期腦脊液外流，加上使用脫水藥，導致體內電解質平衡失調。要及時抽血查電解質，準確記錄24 h出入量，保持出入量平衡。
5 小結
通過對74例腦脊液鼻漏患者的手術的護理，我們認為護理重點在于：及時發現、及時治療:①積極做好術前準備，預防逆行感染，避免顱內壓增高；②做好患者心理護理和宣教工作，爭取患者配合；③術后嚴密觀察病情，防止顱內壓增高、腦脊液再漏等術后并發癥的發生是手術成功和康復的重要保證。
參 考 文 獻
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.02.231
【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）02-0166-01
黏膜下子宮肌瘤由于患者月經量多，月經不規則，經期延長、白帶增多，易造成患者繼發性貧血、反復流產及不孕，而利用宮腔鏡器械切除黏膜下子宮肌瘤，具有不開放腹部、損傷小、出血少、恢復快，可以保留婦女的子宮臟器及生育能力，深受患者及醫生的歡迎[1]。我院自2011年6月至2013年10月采用宮腔鏡電切除術治療黏膜下肌瘤患者14例，現將手術護理配合經驗總結如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料。本院2011年6月-2013年10月采用經宮腔鏡電切除術治療黏膜下子宮肌瘤14例，年齡24～51歲，平均年齡41.3 歲，手術時間30～70 min，住院天數4～7天，手術全部成功，無并發癥發生。
1.2 手術方法?；颊咴谟材ね饴樽砘蜢o脈麻醉下（本院均采用靜脈麻醉）完成手術。麻醉后取截石位，常規消毒、鋪巾，宮頸擴張至10-12號，置入電切鏡，通過內鏡觀察宮頸、宮腔內及兩側宮角的情況。用電切環慢慢切除肌瘤組織，至肌瘤切面與正常宮壁平行為止。殘余部分可用活檢鉗或應用宮縮劑，借助子宮肌層的收縮將瘤體擠向宮腔，然后將其切除。用水沖出組織碎片，較大的組織碎片用活檢鉗取出，術后視情況放置帶氣囊的硅膠管（預防宮腔粘連），并常規留置導尿管。
1.3 結果。本組所有患者手術過程順利，無1例出現因護理差錯導致手術時間延長或發生并發癥，均安全返回病房。
2 手術配合
2.1 術前準備。
2.1.1 心理護理。患者術前均存在不同程度的緊張與焦慮，手術前1天由巡回護士攜帶“術前訪視溫馨提示單”至病房訪視患者，閱讀病歷資料了解病情，向患者及家屬介紹手術室的環境，詳細說明手術過程、手術特點、麻醉方法等，認真解答患者及家屬的疑問，消除其顧慮，使患者以最佳的心理狀態迎接手術。
2.1.2 器械設備及物品準備。器械物品準備包括宮腔鏡監視器、內鏡的冷光源和主機、高頻電刀、膨宮裝置、宮腔鏡手術器械、宮腔鏡包、布類包、床旁B超機、電切灌洗液數袋，10%濃氯化鈉60ml+0.9%氯化鈉90ml（備用）。
2.1.3 患者的準備。患者手術時間一般選擇在月經干凈后3-7天內為宜，術前完善各項體格檢查，以排除手術禁忌證。術前晚、術晨用“米索前列醇片”200ug塞肛，以軟化宮頸，術日晨禁飲、禁食4～8h，做好陰道和腸道準備。
2.1.4 患者入手術準備室的接待及護理。宮腔鏡器械用低溫等離子滅菌，宮腔鏡包、布類包用壓力蒸汽滅菌。術前接通電源，調試機器，檢查整套設備是否正常運轉，同時備好3 000 ml/袋的電切灌洗液作為膨宮介質。
2.2 術中配合。①本組14例患者均采用靜脈麻醉，麻醉前先建立一條靜脈通道，取膀胱截石位，頭高臀低，頭部抬高約25°，腿架高度以患者窩的自然彎曲下垂為準，兩腿寬度為生理跨度（45°）給患者雙腿套上棉腿套，在窩處墊棉墊，并用約束帶將膝部輕輕固定于腿架上，將一次性負極板貼在大腿中下1/3處，并與皮膚完全接觸，防止灼傷。②常規會消毒鋪巾，將一張45*45cm帶管袋的神經外科切口膜貼于孔巾外面，并將管袋末端置于帶刻度的引流瓶內（便于準確記錄排出量）。正確連接各種儀器導線及操作部件，接通電源使之處于工作狀態。調節監視器對比度和清晰度。調節冷光源亮度，保持亮度適宜。③術者放入窺陰器，用擴宮棒由小到大逐漸擴張宮頸至能容納宮頸鏡外鞘（一般擴到10～12號）。④將電切灌洗液掛于輸液架上，連接好膨宮管道，根據醫囑設定宮腔壓力和水流速度，一般膨宮壓力設定為100～120 mmHg，流速為200～400ml/min。⑤在視屏監視下，術者先觀察宮腔內病變，再觀察瘤體大小、部位、蒂的情況。先用電切環切除瘤體，再用電切環或電凝球止血。對于肌瘤阻擋，內鏡不能置入宮底或肌瘤較大時，可采用術中B超進行監視，以清楚的顯示宮腔方向、宮腔占位性病變及子宮壁厚度。巡回護士根據手術需要調節電刀強度，電刀輸出功率為60～100W，電凝為40～60W。保留好手術標本，以供病理檢查。⑥手術過程中，嚴密觀察灌洗液的出入量，嚴防空氣進入。如手術時間 >30分鐘，則根據醫囑抽取動脈血查血氣分析，并給予呋塞米20mg靜注；如出現水中毒，則用10%濃氯化鈉60ml+0.9%氯化鈉90ml靜脈滴注。⑦術中注意保暖，嚴密監測體溫的變化。手術過程中持續膨宮，熱量易散失，從而導致低體溫的發生。體溫過低導致凝血因子活性降低，影響凝血功能，出血量增加，使切口感染和心血管的并發癥增加[2]。
3 討論
術前必須保證器械、設備、用物準備齊全并確保性能良好，熟練掌握各儀器的性能、使用步驟、連接方法和注意事項，同時要掌握術中各種簡單故障的排除方法，這樣才能保證手術順利進行。
宮腔鏡電切術雖是小手術，但也存在著潛在的危險，要認真做好術中監護，預防并發癥的發生，術中并發癥主要包括：①靜脈空氣栓塞：其原因為術中電切子宮內膜造成子宮肌壁深層大靜脈竇的開放并與外界相通，外界的空氣可被吸入靜脈循環。主要表現為煩躁、呼吸急促、發紺、血氧飽和度降低、心前區聽診有水泡音[3]。②水中毒：是由于大量膨宮介質短時間內被吸收造成稀釋性低鈉血癥，并由此誘發心、肺、腦功能失常[4]。所以手術過程中盡量采取低壓灌注，進入體循環量不應超過1000ml，手術時間盡量控制在1 h之內，護士要將灌注水量和排出水量及時報告醫生。術中要注意觀察患者面色、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度及不良反應，及時發現患者的異常情況；③心腦綜合征：又稱人流綜合征。因擴張宮頸、膨脹宮腔，可引起迷走神經興奮，因此在擴宮時應密切注意觀察患者的意識、心率、血壓、血氧飽和度，發現異常及時通知醫生及麻醉師，當患者心率減至60次/min應暫停手術，立即靜脈推注阿托品0.5～1mg。④子宮穿孔：宮腔鏡下子宮肌瘤切除術是在宮腔內實施的手術，因視野小，電能的傳導不易估計，子宮穿孔時有發生，而超聲可在觀察電切環切割過程中確定電切深度、范圍及肌壁內病變的情況，隨著切割深度的增加及范圍的加大，超聲可為術者提供準確的定位，而觀察子宮壁內瘤體的擠出與被壓子宮壁恢復的聲像圖變化，可提示子宮壁間肌瘤是否能被全部切除，防止漏切和子宮穿孔[5，6]。
做好儀器及設備的清洗與保養：手術結束后，拆開宮腔鏡及操作部件，用流動水沖洗，腔內用長毛刷刷洗配合高壓水槍，關節部位用牙刷刷洗，再用多酶液浸泡5～10min，最后用純化水徹底沖洗。軟布擦干，管腔內用高壓氣槍徹底吹干，包裝，低溫等離子滅菌。各種導線、光導纖維要盤好，不能折曲成角，以免損壞導光束。高頻電刀、冷光源、視頻轉換器、監視器按程序關閉，清洗后歸位放好。
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俯臥位作為外科全麻手術常用的一種較為安全有效的，廣泛用于脊柱后路手術、神經外科手術等。該可使醫生充分獲得手術視野，保證脊柱處于中立位及手術切口處于中線位置，極大地方便了醫生的手術操作。但該帶來的患者生理學上的變化所導致的一系列并發癥不容忽視[1]。頭面部毛細血管及神經較為豐富，皮膚敏感。在長時間的手術過程中，患者頭部往往會因重力作用被支架支撐點壓迫，導致皮膚壓瘡、神經損傷及眼部并發癥等[2]。為了減少全麻俯臥位并發癥的出現，筆者對全麻插管后手術患者術中分別采取頭面部普通U形頭托擺放法和頭面部三點擺放法，觀察患者頭面部并發癥發生率，并采用統計學方法對兩種護理方法加以對比，發現頭面部三點擺放法效果顯著，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選取本院2009年2月-2011年2月收治的56例全麻下采用俯臥位行腰椎手術患者作為研究對象，其中男36例，女20例，年齡為21～68歲，平均（46.4±2.9）歲。所有患者中行腰椎間盤髓核摘除術35例，腰椎弓根螺釘內固定術21例。手術均采用全身麻醉俯臥位，手術時間2～7 h。依據頭面部擺放方法的不同，隨機分為試驗組和對照組。試驗組28例，男17例，女11例，年齡21～65歲，平均（43.9±2.7）歲。對照組28例，男19例，女9例，年齡為23～68歲，平均（46.8±2.4）歲。兩組患者的年齡、性別等一般資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 所有患者均在術前1 d進行常規病例訪查，詳細了解患者病情、有無過敏史等，并再次查閱各項檢查結果。期間與患者及家屬進行人性化的良好溝通，如介紹手術室完善的儀器設備，本院在此類手術中的成功經驗等，并詳細講解麻醉前準備、全麻蘇醒時患者的感覺以及必要的手術注意事項等，穩定患者心理，并提請患者親屬術前術后加以配合，為手術的成功做好充分的準備。
手術依照常規護理流程進行[3]。其中試驗組運用頭面部三點擺放法對全麻插管后手術患者頭部位置予以固定，所用器械為包裹海綿墊的馬蹄形頭托。在術前對患者的性別、體重、身形等予以檢查確認，并在此基礎上根據患者面部輪廓對頭托的每個固定點受力情況進行評估。據此選擇柔軟度、大小適宜的海綿墊，并隨時調整海綿墊的厚度，保證患者面部受力面均勻分散。擺放時根據患者臉型在其額部和兩側顴骨面頰部分別放置一塊折疊成邊長4～8 cm，厚度3～6 cm的方形海綿墊。同時在其額部加放一大小適宜的軟液體袋，適當增大額面部與頭托的接觸面積，以減少頭部皮膚局部壓力。同時應注意避開顴弓部。對照組采用頭面部普通U形頭托擺放法，所用器械為常規頭面部U形頭托。該法同樣以前額和兩顴面頰部為支撐固定患者頭部。頭托使用前亦使用海綿墊包裹，以保護面部皮膚。兩組患者都應保證其眼部位于頭托凹陷處，以避免眼瞼部皮膚接觸頭托，對眼部造成壓迫，造成不可逆損害。
1.3 觀察指標 手術結束后保持患者仰臥，觀察患者面部受壓處（前額、兩側顴骨等）皮膚是否出現較長時間未消失的壓紅，甚至淤血、硬結、局部水腫等；檢查患者眼部是否出現眼眶周緣骨突處紅腫或畏光甚至視力減退等癥狀，并針對具體癥狀及時予以治療。若出現上述任一癥狀，則認定為該患者出現俯臥位頭面部并發癥。應當注意的是，30 min內消失的皮膚壓紅應予以區分并排除。
1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用 字2檢驗，以P
2 結果
試驗組皮膚壓紅1例，無患者眼部出現不適，頭面部并發癥發生率為3.6%；對照組皮膚壓紅或受損8例（其中1例患者眼部出現紅腫畏光現象），頭面部并發癥發生率為28.6%。見表1。
3 討論
全麻俯臥位手術大多需要2～7 h，長時間的俯臥位給患者的生理帶來一系列變化，如患者運動神經、感覺神經和保護性反射基本消失等，無法針對外界刺激做出自主調整[4]。眾所周知，人體頭面部皮膚較為薄弱，神經末梢及毛細血管極為豐富，長時間的壓迫會導致面部皮膚和神經受損。此外，長時間俯臥位導致的眼內壓高過視網膜灌注壓，眼眶受壓導致的視神經纖維部分牽拉等均可能導致患者視力受損甚至失明[5]。這些并發癥給患者帶來極大的傷害，因而引發的醫療糾紛也給廣大醫護人員造成沉重的心理負擔。
針對頭面部三點擺放法患者，在術前對患者的性別、體重、身形予以確認，并在此基礎上根據患者面部輪廓對每個受力點情況進行評估。據此選擇柔軟度、大小適宜的海綿墊并隨時調整海綿墊的厚度，保證患者面部受力面均勻分散?？紤]到人面部雙側臉頰有較厚的脂肪層和軟組織，選取雙側臉頰為支撐面，使面部皮膚能夠以最大受力面積與支撐海綿接觸，有效分散皮膚壓力，保護前額、兩側顴骨、兩側眼眶周緣骨突處皮膚。而傳統U形頭托只能通過調整器械寬窄度來迎合患者頭部，無法完全符合具體患者個人的面部輪廓特征。因此雖然傳統U形頭托支撐面也在兩顴，但受力面卻往往集中在軟組織較薄弱的兩顴側部。兩側皮膚較為嬌嫩，表皮層和脂肪層均較薄，支撐能力明顯不足，很有可能因為承受不住長時間壓迫而出現壓紅甚至破損，給患者的愈后生活造成一定的困擾。
有資料顯示，頭托擺放位置不當或者患者頭面部皮膚著力點單一不均，是造成患者眼部并發癥的主要因素[6-7]。本文采用頭面部三點擺放法，依據患者面部輪廓合理選擇三處受力面，擺放位置可控性強，操作方便，能有效分散眼部及眼周部壓力，避免因眼眶受壓或所致的眼部并發癥。而頭面部U形頭托擺放法因不完全契合患者個體面部輪廓，可能導致擺放不穩固而造成意外，或不能完全避免眼部及眼周部受壓，出現眼部并發癥[8-9]。
手術室護理工作是醫院護理的重中之重，全麻俯臥位作為應用較為廣泛的手術，其帶來的多種并發癥發生率恰恰是評價護理質量的主要指標之一。較長時間的俯臥位患者是發生頭面部并發癥的高危人群[10]。如何有效降低全麻俯臥位患者術中頭面部并發癥，不僅要考慮所用器械的改進，還應該從護理工作的全方位進行思考，通過規范化、個性化的手術安置，以及術前、術后經驗總結歸納，來加以規避。相信這也會對手術安全管理產生積極地推動作用和較為深遠的影響。
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隨著麻醉學科深入發展，麻醉不再單純為手術鎮痛麻醉，而是圍術期臨床治療、危重急救、心肺復蘇、重癥監測（ICU）、麻醉術后監護等方面領域的重要學科，這必將給護理領域提出了一個新的理念，新的課題。盡管麻醉科建設在不斷發展和不斷完善，在三級醫院麻醉科建設有專門麻醉護士隊伍。然而在基層醫院，圍術期麻醉護理大多仍是手術室巡視護士承擔這一工作，下面就手術室工作多年的經驗淺談圍術期麻醉護理體會。
1 麻醉前護理
1.1 心理護理 多數手術患者缺乏與手術、麻醉相關的一般常識，大多存有恐懼心理，臨床表現有精神緊張、坐立不安、失眠、頭暈、血壓升高等。巡視護士應根據患者不同情況、不同的手術向患者介紹有關麻醉、手術的一般常識，麻醉方法，配合麻醉、手術的注意事項，并安慰、鼓勵患者放松思想，解除其恐懼心理，使之能在良好的心理狀態中接受麻醉和手術，安全渡過手術期。
1.2 室內環境準備 手術室溫度保持在18 ℃～20 ℃，濕度45%～50％，兩者過高或過低都將給患者麻醉手術后帶來不利康復因素。麻醉前注射阿托品后抑制了腺體分泌，患者?？捎锌诖健⑸喔煽?，呼吸道黏膜干燥，影響氣管黏膜纖毛運動，使呼吸道分泌物不易排出。不顯性失水量可明顯增加。室溫過低時患者易受涼感冒，采用吸入麻醉后易并發肺部感染。實施低溫麻醉，小兒麻醉時不易復溫、保溫，使機體體溫中樞功能調節紊亂發生意外。
1.3 麻酸用藥、物品準備 隔日準備好麻醉所必需的常用藥和搶救藥品、用具（注射器、輸液器、輸血器、穿刺針、膠布等）。氧氣、麻醉機、吸引器、緊急搶救復蘇設備（氣管導管、牙墊、挺芯、喉鏡、通氣道、含有1％丁卡因汽霧噴器、面罩、頭帶、呼吸囊等）、根據患者體質狀況，手術要求選擇不同的麻醉方法。手術前日準備好麻醉物品；如連續硬膜外麻醉準備連硬穿刺包，脊髓麻醉準備蛛網膜下腔阻滯包，全身麻醉除準備上述用品外還得準備呼吸機、吸入麻醉藥品、吸痰管、吸痰杯等。危急重大手術要準備心電監測儀、除顫器等。
2 麻醉護理
手術前準備：術日麻醉前仔細核對患者姓名、性別、年齡、手術部位及手術名稱。入手術室前去除所有佩戴飾物如耳環，項鏈、戒指以防術中應用電凝器靜電灼傷。清除面部、口唇、指甲等處化妝，有利于術中觀察患者膚色。全麻患者的義齒是否取出，是否禁食（尤其是嬰幼兒應特別注意）禁飲，置胃管，排空膀胱。麻醉藥敏試驗有否遲緩反應，協助麻醉醫生實施麻醉，擺好實施麻醉方法的正確，有利于麻醉順利進行，為使手術獲得成功的重要護理措施之一。鞍區麻醉實施時要扶住患者以防摔倒，嬰幼兒、昏迷、休克、意識不清、煩躁不安者給予必要的護欄以防墜床等。
2.1 建立和保持靜脈通暢 這是麻醉手術中給藥、補液、輸血和患者出現意外情況時極為重要的一項搶救措施，除一般小手術采用局部浸潤麻醉外，原則上凡需麻醉手術患者都應建立一條靜脈通道，重大危急手術常需多條通路以保證麻醉手術的安全順利緊急搶救之用。開放靜脈通路一般為四肢靜脈，必要時可行頸靜脈，鎖骨上、下靜脈，股靜脈穿刺。必須指出的是重癥休克、嚴重骨盆骨折、后腹膜巨大血腫、門脈高壓大出血時應以回流上腔靜脈治療效果更為確切。 2.2 輸液要求 輸液速度一般為2 ml/（kg·h），兒童為2～4 ml/（kg·h）。在有失水、失血休克、高熱、選擇椎管內阻滯麻醉引起的血壓下降時可以適當加快輸液速度。對老人、嬰幼兒、有心肺腎疾病患者則應嚴格控制速度和輸液總量。輸液原則先鹽后糖，輸糖速度不宜超過0.3 g/（kg·h），液體內含糖濃度以2.5％以下為宜，超過0.5 g/（kg·h），尿量及尿糖排出增多引起滲透性利尿。此外還可影響巴比妥類藥麻醉患者蘇醒［1，2］。
2.3 輸血要求 輸血速度成人一般為4～6 ml/min，老年人或心肺疾病患者1 ml/min，小兒為10滴/min。對失血性休克瀕死者，必要時可采用直接深靜脈或動脈輸血，注意輸血反應，蕁麻疹是現在輸血反應中較為多見的并發癥，常常因手術單遮蓋被疏忽直至不明原因的血壓下降才發現，應引起重視。嚴格執行查對制度，杜絕輸血事故發生。
2.4 經常觀察穿刺針的局部情況 有無腫脹、滑針、導管脫節、扭曲、堵管、液體流空等。應用有刺激性藥物時要防止滲漏出皮膚或皮下組織引起組織壞死。在接近上腔靜脈回流通道（頸內靜脈、鎖骨下靜脈）應用鉀、鈣、血管活性藥物和正性肌力藥物時應特別謹慎，認真觀察滴速或泵注速度，以防意外發生。
2.5 其他 所有的麻醉藥物都對中樞神經、循環、呼吸系統機能等均有顯著的干擾、圍術麻醉期除協助麻醉醫生實施麻醉外，要認真觀察患者血壓、脈搏、呼吸、氧飽和度以及患者神態、膚色等變化，除了熟悉各種搶救藥物的劑量、用途、用法，還應對各種搶救儀器操作嫻熟應手。
3 麻醉后護理
