時間：2023-03-14 15:20:31
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作者：吳承明
建立查處工作快速反應機制，對違規行為比較嚴重的個人停止醫保卡結算,以及對過度開藥醫師停止醫保服務資格，只需20分鐘即可完成操作,實現了違規問題當天發現，當天處理。三個環節是分級監管環節、監控延伸環節、違規約談環節。一是分級監管環節。天津社保中心研發了“紅綠燈”監控模塊，通過對數據的篩查分析，將疑似違規問題按程度分為三個級別，分別用紅色、黃色、綠色表示，實現了對參保人員違規行為的分級監管。進入紅色模塊范圍的，是通過計算機對多組數據進行邏輯比對計算，依據確鑿可立即?？ǖ娜藛T；進入黃色模塊范圍的，是需要經工作人員進一步核實分析后再做出是否違規判斷的人員；進入綠色模塊范圍的，是計算機提示預警信息，且需要繼續跟蹤了解的人員。二是監控延伸環節。在篩查違規人員的同時，關聯定點機構，根據實時監控系統獲取的信息，先后對1735家次定點單位進行了檢查，對發現存在違規欺詐行為的醫保服務單位和醫師，有針對性地進行幫助教育，督促整改，對情節嚴重的絕不姑息遷就，停止其醫保結算或醫保服務資格。三是違規約談環節。通過建立違規約談制度，就監控發現的違規人員，第一時間通知其與稽核部門聯系，約定約談時間。堅持“有理、有據、有力、有節”的原則，進一步核實相關人員違規情況，幫助其認清自身錯誤，改正違規行為，退回違規基金，簽署誠信就醫保證。
2011年，天津社保中心依規對5028名違規參保人員進行了?？ㄌ幚?。醫保實時監控的啟動，在提高廣大職工群眾對加強醫?；鸨O管的認識，維護醫?；鸢踩矫嫒〉昧溯^好的效果。一是教育了違規人員。通過約談教育，90%以上的?？ㄈ藛T主動承認違規問題，80%以上能夠接受?？ㄌ幚聿Q心改正。部分違規人員主動退回了發生的違規醫保費用。二是加強了醫院管理。暫停醫師服務資格促使各家醫院加強了管理，正確對待處理決定，認真組織全面自查，并提交整改報告。同時，部分三級醫院召開了全院會議，組織院內先行自查整改，規范醫師行為，教育醫師加強自律，規范診療行為。三是維護了基金安全。根據對2011年天津醫療保險基金運行分析，全年門診特殊病刷卡量下降趨勢顯著，同比僅增長1.8%，非常接近2010年底的水平；特別是從全年來看，12月水平大大低于年度中期的平均水平，打破了門診特殊病年底消費屢創新高的規律。四是增強了社會公信。通過加強醫保實時監控工作，定點醫院扎堆看病的現象日趨減少，患者就醫時間大幅縮短，醫療秩序得到明顯改善；舉報騙保行為電話接聽率成倍增長，舉報線索明確，舉證翔實，群眾監督意識明顯增強。
在實施稽核監督工作中，天津社保中心積極調動社會各方面的力量，開展協調聯動，加大宣傳力度，注重標本兼治，努力營造社會監督氛圍。一是聯動司法機關，打擊騙保行為。天津社保中心先后與公安、司法部門建立聯動機制，助力醫保監管。通過與相關部門的聯手，先后破獲了孫某某、劉某等9起團伙騙保、冒領養老金等案件，涉案人員受到了應有的法律制裁。特別是2011年人社部社保中心與公安部簽署“聯合開展社會保險反欺詐合作備忘錄”之后，天津社保中心根據《社會保險法》及相關行政法規，本著“控制在先，打防結合，依法辦案，分工協作”的原則，與天津市公安局聯合制定了“開展社會保險反欺詐合作的工作意見”，就建立溝通協商機制、建立聯合防控和打擊機制、開展案例分析和警示教育及信息保密四個方面進行了明報》天津電視臺、廣播電臺、北方網等媒體刊登《天津啟用醫保實時監控》、《564名違規者醫?？ū唤型！返雀寮?37篇次。印制醫保警示牌、宣傳畫、宣傳手冊等，分別發放到參保人員、經辦機構、定點醫院和居民小區，在社會上引起了強烈反響，使更多的人能夠通過這些宣傳，感受到醫?！半娮友邸钡匿J利，使動機不良者在就醫診療過程中知道有“人”在盯著他，從而加強自我約束，自覺誠信。三是注重標本兼治，建立誠信機制。在醫保實時監控工作中，天津社保中心本著“標本兼治，重在預防”的思路，與天津市大多數區縣衛生管理部門建立了醫保誠信監督機制，訂立醫保誠信監督協議，與部分醫?；A工作扎實的醫院簽訂誠信監督承諾書，使醫保監管工作由醫保部門一家實施，轉變為多方管理，共同建設和諧醫保環境。各定點醫療機構通過參與醫保誠信管理監督，變他律為自律，嚴格履行醫療服務協議，進一步做好醫保管理工作，在保障參保人員基本醫療的前提下，努力控制不合理費用支出，切實為參保人員提供誠信、優質、滿意的醫保服務，讓醫?；鸬拿恳环皱X都用在明處,使在“刀刃”上。2011年，人社部尹蔚民部長在對天津市醫保實時監控工作進行視察和指導中指出：“天津利用高科技手段進行醫保實時監控，取得了較好的效果，希望你們認真總結、不斷完善，為全國醫保系統都能夠建立這樣的體系制度，與大家共享你們的經驗?！边@是對天津的醫保實時監控工作給予的充分肯定。
考核標準是規范醫保醫師醫療行為的標尺，是管理醫保醫師的依據，考核標準越全面、越細致，對醫師的管理就越精確、越有實效。為加強對醫保醫師的管理，聊城市根據醫保醫師管理辦法，結合醫療機構服務協議和考核標準，制定了比較嚴格細致的醫保醫師考核標準，由原有的六大職責、九項違規細化為30余項考核項目，從入出院標準、執行藥品診療及服務設施目錄、醫保綜合控制指標執行、服務質量、醫療文書管理等五個方面的執行情況進行明確規定，分別明確扣分分值，結合網絡監控與日常審核檢查情況，對醫保醫師實行百分制考核，真正做到責任到人、獎懲到人。為使考核更有針對性、更容易操作、更見成效，對部分考核項目進行量化，引入自負比例、自費藥品占比、藥品占總住院費比例、大型檢查使用率、檢查費占總醫療費比例等量化監控指標，每個指標設定上下限和扣分分值，在計算機系統中予以設定，由計算機對醫保醫師自動進行量化考核。四是建立日常管理與考核機制，實現處方上傳和動態管理。對醫保醫師進行管理與考核主要通過三種方式進行，一是對醫保醫師日常醫療費用和病歷的審核；二是對醫保醫師的日?，F場巡查和專項檢查；三是制定舉報獎勵辦法，受理舉報投訴。其中最有效的方式是通過計算機軟件對醫保醫師的醫療行為進行網上全程監控。醫?；颊咦≡浩陂g，主治醫師信息及處方通過網絡進行上傳。通過網絡，可以監控到每個處方的開具人姓名、藥品、檢查、治療項目等明細情況，如有異常，由稽查人員立即到現場調查?；颊叱鲈簳r，由軟件對每張處方進行分類統計，計算匯總量化指標，凡超出設定的上下限時，由軟件對該主治醫師自動進行扣分?？鄯诌_到一定分值，結合其他方式的考核情況，將暫停醫保醫師資格。凡被取消或暫停的醫保醫師開具的處方及費用，軟件不予受理。幾年來，全市暫停、取消了30余名醫師的醫保醫師資格，對其他醫師震動很大。五是建立協議管理機制，把醫保醫師管理寫入定點醫療機構協議。
為提高醫療機構參與管理的主動性和積極性，聊城市把醫保醫師管理納入到定點醫療機構協議管理范圍，與定點機構年度考核和信用等級掛鉤。一是在處罰違規醫師的同時，相應扣除醫療機構年度考核分數，與兌付年度保證金掛鉤；2011年，因醫保醫師違規處罰定點醫療機構11家，累計扣除保證金160萬元。二是將醫保醫師管理情況作為定點醫療機構信用等級評定的條件之一，當年有違規行為記錄的醫保醫師人數占本單位醫保醫師總數2%以上的，降低醫療機構信用等級，列為重點監督檢查對象。六是細化藥品、診療項目，實施精確化管理。將原有的幾百條診療項目及服務設施細化為3萬多條，對醫保藥品按商品名進行細分，統一逐個編號，逐一確定首負比例。要求定點醫療機構將醫保診療項目、藥品與本院一一對應，并嚴格按照統一編制的號碼上傳，規范定點醫療機構上傳的費用信息，做到對醫保醫師用藥、診療的精確化管理。通過推行一系列管理措施，聊城市醫保醫師管理取得明顯成效。醫師的醫保管理意識顯著增強，醫療服務行為逐步規范，有效遏制了醫療費的快速增長；2011年人均住院費為9068元，比2010年增長7%，增幅低于10%。醫保處管理效率明顯提高，既能夠全程監控每名醫保醫師的醫療服務情況，又能及時全面統計量化指標情況，對違規行為及違規人實現精確定位與即時處理。參保人的合法權益得到有效維護，目錄內藥品使用率由90%提高到95%，自費藥所占比例由7%降為5%;藥品費所占比例由51%降為46%,檢查費所占比例由27%降為19%;參保患者個人負擔比例由以前的33%降到25%以內。多年實踐證明，醫保醫師制度已成為深化醫保管理的重要抓手，為醫保管理向精確化發展打下了堅實基礎。
中國醫療保障制度改革的實踐探索始于上世紀80年代。從90年代初期國務院決定在江蘇鎮江、江西九江試點算起，至今已整整20年了。
無錫自1997年作為全國第二批試點城市啟動了城鎮職工基本醫療保險以來，經過十多年來的不斷探索實踐和創新完善，經歷了從無到有、從虧到贏、從單一模式到多層次復合式的全民醫療保險過程。2010年更是在全國首創了城鄉一體的居民醫療保險體系，真正實現了醫療保險全覆蓋，“病有良醫”的基石。
我院作為全市首批城鎮職工醫療保險定點單位，為參保職工提供門診治療、住院治療、預防保健及健康咨詢等各項醫療服務。雖然在1997-2007年間參保人次已呈逐年上升趨勢，但增幅不大；但隨著基本醫療保險保障體系的不斷調整、不斷完善，至2012年全市職工參保人次已增至150多萬人，然而基本醫療保險保障的僅僅是基本醫療，不能滿足病人的全部醫療需求，因此有限的基金與無限的醫療需求的矛盾越來越突出，嚴格控制醫療費用的支出已成為當前最大的的問題。
注：本文通過對2011年1月至2013年12月醫保病人費用發生情況及趨勢變化進行分析，以反映我院的醫療保險控費管理效果，從而為醫院管理者掌握醫院醫療保險基本情況提供信息支持，也可為醫療保險管理部門確定管理的重點方向，建立合理的醫療保險費用控制機制提供參考。
1.資料來源與方法
從2011-2013年的醫保費用分析數據中可以看出，無論是門診還是住院的均次費用都呈持續上升趨勢。不管是門診還是住院費用的內部構成，藥比、材料比都居高不下，由此可見，醫保中藥品收入、材料收入已成為醫院醫保收入的主要部分，超量用藥、超限用藥、堆積用藥；實施與病情不符的檢查、治療、用藥等等都是藥比、材料比居高不下的原因，不僅影響了醫?；颊叩睦?，更嚴重影響了醫院的整體效益，對醫院的發展起著舉足輕重的作用。但也可從中看出，隨著控費措施的逐步完善和實施，至2013年各項指標已呈逐漸下降趨勢，因此醫院控制醫療費用的能力直接影響到醫院的整體效益及醫院的可持續性發展，是醫院管理的核心內容。
3.面臨的問題
在基本醫療保險的不斷實踐完善和實施過程中，醫院承擔著重要的任務，它不僅是整個醫療服務的載體，而且是整個醫療保險的載體。對于醫院自身來講，既要符合醫療保險的要求，還要增加醫院收入，其經營管理難度加大。在醫療服務過程中除要面對參保病人無限需求和醫療保險有限支付能力的矛盾外，還要兼顧醫療技術發展和自身發展需要。因此，醫院要將強化內部管理、控制醫療保險費用作為一項長期的、持之以恒的重要工作。
4.完善醫?？刭M的舉措
合理控制醫保費用離不開醫院的規范化管理，而規范化管理的重要因素是領導高度重視。我院成立了由院長、主管副院長、醫保辦公室等管理部門及各臨床科室主任組成的管理小組。管理小組將工作的重點放在制定醫院醫保管理制度和指標考核標準上，實行多層協調、上下監控、分段落實的實時動態管理。
4.1建立醫療保險質量管理體系和考核標準
把質量管理體系建立到臨床和每位醫生。醫院根據醫保費用相關要素實行月考核、季平衡、年總結的考核辦法及獎懲措施。醫院將醫保的各項管理指標下達到各臨床科室，使各科室和每位臨床醫生及時掌握經濟運行情況，明確目標，合理控費。
第一，醫保辦每月對各臨床科室的醫保指標進行統計分析，及時將統計結果上報給院領導并在內網上通報，使各臨床科室能及時了解科室的經濟運行情況，同時對超支科室按超支部分的8%進行扣款，這樣使每個科室和每位醫生認識到控制不合理費用增長是與自己利益、科室利益密切相關的，有利于目標管理。
第二，定期召開醫保工作會議，通過院晨會、OA網等方式及時傳達醫保會議精神。有針對性的對相關科室進行督促、指導，及時普及醫保控費技巧，協調解決醫保工作中遇到的難點問題，分析原因，改進措施。
第三，在醫務處、醫工處及藥劑處的配合下，做好對臨床科室合理使用“醫保三目錄”的培訓。要求醫務人員在診療過程中要嚴格遵守各項規范，做到“因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥”。
在醫療費用中，藥品、材料占了相當大的比例，因此，著力加強控制藥品、材料所占醫療費用比例相關重要。在藥品使用上，我院加大了對基本醫療保險藥品目錄內藥品的使用，加強對各藥品用量的監控，藥劑科、監察處每月對使用前10位的藥品進行通報，醫務處、醫保辦定期進行“三合理”的檢查，對使用不合理用藥的醫生直接與獎懲掛鉤。在材料的使用上，加大醫保目錄內材料的使用，對于超目錄的材料要逐級審批，同時還增加了對藥品+材料均次費用絕對值的考核，目的是降低平均費用、增加有效收入，使醫保超支調控在合理范圍內，讓有限的醫?；鸢l揮更好地效益。
4.2建立加強對醫務人員的培訓制度
醫保辦每年對新職工進行醫保知識的崗前培訓，培訓合格后方可上崗。定期與各科主任就醫保經濟運行情況進行溝通、指導；定期對全院醫務人員進行醫保管理指標講座，使全院醫務人員對各項管理指標有清晰的認識和深刻的理解，真正指導控制醫療費用落實到具體工作中。
隨著醫療保險的深入發展，醫保病人對醫療保險政策知識不斷了解掌握，就可以明明白白消費。比如病人非常關注的住院費用的自費部分，對此經常提出質疑，甚至由此可能引發糾紛和投訴，向病人解釋清楚，向他們提供費用明細，以避免醫療糾紛。同時也應加強對參保患者醫保政策的宣傳，讓患者真正了解基本醫療保險中“基本”的含義，降低患者對基本醫療保險過高的期望值。
4.3建立健全的信息系統
我院為了更好地配合醫保管理，使信息透明化，加強了HIS系統建設，做到了醫保信息費用透明。醫保辦每天在網上實時監控，實時查詢在院醫?；颊叩尼t療費用情況，審核在院醫?；颊叩馁M用明細，對用藥量較大、用藥費用較高的醫生進行重點監控并進行及時溝通提示，對經常超定額費用較大的科室進行監控，及時進行醫保政策講解和指導，協助科室主任制定措施并加以改進。
5.在實踐中不斷探索、創新和完善
醫保管理是一大難題，醫保費用的控制管理更是醫保管理中的重中之重。常言道，三分政策七分管理，這一說法對醫療保險這一世界性的難題而言更是顯而易見的。面對這一難題，應當堅持在工作實踐中不斷地研究、探討新思路、新方法、新舉措。
5.1轉變觀念，不斷開拓新思路
轉變觀念、開拓思路不僅給醫院帶來了機遇也同樣帶來了挑戰。醫院既要認真執行基本醫療保險服務的有關規定，在醫療質量和特色上下功夫，也要堅持“三合理”的治療原則，杜絕過度醫療行為，提供誠信服務。只有這樣才能在不同的機制、規則下贏得病人的信任，取得更大的社會效益，保證醫院的可持續性發展。
5.2科學控費，是合理控費的關鍵
要科學地控制好費用，核心在于合理、手段在于控制、途徑在于管理。“合理”指選擇的控制指標要合理，2011年前實行均值管理，2013年起實行總額管理，二者相比，總額控制簡單易行，更能避免分解住院及降低住院標準的情況，因此以總量控制為控制指標比較科學合理。“管理”指應有專人管理，實行實時動態監控、定期反饋、嚴格管理和績效考核。只有這樣才能將醫保工作的全過程實行質量標準化管理，才能合理控制費用。
5.3控費是長期行為，須持之以恒
從三年的指標中可以看出醫療費用的增長速度高于就診人次的增長速度，雖然說客觀原因是費用增長的主要原因，但也不能完全排除過度醫療的行為，導致費用上升和門診藥比、材料比居高不下。過度醫療既有醫生的誘導消費，小病大醫；也有病人盲目追求高醫療消費的欲望。所以控制費用是一個長期的行為，既要有持之以恒地加強醫院和醫保管理，也應加強對病人的宣傳力度，只有這樣才能在控制費用上達到事半功倍的效果。
6.小結
由于加強了醫院管理，制訂了有效的管理措施和方法，不僅提高了醫療質量、保證了醫療安全，同時降低了成本和均次費用，提高了醫療收入的含金量，使我院的不合理費用得到了有效控制。增加了患者的滿意度，在獲得良好的經濟效益的同時也獲得了良好的社會效益。
北京市人社局表示，社區用藥目錄調整擴容，是北京市醫?；菝翊胧┑倪M一步落實，方便了老年人在社區就近用藥就醫。同時，也出現了社會上的少數人員利用便民措施，違規開藥牟利的非法行為，給社?；鹪斐蓳p失，同時損害了廣大參保人員的利益。
為了控制醫療費用不合理支出，北京市人社部門認真分析基金監控過程中的薄弱環節、積極探索控制醫保費用有效途徑，通過搭建信息平臺，完善信息系統，健全管控措施。
首先，依托北京市醫療保險審核結算系統，實現對參保人員個人門診費用的監控審核。其次，建立起“縱向到底、橫向到邊”的協調聯動機制。充分利用區縣醫保經辦力量，形成點、線結合的監控體系。區縣經辦機構根據信息系統提示的參保人員每日的“就醫頻次”和“費用累計”，對異常數據做到每筆必查、每天必結、違規必究。
對違規人員重點監控、跟蹤管理。北京市中心對個人異常信息按月進行綜合監控分析，發掘異常數據及其發展趨勢，聯合衛生、藥監、物價、公安等相關部門，針對專項問題進行監督檢查。對門診費用異常的參保人員，北京已經建立約談機制。通過約談，對發現存在超常規大量開藥、社?？ㄞD借他人獲利等違規現象的201名參保人員，暫時停止社會保障卡使用，改為現金就醫。
下一步，北京市人社局也將加大對參保人員在社區就醫的監控，利用信息和科技手段，加強對違規行為的監督檢查及處理力度。同時，探索參保人員就診信息在不同醫院間共享，減少和避免重復開藥，維護基金安全。
數據顯示，目前北京市已經進入老齡社會，僅職工醫療保險的退休人員每年遞增超過10萬人。由于老年人體弱多病，醫療費用明顯高于在職職工，并且在社區就診的比重較高。因目錄的調整，必然增加醫療費用的支出。
據介紹，社?？ㄍＶ故褂玫娜藛T，都經過勞動監察部門的約談，這種工作機制建立以來已經約談1300多人次。加強個人監管的同時，人社局加大了對醫院的查處力度，取消定點醫院4家，解除協議5家，黃牌警告26家，全市通報批評76家。
朝陽區人社局此前通報，朝陽對轄區內違反醫保規定的現象立案251件，停止社?？ㄊ褂?1人，限制報銷12人；查處定點醫療機構騙取醫療保險基金支出案件3起；開出罰單8張，共追回醫保基金11.16萬元，罰款42.87萬元。根據跟蹤摸底，99%被約談過的相關責任人，已經能夠端正就醫行為，重復開藥、超量開藥、醫療機構騙保的現象也得到一定遏制。
在查處的違反醫保規定的251件案件中，涉嫌個人違規的242件，涉嫌定點醫療機構違規的8件，涉嫌定點藥店違規的1件。大部分問題均發生在本區一級定點醫療機構和營利性定點醫療機構，二級以上定點醫療機構的醫療騙保行為較少。
據醫保監察大隊分析，北京市醫療違規現象花樣不斷翻新，手法更趨于隱秘性。定點醫療機構的主要手法有“項目替換”“掛床住院”“外包科室”等。參保人員個人違規方面，手法主要是出借社?？ā⒖缭褐貜烷_藥等，跨院重復開藥又主要包括開藥自用、用自己的社?？橛H戚朋友開藥和倒賣醫保藥品等幾種常見形式。
口腔科違規案涉案金額最高
查處的案件中，涉案金額最高的是某二級醫院口腔科違規案件。2012年底，醫保監察大隊接到舉報，反映北京某機場醫院涉嫌存在違反醫療保險規定的行為。大隊立即立案開展調查工作，走訪醫療機構、當事醫生，提取監控錄像，通過篩查該醫院口腔科醫師李某的“門診日志”，掌握了大量一手證據后發現：李某將2012年35名患者所做的鑲牙、烤瓷冠等醫保范圍外門診項目分解、替換成牙周炎、牙髓炎等醫保范圍內治療項目，造成基金損失4.7萬元。
掌握充分證據后，大隊責令該醫院退回所得違法款項4.7萬元，并按照醫?；饟p失5倍的高限，依法對其作出20余萬元的行政處罰。同時，暫停了李某的醫保醫師資格。朝陽區醫療保險行政部門規定：醫保醫師資格第一次被停，半年后可以重新申請；第二次被停，兩年后可以重新申請；第三次被停，將終身不可申請。除了對醫生進行處罰外，對違反醫保規定的定點醫療機構，也會根據情節輕重進行處理。違規情況嚴重的醫療機構將被解除協議直至取消定點資格。
朝陽區醫保中心在數據篩查中發現，參保人常某的社?？ù嬖诳缭撼块_藥的異?，F象。經查證，常某將自己的社?？ńo親屬使用，借卡人連續在不同的定點醫院開出大量治療心腦血管及其它慢性病藥品，共騙取醫療保險基金1.01萬元。監察員依法對常某的違法行為做出了處理，責令其退還騙得的醫療基金費用，并給予常某騙保數量2倍，即2.02萬元的行政處罰。
推出惠民新舉措
據介紹，北京市計劃于今年內在東城、西城、朝陽、海淀、豐臺、石景山6個城區的142家社區衛生服務中心先行試點實現刷卡結算。
據悉，在北京城六區142家社區衛生服務中心推行就診繳費刷卡結算便民措施，被北京市政府列入“2013年度政府為民辦實事”項目。項目的主辦單位是北京市衛生局，協辦單位是北京市財政局、北京六城區區政府。具體實施工作由北京市衛生局財務處牽頭，基層衛生處協助。項目推進工作按照“先試點、后推廣；先城區、后郊區”的分步實施原則，逐步推進北京市基層醫療機構POS機刷卡結算工作。
為推進此項工作，北京市衛生局與協辦單位北京市財政局已聯合印發了相關《通知》，其中明確了社區衛生服務中心開戶行選擇、刷卡手續費減免、有關費用納入預算等事項，要求各區縣正式啟動基層醫療衛生機構就醫刷卡結算試點工作，并鼓勵非試點區縣在條件比較成熟的社區衛生服務中心自行開展就醫刷卡結算試點工作。
1.1建立健全醫保管理組織
為有效提高醫保管理質量，中心成立了醫保管理領導小組、工作小組，建立了由醫療、護理、醫技、藥劑、財務、收費、信息、全科服務團隊等多個部門協作的組織機構，形成了“中心、科、員”三位一體的管理模式，多個部門相互配合與支持，形成醫保管理工作的合力；明確崗位分工和強化崗位職責，有效結合醫保質量管理與醫療質量管理，強化醫保管理與環節控制，確保醫保管理制度及政策的貫徹執行和落實，堅決杜絕醫?；鸬牟缓侠硎褂?。
1.2領導重視支持醫保管理
中心領導高度重視醫保管理工作，思想統一、目標清晰、責任明確，全面協調醫保管理工作。在日常工作中，嚴格遵守醫保法律、法規，認真執行醫保相關政策。每季度召開醫保工作專題會議，研究部署醫保工作開展情況、存在問題及整改措施，確保醫保工作有序、規范開展。
2注重醫保政策學習宣傳
2.1有效開展醫保政策培訓
在新形勢下，醫保政策越來越受到社會各界、各類人群的關注，不斷加強醫保政策的繼續教育，可以提高醫護人員在醫保管理環節控制上的整體素質［2］。中心每年組織多次醫務人員學習醫保政策，邀請區醫保辦的專家來中心輔導培訓。通過專題講座、院報、“三基”等形式，做好醫保政策、防范醫保欺詐等內容的培訓及警示教育工作，不斷規范中心醫務人員醫療服務行為，每年對新進醫務人員集中強化培訓。為規范醫療保險服務、方便醫師更好掌握適應證用藥，中心將《寶山區醫療保險服務指南》和《基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》下發到每位醫務人員。同時通過中心“職工書屋”QQ群、“科站聯系橋”微信群等平臺將有關內容掛在網上，醫務人員可以隨時查閱學習醫保政策。醫療保險管理是一門專業性強的業務，醫務人員需要不斷學習，提升自身素質，提高管理水平和業務能力，才能更好地成為社區衛生服務中心醫保管理和環節控制的主力軍［2］。
2.2加強社區醫保政策宣傳
中心有效開展各種形式的醫保政策、“反醫保欺詐”等醫保知識宣傳活動。充分利用區醫保辦下發的“醫保欺詐案例匯編”宣傳手冊和光盤，在中心候診大廳和中醫樓候診區滾動播放案例集錦，進一步強化參保人員的法律意識。結合醫保年度轉換日，積極開展“反醫保欺詐”主題宣傳活動，不斷增強參保人員共同維護醫?；鸢踩呢熑我庾R。同時，開辟社區聯動宣傳平臺，與轄區內街道辦事處、各居委會加強聯動，利用宣傳欄、電子滾動屏、社區健康報等渠道宣傳醫保政策，促進醫保宣傳走進社區、走進家庭，增強廣大參保人員的防范意識和誠信意識，提升了基層打擊防范能力，切實維護醫?；鸬陌踩\行和保障參保人員的合法權益。
3貫徹落實藥品管理制度
中心藥品采購規范，形成由藥劑科專人負責、藥事管理委員會監督的管理機制。積極配合推進上海市醫藥采購服務與監管信息系統的啟用，中心所有藥品全部由市藥采信息系統全量、直通采購，采購信息及時、準確、全面上傳，確保藥品采購平臺正常運行。嚴格貫徹落實滬人社醫監（2015）34號《關于進一步加強定點醫療機構門診用藥管理》的通知要求，對中心用量前20位的藥品外包裝加蓋印章并在藥房窗口張貼溫馨提示；做好藥品外包裝加蓋印章的信息匯總統計、監測工作，有效防范騙保販藥、維護醫?；鸢踩?。
4規范內部監督管理制度
4.1完善醫保監管體系建設
充分發揮領導小組的作用，定期督查臨床科室和各社區衛生服務站醫保政策的落實情況；抽查審核門診電子病歷，審核內容主要是合理檢查、合理治療、合理用藥和準確收費情況；缺陷問題及時反饋、限期整改、動態跟蹤，形成完善的監督和約束機制。
4.2加強門診委托配藥管理
根據《關于保證參保人員醫保用藥等有關問題的通知》和《關于進一步加強本市醫保門診委托代配藥管理的通知》的要求，為保證參保患者用藥安全，管好用好醫?；?，中心加強了醫保門診委托代配藥管理，完善門診委托配藥管理制度。增強預檢、掛號收費、門診醫生等崗位人員對就診對象身份識別的責任意識，做到責任明確、各環節嚴格控制。預檢人員嚴守第一關，發現身份信息不匹配時認真做好解釋宣傳工作；臨床醫生在接診時，須認真核對患者醫保卡信息，堅決杜絕冒用他人醫保卡就診的現象發生；收費處再次核對就診患者身份信息，杜絕因醫生疏忽而發生違規使用醫保基金現象的發生。同時，借鑒兄弟單位經驗，進一步加強代配藥制度的管理，切實維護醫?；鸢踩?。
4.3執行違規醫師約談制度
根據《寶山區執業醫師違反醫保有關規定約談制度》的要求，每月對醫保執行情況進行自查，對違反醫保有關規定的執業醫師發出約談通知，由醫保管理工作小組組織約談，做好約談筆錄并存檔，對約談中發現的問題及時落實整改，并加強跟蹤、監督，對部分醫務人員不合理檢查、不合理用藥等行為起到了警示作用。
4.4落實醫保定期自查制度
完善醫保自查制度，堅持自查月報制度。醫保管理工作小組每月對中心醫保各項工作進行自查。處方點評小組每月開展門診以及社區衛生服務站藥物處方、門診電子病史、家庭病床病史的自查；醫務科、信息科定期對性別相關檢驗項目醫保結算情況、臨時上門服務醫保結算情況、限兒童用藥、“四合理”等情況進行自查。自查結果按時上報區醫保辦監督科，對自查中發現的問題，醫務科及時反饋當事人、落實整改、跟蹤監測并納入考核。每季度召開醫療質量講評會，通報自查，提高了醫務人員安全意識及遵守醫保相關制度的自覺性。同時不斷提升自查人員的業務知識、強化醫保自查小組職能、動態調整自查內容，切實提升自身醫保政策水平。
4.5異常醫保費用動態監控
醫保管理工作小組加強門急診日常管理，重點關注異常就診頻次、異常就診費用、異常就診行為，暢通、接受個人、組織舉報渠道，及時發現參保人員就診和醫療費用異常情形。每月對藥品消耗量排名，對排名居前、同比費用增長較快的藥品進行重點監控，切實規范醫療服務行為。
4.6未納入醫保聯網服務站監管
為切實維護醫?；鸬陌踩\行，制定、落實未納入醫保聯網服務站的醫?？ü芾碇贫龋ㄆ诙讲閳绦星闆r，原則上做到卡不過夜。
5年度醫保預算合理可行
根據歷年的醫保執行情況，年初制定科學、可行的醫保年度預算報告。每月及時上報上月醫保預算執行情況分析和自查報告。在執行過程中嚴格控制醫保費用的不合理增長，對發現的問題及時采取相關措施，并落實整改，使醫保各項指標執行在可控范圍。
6持續改進醫保信息管理
6.1健全醫保信息管理制度
建立并完善醫保信息安全管理制度、機房訪問人員管理制度。信息安全管理人員設置AB角，軟件和硬件系統由專人管理、定期維護，并及時更新。嚴格按照規定，做到內外網物理隔斷、機房環境溫濕度的監控。嚴格落實機房每日二次的巡查登記制度。日對帳工作由專人負責，每日上傳明細，并做好記錄。每個工作站安裝殺毒軟件，定期更新病毒庫，保證中心業務系統及醫保網絡正常運行。
6.2完善醫保網絡安全管理
落實第三方服務商的監控與管理、員工的保密工作、數據導入導出的書面記錄的督查工作，對涉及信息工作的所有醫務人員均簽訂《信息安全工作協議》，提高了醫務人員的信息安全意識，有效保障了網絡信息安全。
6.3醫保費用實時更新公開
中心所有的藥品、開展的檢查、診療項目的費用信息實行電子屏滾動播放、實時更新，方便患者查詢和監督。
1.實施醫保管理系統改造的原因分析
1.1 對參保職工,特別是離休干部的約束機制不健全。參保職工看病、開藥,無論花多少錢,自己只花一小部分錢,而離休干部根本不花錢,只要一刷卡,就可以進行檢查、治療、開藥,不需要辦理任何審核報銷手續,違規成本很小,機乎為零。這樣一方面一人參保,全家受益,小病大養,空掛床住院,醫生給患者開大處方、人情方等等,另一方面將磁卡借給親戚朋友,導致冒名開藥、冒名檢查、冒名住院,造成醫療統籌金的大量流失和浪費。
1.2 對醫療服務的提供者――醫院約束和管理力度不夠。為了避免醫療費的超支,國內很多醫保機構對醫院實行總量控制,定額支付制度,限制醫藥費用總額,但對醫藥費用的結構,醫藥費用發生的效率以及所產生的效益,考核管理不足,導致醫院更愿意將醫藥費用用在成本低,而利潤高的治療、檢查項目上,有意將成本高的藥費所占的份額,盡可能壓低,造成職工診療用藥單一,藥品短缺,職工基本用藥的保證受到影響。
1.3 完全依靠患者自己去監督醫療行為和收費,不可能也不現實。一方面由于醫患雙方的信息不對稱,即患者缺乏對醫療服務的質量和數量進行事先判斷的知識和能力,在求醫的過程中,患者缺乏對醫療服務的提供者所提供服務的質與量是否符合自己病情的準確信息。另一方面患者在接受治療時不能討價還價,其偏好與選擇同在市場上選購其他物品與服務不一樣,對醫療衛生服務的選擇完全處于一種被動狀態,很難控制醫療服務的種類與數量。
1.4 對醫院的醫療收費缺乏監督。雖然各地都出臺了醫療收費標準,國家有藥品最高限價,但是除了物價局和藥品監督局每年一次的象征性檢查外,其它時間就沒有了監督。導致醫院在利益驅動下,擅自提高標準,巧立名目亂收費、隨意收費,藥品銷售亂加價等。
2.根據醫保管理的需要,針對存在的問題,對管理系統進行重新設計,對管理流程進行再造
2.1 管理構想。
2.1.1 對醫院:通過系統限定和監督約束使其按規定的醫療項目、標準、質量計費,全程監控和考核醫療行為。
2.1.2 對參保職工:除個人帳戶外全額交費,按規定審核后,實行定期流程化按規定報銷,以此強化職工的監督意識和效力。
2.2 管理系統設計。
2.2.1 設計思路。
2.2.1.1 聯網集中控制定點醫院。醫保中心計算機系統對8所定點醫院的門診掛號、門診收費、門診藥房、住院收費、護理工作站、住院藥房實行聯網集中控制。
2.2.1.2 基本醫療診療項目和用藥的范圍及價格由醫保中心設定。醫保中心依據國家、省基本醫療保險用藥范圍、基本醫療保險診療項目范圍、基本醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準,確定基本醫療診療項目范圍和用藥范圍,診療價格依據山西省醫療服務收費標準確定,藥品價格以當地招標價為基礎,順加規定流通差價率確定為最高限價。
2.2.1.3 系統量化限定診療和藥品數量和時間間隔。按照國家的有關診療手冊和用藥手冊,計算機系統對化驗、檢查、治療進行合理的量化限定,對每種藥品的每次處方量和處方間隔天數進行限定。
2.2.2 就醫過程設計。
2.2.2.1 門診就醫過程設計:憑醫療磁卡刷卡掛號,確定就診科室,掛號三日內有效;到就診科室診療(開處方、檢查單、治療單);收費處輸入掛號單號,錄入項目、藥品名稱、數量(系統按設定的最大限量和間隔時間進行量化限制),系統劃價、收費,打印醫藥費發票;取藥、檢查、治療;定期到醫保辦事處報銷:刷卡,由系統調入門診醫藥費明細,核對門診病歷、發票,進行合理性審核,按規定報銷,打印報銷單;用個人存折到指定銀行支取報銷金。
2.2.2.2 住院就醫過程設計:住院處憑醫療磁卡刷卡登記住院;住院科室辦理入科、按床、選管床醫生;住院科室錄入長期和臨時醫囑,對診療直接計費;住院藥房按醫囑擺藥和發藥,系統自動計費;對床費、護理費等固定收費,系統每日自動計費;科室下出院醫囑,護士將病歷送醫保辦事處;醫保辦事處調入病人費用明細,以病歷逐項核對費用;住院處辦理出院,打印醫藥費發票;醫保辦事處定期報銷,打印報銷單;病人用個人存折到指定銀行支取報銷金。
2.3 與嚴格的管理和考核相結合。
2.3.1 過程限定。參保職工就醫,醫院只是按系統確認的診療項目和藥品,輸入診療和藥品數量(不能超過限量),由系統自動劃價計費,在限定時間內,對重復診療項目和開藥,系統不予計費。
2.3.2 過程監控。醫保中心下設辦事處對每天、每個就醫職工的門診病歷是否記錄、處方是否合格、用藥檢查治療是否合理,職工對醫院的服務是否滿意,對醫院所收的每筆費用是否合理,辦事處的業務人員都要在就醫的過程中、報銷時、出院時通過電腦進行審查核定,并進行記錄。
2.3.3 考核獎罰。每個月將日常檢查記錄內容和系統統計內容,整理為四大類12項考核指標,考核結果與支付醫院的醫療統籌資金掛鉤,按規定對醫院進行獎罰。
2.4 運行成效分析。
2.4.1 職工的就醫行為受到了約束。職工開藥要受到量化限制,計算機系統對所有藥品的最大處方量自動設限(急性病用藥3日量,慢性病用藥7日量),而且系統自動計算用藥天數并做記錄,在系統記錄時間內,不得重復開藥。
黨的十八屆三中全會提出建立更加公平可持續的社會保障制度，要求整合城鄉居民基本醫療保險，建立健全合理兼顧各類人員的社會保障待遇機制和正常調整機制。
全面實施深化改革，經濟發展步入新常態，對全民醫保制度健全完善既是機遇又是挑戰。而醫保的全覆蓋、老齡化的到來和城鎮化的提速等無疑都要提高其保障水平，增加醫保基金支出。醫院醫保辦作為一個平衡樞紐，不僅要與醫院臨床科室、醫院職能部門相互協調工作，同時要加強與醫保經辦機構的交流，積極推行政府的醫保政策，為參保人謀求更多的利益。
一、醫保政策在醫保管理中的作用
政策是制度建設的魂和根，決策則是決定性的環節。醫保管理從表面上看主要關注的是醫?；痤~度的使用，把基金收支是否持平放在了重要位置，但實際上積極為臨床一線提供政策信息，站在服務對象的角度思考問題、制定管理措施，以患者和醫務人員的利益為出發點，有姿態、講誠信、有方法，才能取得臨床科室和信任和支持。
具體說來，一是為進一步加強醫保管理，完善醫?？己酥贫龋Y合我院醫保實際運行情況，制訂了《關于加強醫保管理的規定》，目的是加大規范診療行為，確保合理用藥、合理檢查、合理收費的管理力度。
二是為進一步完善我市醫保政策體系建設，夯實信息管理基礎，引導合理醫療消費，根據市政府、人社局及社保中心等部門的文件要求對全院醫師信息進行基礎數據采集，完善“陽光醫保”工作。
二、合理運用醫保政策，完善醫保管理制度
管理的宗旨是服務。醫保辦通過開展醫保政策和管理知識的學習和討論，加大對專業理論及實踐的培訓，以此來增強服務意識、提升服務能力。
（一）加強管理
年初根據社保中心下發的定點醫療機構服務協議下達相關的考核要素。根據醫?？己艘貙嵭性驴己?、季平衡、年總結的考核辦法，確保基金正常運行。對職工醫保超支按8%扣績效，居民醫保超支按10%扣績效，職工醫保均次（藥品+材料）費用超支按10%扣績效，醫保辦利用信息系統統計、分析、測算、下發、追蹤考核工作。
（二）強化考核
強化“三合理”，規范醫療行為。目前我院的三合理檢查分為院內查、院外查兩種。院內查根據每月考核超支排位來隨機抽查病歷；院外查分別有社保中心、社保監控平臺及大病保險公司對出院病歷不定期的抽查。對違規和不合理的費用由原來的按1～3倍比例放大后給予扣除調整至按3-5倍的比例放大后給予扣除。
（三）務實高效
圍繞社保中心對各家醫院的專項檢查，結合醫院“三合理”檢查情況及時匯總、通報，聯合藥劑科加強對臨床合理規范使用輔助用藥的監管，同時聯合醫工處嚴格控制臨床對高值耗材的合理使用，指導科室圍繞相關要素做好各項醫保工作，合理調整收入結構，提高收入含金量。
（四）了解需求
醫務人員是醫療服務的主體，醫療服務的過程伴隨著醫?；鸬氖褂?。因此，依靠醫務人員，調動積極性，逐步樹立自我控費意識的重要性。醫保辦通過及時了解醫務人員的需求，利用信息化系統，指導他們正確執行醫保政策。同時，針對醫保政策的出臺，醫保辦對相關醫保政策進行了深入解讀、分析、測算后及時在OA網上公布，指導各臨床科室及時調整工作思路。
（五）注重溝通
加大對大處方量的提醒、實施自我監控系統等等，將日常工作中發現的問題及時歸檔，深入臨床展開“面對面”交流，進行“集中式”答疑解惑，如：在“職能處室與臨床懇談沙龍”活動中，針對血管外科提出的“主動脈弓上手術技術要求高、難度風險大，是我科重點攻關技術之一。但其治療費用相對較貴，客觀上制約了這類手術的開展”這個問題，醫保辦主任詳細解讀了院部關于攻關技術和院控技術的扶持舉措，徹底消除了臨床科室的顧慮；針對各臨床科室提出的“居民醫保核算”、“醫保規定用藥目錄”、“外埠來錫肺移植病人參?！?、“臨床科室月度核算”等問題，給予耐心解答、精心指導，同時，對臨床提出的部分非醫保類問題以及需要多部門、上級主管部門協調解決的問題，認真記錄在案，擬與相關部門聯系后再作答復。臨床科室的醫保工作疑問得到了較好的答復，對下一階段根據現有醫保政策促進科室科學發展、提升服務患者水平有了進一步的思考和認識。
（六）精心指導
中圖分類號：TP393.0 文獻標志碼：A 文章編號：1006-8228(2011)09-62-02
0 引言
隨著計算機軟件的迅猛發展，國內許多醫保系統也實現了計算機化管理，但如何能夠將醫院管理系統與醫保系統結合起來，減少不必要的手續，方便患者就醫，是迫切需要解決的問題。醫保的計算機網絡化管理將大大改善患者的醫保就醫程序，促進醫保改革的發展，使醫保就醫變得更加方便、快捷。
1 醫療保險的計算機網絡化的收費
在以往的醫保收費中，雖然也借助于計算機操作，但大多數屬于單險種單機操作，一臺計算機對應一種醫保，不與醫院管理系統相聯；而且在醫院管理系統中錄入完患者的帳目后，還要在醫?？蛻舳松显龠M行一次錄入操作。這不但浪費了很多的人力、物力，還容易在錄入的過程中出現錯誤，產生漏帳、錯帳等現象。因此現行的社會醫療保險制度所采用的結算模式必須使用計算機信息系統管理。醫保支付計算的方法比較復雜，手工模式很難實現，需要借助于計算機自動計算。
在結算方式上，醫療保險的結算分兩個階段：第一個階段為參保病人和定點醫療機構的結算，第二個階段為定點醫療機構社會保險中心(醫保中心)的結算。在結算方位上則分為住院和門診兩個結算方位。
1.1基于結算方位上的支付方法
門診病人就診基本都采用了IC卡，這就要求醫院門診要配有IC卡讀卡器。不同的醫保讀卡器是不同的，比如我們醫院使用的是市醫保和鐵路醫保兩種不同的讀卡器。門診收款員將患者實付金額錄入到醫院管理系統，同時上傳到醫保中心，醫保中心計算機按相關的計算方式進行計算，或醫保支付統籌，或扣卡中帳戶余額，使患者的醫療費用進行實報實銷。
住院患者則在入院時提供IC卡，這同時就在醫保中心進行了醫保患者入院登記。病人在院期間，由病房護士每天將病人的全部醫囑辦理輸入計算機，由計算機統自動按醫保計算方式進行計算并自動劃價收費；病人出院時由計算機結算并打印費用細目，在此過程中醫療費用計算完畢或醫保支付統籌或扣卡中錢，患者費用已進行實報實銷。
門診與住院費用醫療機構可與醫保中心進行對帳，并持報表到醫保中心進行返款。
1.2基于結算的支付方法
參保病人和定點醫藥機構的結算。參保病人在與醫院管理系統結算的同時也在與社會保險中心(醫保中心)結算，兩方同步并實現實時支付。保證了定點醫療機構與社會保險中心的數據一致。
定點醫療機構與社會保險中心(醫保中心)的結算。醫保中心根據參保人員在定點醫療機構就診過程中產生的醫療信息，進行審核、管理處理，再根據醫療保險及醫療服務協議、每月醫院打印出的報表、醫保中心打印出的報表對定點醫院進行償付。
2 建立醫療管理系統與醫保系統的對口
對口涉及到雙方醫保程序對接及軟件邏輯對接。
2.1醫保程序對接
為了實現醫院與醫保雙方程序對接，需將醫院管理系統中的藥品、檢查項目、治療項目、護理項目等價目表目錄與醫保中心的醫保目錄收費項目進行對照，建立聯系。為便于醫保結算和審核監控，還要對醫院各收費項目與醫保中心制定的項目字典中的相應項目進行匹配。項目字典是根據國家勞動和社會保障部等五部委有關標準制定nJ的，字典中每個項目都標記了項目類別、費用限價、控制比例、使用權限等醫保屬性。將字典與醫院數據庫中相應項目進行匹配，能及時準確地結算醫療費用，監控所有費用支出，審查患者所收費用是否為醫保收費。
需注意的是，定點醫療機構的相關醫療信息須及時準確地上傳。醫院應實時地將病人的基本情況、疾病基本情況、所花費用等信息上傳給醫保中心信息管理處；應嚴格按照基本醫療保險信息管理系統的要求，真實、準確、完整、規范地向醫保中心上傳參?；颊吒黜椺t療信息；醫保用藥及診療和服務項目等必須與病歷或醫囑咐的內容一致。醫保中心應定期到定點醫院調出醫保病人病歷進行審查。
2.2軟件邏輯對接
醫療保險的醫院結算系統總體邏輯結構主要是由前臺接口和后臺服務兩部份組成。后臺服務包括數據庫和應用服務器兩個層次。數據庫提供結算數據的提取和存儲，應用服務器實現醫保結算的業務處理。前臺接口主要實現與后臺應用服務器的數據實時交互以及實現IC卡的讀入。因此從總體技術架構來看系統是屬于C／SIS三層構架。
采用C／S／S三層構架，可以給HIS系統提供一個標準的接口，包括IC卡近代制模塊、數據交互模塊等供HIS系統統嵌入，這樣在定點醫療機構的本地數據庫可以只存放藥品目錄、診療目錄、就診費用明細等HIS系統相關的信息，而參保人個人帳戶數據、結算支付信息等關鍵數據實時上傳存放在醫保中心。參保人員在定點醫院結算時，客戶端將醫保就診信息、費用明細作為入參調用前臺接口，前臺接口把數據傳輸到醫保中心的應用服務器，由應用服務器的業務邏輯層進行計算，并將計算結果始統、金額、個人帳戶支付金額作為出參返回前臺接口。
3 如何確保系統的網絡安全
醫院的計算機系統或醫保系統一旦崩潰，將會造成無法估計的損失。因此如何加強醫院和醫保系統計算機數據的安全性和可靠性就成為一個迫切需要解決的問題。
北京市醫保中心醫保管理數據信息采集系統日趨成熟，醫?；鸨O管完成了從無到有、從人工審核到智能監控的轉變，實現了對醫療行為的事前提醒、事中監控、事后分析，醫保監管方式進入全口徑審核、全方位監管時代。同時，隨著醫保數據庫的完善，北京市醫保中心在加強總額控制的基礎上，推進DRGs等多種支付方式結合的醫保付費方式改革，并建立可量化的指標體系對定點醫療機構進行考評。作為醫保定點醫療機構，隨著醫療保險管理方式信息化改革的不斷推進，如何應對這一變革無疑是醫院現代化建設過程中的一次重大挑戰，采用科學的管理策略進行合理的信息數據管理已經成為當前醫院所面臨的主要任務。目前，很多醫院已將醫保拒付管理、醫?？傤~預付指標管理、醫保DRGs費用管理等信息系統開發作為重要管理措施，而醫保信息系統的有效運轉依賴于準確有效的數據。因此，對數據信息的精確獲取和有效利用是醫保信息化管理的基礎和關鍵。作者論述了數據信息在北京友誼醫院醫保管理中的作用、數據信息的獲取及分析方法。
1數據為根本，確定醫院戰略決策
隨著北京市醫保數據庫、醫保數據管理體系的建立，為提高醫?；鹗褂眯?，2013年起北京市醫保中心逐步完善了總額預付管理的考評機制。從僅對醫療總費用考核過渡到對定點醫療機構人次人頭比、拒付比例、次均費用、藥占比、病案上傳率及質量、群眾滿意度等質量指標進行考核，并將考核結果納入定點醫療機構年終考評。2015年總額額度核算方式再次改變，將以往的結余額全部留用改為按分段計算累加（結余額在本院2014年指標額5%以內的部分全部納入結余核增額，5%～10%以內的部分按50%納入結余核增額，10%以上的部分不納入結余核增額）。醫療保險改革重點已由擴大范圍轉向提升質量[1]。北京市醫保中心總額預付管理方式的細化促使醫院應加強自身應對能力才能確?？傤~預付基金的合理充分利用，避免總額基金的核減，保證醫院可持續發展。因此建立完善的信息數據鏈，是快速反應能力的基礎，是危機問題應對的根本，及時調整的依據。我院對下達的總額基金進行測算，結合自身數據完成情況，分析質量核減系數、結余核增額，在保證醫療安全、醫療質量的前提下，積極調整費用結構，鼓勵科室先進技術的申報開展，扶持重點學科、優勢學科，合理分配，確?？傤~費用的有效利用。通過對醫保數據源的及時獲取，充分分析，了解潛在問題，醫院決策層及時采取了有效解決方案，提高管理效率，作出科學的判斷和決策，保證醫院健康發展。
2深度挖掘數據，建立統計分析體系
醫保管理數據建設是醫院信息化建設進程中不可缺少的組成部分。通過對歷史數據的分析統計，科學預測未來的發展趨勢，明確醫保的管理方向。通過完善數據管理，提高醫療保險管理效率及科學性，從而進一步提升醫保管理水平。
2.1數據挖掘
數據作為醫保管理的切入點，是指標分析、指標制定的基礎，數據采集的完整性、準確性，收集的及時性至關重要。我院醫保數據主要來源為醫院信息系統（HIS）及北京市醫療保險院端業務組件，兩組數據之間存在著一種相互依存、相互促進、相互補充的互動關系[2]HIS系統數據主要為臨床醫療活動中采集的未經處理的基礎信息，繁雜且分散；北京市醫療保險院端業務組件中的數據為醫療保險持卡實時結算中統計的數據，相對HIS數據已完成部分整合，處理后的數據雖使用方便但在特定查詢中無法提供詳細清單。醫療保險端數據促使醫院端數據的規范與整合，醫院數據又是北京市醫療保險系統獲取醫療信息的源頭和費用結算的必要平臺?；趦煞N數據關系，如何在不相互開放數據庫的情況下將兩項數據有效結合，消除信息孤島的形成，實現院端與醫保中心數據共享與數據資源交換，一直是我院醫保數據信息建設中亟待解決的難點問題。醫保辦通過政策解讀，將政策導向結合臨床需求，提出信息數據的關聯方式。信息中心建立信息共享和交換平臺，HIS開發商、北京市醫保系統開發商改造數據接口，將需要匹配的數據，可通過“對接”方式完成醫院與醫保數據的共享與交換。這一方法深度挖掘了院內數據，促使數據的使用做到點面結合，即不僅可獲取某一特定點的詳細數據，也可獲取運行中的整體數據，為下一步的數據分析、數據應用奠定了基礎。
2.2數據統計與分析
數據分析是數據應用的基礎，是方案制定的依據。數據分析的目的在于把系統中雜亂無章的數據進行集中、萃取和提煉，提取有效數據信息，經過計算、歸類、綜合分析形成準確、完整的統計資料。因此只有進行分析后的數據才擁有價值，經過處理后的數據才能運用于管理工作中。
2.2.1拒付費用數據分析。在拒付費用管理中采取對數據點、面結合的分析方式，首先對北京市醫保中心反饋的拒付數據進行逐條篩查，通過軟件調取當日就診的HIS數據。根據HIS數據分析出現該筆拒付原因，原因明確后確定責任單位或個人，如為醫生操作不當，則將該筆費用進行落實，若為系統錯誤或政策培訓缺失，則向相關責任科室進行反饋，完成階段數據分析。第二步匯總各科室拒付費用、拒付人次及科室發生的總費用與總人次，通過拒付費用比（科室拒付費用/科室總費用）、拒付人次比（科室拒付人次/科室總人次）、拒付費用構成比（科室拒付費用/全院總拒付費用）、拒付人次構成比（科室拒付人次/全院總拒付人次）四個維度的數據進行分類比較，綜合評判分析，根據數據橫向比較確定主要拒付問題科室。除此以外，還可對全部數據進行縱向分類匯總，根據各拒付原因的數據占比，明確全院或科室的主要拒付問題。抓住問題科室、主要拒付原因，完成面分析也就是綜合分析才能對下一步管理方案提出建設性意見。
2.2.2次均費用數據分析。次均費用分析分為全院次均費用數據分析及科室次均費用分析。根據北京市醫療保險院端業務組件的反饋數據，對全院次均費用數據進行縱向比較，計算同比、環比數據的的變化率，同時橫向與同級同類醫院比較了解兄弟醫院指標運行情況，通過對整體數據分析提出醫院下一步管理方向。在管理方式確定后，由HIS數據及醫療保險上傳數據，通過數據處理系統軟件確定每個科室的次均費用完成情況，分析次均費用的結構，對于科室異常的數據變化，及時測算結構動向，比較多項關聯數據指標，確定漲幅所在，分析數據漲幅可能原因，及時與科室溝通，給予恰當的調整或引導。
3建立合理的醫保指標考核體系
將數據信息運用于實際醫保管理中，把提煉、整理清晰的數據應用于醫院指標制定以及績效考核方式的制定，以數據為基礎，保證考核體系的科學性、有效性。
3.1遵從客觀數據，結合科室特色，確定次均費用指標
我院自2011年下半年開始開展總額預付制試點工作，作為北京市首批4家試點醫院之一，合理測算科室數據制定管理指標是試點后的重要任務之一。總額費用下達后，醫保辦以2010年7月12月各科室醫保費用數據為基數，結合醫保費用增長趨勢和醫?；鹬Ц对龇葦祿M行分析，根據各科室權重數據分別測算出應下達的科室次均費用、自費比例等指標。另一方面積極聽取科室意見，尊重歷史，考慮病種、環境等因素對數據的影響，并加強定向激勵，測算科室開展新技術、新項目情況，按照“公平求實、分科下達、保證特色、促進發展”原則，根據測算出的數據對指標進行動態調控。
3.2多層次數據結合，建立科學的考核體系
2012年起我院逐步實現全院崗位管理績效分配，醫保指標作為全院績效考核體系中的重要組成部分，考核指標的科學性、考核方式的合理性至關重要?，F代管理學認為，科學化管理有三個層次：第一個層次是規范化，第二層次是精細化，第三個層次是個性化[3]。醫保辦以數據為切入點，以次均費用、拒付費用為基本考核指標，以科學化的考核方式建立基本考核體系，同時本著醫務人員受鼓舞、醫院發展添活力的目標，變更績效考核理念，采取精細化管理，通過醫保指標數據和醫療指標數據聯動考核方式，將醫療考核數據中的藥占比、病例組合指數（CMI）作為聯動指標，納入醫保考核管理。為了進一步體現不同科室間工作性質及費用結構比例不同的客觀差別，實現考核的公平性，考核指標制定按照多項數據相結合的分析方法，將科室對全院貢獻值、科研教學影響力等個性化數據指標進行分析，力爭考核體系更加科學、合理。通過合理的指標制定與考核，2012年-2014年我院總額運行平穩，次均費用無顯著增長，費用結構得到調整。
3.3實現數據信息共享，完成多部門協同管理
信息化管理可實現醫院各部門間信息數據的匯總及整理，使數據共享，一方面保證了各科室間數據口徑的一致性，另一方面也避免了數據的反復采集，減少資源無形中浪費，同時加強了管理科室間的聯系，為多部門聯合管理提供基礎。隨著公立醫院改革的深入，既往依靠醫保部門單獨管理醫保費用已經無法滿足日益復雜的考核方式和管理要求，需要醫務處、門診辦公室、物價辦公室等多部門相互配合，制定相互制約指標，才能達到科學有效的管理方式。
3.3.1共享拒付數據，多維度有效管理。醫保辦將收到的拒付數據整理歸納，并進行數據共享，門診辦、藥劑科、物價辦等相關部門通過共享信息對拒付費用進行確認與再核實。并根據各部門的管理方向，即藥劑科從藥品安全、門診辦從醫政管理、物價辦從合理收費等不同角度分別入手，多維度進行拒付費用管理，使我院拒付情況得到有效控制。
3.3.2完善數據錄入，確保DRGs平穩運行。對于仍處于試點階段的DRGs付費制度改革，醫院各部門之間需要高度配合，才能保證流程高效運行。臨床科室需做好病案首頁數據填報工作；病案、統計部門要及時完成病案首頁數據的錄入；醫務處根據填報數據加強臨床路徑的規范與管理；住院結算部門根據反饋的數據進行結算操作；醫保辦通過對結算后的數據進行分析測算。多部門各司其職，通過數據鏈進行協同管理，保證DRGs平穩運行。2014年，我院共結算DRGs患者11014例，共覆蓋科室26個，覆蓋病組104個，占108組的96.3%。按項目結算為17663萬余元，按DRGs結算為21314萬余元，盈余3651萬余元，盈余率20.67%。
參考文獻
[1]北京市人力資源和社會保障局.關于下達2015年定點醫療機構總額預付指標的通知（京）[Z].人社醫保發〔2015〕101號.
隨著北京市醫保數據庫、醫保數據管理體系的建立，為提高醫?；鹗褂眯?，2013年起北京市醫保中心逐步完善了總額預付管理的考評機制。從僅對醫療總費用考核過渡到對定點醫療機構人次人頭比、拒付比例、次均費用、藥占比、病案上傳率及質量、群眾滿意度等質量指標進行考核，并將考核結果納入定點醫療機構年終考評。2015年總額額度核算方式再次改變，將以往的結余額全部留用改為按分段計算累加（結余額在本院2014年指標額5%以內的部分全部納入結余核增額，5%～10%以內的部分按50%納入結余核增額，10%以上的部分不納入結余核增額）。醫療保險改革重點已由擴大范圍轉向提升質量[1]。北京市醫保中心總額預付管理方式的細化促使醫院應加強自身應對能力才能確保總額預付基金的合理充分利用，避免總額基金的核減，保證醫院可持續發展。因此建立完善的信息數據鏈，是快速反應能力的基礎，是危機問題應對的根本，及時調整的依據。我院對下達的總額基金進行測算，結合自身數據完成情況，分析質量核減系數、結余核增額，在保證醫療安全、醫療質量的前提下，積極調整費用結構，鼓勵科室先進技術的申報開展，扶持重點學科、優勢學科，合理分配，確?？傤~費用的有效利用。通過對醫保數據源的及時獲取，充分分析，了解潛在問題，醫院決策層及時采取了有效解決方案，提高管理效率，作出科學的判斷和決策，保證醫院健康發展。
2深度挖掘數據，建立統計分析體系
醫保管理數據建設是醫院信息化建設進程中不可缺少的組成部分。通過對歷史數據的分析統計，科學預測未來的發展趨勢，明確醫保的管理方向。通過完善數據管理，提高醫療保險管理效率及科學性，從而進一步提升醫保管理水平。
2.1數據挖掘
數據作為醫保管理的切入點，是指標分析、指標制定的基礎，數據采集的完整性、準確性，收集的及時性至關重要。我院醫保數據主要來源為醫院信息系統（HIS）及北京市醫療保險院端業務組件，兩組數據之間存在著一種相互依存、相互促進、相互補充的互動關系[2]HIS系統數據主要為臨床醫療活動中采集的未經處理的基礎信息，繁雜且分散；北京市醫療保險院端業務組件中的數據為醫療保險持卡實時結算中統計的數據，相對HIS數據已完成部分整合，處理后的數據雖使用方便但在特定查詢中無法提供詳細清單。醫療保險端數據促使醫院端數據的規范與整合，醫院數據又是北京市醫療保險系統獲取醫療信息的源頭和費用結算的必要平臺?；趦煞N數據關系，如何在不相互開放數據庫的情況下將兩項數據有效結合，消除信息孤島的形成，實現院端與醫保中心數據共享與數據資源交換，一直是我院醫保數據信息建設中亟待解決的難點問題。醫保辦通過政策解讀，將政策導向結合臨床需求，提出信息數據的關聯方式。信息中心建立信息共享和交換平臺，HIS開發商、北京市醫保系統開發商改造數據接口，將需要匹配的數據，可通過“對接”方式完成醫院與醫保數據的共享與交換。這一方法深度挖掘了院內數據，促使數據的使用做到點面結合，即不僅可獲取某一特定點的詳細數據，也可獲取運行中的整體數據，為下一步的數據分析、數據應用奠定了基礎。
2.2數據統計與分析
數據分析是數據應用的基礎，是方案制定的依據。數據分析的目的在于把系統中雜亂無章的數據進行集中、萃取和提煉，提取有效數據信息，經過計算、歸類、綜合分析形成準確、完整的統計資料。因此只有進行分析后的數據才擁有價值，經過處理后的數據才能運用于管理工作中。
2.2.1拒付費用數據分析。在拒付費用管理中采取對數據點、面結合的分析方式，首先對北京市醫保中心反饋的拒付數據進行逐條篩查，通過軟件調取當日就診的HIS數據。根據HIS數據分析出現該筆拒付原因，原因明確后確定責任單位或個人，如為醫生操作不當，則將該筆費用進行落實，若為系統錯誤或政策培訓缺失，則向相關責任科室進行反饋，完成階段數據分析。第二步匯總各科室拒付費用、拒付人次及科室發生的總費用與總人次，通過拒付費用比（科室拒付費用/科室總費用）、拒付人次比（科室拒付人次/科室總人次）、拒付費用構成比（科室拒付費用/全院總拒付費用）、拒付人次構成比（科室拒付人次/全院總拒付人次）四個維度的數據進行分類比較，綜合評判分析，根據數據橫向比較確定主要拒付問題科室。除此以外，還可對全部數據進行縱向分類匯總，根據各拒付原因的數據占比，明確全院或科室的主要拒付問題。抓住問題科室、主要拒付原因，完成面分析也就是綜合分析才能對下一步管理方案提出建設性意見。
2.2.2次均費用數據分析。次均費用分析分為全院次均費用數據分析及科室次均費用分析。根據北京市醫療保險院端業務組件的反饋數據，對全院次均費用數據進行縱向比較，計算同比、環比數據的的變化率，同時橫向與同級同類醫院比較了解兄弟醫院指標運行情況，通過對整體數據分析提出醫院下一步管理方向。在管理方式確定后，由HIS數據及醫療保險上傳數據，通過數據處理系統軟件確定每個科室的次均費用完成情況，分析次均費用的結構，對于科室異常的數據變化，及時測算結構動向，比較多項關聯數據指標，確定漲幅所在，分析數據漲幅可能原因，及時與科室溝通，給予恰當的調整或引導。
3建立合理的醫保指標考核體系
將數據信息運用于實際醫保管理中，把提煉、整理清晰的數據應用于醫院指標制定以及績效考核方式的制定，以數據為基礎，保證考核體系的科學性、有效性。
3.1遵從客觀數據，結合科室特色，確定次均費用指標
我院自2011年下半年開始開展總額預付制試點工作，作為北京市首批4家試點醫院之一，合理測算科室數據制定管理指標是試點后的重要任務之一?？傤~費用下達后，醫保辦以2010年7月12月各科室醫保費用數據為基數，結合醫保費用增長趨勢和醫?；鹬Ц对龇葦祿M行分析，根據各科室權重數據分別測算出應下達的科室次均費用、自費比例等指標。另一方面積極聽取科室意見，尊重歷史，考慮病種、環境等因素對數據的影響，并加強定向激勵，測算科室開展新技術、新項目情況，按照“公平求實、分科下達、保證特色、促進發展”原則，根據測算出的數據對指標進行動態調控。
3.2多層次數據結合，建立科學的考核體系
2012年起我院逐步實現全院崗位管理績效分配，醫保指標作為全院績效考核體系中的重要組成部分，考核指標的科學性、考核方式的合理性至關重要?，F代管理學認為，科學化管理有三個層次：第一個層次是規范化，第二層次是精細化，第三個層次是個性化[3]。醫保辦以數據為切入點，以次均費用、拒付費用為基本考核指標，以科學化的考核方式建立基本考核體系，同時本著醫務人員受鼓舞、醫院發展添活力的目標，變更績效考核理念，采取精細化管理，通過醫保指標數據和醫療指標數據聯動考核方式，將醫療考核數據中的藥占比、病例組合指數（CMI）作為聯動指標，納入醫?？己斯芾怼榱诉M一步體現不同科室間工作性質及費用結構比例不同的客觀差別，實現考核的公平性，考核指標制定按照多項數據相結合的分析方法，將科室對全院貢獻值、科研教學影響力等個性化數據指標進行分析，力爭考核體系更加科學、合理。通過合理的指標制定與考核，2012年-2014年我院總額運行平穩，次均費用無顯著增長，費用結構得到調整。詳見表1。
3.3實現數據信息共享，完成多部門協同管理
信息化管理可實現醫院各部門間信息數據的匯總及整理，使數據共享，一方面保證了各科室間數據口徑的一致性，另一方面也避免了數據的反復采集，減少資源無形中浪費，同時加強了管理科室間的聯系，為多部門聯合管理提供基礎。隨著公立醫院改革的深入，既往依靠醫保部門單獨管理醫保費用已經無法滿足日益復雜的考核方式和管理要求，需要醫務處、門診辦公室、物價辦公室等多部門相互配合，制定相互制約指標，才能達到科學有效的管理方式。
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.642文章編號：1004-7484（2013）-07-4034-02
我們醫院是深圳市醫療保險定點單位的公立醫院，屬于二級甲等醫院，開放病床800張，每年門診300多萬人次，收治住院病人3萬多人次。承擔了綜合醫療保險、住院醫療保險、勞務工醫療保險、少兒醫療保險、生育醫療保險、工傷醫療保險和異地醫療保險的醫療服務。如何有效地開展醫保服務質量控制，不斷提升醫保服務質量，我們進行了以下探索。
1加強領導、建立健全醫療保險管理工作的組織機構
1.1醫院成立了以院領導為組長的醫療保險服務工作領導小組，負責全院醫療保險服務工作的組織管理和協調指揮。
1.2成立醫?？漆t?？剖且患壜毮芄芾砜剖遥侨横t療保險服務業務的綜合管理部門，由經驗豐富的醫保會計、熟悉醫療業務的物價管理員、具有臨床醫療工作經驗和行政管理經驗的醫務人員組成。是一支懂醫學、懂經濟、懂管理、善溝通的復合型知識團隊。
1.3各科室設置兼職醫保管理員兼職醫保管理員的主要職責是向科室其他醫護人員進行醫保政策的宣傳和培訓，處理日常醫療工作中出現的有關醫保問題，監督本科室醫?；颊吆侠頇z查、合理用藥情況，并重點分析醫保費用超定額的原因并提出改進方案。
2建立、健全醫療保險管理制度和質量控制標準
2.1建立醫保管理的各項規章制度結合我院工作實際，制定了醫?？乒ぷ髦贫?、醫?？乒ぷ魅藛T職責、醫保網絡工作制度、住院病人醫保管理制度、住院結算處醫保工作制度、工傷病員管理制度、勞務工就醫及轉診流程等相關的醫保管理制度和規定。
2.2完善綜合目標管理，建立醫保服務質量控制標準，實行服務質量標準化、精細化管理。根據《醫療服務整體管理與質量控制》[1]、《深圳市疾病診療指南》[2]、深圳市醫療保險管理辦法和醫保服務協議、制定醫保服務綜合目標管理項目、質量控制標準及獎懲辦法。做到醫保服務標準化、規范化、制度化。
3全員培訓，人人熟悉醫保政策，嚴格執行各類醫療保險的有關規定
醫保知識的學習是提供優質服務的基礎性工作和關鍵環節[3]。對全體醫務人員進行醫保知識的培訓，要求熟練掌握各類醫療保險的有關政策，規定和要求。熟練掌握醫保藥品目錄、診療項目和各類醫保待遇，做到對患者提出的問題有問必答，讓患者滿意。培訓采取多種形式，包括集中全院授課、分科針對性討論、舉行醫保知識競賽、網絡學習等，搭建全方位的學習平臺。對培訓考試不合格的醫生不能授予醫保處方權。對新進員工進行崗前培訓，醫保培訓考試不合格者不能上崗。
4檢查督促、持續改進
加強服務質量管理，嚴格執行診療規范，按照循證醫學原則，以《深圳市疾病診療指南》規范臨床醫生的醫療行為，既可以保證醫療安全，醫療效果，又能避免過度醫療，節省醫療費用。按照綜合目標管理的要求，根據醫院醫保服務質量控制標準，每個月由醫?？茽款^，組織相關的職能部門對各科室進行檢查，檢查結果全院通報，并與效益工資掛鉤。此外，還建立了病歷、處方點評制度，要求醫生因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥。由醫院醫療質量管理委員會和醫保科的有關專家根據衛生部《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》每月對處方和病歷進行檢查，分析評價，發現問題，及時整改，對違規者給予經濟處罰。
5設立醫保服務咨詢窗口
醫保服務咨詢窗口的主要功能：一是為廣大顧客和醫院工作人員提供醫保政策、規定及相關醫保業務的咨詢和信息查詢。二是辦理轉診轉院病人的費用審核報銷。三是大型醫療設備檢查的審批和異地醫療保險的辦理。四是受理醫保服務投訴，糾正醫保違規行為，協調有關糾紛。醫保服務咨詢窗口的工作人員主要由熟悉醫保政策，有豐富的臨床工作經驗和行政管理經驗，懂法律，善溝通的人員擔任。重點是上傳下達醫保政策，做好醫保政策的解釋工作，把醫保政策貫徹落實到每一位醫護人員和就診的參?；颊?。要堅持從政策出發，用熱心化解不滿、用耐心解答分析、用誠心解決問題，贏得廣大參保患者的信賴，共建和諧的醫患關系。
6加強信息反饋，不斷完善醫保服務
6.1建立隨訪制度客戶服務中心、住院科室、社區健康服務中心對就醫的參保人進行隨訪，收集反饋意見，解答有關問題，提供后續服務，將參保人的建議和需求及時反饋到相關科室，進行有效溝通和協調。
6.2建立醫療保險服務聯系制度由醫保科牽頭，采用多種形式與參保人代表、企業管理人員代表座談，廣泛聽取意見，不斷改進工作，滿足參保人的醫療服務需要。
6.3每個月的醫保服務質量檢查結果都將及時向全院通報，并利用每周行政查房和參加臨床科室交班的機會，將醫保服務存在的問題和投訴的問題反饋給科室，限期整改。
7不斷完善醫保網絡
醫院信息科設醫保專管員，按照醫保要求及時對計算機軟件管理系統進行升級、更新、維護，實時進行網絡監控審核，發現異常情況及時與上級網絡管理部門溝通，確保醫保網絡暢通無阻，正常運行。
8加強醫保收費管理，控制醫保費用超支
院領導高度重視此項工作，親自帶領醫?？粕钊氲脚R床科室，隨時監控醫保患者收費情況，監督臨床科室是否自覺做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費，本著既要保證醫療質量又要降低患者費用的原則，同種治療用藥盡量選擇價位低的應用，控制大型檢查費用及大型高值醫用耗材的使用。醫?？泼吭孪蛟侯I導匯報醫保費用情況，認真解析醫保費用，控制費用增長，尋找不合理構成原因。因過度醫療超標的費用由科室和責任人員依據綜合目標管理的質量控制標準按比例承擔。
通過以上的探索和實踐，醫院的醫療服務更加規范，醫保服務質量有了明顯提高，受到了社保局和醫保病人的好評。我們深刻體會到：領導重視是關鍵，醫保科合理的人員結構是基礎，嚴格執行規章制度、實施有效的綜合目標管理和質量控制是不斷提高醫保服務質量的根本保證。
參考文獻
