時間：2023-03-13 11:25:49
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隨機抽取2013年5月－2014年6月我院心血管內科收治的100例患者，分為對照組（風險管理前）和觀察組（風險管理后），每組為50例。對照組男24例，女26例；年齡50~82歲，平均（48.5±15.4）歲；觀察組男27例，女23例；年齡51~84歲，平均年齡（49.6±13.7）歲。兩組患者在性別、年齡等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2護理方法
對照組患者進行常規護理（識別護理過程風險），將風險管理措施應用于同樣是心血管患者的觀察組。對兩組護理質量評分、患者滿意率、醫療糾紛發生率、風險事件發生率四個方面進行對比分析。
1.3風險管理措施
1.3.1建立風險管理組織明確風險管理職責及程序成立風險管理小組及安全管理小組（均由具有經驗的人選組成）；心血管患者大多使用藥物種類多，類型多，加上年齡一般較大，增加在服用藥物時錯誤用藥的機率，針對這個問題，服藥護理組實行責任護士當面給藥制度，避免了藥物使用不當造成的風險。同時也及時了解患者的真實想法，能夠根據患者實際需求及時調整模式。1.3.2提高護理人員的綜合素質開展與護理工作相關的培訓和講座向護理人員講解有關心血管疾病知識及工作技巧，并告知該項護理工作與其他護理工作的不同處，定期對培訓人員進行綜合技能考核，幫助他們提高自身護理水平。培養護理人員的職業道德，使其認識工作的重要性及特殊性，對于護理人員護理水平及工作態度的考核可以通過對患者問卷調查來進行。1.3.3建立健全的護理風險管理規章制度對各種設備的操作方法、使用流程要加強培訓，并建立健全的管理制度，同時對于管理者以及護理人員的監督也是必不可少，對于使用過程中的錯誤也要及時指導糾正；要想降低護理風險率，就要大力加強對各種設備的檢查、維修、保養及調試力度等。1.3.4對患者及家屬進行護理風險的宣傳對患者及家屬普及相關知識，增加患者及家屬對于心血管患者護理過程中的風險認識和預防意識，使患者能夠積極主動配合醫護人員治療，提高患者的遵醫行為。這些可降低護理風險事件的發生概率。
1.4管理效果評價指標
主要包括以下指標：護理質量評分、綜合滿意度、風險事件發生率、醫療糾紛發生率。采用SPSS19.0軟件進行數據處理，計量資料以xs表示，采用t檢驗，計數資料用百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。
2結果
兩組患者護理質量評分、患者滿意率在風險管理實施后增高；醫療糾紛發生、風險事件發生情況降低比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），詳見表1。
由于醫院護理管理人員缺乏，急診護理人員均來自不同科室人員，均未經過急診?？频膶I學習和?？婆嘤枺湍曩Y護士均沒有5年臨床護理經驗，直接上崗，法律知識缺乏，對處理突發狀況的應急能力差，護理經驗少，對醫院的護理規章制度不能熟練掌握，高年資護士在急診倒班有厭倦、懈怠情緒，對患者的服務意識差，不能仔細觀察患者的病情，急診患者家屬普遍存在急躁、焦慮、言語沖動，甚至失態，而急診的醫護人員對各種各樣的疾病又司空見慣，覺得家屬過于夸張，產生反感情緒，因此，工作欠積極主動。
1.2各項規章制度落實不到位
個別護士不嚴格執行交接班制度，由于急救設備多，進行口頭交接，做不到班班親自開啟各搶救設施查看備用狀態，執行各項操作時，由于急救時病情危急，各種記錄、標識不及時書寫，護理文書記錄不嚴密，查對不嚴格，搶救患者使用搶救儀器不嚴格執行操作規程，危重患者的搶救制度落實不徹底，不能及時巡視留觀患者，造成液體外滲、滴空液體等現象，均可造成護理不良事件。
1.3相關科室方面的問題
輔助科室如功能科、檢驗科、放射科、收費室、藥劑科等由于急癥患者沒有時間性，隨時來做檢查，中午、夜間或節假日期間找不到人、機器現開機，或是患者未帶足費用，相關科室不予檢查，都會耽誤時間，這些都容易引起糾紛，產生不滿情緒。
2管理對策
2.1成立科內質控管理小組，加強安全管理
科內成立質控小組，年資高的護士為質控組成員，按照護理質量標準分工明確，責任到人，互相監督，及時發現問題，隨時告知，每月一次全科護理質量分析會，進行發現問題，分析、整改、反饋、評價，再整改、再評價，建立護理質量持續整改體系，運用現代化質量管理方法，將各種制度真正落實到位，使急診護理質量管理制度化、標準化，真正落實到位，切實為患者提供安全放心滿意的優質服務。3.2提高科內護士整體的急救護理操作技能重點加強培訓年輕護士的嚴謹慎獨精神：根據能級護士制訂不同的培訓計劃，利用每天晨會交班完畢后組織護士按照培訓計劃進行急救專科理論操作技能的業務學習，學習各種急診常見急癥搶救流程，培養每名急診護士的快速反應能力，嫻熟的操作能力，臨危不亂的應急能力，使護理人員在急救時從容應對各種急癥，即使急救時間再緊迫，也嚴格執行各項操作規程，保證護理安全。
2.3保障各項制度的落實，加強規章制度的培訓
制度健全，但監督管理不到位，也是影響護理質量管理的因素，要不斷加強規章制度的學習，尤其是對個別護士進行重點幫教，落實制度的自覺性，不定期檢查制度落實情況，特別是查對、交接班制度，與平時工作考核掛鉤，激發大家嚴格按照制度完成每一項護理操作，確保急救設備、器材隨時處于備用狀態。
2.4積極與院領導協調溝通，加強院領導對急診醫學科的重視
醫院成立急救小組，遇到大型交通事故和突發意外災害患者多的情況，急診醫護人員應付不了，由院領導或總值班及時抽調備用人員參加搶救，不耽誤任何搶救時機，對沒錢無主患者，院總值班可以先簽字做檢查和入院，輔助科室要制訂嚴格的相關規章制度，夜間節假日須向急診醫護人員說明去向，先做急診再做平診，增添新的搶救設備儀器，爭取在短時間內及時救治急危重癥患者，保證患者的生命安全。
模糊綜合批判是一種在經濟管理中運用的很普遍的模糊數學理論，而且通常模糊綜合評判總算運用多元化評價模型分析我國的經濟綜合效益影響因素。經濟效益的綜合影響因素涵蓋的范圍很廣，比如資金使用、流動、資產報酬率、不良應收賬款周轉率等等。所以，關于這些因素導致的影響往往都沒有比較清晰的界限，常常以模糊不清的方式發生、變化。以模糊綜合評判來分析這些子因素，那么集合評價的結果就會傳遞到上層母因素，集合評判子因素對資金占用結果進行影響，從而了解母因素的評判結果，這也體現了它在經濟管理中所表現出來的重要性。
（二）經濟管理中模糊聚類分析運用
關于確定的數值和物體可以運用不一樣的區間組合來劃分研究，揭示不同事物間的內在聯系，而所有規律的研究基礎都是以這種聚類分析為主。聚類分析的基本就是分析不同樣本實例間的相似與不相似度，比如在經濟效益綜合評價中，分析資金使用、經營成功以及生產耗費等生產經營成果時需要使用聚類分析，最終以合理的模糊相似矩陣來探討經濟效益影響因素，并根據這些因素來設置相關的權重指標，讓那些模糊問題可以用精確的數學語言來進行描述。
（三）經濟管理中模糊模型識別的運用
模糊識別主要是根據研究對象的特征來進行識別，然后科學歸類。還是將經濟效益分析作為例子，在這個復合系統中，綜合性指標可以顯示它的整體功能，且資金使用、經營成果、生產耗費等都包含在內，所以應該在綜合評估中充分考慮到這些不同的因素，然后對比分析，以相關參數與標準模型作為依據。從經濟效益的實情來看，相關的影響因素實在很多，所以利用模糊隸屬度能夠對實例和參數進行較為理想的對比，然后根據擇近原則和貼近度計算來探討經濟效益的影響因素。
二、模糊決策在經濟管理中的運用
（一）模糊決策的作用
人的看法屬于綜合評判過程，模糊分析不同因素，然后從整體上模糊綜合性評判每個因素，所以，仔細思考模糊分析和模糊綜合，它們有一種互為轉換與依賴的深刻聯系，故而我們應該從多方位的角度去思考事物，以立體思維看待事物。也正因為如此，模糊多屬性決策分析在經濟管理中有著極為重要的關系，可以有效解決很多的實際問題。
（二）模糊方法運用
決策是管理環節的重要部分，在某個事物的評價中，我們通常要從不同的因素去考慮。而對于評價過程的具體選擇，往往不同因素形成的模糊集合是評價目標的基本，按照多個因素去尋找合適的評價等級，再利用評價等級形成模糊集合，以歸屬分析的方式對每個單一因素進行等級審評，而對于評價目標中的各個因素的權重進行定量計算、評價。在思考把握對象的過程中，我們一般應該有限地對不同因素以及它們的屬性進行思考，而且還有思考因素的自身形態，然后進行總體權衡，最終進行綜合性評判。利用模糊多屬性決策方式，輔之以定量及定性指標相聯合的途徑，對主觀、客觀的偏好值進行科學辨別，然后獲得正確的指標權重，從而構成科學、正確的模式。
（三）模糊決策主要途徑
運用模糊數學可以對經濟管理工作以科學的定性和定量分析。其中的模糊排序在具體的模糊環境里可以利用優劣性來排序不同的決策。比如以某個具體的模糊序，或者以某個不傳遞的普通二次元關系為例。我們可以運用模糊集理論來找到科學的排優次序，然后以多元化的決策來應對決策問題。所謂模糊尋優，就是利用既定的不同方案來對比找出最為優秀的解決方案。要是無法明確約束條件或目標函數，那么最好的優化方案就是通過模糊尋優來獲得，目標函數模糊化是一個十分不錯的選擇，利用模糊集合明確約束定義，并運用線性規劃開展研究，從而獲得一般的應用規劃結果，然后我們就可以實事求是地運用不同的結果。
護理方面：①聯合用藥不當：心血管內科用藥涉及面廣，藥品種類復雜，極易混淆；不同藥物使用劑量千差萬別，同類藥物產地不同，其使用劑量也存在著較大差異，若護理人員在聯合用藥前未對所用藥物進行認真核查與比對，給藥時未遵照藥物處方劑量，誤看劑量等錯誤給藥，可將患者置于危險境地。在靜脈給藥或推注過程中，滴速不當則可造成心臟負擔加劇、血壓波動等不良反應，嚴重者可誘發心力衰竭；②護理記錄不當：護理記錄缺乏真實性，因護理監管力度不夠，導致部分缺乏遵醫性患者擅自離開病房或醫院，導致監測記錄空白，部分護理人員胡編亂造，導致護理記錄喪失真實性；護理記錄欠缺完整，心血管內科護理工作較為繁重，如急性心肌梗死患者需每30min對各項生命體征進行檢測并記錄，患者病情穩定，監測次數可有所減少，護理人員可因工作繁重而疏忽護理記錄，造成護理少記或漏記；護理記錄缺乏實效性，心血管內科住院患者病情較為危急，急診患者較多，大部分急救護理記錄為后期補寫，可能導致護理記錄缺乏實效性。
醫院環境方面：①醫院缺乏醫療配套設施，治療技術相對落后，無法準確快速地診斷出病情；②住院環境管理不善，病房內隔音效果欠佳，噪音不利于心血管住院患者康復，病房內陪人多，空氣不好等引發住院患者不滿；病房清潔消毒不徹底，造成患者院內感染，地面濕滑造成跌倒等不良后果。
2防護措施
腦血管病是一種常見病、多發病，其死亡率、致殘率高，且病程長，因此在情感方面有一系列復雜的心理變化過程。曾有資料統計腦血管病后抑郁癥的發生率為30%[1]，焦慮癥也是此類患者較常見的心理障礙之一。筆者通過80例腦血管病患者不同的心理模式進行相應的心理護理，對患者的治療及康復取得顯著效果，現總結如下。
1臨床資料
80例患者為2002年11月-2004年11月收治我科的住院患者，其中男性44例，女性36例，腦出血38例，腦梗塞42例，年齡均為48歲以上的患者，所有患者均符合第2屆全國腦血管疾病學術會議第3次修訂后制定的診斷標準。
2心理分析
通過對起病至病后住院期間心理狀況調查及出院后的隨訪，并通過問卷的形式進行分析，發現在不同的階段心理變化有不同的特征。
2.1第1階段危急階段——不知所措。焦慮常在發病初期發生，本組病例中76例屬此類情況（發生率為95%）。以急性腦血管病發生后慌亂和嚴重的焦慮為特征。
2.2第2階段治療階段——充滿信心，渴求康復。本組病例中有79例屬此類情況（發生率為99%）。這一階段特點是患者對康復寄予高度希望，因為治療有效而認為身體功能的喪失是暫時的，能積極配合醫生治療。
2.3第3階段病殘現實階段——悲觀失望，抑郁情緒。本組病例中有35例屬此類情況（發生率為38%）。這一階段發生在出院或急性期治療結束之后，其特點是患者愛發脾氣，同時感到絕望，因為不能改變殘疾的現狀而感到抑郁。調查發現病后5~8個月，抑郁癥發生率是個高峰，有自殺傾向者3例（發生率為8.5%）。
2.4第4階段適應階段——主動面對現實生活。本組病例中有76例屬此類情況（發生率為95%）。這一階段特點是患者能夠接受現實，并在生活上與家庭互相彌補，不再處于依賴的地位，而是要主動對家庭作出一些貢獻。
3護理
3.1危急階段的護理此時患者出現偏癱甚至失語，對自己的病情不了解，不知道自己能否康復，而產生了焦慮、恐懼、心神不安[2]。此時護理人員要掌握溝通技巧，建立良好的護患關系，主動熱情地向病人介紹醫院的情況，提供一個優美、舒適的環境，保持病房整潔、安靜，了解他們的心理需要，分散他們的注意力，專心傾聽患者的談話，做好心理疏導，想方設法穩定患者情緒，縮短與病人的距離，使他們對護士產生親切感、信任感。同時病人迫切想知道疾病的轉歸與預后，護理人員必須在掌握腦血管病的護理知識的同時，亦應掌握腦血管病人發病過程及轉歸情況，使患者對康復充滿信心，消除焦慮情緒，為下一步護理打下基礎，隨著治療的開始，大多數患者焦慮情緒會慢慢結束。
3.2治療階段的護理患者入院后即開始了治療，由于醫護人員對有關知識的介紹使患者又充滿希望，特別是經過最近幾周的有效治療，患者肢體及語言功能有較快的恢復，使患者對疾病康復的信心得到強化。但急性期過后，因腦細胞的死亡是不可逆的，患者不愿看到恢復速度的減慢，而到處尋醫訪藥，千方百計地尋找各種治療，但結果是有限的[3]。此階段醫護人員應將腦血管病知識反復向患者宣傳，一方面讓其積極安心治療，特別強調加強康復訓練，不要一切希望寄托在藥物上，更不要濫用藥物，使患者盡可能恢復功能，減輕病殘程度。另一方面將病殘的可能向患者交待，使患者能有較好的心理準備，以便能順利通過下一階段。
3.3病殘現實階段的護理由于病殘已經出現，功能恢復程度有限，心理方面由充滿希望而轉入絕望，情緒抑郁，沉默寡言，甚至悲觀絕望。這一階段醫護人員一方面更要關心體貼他們，經常與他們談心，了解產生抑郁的原因，通過一些殘疾人成功的人生故事等方法來幫助病人面對現實，正確對待周圍環境，樹立身殘志不殘的人生觀，同時還可以培養他們良好的興趣愛好，如聽音樂、看小說、看電視等，同時要求家人配合，使他們感受到社會與家庭的溫暖，調動其生活的積極性，擺脫抑郁、苦悶的情緒，使他們從心理上主動過渡到適應階段。
3.4適應階段的護理患者經過一段時間后，能面對現實，主動適應社會與家庭，此時患者熱愛生活、珍惜生命。這一階段醫護人員應指導患者用藥，囑其定時復查，清除危險因素，避免復發。對不能正確面對現實者予個案對癥護理，以達到能面對現實，珍惜生命的目的。
4討論
本調查是以佛洛伊德的心理分析方法為基礎，通過與患者的溝通，使患者把壓抑在心里的痛苦挖掘和暴露出來。通過對80例腦血管病患者的心理分析，發現這一類患者心理變化的四個階段，并通過發現患者焦慮的根源，啟發并幫助患者認識疾病，從而改變原有的病理行為模式，重新建立自己的人格，使其擺脫病痛帶來的心理陰影，樹立熱愛生活、珍惜生命的良好情緒，達到治療的目的。從各階段的護理來看，護理人員的誠懇熱情，與患者建立密切的護患關系以及護理人員對疾病本身豐富的醫學知識，取得患者的信任是護理的關鍵，良好的治療條件與環境是必要的手段。
【參考文獻】
隨著藥學服務逐漸被提高到很重要的地位，在醫院等醫療機構應該大力提倡藥學服務顯得尤為重要，讓醫者、藥者認識到藥學服務的重要性和實用性，提高我國冠心病患者的就醫質量，更好的完成治療。目前，我國冠心病患者的藥學服務比較薄弱。我們應該注重從不同的角度參與門診和住院病人的治療，給病人提供藥學知識、開展治療藥物監測、參與治療方案的制訂、病人教育和咨詢，藥動學的咨詢和營養支持，生活方式的改變與選擇。藥師要多與病人溝通接觸，積極開展藥學服務。治療冠心病的醫師和藥師應該具有臨床藥師大多具有醫學和藥學的雙重知識結構，具備提供藥學服務的基本素質才能為患者提供有幫助的專業的服務。冠心病藥學服務人員對所有備選治療方案進行最小成本、成本-效益、成本-效果、成本-效用等方面的綜合分析，向病人提供既經濟又能提高生活生存質量的冠心病治療方案。大大降低冠心病治療的總費用，減輕冠心病患者的經濟負擔，也使整個社會的衛生資源得到有效、合理的分配和利用。因此對冠心病患者的藥學服務時非常必要的。冠心病藥學人員普遍具有良好的教育背景、廣泛的知識、高超的交流能力以及豐富的實踐經驗，除了有冠心病藥學專業的知識外，還具有更多更全面的醫學專業知識，為冠心病患者提供安全的治療藥物。目前我國冠心病的發病率已呈逐年上漲趨勢，特別是在農村一些比較貧困的地區也出現了普遍的患病態勢，而治療冠心病的藥物種類繁多，藥物價格不一，有的治療藥物甚至很昂貴，因此，提高冠心病的藥物服務成了冠心病患者治療的重要方面。其中很重要的一點，就是要求藥學人員利用自己的專業知識和技術來盡量保證對病人的藥物治療能獲得滿意的結果，并且盡量降低總的醫療費用。
2、藥學服務人員對冠心病患者履行的職責
首先，要求藥學服務人員所提供的藥品，不管是在內在質量還是外在包裝上都必須是合格的優質的。因此在藥品的采購時，從合法的渠道獲得藥品，嚴格按法律法規要求采購；注意藥品的貯存，減少藥品的變質；保證藥品在療患者該次治療的服用期間處于安全的有效狀態。其次，藥學人員應提供有效的冠心病治療藥物。要求藥學人員對所提供的藥品的適應癥、作用原理、作用途徑、作用特點、作用強弱、使用方法、配伍禁忌、不良反應等性能均有全面的了解。藥物治療服用前，藥學人員應對病人詳細說明藥品的正確使用方法和可能引起的不良反應特別是嚴重不良反應，盡量避免藥品的不良反應對人體的可能損害。同時，在藥物治療前，還要加強對患者藥物不良反應監測，發現任何可能存在的不良反應。第三、藥學人員應提供經濟的冠心病治療藥物。目前由于我國醫療、醫藥、醫保體制改革的相對滯后，上漲過高的醫藥費用已給個人、國家和社會帶來了很大的經濟負擔。衛生資源嚴重不足和嚴重浪費，要求藥學人員掌握藥物經濟學研究的方法和步驟。第四、在臨床的藥學人員有能力向醫生提供全面的藥品信息和用藥方案，協助醫生正確、合理地為患者使用藥品。藥學人員還應該積極深入臨床，開展治療藥物監測，開展處方分析，進行新制劑和新劑型的研究。
二、冠心病患者的藥學服務與心理護理相結合應用
對冠心病患者的藥學服務就是要求藥學人員利用藥學專業知識和工具，向冠心病患者及其家屬提供與藥物使用相關的各類服務。在對冠心病患者的藥物治療過程中，主動關心冠心病患者的心理、加強對他們的心理護理。目的是使病人得到安全、有效、經濟、合法的治療藥物，達到身心全面康復的目的，實現人類生活質量的改善和提高，因此對冠心病患者的藥學服務和心理護理應該同時進行，只有將二者相結合才能達到最終的的治療效果。單一的藥物治療和心理護理都不可能完全至于冠心病患者的病癥。
1、冠心病患者治療服務的注意事項
（1）藥學服務人員應該與冠心病患者構建和諧的護患關系，提供合理的藥物治療服務的同時，幫助患者樹立戰勝疾病的信心，注意自己的言行，以良好的職業道德，積極的心態，周到、細致的服務，營造良好的護患氛圍，取得患者及家屬的信任，掌握患者存在的心理問題，達成共同促進康復的默契，樹立戰勝疾病的信心。
（2）用細致周到的服務幫助患冠心病患者保持樂觀的情緒疏導患者對并征得緊張情緒。經常與患者進行心理上溝通，并從生活上照顧他們，比如給他們最大的精神安慰，盡量滿足他們生活上及心理上的需求，使他們能夠保持良好的心理狀態。
（3）為患者創造良好的住院環境。對患者及家屬進行冠心病相關知識的宣教，囑其進食易消化、高纖維、優質蛋白的清淡食物，保持大便通暢，防止便秘，有助于患者的藥物治療和心理護理的治療。
2、針對性的藥學服務和心理護理對策
通過對冠心病患者實施有針對性的藥物服務和心理護理，教會患者科學用藥，并加強自我護理的知識和技術，不僅有助于患者主動參與，積極配合治療和護理，控制疾病的發展，預防并發癥的發生，而且還能促進其功能恢復和心理健康，提高患者的生活生存質量。同時，患者及家屬對醫護人員有了信任感，縮短了護患距離，加深了護患感情，提高了患者的保健意識和生存質量。
（1） 減輕患者抑郁和焦慮
冠心病患者入院的3~5d抑郁逐漸明顯,且持續的時間比較長。醫生或者護士應該主動的向患者熱情、仔細解釋各種檢查和治療方法的價值與意義,讓患者傾訴內心的體驗和感受,以減輕其焦慮和抑郁，加之合理的藥物服務，提高患者的信心。
（2） 減輕患者心理壓力
冠心病患者受個人認知評價、應對風格、社會支持、個性等多種因素影響,從而誘發冠心病或加重病情。藥物服務人員應該與醫生和護士一起和患者建立良好的人際關系,消除不良情緒的影響。
（3）減輕患者心理應激反應
本院心血管內科現有各類護理人員16名，均為女性；年齡22歲～47歲（30．4歲±6．5歲）；工作年限2年～28年（12．5年±3．6年）；其中副主任護師1名，主管護師3名，護師4名，護士8名。
1．2護理管理
1．2．1護理風險評估
在護理前，對病人進行護理風險評估。評估的內容包括：病人疾病風險、用藥風險、設備風險和護理人員專業素質。通過風險評價，掌握病人可能發生風險的高危因素，并且制定個性化的護理方案，提升護理的針對性。
1．2．2護理技能培訓
加強對護理人員的護理技能培訓，提升護理人員的護理技能。對以前的護理風險案例進行分析，總結經驗。召開護理經驗研討會，相互交流護理心得。在注重護理人員護理技能的同時，強化病人及家屬的健康教育，努力提升病人及家人的護理能力。
1．2．3儀器日常監測
儀器故障是導致護理風險的一個重要原因。在護理管理中，注重儀器的日常監測，由專人進行儀器維護，并且定期檢查，保障儀器正常運轉。規范儀器管理與使用，加強儀器操作人員的操作技能考核。
1．2．4其他管理措施
重復操作、疲勞操作是護理人員產生護理風險的主要因素。因此，積極優化護理人員配置，防止護理人員疲勞操作。探索四班倒模式，注重護理人員的心理管理，提升護理人員的工作責任感和使命感，消除職業倦怠。
1．3效果評價
以本院2013年4月實施護理風險管理為界，比較2013年4月—2014年3月（實施后）和2012年4月—2013年3月（實施前）護理風險發生情況和病人對護理的滿意度情況。其中病人對護理的滿意度采用本院自制的護理滿意度問卷調查量表進行。量表分為很滿意、滿意和不滿意，很滿意和滿意例數占全部病人例數的比例為滿意率。護理風險發生情況以本院臨床病歷資料記載為準。
1．4統計學方法
所有數據均使用SPSS19．0進行統計學處理，數據采用百分率表示，采用χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統計學意義。
2討論
護理風險是在護理過程中發生事故的可能性，護理風險雖然難以預測，但是采取有效的措施是可以控制并顯著減少的。護理風險管理以降低護理風險事故為目標，是集合了風險因素評估、健康教育、技能培訓等多種措施的一種綜合性管理模式，較單一的風險干預可以發揮更為突出的價值。從本研究的結果來看，實施護理風險管理以后，本院心血管內科重癥病人事故發生率顯著下降。在實施風險管理前，事故發生率為7．89％。實施風險管理后，事故發生率為2．14％。管理實施后的事故發生率明顯降低。同時，研究結果還證實風險管理的實施還可以顯著改善病人對護理的滿意度。實施風險管理后，病人的護理滿意度達到96．26％，較實施前上升了16％。護理風險管理之所以能夠降低事故發生率，并且提升病人的滿意度，可能與下述原因有關：①護理前的風險評估。護理前進行風險評估，可以較好地預測可能發生事故的風險因素，并采取針對性的措施予以護理，從而提高了護理的質量和效果。②技能培訓提升了護理技能，有助于為病人提供更加優質的護理服務。③對病人及家屬進行健康教育，則提高了他們的護理能力，為降低事故風險提供了較好的基礎。
3小結
在目前的臨床條件下，要全面避免護理風險并不現實。但是通過有效的管理和干預，減少護理風險則是可能的。從本院護理風險管理的實踐經驗來看，要強化護理風險管理，需要重點做好如下工作：
①要將風險評估作為護理風險管理的基礎性工作。
相比于普通病人，心血管內科重癥病人的病情嚴重，病人個體差異大，發生護理風險的危險因素更多。因此，需要對潛在的風險因素進行評估，并根據具體的風險因素進行針對性護理。比如合并有高血壓的病人，在護理中要做好血壓的監測，防止血壓的突然變化帶來各種意外。
②技能培訓必須要結合護理人員、病人及家屬。
雖然護理人員是護理工作的主要實施者，但是在護理資源有限的情況下，部分護理工作需要病人及家屬實施。尤其是隨著護理理念在臨床護理中不斷得到推廣，病人及家屬的護理能力在某種程度上決定了最終的護理質量。本院在護理風險管理中，除了提升護理人員的技能外，還通過健康教育等手段，讓病人及家屬掌握必要的護理技能，提升他們的自護理能力，以形成有效的配合。從實踐來看，取得了較好的效果。
(2)記錄不良事件發生情況。
(3)治療配合情況由責任護士記錄。(4)護理人員對自身工作滿意度。由心血管高級別護士組成3人調查組，問卷共十個選擇題，根據工作氛圍、學習氛圍、自身實現、溝通合作、壓力與休息5個方面分為滿意、不滿意2個等級，如其中有2個選項為不滿意則總評定為不滿意。共發放護士對自身工作滿意度調查表32份，回收有效問卷32份。
統計學方法采用SPSS19．0統計軟件，計數資料采用百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。
2結果
2．1兩組心血管病住院患者對護理滿意度的比較觀察組患者對護理的滿意度顯著高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。
2．2兩組心血管病住院患者不良事件發生率比較觀察組患者的不良事件發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。
2．3兩組心血管病住院患者治療配合情況比較觀察組患者配合不良發生率顯著低于于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。
2．4兩組護理人員對自身工作滿意度比較觀察組實施時期護理人員對自身工作的滿意度顯著高于對照組實施時期，差異有統計學意義(P＜0.05)。
由護理部主管教學的老師及護士長研究決定，選拔從事門診護理工作3年以上，業務知識全面，臨床經驗豐富，有一定教學技能且個人素質好的護師以上人員擔任。
1.2課件制作
多媒體硬件包括計算機、投影儀、數碼攝相機、錄像機、U盤。軟件包括Windows7、Pow-erPoint2003中文版。制訂教學方案，查閱有關文獻，了解患者對導診護士的服務需求，廣泛聽取有關專家和專業人員的意見。提前制訂好每月的教學計劃，教學課時安排，確定以職業禮儀規范、溝通技巧、分診預診知識、專業知識培訓、急救技術培訓等五個部分為教學內容，按教學內容對教學效果進行考試考核和問卷調查相結合的方式評估。
1.3教學方法
根據教學課時安排，教學者明確教學目的，在護士長的指導下，收集需要的文字、圖片、音頻、視頻，以Windows7為操作平臺，將課件通過投影儀投射到屏幕上進行演繹教學，讓教學更直觀、更形象、更生動。每次教學完后，用10min提問討論，結合實踐案例進行模擬訓練，促進工作的改進，提升患者和醫生的滿意度，學習完后寫心得總結。
1.4考試考核方法
培訓結束1個月后進行理論知識和實踐技能考試考核；問卷調查和座談的方式對滿意度、護士的職業形象、自身價值認可及崗位穩定性進行對比考核，并建立長期考核機制。
1.5統計學方法
采用SPSS11.5統計分析軟件對數據進行分析。正態分布計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。
2結果
2.1知識和技能培訓考核
培訓后，門診護士分診預診及專科知識、溝通技能和急救技能的考核得分較培訓前有明顯提高，差異有高度統計學意義（P<0.01）。
2.2滿意度、專家評估結果及護士受尊重程度
通過對培訓前后問卷調查對比，結果顯示：培訓后，門診患者、專家滿意度及護士受尊重程度較培訓前均有所改善，差異有統計學意義（P<0.05）。
2.3護士的職業形象、自身價值認可及崗位穩定性
通過對培訓前后護士進行不記名問卷調查，結果顯示：培訓后，年輕護士選選擇導診人數、高年資護士選擇導診人數、認為導診服務與病房護理有同等價值的人數均顯著增加，認為無所謂的人數明顯減少，差異有統計學意義（P<0．05）。由此可以看出護士的職業形象、自身價值認可及崗位穩定性均優于培訓前。
3討論
3.1門診具有多學科知識
門診是一個集醫學、社會學、倫理學為一體的多學科部門。門診患者具有時間短、患者多、病種復雜、對醫院環境和就醫流程陌生的特點，這就對門診的運作管理和護士的綜合素質提出更高要求[2]。護理質量管理在提高醫療水平、促進患者康復、滿足患者需求中起著重要的作用[3]。護理人員只有達到知識、能力和素質的三位統一，才能滿足飛速發展的社會需要[4]。因此，我們的服務宗旨是一切以患者為中心，將規范化操作、規范化語言、規范化行為應用在工作中，更好地落實衛生部開展的“優質護理服務示范工程”活動，提高人民群眾滿意度，構建和諧醫患關系。
3.2多媒體教學改變傳統的護理管理模式
在當今信息技術時代，知識更新愈來愈快，學生的知識面愈來愈廣的情況下，傳統教學愈來愈顯出其不足[5]。近年來隨著計算機的普及和網絡技術的發展，在各個領域得到了廣泛的應用。計算機多媒體技術引入教學，是社會發展的必然趨勢。計算機多媒體教學具有強大的承載能力，可以通過多媒體把文字、圖像、聲音有機地結合起來，能生動、形象、直觀地呈現教學信息，易于激發門診護理隊伍的學習興趣，為實現教學方法的飛躍和教學效果的提高提供有利條件[6-7]。
3.3取得效果
3.3.1多媒體教學有效提高了服務質量通過表1顯示：多媒體教學大大提升了門診護理隊伍分診預診及?？浦R、溝通技能和急救技能。每次制作課件前要大量查閱收集資料、圖片、案例，改變傳統的灌輸式教學，由被動學習變主動學習，不斷補充完善內容，讓課件準備的更充分，讓講課的老師更有自信，不但提高了團隊的知識面和凝聚力，同時也訓練了大家的交流溝通及表達能力。通過情景模擬訓練進行角色互換、雙邊互動的教學方法，大大提高了突發事件的急救成功率。3.3.2全面提升了科室在醫院和社會的影響力通過前后問卷調查表2顯示：患者及專家的滿意度、護士受尊重程度較教學前有提高。護理人員幫助患者康復工作中，在維護良好醫患關系的工作中發揮著十分重要的作用[8]。通過多媒體教學讓大家充分認識到自身的能力和肩負的使命。一方面不斷提高專業知識，能從多方面評估就診患者作出綜合判斷，不再“頭痛醫頭，腳痛醫腳”，提高準確分診的能力；另一方面通過角色互換認識到患者的不容易，急患者所急，想患者所想，使大家自主改變“患者要服務”為“我要為患者服務”的服務理念，保證了護理安全、護理質量，提升患者滿意度，從而減少護患糾紛，患者滿意度提高了5%。分診護士綜合素質提高，主動服務的意識增強，提高了診斷室管理、病情觀察及應急處理能力，將門診的差錯事故降低4％，讓專家們體會到護士不再只是維持秩序，按號叫診，而是把醫院的各項服務承諾以及各項規章制度落到實處，大大方便了患者，優化就診流程，得到專家和患者的好評。3.3.3良好的學習氛圍有利價值的體現和崗位的穩定通過表3前后問卷調查顯示：運用多媒體比較靈活的教學方法，提升護士的職業形象、自身價值認可及崗位穩定性。Fagerberg等[9]研究表明，護士間相互學習、互相支持、分享經驗等和諧的職業群體氛圍，對個體的職業認同、專業知識技能等發展至關重要。Leanne等[10]研究發現，積極的職業認同感有助于提高工作滿意度，找到自身價值，減少其離職傾向。Larrabee等[11]研究發現，積極的同事關系，有效的醫護合作及高水平的團隊凝聚力，不僅能提高工作滿意度，而且是留職意愿的重要影響因子。因此作為管理者積極營造一個良好的學習氛圍和和諧團隊，可使護士在輕松、愉快的氣氛中彼此交流感情、熱情幫助、互相學習和真誠支持，找準自己的位置，亦可使其在工作中發揮其自身最大潛能，保持良好職業心態、職業形象，有益于崗位的穩定性。
選取2011年6月~2014年6月就診于本院的200例終末期腎衰竭且接受血液透析的患者為研究對象,隨機分為觀察組和對照組,各100例。觀察組：男76例,女24例；年齡28~67歲,平均年齡(45.28±6.16)歲；慢性腎炎、高血壓腎病、糖尿病腎病分別為60、25、15例。對照組：男75例,女25例；年齡27~69歲,平均年齡(45.93±6.04)歲；慢性腎炎、高血壓腎病、糖尿病腎病分別為55、30、15例。兩組在性別、年齡以及病型等一般資料上比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。
1.2方法
1.2.1風險因素分析
1.2.1.1患者的風險因素
患者的風險因素主要包括：①血液透析患者并發癥的發生,如消化系統出血等；②血液透析患者的心理狀況,如抑郁、焦慮以及絕望等；③隨著維權意識的日益提高,患者給醫護工作提出了更為嚴格的要求。
1.2.1.2醫務人員的風險因素
醫務人員的風險因素主要包括：①傳染病風險。實際操作中有被血源性傳播感染的風險；②環境因素。血透室人流量大,再加上通風不良,為病原體的滋生和傳播提供了有力條件；③體外循環系統風險。如護理人員沒有固定好穿刺針,發生脫落,從而導致患者失血。
1.2.2護理管理措施
1.2.2.1加強法律學習,提高風險防范意識
定期對護理人員開展關于健康體檢以及安全防護的培訓,組織學習護士管理法、輸血法以及醫療事故處理條例等一系列法律法規,從而培養出懂法、守法、專業素質過硬的現代透析護理人員。對于透析護理人員而言,應做好巡視工作,密切監測患者病情變化,不允許擅自離崗,從而最大限度地保障患者生命安全,避免醫療糾紛。
1.2.2.2規范操作,明確規章制度和崗位職責
建立健全相關工作制度(包括透析護理告知制度等)以及操作流程,并落實到實際行動中去,通過各司其職以及團結協作為血透患者提供優質服務；建立健全透析護理人員的考核制度,為通過考核的透析護理人員頒發合格證,同時禁止無證上崗的發生；除此之外,要求護士長重視和加強風險監控,如結合實際制訂風險預防及處理預案。
1.2.2.3做好護患溝通工作,營造和諧護患關系
血透患者普遍缺乏血液透析的相關知識,因而容易滋生各種心理問題。所以,護理人員應做好護患溝通工作,營造和諧護患關系,從而盡可能地改善患者不良心理狀態,如緊張、焦慮以及抑郁等。及時發現抑郁患者,對其病情以及心理進行全面且準確的評估,通過溫馨的語言和友好的肢體動作來關心和安慰患者,改善患者的負面心態,從而幫助患者擺脫抑郁的困擾。
1.3統計學方法
采用SPSS13.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差(x-±s)表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。
2結果
2.1兩組患者并發癥比較
觀察組并發癥發生率3%優于對照組并發癥發生率34%,差異有統計學意義(χ2=13.25,P<0.05)。
2.2兩組患者滿意度比較
觀察組患者滿意度95%優于對照組患者滿意度82%,差異有統計學意義(χ2=5.69,P<0.05)。
將筆者所在醫院護理部2013年度實施規范臨床護理教學管理作為觀察組，而2011年未實施規范臨床護理教學管理作為對照組。其中對照組：護生292名，男5名、女287名；年齡17~22歲，平均(20.6±1.3)歲。觀察組：護生257名，男6名、女251名；年齡17~22歲，平均(20.4±1.5)歲。兩組護生年齡、性別等一般資料上比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。
1.2方法
對照組期間護生并未實施規范臨床護理教學管理，而觀察組期間則實施規范臨床護理教學管理，具體的措施包括以下幾個方面。
1.2.1建立規范教學管理運行機制
臨床護理教學屬于十分重要的環節，但以往筆者所在醫院護理部在開展該環節時并不順利，而且取得的效果不盡如人意，依舊存在很多問題。筆者總結后發現主要有這樣一些問題：
(1)筆者所在醫院教學資源比較匱乏，缺少優質與充足的教學資源，尤其表現在缺少專職教學老師。筆者所在醫院帶教教師往往兼具自身原有工作，在繁重工作下，并無額外時間為護生進行深刻的講解與演示，也就無法實現個體化的針對性指導。
(2)指導教師缺乏必要的系統教學技能培訓，筆者所在醫院帶教指導教師學歷與資歷存在很多不足或缺乏教學理論，或缺乏臨床實踐經驗，這些或多或少都會對臨床護理教學質量產生影響。
(3)護生存有的問題也比較明顯，因為近幾年接待的護生基本上都屬于90后，大部分為獨生子女。他們在父母羽翼保護下成長，嬌生慣養，使得他們缺乏必要的吃苦耐勞精神，脾氣也比較焦躁，耐心缺乏等，甚至往往“以自我為中心”，未能建立積極進取的職業態度與行為。筆者曾遇到很多護生遲到、早退及請假，上班時經常扎堆閑聊、玩手機，而且對帶教教師也比較挑剔等，這些源自于護生的問題也會明顯影響臨床護理教學質量。此外，學校有自己的內部招生計劃，招生的門檻較低則會導致學生素質下降；部分學生因為家長考慮護理專業就業率較高而選擇本專業，但是學生本人卻不愿意從事本專業相關工作，從而使得學生主動學習的積極性不足等。針對以上問題，筆者認為需建立運行機制，規范臨床護理教學管理工作，進一步確定筆者所在醫院護理部臨床護理教學的目的，主要有4個：第一，加強護生學習，扎實與鞏固理論知識；第二，積極提供護生實踐機會，努力將書本知識與臨床實踐結合起來；第三，加強護生良好職業素養與專業化行為的培養，促使他們積極主動奮發上進，從而找到自身的奮斗目標；第四，促使帶教人員不斷學習與進步，與時俱進，提升自身的理論知識與實踐能力。
1.2.2規范教學管理具體策略
筆者所在醫院護理部成立臨床護理教學管理小組，該小組主要負責筆者所在醫院臨床護理教學管理工作，比如年度臨床護理教學計劃制定、組織臨床帶教老師培訓與考核、輔助臨床帶教老師展開教學等，具體的管理策略有以下幾點：
(1)不斷提升小組成員教學水平：臨床護理教學管理小組成立之后要不斷對組員進行培訓，比如以定期參與醫院學習班、不同科室醫院間學習活動等，促使組員主動學習當前先進的管理知識與經驗，不斷提升自身管理與教學水平，同時還能提升組員的自我管理與教學能力。
(2)重視對臨床護理帶教老師的培訓與考核：定期開展臨床護理帶教老師的培訓課程，同時要求每位帶教老師應每年接受一定課時培訓，培訓完畢后，對他們進行考核，以此評價臨床帶教老師的能力與業務水平。
(3)強化臨床護理觀察培訓：以往臨床護理教學中缺乏必要的觀察，即未能將具體的案例應用在教學活動中。近幾年，筆者所在醫院及時將臨床護理觀察培訓應用在教學中，以案例分析方式對護生臨床護理觀察能力進行培訓與指導，同時將基礎臨床護理觀察概念及方法等內容進行詳細講授，并結合對內容的學習來指引護生觀察具體的案例，并進一步提出自身的想法與解決策略。
(4)加強對臨床教學工作的督導，規范帶教行為，尤其是個別帶教老師缺乏耐心，講授課程與指導操作時不夠仔細，導致學生在學習過程中出現問題，這就要對帶教老師的臨床教學工作進行監督與管理，進行必要的考核，針對未能達標或者評價較差者予以批評，從而規范帶教行為。
(5)定期征求學生意見與建議，持續改進教學質量。學習的主體是學生，為此學生的意見與建議十分重要，帶教老師在教的同時也要加強聆聽，可采取每周一次或者每月2~3次收集學生意見與建議的方式，來對自身教學方法、質量等進行總結分析，針對不足進行改進，而優勢則要繼續發揚。
1.3觀察指標
觀察記錄兩組期間優秀帶教率、護生滿意率及護生平均成績，并對比分析。
1.4統計學處理
采用SPSS17.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用均數±標準差(x-±s)表示，比較采用t檢驗；計數資料比較采用字2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。
2結果
2.1兩組優秀帶教率對比
對照組292名護生，最終優秀帶教人數為209名，優秀帶教率為71.58%；而觀察組257名護生，最終優秀帶教人數為232名，優秀帶教率為90.27%。觀察組優秀帶教率明顯優于對照組，組間對比差異有統計學意義(P<0.05)。
2.2兩組護生滿意率對比
觀察組257名護生，滿意人數241名，滿意率為93.77%；對照組292名護生，滿意人數214名，滿意率為73.29%。觀察組護生滿意率明顯優于對照組，組間對比差異有統計學意義(P<0.05)。
3討論
