時間：2023-03-13 11:23:16
序論：速發表網結合其深厚的文秘經驗，特別為您篩選了11篇病理科質量管理范文。如果您需要更多原創資料，歡迎隨時與我們的客服老師聯系，希望您能從中汲取靈感和知識！
隨著我國社會人口的老齡化，老年人的身心健康越來越受到人們的重視，老年病科為了提高護理質量，推出以心理疏導，康復指導為主體的主體化服務，努力營造以患者利益和需求為核心的人文環境。創建良好和諧的護患關系，收到了顯著效果，提高了老年病科護理質量?，F總結如下。
資料與方法
2006年12月創建老年病科，有床位46張，收治患者600余人，醫務人員30余名。
方法：⑴加強護理隊伍建設，提高技術水平：護理隊伍很高的整體素質和精湛的技術是確立和諧護患關系的基礎和前提。護士的操作技術如果不過關會給患者帶來不必要的痛苦，也會給患者帶來不信任和不滿意，也就談不上和諧的護患關系，因此一方面要求護理人員要有敏銳的觀察力，正確的判斷力、高度的責任心、耐心、愛心和奉獻精神。要求護理人員不僅要掌握醫療護理專業知識，還要掌握一定的人文知識，提供扎實，過硬的技術服務，使患者和護理人員建立信任和諧的關系。
⑵規范護理行為，防范護理糾紛：履行告知義務，落實健康教育，患者入院后，當班護士作好入院介紹，如管床醫生和護士，護士長，病區環境，陪伴探視制度，安全制度和注意事項，配合治療和護理工作。住院期間的健康教育：①介紹疾病的病因，癥狀治療方法等。②解釋檢查的目的和注意事項。③進行休息，飲食，活動指導。④講明用藥的目的，用法，給藥時間及藥物的不良反應等。⑤告知患者每天的醫療費用并即時給予查詢。⑥告知患者及家屬處理醫療的糾紛的有關程序。出院指導，在患者出院前1天告訴其病情現狀，指導患者鞏固療效及防止病情復發的注意事項，并發送溫馨卡，據患者病情在卡上填寫康復鍛煉，休息，生活，應注意的問題。來院復查的時間，藥物用法及要求，科室聯系電話等，滿足患者對疾病知識的需求及自我護理方法，出院后定期隨訪，提供全程護理服務。
⑶遵守規范制度，嚴格依法施護：修訂和完善護理常規，對開展新業務、新技術、新儀器，在使用前指定護理操作常規及護理程序，并要求護理人員會背和掌握。使護理工作程序化，規范化，標準化，護理操作有章可循。加強檢點監控，每個月定期或不定期進行檢查，隨時抽查各項護理常規制度執行情況，護士長和質控員每周進行護理質量，自查自糾，每個月進行1次護理質量講評。對存在的安全及糾紛隱患及時查找原因，提出整改措施，加強監控。①重點人物，如工作兩年以下的護士。②重點時段，如中午、夜間、雙休日、節假日、交接班時。③重點制度：如交接班制度三查七對制，崗位責任制。④重點患者：如危重患者，急診患者，病情反復的人，有糾紛傾向的患者等。
⑷注重心理護理，實現有效溝通：因為各種的原因，老年患者角色的突變，極大地影響疾病的康復進展。這時，護理人員一句親切的問候，微笑的面容和適當的心理咨詢或具體的健康指導，都會減輕或消除患者的心理壓力。使老年人從心理上得到慰藉，增加戰勝病魔的信心，提高生活質量。通過聊天不僅可以獲取患者的信息資料，還可以把健康教育知識和預防保健知識入其中，此外，教患者學會自我護理，掌握自護的方法和技巧不僅可以縮短住院時間，減輕經濟負擔，幫助患者實現自我價值，這有助于鞏固療效，防止復發，充分體現自身-心理-社會和統一的整體護理特色。
結 果
組織開展對本科室16名護士進行質量管理的相關培訓與考核，并要求將其應用于臨床實踐。其中管理小組領導共5人，全體護士平均年齡30.42±7.78歲，5年工齡以下占38.5％，10～15年工齡占46.2％，15年以上工齡占15.3％；副主任護師1人，主管護師5人，護師8人，護士2人。
1.2實施方法
（1）成立質量控制小組。由醫院護理部負責質控的領導作為直接監督領導，成立骨科質量控制小組。科室護士長擔任質量控制小組組長，同時分設4個專業組：護理文書組、護理安全組、消毒隔離組和護理操作技術組。各小組組長分別由1名主管護師領導，要求其應具備操作技術熟練、理論知識豐富、責任心強等品質。小組組長職責為對小組的護理質量進行評估與總結，制定小組質量管理計劃及制度，監督計劃的實施與評價，同時對組員的表現進行考評與總結。
（2）質量管理計劃的培訓。醫學模式的轉變使護理工作的內容也更加豐富，推動護理工作向人性化及高質量方向發展，因此對護士的技術水平、專業理論、人文知識等方面都提出了更全面、更高的要求，在理論扎實，業務精湛的基礎之上，注重“以人為中心”，重視人文關懷已成為醫療服務發展的必然趨勢。因此我科室從基礎抓起，不斷深入，努力培養護士成為一名綜合型人才，培訓內容涉及《護理基礎技術操作規程》、《科室制度與規范》、《骨科護理常規》和骨科?？谱o理的新技術新方法的一些講座；同時為了提高護士的職業道德及法律觀念，提高其在職業過程中的風險意識，組織學習《護士條例》、《職業道德規范》、《患者安全目標手冊》、《醫療事故處理條例》和《病歷書寫基本規范》；并鼓勵科室護理人員積極參加繼續教育活動及學習深造，以不斷提高其業務水平及科研能力。
（3）科室質量問題的評估。骨科作為醫院中重要的臨床科室之一，日常護理工作存在與其他科室相同之處，如基礎護理、護理技術操作等內容，也有其特殊之處，如骨科患者在肢體進行手術后多存在身體某部位遺留不同程度的功能障礙。因此應重點加強對護理操作技術小組的監督與管理，使其能夠運用正確的方法為患者提供最佳的護理及康復訓練，以及為患者提供舒適的治療環境，從而最大程度地減輕患者的不適和痛苦，提高患者生活質量和滿意度。同時也要重視科室安全管理，遵守科室操作規范，在操作前、中、后嚴格執行三查八對；能準確及時對患者的病情和安全隱患（燙傷、壓瘡、跌倒和墜床等）進行評估，并對患者及家屬進行耐心宣教，使其正確掌握相關知識；重視護理文書的書寫，對護士不良書寫習慣進行及時糾正。
（4）質量管理計劃的考核。首先由護士長對各小組組長的管理工作進行考核，包括對小組工作計劃、規范等文字內容的檢查，以及對計劃實施情況的考核；在科室護士長領導下，對每個分小組的成員進行不定期的檢查及抽查，其中護理文書書寫每周檢查5份護理病歷，消毒隔離和護理安全每周檢查一次，護理操作技術小組每周檢查10例患者；考核的形式根據不同內容可以分為現場考核、經驗交流、科室授課、護理查房等形式；根據護理質量達標標準，對各小組出現的問題進行及時指正與改正方法的指導，并將發現的問題及時記錄在質量控制改進本上，并設有負責人、實施者、問題、原因、改進及評價等內容，每月召開一次科室質量分析會，對發生的問題及潛在隱患進行報告總結，以實現護理質量的持續改進。
（5）質量控制效果的評價及檢驗。采用由我院護理部統一制定的科室護理質量管理考核方案和標準，對我科實施干預前后的護理指標，如護理文書書寫合格率、消毒隔離合格率、技術操作合格率、護理差錯發生率、不良事件發生率及患者投訴率進行分析比對。同時通過自編問卷，采用閉合式問題形式對干預實施前后的患者滿意度進行對比，同時設有開放性建議一欄，以便征求意見和建議，對護理質量進行及時改進。
1.3統計學方法
將所得到的數據錄入Excel2007，運用SPSS17.0統計學軟件進行統計分析，計量資料采用均數±標準差，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。
二、結果
總結我科室在1年內實施的護理質量計劃前后各指標的統計分析，護理差錯發生率、不良事件發生率明顯降低，護理操作質量、消毒隔離合格率和護理文書書寫合格率都有所增加，同時患者滿意度較前也顯著提高。
1完善組織明確職責
健全的組織結構、明確的職責任務是質量管理的基礎，本年度初醫院經過多方調研，進一步完善了適合我院發展需要的三級質量管理組織，充分發揮了各級質控組織的作用。
1.1健全醫院醫療質量管理委員會由院首長、醫務處和臨床醫技科室專家組成，在院首長統一領導下充分發揮管理作用：(1)在院首長領導下，對全院醫療質量管理情況進行監督、檢查、指導；(2)質量管理委員會依據有關法律、法規、標準，結合醫院實際，修訂和完善醫院質量監督檢查標準，并對全院醫療質量進行全面監督、檢查、評價，促進醫療質量持續提高；(3)檢查和指導各科醫療質量管理小組制定切實可行的質量管理方案，落實醫療質量管理目標、計劃、效果評價及獎懲措施；(4)開展醫務人員質量意識教育，對新職工和進修、實習人員實行崗前培訓、質量管理教育；(5)定期對醫療質量問題進行分析研討，及時向院領導及有關部門反饋，提出提高醫療質量的具體措施和建議，提出修訂和完善管理規定的意見；(6)每季度召開一次質量管理委員會工作會議，遇由特殊情況隨時召開，研究問題、總結工作；(7)設立質量委員會辦公室，負責執行委員會議定事項，承辦委員會日常事務工作。
1.2明確機關職能部門職責根據業務分工，由機關職能部門醫務處主抓醫院醫療質量管理工作，充分發揮作用：(1)履行對科室質量管理督促、檢查任務，負責本部門質量管理、持續改進及日常檢查工作計劃；(2)定期組織質量管理委員會專家進行質量管理檢查，并根據《綜合目標責任制考評辦法》進行考評；(3)負責制定完善各項質量管理制度，定期組織質量講評，開展專項質量管理活動。
1.3成立科室醫療質量管理控制小組并充分發揮作用醫療技術質控、服務質量管理、醫療安全防范和醫療成本控制等，都必須落實到科室，才能夠取得實際效果。加強科室基礎質量、醫療工作環節質量和終末醫療質量的全面質量管理，使每個科室都建設成具有立體網絡結構的基層質量體系。
科室醫療質量管理控制小組由科主任、副主任、護士長和科室業務骨干組成，科主任作為醫療質量管理的第一責任人主抓職責落實：(1)在醫院醫療質量管理委員會的指導下，對本科室醫療質量進行經常性檢查；(2)檢查本科室質量上的薄弱環節、不安全因素以及診療常規、操作規范、醫院規章制度、各級人員崗位職責的落實情況；(3)依據檢查情況提出獎懲意見，在獎金二次分配中落實，以示督促；(4)定期向醫院醫療質量管理委員會報告本科室醫療質量管理工作情況以及對加強質量管理控制工作的意見和建議；(5)每月至少召開一次科室質控小組會議，分析探討科內醫療質量狀況、存在問題以及改進措施，做好會議記錄；（6）按月進行醫療質量科室自查，并上報科室醫療質量安全分析報告。
2完善制度
根據衛生部及軍隊、武警部隊醫院相關制度及質量服務管理工作制度等相關規定，按照科室提議、醫務處起草方案、醫療質量管理委員會審核的程序進行醫院醫療管理工作制度的修訂完善，如：完善修訂《醫院醫療質量管理委員會工作制度》、《醫院醫療質量檢查制度》、《交接班管理制度》、《規范化三級醫師查房制度》、《規范化診療制度》以及醫院醫療工作相關工作制度。
3組織學習
年初由醫院醫療質量管理委員會成員共同討論制訂了院內學習計劃，通過外聘專家等形式組織醫療制度專項學習，學習形式以全院大課教育與科室內部學習為主，內容包括制度學習、法律法規學習、質控標準學習，醫療規范學習、醫療質量管理典型案例分析等。
4檢查督促
檢查督促為醫院醫療質量管理、確保醫療安全的重要手段，年度檢查方式主要采取科級監控、院級監控、環節監控和終末監控四種形式，同時對各級監控制定了詳細的監控計劃，并加強組織實施。
4.1科級監督 科級監控主要根據任務特點分為每月監控及每周監控兩種模式。
4.1.1每周監控即科內的常態檢查，每周進行一次，由科室質控小組成員進行檢查，并完成科室醫療質量自查記錄，主要是對單位的質量目標及崗位責任人進行管理、控制，每周針對科室內部情況實施自我考評并如實記錄考評結果，重點檢查：關鍵環節如危重病人管理、圍手術期病人管理、有創診療操作、醫療文書完成等；重要崗位如臨床值班、三級醫師查房等。
4.1.2每月監控即定點監控，每月進行1次，由各科室自我進行檢查監控，結合上海市質量管理相關要求，進行科室醫療質量自查并按月上報《醫療質量科室自查表》。
4.2院級監控院級監控主要根據任務特點分為每月監控及每周監控兩種模式。
4.2.1每月監控每月1次，由醫院醫療質量管理委員會監控。監控目標主要為病案質量、各種統計指標、醫療保險管理、院內感染、傳染病報告、健康教育等；對科級監控情況進行匯總、評價；對門診處方、住院病歷等進行抽查；對單病種質量及醫療缺陷進行監控；不定期對重點問題進行督查；按月統計科室運行質量指標，如：床位周轉率、床位使用率等。并結合臨床、輔診科室責任制考評辦法具體落實。
4.2.2每季監控每季度進行1次，由醫院醫療質量管理委員會對全院醫療質量進行考核與綜合評價，提出處理意見，并對科級監控情況進行評價；同時由醫院醫療質量管理委員會成員對門診病歷及已歸檔病案進行檢查評級。
4.3環節監控以醫務處值班檢查和科室日常檢查為手段，完成醫療環節監控。
4.4終末監控以每個病人診療活動完畢的科室醫療質量總評以及歸檔病歷的終末質量檢查手段落實。本年度進一步加強了終末質量管理力度，在原來返聘的兩位老專家的工作基礎上，進一步加強人員力量，外聘醫學院退休教授參與終末質量檢查，確保終末質量。
5習慣培養
良好的習慣養成對提升醫師的診療水平、提升醫療質量起到積極的推進作用，隨著近年來編制調整后人員結構參差不齊的現狀，醫院采取多項有力措施加強醫師良好醫療習慣的培養。
5.1加強溝通技巧培養在當前醫患關系緊張的醫療環境下，加強醫患溝通技巧的學習，對于廣大醫務工作者而言尤為重要，有效溝通可使醫患雙方獲益，提高患者滿意率，促進醫患間良好和諧的合作氛圍，減少醫療工作中的差錯和糾紛。醫院年度針對醫院年輕醫師較多等客觀情況通過外請專家、案例分析等方式加強溝通技巧的培養。
5.2組織病歷書寫評比病歷書寫是診療活動的客觀記錄，為加強全體臨床醫師對規范書寫病歷的認識，進一步提高病歷書寫質量、醫療服務質量，醫院組織了多次全院的病歷書寫評比活動，方式主要為采取住院醫師書寫大病歷、主治醫師書寫首次病程錄的方式進行，一定程度上提升了病歷質量水平。
5.3制定手寫病歷制度自應用“軍字一號”系統以來，電子病歷相比過去的手寫病歷，快捷方便等優點顯而易見，但是在應用中仍然存在病歷復制、粘貼等現象，一定程度上影響了年輕醫師病歷書寫能力的提高以及臨床思維的形成，為了避免這些不良影響的發生，醫院在加強電子病歷管理的基礎上制定了低年資醫師的手寫病歷制度，作為低年資醫師年度考核指標匯總記錄，以督促年輕醫師提升病歷書寫水平。
5.4強化科內講評制度年度各科室均制定了科內講評制度，每月對重點醫院質量上的薄弱環節、不安全因素以及診療操作常規、醫院規章制度、各級人員崗位職責的落實情況等進行講評，結合存在問題對下一步工作進行部署。醫院不定期進行檢查督促，同時對科內講評情況進行匯總分析，提出指導意見，督促整改，努力提升。
5.5落實規范化三級醫師查房制度醫師查房是疾病診療活動中極其重要又必不可少的環節，它可以隨時掌握病人的病情變化，及時提出科學合理的診治方案，為病人提供優質服務，而三級醫師查房又是其中最基本、最重要的一種形式，也是對年輕醫師幫帶、提高醫療質量、確保醫療安全的有力措施。醫院結合目前三級醫師查房制度落實中存在的不足，修訂了醫院三級醫師查房規范并督促落實，以三級查房為重點，規范醫療習慣養成。
【關鍵詞】 關懷式護理； 兒科重癥監護病房； 護理糾紛； 護理質量
中圖分類號 R473.72 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）29-0095-02
doi：10.14033/ki.cfmr.2016.29.051
隨著社會和人類的不斷進步發展，護理模式經歷了三個發展階段，從以疾病為中心到以患者為中心，再到以人的健康為中心，從強調“治愈”向“關懷照顧”逐漸轉化[1]。PICU患兒病情危重，年齡小且暫時與父母分離，患兒受語言表達能力和自控能力差的影響，很容易出現不愿配合護理人員或哭鬧等情況，這些因素都會讓患兒及其家長對護理人員產生不信任感，從而導致護患糾紛，影響護理質量[2]。在生物-心理-社會醫學模式指導下，PICU護理由單純的疾病護理發展為以小兒及家庭為中心的關懷式護理，不僅滿足了患兒的生理需求，還滿足了患兒及家長的心理及精神需求。關懷式護理模式有效減少了PICU護理糾紛的發生率，提高了護理質量。本研究根據對PICU收治的120例患兒進行分析，來探討關懷式護理對PICU護理糾紛及護理質量的影響，現總結報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取筆者所在醫院PICU 2014年1月-2015年6月收治的120例患兒為研究對象，將患兒抽簽隨機分為觀察組與對照組，每組60例。觀察組：男28例，女32例，年齡5個月～8歲，平均（3.8±0.7）歲；其中心臟疾病16例，消化系統疾病13例，呼吸系統疾病14例，血液系統疾病8例，其他9例；患兒家長中26名為父親，年齡21～43歲，平均（31.22±5.02）歲；34名為母親，年齡19～39歲，平均（26.72±3.42）歲；家長受教育程度：32名為大專及以上，28名為大專以下。對照組：男27例，女33例，年齡5.5個月～8歲，平均（3.6±0.6）歲；其中心臟疾病患兒14例，消化系統疾病12例，呼吸系統疾病16例，血液系統疾病6例，其他12例；患兒家長中28名為父親，年齡22～40歲，平均（29.22±6.04）歲；32名為母親，年齡20～40歲，平均（26.48±4.14）歲；家長受教育程度：大專及以上29名，大專以下31名。兩組患兒性別、年齡、疾病類型及家長性別、年齡、受教育程度等比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 護理方法
兩組均采取常規護理措施，觀察組在對照組基礎上采取關懷式護理措施。關懷式護理措施如下：（1）心理護理。在患兒進入病房后，護理人員及時對其進行安撫，年齡較小的患兒將其抱入懷中進行撫觸，年齡稍大的兒童給予玩具、漫畫書，還可以陪其聊天，以增加患兒的安全感。同時向患兒家長解釋PICU的探視制度及護理方式，主動介紹病房的環境，與家長進行交談，從家長口中得知患兒的愛好以及生活習慣等，鼓勵其說出心中的想法，了解家屬的心理狀態以及情緒的變化，進行談心，主動對患兒的病情發展和藥物的不良反應情況進行告知，讓家屬做到心中有數，能夠積極面對患兒的病情變化。（2）病房環境護理。病房整體以天藍色、粉色為主，在墻壁貼上色彩鮮艷的卡通圖片，采用粉色的被單被套。將室內溫度控制在22 ℃左右，濕度控制在55%左右，定期通風換氣，消毒，及時給患兒更換被褥。（3）家屬健康教育。患兒進入PICU之后，護理人員及時向家長解釋探視制度，講解患兒的疾病類型、病情、注意事項、送入PICU的原因，以及對患兒采取的治療護理方案，及時反饋患兒的病情變化，并解釋家長需要準備的東西及應對方式。（4）對患兒家長進行出院宣教。在患兒治愈出院時，向患兒家長講解患兒目前的情況，出院后的飲食、休息注意事項，以及運動鍛煉方式。
1.3 觀察指標及評價標準
（1）比較兩組住院期間護理糾紛發生情況；（2）比較兩組護理質量。護理質量評估方法：護理質量考核小組每月評價護理質量，總分100分，包括結構質量30分、過程質量50分、結果質量20分。結構質量：環境、物品、儀器；人力資源配置；工作制度、操作規程及應急預案。過程質量：病房管理；護理安全；消毒隔離；基礎護理；?？谱o理。結果質量：護理效率工作質量[3]。
1.4 統計學處理
選用統計學軟件SPSS 19.0對研究數據進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P
2 結果
2.1 兩組護理糾紛發生情況比較
觀察組護理糾紛發生率為11.67%（7/60），與對照組的35.00%（21/60）比較，差異有統計學意義（P
2.2 兩組護理質量評分比較
兩組干預前護理質量評分比較差異無統計學意義（P>0.05），干預后，觀察組結構質量、過程質量、結果質量以及護理質量總評分顯著高于對照組，對比差異均有統計學意義（P
3 討論
PICU是專門針對急危重癥患兒治療的相對獨立病區，可為患兒提供先進的自動化電子儀器進行連續監測，以便密切觀察病情并提供生命支持[4]。因患兒病情危重、環境改變，并且與家長暫時分離，患兒的一切治療、護理及生活照顧全權由醫護人員負責，患兒在PICU治療期間，受語言表達能力和自控能力差的限制，容易出現不愿意配合護理人員或哭鬧等情況[5]。而家長無法時刻陪伴在患兒身邊，也無法及時了解到患兒的病情變化，不能親自進行照顧，這些因素都容易導致患兒家長對護理人員的誤解，從而產生護理糾紛、影響護理質量。
隨著護理模式從以疾病為中心轉變到以人的健康為中心，大量研究顯示傳統的PICU常規護理僅關注患兒本身的疾病護理，已經逐漸無法滿足患兒及家長作為一個整體的需求。關懷式護理模式在常規護理的基礎上，更加關注病區環境的改善、患兒及家長的心理護理和健康教育，它不僅提高了整體護理質量，也提升了護理人員自身的素質，從而為患者提供高品質的護理服務[6]。趙芳[7]認為，患者作為一個特殊的群體，更需要關心和照顧，需要醫護人員更多的情感付出。而PICU在此基礎上則更需要護理人員更為系統和整體的護理，不僅關注患兒本身的健康，也注重與家長的溝通和對患兒家長的心理護理和健康宣教，從而減少患兒及其家長的緊張焦慮情緒，避免了不必要的糾紛，提高護理質量。
綜上，關懷式護理可明顯減少PICU患兒及其家長的緊張焦慮心理，在減少護患糾紛、提高護理質量方面比傳統的常規護理效果更突出，值得在臨床推廣應用。
參考文獻
[1]張敏敏，劉曉丹，趙妍妍，等.新生兒袋鼠式護理的研究進展[J].中華現代護理雜志，2011，17（31）：3724-3726.
[2]彭劍雄.兒科重癥監護室患兒家長焦慮心理和應對方式的相關性研究[J].護理實踐與研究，2013，10（7）：13-14.
[3]王芳，沈燕，周玉峰，等.綜合兒科優質護理質量的調查分析[J].中國實用護理雜志，2013，29（24）：56-59.
[4]賀夕芬.優質護理服務在兒科病房中的應用[J].護理實踐與研究，2012，9（22）：89-90.
[5]顧青華.人文關懷式護理在腹腔鏡治療未婚先孕異位妊娠患者中的應用[J].蚌埠醫學院學報，2015，40（6）：833-834.
急診病歷質量點評實施背景
急診科是醫療糾紛的高發科室，這與急診科的工作性質和特點有關。急診就診患者疾病譜廣，病史不清，發病急，患者和家屬情緒不穩定，這些都是急診過程中容易發生醫療糾紛的因素。避免醫療糾紛的關鍵是提高急診工作質量，保證醫療過程中無過錯，而提高急診工作質量的重點又是急診病歷質量［1］。由于急診流水患者的診治，醫生基本上是“單兵作戰”，不象住院部病房有三級檢診把關。診療的對與不對別人和自己都無從知曉。有些看似“輕癥”的危重患者可能被忽略，有些不合適的處置可能一直被沿用，這是急診醫療質量控制容易出現的盲區。加之急診病歷不歸檔保存，病歷質量一直很差，“三合理”不合理，醫生看病隨意性很強，藥占比居高不下，是急診科建設管理中難點［2，3］。因病歷不完善而引發的醫療糾紛時有發生，在醫療官司中因病歷不完善而敗訴的案例也不在少數。所以加強病歷質量管理在急診科建設管理中顯得非常重要。
急診病歷質量點評實施方法
2010年2月以來，采取病歷質量點評(曬病歷)，取得了顯著的效果。點評流程是：每天早晨晨會交班時由夜班護士收集夜間所有門診病歷包括輸液和臨時觀察搶救病歷，交班時由夜班值班醫師首先自我點評病歷中存在的問題和缺陷，點評內容包括病歷封面及內容的完整性包括就診時間(具體到時分)、主訴、現病史、既往史、過敏史、體檢合理檢查、合理治療和合理用藥以及交接班記錄等；然后由其他醫生點評病歷中存在的問題和不足；最后由值班主任或科主任做最終的點評。具體點評方法：①病歷點評采用正反思維方法進行：即從現有主訴病史體征及輔助檢查能否導致現有診斷，再從現有診斷向前推看此疾病的診斷是否和主訴病史體征及輔助檢查相符，如果相符則病史體征是否需要進一步補充，是否需要完善其他檢查以進一步充實診斷，如果不相符說明誤診或錯診，需要進行重新考慮其他診斷。②病歷點評以病理生理為導向：即患者為什么會有這些癥狀和體征，現在如何搶救治療等。③病歷點評和“三合理”相結合：點評是否存在不合理檢查，治療是否規范等，給出用藥的理由和解釋。④病歷點評和業務學習相結合：a.以急診常見的容易導致死亡的疾病重點，點評時結合患者同時學習此類疾病的疾病特點、診斷方法、搶救措施以及如何溝通；b.把一些診斷不明的疑難或危重病例進行疑難危重病例討論；c.對于一些?？菩员容^強的病例結合新的診療指南進行反復學習。
急診病歷質量點評實施效果
經過1年多的實踐，急診病歷質量點評取得了顯著效果：①急診病歷的完整性、內涵質量得到明顯提高，從病歷封面到就診時間、主訴、病史、過敏史、體檢等非常完整，病歷字跡工整、清晰可辨，涂改規范，病歷內容及診療方案符合規范，化驗單黏貼整齊，會診及病情溝通記錄及時規范。②核心制度執行力明顯提高，首診負責制、搶救制度、會診制度、交接班制度等核心制度均能從病歷上完整的反映出來［4］。③急診醫護人員的急診救治水平明顯提高。④“三合理”問題得到有效解決，長期困擾急診的合理檢查、合理治療、合理用藥問題在實施病歷質量點評后得到了根本有效的解決。⑤藥占比明顯下降，通過病歷質量點評急診科在提高科室經濟效益的同時藥占比較之前下降10%。⑥醫療差錯投醫療訴糾紛發生率明顯減少，通過病歷質量點評，規范了醫護人員執業行為，增強了值班責任心，提高了業務水平和服務質量，加強了醫患溝通，改善了醫患關系，從根本上減少了差錯發生避免了醫療糾紛的出現［5，6］。
急診病歷質量點評實施體會
醫院病歷是醫院醫療活動的重要原始記錄，醫院病歷質量管理是醫院管理中一個不可或缺的組成部分，是提高醫學發展水平和提升疾病診治質量的核心。通過一年多的急診病歷質量點評，得出了這樣體會：病歷質量點評，規范了醫護人員的執業行為，讓醫護人員養成了良好的執業習慣和責任心，讓醫療核心制度得以有效的落實，提高了醫護人員的醫療技術水平和服務質量，從而使得病歷內容的完整性和內涵質量得到根本改變，使得“三合理”問題得以解決，藥占比明顯下降，從根本上醫療質量和醫療安全，減少了醫療差錯的發生，避免了醫療糾紛事故的出現。鑒于急診病歷在急診管理中的重要作用，作為急診科的管理者還將把急診病歷質量管理作為一項重要工作來抓，病歷質量點評還將持續進行，點評的內容還將不斷深入，始終會持之以恒地把病歷質量作為急診科建設管理的重點工作來抓，以全面提高急診工作質量，促進急診事業的發展。
參考文獻
1 夏鵲,劉先華,張長春,等.從急診病歷管理入手,提高急診工作質量［J］,臨床急診雜志,2007,5:311-312.
2 梁偉屏,王勇.5106份門急診病歷缺陷分析及對策［J］.中國醫院統計,2002,9(2):95.
3 范力,唐仕川,李秀池.醫院門、急診病歷管理書寫規范化研究［J］.中國現代醫學雜志,2002,12(15):107.
醫護一體化合作模式已被廣大醫生認可和支持，是未來發展的方向[2]。老年病科是診治老年病的綜合性科室，收治患者年齡大，病情復雜且不典型，危重患者及死亡率高，同時患者及家屬對治療效果期望值也高，因此護理工作量大，管理有難度。為了提高護理質量和患者滿意度，2014年5月～2015年5月我科實施了醫護一體化管理模式，取得顯著效果?，F報道如下。
1 資料與方法
1.1一般資料 我院老年病科有2個病房，共90張病床，36名護士。其中護士長2名，主管護師 8名，護師10名，護士18名；碩士研究生2名，本科20名，專科14名；平均年齡31.4歲。
1.2 實施方法
1.2.1護士分層級管理 按照老年病科的護理崗位及資質要求，根據職稱、學歷、工作年限、業務能力等分層級使用護士。共設高、中、初級責任護士3 個層級，并制定考核標準和崗位職責。①高級責任護士：具備較強的業務能力、教學科研能力和一定的管理知識。擔任責護組長，負責危重患者的護理、新技術新業務的開展，同時指導組內下一層級護士的工作，保證護理安全。②中級責任護士：能熟練的運用護理程序，具有一定的溝通及教學能力。負責組內病情較輕的一、二、三級護理級別的患者。③初級責任護士：未取得護士執照或規范化培訓護士，具備基礎護理知識和技能。負責組內患者的基礎護理和外出檢查等工作。小組各成員職責明確，分工協作。護士的層級實行動態管理，競爭上崗，擇優錄取。
1.2.2 建立醫護一體化管理模式 醫生護士形成固定的醫護小組，共同查房及病例討論，并制定完善治療護理方案。①建立醫護一體化日志：醫生、護士分別完善患者入院后的住院志和護理日志，護理日志中詳細注明患者的護理目標以及特殊注意事項等。②實施醫護一體化查房：每日晨晚各進行一次查房。查房時護士向醫生組匯報患者的生命體征，治療護理完成情況，各項檢查預約安排以及已做檢查結果匯報等；使用醫護一體化查房記錄本，及時記錄醫師查房時的意見；查房結束后立即將醫生的查房意見下傳至本組所有護士，并及時調整落實護理計劃。③形成“三固定”：定期組織疑難病例討論、定期專家查房、定期醫護業務學習。
1.2.3制定績效考核方案 按照不同崗位設置不同的績效分配系數，每月對各層級護士的工作進行量化考核，按照量化考核的結果及崗位系數發放工資。
1.3評價方法 ①通過匯總每月醫院質控部門對老年病科醫療護理質量檢查的數據進行分析整理。評價指標包括實施醫護一體化管理前后危重患者管理落實合格率、護理文件書寫合格率、消毒隔離合格率、基礎護理落實合格率、搶救藥品管理合格率。②患者滿意度：通過匯總每月院外第三方調查員對我科患者滿意度調查數據進行分析整理。③護士工作滿意度： 采用護士工作滿意度量表（ Mueller /McCloskey satisfaction scale，MMSS）[3]評價醫護一體化實施前后護士滿意度。聘請第三方調查員每季度完成一次護士工作滿意度調查。④醫護合作度：根據中文版醫護合作量表（Nurse-Physician Collaboration Scale，NPCS）[4]測評醫護一體化實施前后醫生和護士實際合作的程度.
1.4 統計學方法 應用 SPSS 19.0統計軟件包，計量資料用t 檢驗，計數資料用 X2檢驗進行數據分析。
2 結果（見表1、表2、表3）
表 1 實施醫護一體化管理模式前后科室護理質量比較（ 分，x ± s）
表 2 實施醫護一體化管理模式前后患者及護士滿意度比較[n（ %） ]
注： 為 Fisher's Exact test 值
表3 實施醫護一體化管理模式前后醫護合作度比較
3 討論
3.1醫護一體化管理的實施提高了科室護理質量。醫護一體化是一種新型的醫療合作模式，國內一些醫院已將它應用在?？平】到逃齕5-6]、護理人才培養[7-8]、醫護查房[9]等方面。我科根據老年病專科特點，以改善醫療護理服務、完善工作流程、提高醫護人員知識及技能水平為切入點，推進實施醫護一體化。表1結果顯示，實施醫護一體化管理模式后，科室的危重患者管理、護理文書書寫、基礎護理的考核得分均有顯著提高（P0.05）。這可能與我科醫護人員在消毒隔離、急救藥品知識的掌握及重視程度不夠有關[10]，在今后將針對性進行專項培訓。
中圖分類號：R686.3 文獻標識碼：A
1病史介紹
患兒，男，2m24d，6kg，因咳嗽伴喘息1月余，入住我院PICU?；純?月前無明顯誘因開始出現咳嗽，為陣發性連聲咳，有痰不易咳出，多為白色粘痰，伴喘息、流涕，無發熱、腹瀉及嘔吐。入住我院后急查血氣：PH 7.402，PCO2 43.1mmHg，PO2 41.5mmHg；查體：T 36.9℃，P 171次/分，R 40次/分，BP 92/54mmHg?；純壕袂芳?，顏面及四肢末梢發紺，呼吸急促，三凹征明顯，雙肺呼吸音粗，可聞及哮鳴音及濕羅音。心音有力，律齊，未聞及明顯病理性雜音。入院后給氧（面罩3l/min），給予血氧飽和度監測、血壓監測、心電監測，鎮靜、止咳平喘、抗炎等對癥支持治療。給予硫酸特布他林混懸液、異丙托溴銨混懸液、布地奈德霧化溶液，氧氣加壓霧化吸入，每日2次。給予妥洛特羅貼劑0.5mg/貼，每日1次；鹽酸丙卡特羅口服液1.5ml/次，每日2次，口服。次日患兒仍咳喘明顯，雙肺可聞及明顯哮鳴音及濕羅音，心音有力，心率163bpm，肝肋下約1cm，脾肋下未觸及。心電監護下示心率170bpm，呼吸31bpm，血氧飽和度80%。輔檢：一般涂片檢查：找到革蘭陽性球菌；胸片示：少許感染性病變，給予頭孢哌酮他唑巴坦鈉300mg/次，q12h/次，微量泵人。加強霧化，改善咳喘，給予丙種球蛋白支持治療，毛花苷C 0.135mg ivgtt 分3次維持治療。入院第3-4日，患兒仍咳喘明顯，但呼吸、心率較前平穩。心率153bpm。心電監護下示心率167bpm，呼吸38bpm，血氧飽和度90%，給予丙種球蛋白2.5g支持治療，毛花苷C 0.045mg，ivgtt維持治療。入院第5日患兒咳嗽次數較前明顯好轉，仍陳發性喘息。心電監護下示心率 155bpm，呼吸 39bpm，血氧飽和度93%，于第6日轉入兒童呼吸病房繼續治療。
2討論
毛細支氣管炎是2歲以下嬰幼兒特有的呼吸道感染性疾病。呼吸急促、吸氣時鎖骨上窩、胸骨上窩及上腹部凹陷（三凹征）、喘憋為主要臨床表現。毛細支氣管炎早期即出現纖毛上皮壞死，黏膜下水腫，管壁淋巴細胞浸潤，細胞碎片及纖維素全部或部分阻塞毛細支氣管，并有支氣管平滑肌痙攣，使管腔明顯狹窄。
該患兒咳嗽伴喘息1月，入院時已伴呼吸衰竭，治療應主要以對癥為主，注意監測患兒心率、呼吸以及血氧飽和度，發現并治療可能出現的并發癥。入院后給予吸氧、鎮靜、止咳平喘、抗炎等對癥支持治療。
患兒在PICU治療期間，同時給予3種治療劑量的 2受體激動劑。其布他林0.5ml/次，霧化吸入，每日2次；妥洛特羅貼劑0.5mg/貼，每日1次，外貼；鹽酸丙卡特羅口服液1.5ml/次，每日2次，口服。特布他林為短效 2受體激動劑，它含有間苯二酚環，它不是COMT的底物，所以口服、皮下、吸入給藥均有效，在吸入或胃腸給藥后，迅速發生作用；吸入給藥其作用可維持3-6小時。妥洛特羅貼劑是中長效 2受體激動劑，其通過晶體分解系統，使藥物劑量緩慢釋放，作用時間延長，血藥濃度穩定，用藥后9-12小時達血藥濃度峰值。鹽酸丙卡特羅為短效 2受體激動劑，作用持續時間大約5小時。選擇性 2受體激動劑對 2受體有較強的興奮作用，對 受體無作用，對 1受體親和力低，常規劑量口服或吸入給藥時很少產生心血管反應。但患兒咳喘并未明顯改善，且心率一直偏快，靠毛花苷C 持續維持。
該患兒在住院期間還給予氨茶堿0.015g，q12微量泵入，茶堿與 2受體激動劑聯合應用時，易出現心率增快和心率失常，應慎用并適當減少劑量。
3結論
通過該病例的跟蹤，本例患兒為毛細支氣管炎伴呼吸衰竭，在住院期間同時聯用了3種不同劑型（霧化吸入、貼劑、口服用藥）的 2受體激動劑，雖然使用的3種 2受體激動劑均為治療劑量，給藥途徑不同、作用時間亦不相同，但是同樣會導致藥物劑量的疊加而增加不良反應的發生，容易誘發心力衰竭。并且在治療過程中患兒咳喘也并未得到有效改善，故建議為了防止不良反應的發生，應盡量避免使用過多的 2受體激動劑進行癥狀性治療。另外患兒在使用 2受體激動劑的同時并用氨茶堿，且未調整氨茶堿的用量，這樣會加重其心臟毒性不良反應的發生。
參考文獻
隨著社會的不斷發展，人們生活方式的改變，糖尿病的發病率呈現不斷上升的趨勢，已經成為威脅人們身體健康的主要疾病之一。糖尿病周圍神經病變是糖尿病比較常見的一種微血管慢性病發癥，其發病率也十分高，糖尿病患者中大約有60%～90%[1]的患者發生糖尿病周圍神經病變，其發病機制非常的復雜，長期嚴重的高血糖可以導致患者的代謝發生障礙，微循環變得異常，破壞自身免疫系統并使之紊亂，在這些因素的共同作用之下導致了糖尿病周圍神經病變的發生。目前臨床上還沒有一種特效藥能緩解患者的所有癥狀[2]。近年來，我院在中醫理論的指導之下，以90例糖尿病周圍神經病變患者為研究對象，旨在研究糖絡理顆粒治療糖尿病周圍神經病變的臨床療效，現將其報告如下。
1資料與方法
1.1一般資料
選取2011年5月～2014年4月我院收治的90例糖尿病周圍神經病變（氣陰兩虛兼淤癥）患者為研究對象，按照治療方法的不同分為三組，每組30例。觀察組男性為16例，女性為14例，年齡為45～72歲，平均年齡為（54.6±4.1）歲，糖尿病病程為1～11年，平均病程為（8.2±2.3）年，周圍神經病變的病程為1～4年，平均病程（3.2±0.1）年；對照組男性為13例，女性為17例，年齡為46～73歲，平均年齡為（53.6±5.1）歲，糖尿病病程為1～12年，平均病程為（9.2±2.3）年，周圍神經病變的病程為2～5年，平均病程（4.2±1.2）年；空白組患者男性為12例，女性為18例，年齡為44～74歲，平均年齡為（54.2±4.2）歲，糖尿病病程為1～10年，平均病程為（9.1±3.5）年，周圍神經病變的病程為2～6年，平均病程為（3.4±1.4）年。三組患者在年齡、性別、病程比較上，p>0.05，差異無統計學意義，具有分組研究意義。
1.2病例選取標準
所有患者均符合糖尿病的診斷標準[3]，沒有周圍神經系統病變，所有患者均在知情同意下簽署相關協議，自愿參與本次研究。排除嚴重心肝腎和造血系統等原發性疾病患者者、排除其他疾病導致的繼發性腎病，如高血壓腎病、狼瘡腎等以及血糖不達標患者；排除妊娠期及哺乳期患者以及對該藥物過敏的患者。
1.3治療方法
1.3.3空白組患者給予常規治療，對患者進行健康教育，控制患者的飲食，指導患者進行運動鍛煉，給予患者胰島素及口服藥降血糖控制等治療，療程為52周。
1.3.1觀察組在糖尿病治療基礎上給予患者糖絡理顆粒治療 其中所含中藥包括：20g的黃芪、生地，10g的炙甘草、麥冬、桂芝，10g的白芍、桃仁，10g的熟地，10g的棗皮、枸杞，10g的紅花以及10g的川穹，將其按照一定的比例濃縮成顆粒，每包15g，其中所含生藥75g。觀察組患者每天一包，分早晚服用，療程為52周。
1.3.2對照組在糖尿病治療基礎上給予患者給予彌可保片治療 給予患者衛才藥業有限公司所生產的彌可保片（注冊證號：X20010195），每次500ug，每天3次，療程為52周。
1.4療效判定標準
觀察三組患者治療的癥狀改善情況，并計算三組患者治療前后癥狀積分情況。觀察三組患者治療后肌酐、尿素氮、谷丙轉氨酶和谷草轉氨酶的變化情況。
1.5統計學處理
本次研究數據采用SPSS17.0軟件包進行數據處理，計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料以（χ±s）表示，采用t檢驗，檢驗結果以P
2結果
2.1比較三組患者的治療后肌酐、尿素氮、谷丙轉氨酶和谷草轉氨酶的變化情況，詳見表1。
表1比較三組患者的治療后肌酐、尿素氮、谷丙轉氨酶和谷草轉氨酶的變化情況（n；χ±s）
注：三組患者肌酐、尿素氮、谷丙轉氨酶和谷草轉氨酶的變化情況相比，p
2.2比較三組患者治療前后癥狀及體征積分的變化情況，詳見表2。
表2比較三組患者治療前后癥狀及體征積分的變化情況（n；χ±s；分）
注：三組患者治療前后癥狀及體征積分相比，p
3結論
糖尿病周圍神經病變是糖尿病患者比較常見的一種并發癥，可以累及患者神經系統的任何部位，糖尿病周圍神經病變的發病機制非常復雜，患者在發病早期的時候其臨床癥狀主要表現為肢端感覺異常和痛覺敏感，隨著時間的推移，患者病情的加重，其癥狀表現為痛覺反應遲鈍等感覺神經病變癥狀，到晚期的時候可能出現肌張力降低，肌肉萎縮等癥狀[5]，嚴重影響患者的生活質量，威脅患者的身體健康，因此有效的治療方式可以改善患者的癥狀，延緩其病情發展。
糖尿病周圍神經病變在祖國醫學中屬于“肢痹”，“筋痿”等范疇。中醫認為糖尿病周圍神經病變的發病機制主要由于其消渴長久不愈，從而導致氣陰兩虛、肝腎不足，脈絡淤阻、筋脈失去濡養等原因而引起的，因此對于該病的治療應該以益氣養陰、活血化瘀、舒筋通絡，標本兼治為主要原則。糖絡理顆粒中所含的[6]紅花具有散瘀止痛、舒經通脈的功效，能夠改善組織缺氧的癥狀；黃芪具有益氣活血，補氣固表、生肌的功效，用于治療氣虛乏力，能補充元氣，使氣血行，健脾益氣；當歸具有補血活血的作用；川穹對中樞神經具有比較強的鎮靜作用，能夠抑制血小板的聚集，對血栓的形成有一定的抑制作用；白芍、桃仁具有舒經活絡的功效，可以改善氣血功能，增加機體的免疫能力；棗皮、枸杞、桂芝等中藥具有益氣補血、驅逐寒氣，能夠對感覺神經起到刺激作用，炙甘草調和諸藥，諸藥合用共同達到活血化瘀、舒筋活血、濡養筋脈的功效，在本次研究中，觀察組的癥狀積分情況明顯低于對照組、空白組患者，這說明，糖絡理顆粒能夠改善患者的臨床癥狀，提高患者的生存治療，是一種有效的治療方式。
綜上所述，糖絡理顆粒治療糖尿病周圍神經病變（氣陰兩虛兼淤癥）的臨床療效顯著，能夠顯著改善患者的臨床癥狀，延緩病情的發展，提高患者的生存質量，值得在臨床實踐中廣泛的應用和推廣。
參考文獻：
[1]張效科，馬松濤，義等.益氣活血通絡法治療糖尿病周圍神經病變的療效觀察[J].四川中醫，2012，22（8）：33-34.
[2]馮娟，呂艷青，劉福丹等.消渴通絡顆粒改善糖尿病大鼠周圍神經病變的作用[J].暨南大學學報（自然科學與醫學版），2013，30（4）：399-402.
[3]宋紅梅，宋劍濤.通絡糖泰顆粒對糖尿病大鼠坐骨神經組織病理的影響[J].福建中醫藥，2014，33（6）：38-40.
中圖分類號：TU997文獻標識碼： A
長期以來鐵路鉆孔灌注樁具有施工機具簡便、適用性廣泛和承載力大等優點，已為鐵路橋梁工程及其它構造物重要的一項基礎形式。在鉆孔過程中因地質因素、鉆孔工藝、操作工技術水平的差異，鉆孔樁施工過程中會出現坍孔、卡鉆以及混凝土夾碴、不均勻甚至斷樁等質量事故，不但造成經濟損失還嚴重制約工程總體工期。依據京滬高速鐵路、石太客專、大西客專及滬昆客專施工情況及出現的問題，對鉆孔過程和混凝土灌注中易發生的問題進行了歸納分析，提出了預防處理措施及處理的方法。
一、 鉆孔過程中常見病害簡述
鐵路客運專線橋梁基礎鉆孔樁，樁徑大、鉆進深，一般采用回轉鉆機和沖擊鉆機兩種不同的形式?；剞D鉆機適宜粘性土、砂性土、含量小于20%的碎石土以及軟巖地質；沖擊鉆則適宜于碎石土和各類巖石地基。鉆孔時，首先要埋置孔口護筒，然后安放鉆機進行鉆孔，鉆進時要在孔內注入泥漿用以護壁并浮懸鉆渣。
1、孔壁坍塌（坍孔）
鉆孔樁孔壁坍塌在施工過程中很容易發生。厲害的坍孔還可導致鉆進工作中斷，浪費人材物，一般的坍孔造成擴徑質量缺陷。
1.1泥漿性能指標不符合現場要求，孔壁未形成較為堅實的泥皮，護壁效果不好；
1.2護筒埋置深度不夠，護筒周圍未用粘性土封閉而漏水，護筒下端水流沖刷孔壁形成坍塌，嚴重時會引起孔口附近較大地面下沉量，擴展成較大的坍孔。
1.3掏渣后未及時補充水，或者鉆孔通過砂礫等強透水層，孔內水流失而造成孔內水頭高度不夠。
1.4在軟淤泥、流砂、破碎地層、松散砂層中鉆孔，鉆孔進尺速度太快，轉速太快、或停留在一處的空轉時間太長，破壞了該處穩定的地質條件穩定引起坍孔。
1.5臨樁施工間距和時間間隔不當，土層中應力尚未消散，新孔孔壁軟土流變，應待臨孔混凝土抗壓強度達到2.5MPa后方可開鉆[1]。
1.6清孔后停頓時間長或吊入鋼筋骨架碰撞孔壁引起塌孔。
2、縮徑
縮徑多在飽和性粘土、淤泥質粘土，特別是處于流塑性狀態的土層中發生。
2.1地層含水高、塑性大，鉆頭經過后孔壁又回縮，導致鉆孔的直徑小于設計的樁徑。
2.2鉆頭直徑嚴重磨損導致縮頸。鉆頭直徑不應小于設計樁徑15mm[1]。
3 、鉆孔傾斜
3.1鉆機底座安置水平程度不夠或鉆臺下地層未夯實，地面產生不均勻沉陷，鉆機傾斜。
3.2鉆桿導架不垂直，護筒埋置偏斜，鉆桿彎曲，主動鉆桿傾斜。
3.3鉆進施工中遇到較大的孤石或探頭石，鉆桿偏向一側。
3.4在有傾斜度的軟硬地層交界處或巖面傾斜處鉆進，鉆頭受力不均。
3.5鉆孔過程中發生孔壁坍塌，鉆頭擺動偏向一方。
4 、卡鉆
4.1當鉆孔經過巖層分界面時，操作中未及時根據地質情況調整鉆頭的行程往往會發生卡鉆。
4.2遇到探頭石或孔內掉入物件會卡住鉆頭。沖擊鉆鉆孔時，形成了梅花孔或沖成的孔不圓，沖錐也會被狹窄部位卡住。
5、孔底沉碴
5.1泥漿過稀，清孔未凈。
5.2清孔泥漿比重過小或清水置換。
5.3鋼筋籠吊放未垂直對中，碰刮孔壁泥土塌落孔底。
5.4清孔后待灌時間過長，泥漿沉淀，沉碴厚度測量的孔底標高統一。
二、成樁過程及混凝土灌注常見事故分析
1、導管進水
1.1發生導管進水多是因為首批混凝土儲量不足，下落后不能埋沒導管底口，以致泥水從底口進入管內。
1.2灌注過程中探測深度錯誤，導管提升過多，導管底口超出原混凝土面，底面涌出泥水。
1.3導管接頭不嚴，或接頭間的橡膠墊被高壓氣流沖開，水從接頭中流入導管。
2、卡管
2.1混凝土級配不合理，成料中含有大粒徑的卵石、漂礫。
2.2混凝土運輸時間過長，拌合物坍落度小、流動性差、混凝土已產生離析或局部初凝現象等，造成導管堵塞。
2.3導管密封不良，局部漏水。
3、 縮徑
在灌注混凝土時樁壁局部坍孔，或提升導管時不慎使泥漿進入，使樁的斷面夾渣而減小導致縮徑。
4、 樁底沉碴過多
孔底沉淤、殘留泥沙過厚，通過低應變法測試，發現樁底沉渣過厚的主要原因，是清孔不到位，造成沉碴超標。
5、斷樁
對成樁進行測試時，實際樁長短于鉆孔長度的現象即為斷樁。
5.1灌注過程中發生大量坍孔，護筒內水位忽然上升而隨即驟降并冒出氣泡，坍落物會使混凝土中斷形成斷樁。
5.2灌注中提升導管失誤，大量泥漿夾在基樁混凝土中，也會因混凝土隔斷形成斷樁。
5.3意外原因造成道路堵塞、工地停電、機械故障，應急預案不到位造成混凝土供應中斷，導管中灌注的混凝土出現凝固，灌注不連續形成斷樁。
三 、 質量事故預防及措施
六級和六級以上風力天氣應停止打樁鉆進、加固樁架。雷暴雨時嚴禁工作人員在樁架及其附近逗留[2]。
1、 鉆進期預防坍孔的措施
1.1鉆進過程中要根據地質情況控制好鉆進速度，配置好符合性能要求的泥漿。
1.2在松散粉砂土或流砂中鉆進時，應適當埋深護筒，夯實回填土。
1.3采用較大密度優質泥漿，提高泥漿比重和粘度。降低鉆機速度，隨時撈取渣樣判斷土質變化，及時調整鉆進速度和泥漿參數。
1.4沖擊鉆機成孔時，遇到堅硬石質時應適當加大沖程，并應及時排出鉆渣，添加粘土造漿。
1.5發生鉆孔漏漿、護筒內水頭不能保持或孔口坍塌時，可立即拆除護筒，將護筒周圍回填夯實，加長護筒并重新埋設后再鉆進。
1.6坍孔不嚴重時，可回填砂和粘土混合物到坍孔處以上，采取措施后繼續鉆進。坍孔嚴重時，應使用砂和粘土混合物全部回填，待回填物沉積密實后再行鉆進。
1.7成孔后，待灌時間一般不宜超過3h[3]，并積極提高灌注速度，縮短灌注時間。
2 、卡鉆處理
2.1如果發生卡鉆，則不宜強提只宜輕提。輕提不動時，可用水沖擊或用沖、吸的方法將鉆錐周圍的鉆渣松動后再提出。因鉆頭穿過巖層突變處導致的卡鉆，可以采用小沖擊鉆沖擊周圍的鉆渣，松動后再進行處理。
2.2發生卡鉆、掉鉆時，嚴禁人員進入沒有護筒或其他防護設施的鉆孔內。必須進入有防護設施的鉆孔時，應確認鉆孔內無有害氣體和備齊防毒、防溺、防埋等保證安全措施后，方可進入，并應有專人負責現場指揮[1]。
3 、鉆孔傾斜的預防與處理
3.1安裝鉆機時要使轉盤、底座處于水平并平穩，保證在鉆進時不產生位移和沉降。
3.2在有傾斜的軟、硬地層鉆進時，應吊著鉆桿控制進尺，低速鉆進。
3.3鉆孔中遇到較大的孤石、探頭石，或發生坍孔鉆頭擺動偏向一側時，沖擊鉆成孔的應回填片石、卵石沖平后再鉆進，回轉鉆成孔的則在偏斜處吊住鉆頭上下反復掃孔，使鉆孔正直。
3.4發現鉆孔偏斜時，應采用回填材料回填到偏斜處，待沉積密實后再繼續鉆進。
3.5穿過傾斜巖層過程中，應采用自重較大的復合式牙輪鉆、沖擊鉆，以慢速鉆孔。
4、混凝土配合比和灌注作業
4.1混凝土配合比必須嚴格按照實驗及設計來進行，充分滿足灌注需要，同時考慮道路運輸距離氣溫及運輸過程的影響，運輸車行進必須有充分的預案，保證按規定時間運輸到位，灌入料斗前混凝土坍落度必須保證、骨料不得離析，灌注連續。
4.2如因混凝土拌合料質量造成堵塞導管，應先測量一下孔內混凝土高度，計算導管埋深，保證導管安全埋深，少量提升導管，然后快速下落，以沖擊力疏通導管。
5 、導管進水的處理
5.1如果因首批混凝土儲量不足，下落后不能埋沒導管底口而發生的泥水從底口進入導管，應將導管拔出，用空氣吸泥機或抓斗清出已經灌入的混凝土，準備足夠儲量的混凝土重新灌注。
5.2灌注中途導管進水，混凝土面距地表不深又無地下水，可以按接樁處理。若混凝土面距地表距離深又有地下水，按斷樁處理，重新補樁或補強。
6 、灌注過程中發生坍孔和斷樁故障的處理
6.1灌注混凝土過程中發生坍孔，必須停止灌注，保持或加大水頭防止繼續坍塌，然后用吸泥機吸出坍入孔中的泥土，在確保質量的情況下可以恢復灌注施工。如坍孔仍不停止，坍塌部位又較深時，應將導管、鋼筋骨架拔出，回填粘土，重新鉆孔。
6.2灌注混凝土過程中認定發生斷樁事故，應立即停止灌注，提拔導管和鋼筋籠，盡量將損失降低到最小。
6.3斷樁截面位置處于設計樁全長的1/3以下時，可用技術手段清除已灌注部分，實施原位恢復。斷樁截面位置處于設計樁全長的2/3以上且距離孔口深度不大于10m時，應進行鉆孔壁加固，視具體條件進行鉆孔樁的接長。斷樁截面位置處于設計樁全長的1/3與2/3之間，應對各種處理方法進行對比，選擇經濟可行的處理方法。
6.4基樁布置有條件增加樁的，應積極與設計單位聯系爭取變更設計。不具備變更條件，應及時采取沖擊鉆處理后復位恢復。
四、結束語
鐵路客專鉆孔灌注樁因屬于隱蔽工程，每個施工環節人為因素都很多，而質量特性往往不能通過試驗完全驗證，質量優劣在使用時才會顯現出來。一旦出現問題，無論采用什么手段進行補救，都將對工程進度、質量及施工企業的信譽帶來一定不利影響。所以，對鉆孔灌注樁施工中常見的問題進行分析是非常必要的。鉆孔施工應嚴格規范操作，制定切實有效的施工預案，才能有效的保證工程質量，盡最大努力杜絕事故的發生。
參考文獻
第三條醫療機構病理科是疾病診斷的重要科室，負責對取自人體的各種器官、組織、細胞、體液及分泌物等標本，通過大體和顯微鏡觀察，運用免疫組織化學、分子生物學、特殊染色以及電子顯微鏡等技術進行分析，結合病人的臨床資料，做出疾病的病理診斷。具備條件的病理科還應開展尸體病理檢查。
第四條因診斷需要取自人體的組織應按病理送檢項目要求，及時完整送病理科檢查。
第五條醫療機構內的病理科應當集中設置，統一管理。
第六條各級衛生行政部門應當加強指導和監督，醫療機構應加強病理科的規范化建設和管理，保證病理科按照安全、準確、及時、經濟、便民和保護患者隱私的原則，開展病理診斷工作。
第二章執業條件
第七條病理科應當具備與其功能和任務相適應的場所、設施、設備和人員等條件。
第八條二級綜合醫院病理科至少應當設置標本檢查室、常規技術室、病理診斷室、細胞學制片室和病理檔案室；三級綜合醫院病理科還應當設置接診工作室、標本存放室、快速冰凍切片病理檢查與診斷室、免疫組織化學室和分子病理檢測室等。其他醫療機構病理科應當具有與其病理診斷項目相適應的場所、設施等條件。
第九條病理科的人員配備和崗位設置應滿足完整病理診斷流程及支持保障的需要。其中醫師按照每百張病床1-2人配備，承擔教學和科研任務的醫療機構應適當增加。病理科技術人員和輔助人員按照與醫師1：1的比例配備。
第十條病理科專業技術人員應當具有相應的專業學歷，并取得相應專業技術職務任職資格。
出具病理診斷報告的醫師應當具有臨床執業醫師資格并具備初級以上病理學專業技術職務任職資格，經過病理診斷專業知識培訓或?？七M修學習1－3年?？焖俨±碓\斷醫師應當具有中級以上病理學專業技術任職資格，并有5年以上病理閱片診斷經歷。
病理技師只能負責病理技術工作，不得出具病理診斷報告。
第十一條病理科負責人應當具有醫學?？埔陨蠈W歷和病理學中級以上專業技術職務任職資格，長期從事臨床病理診斷工作；三級醫院病理科負責人應當具有副高以上病理學專業技術職務任職資格。
第三章質量控制
第十二條病理科應當建立健全各項規章制度、崗位職責和相關技術規范、操作規程，并嚴格遵守執行，保證病理診斷質量。
第十三條病理科應當加強質量控制和管理，認真開展室內質控，指定專(兼)職人員負責病理診斷質量管理。按規定參加室間質評。
醫療機構應當加強對病理科的質量控制與管理，醫療、護理、醫院感染等管理部門應履行日常管理職能。
第十四條病理科應當按照規定的檢查項目和技術方法開展病理診斷，不得開展已停止或規定范圍外的檢查項目和技術方法。新開展的檢查項目和技術方法需按規定報衛生行政部門批準。
第十五條病理科應當加強對病理診斷報告的管理，有效保護患者隱私，并負責對出具的病理診斷報告提供解釋說明。
第十六條病理診斷報告應當包括以下內容：
（一）病理號，送檢標本的科室名稱、患者姓名、性別、年齡、標本取材部位，門診病歷號和（或）住院病歷號。
（二）大體描述、鏡下描述（選擇性）和病理診斷。
（三）其他需要報告或建議的內容。
（四）報告醫師簽名、報告時間。
第十七條病理診斷報告正副本應當使用中文或者國際通用的規范術語，其保存期限按照病歷管理有關規定執行。
第十八條病理科應當加強對病理檔案的保存和管理，其中病理切片、蠟塊和陽性涂片保存期限為15年，陰性涂片保存期限為1年，組織標本保存期限為報告發出后2周。
第十九條醫療機構應當按照病歷管理和會診管理的相關規定，建立完善的病理切片、涂片等資料的借閱和會診制度。
第二十條病理科使用的儀器、試劑和耗材應當符合國家有關規定，對需要校準的儀器設備和對病理診斷結果有影響的輔助設備應當進行定期校準。
第二十一條病理科應當對開展的各種技術或檢測項目進行室內質量控制，出現質量失控現象時應當及時查找原因，采取糾正措施，并詳細記錄。
第二十二條病理科應當制定病理診斷差錯的識別、報告、調查和處理的程序，及時發現差錯，分析產生的原因，防止再次發生。
第二十三條病理科應當建立質量管理記錄，包括標本接收、儲存、處理、病理診斷、報告發放以及試劑、耗材、儀器使用和校準，室內質控、室間質評結果等內容。質量管理記錄保存期限至少為2年。
第四章安全管理
第二十四條病理科應當嚴格執行《中華人民共和國消防法》、《中華人民共和國職業病防治法》、《危險化學品安全管理條例》、《使用有毒物品作業場所勞動保護條例》、《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《實驗室生物安全通用要求》和《微生物和生物醫學實驗室生物安全通用準則》等規定，做好危險化學品和生物安全管理。
第二十五條病理科應當對工作人員進行上崗前的安全教育，并定期進行危險化學品、生物安全防護知識培訓。
第二十六條病理科應當按照生物防護級別配備必要的安全設備和個人防護用品，保證工作人員能夠正確使用。
第二十七條病理科的建筑設計應當符合有關標準，并與其危險化學品、生物安全防護級別相適應。
第二十八條病理科應當按照衛生部有關規定做好和加強有害樣品損害的預防與控制工作。
第二十九條病理科應當按照《醫療廢物管理條例》和《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》相關規定妥善處理醫療廢物，并按照規定處理有害化學液體。
第三十條病理科應當制定生物安全事故和危險品、危險設施等意外事故的預防措施和應急預案。
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.11.658
【中圖分類號】R-1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）11-0392-01
當前，在醫務工作者的服務范圍，病理工作的地位十分突出，占有顯著地位，這是因為一個看似簡單的病理工作直接關系到權威性的診斷方法，最終對病人病癥具有決定作用。根據我國大量的醫療糾紛，病理診斷的誤診誤斷是最主要的原因，也是如何衡量處理醫療糾紛非常艱難的焦點。。
1 國內醫院病理科管理現狀
眾所周知，我國醫療機構的病理科都是自負盈虧，管理上都是自主經營，并建立了獨立的科室部門。事實上，病理科的主管上級部門，都是由門診部來進行管理，并大多是負責門診的院長來領導，并提出指示性的方針。截至目前，我國的病理科管理模式，并沒有具體的管理方法，大多為針對大型醫院的評估考核機制，不同醫院的檢查標準也并不相同。因此，從管理學上來說，我國的病理科管理有一些不足，最關鍵的原因是由于國家衛生部對醫院等醫療機構的管理監督存在空白和漏洞，尤其是在腫瘤診斷方面的現象非常普遍；腫瘤的臨床診斷、治理、術前術后等方面都沒有明確的跟蹤，容易出現診斷和病理結合不夠緊密的情況。同時，即便是在發達的歐美國家，在病理科腫瘤誤診方面的幾率也非常高，每100個病理誤診就有7個是腫瘤方面的誤診。因此，我們亟需重視病理科管理，降低誤診率，從而從整體上提升醫院的服務質量。
2 病理科誤、漏診原因
2.1 病理科診斷失準（誤、漏診）的原因。從客觀方面來說，病理材料是其中之一，包含三個方面的具體內容：臨床送檢：病患的臨床病史資料，不僅包括發病的原因、治療方法、病理影響、初步診斷、手術必要、化驗結果等方面的信息，必須保證資料的真實度；臨床取材：如果取材方法不正確，就容易對標本有明顯的損壞，破壞細胞形態。臨床方面的內容包含材料取自皮膚破損面的壞死組織、取材量較少、腫塊的切斷組織、割傷患處周圍的健康組織等，這些都容易對細胞組織有明顯的破壞，造成結構分辨困難。病理取材：病變開始呈現局灶狀排列，或者出現多樣性的變化，病理取材從內容上來說沒有代表性意義。病理技術：標本注明出錯；標本污染，患者的標本組織被其他患者的樣本混淆）；切片組織不達標，質量劣質；醫療技術還不夠先進。
2.2 二次病理檢查結果不一致原因。客觀原因：病變組織暴露的程度不同，直接影響診斷前后存在矛盾。由于病變是一個復雜多變的過程，發病初期、發展期、治療期、修復期等的變化各不相同，容易造成材料在同一階段的病癥中會有不同的診斷結果。并且，腫瘤性病變的發張更為繁瑣，初期的正常狀態、增生、非典型增生、滋生腫瘤，如果在活檢、手術前后送檢的病變材料不夠具體詳細，就容易產生不一致的結論。目前，對病變組織的觀察、檢測在技術上有了一些提升。主觀原因：檢驗醫師的主觀意識不同，受到各自診斷經驗、專業技能等方面的影響。
3 相關解決方案
近年來，我國開始重視醫療制度的改革，希望解決當前看病難的問題，許多病人在維權方面的意識并不強烈，對保護自身利益缺乏合理的觀念。因此，《醫療事故處理條例》的出現，有利于彌補當前醫療糾紛法律的空白，規范當前紊亂的醫療環境，降低和避免醫療糾紛的頻繁發生，最終達到保障醫療安全和醫療質量的目標。所以，病理科的內容復雜，就需要在平常的工作中重視管理。
3.1 提高認識，加強領導。不論是醫院領導，還是基本的醫療人員，都需要提高自身的工作認識，遵守國家關于衛生方面的法律條例，從自身意識上強化服務理念，保證醫療水平的質量，將質量工作當作病理科發展的重要關鍵。
3.2 抓好全面質量管理。由于病理結果的復雜多變性，必須從多方面來保證醫療工作各個環節的正確率，不能出現重大的失誤。在科室的職責內容中，全面質量管理是重點，更是熱點。因為一個科室的質量管理，直接影響到科室的形象和口碑，必須做到以下幾點：
3.3 基礎質量管理。主要針對病理科工作的基本要素實施質量管理和監督，不僅包括醫療人員、設備、醫療技術等方面的管理，而且必須重視和加強醫護人員的質量教育，健全一系列的獎懲措施。
3.4 環境質量管理。主要是病理科工作的具體環節加強管理，比如患者標本的取得、保存、養護等方面，還有發病初期各種藥物的配制，這都需要醫護人員高超嫻熟的技術水平。
3.5 終末質量管理。病人的檢驗結果，不能僅由對應科室的一個醫生決定，這需要對診斷結果全面分析、全科討論，從多處著手加強結果管理，提升質量水準，從而保證病理檢驗的精準度。
3.6 做好病檢標本的保存。病患住院期間，配合檢查需要取樣標本，這就需要進行系統化的管理，從保存、檢驗等環節做好細節處理。我科在標本存放的時效主要為60天，特殊標本的存放時間保持永久狀態。
（1）嚴格規范病理檢驗報告的書寫。病理科每天會接納很多病人，不同病患的檢驗報告單也不同，這就需要分門別類做好登記匯總管理。另一方面，檢驗報告單更是醫療糾紛走入法律程序的重要證據。因此，病理檢驗的水平亟需提升，保障好病人、醫療人員的正常權益。
（2）報告單的登記、保存。報告單在實際工作中非常重要，這是病人病理檢驗單的主要數據，如果出現問題，能快速針對性地做出新的病理指示。目前，我科在病理報告技術上有了新的突破，能將病理報告的內容進行光盤刻制，方便日后查找，而且保存時間非常長。
