時間：2023-03-13 11:22:51
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隨著我國社會醫學事業的快速發展，血液凈化技術有了長足的進步，血液凈化技術的臨床應用越加廣泛，使許多患者擺脫疾病的折磨，特別是使慢性腎衰患者看到了生存的希望。從事血液凈化的廣大醫務工作者給患者提供了生命的保障。慢性腎衰患者承受著各種壓力，如：社會壓力、經濟壓力、疾病痛苦。我們臨床一線的血透室護士應給予其溫馨、細致態度及精湛的技術提供優質服務，使患者得到撫慰。新護士是血透室的生力軍，必需具備良好的心理素質和專業素質才能更好的服務于廣大血透患者。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選自本市血液透析室50名護士，分為兩組，傳統跟班對照組25名，實驗改進組經嚴格培訓帶教及考核的25名，分別選取2007年以前和2007年以后入血透室。其中均為女性，兩組年齡23～35歲，對照組：護師18名，主管護師7名。實驗組：護師18名，主管護師7名。均在大專以上學歷。
1.2 方法 兩組共50名，對照組，以往轉入血透室先跟班2～4w未經嚴格培訓考核直接進行單獨倒班工作。改進組，在三級甲等醫院進修學習3個月或3個月以上，經嚴格按培訓計劃學習及考核，成績合格后單獨倒班工作。在2007年之前帶教血透室新護士的未經系統學習培訓。新同志上崗前無制定學習計劃、學習任務、未制定操作規程、考核標準。勢必造成操作不規范有時甚至碰到特殊操作，而出現茫然失措，而致技術差錯發生率增高。
自2007年之后，制定了嚴格的培訓計劃、嚴格的操作規程、考核計劃。帶教老師經系統學習過，取得了血液凈化?？谱o士合格證者。新同志單獨上崗前必須經過各項操作考試合格。帶教培訓具體步驟如下：①首先指導其先熟悉環境，熟悉血透中心的設置及布局，如：清潔區、污染區；隔離透析區、重癥透析區等，了解各區功能，并掌握血透室各標準預防等各項院感防治工作。②在入血透室的第1～2w以理論學習為主，使新護士對血液凈化知識及血液凈化技術的應用及發展，掌握各項操作規程并知其所以然。③并與患者建立信任關系，并熟悉透析患者病例資料，掌握健康宣教內容。與同事融洽關系，虛心學習，使其樹立自信心。④然后再進一步掌握各種機型的操作步驟，掌握各種透析并發癥及其處理措施。⑤4w考核1次，包括理論和操作。3個月后考核合格可單獨上崗。施測者填寫調查表，表內主要內容為，入血透室6個月之內所發生的護理缺陷，及技術差錯。
2 結果
2.1 傳統帶教 后進入單獨倒班的血透室新護士在前6個月之內護理缺陷及差錯發生率比經嚴格培訓后新護士高，經嚴格培訓及考核后的護士能更快的順利過渡到具有心理素質和專業素質均合格的血液凈化中心合格的護理工作者。
3 策略
為了避免或減少血液凈化室新上崗護士技術差錯的發生，總結如下：① 應建立血透室新上崗護士培訓檔案，制定學習計劃和考核計劃。系統的列出周計劃、月計劃。② 血液凈化室應制定護理操作規程，新上崗護士嚴格按操作規程訓練。③ 帶班老師應具有專業培訓資歷，掌握新護士心里動態，盡快讓其適應血透室各項工作。④ 制定完善的差錯預防措施，帶班老師應進行階段性總結。階段性考試并打分，不及格者督促加強練習或理論學習。⑤ 制定嚴格的查對制度，新護士也應在血液透析記錄單上簽名，采用分子、分母的格式，以提高血透室新護士的差錯防范意識。⑥ 新上崗護士應多加強患者的健康宣教工作，了解透析患者的基本資料，如：姓名、年齡、文化程度、疾病診斷、透析齡、透析并發癥、基本用藥等基本資料。增進交流，還能促進自己掌握理論知識。⑦ 新護士1個月內不單獨承擔工作職責，以跟班學習為主。考試合格后才可單獨上崗。
4 討論
4.1 主觀因素 一般剛到血透室，專科知識知之甚少，都是邊學習邊實踐，當看到一臺臺不同型號的透析機，還有復雜的英文字而產生一種畏難情緒，再加上角色的轉換要從頭再來，有時對各項操作程序想盡快達到熟練程度，往往適得其反[1]。"沒意識到、沒注意到" 等語言是典型的人為錯誤，無論某人都可能發生一些失誤，而重要的是不要讓失誤發展成大的事故。所以有了制度的約束，就會較少產生此種狀況，確保新同志安全過度。
到最低。結果通過采取防護措施，保護了血液透析室護士的身心健康，保證了透析質量的提高。 結論血
透室由于其工作的特殊性，存在著很多的職業隱患。在實際工作中護士應加強自身防護，將危害降到最
低。
【關鍵詞】血透室護士；職業危害；職業防護
作者單位：271000泰安,泰山醫學院附屬醫院血透室血液凈化室是一個頻繁暴露于血液的工作環境，而通
過血源性傳播的傳染病有肝炎、梅毒、艾滋病等多種疾?。?］。而這些疾病的病原體又存在于患者的血
液、體液中。血透室護士又因穿刺和皮膚黏膜暴露等職業暴露而易感染此類疾病。血透室是一個封閉式
的工作環境，又使用大量化學消毒劑，空氣流通差，對護士自身也是一種危害。
1職業危害
11生物性危害血透室是尿毒癥和中毒患者進行血液透析的場所，護士在操作和搶救中，頻繁接觸患者
的血液、體液、分泌物，所以被感染的幾率就高。其中傳染性最強的病原體有乙肝、丙肝、梅毒、艾滋
病。另外銳器傷也是常見的職業危險因素，血透室護士經常接觸到針頭、剪刀等，因此，血透室護士面
臨著嚴峻的職業暴露危險。
12物理性危害血透室是一個封閉式的工作環境。透析前后均需臭氧或紫外線進行空氣和床單的消毒，
空氣中的臭氧濃度很高，機體長期吸入高濃度的臭氧會影響細胞的新陳代謝，加速人的衰老。長期受到
紫外線的照射還可引起皮膚癌和眼炎。另外透析機的報警聲，患者的聲，反滲機的工作聲，空調、
電腦以及電話鈴聲，都容易使人產生強烈的生理應激反應，對血透護士的身心造成嚴重的危害。
13化學性危害血透室使用大量的各類消毒劑，如倫拿靈、過氧乙酸、含氯消毒劑等，使用的消毒液濃
度高，血透室又相對密閉，護士長時間接觸這些消毒劑，易引起支氣管炎、哮喘、過敏性皮炎、結膜炎
等，大量接觸這些有害因子還會導致人體肝腎器官的損害。在操作中必須戴手套，而手套上的滑石粉對
肌肉組織有一定的危害性：血管瘀血，組織增生，并且可在組織內長期存在［2］。
14心理壓力的危害血透室的工作量大，技術性強，急、危重患者多，護士在工作中要不斷地學習新知
識、新技術。長期透析患者和家屬易產生抑郁、脾氣暴躁，護士很容易成為他們的發泄對象。這些因素
極易造成護士精神緊張，身心疲勞，出現工作疲憊感。
2防護措施
21生物危害的防護血透室的布局要合理，建立健全各項規章制度，嚴格遵守正規的操作流程。患者血
透前均要做四抗檢查，根據檢查結果分機分區透析，如果結果是陽性者，透析器管路禁止復用，操作者
要戴外科口罩、帽子，穿防護服，必要時戴雙層手套。為防止銳器傷，不回套針冒，針頭及時放入銳器
盒。透析結束后，床單位消毒，及時更換被服，透析機采用熱消毒。一旦發生銳器傷，應立即擠出傷口
血液，流動水下沖洗，用碘伏消毒、包扎［3］，并填表上報，做相應的檢查。如果患者的血液、體液污
染了工作服或被服，應用1000 mg/L含氯消毒液浸泡30 min再清洗［4］。
22物理性防護空氣消毒選擇在透析結束后，護士離開透析室，開啟自動系統，同時打開抽風機。正確
操作機器，并定期檢查維修，透析前認真檢查機器和管路的布置，避免機器報警，透析過程中要嚴密觀
察機器運轉情況和患者病情變化，盡量減少陪護。做好患者的心理護理，采取有效的溝通，減少患者的
。水處理裝置盡量安裝在遠離血透中心，關閉水處理間的門，以減少噪音。
23化學性防護定期開窗通風，可使用空氣凈化消毒機。做好各種消毒劑的存放，接觸消毒液時必須帶
手套、口罩等防護用具。若消毒劑濺到皮膚或眼睛上，應在流水下反復沖洗。鑒于滑石粉的危害，盡量
在醫用手套下面帶一層薄膜手套，摘掉手套后要按七步洗手法洗手。
24應對心理壓力的防護醫院實行人性化管理，改善護士工作環境，滿足其健康的生理需要［5］。對于
加班加點，科室合理調整人員配置，及時減輕護士的體力消耗。科室要積極組織新業務、新技術的培訓
。增強安全保衛工作，使護士的人格尊嚴得到保障。面對壓力時，要采取積極應對的策略，讓身心得到
健康。
3討論
血透室由于其工作的特殊性，存在著很多的職業隱患，給血透室護士的身心帶來很大的危害。在實際工
作中護士應加強自身防護，將危害降到最低。如果重視了血透室護士的職業防護，健全了各項規章制度
，完善了各項預防措施，就會讓職業危害將到最低，保障了身體健康，就能提高血透室護士的積極性，
從而提高了透析患者的透析質量，延長透析患者的生命。
參考文獻
［1］張迎春經血液凈化傳播疾病的職業防護.護理研究，2003，17(1)：126.
［2］呂青兩種醫用手套粉與大鼠肌組織反應的實驗研究.中華護理雜志，2000， 35 (6):330.
【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2012）11-0519-01
1 存在的問題
1.1護士自身方面
①現在的護士大多是90后獨生子女，從小嬌生慣養，思想上已養成惰性，工作上缺乏主動勤奮、吃苦耐勞的精神，且自我意識較強，團隊協作能力較差，加之工作的繁忙與嚴苛也使其原有的熱情冷卻。②有些護士的法律意識薄弱，認為出了差錯事故有帶教老師及上級護師頂著，與自己無關，對自己所處的角色及應負的法律責任不明確。③新護士來自于臨床，她們對血透?？浦R知之甚少，來到血透室看到一排排的機器、難懂的英文操作界面、復雜的血路管和體外循環的血液，感到迷茫、生怯、無所適從，不能很好地適應角色的轉變，心理承受能力較差，對血透的學習產生畏懼與逃避。④新護士自主學習能力不足，缺乏獨立思考解決問題的能力和評判性思維，遇到問題時總對帶教老師存在一定依賴，并不能及時有效地找到解決問題的方法。
1.2帶教老師方面
一方面帶教老師素質參差不齊，其業務水平、語言表達、人際交往、護理理念、知識面、帶教方式意識等因素會潛移默化地影響新護士學習的效果。另一方面由于透析室工作環境，服務對象的特殊性，有些帶教老師為了避免矛盾，寧愿凡事親自動手，久而久之就會打擊新護士學習的興趣及熱情，降低護士學習的主動性。
2 體會
2.1精選帶教老師，專人專教，因材施教。
實習一對一專人帶教，老師負責制。帶教老師要扮演血透護理人員與教師兩種角色，不僅應具備出色的專業能力，技術過硬，還應具備充分的教學能力，責任心及溝通能力強，綜合素質好，能對護士做客觀有效的評價[1]。在帶教過程中，帶教護師要做到“三勤”：勤講、勤查、勤問[2]。勤講安全措施，護理措施技術操作；勤查護士的工作完成情況和質量；勤問護士對血透知識的掌握情況。每個新護士的知識水平及工作能力不同，老師要針對每個人的知識水平、工作能力制定相應的帶教計劃，因材施教。帶教老師在中工作要言傳身教，嚴格要求，做到放手不放眼，隨時指正操作中的不足，用理論指導操作，堅持按需帶教。
2.2加強綜合能力和團結協作的培養
血透室是一個專業性強，風險性大，技術難度較高，涉及知識面廣的科室，在患者整個透析治療過程中，70%以上是由護理人員完成的[3]。血透室的工作特點和工作性質，決定了護士工作的獨立性與協作性，這兩方面能力的培養對血透室的護士非常重要。護士的工作是多重性的，一個人上班時常常會遇到病人在透析過程中病情突然發生變化、漏血破膜、停電、停水、透析機出現故障等，這些都需要護士獨立、迅速做出判斷，解決問題。兩批病人上下機交替是透析室工作最忙碌的時候，護士之間須團結協作，相互配合。在帶教中，遇到實際問題處理時，應讓護士自己先做出思考判斷，再自己動手解決，至少先做初步處理，再由老師進行分析，找出不足需要改進的地方進行講解。這不僅鍛煉了新護士，又提高了新護士解決問題的能力與主動性。
2.3強調慎獨精神，加強責任意識與敬業精神的培養
血透室是高風險、勞動強度大的科室，工作上的任何一個小小的疏忽都會危及患者生命。因此，血透室的護士要有慎獨精神與非常強的責任心。要求新護士必須保持高度的責任感，不能因任何事情而分散精力，遇事要沉著、冷靜，體現認真負責的態度。在帶教過程中，帶教老師應對當天的工作進行回顧和總結，對不懂的問題或錯誤的地方，對護士進行有針對性地講解，當天問題當天解決，并剖析自己在工作中的經驗教訓并總結，使護生能從中獲得更直接的理解和感受。老師在帶教中對可能發生的問題要有預見性，避免新護士在工作中出現類似的差錯事故，使她們能更好更快地勝任血透室工作。
總之，血液透析是一種專業性較強的專業技術，血透室護士的綜合素質直接關系到透析質量，對血液透析治療的順利進行起著關鍵作用。促進護理專業化發展，重要的是護理人才，培養和使用專科護士是重要舉措之一[4]。帶教老師是新護士進入血透室的第一任老師，其一言一行所表現出的知識水平、專業素質直接影響到新護士身心發展和教學效果[5]。因此，帶教老師傳授給新護士的不僅僅是知識 ，還有正確的工作態度，并鼓勵她們用全新的思維方式、多種角度去思考并解決問題，在工作中要有創新精神，善于觀察，用新知識充實自己，不斷提高自身的綜合能力和業務技術水平，使其逐步成為一名合格的、優秀的透析室?？谱o士。
參考文獻：
[1] 康鳳英.臨床護理教師有效教學行為的調查研究.中國實用護理雜志，2006，22（3）.
[2] 饒鳳君.基層醫院血液透析科的帶教.中外醫學研究，2010，8（2）：117.
【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2015）03-0142-01
血液透析室的環境具有高危性，隨著透析技術的不斷進步，該技術適用的癥狀范圍也在不斷擴展，患者數量迅速增長，血液透析室也隨之制定了許多規范和標準，交由護理人員嚴格執行。所謂護理不良事件，就是護理過程中不在預計之中發生的意外事件。護理不良事件為患者的生命和健康帶來了風險，對此，醫院需要分析其發生原因，以制定相關管理對策。
1資料與方法
1.1一般資料
擇取2014年4月到2015年4月于本院血液透析室發生的30例護理不良事件，由護士長主持、其他護士參與，召開討論會議，對不良事件進行分級。其中0、1兩級不良事件在科室內自行討論，自行整改；2、3或更上級的不良事件，則要記錄到不良事件登記薄內，將不良事件的整個經過幾最終后果詳盡地記錄下來，在經過科內護士討論后將登記簿上交至護理部。
1.2方法
無論是自行處理的不良事件還是上報至護理部的不良事件，全要在科室內進行探討與分析，同時統計出最近五年科室內護士在透析過程中所發生的不良事件，按照其內容進行分類，并制定相應管理對策。
1.3統計學方法
關于本次研究，主要借助于統計學軟件包SPSS19.0對文中涉及到的數據進行分析與處理。計數資料采用（n，%）表示，采用X2檢驗。采用t檢驗，P
2結果
護理人員發生護理不良事件的詳細情況見表1，發生原因見表2。可以發現，低資歷的護士具有較高的不良事件發生率（83.33%），主管護師和護士發生幾率較小，分別只有6.67%和10.00%。發生原因包括：①查對制度未落實；②業務技術水平不扎實；③思想上重視度不夠、缺乏責任心，無菌觀念薄弱，自我奉獻意識差；④護患溝通不良、健康宣教不完全；⑤資歷低，缺少預見能力。
表1不同資歷的人員發生護理不良事件的發生率對比（n=30，%）
資歷 給藥不當 留管失敗 產生壓瘡 燙傷 醫囑執行有錯漏 采血標本有誤 總計
主管護師 0（0.00） 0（0.00） 0（0.00） 1（3.33） 1（3.33） 0（0.00） 2（6.67）
護師 0（0.00） 1（3.33） 1（3.33） 0（75.00） 1（3.33） 0（0.00） 3（10.00）
普通護士 9（30.00） 5（16.67） 3（10.00） 3（10.00） 2（6.67） 3（10.00） 25（83.33）
總計 9（30.00） 6（20.00） 4（13.33） 4（13.33） 4（13.33） 3（10.00） 30（100.00）
表2單因素分析結果（n，%）
原因 例數（n=30） 發生率
查對制度未落實 10 33.33
業務技術水平不扎實 1 3.33
想上重視度不夠、缺乏責任心，無菌觀念薄弱，自我奉獻意識差 8 26.67
護患溝通不良、健康宣教不完全 3 10.00
資歷低，缺少預見能力 8 26.67
3討論
有關護理不良事件的發生原因，筆者試作如下分析：首先是職稱（資歷）差異與不良事件率的密切聯系，從表1可以發現，資歷高的主管護師與護師較少發生不良事件（6.67%和10%），而普通護士的不良事件發生率卻高達83.33%，可見這是由于護士工作時間尚短，工作經驗少，資歷低而缺乏預見性的原因[1]。其次，各類不良事件所占比例也反應出護理人員的各種缺陷，如占比30%的給藥不當，造成這種事件的原因就是護士未嚴格進行查對；占比20%的留管失敗，其發生原因為護士對可能發生的意外事件缺乏前瞻性的評估，工作馬虎不負責；至于造成壓瘡是因為護士缺乏責任心，燙傷則是護患溝通不佳以及健康教育不到位，采血標本錯則是因為護士專業知識匱乏，未按規范操作。
針對表2中的五項原因，血液透析室應該實行如下對策：首先，強化護理人員的管理，鑒于低資歷護士在操作經驗、規章流程方面的欠缺，可以通過新老搭配的排版制度來實現“傳、幫、帶”的效果[2]。對護士進行質檢，減少再次發生護理不良事件的可能。其次，完善各項規章制度，管理者帶頭，下屬跟從，嚴格遵守并執行。再次，培養護士的前瞻能力，護理前進行風險評估，提前做好防范風險的準備[3]。此外，還要加強護患溝通，避免護患糾紛，改進查對制度，嚴格遵守醫囑為患者進行護理。最后，要經常進行查房，加強采血知識培訓，避免各類不良事件的發生。
結語：
針對血透室內發生的各類護理不良事件，本了分類，并探討了發生這些事件的原因，總結了相關管理對策，望對從事相關工作的人有參考意義。
參考文獻：
關鍵詞 血液透析；護理方法；經驗doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.01.012
終末期腎病是各種腎臟疾病的共同終末階段，血液透析是尿毒癥患者延緩生命的主要治療手段之一。隨著社會和經濟的發展，醫保覆蓋面的擴大，血液透析人群呈逐年增長的趨勢。然而血液透析技術日新月異，其專業性強，風險大，血液透析時護士是機器的直接操縱者和管理者，護士的護理經驗和方法得當會給患者帶來生理和心理的雙重裨益?，F將總結的經驗方法報道如下。
1臨床資料
選擇2012年11月~2013年5月我院血液透析中心治療的患者62例，男35例，女27例。年齡18~74歲。其中慢性腎炎34例，糖尿病腎病8例，高血壓腎病6例，多囊腎6例，家族遺傳6例，其他2例。透析時間最長194個月，最短1個月。使用相同的透析器，患者均為規律透析，每周2~3次，每次4 h。
作者單位：222042連云港市江蘇省連云港市第一人民醫院東方醫院
張蓮：女，本科，主管護師
2護理
2.1深靜脈置管的護理方法深靜脈置管時，如果不順利，導絲經常會彎，再送入時更困難，如換一套導管成本太高，會造成不必要的浪費，如果彎的角度不大，可以從另外一頭送入，效果相同。股靜脈置管后，縫線時線要松一些，因此深靜脈置管透析前需要把管腔內的肝素溶液抽出，而事實上肝素溶液不好抽出，這時就需要旋轉導管或消毒后再送入一些或拔出些，反復調整導管，直到肝素溶液抽出為止。如果透析中，經常血流量不足，亦需要反復調整，還可以把動脈、靜脈端互換。
2.2靜脈壓力高時的護理方法作為血液透析室工作人員，尤其是新進護士，當透析剛開始，發現靜脈壓很高，血液顏色變深時，先立刻關掉血泵，再檢查。從靜脈針開始沿管路檢查，也可能是靜脈針夾子沒開，亦可能是靜脈管路扭曲、反折，發現后不要立刻打開，有些老年糖尿病患者，血管細，脆性大，如果立刻打開，壓力太大會沖破血管，如果是因為夾子沒有打開，應該緩慢松開夾子，控制血流速度和壓力，這樣做既省時、省力，又不損失患者血液。
2.3患者內瘺不全阻塞時護理方法老年患者血管條件差，內瘺不完全阻塞，或新瘺發育不良，出血量愈來愈不足，不能滿足透析要求，立刻做內瘺手術又不允許，這時可以用以下方法堅持一段時間，即穿刺時下側動脈端和上側靜脈端的針都向心方向穿刺，用上側靜脈端引血，下側動脈端回血。這樣做使原來血流量120 ml/min的可以達到200 ml/min,滿足透析血流量，還可以堅持幾個月，比用深靜脈置管效果好。如果血管條件允許，可以使用三通，用兩根針同時引血，再找一根血管回血，這樣可以暫時解決血流量不足問題。盡量讓患者透析充分，減少并發癥。
2.4做血液灌流時護理方法做血液灌流，如果不接透析器，沒有透析液加溫，患者就會覺得寒冷，可以用2個廢液袋加上水后在微波爐里加熱，然后壓在床上的動靜脈管路上，這樣患者寒冷感消失。為避免發生凝血，使灌流器充分肝素化很重要。這時需把灌流器垂直放置，上端帽打開，用5 ml注射器抽吸125,000 IU的肝素（2 ml/支），從小孔內緩慢推入后擰緊帽，放置30 min后用生理鹽水直接排氣。用這種方法做灌流，無凝血發生，和以前方法相比，既省時、省力，又節約成本，效果明顯。
2.5隧道導管并發纖維蛋白鞘時的溶栓方法［2］對于自身血管條件差或心功能較差的患者，使用雙腔導管作為半永久性血液通路。隧道導管使用3～6個月后，導管周圍常形成纖維蛋白鞘堵塞導管，造成出血量不足，影響透析效果?？刹捎媚蚣っ傅巫⒎?，即透析前將尿激酶25萬IU溶于生理鹽水200 ml中配置成尿激酶溶液，擰開導管口，用注射器抽盡管腔內肝素溶液后，在每支管腔中滴注100 ml，滴數10~15滴/min，時間1.5~2.5 h，滴注完畢后采用無肝素透析。這樣溶栓后，有70%的纖維蛋白鞘消失，血流量≥150 ml/min，可滿足血液透析流量。
2.6透析結束后的護理方法為避免交叉感染，采用密閉式回血方法，可以把2個針帽方向相反用膠布粘在治療巾上，這樣做，穿刺針方便戳入針帽中，拔針時，針和管路不需分離，避免拔下的針因晃動而濺出血液。動靜脈管路用止血鉗固定在患者的上臂衣服上，回血時把動靜脈管路用止血鉗固定在床單上。這樣拔針后用彈性繃帶纏繞時，不會影響操作。
2.7透析時針眼滲血的護理方法長期透析患者因為反復穿刺，使血管壁損傷，彈性降低，穿刺部位皮膚逐漸被結締組織所取代，彈性差，針孔愈合能力差，以及使用抗凝劑，經常會滲血，臨床上護士常會用無菌紗布加壓包扎，但效果欠佳。以下兩種方法效果好：（1）滲血后，松開滲血部位固定穿刺針的膠布，對局部進行碘伏消毒，戴無菌手套取一塊無菌紗布，取3～4根棉線，一只手提起棉線始端，另一只手提起末端放于穿刺針下，慢慢移至穿刺點環繞針孔以螺旋狀擰緊，尾部用膠布固定在穿刺點上方皮膚處，力度合適，針眼覆蓋創可貼，操作過程中嚴格無菌技術。（2）針眼滲血嚴重，用棉線拉不住，如果血管較直，還可以把針推送到底，用針栓粗大的部位抵住頂緊針眼，用膠布把穿刺針盡量向前方固定，防止穿刺針向后滑頂不住針孔。此方法效果好，缺點是血管條件要好，向前推送要小心，防止刺穿血管。深靜脈置管滲血亦可以用這種方法，效果很好。以上兩種方法避免或減少了患者不必要的失血，最大限度解決失血給患者帶來的并發癥和精神負擔。
3結果
本組62例患者，順利進行血液透析，無并發癥發生。
4討論
慢性腎衰病程長，醫療費用高，血液透析患者長期受病痛折磨，經濟和心理負擔都很大?；颊甙焉南Ｍ耐杏谕肝鲋委?，這就需要護士具備必要的專科知識和治療經驗，需要護士有豐富的護理知識、嫻熟的操作技能、過硬的穿刺技術、高度的責任心、優良的溝通技能，護理過程中充分發揮主觀能動性，積極將護理技術、飲食護理、心理干預、健康教育融為一體，并且在患者透析過程中及時發現問題，解決問題，不斷總結經驗和教訓，始終把建立良好的護患關系放在首位，為透析患者提供優質、安全的護理服務，才能最終減輕病痛，延長生命，提高患者生活質量。同時也為護士職業安全防護提供了條件，降低了職業暴露風險系數，降低了血液透析室護士的心理壓力及感染率，減少護理勞動強度，在臨床護理工作中值得推廣。
參考文獻
［1］朱麗，陶娟，丁曉仙.透析機肝素泵靜脈補鐵的臨床應用及護理［J］.中國醫學創新，2010，7（29）：142-143.
Abstract：Objective To investigate the effect of using QCC to reduce the occurs of hemodialysis hypotension.Method There were 9 nurses participating in QCC.Through A series of QCC activities，such as establishing theme，setting plans， analyzing causes，establishing object and taking focused measures，reduce the occurs of hemodialysis hypotension.Result There were 1396 times dialysis until the end of QCC activities after taking off another 500 times one which used to analyze the causes. And 81 times hypotension happenned.The occur rate of hypotension was down to 5.8%，and compared with the previous 500 times dialysis，there was significant difference between them（P
Key words：Quality control circle，Hemodialysis，Hypotension
血液透析患者常由于各種原因導致其發生低血壓[1]，發生低血壓的透析患者不但由于血容量不足，導致透析不順利或被迫中止透析，甚至可能由于患者本身機體病變，引起嚴重的心血管突發事件，威脅患者的生命安全[2]。透析患者低血壓現已成為患者病死率的獨立危險因素[3]。減少血液透析患者發生透析中低血壓發生率已成為血液透析室醫生和護士的重要工作內容。我科運用品管圈活動設計（QCC）對血液透析患者進行護理，來發現解決由于護理問題引起的低血壓，效果顯著，現將結果報道如下：
1資料與方法
1.1臨床資料 選取2013年3月-2013年10月在我院血液透析室進行血液透析的患者作為研究對象，并選取前500次進行血液透析過程進行低血壓發生因素分析。
1.2 QCC設計 我科室QCC成立于2013年1月，報名方式為自愿報名。QCC成員確立后，由圈內成員民主投票選出圈長一名，以及圈長助理一名。本QCC共有9名成員組成，均為我科室護理人員，其中主管護師3名，護師3名，護士3名，年齡21-52歲，全員以年輕人為主，頭腦靈活，工作熱情，且對于主動的工作模式呼聲高。經圈內投票設計，圈名定位bomb圈，其意為爆發工作熱情，積極向上，對于問題以爆炸的方式迅速解決，使問題煙消云散。通過QCC相關知識的培訓，使圈員熟練掌握QCC理念及活動方法，并使其明確QCC對護理工作的利弊。
1.2.1確定主題 根據血液透析室的目前面臨的問題，以及圈員通過頭腦風暴式的分析，選出6個較為突出的問題，并依據“上級政策、重要性、迫切性、圈能力”進行圈內成員評分。最終選定“減少透析患者低血壓發生率”為本次QCC活動主題。
1.2.2活動計劃 遵循“4W1H”原則，即what/when/who/where/how，安排活動計劃，繪制計劃表，并分段實施計劃內容。
1.2.3分析原因 本次QCC活動研究選取前500次血液透析患者進行原因分析，共發生97次低血壓，其低血壓發生率為19.4%，其詳細發生原因見表1。根據“柏拉圖”分析，以80/20法則進行選取，確定本次QCC活動改善低血壓發生率的重點項目為“超濾率過高”、“降壓藥物和鎮靜藥物的使用”、“透析中進食”。
1.2.4 QCC活動目標 通過目標值公式[4]對本次品管圈設計進行目標設定，其公式為：目標值=現況值-改善值（現況值*改善重點*圈能力）。根據主題選定是圈能力值為87%，即得出本次QCC活動目標血透患者低血壓發生率應降至6%。
1.2.6針對措施 針對魚骨圖中所繪制的原因，進行對策擬定和實施，并結合戴明環進行PDCA。主要措施如下：1、加強疾病宣傳教育-在患者候診室及血液透析室各墻面上標示出血液透析患者應注意的事項，使患者及其家屬均能閱讀，如血液透析前的飲食安排、藥物使用、水和鈉的攝入，以及透析中低血壓發生時的表現形式，患者如何預防以及發生時的配合方式等。2、規范稱重過程-血液透析患者稱重過程需由護士嚴格監督執行，并詳細記錄患者體重，如患者外物過重影響結果，應囑患者除去外物，如衣物、手機、背包等，同時調整室內溫度，以防止患者增加衣物時感覺不適。3、加強透析過程管理-采取層級管理模式，職稱較低的護士主要負責患者透析過程的陪伴，1名護士可負責3-5人；護師則負責透析操作；主管護師進行監督管理，同時對下級護士、護師進行培訓，提高其血液透析的護理水平。4、定期開展圈內學習-目前主要針對血液透析過程預防低血壓的課程學習，主要依靠平時操作，查閱文獻書籍，以及上級護士的指導，每2周一次的QCC會中，由一名護士進行一次學習匯報總結，提高血液透析護理人員的專業水平。5-加強護患溝通-每位責任護士均要與患者進行溝通，了解患者基本情況，提高患者透析過程對護理人員的信任，糾正患者對透析的錯誤理解，防止有低血壓誘因的存在。
1.3統計學分析 采用SPSS17.00軟件進行統計學分析，有形結果即血液透析患者低血壓發生情況采用x2檢驗，P
2結果
3討論
血液透析是一種血液凈化技術，常用于腎功能衰竭的患者，助其將體內有害物質及代謝產物排出體外[6]。進行血液透析患者本身身體素質差，常存在其他系統功能異常，如血液透析中發生低血壓，危險性高，甚至導致患者死亡。而國內外對血液透析患者低血壓的發生進行統計，發現其發生率高達20%～50%[7-8]，說明血液透析低血壓嚴重威脅患者的生命安全。
針對此種情況，護理工作者一直都在探尋有效減少低血壓發生的方法。周文英[9]等通過護理干預的模式對老年透析低血壓進行控制，李霞[10]等則采用預見性護理預防透析患者低血壓的發生，均取得良好的效果。但值得注意的問題是，目前的護理管理模式多采用層級式管理，屬于被動管理模式，下級護士接觸患者多，存在和發現的問題多，但缺乏主動管理意識，從而使問題被忽視。上級護士多不能接觸到此類問題，致使問題被埋沒。QCC設計通過改變下級護士被動的工作模式，調動其工作熱情和積極性，并讓其發揮自主管理能力，從而使一些易被忽視的問題發掘出來，通過圈內討論的方式逐漸讓大家正視此類問題。如本次圈內發現的稱重不合理問題，多因為稱重工作簡單，由下級護士負責，但下級護士不了解此項工作對患者發生透析低血壓的重要影響，致使問題一直被忽略，直至開展品管圈才被發掘出來。
通過本次QCC活動設計，透析低血壓的發生率有原來的19.4%下降到5.8%，效果顯著。而通過QCC活動發現的其他造成低血壓發生的原因，我們計劃進行下一步QCC活動予以解決，這將會進一步下調透析低血壓的發生幾率。綜上所述，QCC活動可有效減少透析低血壓的發生，而且尚有進一步減少的可能，值得臨床推廣和繼續研究。
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關鍵詞： 血透室護士；職業危害；防護
1 職業危害
1．1 生物性危害
血透室是腎病終末期患者和中毒患者進行血液透析治療的場所，護士在搶救患者或做操作的過程中，頻繁的接觸患者的血液，體液，分泌物，因此職業性感染是最主要的生物性感染，職業感染主要有兩個途徑:一是病毒通過破損的皮膚黏膜而進入體內。尿毒癥的患者，中毒患者，常有嘔吐，腹瀉，貧血患者常有輸血，很多急診患者未明確的診斷,搶救患者時緊張的氛圍，以及透析器材的復用，都使得護士不可避免的接觸到患者的體液，分泌物，血液。另一途徑：銳器傷是職業感染最重要的感染途徑，護士工作的過程中經常接觸到不同的銳器：針頭，剪刀，玻璃。特別是針頭：動靜脈穿刺針，注射針頭，采血針。因此銳器傷是院內常見的職業傷害，據相關文獻報道，護士發生銳器傷占醫院銳器傷總數的42％～70％，52％的護士在工作中有過銳器傷經歷，95％是被污染的銳器刺傷［1］。而被污染的銳器則是導致醫護人員發生血源性感染的最主要的職業因素，目前已證實20多種病原體可經針刺傷而傳播。危害最大，最常見的（HIV,HBV，HCV）。這些病毒的傳播途徑中，它們通過血液和血液制品傳播的效率最高，一次即可感染［2］。由于血透室的特殊性，工作過程中被污染的幾率更大，據世界衛生組織目前公布的資料：目前中國檢測發病的艾滋病毒感染者為14.1萬人，我國目前人口中乙肝感染率高達60％左右，乙肝病毒攜帶者已有1.3億［3］。有關報道顯示，美國透析室工作人員肝炎感染率2.0％，比一般居民高4倍［4］。可見透析室護士面臨著嚴重的生物性危害。
1．2 化學性危害
因為血透室廣泛使用化學消毒劑。如：過氧乙酸,次氯酸鈉、84消毒液、戊二醛、甲醛。這些消毒液使用濃度較高，卻血透室作為一個相對密閉的工作場所，在使用這些化學消毒劑的過程中，護士不可避免的長時間接觸這些消毒劑，揮發在空氣中可經過呼吸道，皮膚，黏膜而吸收，易至支氣管炎，哮喘，過敏性皮炎，結膜炎，接觸高濃度的消毒液可灼傷皮膚，滴入眼睛可導致短暫失明，持續大量接觸這些有害因子，會導致人體肝腎器官的損害，而且有致癌的危險，透析液的揮發可引起刺激性的干咳。在這樣局限的空間里，各種消毒劑的揮發，造成空氣混合性的污染，而護士又要長時間的呆在這樣的空間里，由此對人體造成的危害更為嚴重，另外，工作人員在工作過程中都得戴手套,而手套上的滑石粉對肌肉組織有一定的危害性：血管瘀血，組織增生，并且可在肌肉組織內長期存在［5］。
1.3 物理性傷害
因血透室的空間有限，且配備眾多的機器、儀器、設備。使得空間較為狹小，而透析機工作時各種情況的報警聲、患者的聲、電話鈴聲、反滲機、電腦、電視機、空調、人員流動等等，這種嘈雜混亂的工作環境，容易使人產生強烈的生理應激反應，使護士容易煩躁、焦慮、緊張，長時間在這種高噪音環境中工作可出現頭痛、頭暈、失眠、煩躁、聽力下降等。用于空氣消毒的三氧消毒機釋放出的臭氧對人的呼吸道，眼睛，皮膚都有刺激性，長時間接觸會導致人體皮膚癌變和肺氣腫。與此同時，各種設備存在著一定的輻射,都對護士的身體和心理造成嚴重的危害.
1.4 環境、心理、社會性的危害
1.4.1 作為血透室工作的特殊性,要搬運患者，搬運透析液，搬床,這些對于護士來說都是一個嚴重的體力問題。血透室地面采取的是耐腐蝕性的地板，地面光滑，很容易導致護士摔倒致傷，因此護士不可避免的要面臨一些意外的發生：創傷、腰背部扭傷、肌肉拉傷，甚至骨折。還有經常加班加點的工作，使得護士的軀體長時間疲勞。這些由于工作環境而造成的軀體上的危害也是不容忽視的。
1.4.2 心理社會危害是血透室護士最主要的危害之一。血透室的工作量大，技術性強，急、危重癥病人多，使得護理工作人員要不斷的學習新知識，迅速掌握并熟練操作技術。工作過程中，機器出現各種情況，患者病情發生變化，動靜脈穿刺的高難度，為了避免任何一個環節發生突然事故，護士必須異常集中注意力。護士的家庭壓力、社會地位、待遇、業績、人事制度、職稱評定，以及各種各樣的軀體危害都會增加護士的心理負擔，給護士帶來很大的心理壓力，使得護士精神緊張、身心疲憊，而影響工作熱情及工作質量。
2 防護措施
2．1 生物危害的防護
健全各項規章制度，加強血透室工作人員防護知識，預防院內感染的學習。操作過程中嚴格按照醫院管理規定，科室規章制度，正確的操作規程從事治療。充分了解每個透析病人的檢查結果，養成工作時采取個人防護措施的習慣: 著長袖工作服，戴帽子，口罩，手套，換鞋，透析器材復用過程中戴防護面罩，眼套，防水圍裙。工作服每周清洗，口罩每日清洗消毒，每周更換一次，拖鞋每周用84液浸泡消毒，一旦污染立即更換,盡量穿襪子。為防止銳器傷，操作時戴手套，還應該做到盡量不回套針帽，傳遞各種銳器時尖端朝向自己，拆安瓿時用紗布包裹，分離針頭時用鉗子，針頭及時放入銳器盒中，不要隨意弄彎或弄直針頭，對與明確HIV、HBV、HCV患者的透析器材盡量不復用，對于煩躁或不合作的病人請求他人的幫助，采取相應的方法，一旦發生銳器傷應立即擠出傷口血液，流動水下沖洗，用碘伏或酒精消毒包扎［6］。在傷后48小時內填寫護士銳器傷報告表上報，視銳器的污染情況作相關檢查，注射相應的疫苗，如為HIV、HBV特殊病毒污染時，24小時內上報，進行檢測，并注射抗病毒血清和疫苗，周期性復查6個月，平時，醫院應該加強對護理工作人員銳器傷的重視，特別是血透室這樣高危環境下的護士，應定期組織檢測血液中的抗體情況，落實疫苗的注射。
2.2 化學傷害的防護
1 透析室護士職業安全的危險因素
1.1 針刺傷：建立動靜脈血管通路、輸液、配藥是透析室護士的基本操作，在進行醫療護理活動過程中，難免被針頭、安瓿等銳器刺傷出血 。針刺傷是醫院感染最常見的職業危險因素，有報道顯示醫院感染80%與針刺傷有關[1]，可造成多種損傷。（1）身體危害：針刺傷傳播職業性血源性傳染病的危險性遠遠大于其他途徑，如皮膚、黏膜的傳染，約占80%，目前已證實有20多種病原體可經針刺傷接種傳播，其中最常見、危害最大的有HBV、HCV、HIV，還有梅毒、瘧疾等。（2）心理危害：針刺傷后承受不同程度的恐懼、焦慮等心理壓力。（3）社會危害：血源性傳播疾病存在著從患者到工作人員，從工作人員到患者的雙向傳播途徑，以及工作人員到其他與之相關人員的傳播。
1.2 血液、體液的污染：血透室護士直接接觸患者的血液、體液，透析前穿刺、透析中操作、患者穿刺處滲血的處理都可能造成操作護士的眼睛、皮膚、黏膜的污染。最具威脅的感染性疾病是乙肝、丙肝和艾滋病，它們通過血液的效率最高，一次即可感染。針刺傷時只需0.004 ml帶有乙肝病毒的血液足以使受傷者感染乙肝病毒。國內學者調查發現，一般臨床醫務人員HBV、HCV、HGV等肝炎總感染率為33.3%，比普通人群(12.3%)明顯高，而血透室感染率為40%。我國某醫院調查證實，有一組血透醫務人員，HBcAg血清陽性率高達53.5%。這對透析室護士來說都具有極大的威脅[2]。
1.3 環境損傷因素：化學消毒滅菌劑：血透室常用的化學消毒劑有碘伏、2%戊二醛、30%雙氧水、10%的次氯酸鈉、10%過氧乙酸等揮發性消毒劑。用于空氣、血透機、透析器、血透管路、物品、臺面、地面的消毒，消毒效果可靠，但對人體的皮膚、呼吸道、神經系統、消化、呼吸系統都有一定的不良影響。工作者要定時開空調，通風、除塵、凈化空氣，配制化學消毒劑濃度要準確，過低達不到消毒效果，過高易對人體有害且造成浪費和透析器易破膜。
1.4 社會心理因素：透析患者大多數以依賴透析延續生命，透析室護理工作面對的是患者痛苦的，意外傷害，死亡威脅等身體損害?；颊呙媾R嚴重的心理壓力，社會壓力，經濟壓力，以及由此導致患者暴躁、抑郁的心理壓力。并且患者對護理服務要求逐日提高，醫療糾紛的增多，更加重護士心理、生理上的損害。
2 防護措施
2.1 針刺傷的預防：給患者進行有創治療時，應嚴格無菌技術操作，動作敏捷、嫻熟，手法得當，技巧性強。在各項操作中要謹慎，以防針頭刺傷皮膚。
護理人員應做到：（1）禁止用雙手分離污染的針頭和注射器；（2）禁止用手去弄彎針頭；（3）禁止用雙手回套針頭帽；（4）禁止直接傳遞銳器；（5）禁止徒手攜帶針頭等銳器物；（6）將使用后的針頭等銳器物立即丟棄到銳器收集容器內；（7）禁止直接接觸醫療垃圾。要求醫生透析前常規做好患者血液HBV、HCV、HIV檢查，急癥按陽性處理。有調查發現我國現階段護理人員自我防護意識達標率72.8%[3]。透析室護士要重視把保護患者及“無傷害”放在同樣重要的位置，盡可能排除各種因素造成的污染和傷害，確保自身的健康。
2.2 針刺傷的應急處理：受傷應用力擠壓傷口使其流血，立即將傷口用清水沖洗，用碘酊消毒，若患者HBV陽性則應在受傷24小時內注射乙肝病毒高價抗體和乙肝疫苗。如果患者HIV陽性設法在暴露后24小時內盡快服藥預防，發生暴露后做好詳細記錄并上報，盡快采暴露者血液做HIV抗體檢測，如為陰性，則分別于暴露后6周、8周、3個月、6個月定期查HIV抗體[4]。
2.3 血源性傳播疾病的職業防護：透析室護士每天和血液及患者體液間接接觸，是血液性疾病傳播的高危人群，一旦傳染相關疾病將給自身及家庭帶來不幸，到目前為止，血液性傳染病尚無有效的治療藥物，因此采取有效的預防措施是十分必要的。（1）樹立全面預防的觀念：每1例透析患者的血液、體液、排泄物等均按傳染性的物品對待，預防污染其他物品及感染醫務人員。（2）嚴格遵守消毒、隔離制度，護理技術操作規程，盡量避免意外損傷。閉路或單沖透析器和血透管路時，應按程序嚴格無菌操作，避免管道逆行污染。勿使消毒液濺到身上、眼內及地面上。加強透析器及體外循環管道的清洗、消毒、滅菌及管理，消毒必須在12小時以上方可使用。透析器及管道做到固定患者使用，固定擺放位置。避免交叉感染。（3）做好個人防護，透析操作時更換專用工作服、隔離鞋、口罩、戴手套，減少皮膚或黏膜直接接觸血液，皮膚或黏膜有損傷時更應注意。拔動靜脈針時，應先停血泵將動靜脈夾子關住再拔針，勿使血液滴在床上及地面上。操作完成后，嚴格洗手，用洗手液流水沖洗，避免造成感染和污染醫療環境。（4）采取必要的預防措施，透析室的醫護人員每年應進行1～2次健康體檢，定時進行免疫接種，如注射乙肝疫苗、乙肝免疫球蛋白等[5]。（5）建立銳器損傷、針刺傷報告管理制度，護士一旦被刺傷，報告醫院有關部門，醫院應立即評估發生情況，使受傷者得到恰當的治療及跟蹤觀察。
2.4 噪音防護：要求護理人員做到四輕:即說話輕、走路輕、操作輕、關門輕。執行無菌操作時。謝絕家屬進入，嚴格陪探制度，保持透析環境清潔、安靜。
2.5 化學消毒滅菌劑的防護：（1）熟練掌握常規使用的化學消毒劑性能、功效及配制操作規程，嚴格掌握化學消毒劑有效濃度和劑量，使消毒劑的用量既能達到消毒目的，又不造成更大的危害及浪費。（2）檢查和配制化學消毒劑時，要戴口罩、帽子及手套，避免直接接觸。（3）消毒劑如不慎濺到皮膚上或眼睛里，應立即用清水反復沖洗。（4）易揮發性消毒劑要密閉保存：消毒劑放置在陰涼通風處，以免揮發滲漏造成環境污染。（5）環氧乙烷消毒的物品須待環氧乙烷氣體散盡后使用。（6）0.2%戊二醛浸泡物品時，嚴密封閉防止氣體泄露污染空氣，使用前須用無菌生理鹽水沖洗干凈。
2.6 自我心理調節：護士應學習心理學的知識，注意勞逸結合，合理安排工作和娛樂，保證足夠的睡眠和良好的情緒，保持心理健康，減少心理疲勞。護士要學會正確對待社會偏見及各種心理困擾，采取回避、疏泄、轉移、放松、自我暗示等方法進行自我心理調整，做好心理防護。
小結： 血透室護理人員在各項護理技術操作中稍有疏忽就可能造成患者-患者，患者-操作者之間的交叉感染，同時也易造成護理人員的自身感染。因此，血透室工作者要加強業務素質培訓，強化防止交叉感染的意識，嚴格遵守無菌技術操作規程和消毒隔離制度，由護士長監督執行，并及時向有關部門反映透析室內感染信息，采取必要的措施。使血液凈化治療發揮出解除患者痛苦的最大作用和達到保護患者、工作者免遭各種危險因素傷害的目的。
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風險管理是指對病人、工作人員、探視者可能產生傷害的潛在風險進行識別、評估并采取正確行動的過程[1]。醫療護理風險管理是指對病人、探視者、醫務人員、醫療護理技術、藥物、環境、設備、醫療護理制度與程序等風險因素進行管理的活動[2]。護理風險是指醫院內病人在護理中有可能發生的一切不安全事件[3]。它始終貫穿于護理操作、處置、配合搶救等環節中，即使是很簡單的臨床護理活動都帶有風險。隨著公眾健康意識和維權意識的日益增強，“醫療護理風險無處不在”已成為醫療護理界的共識[4]。
血透室護理工作具有專科性強、風險性高：病情變化快、危急、機器運轉故障、導管脫落、出血、血腫等有導致醫療護理糾紛和投訴發生的隱患。因此，要有效預防，規避風險，減少護理糾紛發生，提高服務質量，確保安全，必須實施有效的護理風險管理[5]。
1血透室護理風險因素分析
11環境管理是否到位血透室布局和流程上有無缺陷：空間大小、互相干擾的因素、地板是否防滑、有無防滑標志、消防應急通道是否暢通、噪音大小等。
12部分護士責任心不強安全和法律意識淡漠透析治療過程中，未嚴格執行查對制度和操作規程，未及時巡視，對病人的主訴未引起重視，透析記錄不規范，上班閑聊、玩手機等引起的風險。
13病人的不信任病人因受某些媒體對醫護人員的負面報道影響，對醫護人員缺乏信任，太過挑剔，不能以正常的心態對待醫護人員，從而造成護患關系的緊張。
14血透護士缺編年輕化素質參差不齊病人多，護士少，血透操作不夠嫻熟，透析治療無法及時到位，而護士態度又不夠誠懇，就容易引起護患糾紛。
15護士專科知識不足現在網絡發達，病人的知識來源廣，對護士的?？浦R要求越來越高，不能敷衍了事，否則也會引起病人的不滿，增加了風險。
16機器設備故障血透機、水處理機可能出現的意外情況和操作過程中存在的安全隱患。設備故障無預見性，是不確定因素，容易引起病人的恐慌，從而增加了風險系數。
17缺乏溝通技巧血透室病人病情重、病程長、經濟壓力大，如果護士不注重語言交流，解釋工作不耐心，語言生硬，缺乏技巧，對病人出現的異常情況，護理措施不及時，又不能給予合理的解釋，導致護理糾紛。
2護理風險管理的對策
21進行護理風險管理的培訓教育血液透析是體外循環的過程，發生危急情況如果不及時處理，后果不堪設想，比如透析過程中病人突發低血壓、心搏驟停，穿刺針或導管脫落等。透析病人多數是老病號，一般都熟知操作流程，稍有不慎，就會引發糾紛。因此，要對護理人員進行溝通技巧的培訓，學會如何化解醫療、護患糾紛，倡導慎獨精神，嚴格執行操作流程，進行風險管理的培訓教育，提高護士防范護理風險的能力。
22健全、落實規章制度制定完善的規章制度是護理風險管理的前提，是防止差錯事故，提高工作質量的保證。工作制度是護理管理的重要手段，既可提高工作的效率，也可保證護理的質量，有章可循也是保障護理人員的依據[6]。血透室必須嚴格執行并落實核心制度：查對制度、交接班制度、醫院感染控制制度、醫療廢物管理制度等。
23制定相應的應急預案和防護措施護理風險始終貫穿在護理操作、處置、配合搶救等各個環節和過程中。血透室是高風險科室，更應制定各種應急預案及防護措施，防患于未然。如：透析器破膜的應急預案，穿刺針和導管脫落的應急預案，空氣栓塞的應急預案，針刺傷的應急預案，低血壓的應急預案，停水、停電、火災、地震等的應急預案。
24加強血透室護理人員的培訓血透室?？菩詮?，風險性高，上崗前必須進行思想政治和專業理論、技術操作的培訓。護士必須是從事臨床護理工作兩年以上、血液透析?？婆嘤柸齻€月以上，并隨時進行新知識、新技術的學習，對工作中存在的問題要進行總結和改進，不斷提高自身業務素質，以便提升全員防范護理風險的能力。
25定期對機器、設備進行檢查和維護血透機、水處理機技術含量高，費用昂貴，要求護理操作人員須進行操作培訓，并對機器的使用、維護情況進行登記。要求工程師要定期對機器設備進行檢修、維護和保養，對技術參數進行核查、校正，并做好登記。以保證設備的正常運轉，確保病人的安全。
26制定合理的操作流程對血透室的各種操作應按衛生部編發的《血液凈化標準操作規程》進行，它是規范血液凈化操作、保障醫療質量和安全的文件性規程，做到有章可循、有據可依。
27合理排班應根據病人的多少，病情的輕重，合理安排護理人員，進行彈性排班。以確保病人的安全，護理資源的合理利用。
28加強血透室的感染控制，防止醫院感染每月對透析治療室的物表和空氣進行細菌培養，周對水的PH值、余氯、硬度進行監測。每月對透析用水、透析液作細菌培養，每三個月行內毒素檢測，每年行化學污染物檢測，并做好登記。透析患者傳染病病原微生物的檢測，并記錄。做好隔離透析室和醫療廢物的管理。
29認真履行告知義務，主動與病人溝通建立和諧的護患關系血液透析治療是特殊治療，應告知患者相關的注意事項，多與病人溝通，使患者及家屬理解和信任我們，能積極配合治療。
210加強巡視，做好健康教育血液透析是體外循環的過程，應加強巡視，觀察動靜脈內瘺穿刺處、深靜脈置管處有無出血及血腫，有無穿刺針及導管移位或脫落。觀察設備的運轉是否正常。傾聽病人的主訴，做好健康教育，對所管的病人做到心中有數。護士應花更多的時間在病人身邊，為患者提供更多治療以外的服務，如心理疏導、健康教育等[7]。
211加強環境的改造血透室要合理布局，清潔區、污染區及其通道要分開。環境應保持安靜，光線充足，空氣清新。地面要防滑防酸，并有防滑標識。廁所應有扶手，并準備座便器，以防病人跌倒。
3小結
護理風險管理是一個長期的、連續的、動態的過程。護士只有做好風險評估，才能有效地規避風險。通過護理風險管理策略的實施，密切了護患關系，減輕了護士的心理壓力，針對薄弱環節能找出預防和避免護理風險的方法，并給予相應的護理干預措施，從而提高了護理隊伍整體的抗風險能力[8]。
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【關鍵詞】骨髓瘤 ； 尿毒癥 ； 血液透析
【中圖分類號】R473.73【文獻標識碼】B【文章編號】1008-6455（2011）06-0224-01
多發性骨髓瘤（MM）也稱漿細胞病，是骨髓內漿細胞增生的惡性腫瘤。骨髓內有大量異常漿細胞增殖，引起骨骼的破壞，臨床上出現骨骼疼痛、骨質破壞、病理性骨折、貧血，腎損害，腎損害最終導致尿毒癥。進入尿毒癥期的老年MM患者，必須依賴透析治療［1］。此病男性多于女性，多見于中老年人，死亡率高。因此需要護士對此類患者采取有效的護理措施，加強護理，提高生存質量?，F將其護理體會總結如下：
1 臨床資料
我科自2009年1月至2011年1月收治MM合并腎損害發展至尿毒癥患者4例，男性3例，女性1例，年齡6076歲?；颊哂泄峭?、貧血、水腫的癥狀，均放棄化療而行血液透析維持治療。透析時使用永久性中心靜脈留置導管，行規律透析每周2－3次，行血液濾過每月1次。
2 臨床護理
2.1 心理護理：仔細耐心地向患者及家屬講解關于血液透析的基礎知識，讓患者了解血液透析的意義及注意事項，透析時護士及時妥善處理機器報警，消除患者緊張恐懼心理，認真解答患者提出的問題，使患者能配合治療。生活上給予患者無微不至的關心，護士用溫柔的言語和和藹的微笑感染患者，指導患者保持健康、樂觀的心情，增強戰勝疾病的信心和勇氣。
2.2 飲食指導：支持治療對保證病人足夠營養和改善全身狀況頗為重要。飲食上給予高熱量、高維生素、優質蛋白、高鈣低磷、易消化的食物，限制鉀及水分的攝入。1蛋白質應選擇以富含人體必需氨基酸的動物蛋白為主，如牛奶、瘦肉、雞等2禁用含鉀高的食物，如蘑菇、海菜、豆類、卷心菜等；避免食用含磷高的食物，如蛋黃、內臟類、奶粉等。3補充維生素應以B族維生素為主。4控制進水量，透析期間體重每日增長不超過1，避免進食含水多的食物，如稀飯、湯、牛奶，給患者準備一支帶有刻度的水杯，并分配飲用。
2.3 骨痛護理：1減輕患者心理壓力，護士應鼓勵患者表達疼痛時的感受及其對適應疼痛所做努力。2主動與病人交談，或聽音樂分散其注意力。3局部按摩：使用大魚際或拇指腹在疼痛周圍進行適當力度的環形按摩。4藥物鎮痛：注意觀察骨痛的部位、性質及疼痛發作的時間，骨痛劇烈時，可遵醫囑給予止痛藥。指導患者正確使用止痛藥物，如服藥的最佳時間等。
2.4 貧血的護理：患者輕度貧血時，可適當活動，遵醫囑皮下注射重組人促紅細胞生成素；貧血嚴重時，應囑患者絕對臥床休息 ，可遵醫囑輸注紅細胞。
2.5 水腫的護理：1水腫時應抬高雙下肢，避免雙下肢下垂。2協助患者穿寬松、柔軟、純棉內衣，保持床單位清潔。
2.6 預防感染：病人抵抗力低下，極易并發各種感染。護士應做到1定時開窗通風，空氣消毒2次d；2加強基礎護理及個人防護，限制陪護人員；3各種操作應嚴格執行無菌技術原則。
2.7 血液透析護理
2.7.1 透析前護理：透析前詢問患者有無皮膚黏膜及胃腸道出血、便血，觀察水腫體重增長情況。置管處皮膚有無紅腫、潰爛、感染，縫線有無脫落，固定是否妥善。
2.7.2 透析中的護理：1選用更安全的抗凝劑，如低分子肝素或氯吡格雷。2嚴密觀察病情變化：護士應密切觀察患者BP、P，每小時監測生命體征一次，并做好記錄。對于年老體弱的重癥患者應增加監測次數，當患者出現不適癥狀時及時通知醫生，并給予必要的處理。3血管通路的護理，定時檢查患者血管通路情況，觀察有無腫脹、滲血及導管脫出。4血液透析中，應保證患者的血流量200ml／min,血流量不足時應及時處理，以防管路凝血。5嚴密觀察透析器及管路內血液的顏色，血液色澤變深變暗，透析管路的動靜脈壺中血液出現泡沫或小凝塊，透析器動靜脈壺顏色變深，均提示抗凝劑用量不足，應及時通知醫生。6透析中患者進食應選擇不油膩、易消化的食物，以免消化系統血液含量增加，有效循環血量減少，導致患者低血壓的發生。由于血液透析中并發癥發生迅速，可危及患者生命，護士密切觀察病情變化，及時通知醫生。
2.7.3 回血法：回血時操作者戴無菌手套，為避免管路污染，應盡量密閉式返回。一般回血泵速為100mlmin。封管時，嚴格遵守三步封管法。避免重復用肝素帽，建議使用一次性肝素帽［2］。
2.7.4 透析結束：囑患者起床速度不宜過快，先休息20分鐘后再起床。準確測量患者透析后的體重，評估透析效果。護士應協助患者離開透析室，將患者攙扶交與家屬。
2.7.5 宣教及注意事項：向患者宣教多發性骨髓瘤的注意事項及中心靜脈留置導管的自我護理及衛生宣教，醫務人員應注意導管只限于透析專用。向患者及家屬講解規律透析的重要性及必要性，指導患者避免過度勞累及精神緊張。
3 總結
多發性骨髓瘤MM患者進入尿毒癥期，病情較重。根據患者的病情、體質等特點，我們通過心理護理，飲食指導，對癥護理及維持性血液透析的護理，患者的神狀態好轉，生活質量大大提高。
血液透析是現代腎臟病替代治療的主要手段[1]，也是一種較安全、易行、應用最廣泛的血液凈化方法，現今血液透析技術已是醫院必不可少的危重（MODS、ARDS、中毒、AKI、心腎綜合征等）患者綜合治療方法之一，血液透析更是治療尿毒癥的主要方法。伴隨透析患者數量的持續增長，全國各地血液透析室的規模和數量不斷擴大和增多，從業人員隊伍不斷壯大。然而，在我國血液透析技術發展不平衡，人員培訓、質量管理、技術標準化等方面仍存在諸多差異差距的背景下，血液透析的安全問題顯得尤為突出。如何確保血液透析安全、提高血液透析質量，是管理者和血液透析室醫護人員所面臨的巨大挑戰。為保證患者的透析安全，通過對我院2009年～2013年血液透析室護理工作中存在的安全隱患問題進行歸類分析討論，找出護理安全隱患問題根源，并制定出相應的防范管理方法，實施科學化、系統化安全管理措施后取得了不錯的效果。
1 一般資料
我院血液透析室擁有進口血液透析機140臺，連續腎臟替代治療（CRRT）機6臺，雙級反滲水處理系統2部，年平均透析50000余例次；護理人員45名，副主任護師1人（2.2%），主管護師5人（11.1%），護師20人（44.4%），護士19人（42.3%）；工作經驗2年以內的有10人，2～5年的23人，5年以上的12人；規律透析患者320人，其中傳染病標志物陽性患者36人（獨立的隔離治療透析大廳）。
2存在的安全隱患問題
2.1 患者潛在風險多，病情變化快。尿毒癥患者均有不同程度的貧血及營養不良，身體機能差，在透析過程中容易發生腦血管意外、低血壓、心律失常、出血、透析器反應、空氣栓塞、失衡綜合征等多種并發癥[2]。
2.2 規章制度執行不力，操作不規范。血液透析規章制度的制定、完善并落實是進行護理風險管理的前提，透析過程中的任何一項活動不經過嚴格的規范化培訓或沒有嚴格掌握正確的操作流程，將會導致一些安全意外的發生。
2.3 溝通缺乏技巧，風險預防意識不夠。護士日常工作繁忙，有時對患者或家屬提出的問題，回答比較簡單生硬，易引起患者和家屬的反感而衍生不良情緒，導致投訴和糾紛；另外，護士的法律意識和自我保護觀念比較淡薄也是誘發醫療糾紛的一個隱患。
2.4 護理人力資源配備不合理。隨著尿毒癥患者不斷增加，急診較多、周轉率高，而護理人員配備相對短缺或超負荷工作，這也成為護理風險發生的危險因素之一。由于我們年輕護士居多，可能對病情變化缺乏預見性，當遇到相關問題未及時采取預防和補救措施，將嚴重影響治療安全。
2.5 醫療設備易出現故障。血液透析室?？菩詮姡且詸C器為主體的治療場所，血液透析機是由計算機程序控制，使用中存在不確定的風險，透析過程中透析機和水處理系統出現意外情況以及停水、停電、部件失靈等故障都會引起治療失當，給患者治療帶來影響。
2.6 消毒隔離制度執行不嚴格。血液透析室應達到III類環境的管理要求[5]，如若不嚴格執行感染監測、消毒隔離、手衛生等制度，一旦發生不良事件將是一種損害大、后果重的事故。
3 安全防范管理措施
3.1 制定血液透析應急預案，提高工作人員應急能力。
3.1.1 血液透析是以透析機為主體建立的體外循環，并發癥發生急，處理需及時果斷?？剖覒贫ㄡ槍ρ和肝鼍o急并發癥和透析意外情況的應急預案，并且不定期演練。
3.1.2 加強透析中巡查和病情觀察，預防不良事件發生。實行不良事件共享制度[4]，己發生的風險事件是最好的教育素材。
3.1.3 重視護理風險教育。根據患者病情建立護理風險告知制度，維護患者知情同意權，實行簽字認可制度[4]，使護患雙方共同承擔風險，成為抵御風險的共同體。
3.2 倡導慎獨精神，嚴格執行規章制度和操作規程。
3.2.1 建立健全?？瓢踩芾碇贫?，嚴格制度落實情況?？剖覒摳鶕髯宰o理工作中常見的問題制定符合自身特色的制度來適應工作的需要，同時確保核心制度落實到位。
3.2.2 制訂詳細的透析室教學培訓計劃。對血液透析室的新護士實行一對一的帶教方式，循序漸進的培訓各項操作，把規范化操作和應急能力作為重點培訓內容。
3.3 提高護理人員的溝通技巧和法律意識。
3.3.1 增強服務意識，改善醫患關系。透析患者長期與醫護人員接觸后，會對醫護人員產生較強的依賴性，因此醫護人員的關愛、尊重、鼓勵將對患者樹立積極的心態和提高遵醫行為有重要的正面影響作用。
3.3.2 加強患者和家屬或陪護的健康教育。講解規律充分透析的重要性，主動了解患者的需求，向患者普及自我護理要點，以取得患者的理解與配合，有助于改善護患關系。
3.3.3 加強法律法規學習。組織護士學習《護士條例》、《醫療糾紛處理程序》等法律法規，規范文書書寫，增強法律意識和自我保護觀念 [3]，做個懂法守法的現代護士。
3.4 合理配備透析室人力資源，培訓異常報警處置技能。
3.4.1 實行彈性排班，如中午兩班交接的時候患者較多，此時增加11：00～18：00班次以緩解壓力，同時每周排班表上安排機動班，保障急診透析工作和休假需求。
3.4.2 加強透析機操作訓練，熟練掌握透析機各類異常報警處理方法，做到正確、規范、快速處理異常報警問題，提高整體操作技能。
3.5 透析機器、水處理設備定期檢查維護，建立巡查維修登記本。
3.5.1 透析室應該設立專職技師，負責透析機、水處理系統的定期檢查，包括技術參數校正、透析機和水處理機的安全性和有效性評價，確保其性能和醫療安全[5]。
3.5.2 建立透析機和水處理機的使用情況及維修登記本，定期巡檢。
3.5.3 對各種特殊儀器設備的使用和維護都應有清晰詳細的操作流程和指南，以確保使用的安全性及延長機器的使用壽命。
3.6 強化消毒隔離管理，預防院內感染。
3.6.1 嚴格做好血液透析室消毒隔離工作。血液透析室分為清潔區、半清潔區、污染區，嚴格按醫院感染管理制度執行各項操作，嚴格執行無菌操作，按規定做好個人防范；定期對水質、透析液、消毒液、空氣等進行檢測，發現問題及時查找原因及整改[3]。
3.6.2 加強透析分區管理。嚴格按要求實施透析分區，傳染病標志物陽性設立隔離透析專區，對HBV和HCV陽性患者設立專病專機，避免交叉感染；所有透析患者都要進行乙肝病毒、丙肝病毒、梅毒及艾滋病感染的檢查和篩查，每6個月復查肝功能及進行輸血前ICT檢測，并做好登記[4]。
4 體會
4.1通過對血液透析室實行護理安全管理措施后，護士風險意識增強，透析安全突發應急事件能力和專科操作技能得到提高，護理安全隱患問題得到有效控制，保證了透析治療安全。
4.2 血液透析是一項專業強，技術精，風險大的工作，在當前我國血透患者數量正呈井噴式增長的態勢下，若要保證透析治療安全，防范安全事故的發生，減少醫療糾紛，就要注重專業化隊伍的素質建設，因而要求護理人員必須具備更高的專業知識和高度的責任心及安全風險意識。總之，實施以患者為中心，預防為主，規范、科學、系統的安全管理措施，注重細節管理，就可以有效消除護理安全隱患，保障患者的治療安全。
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