時間：2022-09-21 23:10:31
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2問卷調查、統計與分析
為了解河北省的整體情況，課題組根據經濟發展水平，選擇了唐山、保定和邢臺3個市，每個市再根據經濟發發展水平選擇3個縣，每個縣隨機抽取3個鄉鎮衛生院作為樣本醫院進行調查，共發放調查問卷405份，回收有效問卷385份，回收率為95％。對回收問卷進行統計分析，結果如下。
2．1個人創新人格維度
2．1．1自我保護性方面
選擇“當沒有適當職權時不會冒然行動”的為76％，“當牽涉到利害關系時會小心謹慎”的為82％、“喜歡受到明確工作規范的保護”為65％。3個題目選擇比例都比較高，說明多數農村醫療衛生人員的自我保護意識較強，缺乏創新需要的冒險精神。
2．1．2效率性方面
選擇“追求精細、徹底與完美”的為63％，“做事講求有系統、有組織、有計劃”的為72％，“喜歡需要非常細心、精細的工作”的為65％。這3個題目選擇比例較高，說明多數農村醫療衛生人員對工作都有比較高的要求，愿意做好本職工作，這是農村醫療衛生機構進行創新的基礎。
2．1．3內在原創力方面
選擇“我是一個有創意的人”的為52％，“會因為自己的新奇想法而感到興奮”的為82％，“在同一時間內，我可以處理許多創新的點子”的為35％。3個題目中的2個選擇比例較低，說明農村醫療衛生人員對自己創新能力缺乏自信心，但也有進行創新的內在心理需求。
2．1．4工作順從性方面
選擇“習慣于按固定方式做事”的為86％，“喜歡沒有偏差、已經限定好的工作”的為81％。選擇比例較高，說明多數農村醫療衛生人員喜歡習慣循規蹈矩的工作方式，缺乏改變的愿望。
2．1．5群體順從性方面
選擇“想辦法盡快融入群體當中”的為90％，“想辦法和群體人員行為一致”為78％。選擇比例較高，說明多數農村醫療衛生人員有較強的群體意識，不愿意顯得與眾不同。
2．1．6外在原創力
選擇“需要經常的改變來帶給我快樂”的為43％，“喜歡主動改變而不喜歡讓事情慢慢演變發展”為46％。選擇比例比較低，說明多數農村醫療衛生人員在工作中處于被動狀態，缺乏主動進取的精神。
2．2專業技術能力維度
2．2．1醫療水平方面
認為自己具有較好的臨床基礎知識、病例綜合能力、實踐動手能力、溝通能力等的為36％，說明多數農村醫療衛生人員對自己的醫療技術缺乏自信，需要進一步提高。
2．2．2科教水平方面
認為具有科學研究和教學活動所需具備能力的為33％，說明多數農村醫療衛生人員缺乏教學和科研能力，制約了創新工作的開展。
2．3生活動機維度
2．3．1成就動機方面
爭取成功的動機，選擇“提高自己的教育水平”為80％，“拓寬自己的視野”為85％，“提高自己的綜合素質”為88％。3個題目選擇比較均較高，說明多數農村醫療衛生人員都愿意不斷提高自己的工作能力和自身的素質。
2．3．2權力動機
影響和控制他人欲望的動機方面，選擇“使自己具有學術影響力”的為45％，“使自己擁有較高社會地位”的為86％，“使自己獲得公眾認可”為83％。其中2個題目得分較高，說明多數農村醫療衛生人員比較重視自己在社會上的地位和公眾的認可，對自己的學習影響力不太重視。
2．4創新能力維度
2．4．1創意產生方面
個體產生新想法的能力，選擇“探尋改善服務與質量的機會”的51％，“注意非常規性問題”的為45％，“從不同角度看待問題”的為36％。3個題目得分都較低，說明多數農村醫療衛生人員缺乏創新的基本能力。
2．4．2創意執行方面
將新想法付諸于實踐的能力，選擇“說服他人了解新構想的重要性”為31％，“主動使新構想有機會被實行”為29％，“將可改善醫院服務、提高醫療質量等的新構想具體實行于日常工作中”為26％。得分均較低，說明多數農村醫療人員缺乏將自己的創新成果應用到實際的能力，同時也說明農村醫療衛生機構缺乏相應的渠道和機制。
2．5環境因素維度
2．5．1情感支持方面
認為“我工作績效好時，經常會受到表揚”的為55％，認為“上級領導關心和鼓勵我個人的發展”的為51％。選擇比例偏低，說明農村醫療衛生機構的領導具有一定的鼓勵工作人員的能力。
2．5．2物質支持方面
選擇醫院“提供個人完成工作所需的資料和設備”的為56％，“有機會做適合個人做的事”為43％。選擇比例偏低，說明農村醫療衛生機構具有了一定的工作和創新的物質基礎，但在管理和利用上還有許多不足，物質資源沒有得到很好的利用。
3問題總結與對策設計
通過以上分析可以發現，當前農村醫療衛生機構的創新能力普遍不理想，主要體現在：一是農村醫療衛生機構人員雖然都愿意做好工作，也有想得到認可的心理需求，但專業技術能力和創新能力普遍缺乏，創新動力不足；二是農村醫療衛生機構內部缺乏必要的創新氛圍，缺乏鼓勵創新的體制機制；三是雖然資源、設備條件有了較大改善，但利用效率和水平較低，創新的物質資源支持相對不足。針對以上情況，課題組認為，提高農村醫療衛生機構的創新能力，進而提高為廣大患者服務的能力，需要做好以下幾個方面的工作。
3．1重視農村醫療衛生機構隱性創新能力的培養和提高
知識管理理論認為，組織或者個人創新能力的本質是隱性知識。對于農村醫療衛生機構來說，制約其創新能力的因素固然有設備、設施、實驗室等顯性資源不足等方面的原因，但最根本的制約因素是醫務人員創新意識、創新精神欠缺，創新動力不足。導致這種狀況的原因，主要是多數農村醫療衛生機構對創新工作重視不夠，滿足于現有服務項目和服務水平，缺乏進一步開拓的意識。在創新制度的設計上，缺乏激勵機制和保障機制，導致創新工作不能系統的進行。因此，農村醫療衛生機構需要增強對創新能力本質的認識，重視隱性知識的作用，采取各種措施提高醫療衛生機構的隱性知識水平。
3．2大力對農村醫療衛生機構人員進行業務技能的培訓
農村醫療衛生機構的創新能力主要體現為醫務人員的創新精神和工作能力。當前醫療衛生人員不僅創新精神較為欠缺，他們的臨床技能和教學、科研水平也普遍偏低，因此需要在這些方面進行有針對性的提高。可以通過請專家講座、外出進修學習等方式吸收外部的隱性知識，從而提高他們的業務素質。在醫療機構內部，應該建立知識的交流、共享機制，通過鼓勵醫務人員的討論、交流，促進不同個體知識的共享，從而提高全體人員的隱性知識水平。特別要重視醫療機構中水平較高醫務人員的作用，可以通過師傅帶徒弟的方式，鼓勵有價值隱性知識的傳遞。
3．3建立鼓勵創新的激勵制度，營造創新的良好環境
Lewin的行為公式：B＝f（PE）表明，行為（Be－haviour）是人（People）與環境（Environment）的復合函數。農村醫療衛生人員的創新行為是在個體創新能力的基礎上，由外部創新環境所激勵的。因此，農村醫療機構要大力進行激勵創新的制度建設，使創新活動進入制度化的軌道。通過對積極進行創新的人員進行物質和精神激勵，在醫療機構內部營造良好的創新環境。同時還要建立“鼓勵創新、寬容失敗”的制度，使創新人員沒有后顧之憂。
3．4建設農村醫療衛生機構良好的創新文化
任何人的行為都受到文化的深刻影響，文化對人行為的作用是潛移默化的。知識管理理論認為，文化的本質是組織的隱性知識，是組織能力的一部分。對于農村醫療衛生機構來說，要提高創新能力，就要尤其重視文化的建設。一般認為，文化包括物質文化、行為文化、制度文化和精神文化4個層次，其中精神文化是核心。農村醫療衛生機構除了要大力進行鼓勵創新的制度建設外，可以通過懸掛鼓勵創新和知識共享的標識、宣講創新先進人物的事跡、為創新人員提供物質和資源的支持、領導者以身作則等方式建設有利于創新的醫院文化。
大部分農村衛生醫院設備全部是20世紀70、80年代的淘汰醫療設施，根本不能滿足臨床要求，致使病患外流嚴重。而且衛生醫院自身和社會力量均無投資基礎建設積極性，任其嚴重滯后，根本無法滿足農村群眾日益增長的服務需求，從而在群眾心中也失去了地位和信任。
1.2醫務人員素質相對較低
在農村當前醫務人員之中，具備大專學歷以上的只占百分之幾。中專學歷以上的雖占有一定比例，但大部分是沒有臨床經驗的新任人員，大部分就醫人員并不具備相適應的學歷要求，并且平均年紀較大，技術水準落后，與服務對象對醫療品質需求相差甚遠，尤其是相當部分農村衛生醫院連正規檢驗、放射人員都沒有配備。
1.3村醫療衛生經費極為不足
隨著改革開放以來，原有衛生體制被打破。醫療單位也把自我經濟利益放在重要地位，盡管國家每年針對衛生事業投入都在持續加大，但農村衛生部分根本得不到多少利益可運用。因此，鄉鎮衛生醫院經濟狀況普遍都不景氣，很多鄉鎮衛生醫院拖欠職工工資是常見現象。這種經費嚴重不足將導致醫療設備落后、醫生工作積極性不高、醫療水準跟不上等不良后果。
2對加強農村基層醫療衛生機構人才隊伍培養的分析
2.1積極進行專業技術培訓
農村基層醫療衛生機構人員除了要了解相關儀器專業知識和運用外，還要掌握生物工程和有關醫學知識。作為醫療人員要培養獨立思考分析問題能力，提升醫護人員動手實踐能力，做到理論知識和實際操作相結合。同時，要與臨床醫生進行緊密配合，充分運用儀器設備功能，讓醫療設備發揮應有社會、經濟效益。加強團隊意識，相互協作，取長補短。在工作中不斷學習和交流，以達到共同提高的目的，既發揮群體智慧，又在互相學習中強化理解，充分發揮個人特長。
2.2積極參加有關學術交流
鼓勵農村基層醫療衛生機構人員積極參加學術溝通，通過各種形式了解相關醫療新動態，緊跟相關學科發展前沿，更新知識、開闊視野；了解當今最新醫療發展趨勢，學習先進醫療設備管理方法，研究學術交流實踐中遇到疑難問題，探索現代醫療器械管理方法，總結經驗，動手撰寫有關論文，提升自我，為進一步提高醫學造詣奠定基礎。
2.3創造進修條件，爭取脫產學習
脫產學習是繼續教育中較為普遍主要的教育形式之一，其最大優勢在于可暫時擺脫工作勞累，到院校專心學習或培訓，并滿足不同技術層次人員的需求。院校是新知識、新技術的培養和傳播基地，許多新知識、新技術通過院校能夠傳播和發展。通過院校學習讓理論知識扎實、技術精湛，為今后在工作中處理疑難雜癥打下堅實基礎。還要求鼓勵專業人員到社會上考取等級證書或單科結業證書。在條件允許的情況下，要為參加培訓學習的醫務人員提供時間和經濟上的支持和鼓勵。
2.4緊抓良好機遇，引進高端人才
在當前這一階段，部分醫療機構已開始招收相關的醫療人員，尤其在缺少農村基層醫療衛生機構人員的醫院，可采取這種招收形式從地方大中專院校畢業生中引入有關專業人才。在一定程度上，可以舒緩部分農村基層醫療衛生機構人員短缺、技術滯后、知識不能及時更新的矛盾和壓力。
3如何培養適應農村基層醫療衛生機構發展的人才
3.1繼續學習專業醫療知識，適應社會經濟需求
21世紀是知識經濟時代，伴隨生產力水準提升，現展更需要寬、專、多能的綜合型醫療人才，以往那些單能型工作職位已出現下降走勢，純體力勞動的工作是要被智力工作所替代的，以智力支持為主的智能工作崗位已成為21世紀人才市場的主流，農村基層醫療衛生機構人員應繼續學習專業醫療知識，更好為社會經濟和農村醫療衛生事業發展服務。
3.2工作之余繼續學習，跟上知識更新步伐
21世紀是人類歷史上知識更新最快時期，在知識量上不斷進行翻番更新，很多學者將這種知識快速增長和社會進步效應稱之為知識革命，所以，特別強調終身教育的重要性。知識創新和老化總是在不斷交替中進行，不加強學習而只靠經驗一樣是會落后的。專業知識學習、技術素質提升可通過多種方式，聽取專家授課、積極參與各類社會調查活動、和老師共同從事科研活動等均有助于專業知識的繼續學習和醫療能力提升。
3.3培養拓展創新精神，推進農村醫療衛生事業進展
【關鍵詞】農村醫療衛生;公共財政;政策建議
農村醫療衛生保障體系的建設,是我國全民醫療衛生體系建設的重要組成部分,也是建設社會主義新農村不可或缺的內容。發改委在《關于深化醫藥衛生體制改革的意見(征求意見稿)》中提出,要堅持公共醫療衛生的公益性質,堅持預防為主、以農村為重點、中西醫并重的方針,實行政事分開、管辦分開、醫藥分開、營利性和非營利性分開,強化政府責任和投入,完善國民健康政策,健全制度體系,加強監督管理,創新體制機制,鼓勵社會參與,建設覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度,不斷提高全民健康水平,促進社會和諧。由此可見,建立基本醫療衛生制度,提高全民健康水平,目標是讓人人享有基本醫療衛生服務。農村醫療衛生服務具有較典型的公共產品特征,正是一個存在市場失靈的領域,此時,僅依靠市場機制難以實現資源的優化配置以及最大限度地增加社會福利。政府對農村醫療衛生保障負有不可推卸的責任,公共財政作為支持政府行使其職能的主要手段,需充分發揮其資源配置功能。反思當前公共財政對農村醫療衛生的支持中存在的問題,探討公共財政如何在農村醫療衛生領域更公平、更有效率地發揮其作用十分必要。
一、公共財政支持農村醫療衛生保障的理論基礎
市場經濟環境下,常常存在公共產品、外部性和信息失靈等市場失靈的情況。公共財政的基本出發點是“市場失靈”的現實,其理論核心是“公共產品”理論,其關鍵是正確處理政府與市場的關系,正確界定財政的職能范圍和活動空間。從公共財政來看,政府提供公共產品和公共服務是以市場失靈為存在前提和范圍的,即市場能夠有效配置資源的范圍和領域,政府不必介入,而市場機制不能正常發揮作用的范圍和領域,才是政府公共財政的活動范圍。
公共財政的存在是為了彌補市場失靈,如果把政府為彌補市場失靈而采取的干預、調控和其他所有的政策和制度安排等無形產品都看作是政府部門提供、生產的“公共產品”,那么“市場失靈”和“公共產品”理論實質上是從不同角度來說明同一問題的。衛生領域正是存在市場缺陷,是市場失靈的領域。主要表現在衛生服務中的信息不對稱、疾病風險的不確定性、保險市場的缺陷以及衛生服務的外部性。許多衛生服務屬于公共產品或準公共產品,不可能由市場提供,是公共財政支出的范圍。同時,對衛生領域的投入能提高效率和促進社會公平,不致于讓部分人因為貧窮而不能享受基本的健康權,是公共財政實現資源配置、收入分配和經濟穩定職能的要求。
二、公共財政支持農村醫療衛生保障存在的主要問題
伴隨著經濟體制的轉型和財政體制的變遷,1980年后我國的衛生體制也由計劃經濟醫療衛生體制逐漸向市場經濟醫療衛生體制過渡。20世紀80年代以來,在市場化改革的浪潮下,政府將醫療衛生等眾多具有社會公共服務性質的行業推向了市場,在多種因素的共同作用下,出現了一系列的問題和矛盾,而最為重要的因素是政府公共財政的衛生籌資系統存在的問題,在農村醫療衛生方面問題尤為突出。
(一)財政支持農村醫療衛生保障的規模分析
衛生總費用是一定時期內全社會用于醫療衛生事業方面支出的總和,反映了一個國家醫療衛生的總體水平,由政府預算衛生支出、社會衛生支出和個人衛生支出構成。這三者間構成比例的不斷變化反映了各方在醫療衛生支出方面責任分攤的變化。而衛生總費用占GDP的比重則是衡量一國衛生投入的總體水平,標志著一個國家整體對衛生領域投入的高低。表1反映了1980年以后我國衛生總費用的構成變化。從表1中可以看出,體制轉型以來,我國衛生總費用支出數量急劇增長,衛生總費用占GDP的比重也逐年上升,由1980年的143.23億元,增長到2006年9843.3億元,衛生總費用占GDP的比重由1980年的3.15%上升到2007年的4.52%。但是,衛生總費用占GDP的比重不低于5%是世界衛生組織的基本要求,而發達國家如英國為8%、德國為11%、美國則超過了15%。因此,與發達國家相比,我國衛生投入在總量上嚴重不足。而且,從衛生總費用的構成看,不難發現,政府的衛生預算支出比重由1980年的36.2%下降到2000年的最低點15.5%,再到2007年的20.3%;個人的衛生支出在1980年僅是21.2%,而到2001年卻高達60%,之后逐步下降到2007年的45.2%。可見,體制轉型以來,衛生總費用雖在快速增長,但政府和社會的衛生支出比例基本是逐年下降,個人的衛生支出比例不斷增長,表明政府和社會的衛生支出責任在減少,而個人的衛生責任卻越來越大。這無論從理論上還是各國的實踐來看,都是很不合理的。一般隨著經濟的發展和人們生活水平的提高,對醫療衛生服務的需求會不斷增長,政府的衛生支出也應不斷提高。
分析20世紀90年代以來我國農村衛生費用構成時,發現問題更為嚴重。由圖1可以看出,我國農村衛生總費用中政府投入的比例在逐年下降,由1991年的12.54%下降到2002年的6.23%,而個人衛生支出比重由1991年的80.73%上升到2002年的89.11%,12年間上漲了8.38個百分點,年均上漲0.7個百分點;而同期農村衛生費用占衛生總費用支出的比重一直低于40%?？梢?占我國總人數70%以上的農村人口享受到的公共財政衛生支出是少之又少,絕大部分醫療衛生費用要自己承擔,加之農村收入低、醫療價格不斷上漲,農民看不起病,因病致貧、因病返貧現象的大量出現是不可避免的。
(二)財政支持農村醫療衛生保障的結構問題
1.政府間醫療衛生支出不均衡。農村醫療衛生服務包括的種類很多,如農村基本公共衛生服務、農村醫療保健服務等,依據產品的競爭性、排他性和外部性,農村醫療衛生服務基本屬于純公共物品或準公共物品。為純公共產品和準公共產品提供財政支持是財政的責任。通常,外部性越強的公共產品應由高端政府負責投入,地區內、外部性弱的公共產品由低端政府負責投入。我國政府間衛生投入責任劃分,縱向上,中央政府和地方政府間醫療衛生支出十分不均衡;橫向上,各省級政府之間衛生投入差異性明顯。以2006年數據為例,國家財政衛生總支出為1320.23億元,其中地方財政支出1296億元,占國家衛生總支出的98.16%,中央財政支出24.23①億元,僅占不到2%,這與體制轉型以來,我國政府在衛生領域形成的分級管理、分級投入,本級財政只負責本級衛生機構,農村地區形成了以縣為主的衛生財政投入體制等衛生政策相關。這種中央財政和地方財政在農村醫療衛生投入上的差異,加之分稅制下我國縣級財政收入的缺乏,造成我國農村地區醫療衛生投入的嚴重不足。而且在這種以地方政府負責籌資的醫療衛生政策下,由于各省市在經濟發展水平和財政收入能力上的差異,進而導致各省市在衛生領域財政投入水平的差異明顯。橫向上,在現行衛生投入責任主要在于地方政府的政策下,因各省市經濟發展水平和財政能力的差異,導致各省市人均衛生投入水平存在較大差異。我國各省之間人均衛生經費差異比較大,以2007年為例,人均衛生經費財政投入,北京為728.43元,而湖南僅有93.15元,是北京的八分之一,這種巨大的差異在其他年份同樣存在,且差異更大?？梢?以地方政府負責衛生籌資的政策加劇了不同經濟發展水平和財政能力省市之間在衛生服務上的不公平性。2.城鄉間衛生支出不均衡。在二元經濟結構下,政府衛生投入結構在城鄉間呈現非均衡性,加劇了城鄉間衛生服務的不公平性,主要體現在衛生總費用城鄉分配不均衡以及政府衛生事業費分配的城鄉不公平。以2004年為例,58.2%的農村人口衛生支出只占衛生總費用的34.9%,而41.8%的城鎮人口衛生支出卻占衛生總費用的65.1%。農村人均衛生經費只有301.6元,而城市衛生經費為1261.9元②,是農村人均費用的4倍多,如果考慮收入水平的話,農村人口的醫療衛生費用負擔相對城市人口將更大。雖然隨著城市化的進展,越來越多的農村人口流向城市,占據了城市的部分衛生資源,但短期內城鄉間衛生總費用構成的非均衡性難以扭轉。這種支出結構的不合理,加劇了衛生服務獲得的不公平性。財政用于衛生的投入,更加側重于城市,城鄉間衛生資源分配很不公平。
(三)財政支持農村醫療衛生保障的效率分析
我國財政對農村醫療衛生的投入總量本來就偏少,而且這些有限的財政資源投入農村醫療衛生領域并未產生較優的效率,主要體現在:政府農村醫療衛生投入資金缺乏科學的運作機制。財政對農村醫療衛生投入資金運用效果缺乏科學的考核、監測指標體系,缺乏資金運用效果的信息機制和改善資金運用的決策機制,造成農村醫療衛生財政支出資金的不足與浪費并存,農村衛生發展重硬件建設、輕軟件建設;重房屋設備的更新、輕人才的培養和管理;重一次性投入、輕經常性維護,使農村稀缺的衛生資源不能發揮最大的健康效益,政府有限的資金用于養人,而不能用于改善服務。在中西部大部分地區的鄉鎮衛生院,由于技術、服務和管理上已經越來越不適應農村衛生服務需求的變化,不適應農村醫療市場的激烈競爭,服務質量下降,服務能力萎縮,大部分面臨著生存危機,已經嚴重影響了農村衛生發展和農民健康目標的實現。
三、公共財政支持農村醫療衛生保障的政策建議
(一)增加對農村醫療衛生費用的公共財政支持
要實現“人人享有初級衛生保健”的發展目標,要求醫療衛生事業的目標應走向全民健康保障,目前只面向部分人的醫療保障體制不僅違背了公平性原則,而且成本很高。加強對欠發達農村地區的低收入人群的公共醫療衛生投資不僅是出于公平的考慮,也是最具有效率的。因此,加大財政農村公療衛生支出的比例,增加公共醫療衛生支出規模是十分必要的。
根據公共財政原則,基本公共衛生支出應主要由本級財政和上級財政共同負擔,但由中央政府決策支出將使得社會福利水平更高。因為中央政府考慮了每個決策對全國的影響而不僅僅是某個地區的影響,把所有的外部性都內部化了,再加上地方政府稅收權力和財政收入的限制,難以支付公共衛生系統的建設,所以中央政府能夠提供最優的公共衛生支出。除此而外,對于地方政府而言,農村衛生投入應納入政府的總體預算,以防止地方在農村醫療衛生投入上的隨意變化和壓縮,保證基本醫療和保防工作的正常經費。
(二)建立農村醫療衛生的專項轉移支付制度
農村醫療衛生公共投入不足的一個因素就是地方財政的困難,而地方財政尤其縣鄉財政的困難在很大程度上是由于分稅制,尤其是省以下分稅制改革不徹底造成的。因此,要在分稅制的框架下,明確各級政府的事權、財權、財力,使三者達到一個合理的配置,尤其要盡快把省以下的財政體制推進真正的分稅制的軌道。但在各地方分稅制體制的設計中,在合理配置財權之后,必須再配之以合理、有力的自上而下的轉移支付制度,以確保經濟發展狀況不同的地區的財力與其事權大體相一致。這是因為在我國,基層政府擔負著直接向70%的居民提供大部分公共服務的任務,但由于基層政府的財政困難,尤其是貧困地區縣鄉財政缺口十分巨大,根本不能保證向本地居民提供最基本的公共服務。在這種情況下,只依靠縣、鄉鎮政府的力量建設農村地區的公共衛生事業,是不現實的。因此,為了實現各地農村公共衛生服務水平均等化,要加強中央政府向農村基層政府的轉移支付力度,尤其是要建立對農村醫療衛生的專項轉移制度,通過加大農村醫療衛生專項資金,控制一般性轉移支付的總量,以提高資金的使用效率,防止基層政府對醫療衛生轉移支付資金的濫用和壓縮。但是,由于中央專項撥款一般要求地方配套資金,這樣恰恰給發達地區提供了便利,而對貧困地區來說,專項撥款越多,反而給地方財政帶來了更大的壓力。對此,中央財政可以根據政策目標和某些特殊的因素,給予一些地區以非對稱性專項撥款,比如對于民族地區、困難地區和中、西部地區的農村公共衛生事業建設,每年可從中央財政中拿出一定比例的資金,通過非對稱性專項撥款的形式予以扶持,使那里的農村居民盡早享受到一般標準的醫療衛生服務和達到最基本的生存需求。
(三)轉變公共財政對農村醫療衛生的補貼方式
長期以來,政府對農村的衛生投入主要集中在服務供給方(醫療衛生機構),衛生服務的需求方(農民)補貼很少。這種補貼機制是適應傳統時期農村普遍缺醫的現實情況而建立起來的。而目前,大部分農村地區缺醫少藥問題已經解決,主要的困擾是沒錢看病,因病致貧、因病返貧問題,政府原有的補貼模式也就失去了意義。因此,除對少數醫療機構缺乏的偏遠地區,政府加大對醫療服務機構的資金支持外,其他地區的醫療機構盡量交給市場來調節,通過市場競爭提高服務質量、降低價格。政府轉而補貼服務需求方,支持醫療衛生保障體系建設,增強農民購買醫療和抵抗疾病風險的能力。
1.1問題總結借助中國知網（CNKI）期刊及碩博論文庫，對1992-2010年在《中國醫院管理雜志》、《中華醫院管理》、《中國衛生事業管理》、《衛生經濟研究》等相關專業期刊發表的文章及公開發表的碩博論文，課題組選取了涉及到我國農村三級網絡系統問題的文章及論文共80篇，進行了分析、歸納整理。農村三級網絡系統作為為農村提供醫療衛生服務的有機系統，共同承擔著預防保健、緊急救治、健康教育等一系列重要任務，然而在發展的過程中，卻出現了整體關系不協調（文獻提及率50%），衛生資源配備不合理（文獻提及率41.3%），新農合制度不完善（文獻提及率25%），功能定位不清楚（文獻提及率20%）等一系列問題，嚴重制約著三級網絡整體功能的發揮。
1.2問題分析三級網絡缺乏有效的縱向聯系，是整體關系不協調的重要表現。三級網絡系統運行中，縣級醫院忽視對鄉鎮衛生院的指導監督，鄉鎮衛生院又缺乏對村衛生室的指導?？h級醫療機構、鄉衛生院、村衛生室三者之間協調關系己名存實亡，存在無序競爭。當前農村醫療衛生結構、布局不合理，衛生資源缺乏與局部浪費并存。現有的農村醫療衛生資源配置極不合理，是文獻反映較為突出的問題。醫院的營利傾向導致醫院為爭奪病源而“同室操戈”，各級醫療機構之間相互搶奪病源而成為競爭關系，使衛生行政部門當初設計的不同等級醫院分管不同的病人以及雙向轉診制度形同虛設[2]。
2農村三級衛生服務網絡系統實證調查問題總結及分析
2.1問題總結為進一步了解三級醫療網絡系統存在的問題,2010年4-8月,選擇山東省4個地市8個縣市進行走訪，并開展了針對衛生局（100份）、縣級醫療機構（125份）、鄉鎮衛生院（120份）、村衛生室（130份）三級醫療機構及村民（500份）的問卷調查。有關農村三級醫療衛生服務網絡系統整體問題的調查主要有以下結果（表1）：關于網絡系統整體協調性，33.3%的衛生局受調查人員認為三級網絡存在問題，高達94.7%的縣級醫療機構受調查人員認為存在問題，94.5%的鄉鎮衛生院受訪者認為存在問題，90%的村衛生室人員認為存在問題；對三級醫療衛生機構隸屬關系沒有理順問題的調查,衛生局同意率16.7%,縣級醫院同意率29.7%,而43.4%的鄉鎮衛生院受訪者認為以上問題十分嚴重。另外，衛生局（同意率41.7%）和縣級醫院（同意率63.2%）的多數受訪者認為三者在理論上存在協調關系但現實中協調效果不佳，甚至有68.4%的鄉鎮衛生院的受訪者認為這一問題影響嚴重。且三者之間關系的公眾認知度低。具體而言,在對村民的調查中發現，46.3%的村民不知道村衛生室與鄉鎮衛生院是何關系，60.3%不知道村衛生室與縣級醫院是何關系，54%不知道鄉鎮衛生院與縣級醫院是何關系。
2.2問題分析農村三級醫療網絡系統的整體性差，其提供的整體功能部分缺失或者職能履行不到位，尤其村民對三級醫療機構服務的滿意度評價不高。著眼于三級網絡整體性來看，存在以上問題的主要原因包括：鄉鎮衛生院及村衛生室所擔負的職責與擁有資源不匹配；三級醫療機構對于功能定位執行不到位；對各級醫療機構的運行缺乏有效監督管理；患者信息不能共享等。
3農村三級醫療衛生服務網絡系統優化的對策
3.1提升縣級衛生主管部門的管理效力縣級衛生局作為農村三級醫療衛生網絡的主管部門，其效率與能力影響并決定著其效率。政府對醫療服務市場進行規制的目標是力圖控制醫療費用、實現公平和可及性以及保證服務質量,不同目標之間可能存在一定矛盾,所以需要規制部門根據不同時期、不同階段所面臨的主要問題進行權衡,決定優先實現何種目標[3]。在調查中，多方都對衛生主管部門的管理效率評價提出了更高的期望，三級醫療機構對“系統整體管理與監督不到位”問題的認同率較高。這都對衛生主管部門的管理能力與效率提出了更高的要求。為此，衛生局就管理效力在以下幾方面應該提高或改善，措施包括：加強農村三級醫療衛生服務網絡的規劃,內容應該包括對各級醫療機構的數量與規模、投資額度、相互之間關系方面制訂規劃；細化管理細則，對三級醫療機構完善監控與管理制度,實施整體目標導向的考核；強化農民的監督權，通過引入農民參與監管來促進三級網絡系統效率的提高；引入第三方機構的力量提升監督力度。
3.2建立利益相關者多方協商機制，優化網絡整體效率借鑒利益相關者理論，衛生主管部門組織構建農村三級網絡系統利益相關者參與監督協商機制。農村三級網絡系統相關利益者主要包括縣市級政府、衛生局、農村居民、縣級醫療機構、鄉鎮衛生院、村衛生室、縣新農合保險事業處等。衛生局轉換角色，由管理者單一角色細化為協調者、管理者、規劃者。在這種設想下，以衛生主管部門為主導，成立三級網管理委員會（圖2），吸引多方參與，形成一個利益相關者參與的多方議事解決問題的機構，同時協商構想細化形成一系列運行制度。關于三級網絡管理委員會的組建與運行構想包括：首先，職能定位于代表多方意見與權力成為衛生主管部門的參謀助手；其次，權力賦予范圍在于建議與監督權為主；再次，其目標在于三級網絡效率的提升；最后，最大的改進在于設立兼顧三級網絡多方利益的協商機制。
3.3實施三級遞階控制的網絡控制保證其整體性目前，三級網絡更多表現為整體性外在形式，而其運行中整體性表現令人擔憂。對村民的調查顯示高達62.6%的村民沒有感受到三級網絡是一個整體。根據系統協調理論應科學設立三級局控機構，設計實施縣級衛生局總控、縣級醫療機構一級局部控制、鄉鎮衛生院二級局控的控制層級，形成三級遞階控制的一體化控制結構。（1）縣級衛生局著眼于三級網絡系統的整體性，必須明確與實施總控管理職責。（2）縣級醫療機構擔負起對鄉鎮衛生院的指導與管理職能，建立三層級醫療機構利益一致的機制。（3）明確界定鄉鎮衛生院的三級局部控制職能，尤其擔負對所屬區域村衛生室的管理職能。（4）衛生主管部門等組成的三級網管理委員會成為充分吸收各方意見，兼顧多方利益之后的總協調控制機構的“總參謀部”，將會大大提升衛生主管部門的管理效力。
一、農村醫療保障體系研究綜述
與城市相比，在我國廣大農村，疾病和養老無疑是農民面臨的最大風險，而由于農民有土地可以依賴，同時還可以靠子女來養老，因此，疾病與養老相比，風險更大；另一方面，疾病與貧困總是聯系在一起，因病致貧在廣大農村還很頻繁。從而，醫療保障才是農民在社會保障體系中的第一需求。迄今為止，國內學術界對農村醫療問題研究的較多，特別是近年來對新型合作醫療的研究特別多，當然也有部分對醫療保障體系進行了探討。
(一)農村醫療保障體系的歷史變遷
自以來，合作醫療一直是我國農村醫療保障制度的主要形式。然而，合作醫療自出現雛形再到建立以來，在我國廣大農村地區經歷了幾起幾落，最終在大部分地區走向衰弱。對建國后農村醫療保障制度的歷史變遷問題．國內學者對其進行過較多論述，其中，筆者認為，陶敏和林麗娟在
農村醫療保障體系已有研究綜述由于各種醫療保障形式各有自己的優勢和缺陷，任何一種形式都不可能單獨承擔農村醫療保障的全部責任，正如有的學者提出的，目前應因地制宜，建立多層次的農村醫療保障體系。那么，如何充分調動各種資源，發揮各種醫療保障形式的優越性，從而構建分工合理的有中國特色的農村醫療保障體系便被提到日程上來。到目前為止，國內學者對建立農村醫療保障制度也進行過一些探討：朱俊生、齊瑞宗和庹國柱在《論建立多層次農村醫療保障體系》中論述的多層次體系包括合作醫療、農村大病醫療保險、農村社區衛生服務體系、城市——鄉村一體化社區衛生服務體系；胡洪曙在《我國農村醫療保障制度改革路徑選擇》中論述了以政府為主導，以三級衛生機構一體化為基礎，建立以提供基本衛生保健和大病統籌為主的新型農村醫療保障制度；宗先順在《非典疫情呼喚我國新型的農村醫療保障體制》中論述了要重新建立農村合作醫療機構和建立對農村貧困人口的醫療救助制度的農村醫療保障體制。這些探討都各有側重點，但我認為都不夠全面。因而構建全面的有中國特色的農村醫療保障體系是很有必要的。
二、構建新的有中國特色的農村醫療保障體系的必要性
就我國農村目前的醫療保障現狀來看，其醫療衛生服務與醫療需求是極不適應的，廣大農村還主要是一些鄉村衛生所，只能治療一些小病，而對于一些大病則無能為力；另一方面，廣大農民仍然主要是自我保障，在這種情況下農民得了小病尚可自費診治，倘若得了大病則要么傾家蕩產，要么因治療費用太高而不去治療，“小病忍大病扛”在農村還是普遍現象。此外，從2002年1O月中央下發《關于進一步加強農村衛生工作的決定》，明確提出要“逐步建立新型農村合作醫療制度”開始到目前的試點和推廣時期。取得了一定成效。但是經濟水平的不統一決定了醫療形式多種不可能統一。由于各地區經濟發展水平和農民收入有較大差異，因而不可能都統一建立新型合作醫療。而應該因地制宜，建立有中國特色的符合當地經濟發展狀況的多層次的農村醫療保障體系。
三、構建新的有中國特色的農村醫療保障體系的設想
一直以來我國不同經濟發展水平地區對模式的選擇差異很大，不同地區適應不同的醫療保障形式，從而應該因地制宜，不同農村地區靈活選擇醫療保障模式，并界定各種醫療保障形式的次序和地位，使之合理分工，相互補充，提供新的有中國特色的多層次的農村醫療保障體系。
(一)基本衛生保健——農村醫療保障的基礎
國家將有限的公共衛生資源投到對廣大農村居民營養不良、婦幼疾病及傳染病等的預防和治療及初級衛生保健領域(婦幼保健和計劃免疫保健保償制)，并向全體農村居民提供基本公共衛生服務，仍然是農村醫療保障的基礎和首要任務。如果堅持“預防為先”，只要花費極小的成本就可以防患于未然，把傳染病控制在萌芽狀態，就可大幅降低發病率和治療費用。從公平與效率的角度來分析，投資于公共衛生，對貧窮患者實施補貼。是既公平又有效率的，因為這類投資盡管只占GDP的很小一部分，但卻可以取得很高的社會效益。
(二)以大病統籌為主的新型合作醫療——目前農村醫療保障的重點
根據保險原理，最經濟效率的風險分擔方式就是在較大的投保人群中，對發生頻率低，治療費用卻高的疾病進行保險。根據我國的現實國情，農民對于小病還有較強的應對能力，而抵御重大疾病的經濟能力卻十分有限。而我國目前正在試點推廣的以大病統籌為主的新型合作醫療制度是適合農村實際情況的。參加了新型合作醫療的農民若患小病，只需繳少量費用就可以得到較為優質、價格低的服務；而對于一些大病則應實行大病統籌，也即政府應以農民自愿為基礎，采取國家、集體和個人共同負擔的原則，建立大病醫療統籌制度，農民則根據自己實際繳納個人大病統籌的保險費用，建立個人賬戶，遇到大病時費用首先從個人賬戶中支出。由于我國目前所能籌集的資金有限，還不可能建立全面的、較高水平的醫療保障。只能使這些有限的資金用于最急需的地方．即對農民威脅最大的重大疾病防治上，以此來提高農民抵御風險的能力。
(三)各種形式的保險
1．有條件的地區試點推行社會醫療保險制度
對于東部沿海農村及城市郊區等農民生活水平較高的富裕地區來說，已具備全面推進農村社會保障體系建設的條件。應采取措施全面建立農村社會保障的各項制度及服務網絡。這些地區的醫療保障體制建設，應納人城鄉一體化發展，農民的醫療保險制度可以向城鎮過渡，甚至結合。中等和較發達地區，同樣也可以在發展和完善現行合作醫療制度的基礎上，嘗試向醫療保險制度過渡。
2．鼓勵商業醫療保險在農村的發展．滿足多層次的更高的醫療需求
在一些經濟較發達的農村，社會醫療保險已不能滿足富裕農民的較高的醫療保障需求時，農民可以自愿尋求商業保險的保障。中國農村經濟的發展本身具有不平衡性，在“讓一部分人先富起來”的指導思想下，經濟收入差異Et趨加大，醫療需求趨向多層次、多元化。一部分收入較高的農民自己愿意花錢買商業醫療保險，享受醫療待遇，商業醫療保險應抓住這一潛在市場，推出適合這部分先富起來的農民的醫療。
(四)建立醫療貧困救助制度，加強衛生扶貧工作——農村醫療保障的補充
目前，我國農村還有大量的貧困人13和五保戶家庭，他們的生活尤其是他們之中老年人的生活還相當貧困。為了發展生產，擺脫“因病致貧，因病返貧”，應加強對貧困人群的衛生扶貧，對于已建立了以大病統籌為主的新型合作醫療的地區．在這些人患病時除報銷部分醫療費用外，經濟上仍有困難的應該給予適當的醫療補助；在沒有建立以大病統籌為主的新型合作醫療的地區，政府部門也應參照當地城鎮下崗職工的最低生活標準給予適當救助。醫療救助計劃是醫療保障制度的一個組成部分，應當把衛生扶貧、醫療救助計劃與整個醫療保障體系有機結合起來。
(五)醫療互助
社會醫療互助與前面所說的社會醫療救助不同。社會醫療互助是建立在“加入自愿、資金自籌、辦法自訂、管理自主”的基礎之上，在農村居民居住范圍內建立居民醫療互助，通過基金援助．達到互助互濟、救急救難目的，主要用于患重大疾病者。從而增強農民共同抵御大病風險的能力。
(六)農村社區衛生服務體系和城鄉一體化衛生服務體系
從長遠看，隨著農村發達地區的Et益城市化和城鄉一體化．城市——農村衛生服務的二元體系必將被打破，農村社區衛生服務體系的結構和功能將逐漸完善，具有某些合作醫療功能的農村社區衛生服務體系實際上是城市衛生保障體系與農村合作醫療體系的有機結合。在我國沿海經濟發達地區，城市和農村人13都密集，且農村大多在城市近郊區，其將慢慢向城市的“社區衛生服務體系”靠攏，并最終納入城市衛生體系而一體化。城市——鄉村一體化社區衛生服務體系具有相當的可行性。
四、政府主導建立有中國特色的農村醫療保障體系的必要性和必然性
醫療衛生事業的和諧發展與社會和諧休戚相關，醫療衛生事業服務所有人群的生老病死，是關系人民群眾切身利益的大眾民生事業。正因為如此，醫療衛生事業在整個社會體系中有著舉足輕重的作用，既代表了社會發展水平，也包含著科技進步，維系著社會基本關系，反映出社會根本制度。醫療衛生事業的和諧發展是社會和諧的縮影，是良好人際關系和社會高度發展的標志。但是，醫患關系緊張，彼此缺乏信任，醫療糾紛增加，是當前一個十分突出的問題。
一、我國醫療衛生體制的現狀及存在的問題
1.醫保覆蓋面低
2004年的調查顯示：32.3%的城市居民，59.9%的小城鎮居民，79.4%的農村居民沒有任何醫療保障。這與政府的衛生經費投入不足有很大關系，我國投入的衛生經費占GDP的比例長期徘徊在0.4%～0.5%之間。2004年預算內衛生事業費和衛生基建投資為1274億元，占GDP的0.9%，與上年持平，人均僅98元?？梢?，我國在公共衛生支出上的比例是與當前經濟發展不協調的，醫療保障的發展落后于經濟水平的發展，離建立起覆蓋全體國民的，保障公民人人享有最低醫療保障還有很大差距。
2.醫療衛生資源配置不合理
（1）醫療衛生資源在地域之間的不平衡。我們來看兩組數據，第一組：城市醫院的病床數上世紀80年代平均35%現在為65%；第二組：農村鄉鎮的衛生從業人員上世紀70年代平均為350萬人，到80年代降為250萬人，現在更降為不到50萬人。這兩組數據表明去鄉鎮衛生醫院看病的人在減少，鄉鎮衛生院在萎縮，醫生在減少。即是說，醫療資源分配不公平，農村人口占全國人口的近70%，而公共衛生資源不足全國總量的30%。農村的衛生人才匱乏，基礎設施落后，許多地方傳染病、地方病危害嚴重，農民健康狀況令人堪憂。
（2）醫療衛生資源在醫療衛生服務層級之間的配置不合理。合理的醫療資源結構應該是金字塔型，社區醫院是根基，大型醫院是塔尖。社區衛生服務提供最基本的醫療服務，小病進社區醫院，大病和疑難病癥才進大醫院。而現在的情況是：本應該承擔常見病和預防保健任務的社區醫院冷冷清清，而大醫院卻人滿為患，使得醫療資源結構呈現出倒金字塔型。這種不合理的醫療結構導致了各大醫院不斷擴大規模，爭相重復購進大型醫療設備。而社區衛生服務由于資源短缺，導致服務能力低下，從而不能適應群眾的衛生服務要求。公共資源分配不均，出現“門庭若市”與“門可羅雀”的現象。許多縣、區醫院甚至一些中小地市醫院連續幾天見不著病人，醫院的發展受到了嚴重影響。而病人在中心城市大醫院卻半夜去排隊都掛不上號，甚至出現了“專業號販子”的令人匪夷所思的怪現象。
（3）醫藥費用過高看病貴是當前廣大群眾的普遍看法。2005年8月9日-11日，中國青年報對全國733名30歲以上公眾調查顯示：89.8%的人認為看病支出占家庭總收入的比例比10年前增加了，81.2%的人認為醫院是營利機構而非公益性機構，導致“看病貴”的最主要原因是藥費高?，F在各大醫院以藥養醫、以設備養醫的情況已經成為了普遍現象，醫院收入與藥品銷售收入之間有著緊密的聯系。醫生動不動就給病人開大處方拿藥，大儀器檢查。醫院要生存，就必須自己找出路，這個出路主要就是藥品、診療收費。在目前技術性收費不高的情況下，以藥養醫是普遍現象。醫生收入與藥品銷售和儀器使用費掛鉤，藥價虛高現象屢禁不止。成本只有幾十元的藥品，經過定價、銷售等環節到消費者手里可以高達幾百元。近年來，藥價虛高已成為群眾反映最強烈的問題之一。盡管在政府主管部門的干預下，藥品已經過多次降價，但降價的藥品很快就不見了，過些日子換個包裝又以新的品名、更高的價位出現了。
二、用科學發展觀引領醫療衛生體制改革，構建和諧社會
1.充分發揮政府的主導作用。努力提高全民健康水平，促進社會和諧。各級政府要在發展地方經濟的同時。加大對公共醫療衛生體制的財政投入。大力購置現代化醫院所需儀器與設備。為醫務人員提供必需的現代化醫療手段。
2.面向基層，進一步完善醫療服務體系［4］。特別是農村醫療衛生基礎設施和能力建設。每年拿出專項資金，努力改善農村醫療衛生條件。提高醫療衛生服務質量。大力發展農村醫療服務體系和城市社區醫療服務體系，不僅是平衡衛生資源的分布，更重要的是有利于緩解老百姓“看病難”之苦。如果基層醫療機構、二級醫院、三級醫院都能明確分工，各司其職，一些多發病、常見病在基層就能解決?；颊呔筒挥谩耙桓C蜂”地涌進大醫院了，“票販子”自然就會失去“立錐之地”。
3.全民覆蓋，以各層次的醫療保障體系覆蓋城鄉居民。要加快建立和完善以基本醫療保障為主體，其他多種形式輔助，醫療保險和商業健康保險為補充，覆蓋城鄉居民的多層次醫療保障體系。城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鄉醫療救助共同組成基本醫療保險體系，分別覆蓋城鎮就業人口、城鎮非就業人口、農村人口和城鄉困難人群。從根本上解決“看病貴”的問題，在看病就醫方面給廣大群眾吃一顆“定心丸”。
4.實現基本公共服務的均等化，使廣大城鄉居民都能享受公共衛生服務，公共衛生服務主要通過政府籌資，為城鄉居民提供均等化的服務，建立健全城鄉公共衛生服務體系，為城鄉居民提供疾病防控、計劃免疫、婦幼保健、健康教育等方面的基本公共衛生服務。從而實現“重治療”向“重預防”的轉變，堅持預防為主，努力提高全民健康水平。
5.公立醫院要堅持以公益性為改革方向，堅持以人為本。各級公立醫院要遵循公益性質和社會效益原則，堅持以人為本、以病人為中心，優化服務流程，規范用藥檢查和醫療行為，深化運行機制改革。特別是要摒棄只想賺錢的“趨利”行為，進一步促進醫患和諧。
6.建立基本藥物制度，減輕群眾負擔。要建立國家基本藥物制度，實行招標定點生產或集中采購。進一步規范藥品生產，保障基本藥物的供應。同時還要盡量減少藥品流通的中間環節，擠掉藥價中的水分，保障群眾的基本用藥。藥品監督管理和物價部門，要加大審批和監督力度，切斷醫生、醫院與藥品銷售商之間的利益鏈條，以降低群眾的藥費負擔。
7.加快醫院內部管理的現代化建設，積極引進高素質人才，走優質、高效、低耗的質量效益型發展道路。實施績效掛鉤，建立以市場為導向的工資管理機制和以成本核算為基礎的績效工資制。要在公立醫院廣泛引入現代化企業管理機制，制定嚴格有效的績效考核制度，向重點崗位、關鍵崗位、技術崗位以及一、二線傾斜，拉大崗位間的薪酬水平差別。激勵廣大員工節省衛生資源，增加經濟效益。強化增收節支的現代化成本運行機制，既要提高醫療收入，又要降低醫療成本。
三、前景展望
1.進一步普及社區衛生服務
在國務院出臺的《關于大力發展城市社區衛生服務的決定》中明確了城市社區衛生服務屬于公益性事業單位的性質，提出了到2010年實現人人享有基本醫療和公共衛生服務的藍圖，并要求發展社區衛生服務的責任在地方，各級政府要建立對社區衛生服務穩定的投入機制。要普及社區衛生服務，要保證并維護社區衛生服務機構的公益性質。為了保證社區衛生服務的公益性，政府對社區醫院充足、正確的投入是關鍵。加大政府對社區醫院的投入，并不是說要將先進的設備，高級的房子投入給社區，而是說要加快社區醫院全科醫生的培養，加大基本醫療服務投入和預防保健的公共衛生服務投入。同時，各級地方政府也要積極承擔起發展社區衛生服務的責任。各級政府應建立對社區衛生服務穩定的投入機制，調整衛生投入結構，新增城市衛生資源主要用于社區衛生服務。
2.繼續推進新型農村合作醫療
首先，在推進新型農村合作醫療制度的過程中，要確保盡可能多的農民進入到該制度中來，針對仍有一些貧困地區農民因10元繳費而被拒之合作醫療之外的情況，國家應該在這些地區將10元的標準下調，國家則多一些補助。要使醫療衛生事業歸位于“一定福利政策的社會公益事業”，為和諧社會建設奠定牢固的國民健康基礎，最根本的一點，是要建立與市場化進程相適應的科學的宏觀調控機制，使醫療衛生事業能夠從正常渠道補充源頭活水，消除后顧之憂，心無旁騖地執行救死扶傷的職責。
其次，在加大農村衛生事業經費的投入中，要確保衛生經費能確實讓農民得到使用。這樣的措施使得農民對醫療服務的可及性大大增強了，值得其他農村地區借鑒。建立基本藥物制度，減輕群眾負擔。要建立國家基本藥物制度，實行招標定點生產或集中采購。進一步規范藥品生產，保障基本藥物的供應。同時還要盡量減少藥品流通的中間環節，擠掉藥價中的水分，保障群眾的基本用藥。藥品監督管理和物價部門，要加大審批和監督力度，切斷醫生、醫院與藥品銷售商之間的利益鏈條，以降低群眾的藥費負擔。
3.全面推進醫藥分開
首先，要調整醫療的服務價格，尤其要注意體現醫務人員技術勞動的價值。但需要強調的是，醫療服務性收費的標準應該是逐步地在適宜的時候提高。只有當社區衛生服務得到較好地發展后，大醫院提高技術性收費才是可行的。如果社區醫院的服務沒得到保障，而大醫院提高的技術性收費又將會把許多人擋在醫院門外，人民的看病問題仍是沒有得到保障。
其次，在調整醫療服務價格的基礎上切斷醫院收入與藥品收入之間的關系。應該把醫院的門診病房改為藥品零售企業，使之與醫院外的藥房一樣獨立核算，照章納稅。病人既可以憑處方在醫院內的藥房購藥，也可以在醫院外的藥房購藥。這樣使醫院內的藥房與醫院外的藥房形成平等競爭，從而讓醫院藥房藥價高的情況好轉。
最后，要輔之嚴格的監管體系。針對醫生開大處方的現象，醫院配有相應的藥劑師對醫生開出的處方進行復核，對于違反規定的醫生要給予處罰。針對大醫院爭相引進大型醫療器械設備的情況，醫療監管體系應該注重進行醫學技術評估，對高、精、尖技術設施要做到統籌規劃，避免不顧需要和社會效益的只講規模求數量的錯誤做法。
4.加強醫療衛生服務，提高人民健康水平
堅持公共醫療衛生的公益性質，深化醫療衛生體制改革，強化政府責任，嚴格監督管理，建設覆蓋城鄉居民的基本衛生保健制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的公共衛生和基本醫療服務。加強公共衛生體系建設，開展愛國衛生運動，發展婦幼衛生事業，加強醫學研究，提高重大疾病預防控制能力和醫療救治能力。健全醫療衛生服務體系，重點加強農村三級衛生服務網絡和以社區衛生服務為基礎的新型城市衛生服務體系建設，落實經費保障措施。實施區域衛生發展規劃，整合城鄉醫療衛生資源，建立城鄉醫院對口支援、大醫院和社區衛生機構雙向轉診、高中級衛生技術人員定期到基層服務制度，加強農村醫療衛生人才培養。推進醫療機構屬地化和全行業管理，理順醫藥衛生行政管理體制，推行政事分開、管辦分開、醫藥分開、營利性與非營利性分開。強化公立醫院公共服務職能，加強醫德醫風建設，規范收支管理，糾正片面創收傾向。建立國家基本藥物制度，整頓藥品生產和流通秩序，保證群眾基本用藥。加強食品、藥品、餐飲衛生監管，保障人民群眾健康安全。嚴格醫療機構、技術準入和人員執業資格審核，引導社會資金依法創辦醫療衛生機構，支持有資質人員依法開業，方便群眾就醫。大力扶持中醫藥和民族醫藥的發展。
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1.2基金的籌集標準。每人每年40元的新型合作醫療基金由縣級市財政、鄉鎮財政和村集體經濟和農民個人四方籌集。縣級市財政、鄉鎮財政按實際參加人數給予每人每年20元支助;村集體經濟按實際參加人數給予每人每年5元支助;參加合作醫療的人員均以整戶為單位每人每年繳納巧元。敬老院在院老人、五保戶及享受最低生活保障的農民其個人繳費部分由縣級市財政和鄉鎮財政各分擔10元;殘疾人其個人繳費部分由縣級市殘疾人聯合會負責解決。
1.3基金遵循公開、透明的管理原則。市農醫辦定期結清合作醫療基金收支帳目，列出詳細清單并發到鄉鎮人民政府，由鄉鎮人民政府農醫辦負責在該村村務公開欄上公布。
1.4醫療補助的比例。參加新型合作醫療的人員，在市內醫保定點醫療機構住院所花費的醫療費用(符合補助規定范圍內的)按下列標準，以分段計算的辦法予以補助:500元(含500元)以下的部分不予補助;501一3000元的部分，可補助20%;3001一6000元的部分，可補助30%;6001一10000元的部分，可補助40%;10001元以上的部分，可補助50%。在臨安以外醫保定點醫院診治的，則按上述標準的%%進行補助。多次住院可以累計。最高補助金額為20000元。
1.5門診藥費的報銷。參加合作醫療的人員，在醫保定點的鄉鎮衛生院就診時，其藥費(自費藥品除外)可當場結報10%。此部分費用不再列人上述分段補助范圍進行補助。
1.6辦理醫療費補助的手續。在結算周期內(結算周期為一年)發生符合規定可補助的醫療費用，將診治醫院原始發票(包括費用明細帳單、藥品匯總清單)、病歷、合作醫療證、本人身份證送至鄉鎮人民政府農醫辦，由鄉鎮人民政府農醫辦代其辦理。
2實施情況:以對浙江某村的分析
2.1成績分析。
2.1.1農民參加新型農村合作醫療的熱情很高。該村1504人，總參保人數為1397人，參保率為93%。
2.1.2該村已享受到新型農村合作醫療補償的農民占了較大比重。從2004年7月l日至12月31日，該村已有14戶農民報銷過醫藥費，累計報銷總額25892.11元。
2.1.3農民群眾表現出了很高的熱情。在詢問農戶“你對這項工作的滿意程度如何?”時，回答“滿意”的占77%，回答“基本滿意”的占19%，回答“不滿意”的僅占4%。95%的被調查農戶表示“明年還要參加”，只有0.2%的農戶表示“明年肯定不參加”。
2.2問題分析。
2.2.1宣傳深度不夠制約農民參保率。農民對于新型合作醫療制度的認識還比較模糊，對涉及切身利益的規定和制度把握不準。調查結果顯示，只有46%的農戶知道“醫藥費報銷所需要的手續”，20.8%的農戶則根本不知道。70%的農戶回答“有點清楚”或“不清楚”“報銷的醫藥費金額是怎樣計算的”。門診和住院報銷的比例的區別造成農民對合作醫療報銷的期望值與實際報銷額之間產生了出乎想象的差距;還有的農民擔心參保后生病住院不能按章兌現補償，擔心資金被挪用，這都降低了參保率。
2.2.2制度設計不夠完善，影響了農民的受益面和受益水平。農民反映較多的有四個方面問題:一是報銷比例偏低。補償少，農民自己承擔的費用還是偏重;二是醫藥費報銷的起付線、封頂線制定不科學。起付線定得太高，農民擔心小病不受益，影響農民的參保積極性，封頂線定得太低，農民擔憂大病無保障，不能從根本上解決問題;三是報銷手續太繁雜。特別是轉院的需要經過層層環節，農民意見較多;四是關于定點醫院的規定限制了農民選擇醫院的權利，不利于各醫療單位醫療水平和服務質量的提高。
2.2.3定點合作醫療機構的藥品價格高于市場藥店，農民反映較為強烈。當前農村醫療費用中，藥品費用一般占到75%一85%。定點醫院相當一部分藥品價格大大高于市場藥店。參保農戶發生的藥品費用在獲得合作醫療報銷后，仍高于藥店零售價格，在一定程度上影響了農民參加新型農村合作醫療的積極性。
3思考和建議:加強行政監督，建立制度的良性循環機制
3.1加強組織領導，強化宣傳教育工作。要統一思想，加強對農村合作醫療的組織領導和宣傳教育工作。新型農村合作醫療制度是一項涉及千家萬戶、維系億萬農民的民心工程，能否真正受到人民群眾歡迎，能否具有較強的生命力，關鍵是我們的工作能否得到群眾的認可和信任。要面向社會宣傳，擴大社會各界對農村新型合作醫療的認知度，鼓勵社會捐獻、多方籌集資金。
3.2完善制度設計，實現制度創新。要及時深入了解和分析農民對新型農村合作醫療制度存在的疑慮和意見，及時吸收合理的要求和建議，完善制度設計。要擴大門診的報銷范圍，調動農民參保積極性。在已掌握一定信息資料的基礎上，通過分析研究，及時調整補償標準，以提高農民受益程度;要逐步降低并有效控制定點醫療機構的藥品價格，最大限度降低藥價。加強醫務人員的職業道德教育，杜絕人情方、大處方及重復檢查等，切實減輕農民醫療負擔;要因地制宜對婦女及兒童等農村特定群體提供幫助，對一些農村常見的婦女病檢查與治療、分娩等制定一些特殊的照顧政策。對當年沒有發生醫療費的農戶提供免費體檢。
3.3改善農村醫療機構基拙條件和服務模式，減輕農民就醫負擔。調整優化農村衛生資源，加快服務模式改革。發揮市場機制作用，動員和鼓勵社會力量參與興辦農村醫療衛生事業。重點加強鄉、村兩級醫療機構建設，逐步配套必要的醫療衛生設備，合理調整優化農村衛生資源，加快改進鄉村衛生機構服務模式，加快開展農村社區衛生服務。增加農村衛生投人，加大衛生支農。鼓勵優秀的醫學院校畢業生到農村衛生院工作，不斷提高鄉、村衛生機構的醫療服務能力和水平。
〔中圖分類號〕C916 〔文獻標識碼〕A 〔文章編號〕1004-4175（2012）05-0078-04
中國社會工作教育協會理事馬洪路先生曾說：“只救命不救人的醫療是不完整的。生活的快節奏、突發事件、心理壓力、就業危機、生活方式等問題，早在上世紀70年代即沖擊了傳統的生物醫學模式，引發并促成了生理-心理-社會醫學模式的誕生。醫學模式的轉變，需要有人實實在在去推動，醫療社工恰恰是這一模式轉變的實踐者和推動者。” 〔1 〕 （P130 ）香港“關懷行動”作為最初由醫療專家組成的慈善醫療組織，沒有僅僅停留于開展單純的醫療救助，而是深刻認識到疾病作為一種復雜的社會過程的本質，多年來不斷嘗試將醫務社會工作嵌入傳統醫療救助服務，積極推廣現代“生物-心理-社會醫學模式”，其創新實踐對于慈善醫療事業的發展具有十分重要的啟示意義。
一、香港“關懷行動”產生和發展的現實背景
香港“關懷行動”成立于1993年8月，是經香港知名骨外傷創傷矯形專家梁秉中教授發起，聯絡香港九龍、博愛等醫院的醫學專家與各界人士組成的慈善醫療組織，醫學專家利用公休假日，義務前往貧困邊遠地區，一方面為孤兒、孤老、貧困家庭的肢體傷殘患者實施免費醫療康復，另一方面透過醫療手術及康復輔導過程，培訓邊遠地區的醫療人員。1995年，香港“關懷行動”與陜西省政府達成合作協議，依托富平縣第二人民醫院組建成立“秦港關懷行動”康復中心。中心以香港專家教授為主體，旨在對全省貧困肢體傷殘患者進行免費醫療康復。2008年，香港“關懷行動”新農合救助項目啟動，專業社會工作者開始逐漸進入富平縣，策劃、推動項目開展，并協調各項醫療服務工作的進行。
香港“關懷行動”的成立源于機構發起人梁秉中教授對于美國“微笑行動”的借鑒與反思。“微笑行動”是一支以整形救助為主的美國醫療團隊，1993年第一次來到我國杭州為唇腭裂兒童進行免費修復手術。梁秉中教授作為技術顧問深受啟發，同時意識到大規模醫療隊需要龐大的資源，亦杜絕技術轉移的可能性，對于國內偏遠地區而言并不適合。他認為，對國內偏遠地區的醫療救助而言，“持久服務”與“技術轉移”才是必須堅持的原則。香港“關懷行動”就是這樣一個致力于在國內貧窮落后地區開展持續性醫療救助與醫務培訓的非營利機構。目前，香港“關懷行動”已在陜西富平、山西太原、新疆烏魯木齊、青海西寧、四川崇州、云南曲靖、貴州遵義、江蘇無錫、浙江溫州、湖南吉首十個貧困地區建立服務站，累計診治病患25000多名、完成手術4500多例、提供了超過10300人次的物理治療，裝配4500多個康復支具。
香港“關懷行動”起步于我國改革開放中期，在此之前，醫療服務的發展遠滯后于經濟層面的發展，因此外來慈善事業獲得了空前的歡迎，隨著改革開放事業的全面推進，國內醫療服務體系發生了重大變革，醫院開始各施奇謀增加收入，地方政府與醫療機構對于慈善事業的態度也大不如前，香港“關懷行動”的發展遭遇瓶頸。
1.救助對象選擇出現偏離，救助功能降低。2008年以前，“關懷行動”貧困肢體傷殘患者免費醫療康復資格的取得，建立在村民申請、當地醫院審核的基礎上，審核制度的不規范，使得許多并不符合相關條件的村民享受了免費醫療救助服務，而真正有困難、有需求的人群卻被排除在救助范圍之外，正如梁秉中教授所言：“選來病例趨向更復雜，貧困之外的病人也多來求診……孤兒和貧困者倒少了下來”。新農合救助項目最初同樣存在如上問題，部分村干部，將本應給有需要的困難戶的名額給了自己的親朋好友，在村級層面引發不同程度的矛盾，造成救助對象的偏離與救助功能的降低。
2.合作醫院新奇感減弱，合作意愿降低。當鄉鎮醫院已基本享有與“關懷行動”的合作經驗后，它們對機構與技術的新奇感降低，隨之陷入“公益化”與“功利化”的矛盾之中，如梁教授所言“領導和醫護伙伴，新奇感降低了，產生明顯的困擾與矛盾：是以國內發財致富的辦法多經營，否決照顧貧困呢，還是繼續支持‘關懷行動’，透過合作做點好事，以謀求技術的進一步改進呢？真難以取舍?！币凰献麽t院給“關懷行動”發出的訊息，說明了當時部分醫院的態度：“沿用以前的慈善行動，把大批貧民引進來，擾亂了醫院的正常運行，今天不能實行了。畢竟，舊院已拆除，重建成17層醫務專科大樓，每年收入過億。貧民集中求醫，擾亂太大。到國外訪問，從外地來做點示范手術，介紹新知，還是歡迎。”這一現實情況的轉變，反映出我國農村地區醫療衛生服務的供給網絡在“市場化”的過程中，沒有得到相應的強化。部分鄉鎮衛生院在“效率優先”的原則下被“民營化”，部分保留“公家”身份的鄉鎮衛生院自覺或被迫選擇“以藥養醫”的道路，在“村衛生室”的名義下追求經濟利益的最大化，兼職的鄉村醫生日益成為“生意人”。
3.專業工作人員缺失，權力責任約束降低?！瓣P懷行動”新農合救助項目村級層面的工作最初僅交由村干部與村醫承擔，而這兩類人不屬于機構工作人員，因此機構難以有效監督他們在宣傳、審核、公示等方面的工作，更無法形成嚴格的權力與責任約束機制。村干部或許可以由上級部門加以監管，而市場經濟條件下村醫性質的改變，使其很大程度上游離于監管之外。計劃經濟條件下的村醫是“專職人員”，服務村民是他的“天職”，其個人所得收入分配由生產隊集中提供，他可以“專心”為村民服務。而市場經濟條件下的村醫是“兼職人員”，他們開辦的村衛生室實質上類似于城市的“私立醫院”，向村民提供醫療衛生服務是增加其個人收入的主要途徑之一，村民委員會對其沒有有效的制約手段。專業人員的缺失，導致“關懷卡亂象”與合療補助金錯發現象頻發。
如上問題的產生，使香港“關懷行動”日漸清晰地意識到“醫療事務在變，‘關懷行動’也必須變了。與現實不協調的好事，不可能繼續”。有感于香港社工在社會服務事業中發揮的顯著功能，從2008年開始，“關懷行動”逐步嘗試向各服務站派遣專業社會工作者，開展項目策劃、協調、評估等工作，以期轉變救助對象偏離、合作伙伴減少、專業人員缺失的現狀，為真正有需要的人群提供卓有成效的服務。
二、香港“關懷行動”的創新實踐
香港“關懷行動”的創新實踐主要是：它將醫務社會工作嵌入傳統醫療救助服務之中，實行自下而上的農村社區公共衛生服務模式。具體體現在以下四個方面：
（一）推動生物-心理-社會醫學模式在農村醫療救助領域的發展。醫療工作者通常不會關注引起病人患病及痊愈的社會、心理、經濟、文化以及環境等方面的因素，病人的需求與感受很可能在診斷和治理疾病的過程中被忽略，這些空白與灰色地帶恰恰是醫務社會工作的使命所在。每個病人都是社會的一員，而其所處的社會環境、社會角色與社會活動各不相同，但這些因素都會影響其康復與重返社會的進程，因此，現代的農村醫療服務應該將醫務社會工作作為提高醫療質量和服務質量的重要方式，生物-心理-社會醫學模式正是現代醫學的重要特征?！? 〕 （P100 ）香港“關懷行動”富平服務站將醫務社會工作嵌入農村醫療服務體系的嘗試，是生物-心理-社會醫學模式發展的必然需要，也推動了該模式在農村醫療救助領域的發展。
（二）推動農村社區公共衛生體系的發展。目前，農村醫療服務普遍采取一次性大型義診或定期小型會診的方式，沒有充分發揮農村社區的資源與潛力。香港“關懷行動”富平服務站打破傳統服務模式，社會工作者通過構建社區健康網絡，健全以戶為單位的社區健康檔案制度，組織留守婦女與老人，利用農民喜聞樂見的文化載體開展娛樂文化活動，實施自我保健和疾病預防培訓、健康檢查、社區宣傳，嘗試構建農村社區衛生支持系統。醫務社會工作在農村社區衛生支持系統的建構中發揮的作用，擴大了機構開展農村醫療服務的效果，使醫院的工作效果對周邊地區產生輻射作用，實現了醫療工作與福利工作有效結合的理想，在這個過程中，醫務社會工作者可以協助醫療服務機構發展社區公共關系、利用社區資源、宣傳疾病預防知識、組建社區志愿者隊伍、開展社區疾病調查研究等，推動了農村社區公共衛生體系的全面發展?！? 〕 （P404-405 ）
（三）推動醫務社會工作人才的培養。醫務社會工作是現代社會工作的重要組成部分。隨著社會工作專業化職業化發展的進程，將社會工作拓展到醫療扶貧領域是探索和加快現代社會工作專業化職業化的必要途徑之一 〔4 〕。在發達國家，醫院內部大都設有社會服務部，聘用專業的社會工作者，專門從事醫務社會工作和醫療扶貧社會工作。目前，我國各類醫院內基本沒有設立類似的部門，也沒有開展醫務社會工作和醫療扶貧社會工作。 〔5 〕香港“關懷行動”從相對偏遠落后的西部縣城開始推廣醫務社會工作，將社會工作服務與農村醫療救助相結合，產生了強烈的示范效應，一定程度上推動了國內醫務社會工作人才的培養。
（四）推動自下而上的農村社區公共衛生服務模式的建構。由于國內尚未形成專業的農村醫務社會工作模式，對于如何定位醫務社會工作者的角色與工作職能，并無成熟經驗可資借鑒。因此，香港“關懷行動”在陜西省富平縣7個服務點開展了問卷調查、焦點小組與個案分析，以了解農村衛生服務體系的現狀與發展，進而確定醫務社會工作者的工作突破點與重點。目前，香港“關懷行動”富平服務站的基本運作模式為：組建了一支由專業社會工作者帶領下的小型工作團隊，在富平各鄉鎮宣傳“關懷行動”醫療救助事宜，并結合村醫、鄉鎮醫院及縣級醫院的醫療病歷檔案，審核需救助對象，配合富平縣合療辦及基層醫院發放救助款。工作著力點放在政府衛生醫療工作的死角，回應政府部門在九項基本公共衛生服務和六項重大公共衛生服務方面的不足與缺失，嘗試將醫務社會工作嵌入傳統醫療救助服務，構建自下而上的農村社區公共衛生服務模式，整合專業社會工作者、香港專業醫療人員、當地醫院與村醫等各方力量，一方面，繼續深入傳統醫療救助工作，為弱勢群體提供手術治療、物理治療及職業治療，通過技術轉移提升縣鄉村醫生的醫療水平，另一方面，引入社區工作模式，從改水改廁等硬件投入開始，以農村社區公共衛生為核心內容，開展村民日常衛生防疫保健宣傳活動、疾病預防培訓、健康檢查、普及醫療衛生知識，催生社區自治組織，探索醫務社會工作嵌入傳統醫療救助服務，自下而上的農村社區公共衛生服務模式。
三、香港“關懷行動”的啟示
（一）以非營利組織為服務依托機構。我國的非營利組織正在發展之中。近年來政府機構、事業單位的社會化改革與社區建設的廣泛開展，使得非營利組織作為公共治理主體之一，受到越來越廣泛的關注與重視，逐漸成為建立公民社會，維護社會公平、支撐社會發展的第三條腿。 〔6 〕香港“關懷行動”在陜西富平的實踐表明，以“秦港關懷行動”康復中心這一非營利組織為服務依托機構是其取得成功的關鍵。一要滿足多元需求，提高農村醫療服務的供給效率。“非營利組織的產生和發展是社會需求與利益格局多元化的結果，它支持和體現了社會的“自由”和“多元化”價值，它所追求的也正是特定群體利益訴求的滿足?！?〔7 〕在農村地區，不同年齡、家庭環境、身體狀況和興趣愛好的群人，對醫療服務的需求是有所差異的，而政府主導的醫療服務體系，受科層制積弊的影響，往往難以對多元化需求做出迅速回應，非營利組織憑借其靈活性、高效性，能夠為醫務社會工作提供最具有人文關懷的平臺。此外，政府尋租行為，也大大降低了村民對農村醫療服務的信任感，而非營利組織的非政府性與非營利性便于公眾監督，更具有親和性。二要整合社會多方資源，提高農村醫療服務的供給質量。隨著我國慈善事業的發展，非營利組織對社會資金的吸納、管理能力，對專業人士、志愿者的吸引能力日漸增強。由于農村醫療服務事業的融資困難，政府在制定、實施相關政策時經常后勁不足，非營利組織可以在國內外更多慈善機構、基金會、企事業單位募集資金，實現對農村醫療服務事業的資金補助。同時，更多的社會工作專業人才、醫務人員、志愿者可以借助非營利組織的平臺參與農村醫療服務，提供醫療服務質量，促發全社會的“互助共濟”精神。
（二）以公共衛生服務、醫療救助為服務著力點。一要改善農村公共衛生環境，強化農民健康意識。醫務社會工作者積極爭取社會資源，發動村干部、村醫、村民，開展公共衛生環境優化活動，推動農村改水改廁，提高自來水與衛生廁所清潔率，實現集中處理垃圾與污水，嚴格控制有毒有害物質的排放。同時，利用村民喜聞樂見的文化載體（歌舞、戲曲、小品、露天電影等）開展娛樂文化活動，實現自我保健、疾病預防培訓、健康檢查、普及醫療衛生知識，以改善農村公共衛生環境，強化村民健康意識。二要促進農村醫療救助服務的可及性、專業性。處于偏遠地區的村民由于交通因素或經濟條件的局限，難以及時獲得專業治療，嚴重影響農村地區居民的身體素質。首先，醫療社會工作者可以依托非營利組織，在評估選定的服務點，建立由醫療社工、醫務人員及志愿者構成的小型工作團隊，在服務區域范圍內宣傳醫療救治事宜，對申請救助的貧困肢體傷殘患者進行免費的手術治療、物理治療或職業治療等康復訓練，可采取專家赴服務點合作醫院開展治療或患者前往城市合作醫院接受治療等多種形式。其次，村衛生室作為村民看病最為方便、成本最低的醫療衛生服務機構，本應在農村醫療服務體系中發揮關鍵作用，然而現有的村衛生室普遍存在人員、技術、設備等資源嚴重匱乏，條件極為簡陋等問題，與農民的實際需求相距甚遠。因此，醫務社會工作者一方面可以爭取社會資源及政策支持，為村級醫療衛生服務機構增加硬件設施，另一方面，邀請部門當地醫護人員赴醫療水平較高的合作醫院接受短、中期培訓，實現知識、技術的有效轉移，提高基層醫護人員的醫療水平。此外，對于無力承擔新農合年費的村民，經審核后，代為支付部分年費，并針對大病住院者提供一定比例的醫療報銷，以緩解新農合對大病報銷比例較低，農民以因病返貧的現狀。
（三）以社區工作、個案工作方法為服務手段。一要促發農村社區自治能力。農村社區成員關系普遍較為松散，缺乏社區自治的意識和能力，難以自發構建農村社區內部醫療衛生支持系統。社區工作方法的目的就在于促發居民自身力量，以形塑社區文化、倡導居民參與社區事務、增強社區歸屬感。醫療社會工作者可以再農村社區充當促進者、協調者、倡導者的角色，一方面，積極引導村醫、留守婦女、老人成立社區自治組織，健全以戶為單位的社區健康檔案制度，構建社區社區健康網絡，當村民與村醫、村干部發生矛盾沖突時，及時介入協調，協助雙方澄清事實，將傷害減弱到最低程度。另一方面，針對村民普遍缺乏醫療保健知識的現狀，開展不同類型的互助小組，以增長知識、共享資源、增強互助共濟意識、拓寬社會支持網絡。 〔8 〕二要解決農村家庭實際困難。個案工作方法強調以個別化的方式感受遭遇困境的個人或家庭，為其提供物質和心理方面的支持，以協助其緩解壓力、解決問題、挖掘潛能。當村民在治病過程中，正當權益受到損害陷入困境時，醫療社會工作者可以深入農民家庭進行介入，協助村民與醫療機構溝通協商或向相關政府部門反映，尋求支持，并針對因此造成生活苦難或心理創傷的村民，提供物質幫助或心理輔導。
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鄉鎮衛生院（以下簡稱衛生院）是我國農村初級衛生保健網的樞紐，在農村衛生工作中發揮著主導作用，擔負著農村、社區的醫療、保健和防疫任務。衛生院護理人員素質的高低直接影響著農村、社區的醫療、保健和防疫工作質量的高低。
一、鄉鎮衛生院護理現狀
1 護理管理不健全，管理水平不高
護理質量的優劣取決于護理管理水平的高低。衛生院領導一般都是搞醫療工作的，未親身體會過護理工作的實際問題，加之事務繁多，領導和指導護理工作只能是流于形式，大部分護士長也由于長時間沒有機會外出學習，對新理論、新技術不了解，知識陳舊老化，服務理念落后，直接影響了護理質量的提高。另外，管理的內涵偏離，隨著護理學科的發展，護理的內涵和范疇不斷擴大，護理管理的面和深度也發生了變化，現行的管理人員只停留在排好班，按班上崗即可，人性化管理，如何發揮人的主觀能動性，充分調動工作積極性是一紙空白。
2 護理人員配置薄弱，知識結構偏低
部分醫院領導認為護士對醫院工作影響不大，甚至認為有醫生就行，打針、發藥同樣做得好，致使護理人員配置薄弱，知識結構偏低，多數護理人員保持中專水平，未接受繼續教育，無業務技術考核，知識水平得不到提高。有的衛生院沒有一個護士，嚴重缺編，護理工作處于癱瘓狀態，甚至無證上崗、混崗，存在不安全隱患。
3 基礎設施建設尚不完善，護理基礎裝備十分簡陋
近年來。隨著農村衛生工作的不斷加強，各級政府逐步增加對衛生事業的投入，農村醫療機構的補償渠道得到拓寬，鄉鎮衛生院的基礎設施建設有所加強，醫療條件正在改善。但鄉鎮衛生院的一無三配套（即無危房，房屋、設備、人員三配套）任務仍很艱巨，相當一部分鄉鎮衛生院業務用房破舊，儀器設備簡陋，特別是消毒供應室、手術室、產房、治療室等一些重點科室差距更大，有的甚至無法正常開展工作，病房設施也非常簡單。普遍存在的一個突出問題是護理基礎裝備很不完善，盡管少數單位加強了這方面的工作，但多數單位仍存在問題，差的甚至連注射器、酒精缸、泡鑷筒也未解決，更談不上以新式不銹鋼制品進行更新換代。
4 護理隊伍思想不穩定，缺乏工作積極性，護理人力外流增加
客觀上，由于人員缺編、勞動強度大、工作辛苦、住房條件差、職稱晉升難、工資待遇低、缺乏進修學習機會，有時甚至不被看作是知識分子，加上社會大環境、物質利益、價值取向等因素的影響，護理人員普遍感到心情壓抑，不被人理解，因而要求調動，甚至改行。主觀上，一些護理人員責任感、事業心不強，缺乏獻身護理事業的思想基礎，認為護理工作不外乎執行醫囑、打針發藥、生活護理，沒有高層次的技術，無新知識可學，不愿在臨床第一線吃苦。特別是一些分配到鄉鎮衛生院工作的護理中專生。認為工作條件差，沒有用武之地，而大多數農村醫療機構在短期內又很難解決這些問題，護理人員看不到希望，敬業愛崗精神逐漸淡薄，職業吸引力不強，護理人力外流增加。
二、建議
1 認真執行法律法規
法律法規是各項工作的準繩，是保證工作到位、保證工作質量、維護個人權益的“武器”?！蹲o士條例》是護理工作的準繩和護士獲得合法權益的法規、法則。所以衛生行政管理部門、醫療衛生機構和廣大護理人員都要嚴格執行《護士條例》。
2 衛生行政管理部門
衛生行政管理部門是衛生工作的權力機構，（1）認真貫徹實施《護士條例》，分析評估醫療衛生機構具體情況，對照《護士條例》的要求不斷修訂既往對衛生院護理工作、護理人員制定的規范、規章，使其更具有科學性、合法性和可操作性，并有力的督導醫療衛生機構實施。（2）強化醫療機構職責，由于護士權益的實現有賴于醫療機構提供物質保證，強化醫療機構職責尤為重要。
3 醫療衛生機構
（1）把好聘用人員關，盡量聘用高學歷、高素質護生。（2）管理者從思想上、制度上把提高護理質量與提高醫療質量、提高護士素質與提高醫生素質放到相同高度來抓。（3）努力為護理人員創造學習深造的機會，有計劃地安排護理人員到上級醫院進修。每 3～5 年一個周期，并與個人的職業生涯相掛鉤。（4）鼓勵自學，對在職學習取得的學歷與工資、晉升掛鉤。（5）統一訂閱相應的報刊、雜志。對于、科研成果給予一定的物質獎勵。（6）盡量實行護理人員的工資、晉升等待遇與相同學歷、職稱的其他衛生專業人員相同，并與護理水平、護理質量掛鉤。（7）每季度進行一次護理理論、技能考試，其成績與獎懲及年終評優等掛鉤。（8）積極組織參加上級、衛生行政管理部門組織的理論及技能考試、考核與技能比武。（9）經常邀請上級醫院專家進行護理工作與技能指導。
4 加強護理科研工作
1）努力提高每位護士的科研意識。利用周前會、每日晨會和全院職工會議，向護理人員進行思想動員，深入分析和揭示護理的科學價值，使她們明確護理科研來自于臨床，反過來又為臨床服務，搞好護理科研是提高護理專業技術水平和整體素質的關鍵措施，從而增強了積極參與意識，激發了科研熱情和信心。
2）搞好護理科研選題。（1）以提高護理隊伍科研積極性為重點，及時把有科研興趣的臨床護士組織起來，共同學習和研究如何進行科研設計、資料分析、統計論證、撰寫論文等科研知識，總結臨床護理經驗，自擬護理科研課題，發揮集體智慧，形成合力，搞好科研。（2）根據護理科研是研究探索防治疾病，維護人類健康，提高人的生存質量這一目的，把病人經常發生的問題和護理工作中經常遇到的困難及護理學界尚未定論的問題作為選題方向，堅持課題宜小不宜大，有專長和特色的原則，緊密聯系臨床實際，尋找題材，通過調查研究、理性思維、揭示事物的內在規律，完成從感性認識到理性認識的升華，使護理科研具有科學性、實用性、創新性。
隨著醫療體制改革市場化進程的推進，各類醫療機構逐漸走向了自負盈虧的經營道路，另外，病人權利意識的提高，醫療服務的多元化，醫院所在區域的分布和病源的經濟狀況的區別，以及國家公共衛生支出提高所帶來的國民衛生意識的提高，都使得各級醫療機構需要為病人服務的同時，不斷開拓醫療市場。
一、醫院醫療市場營銷管理現狀分析
醫院醫療市場營銷的任務，就是為了促進醫院目標的實現而調節需求的水平、時機和性質。當前醫療市場已經進入了買方市場，但是醫院醫療市場的理念還并未在醫療行業樹立起來。綜合分析醫院醫療市場營銷目前存在的問題主要有：
1.缺乏現代醫療市場意識
與其他市場不同的是，醫療市場并不是消費者愿意主動進行消費，而是在有診治需要或必要的時候才會產生市場。因此醫院一般不愿意進行市場調查，預測并重視和實現潛在消費者的現實需求以及潛在需求。另外醫療市場有一定的地域限制，在同一個地域，醫療條件越好的醫院，很可能越有市場，這一是因為優質醫療資源過度集中，另外就是醫療消費是一種剛性需求，而且隨著國民對醫療衛生的重視，這種需求只會越來越大。因此，醫院往往并沒有憂患意識，對醫療市場的開拓不積極。
2.醫院沒有明確的目標市場
對于醫療市場，每一個病人群，每一個消費能力群都是一個細分市場，這種服務不是對醫療服務產品進行分類，而是對需求各異的病人進行分類。而現實中醫院往往以自身所提供的醫療服務產品作為驅動，對市場進行劃分，小醫院將服務目標針對所有患者群體，大醫院對患者來者不拒。因此醫院逐步走向綜合化，但是其醫療服務能力，治療水平可能未得到提高，其結果就是最終失去部分患者。
3.營銷策略出現問題
常見的手段就是平面廣告滿地轟，做電視廣告，甚至是虛假廣告。如何提高廣告營銷成功率，并未受到醫院的重視。有些醫院根本就沒有相關的醫院營銷部門和相關的市場策劃活動，導致整個醫院營銷都比較盲目，既沒有明確的市場定位，也沒有明確的客戶群體。
二、醫院醫療市場營銷創新
1.樹立全員營銷和口碑營銷的觀念
全員營銷服務是通過每一位員工來實現的，其實現的結果又直接關系到每位員工的利益，因此全員營銷有助于培養和深化干部員工的營銷觀念。全員營銷要做到三級：新員工培訓，院內交流，以及市場專題會。以十堰太和醫院為例，該院每年年初都要召開醫療市場拓展專題會議，所有院領導、臨床醫技科室和行政后勤科室中層以上干部必須參加，分管副院長、職能部門和臨床科室主任代表都要作專題發言，從不同的角度總結和介紹上年度市場拓展工作經驗，查找不足，最后院長布置醫療市場任務，同時，該院的公關部及時通報市場動態和市場拓展工作存在的問題以及應對的方法。通過這種全體員工被動員的方式，積極挖掘內部潛力，提高其醫療市場份額十分有效。
口碑傳播是一個被消費者經常使用且深得消費者信任的信息渠道。醫療市場的特殊性在于其有一定得地域限制，因為除了臨時暫住的人口，其主要目標客戶群都在當地。這種市場非常適合運用全員營銷和口碑營銷手段。據統計在醫療市場上，有47％的消費者會通過親朋好友介紹獲得相關信息?？梢哉f，口碑營銷的理論基礎——“250法則”在醫療市場上得到了充分驗證。而且客戶的口碑是在給醫院免費做廣告，并且這種廣告的可信度和信息量要遠遠大于媒體的宣傳。對于醫院而言，應通過多種手段，通過優質服務，獲取客戶對醫院的有真實的內容的口碑價值。在實踐中，應積極運用醫院的各種關系，他們都是進行口碑營銷的載體，如醫院內部職工，醫院投資者，政府，社團，專家，社區關系(包括公安、消防等)還有醫院設計單位，施工單位，裝修單位，配套單位等。如此龐大的關系群里，人員眾多，通過250法則讓可以讓更多的患者了解醫院的優勢所在，成倍增加了潛在客戶群數量。 2.細分醫療市場
醫療服務呈現多樣化，根本原因就在于隨著醫療科技的進步，人民生活水平的提高，醫療市場客觀存在需求差異性。常見的影響醫院消費者需求的因素可以概括為四大類：即地理因素、年齡因素、消費者消費水平和購買行為因素。一是按地理因素劃分市場，即按照社區位置，交通等因素劃分，顯然這種細分對于醫療條件較好的醫院并無多大意義，但其對于社區醫院，衛生所，農村醫療服務站特別有效。二是按病人年齡、性別人群因素細分醫院市場。如老年人市場、婦女兒童市場和青壯年勞動人群市場等。三是按病人消費水平因素細分醫院市場。這是最難劃分的市場，因為醫療消費是剛性消費，一般以醫療服務質量為準，可以分為高檔、中檔和低檔市場。(四)按購買行為因素細分醫院市場。如根據利用動機把市場細分為體檢市場、美容市場、預防市場、醫療市場等；根據追求利益把市場細分為急診市場、便民門診市場、專家門診市場；根據利用者情況將市場細分為利用者市場、曾利用者市場、潛在利用者市場；根據消費者對醫療服務產品的偏愛程度可將市場細分為忠誠病人市場、中等偏愛病人市場、偏愛移情病人市場、無偏愛病人市場等。將醫療市場進行細分后，醫院就可以結合自身的醫療條件，發展狀況，地理位置等多種因素進行目標市場定位，并有針對性的進行醫療市場宣傳，提高專項服務知名度，占領細分市場。
3.切合國家醫療衛生管理制度，積極發展社區和農村醫療服務
隨著國家對公共衛生的重視，衛生公共支出逐年在提高。而和諧社會理念的逐漸深入人心，國家在醫療衛生管理方面越來越注重全民化，因此醫院應把握這一政策導向，積極開拓醫療市場。一是基本醫療保障市場，該市場包括城鎮職工城鎮居民醫療保險和農村合作醫療人群，政策覆蓋面廣，就醫需求量大，是醫院市場拓展工作的重中之重。首先要擴大醫院的定點范圍，吸引更多患者就診。定點醫院可以在醫療費用報銷，質量服務方面為患者提供保證；如太和醫院，通過發展定點醫院病人持醫?？梢栽卺t院直接刷卡結賬，同時在農村合作醫療制度實施后，醫院計算機中心根據各縣政策編制了院內結算程序，解決了合作醫療病人和周邊省(區)病人出院靠手工結算的難題，極大的方便了參?；颊咴谖以壕歪t。二是商業保險市場。商業保險市場是保險業發展的必然要求，醫院為商業保險市場提供服務，有利于客戶在醫院體驗到方便、快捷的服務并得到真實的體檢結果。對于商業保險的客戶，在保前體檢和住院，門診資料的查閱、復印工作，體檢和病歷資料及其歸檔應以高標準進行，這一方面可以喝保險公司，財險公司建立良好的關系，另一方面也做到了對客戶負責。三是基層醫院(社區)市場。隨著我國醫療衛生體制改革的不斷深入，小病到社區，大病到醫院的就醫理念正在逐步為群眾所接受，基層醫院和社區成為病人就醫的首選，同時也是決定病人轉往哪家醫院的關鍵所在。為了拓展這一市場，醫院有必要做好以下工作：一是開展同城市社區的雙向轉診工作，并可以同時采取大型義診和小型坐診的方式，安排醫務人員定期到社區開展義診、幫扶活動，鞏固同社區衛生服務站的合作關系。通過這種雙向轉診措施，即不延誤患者病情，又可以有效化解社區醫院的醫患關系矛盾，提升患者對醫院的認同感。二是開展下鄉活動。醫院應該有良好的口碑和深厚的群眾基礎，因此廣大農村市場不應被醫院所忽略。醫院可以安排本地籍的行管、后勤、臨床、醫技科室管理人員和專業技術人員對口聯系家鄉的醫療單位，以太和醫院的管理理念和醫療技術，幫助和扶持家鄉醫療單位提高醫療技術和管理水平，改善家鄉的醫療條件。這既達到了全員營銷的目的，又提升了醫院口碑。
現代醫院經營者面對醫療市場的逐步開放、醫療衛生體制改革的不斷深入和中國加入WTO后，全球一體化的市場經濟局面。醫院之間的競爭必然會越來越激烈，因此醫院的經營和管理必須適應市場，適應國家的衛生經濟管理理念，并積極開拓市場，提升醫院的服務質量和效益。
參考文獻
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《思想和中國特色社會主義理論體系概論》課（以下簡稱“概論”課）是高校思想政治理論課課程體系的核心課程?！案耪摗闭n有效性教學是指在“概論”課教學過程中學生通過教師的教育影響獲得積極的預期效果，是對教學活動過程、結果、課程目標吻合程度的綜合評價，是教學效率、教學效果、教學效益的有機整合?！案耪摗闭n實踐教學架起了理論與實踐、學生與工農、學生與社會之間的橋梁，是提高“概論”課教學效果的重要形式之一，在“概論”教學中具有重要地位。實踐性教學在“概論”課有效性教學中的應用受到教育部門和越來越多的思想理論教育工作者的重視。
一、實踐性教學是“概論”課有效性教學的題中之義
1.“概論”課的教育目的是培養學生用的立場、觀點解決社會實踐問題
指出：“理論與實踐的統一，是的一個最基本的原則?！盵1]學習“概論”課目的在于幫助學生樹立正確的“三觀”，即科學的世界觀、人生觀、價值觀，培養學生運用思想和中國特色社會主義理論體系的理論、觀點、方法來觀察和認識世界，最終能夠運用理論來解決所面臨的實際問題?！案耪摗闭n的教學所傳授的世界觀和方法論，學生有沒有接受，有沒有轉化成的世界觀和方法論，評判標準是什么呢？當然不能根據學生是否會背誦理論作為評判的標準，應該將其放在現實的實踐中去驗證，也就是說社會實踐是檢驗的唯一標準。離開了社會實踐的檢驗，“概論”課的教學就會變成“經院式”的“傳道”。
2.實踐性教學能夠提高大學生學習“概論”課的興趣，增強教學的有效性
“概論”課的內容大多是結論、定論式的理論，注重理論形成的時代條件、歷史背景、實踐根據、理論來源和理論內涵等，很多內容與學生的實際聯系的不是那么緊密，學生往往誤以為“概論”課“無用”，導致這門課在他們的心理的重視程度不夠。另外，如果“概論”課教師在授課是不注重一定的方式、方法和技巧，“概論”課就會變得枯燥和乏味，不能激發學生學習的熱情。這樣理論雖然進了課堂，卻不一定能夠真正“進頭腦”。理論進不了頭腦，就不能實現理論武裝的要求。通過開展形式多樣的實踐教學，讓學生走出學校這個“小社會”，進入到更加廣闊的大社會，通過接觸社會來了解社會、認識社會、感受生活。讓學生在實踐課中運用理論來解決問題，讓理論在學生的實踐中有了用武之地，就能消解學生對“概論”課的厭倦，激發學習理論的熱情，這不僅可以彌補課堂講授的不足，還增強了教學的實效。
二、“概論”課實踐性教學的形式
1.課堂實踐教學
筆者在“概論”課的課堂實踐教學中主要采用以下幾種形式。一是資訊快報。讓自愿上臺播報資訊的學生在課余時間搜集政治、經濟、科技、軍事、文化等方面的最新資訊，每次準備期中的一個方面或兩個方面的一個問題或兩個問題。先報道，后評論，共3～5分鐘時間。評論部分的內容是開展這一活動的重點所在，是檢驗學生是否會運用所學理論來分析現實世界的重要途徑。二是研討課。顧名思義，研討課就是研究討論課。就某一章節的某一內容，留給學生分組利用課外時間討論。通過小組討論，提煉論題，寫出小論文，做出多媒體課件，選派代表向全班匯報本組研討成果，由教師和學生代表組成評委進行點評，改變了傳統教師“一言堂”的上課形式。教師由主體變為主導，學生由被動變為主動，學生成為課堂的主體。課內與課外相結合，由于具有一定的挑戰性，又能展現學生的綜合素質和能力，學生的積極性很高，教學效果很好。三是視頻資料課?！案耪摗闭n每學年安排兩次視頻資料課。根據教學內容，選擇與教學內容聯系緊密的視頻資料供學生觀看。如在講第三章《理論》時，觀看了《建國大業》，在講第七章《改革開放》時，觀看了《改革開放三十年》文獻資料片，深受學生歡迎。四是課堂討論。在講課的過程中，根據教材內容，創設問題，供學生討論，發表見解。如在講“近代中國的國情”時，可以設置問題，中國的資本主義為什么沒有發展壯大？學生經過討論得出的結論是：封建主義不允許，因為資本主義會消滅封建主義。帝國主義也不允許，帝國主義不會去培養和自己爭奪市場的競爭者，而且如果中國的資本主義發展壯大后，帝國主義就不能在中國為所欲為。這樣討論的效果就非常好。
2.請專家做講座
我院是高職醫學院校，在講第十一章《構建社會主義和諧社會》這一章的“就業是民生之本”這部分內容時，請河南省衛生廳專家、河南省人民醫院的專家做專題講座，介紹河南省醫療衛生行業的人才需求壯觀，分析高職高專醫學生的就業優勢與困境，學生高度關注。等等。
3.寒、暑假社會調查
我院寒、暑假社會調查活動的內容主要集中在對基層醫療衛生事業的調查和送醫下鄉。雖然我院的大學生主要來自河南各地的農村，但是，他們以前對河南農村醫療衛生事業的關注程度不高，他們對農村的醫療衛生事業的了解非常有限。當他們在社會調查中了解了社會主義醫療衛生事業在農村發展所取得的成就和所面臨的困難，就會增強對農村醫療衛生事業改革的信息和增加社會責任感。把課本中的理論與實踐結合起來，才能深化對中國國情和河南省情的了解，深化對“概論”課的理解。
4.實踐基地教學
建立校外思想政治理論課教學實踐基地。目前做的比較多的是與烈士陵園、科技館、博物院等單位聯合起來，攜手對學生進行思想政治教育，擴展了思想政治理論課的教育教學途徑。通過參觀學習，讓學生通過一些鮮活的資料、圖片、歷史物件、歷史事件等感知中國的革命、建設和改革的歷史進程以及中國為什么必須要堅持特別是中國特色社會主義理論體系而不能否定；為什么必須要堅持社會主義公有制為主體、多種所有制經濟共同發展的基本經濟制度而不能搞私有化和單一的公有制；為什么必須要建設中國特色的社會主義民主而不能照搬西方的資本主義民主；為什么在建設中國特色社會主義文化時要劃清同封建主義和資本主義文化的界限。
