時間：2023-03-06 16:05:38
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近年來，隨著人們生活水平的提高，高脂肪食物攝入增加，環境、激素的作用，生活壓力增大等因素。女性乳腺癌發病率逐年升高，已成為危害女性健康的第二大惡性腫瘤[1]。如何早期診治乳腺疾病，如何既能切除乳腺病灶，又盡量減少對外觀的影響，成為女性患者特別關注的問題。麥默通真空輔助乳腺微創旋切術，對可疑病灶可通過2～3mm的穿刺針孔進行完整切除，獲取可靠地病理組織學標本，達到切除各種良性腫瘤和明確診斷的目的，解除患者疾患，具有直觀快捷、安全無痛、無并發癥、無疤痕等優點，從而受到女性朋友推崇。我院自今年5月份開展麥默通真空微創旋切術至今共計20例，患者取得滿意效果，現見麥默通真空微創旋切術的護理體會報告如下。
1 臨床資料
2011年5月至今，我院采用麥默通微創旋切術治療如下腫塊患者20例，年齡24～44歲，平均年齡33 歲，術前均經體檢、彩超等明確診斷，腫塊在6～10mm病例13例，腫塊在10～20mm病例11例，其中乳腺纖維瘤19例，乳腺導管內瘤1例。
2 護理
2.1術前準備 完善術前常規檢查，做好術前影像如B超、鉬靶照片等檢查；用物準備：10ml注射器1付，另備一次性9號無菌注射針頭1～3個，2%利多卡因2～5支，生理鹽水2～5支，腎上腺素1支，麥默通手術包1個，創可貼，繃帶3～5卷，腹腔鏡套，記號筆1個；器械準備：術前檢查儀器性能，真空裝備是否完好，特別是真空桶有無破損，導管連接是否正確，調節屏幕角度便于操作；其他；備皮，準備開胸上衣。
2.2 術前評估 了解患者健康狀況，避開月經期；有無膠布過敏，是否疤痕體質；包塊部位，質地，活動度。心理狀況，對疾病認知情況，手術對局部形體美觀有無影響等。
2.3健康教育 大多數婦女對乳腺疾病認識不足，認為乳腺包塊小，無大礙，既不影響形體美觀，又不影響日常生活而忽略其危害性。因而護士詳細講解乳腺疾病潛在危害及防治方法。并發放圖文并茂的乳腺疾病知識宣傳冊，增加直觀性。
2.4 心理護理 大多數患者擔心手術切口會留下疤痕，影響局部美觀。護士耐心解釋，告知麥默通真空微創旋切術優點，展示該手術痊愈后患者局部圖片消除遺留疤痕的顧慮該手術區域為女性特殊部位，操作者又是男性醫師，部分患者顧慮手術時胸部而感到羞澀，對手術有拒絕心理。護士告知患者手術時有儀器操作護士一直陪伴，誰是關注其狀況，使患者心理上獲得安全感。
2.5術中護理 麥默通微創術護士與醫生密切配合過程，護士必須掌握麥默通操作流程及性能，熟悉每個程序屏幕出現英文含義，根據手術流程調節各段程序。術中提示患者積極配合治療，同時應與B超，手術醫師密切配合，術時讓患者看B超顯示屏。告知包塊大小，增加患者對其疾病認識的直觀度。穿刺前給患者戴上眼罩，操作護士不時握持患者的手，鼓勵患者，減輕患者的恐懼心理，達到精神上的松弛。手術完畢，摘下眼罩，再次讓患者觀看局部B超影響圖片，了解手術效果。并將清除組織常規送檢
2.6術后護理 術后常規監測生命體征，觀察胸帶是否包扎過緊，詢問有無胸悶、憋氣癥狀，教會患者腹式呼吸。 適當活動患側上肢，防止患肢制動過久，引起患肢麻木、可做握拳、曲肘等動作，以利于血液循環。術后應特別注意局部乳腺組織有無出血、感染等并發癥，注意保持傷口清潔干燥。對膠布過敏者注意創口貼處有無紅，腫。指導患者術后飲食不受影響，可進普食，當天進軟食，以易消化為主，少吃油炸或高脂肪食物。此階段病檢結果是患者最關心的問題，護士主動告知病檢結果報告時間，隨時關注患者情緒變化，做好心理疏導。
做好出院指導，出院后患側上肢1個月不提6斤重物，肩關結外旋幅度不宜過大，腺纖維瘤有復發的可能，每次月經后3～5 d自我檢查1次，3個月進行1次臨床隨診，囑患者少穿緊身胸衣，以減少的壓迫。對45歲以上患者建議每年做一次鉬靶X線檢查。發放出院指導卡
3討論
麥默通真空微創旋切術是近年來開展的一項新型微創診療技術，適用于乳腺纖維瘤，乳腺增生結節，乳腺囊腫等各種乳腺疾病的檢查與治療，該手術解決了女性患者對傳統手術切口遺留疤痕的顧慮，既維護了女性外觀形體的美觀，又使疾病得到早期診療，解除患者隱患，消除了女性患者的心理負擔，提高了患者自我保健能力，達到了二級預防的效果，減少了乳腺癌的發生
參考文獻：
下肢靜脈血栓是一種較常見的周圍血管性疾病。通常會導致靜脈瓣膜功能欠缺以及并發肺栓塞病，這類病況已經成為了影響人們勞動能力及生命的危險因素。下肢靜脈血栓的發生比較隱秘，不易被人察覺，治療起來困難因素加大。所以通常以預防為主。防患于未然是對這類病預防的真實寫照，因此預防措施就顯得尤為重要。通過研究發現，不同的主動或被動下肢活動訓練都可以促進下肢靜脈的血液流動速度，尤其是對術后的患者進行雙下肢主動氣壓治療對于預防術后下肢靜脈血栓形成具有顯著作用。
1 資料與方法
1.1一般資料 選取2012年9月～2014年8月在我科接受手術治療的術后患者84例。平均年齡為42歲，年齡為40～80歲。4個月內沒有發生血栓栓塞性類的疾病，沒有血功能障礙。手術前通過進行彩超排除患有下肢靜脈血栓將84例患者隨機平均分為兩組，預防組與對照組。每組42例患者。預防組有男性24例，女性18例，平均年齡60歲，平均體重67公斤；對照組42例患者，其中男性20例，女性22例。平均年齡61歲，平均體重66kg。經統計分析，預防組與對照組在年齡、性別、體重等方面不存在顯著差異，具有可比性。
1.2方法 對照組與預防組手術后都不采用低分子肝素進行止血。對照組依照醫生叮囑每日按摩小腿，3次/d，20min/次左右。通常是在睡醒、中午及睡前進行。預防組每天按照醫生醫囑都進行下肢氣壓治療，20min/次，2次/d。下肢氣壓治療主要通過對多腔氣囊有順序的反復充放氣，形成了對下肢肢體和組織的循環壓力，對肢體的遠端到肢體的近端進行均勻有序的擠壓，促進下肢血液和淋巴的流動及改善微循環的作用，加速下肢血液的回流，從而預防下肢靜脈血栓的形成。
1.3檢測標準 所有患者在手術前以及手術后的1w康復訓練之后，進行彩色超聲診斷儀的而檢測，測量靜脈血流的高峰速度以及平均速度。術后康復過程中每天進行指標的觀察，看是否有腫脹、疼痛感。深靜脈的走向是否有壓痛感，淺靜脈是否已經擴張，皮膚溫度與色澤怎樣。手術后進行的彩超，如果沿著靜脈走行會出現低回聲帶并且緊接著有返流血液而形成了五彩血流的信號，局部的血管也會擴張，血栓出的靜脈不能夠壓閉，則表明有血栓形成。
2 結果
利用SPSS將對照組以及預防組的結果進行比較分析，發現手術前對照組與預防組的靜脈血流高峰速度不存在顯著差異。手術1w以后的預防組靜脈血流高峰速度明顯高于對照組，說明下肢氣壓治療可以加速下肢靜脈血液的流動；另外通過彩超發現，預防組有1例患者出現下肢靜脈血栓，對照組卻有4例發生下肢靜脈血栓，預防組與對照組存在顯著差異，其下肢靜脈血栓出現機率明顯低于對照組。
3 討論
手術是現代醫學治療疾病的有效方式，但是往往手術容易造成血管內壁皮受損，靜脈血流停止，血凝度高等癥狀，從而形成下肢靜脈血栓。早在19世紀，德國著名的病理學家就提出血流的改變、血管壁的損傷以及血液成分的不正常是形成靜脈血栓的三要素。手術治療的患者由在于手術過程中需要保持一定的，且不能隨意活動，時間較長，下肢靜脈血流緩慢或停止，就可以誘發下肢靜脈血栓形成；術后患者早期由于需要監護生命體征變化，身體機能還在逐漸的恢復中，加上術后疼痛的刺激，患者不能進行有效的下肢活動，這也是術后下肢靜脈血栓形成的一個重要因素；患者手術后處于一種應激狀態，血液處于高凝狀態，更容易導致下肢靜脈血栓的形成。
下肢靜脈血栓通常癥狀表現為低熱、水腫、小腿壓痛。如果不及時采取措施，嚴重時可導致手術后猝死。因此手術后，醫生一定要每天檢查患者各方面的癥狀，如下肢是否有壓痛感、皮膚溫度是否過高，是否出現水腫等。一旦出現異常情況，就可能是下肢靜脈血栓的前兆，所以就要高度關注，及時采用抗凝藥物，并對其進行一些機械性治療，緊急情況時，患者需臥床不動，抬高手術肢體，使它高出心臟20cm左右，讓血液回流，避免腫脹過度。
目前對下肢靜脈血栓的預防主要是停留在機械性預防以及藥物預防。藥物預防主要采取低分子肝素等抗血液凝滯的藥物，低分子肝素能顯著降低 DVT 的發生率，而這類藥物容易引發并發癥，如增加出血的危險，所以更多的人就采用機械性預防。機械措施預防 DVT 可獲得與應用低分子肝素同樣的療效但并發癥卻較少。陳廖斌等人早期研究就發現，下肢的主動活動及被動按摩能夠有效加快靜脈的血液回流速度。該論文在此結論基礎上進行了進一步的探討，結合了下肢主動氣壓治療，探討其對預防下肢靜脈血栓的效果，發現進行下肢主動氣壓治療的患者患有下肢靜脈血栓的人數明顯少于不進行下肢主動氣壓治療的患者。氣壓裝置的預防效果并不比術后使用低分子肝素且麻醉前使用間歇充氣加壓裝置的預防效果好。
該研究中，所有患者的平均年齡都在60歲以上，主要都表現出小腿壓痛、腫脹。為避免影響實驗結果，兩組患者在手術后都未采取任何藥物進行抗凝療效。最終結果顯示下肢主動氣壓治療對于預防術后下肢靜脈血栓形成具有顯著療效。因此對于手術后的患者，尤其是老年患者、下肢活動不便的血栓易發的高風險患者，我們要鼓勵其術后早期積極進行主動氣壓治療，結合有規律的足踝旋轉、勾腳掌運動等，這些都可以促進靜脈血管血液的回流，避免出現高凝聚現象，進而下肢靜脈血栓的形成。而且該訓練方式無副作用，無需大型設備，安全、簡單、容易且效果明顯，不存在為患者帶來經濟負擔，因此是一種值得普及運用的預防方式。
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近幾年來，為了堅持醫院的可持續發展。著力培育醫院的核心競爭力，主要在以下幾方面下了一些功夫。
一、加大人才培養和學科建設力度
人才是關鍵。幾年來，醫院采取送出去、請進來等方式培養人才,醫院要發展。每年都要選送責任心強、業務素質有培養前途的醫技人員到省內外知名的醫院定向培訓或聘請醫學領域內有知名度的專家會診和授課,為提高我院綜合技術水平和醫療管理水平打下了堅實的基矗同時每年還選派許多技術骨干參與各種短期學習班或研討會，以更新專業人員的知識，提高各專業的學術水平。
?？苾瀯莺吞厣胁幻黠@，人才斷檔現象比較嚴重的現狀，過去年開始，醫院注重當代醫學技術發展方向和各科室的實際情況，充分發揮市場的調節作用，對學科進行結構性調整，圍繞“突出重點，發展強項，扶持特色”把重點轉移到培養專科人才和學科帶頭人上來，對于重點學科建設醫院在資源配置上予以傾斜，學科建設上不求“面面俱到,針對我院學科建設不甚規范。而是根據科室發展需要,宜大則大、宜小則斜,使有限的資源得到最大效率的利用，逐步形成人有專精，科有重點的格局。目前已完成外科系統的整合分科建設工作，把原有的外一科和外二科整合為三個科：即外一科（普外科）外二科（骨傷科和胸外科）外三科（包括腦外、泌外和燒傷）下半年爭取完成內科系統的整合與建設，即在現有內科、急診科、污染科三個科的基礎上，整合為內一科、內二科、急診科、感染性疾病科四個科。通過資源的整合，強化激勵措施，培育院內重點學科，打造出多個重點學科品牌，形成拳頭學科群，帶動醫院的整體發展。
二、堅持實施“科技興院”戰略。
不但應該擁有一支高素質、高水平、高質量的醫療隊伍，要在醫療市場激烈競爭中占有一席之地。而且醫療設施的配套應緊跟當今科技的發展以及臨床需要，幾年來，醫院先后購置了美國產貝克曼全自動生化分析儀、韓國產立斯特C臂機、日本產東芝B超、高氧液制備設施、電子結腸鏡腹腔鏡、彩超、CT機、電子胃鏡、動態心電圖、高頻X光機、全能麻醉機、愛克氣體麻醉機、手術顯微鏡、遠程會診系統、高頻電刀、超聲波洗牙機、500mA胃腸X光機、電腦自動洗片機、熒光定量PCR檢測系統、血氣分析系統、呼吸機、光療嬰兒培養箱、多參數監護儀、牙科綜合機等一大批先進醫療設備。新的醫療設備的購置和引進，使我院硬件設施上了一個新臺階，有力的保證了臨床工作的順利開展，使醫院的醫療功能日趨完善，醫院的科技含量進一步提升，診療水平明顯提高。
盡快實現學科的跨越式發展，為推動醫院的醫療技術創新。醫院建立了科技創新激勵制度，鼓勵醫務人員積極開展臨床科研活動和撰寫學術論文。制定了縣人民醫院新技術新業務審定及獎勵辦法》縣人民醫院論文審定及獎勵辦法》
三、著力調整醫院收入結構。
醫院只有把調整收入結構，隨著醫藥衛生體制改革和醫藥分開核算管理的推行。控制藥品收入比例納入目標管理，大力開展技術挖潛，提高工作效率，增加總收入中的含金量”才干不時增強醫院生存發展的活力。年初，院醫療性收入僅占業務總收入的40%為促使醫院經濟步入良性循環軌道，從年起，醫院下決心調整收入結構，為此醫院出臺了一系列措施：一是把調整收入結構、降低藥品收入作為醫院全成本核算的基本指導思想，明確提出了控制各科藥品收入的幅度，把違規受罰作為一項嚴厲的經濟制裁手段，使之與科室、個人的獎金分配直接掛鉤。二是將一百多個價格高，有普藥可替代的新藥品種清理出醫院藥架，對所有藥品實行了競爭性尋價采購，有效地降低了藥品價格；三是堅持“因病施治，合理檢查，合理治療，合理用藥”醫療原則，努力減輕社會、單位和群眾的負擔，四是制定了以常用藥物為主的基本用藥目錄》用藥結構和用藥范圍上，對臨床用藥進行指導和控制，建立臨床抗生素用藥三線三級管理制度，嚴格控制使用進口藥品和基本用藥目錄以外的藥品，制定貴重藥品使用范圍及購買、申領、使用審批順序等。通過兩年來的調整，效果非常明顯，目前藥品收入降到50%左右，遏制了不合理費用的增長，促進了醫德醫風和職業道德建設，為實施科技興醫戰略提供了經濟保證條件。
介入治療是利用現代高科技手段進行的一種微創性治療，是在醫學影像設備的引導下，將特制的導管，導絲等精密器械，引入人體，對體內病態進行診斷和局部治療。介入治療應用數字技術，擴大了醫生的視野，借助導管、導絲延長了醫生的雙手，它的切口（穿刺點），僅有米粒大小，不用切開人體組織，就可治療許多過去無法治療，必須手術治療或內科治療療效欠佳的疾病，如腫瘤、血管瘤、各種出血等。包括血管內介入和非血管內介入治療。介入治療作為現代臨床治療的重要手段，以其具有不開刀、微創性、定位準確、并發癥少、療效高、患者恢復快的鮮明特點，正得到越來越廣泛的應用。操作與維護檢查室相關大型設備，有效地配合醫師順利完成檢查，給醫師和患者提供一個便利、舒適的檢查和治療環境，是介入導管室的工作職責。我院自2005年導管室成立以來，先后引進德國西門子血管造影機（Artis FA）和美國飛利浦血管造影機（FD20），現已成功地開展了心臟、顱腦、腫瘤、疼痛等介入手術8255例，現結合相關的護理工作總結如下。
1臨床資料
2005年10月～2015年4月，介入導管室共開展介入手術8255例，其中男4796例，女2459例。年齡17～88歲，平均56.3歲。神經內科腦血管造影2233例，選擇性溶栓治療128例，頸動脈支架置入190例，鎖骨下動脈支架置入303例，顱內支架置入145例；心內科冠脈造影1953例，安裝心臟起搏器81例，冠脈支架置入1385例；神經外科腦血管造影102例，顱內動脈瘤栓塞15例，顱內化療13例；外周血管如肝動脈化療栓塞381例，肺動脈化療25例，腹主動脈支架置入21例，子宮肌瘤栓塞33例，非血管造影如經皮肝膽道內外引流術（PTCD）35例，子宮輸卵管造影和再通術30例；疼痛科微創手術821例。7065例在神經安定加局部麻醉，339例在全麻下行介入診療，821例微創介入，30例通過人體原有孔道或自身引流管進行介入治療，均順利完成診療過程無術后感染發生，無術中呼吸心跳驟停。
2護理配合
2.1術前準備
2.1.1機器的準備 介入導管室有血管造影機、高壓注射器、激光像機等貴重設備。作為介入導管室的工作人員要有扎實的專業理論知識與過硬的操作技能，要求即要熟悉和掌握這些機器設備的使用操作方法，又要熟悉和了解手術的大致過程和要求，這樣才能在介入手術中更好的配合醫師進行手術。手術前半小時開機并調試好機器，檢查機器各項工作指標是否正常，重點檢查床及X線球管移動是否靈活、準確；將床和球管移動到術前準備位置；術前30 min調試高壓注射器抽取足量的造影劑備用，并設置所需的參數；將患者姓名、年齡、性別、體重、部位等資料輸入計算機內，以便查詢，同時為圖像存儲留下文字記錄。
2.1.2介入室環境的準備 在遵循醫院感染管理規范的前提下科學合理的分配各個工作間，嚴格區分無菌區和半清潔區。各個工作間機器，物品擺放有序，便于手術操作順利進行。手術間備有：血管造影機一臺，治療車、治療臺、急救車、除顫器、無菌器械包柜各一臺，在靠近血管造影機機頭的墻壁備有中心供氧及吸痰裝置，兩臺壁掛式空氣消毒機設置夜間為消毒運行時間，其次定期對手術間射線防護門外測量射線量是否超標，以便保障手術間外人員免受射線傷害。電腦操作間有多個醫生工作站和激光相機打印機及各個科室導管器械柜。準備間嚴格區分打包區和器械清洗區（污染區）。更衣間備有擺放整齊的洗手衣褲及多個儲衣柜，防護鉛衣、鉛褲、鉛帽、鉛眼鏡整齊掛放在衣架上。進入介入室人員必須按規定穿戴介入室所備的衣、褲、鞋、帽、口罩等，離開時將其放在指定位置。手術患者一律空穿干凈病號服，由交換車接送，戴隔離帽，步行者換鞋。加強環境消毒的質量管理，制定落實各項管理制度，提高介入室醫護人員的防范意識，以及嚴格人流，物流管理是保障介入室環境消毒質量，降低手術期間院感發生率的有效措施。每月對潔凈手術部空氣、物體表面、手術人員的手進行細菌培養，對空氣灰塵粒子數、噪音、溫、濕度進行檢測1次，并將結果上報備案。
2.1.3手術物品器械及藥品的準備 術前物品準備"三查"：一查無菌物品消毒日期，無菌指示標志；二查氧氣，吸引器裝置是否通暢及除顫器；三查電源是否通暢。雖然有數種一次性的血管造影包，但其中可能不包含特殊病例所需要的器具，手術前應同操作醫師溝通，備齊所需物品。將三種不同劑量的注射器分別抽吸利多卡因、肝素鹽水、造影劑，并做好標記。備消毒海綿一塊插放用過的尖銳器械以防術中誤傷操作者。常規搶救設備，如氧氣筒吸引器裝置、心電監護、除顫器等，放置在指定位置。藥品的準備：血管內治療過程中需要全身肝素化，手術結束時需要中和多余的肝素，所以要準備肝素鈉和鹽酸魚精蛋白注射液以便手術時使用。對患者術中可能發生的惡心、嘔吐等現象，應有一定的準備和防護措施，部分患者雖說檢查前已經進行了碘過敏試驗，術中仍可能發生過敏反應，對此應做好搶救準備工作。
2.1.4患者的準備 詳細告知患者術前的準備及注意事項：術前備皮，建立靜脈通道，治療手術時間較長的患者還需保留導尿。多數患者采用局部麻醉，是在清醒狀態下接受手術，長時間禁食、禁飲可增加口渴、饑餓、低血容量等不良反應的發生率，不利于患者對手術的耐受和康復。術前給予半流質清淡飲食，飲食量為平時量的70%～80%結果均未發生誤吸等危險。完善術前心電圖、心臟彩超、胸部正位片、B超等相關檢查，交待病房護士術前用藥和碘過敏試驗；術前了解患者的重要化驗結果及相關情況，包括輸血前五項檢查，血尿素氮及肌酐可了解腎功能情況并選擇相應的造影劑，了解凝血酶原時間（PT）、部分凝血活酶時間（PTT）及血小板計數。特別重要的是注意患者以前是否接觸過造影劑，以及是否發生過嚴重的不良反應。向患者解釋手術的基本情況以及存在的風險并做好術前談話記錄。手術前1 h對患者進行預約、登記。
2.2心理護理 患者入導管室后由于對環境及治療本身不熟悉，難免有些緊張，對能否康復存有疑惑。根據患者不同的職業、年齡、文化層次及個性特征進行心理疏導，術前應向患者及家屬耐心詳細的介紹血管內治療是一種損傷小、痛苦少、見效快的手術方法，使其對這種治療有基本了解和認識，并指導患者做好術前準備、術中配合。向其講解疾病知識和治療的特點尤其是術中和術后可能出現的不良反應，使其盡可能配合治療，消除患者的恐懼心理和悲觀情緒。
2.3術中的配合 患者入導管室后根據不同的手術選擇相應的，妥善將患者安置在造影檢查床上，并做好安全防范措施，連接好心電監護儀，檢查靜脈通道是否通暢。對于少數治療手術時間過長，昏迷及全麻的患者應提前做好預防褥瘡護理。介入治療是一項極其復雜的手術操作過程，介入治療中的操作均為無菌操作，因此介入治療室護士也應掌握常規無菌操作，如術前準備物品器械、協助操作人員穿戴手術衣、術中傳遞器械、術后清洗消毒等均要求無菌操作。術中無菌環境的維護，無菌區的建立與隔離要由介入室護士監督執行。術中用藥"三查"：用藥前一查藥物名稱、質量、數量、有效期；給藥時與操作醫師二查；三查用過的空安瓿，安瓿留下以便核對，待手術完畢后方可棄去。治療手術中醫師所需的特殊型號尺寸的導管、支架、球囊及栓塞材料準確無誤的遞交給醫師并將外包裝袋上的電腦條碼貼在病歷上。此外，術中隨手術進程及時調整高壓注射器參數、連接導管、暴光控制以及圖像的調出回放。在治療全過程中適時的關心詢問患者，傾聽其主訴，并給以耐心的解釋，嚴密觀察其意識、視力、語言狀態、肢體活動、尿量情況，靜脈輸液通道是否通暢，注意保持患者呼吸道通暢，嚴密觀察心電監護各項指標，并做好記錄。冠脈造影時由于導管刺激可引起冠狀動脈痙攣，當患者出現胸悶、胸痛，心電監護提示ST段抬高或下移時，指導患者放松，加大吸氧流量，給予硝酸甘油舌下含服；收縮壓低于60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）時，遵醫囑給予生理鹽水250 mL加多巴胺100 mg～200 mg靜脈輸注以維持血壓在正常范圍。血管內介入治療的患者由于術中處于全身肝素化狀態，應密切觀察患者有無出血傾向。
2.4術后護理 手術完畢后指壓穿刺點上方2 cm，時間15 min，觀察無明顯出血的情況下用彈力繃帶包扎并用1kg砂袋壓迫。和病房護士做好交接班，并告知患者砂袋壓迫6h，穿刺側下肢伸直，忌屈曲狀，24 h內禁忌下床活動，并密切觀察穿刺部位有無滲血及血腫，以免發生穿刺動脈出血而引起下肢循環障礙或假性動脈瘤，此外需嚴密觀察足背動脈搏動情況及肢體末梢血液循環，以盡早發現血腫壓迫或血栓形成。對于橈動脈穿刺的患者指導術后不需絕對臥床，可適當下床活動，但術側肢體略高勿下垂，并用繃帶固定，4 h后拆除繃帶以利于靜脈回流，但腕部制動6 h，嚴密觀察橈動脈傷口及出血情況：注意手部皮膚溫度及顏色，傷口有無疼痛、滲血、出血以及手指、甲床顏色等，有異常及時匯報醫師并做對癥處理。術后應入住CCU，持續心電監護，嚴密觀察血壓、心率、心律、體溫等生命體征及尿量情況。當患者術后返回病房時應鼓勵患者多飲水，術后飲食及作息指導戒煙限酒，合理飲食，宜進低鹽、低脂、高纖維、易消化清淡飲食，避免勞累及情緒激動，控制血糖、血壓。術后使用抗生素3～5 d，預防感染并嚴密觀察患者有無造影劑延遲過敏反映。
3結論
介入治療作為現代臨床治療的重要手段，以其具有不開刀、微創性、定位準確、并發癥少、實時療效評估療效高、可重復性強、患者恢復快的鮮明特點，被越來越多的患者所接受。介入治療醫生已能把導管或器械"介入"到人體幾乎所有的血管分支、消化道和其它特定部位，運用于疾病的治療。隨著患者需求量增大，介入醫生不斷開展新業務新技術，作為介入室工作人員應不斷加強相關理論知識的學習，更好的配合手術順利完成。充分的術前準備，得力的術中配合，正確、及時、得當的術后護理是治療成功的基礎和保障。另外業務量不斷的增大，加大環境消毒管理力度，提高介入室醫護人員的防范意識，以及嚴格人流、物流管理是保障介入室環境消毒質量，降低手術期間院感發生率的重要措施。介入室工作瑣碎，各個工作環節不容忽視，介入室工作人員應不斷總結工作中的經驗教訓，完善工作程序，便于今后提高工作效率，更有效的為患者及醫師服務。我院自開展介入手術以來，8255例患者經介入治療及精心細致的護理，療效滿意，無一例術后感染及嚴重并發癥發生。
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患者，男，46歲，因“突發暈厥7 h”，于2013年4月19日9時急診入院。急診胸主動脈增強CTA示：主動脈起始處至主動脈弓夾層動脈瘤，累及右側頭臂干伴少—中等量心包積液;心臟彩超示：升主動脈夾層動脈瘤伴主動脈瓣中度關閉不全。確診為A型主動脈夾層，主動脈瓣中度關閉不全，高血壓病。于19日17時急診全麻下行“胸骨正中切口體外循環深低溫停循環下心內直視探查，Bentall、全弓置換、降主動脈支架植入手術”。術中心臟復跳后各吻合口廣泛滲血，將主動脈壁及自體心包包繞近遠端吻合口至右房分流后逐步停體外循環，20日6時術畢轉入重癥病房。當時患者意識恢復，四肢肌力正常，予人工呼吸機支持呼吸，血壓維持在100～110/60～70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率60～70次/min，血氧飽和度94%～96%，痰液中可見少許暗紅色血液，兩肺少量濕啰音。予嚴密觀察患者生命體征，尤其是血氧飽和度及氣道出血情況。4月 22日16時30分拔除氣管插管，17時發現患者咳痰不佳，出現呼吸困難，達45次/min，氧飽和度逐漸下降至80%，氧分壓低至52 mmHg，立即急診床邊氣管插管，再次人工呼吸機輔助呼吸。丙泊酚、舒芬太尼、力月西聯合鎮靜鎮痛;硝普鈉、艾司洛爾、愛倍、佩爾聯合降壓治療。此后患者氧合一直較差，血氧飽和度90%～94%，并吸出大量暗血性黏痰。4月24日血氧飽和度為89%～93%，急診肺動脈CTA示：右肺動脈主干及其分支栓塞。即請全院多科專家會診，考慮患者主動脈夾層術后并發肺動脈栓塞，由于當時溶栓禁忌，選擇抗凝治療。醫囑即予速碧林0.7 mL、皮下注射、1次/12 h，華法林片3 mg/d胃管內注入。4月26日復查肺動脈CTA示：右肺動脈主干及其分支栓塞（與4月24日對照無明顯改變）;血漿國際標準化比率（INR）為2.15，停用速碧林，改華法令片1.5 mg qd胃管內注入。患者氧合逐漸好轉，血氧飽和度維持在95%～99%，痰中帶血逐漸消失。5月19日順利脫機拔管，改鼻塞吸氧，無胸悶、胸痛、咯血癥狀，5月21日肺動脈CTA示：右肺動脈栓塞明顯好轉，5月31日康復出院。
2討論
2.1積極處理低氧血癥
呼吸困難和氣促是肺栓塞最常見的癥狀，嚴重者可以出現嚴重低氧血癥。該患者突發呼吸困難與氣促，頻率達45次/min，氧分壓低至52 mmHg，立即進行了氣管插管，呼吸機輔助呼吸，采用呼吸末正壓通氣（PEEP）5～15 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），以減少肺泡的滲出<sup>[5]</sup>，并且在維持血氧分壓正常下，使用盡可能低的氧體積分數，該患者在呼吸機輔助呼吸期間氧體積分數維持在45%～100%，以減少自由基的產生。加強呼吸道管理，嚴格無菌操作，持續氣道濕化，每0.5 h肺部聽診一次，痰鳴音明顯時及時正確吸痰，保持呼吸道通暢，預防呼吸道感染發生。定時監測血氣分析，根據結果調整呼吸機參數。該患者呼吸機輔助呼吸27 d拔管。拔管后每日予以3次霧化吸入，協助叩背治療，鼓勵患者做深呼吸及咳嗽排痰。注意觀察呼吸的節律、呼吸音、痰液性狀量顏色及面部、口唇及指（趾）端的色澤、尿量等變化?；颊叱跏嘉龃罅堪笛责ぬ?，經抗感染、化痰、鎮靜、鼓肺、維持血壓穩定等積極處理后，痰液顏色逐漸變淡，痰量減少，氧合也逐漸好轉，血氧飽和度98%，氧分壓89 mmHg，拔管獲得成功，無呼吸道并發癥發生。
2.2有效防范窒息
因肺栓塞后低氧血癥引起肺水腫咯血，氣道出血量預示患者的病情變化趨勢。而患者由于氣管插管，丙泊酚、舒芬太尼、力月西聯合鎮靜鎮痛狀態，患者的反應能力下降。故護士除了加強病情的觀察外，尤其要注意患者氣道有無出血情況。予多功能監護儀行心率、心律、血氧飽和度、中心靜脈壓監測，持續橈動脈置管監測有創動態血壓變化，控制患者血壓，減少術后出血?；颊咴谙跗这c、艾司洛爾、愛倍、佩爾聯合降壓下收縮壓維持在100～110 mmHg左右。定時復查床邊血氣分析，觀察呼吸困難及氧合的改善情況?；颊咄獬鰴z查肺部CTA時，攜帶轉運呼吸機及監護儀，備好簡易呼吸皮囊、吸痰器及常用搶救藥物，在醫生護士的陪同下，密切監測生命體征，加強安全防護。
2.3預防再次栓塞
預防再次栓塞的最重要舉措是臥床休息，血栓機化一般需要2周<sup>[6]</sup>，如果已經確認肺栓塞的位置應取健側臥位<sup>[7]</sup>。因此，為防止栓子再次脫落，囑患者絕對臥床休息，衣物、蓋被應寬松，以減少憋悶感<sup>[8]</sup>，禁止搬動患者;取左側臥位或半臥位，避免突然改變，勿用力叩背;抬高雙下肢高于肺平 2.4正確抗凝治療，預防并發癥
2.4.1正確抗凝治療肺動脈栓塞最有效的治療方法是溶栓和抗凝療法。該患者為主動脈夾層術后并發肺動脈栓塞，為溶栓治療的禁忌證，故選擇華法林抗凝治療。由于華法林需要2～7 d才能達到最大藥效，與低分子肝素重疊應用3 d后單用華法林抗凝。嚴格遵醫囑配制藥品， 現配現用， 劑量要求嚴格準確。速碧林Q12 h腹部皮下注射，臍部周圍腹壁皮下脂肪層較厚、組織疏松，對藥物吸收、滲透作用好，且不易誤入肌層引起出血<sup>[9]</sup>，注射后輕輕按壓注射部位10 min以上，禁忌局部按摩，以預防出血，華法林口服或鼻飼。及時采集血標本查凝血譜，監測INR、PT以調節華法林的劑量，觀察D-二聚體變化趨勢，保證INR值在2.0～3.0之間<sup>[10]</sup>，觀察藥物的不良反應及治療并發癥。該患者INR范圍控制在1.99～2.93，D-二聚體從最高2 043 μg/L逐漸降至正常范圍，術后切口及心包、縱隔、胸腔引流液無明顯出血增多情況，皮膚、黏膜無出血點發生。
2.4.2預防并發癥出血是是抗凝治療最嚴重的并發癥，低分子肝素和華法林均可致自發性出血<sup>[11]</sup>。做好預防非常重要：①治療過程中每小時監測患者的意識及瞳孔變化，警惕顱內出血的發生;②抗凝治療穿刺部位拔針后按壓10 min以上，不能反復刺激注射部位;③仔細觀察皮膚、黏膜、牙齦有無出血斑出血，翻身、皮膚護理及口腔護理時動作輕柔，避免挖鼻孔，避免擦傷、碰傷等;④密切監測切口及引流管出血情況，準確記錄引流液的量、色和性質變化，有異常情況及時通知醫生;注意觀察患者胃內殘余液、尿液和大便的顏色，謹防消化道、泌尿系統出血發生;⑤每天監測INR、PT值變化，觀察D-二聚體變化趨勢，遵醫囑及時、準確調節華法林的劑量。經過精心的治療和積極地預防，該患者抗凝期間無出血的并發癥發生。
2.5營養支持
營養支持治療能提供能量及多種營養物質，并能維持與改善機體器官、呼吸肌肌力，提高呼吸肌質量與耐受力，提高機體抗感染能力，縮短機械通氣時間<sup>[12]</sup>。在生命體征平穩后24～48 h內即采用早期腸內營養或腸外營養支持，不僅可以有效防治胃腸功能衰竭，而且在降低病死率，減少并發癥和促進患者康復方面起著重要作用<sup>[13]</sup>。因此，該患者術后第2天予以留置鼻胃管，并給予百普力、能全力行腸內營養，同時補充靜脈營養，按醫囑給予卡文行腸外營養，使用輸液泵保證能量勻速供給。腸內營養液經由喂食泵勻速滴入，每4 h用生理鹽水20 mL沖洗鼻胃管，以保持通暢，予抬高床頭，防止反流、誤吸。每4 h聽診腸鳴音、抽吸胃內殘余量各一次，及時調整腸內營養液的量和速度。定時監測血生化、血糖及電解質變化。仔細觀察大便的顏色、性質改變。該患者大便呈黃色糊狀，無腹瀉、消化道出血發生，無代謝障礙發生。拔除氣管插管后觀察患者吞咽功能，逐漸進食半流質、軟食直至普食， 飲食宜易消化、富含纖維素，進食時抬高床頭，防止誤吸.
總之，A型主動脈夾層病變廣泛，手術技術難度大，其術后早期的并發癥仍然是主動脈夾層患者醫院死亡的獨立危險因素<sup>[14]</sup>。肺動脈栓塞的典型癥狀不難確診，而對于存在心功能衰竭或肺部疾病的患者，呼吸困難加重可能是唯一提示APE的癥狀<sup>[15]</sup>。為此筆者通過對本例患者急救護理的總結，認為術后密切觀察病情變化，能早期發現肺動脈栓塞先兆癥狀;及時處理低氧血癥、做好抗凝治療的觀察與護理是救治成功的關鍵;嚴密有效的護理能預防并發癥的發生，是促進患者的康復的重要措施。
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流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒引起的急性呼吸道傳染病，臨床以腮腺非化膿性腫脹疼痛，發熱伴咀嚼受阻為主要臨床表現，同時病毒可侵犯各種腺組織或神經系統及肝、腎、心、關節等器官。因此，?？梢鹉X膜腦炎、心肌炎、胰腺炎、乳腺炎、炎、卵巢炎、關節炎等癥狀。人群中普遍易感，主要發生在兒童和青少年，而近年來成人病例有明顯增多趨勢，且并發癥多，對護理要求更高。全年均可發病，以冬春季為主，患病后可獲持久免疫力。我科于2012年5月18日收治一例流行性腮腺炎并發腦膜腦炎、炎的病人，經過醫護人員的精心治療及整體護理治愈出院，現將護理體會總結如下。
1病例介紹
患者，男，22歲，未婚，因“發熱5天，左側腮腺腫大2天，頭痛伴雙側腫痛半天”入院。患者于5天前無明顯誘因下出現發熱，體溫最高達39.8℃，當時予降溫退熱處理效果不明顯。2天前發現左側腮腺腫大，邊緣不清，觸痛（+），腮腺管口紅腫，今晨頭痛明顯，并噴射性嘔吐一次，嘔吐物為胃內容物，雙側腫痛，來我院就診。發病前曾有腮腺炎病人接觸史。入院查體：神志清楚，急性病面容，左側腮腺腫大明顯，以耳垂為中心，向后、向下發展，咽部充血，腦膜刺激征弱陽性；測T39.5℃，P92次/分，R22次/分，BP125/80mmHg；實驗室檢查：白細胞8.7×109/L，中性粒細胞65%，淋巴細胞30%，血淀粉酶544U/L，尿淀粉酶1023U/L，腮腺炎病毒抗體（+），彩超提示雙側炎、鞘膜積液，診斷為流行性腮腺炎并發腦膜腦炎、炎。入院后給予①呼吸道隔離；②遵醫囑給予頭孢孟多脂、利巴韋林、甘露醇、琥珀酸氫化可的松等藥物抗炎、抗病毒、降顱壓及激素等支持對癥處理；③給予冰袋冷敷降溫處理；④給予口腔、飲食、心理護理等。經過14天的精心治療及護理，病人康復出院。
2護理
2.1嚴格消毒隔離按呼吸道隔離病人處理，指導病人及陪探視人員戴口罩，盡量減少家屬的探視次數。與病人接觸應采取二級防護，接觸后按六步洗手法洗手。注意病房通風換氣，每天至少開窗2次，每次不少于半小時。定時進行空氣、物體表面、地面消毒。保持病室整潔，溫度、濕度適宜，溫度在22℃-24℃，濕度50%-60%。病人的鼻、咽、口腔分泌物用1000mg/L有效氯消毒劑浸泡30min后倒人下水道或焚燒，病人的日常用品單獨使用。正確送檢相關檢查標本，病人隔離至腮腺腫大完全消退為止。加強醫護人員職業防護教育[2]，在執行各項檢查操作時，嚴格執行標準預防。
2.2高熱護理高熱時指導病人臥床休息，鼓勵多飲水，每日飲水量>2500ml。體溫>38.5℃時遵醫囑給予藥物降溫或物理降溫。藥物降溫時建議小劑量使用，以免急劇退熱致虛脫；實施物理降溫時可用乙醇或溫水擦拭體表大血管處，或用冰塊、冰袋冷敷頭部、腋下、腹股溝等大血管處；或者給予冷鹽水灌腸。密切觀察體溫變化，每4小時測量一次，并及時記錄。保持床鋪清潔干燥，出汗后及時擦干汗液，更換汗濕衣物；注意保暖，避免受涼。大量出汗時為防止脫水，遵醫囑給予補液治療。
2.3飲食護理由于腮腺腫痛影響病人張口咀嚼，飲食以高熱量、高維生素、高蛋白、營養豐富、無刺激性的清淡易消化流食或半流食為宜，如牛奶、湯類、果汁等，溫度適宜，少食多餐；忌食用酸、甜、干硬、油膩、辛辣刺激性食物，以免引起唾液分泌增多，增加疼痛；病人拒食時，遵醫囑靜脈補充營養。
2.4口腔護理因高熱及腮腺腫大，每日口腔護理2-3次；注意觀察口腔黏膜變化，保持口腔清潔，進食前后用鹽水或漱口液漱口，預防細菌感染；口腔黏膜有糜爛或潰瘍時，可局部涂抗生素稀釋液以免引起化膿性腮腺炎；口角干裂者，涂石蠟油或潤唇膏。
2.5腮腺腫痛的護理為減輕腮腺腫痛，給予局部冷敷收縮血管、減輕炎癥及疼痛；用如意金黃散調茶水或食醋敷于患處[3]，保持局部藥物濕潤，以發揮藥效，防止干裂引起疼痛；或用氦氖激光局部照射以減輕局部癥狀。
2.6心理護理因病人隔離治療，對住院環境的陌生，以及對疾病的不了解，易產生緊張、恐懼及孤獨感，加強心理護理尤其重要。護理人員要加倍關心病人，做好健康宣教，向病人講解隔離治療的重要性，協助做好生活護理。加強巡視，密切觀察病人情緒狀態。多與病人溝通交流，給予安慰鼓勵，盡量滿足其合理要求，減輕焦慮、緊張心理。同時做好家長的心理護理，介紹病人病情，讓家長了解疾病進展、治療方案和預后，使其產生安全感，能夠理解并配合醫護人員的工作。
2.7并發癥的觀察及護理
2.7.1并發炎的觀察及護理注意觀察腫大消退情況，以及鞘膜積液和陰囊皮膚水腫變化等情況，若病情加重時及時通知醫生處理。主動關心病人，詢問病人感受。急性期囑病人絕對臥床休息，保持局部清潔干燥，腫痛明顯時給予棉墊及丁字帶將陰囊托起，協助病人洗漱，積極做好基礎護理。局部間歇冷敷可減輕疼痛，但禁用冰敷，以免引起萎縮[4]。恢復期指導病人適量活動。
2.7.2并發腦膜炎的觀察及護理密切觀察病人的意識、瞳孔、頭痛、嘔吐狀況及腦膜刺激征，有無抽搐，詢問病人感受。遵醫囑給予降顱壓處理，使用甘露醇時注意輸液速度，盡量使用大靜脈快速滴入，>100滴/min，并防止藥物滲漏。保持病房清潔，光線柔和，減少刺激，各種治療護理工作集中進行，防止誘發抽搐。若病人煩躁不安時加強防護措施，必要時給鎮靜劑，避免碰傷、跌傷或其他意外。及時清除呼吸道分泌物，確保呼吸道通暢。
2.8健康指導注意鍛煉身體，增強機體抵抗力，房間要通風換氣，保持清潔。冬春季節少到公共場所，尤其是集中室內活動，防止傳染疾病。按時接種疫苗，規律生活，注意營養，若有不適癥狀及時就醫。得了腮腺炎不要到處活動，隔離治療，以防傳播他人。
3體會
流行性腮腺炎傳染性較強，我們要做好消毒隔離工作，實施標準預防，減少或阻止疾病的傳播。在治療過程中，護理人員對病情的密切觀察、藥物治療的配合、飲食的指導及并發癥的正確護理，對疾病的早日恢復起到重要作用。另外，腮腺炎病人并發癥多，癥狀重，加之對疾病知識的不了解，容易出現心理問題，影響疾病的恢復，我們在病人住院期間要及時地做好心理疏導及健康宣教。
參考文獻
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1.1“質控”依據
根據衛生部《醫院管理評價指南》、《河南省醫院管理綜合評價細則》、《醫院醫療成本核算管理方法》和《處方管理辦法》、《醫院處方點評管理規范》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》及醫院相關制度，制訂《醫院綜合質量目標管理考評辦法及實施細則》（簡稱《辦法》），用可量化的數據作為醫療績效監控的部分指標，用客觀數據來判斷醫療管理的質量，增加監控管理的科學性和說服力。
1.2組織機構及考評管理
實行醫院質量管理委員會（簡稱“質控”委）、職能部門、科室三級組織管理制度?！百|控”委由分管副院長負主責，各部門領導為成員，下設辦公室（簡稱“質控”辦），負責全院“質控”工作的整體規劃。職能部門每月組織所屬各專業“質控”小組，對科室實施目標責任綜合考評，定期組織質量講評，開展專項質量管理活動?？剖野丛聦嵤┳钥乜荚u，每月召開質量安全分析會，填寫《科室自控記錄本》，上報科室“質控”檢查結果及分析改進措施。
1.3“質控”考評結果匯總、反饋及改進
每月由“質控”辦、機關職能部門匯總科室自查記錄、部門檢查及科室互查結果、病歷檢查、醫患糾紛、滿意度、醫療指標、護理指標、后勤保障指標等。將匯總結果上報“質控”委，同時向科室反饋。對其中發現的問題，相關科室必須負責核實，制訂并認真落實質量改進措施。
1.4獎懲
每月召開質量講評大會，由各職能部門講評本月“質控”檢查情況，對檢查中發現的問題予以全院通報講評。每年年終對完成年度工作目標成績突出的單位及“質控”組織管理任務完成突出的單位、個人給予獎勵，獎勵基金10萬元。對不認真履行目標職責、質量目標任務完成不好的單位和個人，每月按評分細則給予相應的扣分和行政處罰，扣分累積達到一定分值將扣除個人、科室當月甚至全年獎金。
2臨床藥學納入我院“質控”體系的實踐
2.1臨床藥學“質控”方法
①依據《辦法》要求，由臨床藥學室負責對門急診及住院處方、病歷進行點評，填寫評價表并作詳細分析，上報醫院合理用藥指導小組并給出相應的處理意見，將結果登記匯總給職能部門及“質控”辦。②將醫院臨床藥師合理化用藥建議評價管理制度納入“質控”體系，每月統計臨床藥師查房提出的合理化用藥建議總數及被采納數，計算各科室對建議的采納率，對采納率最低的3個科室由醫院合理用藥技術指導小組就臨床藥師合理化用藥建議進行審查，如確為合理化建議卻未被采用的，將上報“質控”辦。③臨床藥師參與科室會診，并將臨床藥師會診意見寫入病程記錄。每月由職能部門檢查各科室會診病歷中是否有臨床藥師會診意見，對會診意見合理而未被執行且造成了不良后果的病歷，將匯總上報“質控”辦。④將醫院藥品不良反應（ADR）監測和報告制度納入醫院“質控”體系。將ADR監測報告單在患者入院時就以病歷首頁形式放入病歷中，發現ADR時按規定及時處理、記錄、上報，出院后統一收集匯總到藥劑科。每月由相關職能部門進行監督檢查，對科室或個人未按照要求填寫ADR監測報告單的、未及時報告ADR的、隱瞞ADR資料的，均上報“質控”辦。⑤將抗菌藥物合理應用情況納入醫院“質控”體系。將抗菌藥物臨床應用表在患者入院時就以病歷首頁形式放入病歷中，將抗菌藥物應用情況按規定及時記錄在表格中，出院后統一收集匯總到藥劑科。經臨床藥師分析后提交給醫院合理用藥技術指導小組進行專家會審，然后由職能部門進行點評并由“質控”辦按規定處理。同時，職能部門和臨床藥師不定時抽查在院病歷和定時審查出院病歷，發現不合理應用抗菌藥物的單位和個人除報“質控”辦按規定懲罰外，需約談單位領導和當事醫師，嚴重時停當事醫師處方權。⑥將臨床藥師工作績效考核納入“質控”體系。每位臨床藥師每月深入臨床工作應不少于22天，每日不少于6小時，每月書寫重點患者藥歷不少于8份。專科臨床藥師對每位新入院患者進行合理用藥宣教，對重點患者進行跟蹤宣教，每月不少于5份用藥教育記錄，每天點評處方不少于10人次或在院病歷2份，統計臨床藥師提出的臨床用藥建議比例。每人每月完成處方點評不少于300份，每月住院病歷分析不少于30份，每日利用PASS系統對全院住院患者進行合理用藥審查，統計發現的不合理用藥醫囑條數并及時進行干預。以上各項指標均上報“質控”辦。以上各項考核內容均由“質控”辦按照相關規定進行處理，對未完成目標或違反規定者給予警告、扣分（每扣1分罰扣超勞補貼100元）、講評或通報等處罰。如果臨床醫師、護士或科室對評價結果存在異議，由醫院藥事管理和藥物治療學委員會組織專家進行復議，復議結果將予以公示，并納入“質控”大會講評。
2.2典型實例分析
患者1，女性，以糖尿病收入我院內分泌科，糖尿病史5年，高血壓病史10年，血壓控制在130/70mmHg（1mmHg＝133.32Pa）左右?；颊咦≡浩陂g出現上呼吸道感染，主管醫師請呼吸內科會診后給予頭孢哌酮、復方甘草片治療。次日，患者自覺頭暈、頭痛、視物模糊等不適癥狀，血壓180/120mmHg。心內科醫師會診后給予硝苯地平控釋片、纈沙坦膠囊，但仍未見效，隨即患者向醫院“質控”辦投訴主管醫師醫療水平差?！百|控”辦敦促科室組織有臨床藥師參與的再次會診，臨床藥師分析認為此患者高血壓持續狀態系復方甘草片罕見不良反應所致。有文獻[7]報道復方甘草片可致高血壓甚至是高血壓危象，故臨床藥師建議立即停用復方甘草片。7天后，患者血壓恢復至130/70mmHg左右，出院后隨訪2個月，患者未再出現血壓波動?；颊?，男性，脛腓骨骨折，在我院骨科行骨折內固定術，術后出現持續高熱，關節液細菌培養試驗為革蘭陽性球菌。先后使用敏感抗菌藥物頭孢孟多、左氧氟沙星，后加用萬古霉素聯合利福平治療5天，均未見癥狀緩解，主管醫師請求全院會診。臨床藥師認為：培養的結果為革蘭陽性球菌，針對性用藥后無好轉，尤其萬古霉素聯合利福平治療無效，所以應排除耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染；術后切口無感染癥狀，也無全身感染表現，且從用藥史分析未使用大劑量廣譜抗菌藥，故二重感染可能性小，建議使用抗革蘭陰性菌的藥物治療并完善彩超等相關檢查。結果，心臟彩超提示患者感染心內膜炎。在醫院“質控”講評大會上，對上述2例會診病例進行了對比講評通報，并宣講了臨床藥師參與會診的重要性。
2.3階段效果分析
此模式經過近半年的運行，效果顯著，臨床藥師參與會診率已達100％，臨床藥師用藥合理化建議被采納率達90％，5名臨床藥師2012年撰寫藥學專業論文20篇。2011年和2012年筆者隨機抽取我院120名醫師進行的臨床藥學認知度/接受度調查表詳見表1；臨床藥師月人均工作量完成情況數據統計見表2。由表1可見，我院臨床藥學工作取得快速發展，臨床藥師已逐步被臨床接受，并發揮越來越重要的作用。由表2可見，臨床藥師工作質量及任務完成率有較大提升，極大促進了臨床合理用藥水平，保障了患者用藥的安全、合理。
光陰似箭，光陰似箭。堅人生尚有夢， 勤學日不輟。 臨床如履冰， 求索無冷暑。幾度風雨，幾度年齡，持以病人為中心的臨床服務理念，發揚治病救人的革命人性主義精神，立足本職崗位，腳踏實地做好醫療服務工作。在取得病員廣泛好評的同時，也得到各級組織的認可，較好的完成了工作任務。
主要總結以下：
1、思想政治表現、品德素質修養及職業道德。
辛勞耕耘 科教并舉能夠認真貫徹黨的基本線路方針政策，通過報紙、雜志、書籍積極學習政治理論;遵紀遵法，認真學習法律知識;愛崗敬業，具有強烈的責任感和事業心，積極主動認真的學習專業知識，工作態度端正，認真負責。在醫療實踐進程中，嚴格遵守醫德規范，不出虛假證明，不開大處方、不開人情方。加強學習，進步思想政治和業務水平。進步本身素質，是順利展開各項工作的關鍵。因此，我非常重視學習，不斷進步本身的政治和業務素質。堅持在干中學，在學中干。根據局黨委的同一部署，積極參加保持我*黨員先進性教育活動。更加深進的理解了三個代表重要思想的深進內涵，更加堅定了***主義信念，建立了正確的世界觀、人生觀和價值觀。認真學習十六屆三中、四中和五中全會精神和在市場經濟新情勢下應當把握的一些知識。在活動中緊密聯系本身工作實際學習，增強學習的主動性和針對性，除積極參加集體學習外，還抓緊一切業余時間進行自學，撰寫了2萬字的學習筆記和1萬字的心得體會。通過學習，進步了自己的政治素養，豐富了自己的業務知識，增強了工作能力，能夠時刻保持蘇醒的政治頭腦，在思想上、政治上、行動上同黨中心保持高度一致。工作中能夠講大局、講原則、講嚴以律己，團結和尊重同道。
2、工作能力強和工作認真負責。研究業務，技術熟練。
為了弄好工作，服從領導安排，我不怕麻煩，向內行請教、向同事學習、自己摸索實踐，在很短的時間內便比較熟習了工作，明確了工作的程序、方向，進步了工作能力，在具體的工作中構成了一個清楚的工作思路，能夠順利的展開工作并熟練美滿地完本錢職工作。
在這一年，我本著把工作做的更好這樣一個目標，開辟創新意識，美滿的完成了本職工作：
重視臨床科研并舉，近三年承當市科委課題二項、市衛生局課題一項，其中一項已結題，正在進行成果鑒定。熟知國內外新進展、新技術、新知識;能熟練地進行危重病各項操縱技術;積累了一套獨到治療方法。
(1)協助科主任及護士長做好病房的管理工作及醫療文書的整理工作。
(2)認真接待每們病人，把每位病人都 當作自己的第一個病人。
(3)認真做好醫療文書的書寫工作，醫療文書的書寫需要認真負責，態度端正、頭腦清楚。
3、工作態度認真和勤奮敬業。團結同事，當好領頭雁
醫者父母心，本人以千方百計消除病人的疾苦為己任。我希看所有的患者都能盡快的康復，因而每次當我進進病房時，我都利用有限的時間不遺余力的鼓勵他們，耐心的幫他們了解疾病、建立克服疾病的信心，默默地祈禱他們早日康復。 酷愛自己的本職工作，能夠正確認真的對待每項工作，工作投進，熱情為大家服務，認真遵守勞動紀律，保證按時出勤，出勤率高，全年沒有請假現象，有效利用工作時間，堅守崗位，需要加班完成工作按時加班加點，保證工作能按時完成。 帶領全科醫護職員，在全省率先實行一體化管理。不管從科室建設方面，還是技術氣力方面，都走在市前列行醫路上，幾多艱辛，幾多歡欣，送走一批病人，又迎來一批患者，時光就在這迎來送走中漸漸消逝。縱浪天地，大化任求，不為良相，愿為良醫。春*進簾全不覺， 危重病域探幽徑。 物我兩忘任馳騁， 耗盡青春終不悔。為了這個科室的工作能順利進行，本人能和科室的同事團結協作，共度難關，并能和它科室協作，除做好本職工作，積極配合其他同事做好工作。不論是上班還是休息，只要有事，保證了隨叫隨到沒有因是休息而耽誤工作。整理文章：
4.工作質量成績、效益和貢獻。
在展開工作之前做好個人工作計劃，有主次的前后及時的完成各項工作，到達預期的效果，保質保量的完成工作，工作效力高，同時在工作中學習了很多東西，也鍛煉了自己，經過不懈的努力，使工作水平有了長足的進步，首創了工作的新局面，為人民的健康事業做出了應有的貢獻。最近幾年來，在衛生局黨委和上級業務主管單位的正確領導下，在領導和同道們的指導和幫助下，我認真學習，刻苦研究業務知識，不斷進步本身素質，自覺做到服從領導，任勞任怨，美滿完成健康教育各項工作，本人參加了市首屆現場流行病學培訓班，撰寫的論文****被評為優秀論文。由于工作努力在20xx年底分別被授與健康教育工作先進個人、市先進工作者等榮譽稱號。
通過外出參觀、展開調研等情勢，利用互聯網、報紙等多種媒介學習先進地區的健康教育經驗，摸索出一條合適即墨實際的健康教育新門路。
勇于創新，不斷首創健康教育工作新局面。認真工作，只能把工作完成;專心工作，才能把工作做好。一年來，我參與了市健康教育所從成立到正常運轉的各項預備工作。善于發揮主觀能動性，積極其領導出謀劃策，通過參與這些工作鍛煉了自己的綜合調和能力。
在過往的一年里，我取得了一些成績，但離組織的要求還有一定差距。一是本身素質需要進一步進步，特別是到新的工作單位后，需要進一步加強學習，增強知識;二是工作的調和能力需要進一步加強三是創造性不很多，個別工作做的還不夠完善，這有待于在今后的工作中加以改進。在新的一年里，我將認真學習各項政策規章制度，努力使思想覺悟和工作效力全面進進一個新水平。我決心在以后的工作中，虛心學習，改進不足，踏實工作，再接再礪，不斷進步本身素質，更加扎實地做好各項工作，在平凡的工作崗位上盡自己最大的努力，做最好的自己，不孤負組織對我的期看。
范文二
一、重視學習，加強修養，營造良好的科室研修氛圍
積極參加醫院和上級部門組織的各類學習，認真學習實踐科學發展觀，自覺鉆研業務。同時努力營造科室愛學習、善交流、勤研討的氛圍，交流心得，疑難的病例，共同討論解決;2月份協助領導完成新彩超機的招標采購，并與科室同志一起鉆研新機器的使用方法，使之在短時間內能應用到實際工作中。5月份參加了江蘇省醫學會組織的產前超聲規范及醫院超聲工作的法律維權會議。11月15-18日參加了PHILIPS公司組織的(上海市復旦大學附屬腫瘤醫院)乳腺及甲狀腺腫瘤的超聲學習班，重點是乳腺的BI-RADS分級診斷法及衛生部組織編寫的甲狀腺疾病的超聲診斷規范。11月份與同事一起參加了南通市醫學會的《產前超聲規范》解讀及一些應對方法。在工作任務繁重的情況下，本科室同志克服困難，調劑安排一名同志到通大附院學習進修心臟及大血管超聲。力爭明年本科室開展頸部大血管的超聲。
二、愛崗敬業，團結協作，促成朝氣蓬勃的新風貌
努力以身作則，要求別人做到的自己首先做到。遵紀守法，工作積極，認真負責;做事公平、公正;生活上盡力關心幫助他人。努力以人為本，營造一個和諧、融洽的工作環境，同事團結協作，心情愉快，熱情工作。近年本科室工作
量前所未有地激增，而人員配備不足，特別是今年開展體檢及婦女普查的乳腺超聲以來，更可謂是起早摸黑，許多時候上廁所都得向就診病人請假，但科室成員沒有怨言，發揚團隊精神和奉獻精神，主動放棄休息來加班，保質保量完成工作，讓病人滿意。本人有時候早上6點鐘多鐘就到醫院上班了。
三、強化管理，銳意進取，開創科室工作新局面
管理樹形象，管理出效益。抓責任制的落實，實行一條龍負責制，杜絕了相互推諉現象，保證檢查、報告的認真、規范、及時。嚴格實行上級醫師負責制，有疑難集體討論，職責明確，醫師簽名負責，以此提高診斷報告的正確率。實行儀器設備專人負責制，將科室的儀器都落實到每一人管理、護養，建立維修檔案，提高儀器設備的整潔和完好率。一年來，科室較少出現醫療差錯和事故;在醫院組織的各項滿意度測評中，都取得較好的成績。
doi：10.14033/ki.cfmr.2017.1.081 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）01-0144-03
胸痛是門診患者的常見主訴，病因和病情較為復雜，且是一些致命性疾病的主要表現，如肺栓塞、縱隔腫瘤、自發性氣胸、急性冠狀動脈綜合征、食道疾病、主動脈夾層等。門診對胸痛患者的準確、快速分診與救治，對于患者的預后意義重大。筆者所在醫院門診工作量大，接診護士由于專業知識有限，對胸痛的認知水平參差不齊，遇主訴為胸痛等較難判別的癥狀時，多轉由門診部醫師進行分診?，F將門診部分診和救治胸痛患者的經驗報告如下。
1 胸痛的病因
引起胸痛的原因多種多樣，但總的來說包括以下幾方面：心血管疾病、消化系統疾病、呼吸系統疾病和胸骨及胸廓疾病[1]。（1）心血管病變：常見的有心肌梗死、心絞痛、心包炎、心肌炎等。其胸痛多位于胸骨后或心前區，少數在劍突下，患者左肩常有放射痛，體力活動會誘發或加重胸痛，休息后可好轉。（2）食管及縱膈病變：常見的有縱隔腫瘤、食管癌、食管炎、縱隔炎、縱隔氣腫等，其胸痛位于胸骨后，呈持續痛，常放射至其他部位，吞咽動作會加劇疼痛[2]。（3）肺及胸膜病變：多伴有咳嗽或咳痰，且咳嗽、深呼吸會加重胸痛，其他胸壁活動對疼痛無影響。局部按壓時無疼痛感，除胸痛外常伴原發疾病的癥狀[3]。（4）胸壁病變：包括肋骨病變和肌肉病變，疼痛的部位一般固定在病變位置，局部按壓有明顯疼痛感，做深呼吸、咳嗽、抬舉手臂等動作時疼痛程度加重[4]。（5）肋間神經病變：主要是由于病毒毒素等引起的帶狀皰疹、神經炎等，疼痛的范圍一般局限于發生病變的肋間神經分布的范圍，疼痛類型為刺痛、燒灼痛，嚴重者甚至感覺刀割樣痛[5]。（6）橫膈病變：常見的有膈下膿腫、橫膈胸膜炎、肝膿腫、肝癌等，胸痛位于胸廓及胸骨下部，并伴有原發疾病的癥狀。
2 胸痛患者的分診
2.1 健康史評估
青壯年胸痛應注意結核性胸膜炎、自發性氣胸、心肌炎、風心病，年齡>40歲的患者要注意心絞痛。了解患者與胸痛發生相關的情況，如有無外傷史、有無劇烈咳嗽、有無用力屏氣的動作、有無過度疲勞、有無吞咽異物，了解以往有無胸痛發作的經歷及發作情況，有無冠心病和肺縱隔疾病史，有無食管炎、食管裂孔疝、潰瘍病等消化系統疾病，有無腫瘤病史等。另外，胸痛的發生常與某些因素的誘發相關，如心絞痛常因飽食、勞累、精神緊張、情緒激動而誘發；胸壁疾病所致的疼痛常于局部壓迫或胸廓運動時加??；主動脈夾層常見于長期高血壓控制不佳，且伴或不伴動脈粥樣硬化、心導管手術史者；主動脈瘤見于本人及家族成員中有馬凡綜合征病史、梅毒病史者等。
2.2 身體評估
（1）胸痛的部位及性質：局部性疼痛、骨壓痛、胸壁疼痛應注意肋骨骨折、肋軟骨炎、骨質疏松癥等，伴有局部紅、腫、熱表現者應注意局部炎癥病變；劇烈疼痛并伴有水皰成簇沿肋間神經分布者，注意帶狀皰疹；胸骨后燒灼疼痛并伴有進食或吞咽困難者，應注意食管及縱隔病變；心前區及胸骨后或劍突壓榨性疼痛，并且向左肩、左臂內側、左頸、面頰部，甚至手指放射者，應注意心絞痛；疼痛持續不緩解，含化硝酸甘油無效，并伴有窒息感、呼吸困難等，應注意心肌梗死；劇烈胸痛并向下轉移至腹部、腰部及兩側腹股溝或下肢者，應注意主動脈夾層；一側刀割樣胸痛，應注意自發性氣胸、肺梗死；如果疼痛隨著呼吸運動或者咳嗽加重，應注意胸膜炎；急性下胸部劇烈疼痛，并放射于背、頸部或下頜，應注意急性心包炎。（2）胸痛時間：陣發性胸痛見于平滑肌痙攣或血管狹窄缺血，如心絞痛、胸痛呈陣發性，持續時間3～5 min；持續性胸痛見于炎癥、腫瘤、血管栓塞、組織梗死等，如心肌梗死，胸痛持續時間幾十分鐘至數小時，甚至數天以上。（3）伴隨癥狀：胸痛伴惡心、嘔吐、大汗淋漓、暈厥等見于心肌梗死；有心臟雜音見于主動脈狹窄、心臟瓣膜病等；頸靜脈充盈、脈壓減小、心包摩擦音者見于心包炎；呼吸音消失、叩診鼓音者注意氣胸；雙上肢血壓差值超過20 mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa）見于主動脈夾層[6]；面色蒼白、血壓下降或休克表現，應考慮急性心肌梗死、動脈瘤破裂和大面積肺梗死等。
2.3 結合實驗室檢查和其他輔助檢查的綜合評估
白細胞計數及分類、心電圖、胸片、胸部B超、心肌酶譜及放射性核素實驗、冠狀動脈造影等均對胸痛的診斷有重要意義。（1）若患者心電圖有缺血改變，或心電圖正常（或無特異性改變）進一步查血清心肌標記物和超聲心動圖有缺血/梗死證據，按缺血性胸痛處理。（2）若患者心電圖正?；驘o特異性改變，進一步查血清心肌標記物和超聲心動圖（必要時）無缺血/梗死證據：①雙上肢血壓脈搏差異顯著，磁共振異常，應考慮為主動脈夾層；②呼吸困難、低氧血癥、右心負荷加重表現，放射性核素肺通氣灌注掃描陽性，應考慮為肺動脈栓塞[7]；③心包摩擦音，超聲心動圖檢查陽性，應考慮為急性心包炎；④有腹部臟器病史、腹部體征，腹部B超陽性，應考慮為急腹癥；⑤劇烈運動或胸部外傷，胸部X線片陽性，應考慮為氣胸；⑥其他非心源性疾病則根據相應的診斷處理。非心源性胸痛較典型的為食管源性胸痛，表現為胸骨后灼燒樣、壓榨性疼痛，與彎腰、進食、平臥等行為有關，疼痛起源于上腹部，可向后背、上臂、下顎放射，可通過胃鏡檢查、質子泵抑制劑試驗性治療、便攜式食管酸反流監測、食管壓力測定、刺激性試驗（包括球囊U張試驗、酸灌注試驗、麥角新堿試驗等）和精神心理評估等方法進行診斷。
2.4 分診處理
對于胸痛患者，由于所涉及的?？铺?，門診醫師應該認真分析，根據上述評估對患者進行分診。
肋軟骨炎等應分診至心臟外科，肋骨骨折、骨質疏松癥等應分診至骨科，帶狀皰疹等應分診至皮膚科，食管及縱隔病變、氣胸、肺梗死、胸膜炎等應分診至胸外科或呼吸科，心絞痛、心肌梗死、主動脈夾層、急性心包炎、主動脈狹窄、心臟瓣膜病、動脈瘤破裂等心源性疾病應分診至心內科，急腹癥應分診至內科或消化內科。
3 救治分析
美國Puleo等[8]研究結果顯示，因胸痛收治入院的患者中，只有10%～15%被診斷為急性心肌梗死，約70%的患者最終除外急性冠狀動脈綜合征或未發現任何疾病。胸痛可分為心源性胸痛和非心源性胸痛兩大類。
心源性胸痛主要與心絞痛、心肌梗死、急性心包炎、主動脈夾層、其他器質性心臟?。òㄐ募〔?、心肌炎、心臟瓣膜病、主動脈瘤、主動脈竇瘤破裂等）和心臟神經官能癥等有關。對于急性心肌梗死，有急診經皮冠狀動脈介入治療（PCI）條件的醫院應立即將患者轉入導管室進行介入治療，原則上，急性期只對梗死相關動脈進行處理；若無急診PCI條件，或不能在90 min內進行首次球囊擴張，應對無溶栓禁忌的患者首先進行溶栓治療，并盡快安排或轉診至有PCI條件的醫院進一步救治[9]。
非心源性胸痛可能與胃食管反流病、食管動力紊亂、內臟高敏性和精神心理異常等有關。對于胃食管反流病相關的胸痛患者，可給予質子泵抑制劑（如奧美拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑等）和促動力藥物（如甲氧氯普胺、多潘立酮、西利等）治療；對于食管動力紊亂相關的胸痛患者，可給予硝酸甘油類（硝酸甘油和硝酸異山梨酯）、抗膽堿能藥（鹽酸雙環維林等）、鈣離子拮抗藥（硝苯地平、硫氮酮等）、平滑肌松弛劑（肼屈嗪等）治療；內臟高敏性相關的胸痛患者，可給予疼痛調節劑或內臟止痛劑治療；精神心理異常相關的胸痛患者可給予精神疏導、行為干預和精神疾病用藥治療。
綜上所述，胸痛所涉及的疾病種類較多，門診醫生接診胸痛患者時，首先要判斷患者病情的嚴重程度，排除需立刻處理的高危疾病，對患者的健康史和身體進行評估，必要時結合白細胞計數及分類、心電圖、胸片、胸部B超、心肌酶譜及放射性核素實驗、冠狀動脈造影等檢查進行確診。
參考文獻
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