時間：2023-03-06 16:03:31
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病歷的謄寫要體現以下幾個部分：
1.患者的一般情況。姓名，年齡，職業，籍貫，住所等等。
2.主訴情況。即患者家屬提供的有關患者的情況。
3.患者的現病史?；颊咛峁┑挠嘘P自己的現在患病情況。
4.患者的既往史?；颊呋蚣覍偬峁┑挠嘘P患者以前患病的情況。特別注意要確定，患者是否有器質性腦外傷，還要特別考慮患者是否有酒精依賴。
5.患者個人史。包含有順產與否，父母性格，生活環境，工作情況，學習情況，煙酒史，婚姻戀愛史，家族史等等。
6.精神科檢查。意識障礙檢查，感知覺障礙檢查，思維活動障礙檢查，注意力障礙檢查，記憶力障礙檢查，智力活動障礙檢查，有無自制力檢查，情緒情感活動障礙檢查，意志行為活動障礙檢查等等。
7.量表測評。B超檢驗報告，X光檢驗報告等等。
據王健老師介紹，全部報告要在72小時內全部寫完，其中任何一項沒有完成，都要打回去從做，不能給患者確診。
這部分的病歷謄寫要求介紹，只占全部實習教學內容的一小部分，醫學教，育網|搜集整理大概只用了不到三十分鐘的時間，但是我感覺它對我們醫師來講格外重要。它是醫師確診的主體思路，換句話說就是你醫師的思路落實到哪一步，才能給眼前的個案定性的問題。病歷的嚴謹與否能體現一個醫院，一個醫師醫術水平的高低。也嚴重關系到確診的準確性，直接涉及患者的就診與治療，干系重大。
在以往的教科書上，只是簡單談到要了解求助者的一般情況，軀體癥狀，心理癥狀，家庭支持系統結構，要輔助量表測評。但是，書本上的介紹沒有王教授的介紹全面。王教授在課堂上明確強調以下幾點。
1.要凸現既往史，特別要注意排除器質性腦病對神經癥的影響。比如肺性腦病，肝性腦病還有腮腺炎。另外不要忘記考慮酒藥依賴。
2.在個人史部分，（首先老師的層次劃分就十分細致，比書本上的周到。另外老師特別強調）從小學到大學的學習生活部分問得要細，幾乎是只要患者有挫折就要問為什么。在家族史里，要問父母兩系三代內成員近親婚配情況。
3.精神檢查部分要充分重視檢查患者自制力有無。
還有就是病歷報告上面有B超檢驗報告，X光檢驗報告。
以上幾點是教科書上沒有的部分或者沒有強調的部分，而那些部分在臨床實踐中非常重要。按照老師介紹的病歷謄寫思路，給人以嚴肅，認真，科學，嚴謹的感覺。體現了人本的科學精神，值得患者信任的負責任態度。
在王教授結合病歷請來患者進行臨床教學時，病歷中所記述的各點基本全面覆蓋了患者的情況，甚至比患者知道的還要多（因為有患者父母的補充在病歷里）這一點明顯讓患者感到吃驚。
據患者陳述，“在入院的時間內，感到病情有所控制，是……吃對了藥了……”
這就是讓我感觸頗深的小小的“病歷報告”。
自己對能夠體現“責任”的亮點格外關注?！安v報告”有感，就是這么體驗出來的，醫學教，育網|搜集整理如果沒有那種情緒的鋪墊，我很可能就寫第一堂實習課上那個患者給我的印象了，那個印象絕對鮮活。兩個月后的今天我還能想象得出五十多歲的他向我們敬少先隊禮的樣子?？墒悄莻€教學例子不能充分體現那種不愿意漏一滴水的嚴謹。我總覺得，只有這種嚴謹，才能暗暗的滲透出科學對人的負責。這種負責，有一種難以名狀的魅力。
通過實習，我感覺作為一名醫務工作者在日常工作中要注重以下幾點：
第一，要注意個人形象。這個問題似乎從來都沒有在入科教育中提到過，不過，相信很多局外人，包括醫學生印象中的醫生都應該是如江口洋介般玉樹臨風的——雖然，實際情況可能讓你大跌眼鏡?？邕M病房那一天起，你就成了一個準醫生了。盡管醫生在中國的地位并不高，盡管整個病房誰都想支使你，但是，咱不能自己把自己給看扁了，更何況，沒有病人會一開始就充分信任一個胡子拉碴、白大衣皺巴巴的醫生，也沒有MM會在第一眼就傾心于你這“批著白大衣的狼”的。
所以，請注意你的形象，從頭到腳，從外到里，干凈整齊，清爽精神。最最關鍵的，就是那一襲白衣。俺當年極其羨慕醫生的衣服又挺刮又夠白，每星期還能換兩次。可是我無論是拿奧妙、汰漬還是白貓，洗出來的始終都差強人意。因為，醫院里是統一送出去洗過漿過的。那么，怎樣才能讓自己的白大褂混入其中呢？我們試過自己拿筆在白大衣上寫個號碼，（記住要用不褪色的筆）成功過幾次，
不過后來也懶了。男生們更是常常數星期也不洗一次。
第二，請不要遲到。這是個通病，有很多人都是踩著點沖進病房的，不論是實習的，本院的，還是進修的。在心內科實習的時候，施教授曾經要求實習同學7點進病房，住院醫生7點半到，主治8點到，（至于教授嗎——隨便你愛幾點到）
不過幾天之后也就不了了之了?，F在雖不要求早到，但底線是不要遲到。當然，現在根本也沒有帶教會管你，有很多帶教也是遲到的楷模。但是，提倡向外科醫生學習，養成早起的好習慣，把該量的血壓量好，向床位上的病人都問候一下“昨晚睡得好嗎？早飯吃的什么？”，有時還可以幫帶教把早飯買好。這樣，帶教會很欣賞很感激你決定中午請你喝珍珠奶茶，病人也都會把你當成床位醫生而把你的帶教晾在一邊的（這種喧賓奪主的現象在實習中發生的概率是很大的）。
第三，口袋里的東西。白大衣口袋里首先要放個小本子。那上面密密麻麻寫滿了東西，有希奇古怪的醫囑、綜合癥、藥名和用法，有今天要請的會診要開的化驗單要寫的階段小結，還有各種各樣的電話、QQ號碼、電郵和MSN.這是你實習的見證，那上面寫滿了你的快樂、傷心、欽佩和懷疑。（我至今都舍不得扔）記得不要拿醫院里的紙張記東西，不好看，容易丟，更重要的是，被一些老教授看到了要狠狠K一頓的，醫學教，育網|搜集整理比如外科的老張教授。其次有聽診器和鋼筆。再次多半有手機，建議查房的時候放到震動或者關機。否則教授查房查得正起勁的時候被你的鈴聲打斷了思路，那還了得！輕則瞪你一眼重則叫高年給你打不及格重實習！口袋里最好再裝一只固體膠水，這樣可以避免popo在骨科的不幸遭遇。病房里確實是經常找不到膠水的。第四，如果可能的話（我強調的是如果可能，因為這屬于小概率事件），在進一個科前先把相關的書本內容復習一下。事實證明要這么做是相當相當困難的！但是，還是有人做得到的。在實習的時候，一個小組的同學也可以經常交流一下大.
家的心得體會，這不失為一個偷懶的好辦法。因為一個組里一般總有個把強人的。記得在呼吸科的時候，俺們那絕頂聰明的組長就總結了一個關于咯血病人的臨時醫囑的口訣?！翱┭樵蚨?，收治入院查清楚。三大常規血尿糞，B超胸片心電圖。肝腎功能電解質，血糖血脂血黏度。結核抗體PPD，胸部CT加增強。纖支鏡再加活檢，實在不行開胸查。”（具體字句記不清了，比這個還精彩）組長還教我們用畫圖的辦法學習那復雜的心電圖。所以，再次體現了分組的重要性。一直心存感激能和組長共處了一年，盡管期間經常招人誤會。
臨床實習的幾個月來，我接觸了許多黨員，他們之中有教授、有住院醫生、有護士，他們職務雖不一樣，但對工作的執著和熱誠，對病人負責的態度卻是一樣的且持之以恒的。與他們相比，我們相差甚遠。我們對工作遠沒他們那么執著和熱誠，那么精益求精。我們剛去實習的兩個月興致高昂，什么事都搶著干，每天去得早走得晚，漸漸地，有些同學就堅持不住，開始遲到了。而我，雖然從不遲到，但也不像以前去那么早，工作熱情也沒以前高了。想著剛去實習那會兒，只要聽說哪個病人有異常體征，不管那病人是不是我管床或是不是我病區的，我都會去看，去摸，去聽?？涩F在，除了我管床的病人外，其他的病人我都不怎么關心了。是自己都知道，不用看了嗎？應該不是。往往是自己以為知道了，其實還不知道。醫學博大精深，千變萬化，同樣一種疾病在不同病人身上的表現往往不盡相同，這就需要我們多接觸病人，多思考，多總結。在與病人的接觸中我們往往可以獲得對疾病診斷極有幫助的臨床資料。在這方面，我還做得不夠，今后我應與病人多接觸，對工作保持激情。
我這人最大的缺點就是不夠自信。我對于自己的能力總是懷疑，不敢主動爭取承擔某項任務，一般只是認真完成老師分配的任務，這使得我做事很被動，失去了許多提高鍛煉的機會。在現在這個競爭如此激烈的社會里，不善于推銷自己的人常常會失掉許多很好的機會，不利于自身水平的提高。在實習階段，有許多動手的機會都要靠自己爭取，因此今后我應更加自信，更加主動。
實習已經好多天了，對醫院和科室的整個運作都有了一定的了解?，F在我一邊學習基本的臨床操作，比如胸穿，換藥，拆線等，一邊向師兄師姐學習疾病的治療和常用藥物的使用。以前的診斷學和內科學是基礎，不過和臨床還是有些脫節。比如抗生素的使用，書本和實踐真的差別非常大，而且不同的老師有不同的習慣和經驗，在沒有確切的病原學證據之前，都是經驗用藥的。藥物最基本的藥理機制都在大三的藥理課上學過的，不過因為一直沒有自己用過藥所以以前花了很多時間背記的東西，現在幾乎都還給老師了。不過，我想，如果經常用，應該很容易記祝呵呵，反正我對自己喋喋不休的提問從來不會覺得慚愧，師兄師姐也非常樂意給我解答。這就是實習生的優勢——倚小賣校帶組的老師很忙，平時不是那么容易隨時請教。這個時候，和師兄師姐搞好關系就顯得非常重要了，幫忙加班多寫個病歷，晚一點回去也不要緊，反正年輕嘛，多跑跑腿就當時鍛煉身體了。他們除了在臨床的技能上面指導我，還教會我很多他們自己在實習中總結出來的經驗，讓我少走了不少彎路。
我是是醫學檢驗專業的一名應屆畢業生，多年的學習生活，鑄就了我勤奮誠實，堅忍不拔，積極熱情的性格，培養了我拼搏向上的精神，提高了自我判斷、策劃、協調等多方面能力，為今后的工作打下了良好的基矗。
在老師們的嚴格要求及個人的努力下，注重專業知識的學習，同時努力培養素質和提高能力，積極參加并組織院校的多項大型活動，從而積累了豐富的工作經驗，也很好的培養了自己的交際能力。經過兩年多專業課程的學習和一年的臨床實踐，已具備了較為扎實的專業基礎知識和臨床經驗，整體素質有了很大的有提高。我銳意進娶樂于助人的作風和表現贏得了領導、老師和同學們的信任和贊譽。在實習期間提高了獨立完成工作的能力，樹立嚴謹、踏實的工作態度，以細心、耐心、責任心對待標本，因此獲得主任的高度好評，也使我對未來更加充滿信心。
除了努力學習各門課程之外，同時很注重加強自身的社會工作能力，積極參加院、系組織的各項活動。在校期間，我曾任學生工作的多項職務。在工作中提高了我的組織協調能力和領導才能，并且培養了為人處事之道。因我在學生工作中上下運籌得當，所以深受老師的好評，得到了同學們的愛待與支持。
過去的已成為過去,未來需要我自已親手去創造。我熱愛檢驗事業，殷切期盼能夠在您的領導下為這一光榮事業添磚加瓦，并在工作中不斷學習、進步。相信我!我會盡心盡責，盡我所能，讓貴醫院滿意，讓患者滿我來自河北邢臺的一個農村家庭，大學生活和實習經歷鍛煉了我良好的動手能力、分析解決問題能力和與同學們的溝通能力。在校期間，我勤奮努力，贏得老師們的好評。
目前，我在北京西苑醫院(三級甲等)實習，我熟練掌握了各種儀器的操作，如全自動生化分析儀日立7600、全自動酶標儀、化學發光儀I2000、血液培養儀BD BACTEC9050及細菌培養與鑒定儀BD Phoebix100等大型儀器及血尿便，腦脊液，胸腹水等的常規鏡檢。在此期間，我勤學好問，得到各科室老師及主任的好評。我相信，如果能在貴院工作我會更加努力，用自己的能力為醫院的建設增添一份力量，一定不會讓各位老師領導失望。
【中圖分類號】R194.3 【文獻標識碼】A 文章編號：1004-7484（2012）-04-0709-01
健康體檢是以健康為中心的身體檢查。一般醫學家認為健康體檢是指在身體尚未出現明顯疾病時，對身體進行的全面檢查，便于了解身體情況，篩查身體疾病。應用體檢手段對健康人群的體格檢查，就是“健康體檢”，或稱之為“預防保健性體檢”；21世紀的醫學以“促進健康”為目標，以“生理-心理-社會”為基本模式［1］；通過定期的健康體檢，檢查和發現影響健康的有關因素，就成為促進身心健康的重要措施和保證。
1.臨床資料
378名在職女職工，其中：24-29歲87人，30-39歲117人，40-49歲134人，50-55歲40人。未婚：32人，已婚346人，其中離異現單身9人，均在一周內做完各項檢查，分別為：血、尿常規、肝功能十項、腎功能四項、上腹B超、婦科B超、雙乳彩超、婦科宮頸涂片八項檢查。地點：均在同一家省級醫院檢查，檢查時持身份證。
2.結果
378名女性職工健康體檢結果顯示：隨著年齡的增高，疾病的發病率隨之也增高，30-39歲年齡段提示已經要重視自己的身體健康問題，開始出現身體機能的減退，部分疾病開始逐漸發生，50-55歲發病率高于其他年齡段，乳腺疾病、婦科疾病趨于年輕化，具體情況，（見表1）。
3.討論
世界衛生組織在1986年的進一步定義健康是“人人能夠實現愿望，滿足需要，改變和適應環境的狀態。健康是每天生活的資源，并非生活的目的，是社會和個人的資源，是個人能力的體現”［1］。健康體檢是用醫學手段和方法進行身體檢查，這里包括對女性常見病、多發病進行相關的化驗、功能檢查，根據以上檢查結果，明確有無異常體征，進一步分析這些異常體征的性質。有些異常體征本身就是生理性變異，可以定期復查，有些異常體征可能是疾病危險因素，需要通過健康促進手段去干預和糾正；而有些體征則就是疾病的診斷依據，需要進一步檢查和確診。
3.1 隨著生活節奏的加快，人們的生活作息飲食習慣逐漸在改變，很多職業女性的生物鐘早已被打亂，因此越來越多的疾病正快步向女性走來，并不斷地嚴重威脅到女性職工的身心健康［3］。如雙乳檢查、婦科B超、宮頸涂片均顯示具有隨年齡的增加而升高的趨勢。且增高年齡趨于年輕化，可能與女性激素水平的逐漸衰退及工作壓力有關；家庭和睦、夫妻關系和諧也有利于女性的健康，因此，關愛女性健康的問題迫在眉睫。
3.2 從本資料體檢的8項檢查中可以看出，高年齡段的患病率明顯高于低年齡段，并隨著年齡的增長，心血管疾病、糖尿病、乳腺疾病和婦科疾病的患病率有明顯上升趨勢，且大多數女性職工有多種疾病并存而無臨床表現和自覺癥狀。因此，對高年齡段女性職工加強健康知識普及，提高其健康意識，定期進行健康普查，具有對疾病早期發現、早期診斷和早期治療的重要意義。
3.3 血脂、血糖水平的升高對人群健康水平有直接影響，間接反映不同年齡段人群的飲食結構有不同，血脂、血糖之間相互關聯，互相影響，血糖升高糖代謝障礙致血脂代謝紊亂，血漿蛋白中清除脂肪酸、三酰甘油能力減低，使血液中的膽固醇(1、c)，甘油三酯(TG)濃度增高，造成高脂血癥，導致動脈粥樣硬化，心腦血管疾病的發生［2］。
3.4 建議35歲以上的人群應進行定期健康體檢，重視血脂、血糖、雙乳及婦科的定期復查，做到早期發現，早期診斷，早期治療。在單位中經常開展健康教育，提高對疾病的認識，倡導健康的生活方式，平衡膳食，控制熱量的攝入，不要“三高”(高脂、高糖、高熱量)飲食，保持“三低”(低鹽、低脂、低糖)飲食。多吃水果、蔬菜及豆制品、魚［4］。常參加體育活動，對增強體質、預防疾病有重要意義。結果表明，定期健康體檢對高年齡段人群比低年齡段人群更具有臨床實用價值。如在體檢發現時兩例癌前（宮頸）病變，通過進一步相關檢查確診后，經系統治療三月均以痊愈。
隨著經濟的發展，飲食和生活條件的改善，舊的疾病發生譜等已［X1］經成為過去。體力勞動強度的降低，工作節奏的加快，心理壓力的增加，環境和致病因素的變化，使人們必須認識新的疾病。定期健康體檢，及時早期發現異常體征，做出正確診斷和有效處理措施，將疾病消滅于萌芽時期，為健康提供了超前保障，成為促進身心健康的時尚。
參考文獻
［1］ ttp://省略/content-11-1710.html.
文章編號：1004-7484（2013）-02-1001-02
靈芝自古就被譽為靈丹妙藥，靈芝孢子是靈芝的有性生殖細胞，富含蛋白質及人體多種必需氨基酸和生物堿等多種生理活性物質，具有抑制腫瘤、免疫調節等作用；還有緩解白細胞下降、減輕放療和化療的毒副作用等功能[1]，很多腫瘤患者為了提高免疫力，常購買靈芝孢子粉服用。而靈芝孢子與華支睪吸蟲卵形態上非常相似，臨床上多有把靈芝孢子誤診為華支睪吸蟲卵的報道[2-4]，所以將靈芝孢子與華支睪吸蟲卵在顯微鏡下進行形態學鑒別，對提高臨床檢驗水平，避免誤診有非常重要的臨床意義。
1 臨床資料
作者曾在本院收治的一名結腸癌術后化療患者的糞便常規鏡檢中，在高倍鏡下發現較多形似西瓜子、棕黃色、有雙層厚壁、前端略窄、透光明顯似有卵蓋、后端鈍園沒有疣狀突起的小體（見圖1），剛開始以為是華支睪吸蟲卵（見圖2）。為了慎重，作者對患者進行了詢問：患者一直在柳州市生活，無華支睪吸蟲疫區生活史、無吃魚生史；肝臟B超檢查無異常；為了提高免疫力，患者服用了靈芝孢子粉。為此，作者建議患者停止服用靈芝孢子粉，5天后讓患者重新將糞便送檢，結果送檢的糞便不再檢出前述小體。同時向患者討要了一些其服用的靈芝孢子粉用生理鹽水涂片鏡檢，高倍鏡下所見小體與前述的小體完全相同，由此可以斷定前述糞便中的小體為靈芝孢子，排除了患者感染了華支睪吸蟲的可能。
3 討論
華支睪吸蟲也稱肝吸蟲，成蟲寄生于肝膽管內引起肝吸蟲病，嚴重感染者晚期可導致肝硬化，甚至死亡[6]。靈芝被譽為靈丹妙藥，而靈芝孢子是靈芝的有性生殖細胞，富含蛋白質及人體多種必需氨基酸和生物堿等多種生理活性物質，具有抑制腫瘤、免疫調節等作用；還有緩解白細胞下降、減輕放療和化療的毒副作用等功能，很多腫瘤患者為了提高免疫力，常購買靈芝孢子粉服用，而未破壁的靈芝孢子不易被人體充分吸收而隨糞便排出體外[7]，其在顯微鏡下的形態與華支睪吸蟲卵十分相似，如果經驗不足很容易誤診。所以作為臨床檢驗工作者，在進行糞便常規鏡檢時如發現大量形似華支睪吸蟲卵的小體時要格外小心，應根據靈芝孢子與華支睪吸蟲卵形態學上的異同點進行認真鑒別。雖然靈芝孢子與華支睪吸蟲卵形態十分相似，但是根據它們各自的特征還是可以進行鑒別的：靈芝孢子形態像西瓜子狀，卵殼是比較厚的雙層壁，沒有肩峰及疣狀突起，核內為比較均勻對稱的實質性物質，中間有時可有油滴。而華支睪吸蟲卵形態上像芝麻狀，比靈芝孢子稍大，卵殼比靈芝孢子稍薄，卵前端略窄有明顯的卵蓋，卵蓋與卵殼相交接處有肩峰，另一端有明顯的疣狀突起，核內則為不均勻及不對稱的毛蚴，利用這些特征可以將兩者進行鑒別。再者在糞便涂片中華支睪吸蟲卵數量很少，僅可見一至少量幾個。而根據廖遠泉報道，在糞便常規涂片鏡檢中檢出華支睪吸蟲卵的甚至少見[8]。而靈芝孢子則有很多，常成堆出現，根據這些不同的特點是可以對二者進行鑒別的。在進行形態學上進行鑒別的同時，最好能親自詢問患者是否有疫區生活史、吃魚生史及是否服用了靈芝孢子粉等菌類保健品，如患者服用了靈芝孢子粉等保健品，可以建議患者停止服用這些保健品5-7天后再將糞便送檢；還要了解患者肝臟是否有結節等多方面情況進行確定，避免將靈芝孢子當作華支睪吸蟲卵而導致誤診誤報。所以作為檢驗工作者了解華支睪吸蟲卵與靈芝孢子的各自特征，在實際工作中將這二者進行準確的鑒別，具有非常重要的臨床意義。
參考文獻
[1] 宋光樂，姜慧，何美清.臨床糞檢中靈芝孢子與華支睪吸蟲蟲卵的鑒別[J].中國病原生物學雜志，2009，4（3）：附頁2.
[2] 李云，李雪梅，權彤.靈芝孢子誤認為肝吸蟲卵的鑒別診斷[J].中國誤診學雜志，2004，4（2）：265.
[3] 楊偉華-靈芝粉被誤認為人芽孢子蟲和蟲卵二例報告[J].江西醫學檢驗，1998，16（1）：46.
[4] 雷濤.1例靈子孢子誤診為肝吸蟲卵[J].現代醫藥衛生，2006，12：170.
[5] 葉應嫵，王毓三，申子瑜.《全國臨床檢驗操作規程》第3版[M].
Inspection department to blood biochemistry examination time of report clinical diagnosis
Duan Yunzhi
Abstract:Objective:Understood the basic unit hospital blood biochemistry examination report sends out time. Methods:Designs a repayment time (TAT) data sheet,uses a working week to spot-check my courtyard outpatient service and in-patients biochemistry examination from draws blood the time which the report sends out needs. Results:Total TAT most is short is 70min,the most length is 220min.The conventional biochemistry examination may in front of 12:00 complete and send out the report generally in the morning. Conclusion:Compares with the large-scale hospital,basic unit hospital blood biochemistry TAT quite is quick.
Keywords:Inspection department Blood biochemistry examination Time of report Clinical investigation
【中圖分類號】R-1 【文獻標識碼】A 【文章編號】1008-1879(2010)12-0119-01
在臨床工作中，筆者經常碰到這樣的情況：某些就診病人甚至臨床醫生在病人抽血后10～30min左右就來檢驗科詢問生化結果。這種情況既干擾了我們的正常工作，又使病人因此時拿不到檢驗報告而對我們產生意見。為了解基層醫院生化檢驗結果的回報時間（TAT）及影響TAT的環節和原因，我們在這方面作了調查，現報告如下。
1 對象與方法
1.1 調查對象。標本來源于2006年6月我院就診的遵醫囑做生化檢查的門診和住院病人，共260例，其中門診118例、病房142例，均空腹在我院門診抽血室或病房抽取靜脈血。
1.2 調查方法。設計一張TAT時間記錄表，其中包括抽血時間、接收標本時間、血液水浴凝固時間、離心分離時間、上機時間、審核打印報告時間、校對時間、報告發出時間。要求在該項調研工作中的當班人員按此表記錄各工作點時間，共調查5天（選擇常規工作周的周一～周五作為該項調查的時間段）。
1.3 檢測儀器。日立7060型全自動生化儀。
1.4 檢驗項目。我科所開展的生化全套共40多項，這些項目根據病情的需要或病人的要求，大致可分為下列組合:生化常規10項［鉀（K）、鈉（Na）、氯（Cl）、鈣（Ca）、磷（P）、二氧化碳（CO2）、尿酸（UA）、尿素（Urea）、肌酐（Cr）、葡萄糖（Glu）］；肝功能13項［丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、AST/ALT、r-谷氨?；D肽酶（GGT）、堿性磷酸酶（ALP）、總蛋白（TP）、白蛋白（Alb）、球蛋白（Glo）、A/G、總膽紅素（Tbil）、直接膽紅素（Dbil）、間接膽紅素（Ibil）、總膽汁酸（TBA）］；血脂4項［總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）］；心肌酶5項［肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶-MB（CK-MB）、AST、乳酸脫氫酶（LDH）、a-羥丁酸脫氫酶（HBDH）］；風濕5項［抗鏈球菌溶血素O（ASO）、類風濕因子（RF）、C-反應蛋白（CRP）、UA、紅細胞沉降率（ESR）］；免疫6項［免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）、補體C 3 （C 3）、補體C 4 （C 4）、CRP］；腎功能2項（Urea、Cr）。除這40項常規生化外，還開展了淀粉酶（AMS）、膽堿酯酶CHE）、鎂（Mg）等的檢測。
1.5 工作流程。從標本收集到結果報告的工作流程大致為:①收集標本。門診病人一般于上午7:30～10:30在門診抽血室抽血，我科大約每小時派人拿回標本一次。10:30后尚有個別病人抽血，則由護士負責送至我科，但不納入本次調查。住院病人一般于上午8:00前由該科護士將大部分檢驗標本送到我科，小部分標本在10:30前送到我科的也納入本次調查。②預備階段（檢驗單分類與標本預處理）。生化室人員在收到標本后，一邊按處方的組合進行分類、編號，一邊離心分離血清并對號入座將血清吸入檢測杯。③血清標本上機分析。一般于每日上午8:30開機，開機后先用省臨檢中心提供的質控物做室內質控，再行病人標本的檢測，單個項目和小組合先安排，大組合和生化全套后安排，如有急查項目則于急診程序優先檢測。④結果報告與審核校對。生化儀每完成一個組合的測定即給出結果，其結果實時傳送到南方醫學檢驗信息系統，通過在電腦屏幕上審核后打印出檢驗報告，再將此報告單與原檢驗單進行校對，確認無誤后方可發出生化室。
2 結果
生化檢驗TAT調查結果，這260例標本的生化組合分布情況為:生化全套64例，占24.62%；生化常規加肝功能48例，占18.46%；生化常規44例，占16.92%；肝功能38例，占14.62%；血脂（或加Glu）29例，占11.15%；其他組合共37例，占14.23%。
3 討論
摘要 :目的 觀察可吸收頸椎椎間融合器（ADFC）臨床應用的療效并分析其特點、優越性、適應證及并發癥。 方法 對18例脊髓型頸椎病患者行前路減壓ADFC植入術，術后隨訪11～18個月，平均14.3個月。 結果 18例患者末次隨訪時均獲得骨性融合，融合率為100%;17例患者的療效為優良，1例患者為良好，無療效為滿意或差的病例;無術中及術后并發癥產生。 結論 ADFC具有早期的確實制動作用，有效維持頸椎的生理弧度和椎間隙的高度，提供初始及中間時期的穩定性以實現骨性融合，有效防止下沉，并穩定融合節段及便于判斷融合的特點。
關鍵詞 :頸椎病;脊柱融合;可吸收材料;頸椎椎間融合器
Abstract:Objective To investigate the clinical results of absorbable anatomical design fusion cage（ADFC）implanta-tion，and analyze its characteristics，indications and complications.Methods Eighteen patients with cervical spondylotic my-elopathy were treated by anterior cervical decompression and implantation of ADFC.All patients were followed up for an average of14.3months（11-18months）.Results The eighteen patients all achieved bony fusion within the follow-up period，with fusion rate being100%，seventeen of them found to have excellent outcome（based on Odom′s criteria），one found to have good outcome;and no complications encountered.Conclusion ADFC can effectively maintain the physiological cervical lordosis and the disk space height，can provide initial and intermedia stability to achieve bony fusion，and can effectively prevent subsidence and stabilize the fusion segment.Easy assessment of fusion is its another characteristic.
Key words:cervical spondylosis;spine fusion;absorbable material;cervical fusion cage
鈦合金頸椎椎間融合器（cervical fusion cage，CFC）具有實現術后即刻穩定，撐開和維持椎間隙高度，促進融合等優點，得到了廣泛應用。然而，與之有關的并發癥值得關注，如:融合器的下沉導致椎間隙塌陷、融合器脫位、不融合導致的頸椎不穩等。再者，頸椎前路的金屬內植物存在移位、疲勞、應力遮擋及干擾成像等問題［1］ ;因此，有必要研制一種能避免這些不利因素，能透X線，不產生偽影且當椎體間融合后能吸收的新型內植物［2］ 。基于此，我們采用可吸收高分子材料―――聚-DL-乳酸（poly-DL-lactic acid，PDLLA，由中國科學院成都有機研究所提供）研制成可吸收頸椎椎間融合器（absorbable design fusion cage，ADFC）并應用于臨床。
1 資料和方法
1.1 一般資料 2001年8月―2002年4月，蘇州大學附屬第一醫院對18例脊髓型頸椎病患者行前路減壓ADFC植入術，其中男性15例，女性3例，年齡56～67歲（平均54.5歲），病程19～36個月，平均25.4個月。ADFC批準號:食藥監械臨（2003）3號。
1.2 手術器械 Caspar撐開器、角度刮匙、ADFC試模及錘骨器。
1.3 手術方法及術后處理 仰臥位，頸后墊小沙袋，保持頸部輕度后伸。頸叢神經阻滯，右側頸前橫切口。椎體暴露后，C臂X線透視定位;Caspar撐開器撐開椎間隙，以尖刀切除病變纖維環的前部，然后以髓核鉗去除髓核組織，角度刮匙刮除骨贅，徹底止血。取自體髂骨植入ADFC內，用錘骨器壓實后，植入椎間隙，術后顱骨牽引，7天后改硬圍領固定，下床活動。
1.4 影像學評價 所有患者均于術前、術后拍攝頸椎正、側位片，末次隨訪時加攝屈伸側位片。判斷融合的標準為以下3個方面［2］ :①屈伸側位片上，棘突間無運動;②植骨塊和椎體終板間無透亮帶;③植骨塊和椎體終板間有連續的骨小梁、骨橋形成。屈伸側位片上棘突間存在運動，植骨塊和椎體終板間有透亮帶、植骨塊和椎體終板間無連續的骨橋形成均視為假關節形成。前凸的測量:頸椎側位片上，在頭側椎體的上終板作一直線，同樣在尾側椎體下終板作一直線，對兩條直線各作一垂直線，兩條直線的交角即為Cobb角。后凸為“+”，前凸為“-”。椎體、椎間隙高度的測量:在側位片上測量頭側椎體的上終板的中點與尾側椎體下終板的中點間的距離。
1.5 臨床療效評價 參照Odom的標準［3］ 。優良:無頸椎病的不適癥狀，能從事日常工作;良好:頸椎病的不適癥狀間歇發作，但對日常工作無明顯影響;滿意:主觀癥狀改善，但日常活動受限制;差:癥狀無改善或比術前更嚴重。
1.6 統計學處理 用SPSS10.0統計軟件進行數據處理，計量資料以ˉx±s表示，組間比較采用配對t檢驗，P
2 結果
2.1 椎體間融合率 18例患者末次隨訪時均獲得骨性融合，融合率為100%。患者的X線表現為:屈伸側位片上，棘突間無運動;植骨塊和椎體終板間無透亮帶;植骨塊和椎體終板間有連續的骨小梁、骨橋形成。
2.2 頸椎生理前凸的變化 術后及末次隨訪頸椎生理前凸（Cobb角）與術前相比明顯增大（P0.05）（見表1）。
表1 術前及術后不同時期頸椎生理前凸的變化（略）
與術前比較:**P
2.3 椎間隙高度的變化 術后及末次隨訪椎間隙高度與術前相比明顯增加（P0.05）（見表2）。
表2 術前及術后不同時期椎間隙高度的變化（略）
與術前比較:**P
2.4 手術療效 手術時間為90～150min，平均為122min;出血量為100～450ml，平均為250ml;術后住院時間為6～9天，平均為7天。隨訪11～18個月，平均14.3個月。17例患者的療效為優良，1例患者為良好，無療效為滿意或差的病例。
2.5 并發癥 本組病例無頸動脈、椎動脈、氣管、食管、喉返神經、脊髓損傷等術中并發癥產生，無AD-FC滑出等術后并發癥產生。
3 討論
3.1 ADFC的臨床應用價值 CFC應用目的在于:①避免自體髂骨植骨融合的并發癥;②糾正業已存在的力學變形、提供運動節段的初始穩定性，直至椎體間融合［4］ ;③利用CFC實現植骨塊的力學和生物學功能相分離，并提供最佳的融合環境［5］ ;④恢復和維持椎間隙高度的同時，促進骨長入和融合。
經初步隨訪，CFC的融合率及臨床結果滿意，但對運動節段的長期影響尚不清楚，且CFC臨床應用的并發癥時有發生，Hacker等［6］ 報道，CFC并發癥的發生率為11.8%，如融合器下沉、假關節形成、椎體骨折、融合器周圍過多骨形成而導致的繼發性椎管狹窄等。
我們認為，CFC為鈦合金，具有足夠強度，但其上下均為椎體松質骨，兩者的彈性模量不一致，椎體松質骨可因承受壓力發生部分吸收。此外，頸椎椎體界面接觸有限，椎體承受載荷能力差，應力又相對集中，術后隨時間的推移必然發生CFC下沉，使椎間隙高度部分丟失;特別是多節段固定，連續使用環鋸，使椎體上下終板承受力更下降，必將導致術后并發癥的發生。因此，為了提高頸椎前路手術融合率、降低并發癥發生率，有必要圍繞設計和材料兩個方面開展研究。本研究所采用的ADFC，采用符合頸椎椎間隙解剖特點的設計方案，選擇彈性模量接近骨，又可以吸收的高分子材料―――PDLLA制成，以期減少應力遮擋，避免鈦合金CFC的并發癥。
3.2 ADFC的特點及優越性 鈦合金CFC植入后，因融合區域承載有限，故爬行替代過程緩慢，導致運動節段融合緩慢甚至假關節形成［4］ ，且鈦合金CFC超過了運動節段的剛度，可導致應力遮擋、CFC移位等一系列并發癥。
本組18例患者植入ADFC1年后全部獲得骨性融合，表明因ADFC的彈性模量接近骨組織，有助于實現它與椎體間的最佳載荷分布關系，從而減少了植入物移位的遠期并發癥［2］ ;ADFC的剛度降低，融合過程中允許應力逐步轉移至其內的骨組織，骨組織受到的力學刺激增加，可使融合的時間縮短［4］ 。
本組18例患者術后的椎間隙高度與術前相比明顯增加，說明ADFC有早期的確實制動作用:在術后早期使上下椎體被撐開的同時，對周圍組織產生張力，使上下椎體立即獲得制動作用;術后的椎間隙高度與末次隨訪時相比無明顯變化，表明在ADFC實現生物學固定后，在其逐步吸收的過程中，可提供初始及中間時期的穩定性以實現骨性融合。
本組18例術后Cobb角較術前明顯增大，末次隨訪時的Cobb角與術后無顯著差異，且無植骨塊的下沉、塌陷、脫位、頸椎后凸畸形等并發癥產生，表明ADFC能有效撐開椎間隙且能維持頸椎的生理弧度和椎間隙的高度。其機制可能為:①ADFC的設計符合頸椎的解剖特點，對椎間隙狹窄的患者，植入ADFC后，可撐開椎間隙，通過頭部的重量，實現其自身穩定;②解剖型設計與終板的自然屈度相適應，保證了在椎間隙的最佳解剖位置穩定植入;表面的齒狀結構增加了融合器和終板的固著，可防止融合器的移位;③機械強度高，既維持了椎間隙的高度，又保證了自體植骨融合的效果;④彈性模量接近于骨組織，減少了應力遮擋;⑤ADFC的分解產物為CO 2 和H 2 O，無金屬內植物長期存在于體內而可能產生的移位、脫位及疲勞等并發癥。
ADFC的一個顯著特征為便于判斷融合，因為金屬融合器的偽影遮擋了骨橋形成的顯示，因此金屬融合器植入后融合的判斷存在一定的困難，而X線片可清晰顯示ADFC內的骨小梁，故可用X線片精確判斷椎間骨橋的影像，有助分析判斷融合器內及周圍的骨融合。
3.3 保留終板的意義 頸椎前路手術中，植入物的沉陷可導致頸椎后凸畸形、植入物的退出、假關節形成及癥狀復發［7］ ，沉陷的原因包括:骨質疏松、椎體間過度的撐開、術后過多活動及過多去除終板。實現椎體間融合且植入物不塌陷，受終板的力學強度、血管長入終板這兩個主要因素的影響［8］ ，然而同時控制這兩個因素似乎比較困難，因為要實現血管長入終板，必須去除終板，這樣就降低了終板的力學強度。完全去除終板對終板的力學強度有顯著的影響，而部分去除對終板的力學強度影響較小。因此，為了保持終板-植入物的界面強度，應盡可能地保留終板［8］ 。
ADFC為一中空柱狀植入物，整體呈輕度楔型（前高后低）。撐開椎間隙后，須刮除上下終板的中央部分，所刮除的終板，其長度、寬度與ADFC的中央孔長度、寬度相同，這樣ADFC的中央孔與椎體松 質骨接觸，有利于骨組織形成。Lim的研究亦表明［8］ ，在終板的的中央孔鉆一個大孔，在分布壓縮載荷、減少終板的可能骨折方面，比其他的終板處理方法更為有效。
本組病例術后1年，椎間隙的高度與術后相比無顯著差異，表明ADFC的邊緣部分與終板完整的部分接觸，能有效防止ADFC的下沉，并穩定融合節段。因此，ADFC具有足夠大的終板-融合器接觸面積，防止其下沉，同時允許骨長入，并使其內的骨組織承受載荷防止了應力遮擋的產生［9］ 。
3.4 ADFC的適應證及禁忌證 ADFC的適應證為頸椎退行性疾病、無椎體骨折的外傷性頸椎不穩、外傷性頸椎間盤突出。ADFC禁用于全身或局部感染、鈣化組織代謝紊亂、全身性神經疾病、免疫抑制紊亂、患者對材料過敏、患者不愿或無法限制活動等。
3.5 本研究的局限性 本研究為初步臨床應用報告，由于病例數相對較少，隨訪時間短，且未設對照組，其遠期結果有待于進一步隨訪。
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老年人心血管疾病是拔牙禁忌癥主要之一，其拔牙時因心里緊張,恐懼,藥物的作用,拔牙創傷,傷口疼痛,出血等因素，常引起心率和血壓的很大變化，繼而誘發一系列嚴重的心血管疾病并發癥，如嚴重的心率失常，急性心肌梗死，高血壓危象等，甚至危及生命，因此，在拔除患有心血管疾病的患者時，口腔醫生承擔著較大的醫療安全風險，是多數患者因手術禁忌癥的限制，長期忍受著牙痛疾患，而誘發心絞痛，如何為老年心血管患者實施安全有效的拔牙術，一直是口腔醫生非常重視的問題，本文針對不同心血管疾病患者并屬禁忌癥范圍成功地實施拔牙術，報告如下。
1 臨床資料 病列1：患者樊xx, 男，漢族，72歲, 冠心病病史20余年,自述平時感心悸，氣短，長期服藥，服藥后癥狀減輕，2年前因心梗住院治療，因右下頜后牙長期疼痛來我科診治，口腔檢查：右下頜7殘冠，無松動，頰側牙齦有一瘺管開口，壓之有少許膿性分泌物滲出，叩痛(±)，x線示：右下頜7根尖透射影區。建議拔除，心電圖檢查：ST，Ⅱ，Ⅲ，AVF，V3-V5下降，呈缺血性改變，右束支Ⅲ度房室傳異阻滯。動態心電示：頻發房早，偶發室早。在心內科醫生的配合下，患者術前一周嚴格按醫囑定時定量服藥，術前半小時預防性吞下含硝酸甘油一片，2%利多長因4ml局麻一分鐘后顯示ST段下降0.9mv, 給予吸氧，心理安慰后實施拔牙，手術順利，術后5分鐘后ST段回復0.5mv，觀察20分鐘后無不適離院。
病列2：陳xx, 男，78歲，患高血壓性心臟病數十年，3年前因腦出血住院治療，偏癱，語言尚清，血壓180/95mmHg,一般情況尚可，因左上頜后牙經常疼痛，引發血壓升高，要求拔牙,口腔檢查：左上頜6殘冠，頰齦瘺口，有分泌物滲出，叩痛(±)診斷:左上頜6慢性根尖周炎，術前一周嚴格按醫囑服降壓藥，術前半小時安定10mg肌注，局麻后血壓無明顯變化，手術順利。
2 討論 心血管患者拔牙存在較大的危險性，將全過程置于心電監護下進行，有利于患者的病情變化隨時都在醫生的掌控中，并能提前預示心肌梗死，心臟猝死的發生，使醫務人員做出快速有效的處理措施，將風險降到最低。手術成功于以下幾個方面有關：(1)拔牙禁忌癥，以下情況應視為拔牙禁忌：急性心肌梗塞或近3個月-6個月發生過心肌梗塞者，腦血管意外(腦出血或腦栓)或近6個月-12個月發生過腦血管意外者，不穩定的或近期才發生的心絞痛者，充血性心力衰竭(心功能不全Ⅲ級以上)者，未控制的心率失常者，高血壓病發作期或伴有心腦腎等器質性病變者，急性心肌炎病程小于3個月者，風心病活動期，預激綜合癥，Ⅲ度房室傳導阻滯，以及完全性左束支傳導阻滯者。(2)患者有良好的心里素質，醫從性強，能夠配合醫生完成手術全過程。(3)術中血壓及心率失常能控制。(4)由心內科醫生配合，術前用藥及術前臨時用藥的重要性。(5)拔牙操作由技術熟練的醫生完成，做到輕，穩，準，快，并盡量減少或避免器械敲擊等手術操作，減少患者的機體應激反應。
參考文獻
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中圖分類號:R734.2 文獻標識碼:B 文章編號:1673-7717(2010)01-0171-02
Clinical Observation of "YangYin RuanJian" on the Quality of Life in Non-Small Cell Lung Cancer
YAO Quanbao1,WANG Lixin2,NI Wei3,SHEN Yili1,ZHU Yan1,ZHENG Xin1
(1.Shanghai First People’s Hospital Branch Affiliated to Shanghai Jiaotong University,Shanghai 200081,China;
2.Shanghai Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine,Shanghai 200071,China;
3.Longhua Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine,Shanghai 200032,China)
Abstract:Objective:To observe the clinical effects of "YangYin RuanJian" on the quality of life,sarviral time in non-small cell lung cancer.Methods:86 subjects were randomized into two groups:control group in which 43 cases and treatment group in which 43 cases,were treated wich chemotherapy plus "YangYin RuanJian",The quality of life,survival time were observed.Results:The quality of life,1 year survival time was better in treatment group than in control group.Conclusion:"YangYin RuanJian" can improve the quality of life,survival time in patients with advanced non-small cell lung cancer.
Key words:"YangYin RuanJian";non-small cell lung cancer;the quality of life;sarviral time
筆者近年開展了中藥姑息治療晚期NSCLC的臨床觀察,顯示出對提高生活質量具有一定作用。本研究是對2005年9月-2008年9月上海市第一人民醫院分院中醫科和呼吸科等收治的肺癌病人運用養陰軟堅法(試驗組)干預后晚期肺癌生活質量及生存期等的變化,與未干預組(對照組)比較,以明確中醫養陰軟堅治療肺癌的臨床療效及可能機理,為進一步深入研究奠定基礎。
1 資料及方法
1.1 診斷標準 參照文獻制定[1]。根據病史結合以下檢查:可疑影象學表現;痰或胸腔積液找到癌細胞;淺表淋巴結、纖支鏡或肺及胸膜穿刺活檢找到癌細胞;支氣管鏡對氣管內病變部位取材活檢病理學診斷確診;同位素掃描,特別是PET掃描對發現病灶和轉移灶較為敏感和特異;血清學神經特異性烯醇化酶(NEC)對小細胞肺癌、癌胚抗原(CEA)對肺腺癌、鱗癌相關抗原(SCC―Ag)對診斷有一定價值;仔細查體,以發現隱匿性轉移灶。其中任一細胞學、組織學檢查陽性結果或病史結合影像學、同位素掃描檢查等可以確診。
分期標準:采用美國癌癥聯合委員會制定的TNM分期系統。
1.2 納入標準 符合上述診斷標準,經病理或細胞學診斷確診,TNM分期屬于Ⅲ、Ⅳ期;估計生存期超過3個月;沒有手術適應癥;卡氏評分≥60分;年齡18~95歲;患者及家屬充分了解本試驗的目的、意義、實施方法、可能的不良反應及補救措施,自愿參加本試驗并簽署知情同意書;按試驗要求服藥,依從性好者。
1.3 排除標準 不符合納入標準;妊娠期或哺乳期婦女;合并嚴重的心腦血管疾病,或精神障礙等疾病;依從性差者。
本研究的總病例數為86例,隨機數字表法單純隨機分為兩組,其中試驗組43例,對照組43例。2周洗脫期后開始進入研究觀察。
1.4 臨床資料 見表1～2。
兩組性別、年齡、吸煙史、家族史、收入等經卡方檢驗,差異無統計學意義,具有可比性。
兩組體重、主要病理類型及分期等經卡方檢驗,差異無統計學意義,具有可比性。
1.5 治療方法
化療方案:諾維本25mg/m2。第1、8天靜推,或長春地辛3mg/m2第l、8天靜滴;順鉑20mg/m2第l、5天靜滴,3周為1療程,共3療程。對不能化療者用支持治療及對癥治療。
中藥處方:南沙參12g,北沙參12g,天冬12g,麥冬12g,天花粉15g,象貝母9g,玄參9g,牡蠣15g,干蟾皮15g。每天1帖,水煎30min,煎為500mL。
加減:有氣虛者加炙黃芪15g,黨參15g;陽虛火旺者加龜板9g,鱉甲9g;陽虛者加羊霍15g,仙茅15g;惡心、嘔吐者加代赭石15g,生姜9g。
兩組均基礎應用西醫化療方案,試驗組加服養陰軟堅方水煎劑,每日2次,每次250mL,早、晚飯后半小時頓服。30天為1療程,連服3個療程。
觀察指標:生活質量評分按文獻方法卡氏評分,分為改善>20分,改善10～20分,改善
1.6 不良反應終止或撤出試驗病例的剔除和脫落安全性評價標準質量控制與質量保證 按《中藥新藥治療支氣管肺癌的臨床研究指導原則》進行。
1.7 統計學分析 在觀察結束后,先檢驗兩組數據的分布正態性、方差齊性及效應的可加性,然后用SPSS 12.0統計軟件計算機完成統計分析,計量資料采用單因素方差分析,等級資料用秩和檢驗,計數資料采用卡方檢驗。
2 結 果
見表3～4。
生存大于6個月者與小于6個月者比較,χ2=1.40,P>0.10,兩組差異無顯著統計學意義。
生存大于1年者與生存小于1年者比較,χ2=37.46,P
試驗組在觀察期間有5例出現大便稀薄,大便次數增多,但無腹痛等伴隨癥狀,不影響繼續臨床觀察,未采取任何治療措施,結束觀察后大便恢復正常;沒有出現其他不良反應。
3 討 論
肺癌是嚴重威脅人類健康與生命的惡性腫瘤,其中非小細胞肺癌(NSCLC)占80%以上。其發病率和病死率居男性惡性腫瘤第1位,在女性居第2位,預后極差。據報道,NSCLCⅢA、ⅢB期患者的5年生存率分別為15%～30%和10%～20%,80%在診斷后1年內死亡[2]。由于被確診病例大部分是晚期,多已失去手術等最佳治療機會,而且對于ⅢB、Ⅳ期患者,手術意義不大[3]?；?、放療、生物靶向治療、支持治療等成為其主要選擇,化療是最常用的治療方法,對于失去手術機會的晚期患者及手術后患者均有價值,療效比較肯定,有報道晚期肺癌患者僅做最佳支持治療,中位生存期約4～6個月;如果用第三代含鉑方案,中位生存期可延長到8～10個月。據報道大多數肺癌患者經過3～4個周期化療后,再增加治療周期益處十分有限,只能選擇支持治療等姑息治療方法。
NSCLC相當于中醫“肺積”、“息賁”、“咳嗽”等范疇[4],本病是因正氣不足,陰陽氣血失衡,臟腑功能紊亂,使機體喪失抗病能力,邪氣乘虛而入所致,正如《醫宗必讀》所說:“積之成也,正氣不足,而后邪氣踞之”,正氣虛為本,邪氣為標。筆者觀察到,臨床肺癌病人多表現為干咳、少痰、痰少而黏,或痰中帶血,口干咽燥,低熱盜汗、舌質紅或紅絳,少苔或苔剝,脈細數等陰虛、或陰虛火旺證;且肺為嬌臟,喜潤惡燥,最易受燥熱痰毒損傷,肺癌是肺或支氣管有形邪氣結聚而成,《丹溪心法》有“人上中下有結塊者,多屬痰”,是燥熱痰毒凝聚而成。
目前,我國超過80%的患者就診時已屬晚期,面對大批失去手術機會的患者,放療和化療成為了主要的治療手段。然而放化療在縮小腫瘤的同時,其嚴重的毒副反應常給患者帶來極大的痛苦,使身體機能受到嚴重的打擊,生活質量急劇惡化,生存期延長也十分有限。近年來,生活質量在腫瘤學領域的研究越來越受到重視,成為衡最和評價療效的重要指標之一,為治療方案的選擇和療效的評價提供了依據。在臨床中應用中醫治療腫瘤通過調整患者的機體狀況,調動內在抗病能力來達到穩定瘤體,改善癥狀,“帶瘤生存”的目的。其與西醫比較,最大的特點是瘤體縮小不明顯,但自覺癥狀好轉,生存期延長,生活質量提高。中醫藥治療晚期肺癌具有一定的臨床療效,且遠期療效具有一定優勢[5]。本研究采用養陰為主的治療方藥以扶助正氣,而輔以化痰散結解毒消除瘤邪,結果顯示,兩組生活質量評分差異有非常顯著統計學意義,1年以上生存期有非常顯著性差異。提示在必要的放化療基礎上,應用中醫養陰軟堅治療非小細胞肺癌提高了患者的帶瘤生活質量,并且可延長患者生存期,具有積極的意義,顯示了中醫的優勢,值得臨床進一步研究。
參考文獻
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[中圖分類號] R5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）12（b）-0041-03
隨著世界人口老齡化，老年人在各種疾病的臨床特點日益受到關注。冠心病是老年人最常見的慢性疾病，嚴重危害著老年人身心健康。大量研究表明炎癥反應及氧化應激在冠心病的發生、發展中起到重要作用。多項指標聯合檢測對冠心病的診斷有重要的參考價值。該次研究2014年1月―2015年4月間整群選取該院收治的125例老年冠心病患者，分析患者的白細胞計數、高敏C-反應蛋白、光抑素C、γ-谷氨酰轉肽酶等炎性指標，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
整群選取于該院住院的老年患者125例，均行冠狀動脈造影及冠脈CT檢查，根據《內科學》（第 7 版）診斷標準確定臨床診斷，確診冠心病69例，其中男41例，女28例，年齡60～79歲，平均年齡（69.1±6.7）歲，另選擇同期臨床擬診為冠心病，而未行冠狀動脈造影及冠脈CT檢查的冠心病患者56例為對照組，其中男34例，女22例，年齡60～79歲，平均年齡（64.8±5.4）歲。排除標準：急性感染、近1個月內有創傷及手術、自身免疫結締組織疾病、惡性腫瘤、近期使用類固醇類藥物、嚴重肝、腎功能不全，兩組患者一般資料在性別、年齡、血壓、血糖、血脂比較差異無統計學意義（P>0.05）。
1.2 方法
①所有入選對象均于清晨空腹抽取靜脈血置于生化內管送檢，測定血漿 CysC、肝腎功、血脂、血糖（均由包頭醫學院第一附屬醫院檢驗科全自動生化分析儀及配套試劑檢測）。②所有患者均于入院后30 min～3 h內急抽取3 mL 靜脈血置于血常規管送檢，測定白細胞及高敏C反應蛋白 （均由包頭醫學院第一附屬醫院急診檢驗科全血細胞分析儀及配套試劑檢測）。
1.3 觀察指標
檢測患者白細胞計數（WBC）、高敏C-反應蛋白（hs-CRP）、光抑素C（CysC）、γ-谷氨酰轉肽酶（GGT）。
1.4 統計方法
數據采用SPSS 16.0統計軟件對數據進行處理，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，進行t檢驗。
2 結果
冠心病組WBC、hs-CRP、CysC、GGT均高于對照組，差異有統計學意義（P
3 討論
已有研究證實炎癥反應與冠狀動脈粥樣硬化的發生、發展，以及斑塊的不穩定性密切相關[1]。白細胞計數作為炎癥反應的標志物與心血管疾病有著密切關系。相關研究[2]發現冠心病患者白細胞水平明顯升高，而且病變急性期和病變嚴重時更加明顯。
目前研究表明，炎癥反應參與了動脈粥樣硬化發生發展的全過程[3]，hs-CRP主要在肝細胞合成和分泌，是一非特異性炎性指標，并且是一個獨立的心血管疾病危險因素。
CysC可以影響中性粒細胞的遷移，參與炎癥過程[4]。Koenig等[5]前瞻性研究發現胱抑素C與心血管事件的危險性相關，而肌酐與心血管事件發生無關。提示胱抑素C與肌酐不同，可獨立于腎功能與冠心病相關。
血清 GGT水平升高是全身炎癥反應激活和氧化應激增強的獨立指標，Park等[6]發現血清GGT與動脈硬度增加獨立關聯。Aksakal等[7]研究表明血清GGT是SYNTAX積分的獨立預測因子，與穩定的冠脈疾病患者的冠脈復雜性和遠期死亡率獨立關聯。
該文研究結果顯示老年冠心病患者血中WBC為（8.53±3.05）×109、hs-CRP為（11.56±4.24）mg/L、CysC（1.17±0.36）mg/L、GGT（29.36±15.56）U/L，均高于對照組。老年人冠心病由于其病理生理的特點，其發病與非老年不同，多表現為無癥狀、不典型，或乏力等某些其他表現，該研究提示WBC、hs-CRP、CysC、GGT的檢測作為常規檢查、易于檢測且費用低，在臨床工作中對老年患者冠心病的診斷具有重要的臨床參考價值，這種作用應受重視。
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2見習準備
教研室在授課開始前進行集體備課，確定本學期見習內容、時間和帶教教師，編制臨床見習教學安排表。要充分考慮科室、教師、見習內容的特點，做到課堂教學內容與見習教學內容的一致。
3見習內容與過程
根據專業特點在檢驗科設置5個教學點，安排5位臨床經驗豐富的帶教老師負責講解與演示：①由科室負責人介紹醫院檢驗科的專業設置及其任務、臨床實驗診斷新進展，目前實驗診斷開設的項目及其臨床指導價值，檢驗申請單的填寫要求，聯系典型案例綜合分析等；②臨床基礎檢驗與血液的項目及其報告單的閱讀與分析，包括標本采集要求和可能影響結果的因素；③臨床生化與免疫學檢驗的項目，包括標本采集要求和實驗室質量控制；④微生物學檢查項目及其報告單的閱讀與分析，包括標本采集要求和可能影響結果的因素；⑤基因分析檢測項目與標本采集要求。見習小組分為5個小組，分別安排到以上5個教學點，每1個課時進行1次輪換。
4見習效果分析
見習結束后我們就這次實驗診斷學見習教學模式的改革對學生進行了問卷調查。大家都認為通過直接參觀檢驗科以及真實分析臨床報告單的形式，對臨床工作有了初步的印象，教員將啟發式、研究式、互動式等多種靈活生動的教學方法應用于課堂，激發了學生的學習興趣，調動了學生的學習積極性與主動性，提高了教學效率，擴大了學生的知識面，促進了學生知識與能力同步發展。很多留學生在本國從小受到的是“發散式”教育，與中國有很大不同。通過臨床見習，能增強師生交流機會，了解我國醫療運行體制，體會我國社會文化背景，促進留學生的跨文化適應。超過90%的留學生認為這種見習教學模式更有利于學生理解、掌握相關知識，更好地達到理論聯系實際的目的。通過接下來的實驗診斷學期末考試我們也發現，這批學生在問答題病例分析和其他與教學實習相關知識點中的表現較其他教學點明顯更有條理，分析得也更透徹。
5存在的問題與解決辦法
通過對學生的問卷調查以及與一些教員的交流，我們總結見習教學模式改革還有一些需要改進的地方：
5.1見習教學管理與質量控制
教學質量的反饋和控制是教學管理工作的重要組成部分，是保證教學質量的主要措施，體現在管理細節中就是把留學生教育質量放在首位[2]。在過去，醫學留學生實驗診斷學臨床見習一直未被列入教學計劃和教學大綱中，因此對它的見習教學質量與管理還處在摸索之中。比如，教研室已經建立相關臨床見習記錄檔案，對臨床見習的時間、對象、內容、地點、教學效果進行客觀詳細的記載。但是，還存在臨床醫學院教學管理部門對本門課程臨床見習教學情況還不熟悉、教研室課程見綱和見習指導還在編寫中，以及教學評價體系還不完善等不足。
5.2案例的選擇與教學目標不相適宜
案例教學法是通過師生對案例的討論，加深對理論知識的理解的方法。這就要求所選擇的案例必須與要學習的理論問題相匹配。然而在教學中，經常容易出現有些案例不一定能夠直接地與某種理論建立聯系的現象，或者出現有些案例涵蓋了學生還未學習的理論內容的現象，還有某些案例的英文表述不恰當的現象。在見習教學中，教師負責收集案例、設計討論方案、檢測項目的分析和引導，因此，教師的素質在教學過程中發揮著主導作用。但選擇與教學目標和教學內容相適宜的案例并非是件容易的事，這就需要加強案例教材的建設，要廣泛收集病例素材，使得每個病例都有較大的代表性。
5.3中外病例的差異問題
不同人群、不同種族中許多指標的臨床參考值差異很大，比如美國心臟協會利用患者血液C反應蛋白（CRP）濃度評估病人患心腦血管病風險的診斷標準就不適合中國人群，中國人CRP水平只有西方人的一半左右，甚至近半數患者的CRP水平也僅在美國標準“低?！狈秶鷥取６谡n程中運用到的很多臨床病例來自中國，應該考慮到許多留學生將來也會回到自己的祖國為其他人群工作，所以有必要在某些病例中指出這些差異。實際上很多這樣的差異并沒有被意識到，教師更應該對學生進行引導，引導學生們“像偵探一樣思考”，注意病例的細節，從而掌握疾病的推理技巧。
5.4臨床醫療工作與見習帶教工作的矛盾
The Exploration of Surgical Nursing Trainee Pattern
LU Hai-ying ，LIU Yong-bin，WU Wen-yan，XU Xin ，ZHANG Cui-di
（Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 201203，China）
Abstract：Probation teaching is an important link in teaching of surgical nursing. As students scale and the doctor-patient relationship nervous， clinical probation teaching also appears a series of problems. To explore surgical nursing probation teaching pattern，it will improve the effect of trainee.
Key words：Nursing；Probation teaching pattern
外科護理學是一門實踐性與應用性很強的學科。不僅需掌握外科常見病、多發病和急危重癥的護理知識，還需培養?？谱o理技能和臨床決策能力。理論學習、見習、實習到進入臨床工作，是對知識和技能從了解到會用的相互聯系的不同階段，即以教師傳授，逐步過渡到以學生實踐到獨立工作的過程[1]。其中課程見習是整個教學過程承上啟下的重要環節，既可以對理論教學進行補充強調、消化吸收，又為后期實習奠定基礎。
1 外科護理學見習教學中存在的問題和困難
1.1學生因素
1.1.1擴招帶來教學資源緊張 至2015年全國注冊護士總數期望達到286萬，意味著我國目前還有至少60萬名護士缺口。護士持續的短缺推動著我國護理教育規模呈井噴式地增長[2]。擴招后，各學校本科專科的學生明顯增多，必然造成教育醫療資源的緊張。見習小組3～5人為最佳組合，但實際上我校護理臨床見習一般由12～15人組成一組，每班分3組進行。
1.1.2學生學習動力不足 學生見習一般無考核的壓力，參加臨床見習不夠積極主動，對見習的目的不是很清晰，尤其擴招后，有相當比例的學生是調劑進入護理專業，專業思想不穩定，職業認同感不強，學習的動力不足，也影響見習的效果。
1.2患者因素
1.2.1患者自身保護 隨著醫學服務模式的轉變，強調以患者為中心，患者自我保護和法律意識明顯增強。手術后患者的護理，尤其各種留置導管的護理，常是外科護理學見習的重點。但接待見習學生進出病房，一方面影響術后患者的休息，同時也容易引發交叉感染。為了減少上述負面影響，帶教老師有時會帶學生快速看完患者后，轉移至走道或示教室進行講解。走道或示教室有時地方狹小，帶教老師怕影響患者休息，聲音低，學生不能清晰地聽清講解，更不能很好地進行互動，降低了見習的效果。
1.2.2 見習病種受限 見習有課間分散見習和課后集中見習，我們采用小學期集中見習和課程中間分散見習兩者結合，見習各有側重點。課間分散見習的時間安排一般經教務處排總課表，任課老師安排見習時間，學校車隊安排，醫院帶教老師安排，學生時間安排等一系列準備均在開學前安排妥當。避免出現差錯，一般情況下不隨意更改時間。但是見習的內容，如胸腔閉式引流的護理，到了見習時間卻沒有相關的患者，調整見習時間又相當麻煩，所以這種臨時沒有相關病例的現象也時有發生，影響見習質量。
1.3帶教老師 見習過程中帶教老師的教學方法單一、講授為主，學生只聽，不能親自動手參與實踐，不能領會在護理操作中以患者為主的理念，操作技能也得不到提高[3]。帶教老師習慣于的傳統教學模式，即使是床邊帶教，學生發表意見較少，學生得不到充分的臨床思維訓練[4]。
2 對策
2.1見習模式改革
2.1.1準備病例 按照教學大綱，選擇操作技能性強的病種如直腸癌術后造口患者的護理、胸部損傷持續胸腔閉式引流患者的護理，膀胱癌術后持續膀胱沖洗的患者護理等。選擇典型病例，將病例和討論的問題在見習前提前給學生，讓學生通過教材、文獻等各種途徑，預習見習內容。如造口護理病例提出以下幾個問題，如何對患者的造口周圍皮膚進行評估？該患者存在什么問題？出現問題的原因是什么？如何幫助患者解決問題？
2.1.2 用物準備 添置大型模具或模擬人，如腸造口模具、胸腔閉式引流的模具、透明導尿模具等，準備各種操作所需的必備用物。如造口護理病例所需快速手消毒劑、造口測量尺、一件式和兩件式造口袋各10個、造口專用剪、彎盤、治療碗（內盛數個無菌干棉球、紗布若干）及鑷子、治療巾、橡皮治療巾、無菌生理鹽水、手套、便袋夾、污物袋、手紙、筆、屏風、皮膚保護粉、防漏膏等。
2.1.3 帶教老師準備 聘請附屬醫院國際造口師、ICU和泌尿科?？谱o士等熱愛教學的資深專科護士作為帶教老師。主講老師與帶教老師、教學實驗中心老師等多次集體備課，模擬真實場景進行課前準備，創設教學情境、精心設計教學過程。
2.1.4 流程 在學校教學實訓中心進行見習，以病例為中心，進行圖片、視頻或ppt的介紹，帶教老師進行示范性操作。學生進行部分關鍵操作環節練習，再進行病例討論。如造口護理病例，帶教老師將哪些人需要造口留置人工，如何進行正確的造口患者護理，造口患者可能出現哪些常見的問題等，邊介紹，邊操作。隨后學生練習測量造口大小、剪造口袋底盤、拆下和貼造口袋等；嘗試在模擬人上進行胸腔閉式引流導管的固定等。學生可以自由提問，如為什么要掛黃色標牌？引流瓶放多少水合理？引流管留置患者疼嗎？老師還可以提問一些發散性的問題，增加教學過程的趣味性。
2.1.5作業 見習后一周每位學生上交2份見習報告，包括操作目的、準備用物、操作流程、操作中注意事項及針對病例中提出的問題進行分析，并撰寫1份見習反思報告。學生見習課成績記入本門課程結業考試成績中。由于見習目的明確，學生上課會集中精力認真聽講，還會認真記筆記，尤其關注老師提到的注意點。
3 評價
3.1學生評價 從學生的見習反思報告中看出，大部分學生喜歡并認可這種學習方式。三節課的內容非常充實，看到了完整和規范的操作，教學環境安靜舒適；學生可以不用學校與醫院之間來回奔波，節約時間；可以自由輕松的學習，如有時學生的操作會引來同學的歡笑，而這種場景一般不適宜在病房發生?？梢耘c優秀的臨床老師進行各方面的溝通，也增強了以后從事護理工作的信心。學生在老師和其他同學前操作，增加膽量，練習技能和臨床思維，更有利于后續的臨床實習和工作。
3.2老師評價 這種教學方法比較有計劃性，避免因見習的病種缺乏而帶來的不便，不影響臨床護理工作。與學生的互動比較好，可以更多地了解學生是否熟悉相關內容。將上課時場景進行錄像，帶教老師通過觀看自己上課錄像，不斷優化各個教學環節。
4 討論
臨床護理實踐應提倡多種教學方式，滿足臨床見習需要，培養學生臨床思維能力。很多學者認為以病例為中心，以學生為主體，以教師為主導，培養學生實踐能力和創新意識為目的的教學模式[5]是臨床護理實踐的發展方向。示范性教學與其后學生自主討論相結合，評教與評學相結合，促使教師和學生共同重視見習，提高見習質量。見習帶教老師是學生較早以護士職業的視角關注，是護生學習的榜樣，所以帶教老師的選擇在見習中尤為重要[6]。在學生見習之前，召開護理學院的主講老師與臨床帶教老師共同參加的教學討論會，確定見綱，避免理論教學與實踐的脫節。見習前預習病例，提出一些問題，讓學生先通過教科書、參考書、文獻資料等途徑，尋找答案，形成初步的臨床思維。見習時討論病例，見習后復習病例，初步形成具有自主學習、主動學習、臨床思維和決策能力。加強學生的監督，通過預習、見習、完成作業和反思報告等途徑增加對學生學習的督促。同時也要加強帶教老師的監督，如模糊綜合評價，將臨床帶教教師的教學質量評價分解為"教學態度""教學內容""教書方法"和"教學效果"等主指標并進行評價，確立了臨床見習教學質量評價指標體系[7]。課后做好總結，學生見習課后結合前期醫院見習的前后對照，將想法反饋給老師，雙向交流，帶教老師修改教學資料、改善帶教過程、提高下次課的效果。
護理過程是一個復雜的、混沌的過程，易受外界各種因素的影響，所以護士需具備一定的創造性，強化自我學習的能力[8]。對于護生來說，溝通能力和協作精神至關重要。護生的人際溝通除與患者及家屬的溝通外，還應包括與帶教老師、其他護士、護士長、醫師及其他工作人員的溝通[9]， 專業課程教學過程中加強對學生職業情感和態度的教育培養[10]。
總之，這種見習方式是將見習的地點由醫院的示教室轉移到了學校的模擬病房，由將不易經常見習的病例轉為穩定的病例和技能學習，有一定的優勢，同時也必須清醒看到，畢竟脫離臨床實際，再模擬場景也不是真實的場景，缺少與患者的面對面的溝通，缺少感性認識。所以這種方式必須與醫院見習結合，從而達到綜合的見習效果。
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