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2006年1月～2012年1月收治心包積液患者24例，男14例，女10例；年齡57±14歲；其中結核性11例，腫瘤性10例，特發性3例。
方法：①材料：一次性中心靜脈導管包，內含單腔中心靜脈導管，Y型穿刺針，帶刻度的導引鋼絲，擴張套管等。型超聲診斷儀。②置管引流方法：按seldinger法進行穿刺。具體如下：患者在超聲室取45°半臥位，予超聲檢查，經劍突下四腔切面及心尖四腔切面探測心包積液量，分布范圍；并確定可能的穿刺徑路，穿刺點；常用穿刺點為劍突與左肋弓緣夾角，心尖部，胸骨旁等；在其中選擇一個液體徑線最大，距體表最近的作為首選穿刺點［1］。常規消毒穿刺點周圍皮膚，鋪無菌巾，1%利多卡因局麻至心包壁層，按照超聲確定的穿刺徑路，穿刺點進行穿刺有落空感時回抽，抽出少量心包積液后置入導引導絲，拔除穿刺針。沿導絲置入深靜脈導管，并拔除導絲，導管進入皮膚長度約10～15cm，用透明貼固定留置管。用50ml注射器抽取心包積液，首次抽取積液量＜100ml，同時觀察積液的顏色、性質，并留標本送檢；最后無菌紗布包扎傷口，肝素帽封閉導管，以備再次抽液。
護理：①術前準備：仔細復習患者病史資料，尤其是各項輔助檢查，如出凝血時間，血小板的數目等。觀察和評估氣促癥狀有無，輕重程度，預估何種操作如坐位，半臥位或平臥最為合適。準備好穿刺所需的一次性深靜脈導管包，利多卡因，消毒所需安爾碘等。如氣促癥狀明顯，備好至少可以使用1小時的便攜式氧氣包。準備好含有常用搶救藥品的搶救車一輛。連接好心電監護儀監測血壓，心率等變化。提前通知超聲室作紫外線消毒2小時，調節室溫到25℃～28℃。②術中配合：協助患者取合適，囑患者勿做深呼吸或咳嗽。穿刺過程中注意觀察心率，血壓等指標變化。如有異常及時通知操作醫師。如抽出血性心包積液則需在仔細排除外傷原因所致后，方可繼續操作。抽液勿過多，注意過多時可能會出現氣促加重情況。③術后護理：于超聲室完成置管后，轉運患者至病房，繼續持續心電血壓監護24～48小時。術后需注意防治穿刺局部感染，每天用安爾碘消毒1次，2～3天更換敷料1次。注意防治導管阻塞，每次抽液完畢后先用生理鹽水沖洗導管，后用肝素鹽水封管。對導管宜妥善固定，用縫線固定后敷以紗布；如遇導管脫出勿向內送入，如脫出后不能使用可以棄用，重新置管；并應在術后叮囑患者勿過度做牽拉動作。
結 果
24例心包積液患者均在超聲室定位定量檢查完成后，即刻在超聲室內行穿刺抽液置管術，均成功，成功率100%。其中有1例穿刺過程中出現血壓下降，心率減慢情況，予靜脈使用阿托品后即緩解。15例術前有氣促不適，經過穿刺放液后均明顯緩解。本組患者未見有穿刺局部感染，導管脫出，等并發癥發生。
討 論
【中圖分類號】R4【文獻標識碼】A【文章編號】1008-1879(2012)06-0021-02
主動脈內球囊反搏術（intra-aortic balloon pump,IABP）是目前應用最廣的臨時性輔助循環方法,通過增加冠狀動脈血流,減少心臟后負荷及心肌氧耗,改善心功能,穩定病人的血液動力學狀態,在急性心肌梗死高危病人的治療中發揮著有益作用[1]。冠脈多支病變合并心源性休克的發生率為5%～15%,常規治療的病死率為80%～100%[2]。然而，對該種病人在IABP支持下行PCI治療,可使病死率下降到45%左右[3]。回顧我院2011年5月至2011年12月期間，對19例冠脈多支病變并心源性休克患者在IABP支持下行PCI術，經過精心護理，收到良好效果?，F將情況匯報如下：
1 臨床資料
1.1 一般資料。2011年5月至2011年12月期間,因冠狀動脈多支病變并心源性休克患者19例；其中，男16例，女3例；年齡39～83歲，平均年齡61歲；入院后，均在IABP支持下行PCI術，術程順利。
1.2 方法。19例患者在發病6h內在IABP支持下行PCI者7例,發病7～12h者8例,發病12～32h者4例?；颊咝g前均予拜阿斯匹林0.3g、波立維300mg及立普妥40mg口服。根據患者身高、體重和股動脈的管徑選擇合適型號的球囊導管（40ml或30ml的球囊導管），使用前確認球囊沒有漏氣、機器驅動正常情況下,將導管用肝素鹽水沖洗,排凈氣體后,沿導絲放置一個擴張器在穿刺處放置導管,將導管送至降主動脈內及左鎖骨下動脈開口遠端1～2cm處,連接反搏儀,選擇合適心電圖導聯觸發反搏,使之與心動周期同步。
1.3 反搏輔助有效指標。應用IABP后,患者出現下列情況則表示輔助有效:①升壓藥用量逐漸減少;②心排血量增加;③血壓逐漸回升;④心率、心律恢復正常;⑤尿量增加;⑥末梢循環改善，手腳變暖;⑦病人的心絞痛緩解，正性肌力藥的需要量減少或者不再需要。
1.4 結果。本組患者應用IABP后臨床癥狀緩解,生命體征平穩。PCI術后IABP應用時間為3～10天，平均使用5天。治療期間無發生感染、出血、血栓栓塞、外周動脈缺血和球囊破裂等并發癥，治療效果明顯,病情好轉出院。
2 護理
2.1 心理護理。PCI術后及IABP治療期間均要求患者臥床、肢體制動，而且病房環境易使患者產生孤獨感、瀕死感，容易導致患者產生焦躁不安的情緒，既影響治療，又易誘發心絞痛，導致梗死面積擴大，誘發或加重心衰。因此應主動關心患者,態度和藹,富有同情心和患者溝通,適時解釋病情、治療和護理，使患者安心配合治療。
2.2 加強基礎護理。有報道，IABP治療的患者褥瘡發生率約2％～10％。為預防褥瘡發生，應保持患者皮膚清潔干燥和床單位的整潔，定時翻身（翻抬病人時應避免挫傷皮膚），并用賽膚潤按摩受壓部位；同時，還要加強口腔、尿道、等粘膜的護理；每次便后用溫水擦洗,并保持干燥、清潔；術側肢體以小枕墊于膝關節下,防止腹股溝屈曲和增加舒適感。
2.3 生命體征的觀察。術后持續心電、血壓、血氧飽和度監測,觀察肢體末梢循環狀態和組織灌注狀態,包括膚色、皮膚溫度、感覺運動能力等。每30min記錄1次中心靜脈壓(CVP)、肺動脈壓、肺毛細血管楔壓(PCWP)、心排出量、液體攝入量和排出量,結合動脈血壓和肺毛細血管楔入壓值的大小,隨時調整血管活性藥物的用量,保持病人血液循環的穩定。在IABP治療的前2d要每4h查動脈血氣,觀察電解質、酸堿情況和動脈血氧濃度。此外,記錄患者24h出入量,監測血電解質、尿比重,了解水、電解質、酸堿平衡情況;嚴格控制輸液速度和量,以免增加心臟前負荷,加重病情。
2.4 嚴密監測反搏壓和反搏波形。監測IABP機各連接處有無松動、脫出,有無血液反流現象,保證管路、三通及換能器連接牢固,以確保壓力監測的穩定性和準確性。反搏期間反搏壓應高于收縮壓10~20mmHg(1mmHg=0.133kPa),在監測反搏壓的同時還需嚴密監測血壓、中心靜脈壓、心率、心律及生化指標,根據具體情況調節藥物的用量,選擇不同的晶體或膠體液。此外，還需嚴密監測反搏波形,及時發現導管有無移位、氣囊有無破裂及觸發是否失靈,及IABP獲得精確地動脈壓力波形,保證壓力監測的準確性,避免使用較長的連接管和多個三通管,必要時校正零點,并做好記錄。
2.5 導管及球囊的護理。床頭抬高應小于30°,以防導管扭曲、移位、脫出、局部受壓或纏繞過緊。每次操作后檢查球囊導管是否移位,同時協助做好X線攝片,確保導管正常位置。用1∶1000的肝素鹽水沖管，保持全身肝素化,以防止管內阻塞。每班交接班前后均重新校正IABP導管壓力轉換裝置為零,如發現回血或血壓波形阻力,立即抽取3～5ml血,并用肝素鹽水加壓沖洗15s。此外，氣囊導管內所使用的是惰性氣體氦氣,無色透明,當氣囊內出現鮮血時,表示氣囊破裂,或同時出現報警,應及時通知醫生,以便迅速采取補救措施,更換氣囊導管,避免進入球囊內血液凝固,使球囊無法拔除,這是最為嚴重的并發癥。本組無1例發生球囊破裂或導管打折、移位、脫落等情況。
2.6 并發癥的預防。
