時間：2023-03-02 15:07:40
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對觀察組與參照組的實習護士的理論及操作考試成績作出統計和分析，其計量標準為百分制，以數字形式體現；再將其對分別所屬的兩種教學管理模式的各項滿意度數值進行統計和分析，其中各項指標名稱分別為：理論知識傳授、操作方法傳達、教學溝通情況、教學態度、教學規劃實施狀況，教學的效率、教學目標明確，滿意度按照百分比的方式予以顯示。
1.2統計方法
本次實驗數據采用SPSS15.0統計學軟件包進行分析及處理，計數資料采用[n（%）]表示，計量資料以均數±標準差（x±s）的形式表示，P＜0.05時,差異具有統計學意義。
2結果
將觀察組與參照組的理論以及操作的考試分數，以及兩組中的實習護士對于各自所屬的教學管理模式的滿意度作出對比，經由數據顯示可以得出結論：觀察組實習護士的成績明顯高于參照組，觀察組實習護士對于改革后的教學管理模式的滿意度也明顯高于參照組對于傳統的教學管理模式的滿意度，且P＜0.05，其差異具有統計學的意義。
3討論
護理教學的最終目標是使得參與實習的護士能夠把理論與實踐完美地結合起來，是教師與實習護士的共同關注點。不過從日前來看，我國的護理教學于管理中仍然存在各類問題，具體即為：首先，帶教的教師均為科室中臨床經驗豐富的優秀護士，雖然其臨床能力強，不過其教學管理水準卻較低，對于實際的教學與管理不夠熟練與專業，這會為后續的教學與管理帶來不便，并最終導致教學管理效果不佳。其次，是對實習護士的分配不夠合理，傳統的分配方式是將到院實習護士根據其所屬專業進行分配，這使得實習的護士無法獲得有針對的學習與指導，為其學習效果帶來不良影響。以上便是護理教學管理中最為常見且嚴重的問題，該院以針對其特點，對自身的傳統教學管理模式作出了改變與完善，通過研究成果的數據可知：行以全新教學模式的觀察組的理論、操作的考試分數依次為（97.05±2.31）、（96.89±2.53）。行以傳統教學模式的參照組的理論、操作的考試分數依次為由此可以看出觀察組成績明顯高于參照組，效果顯著。此外，觀察組對全新教學管理模式的各項滿意度，觀察組于全新的護理教學管理模式中的各項滿意度均明顯地高于參照組對于傳統的護理教學管理模式中的各項滿意度，這說明有針對性的、經過改革之后的全新教學管理模式的教學效果要明顯優于改革前的傳統教學管理模式，且參與實習的護士對于新型的護理教學與管理模式的滿意度更高，且更樂于接受此種模式，對其的采用可以有效地推動教學目標的實現，提高實習護士的理論與操作水平。
1.2教師素質參差不齊，教學方法滯后從事護理教學工作的老師很多沒有經過臨床經驗的積累，專門從事教學工作，對護理發展的前沿知識不了解；教材內容更新不及時，甚至出現與衛生部頒發的各種護理規范、指南不一致的情況；為了一味提高執業考試的通過率，教給學生更多是如何應對執業考試的技巧。
二、護生方面的原因
2.1專業知識的缺乏，護理安全意識淡薄學生缺乏積極主動的學習態度和科學有效的學習方法，所以導致專業理論知識不扎實。學校和醫院均沒有安排專門的時間組織護生系統地學習醫療法規及各項護理制度，面對病人時缺乏自我保護意識，出現對護理安全隱患預見性不足的現象。
2.2思想準備不足，應變能力差護生初到醫院的時候，對護理工作還有較強的新鮮感，實習的積極性非常高。但隨著實習的進行，對護理工作的理想化逐漸淡薄，加上醫療環境的惡劣，病人及家屬的不信任，快節奏的醫院工作和生活，使他們產生緊張、自卑、自我懷疑、無所適從等心理問題。加上護生缺乏理論與實踐相結合的能力，對專業技術操作、各科的高危因素不了解，儀器設備的使用、故障的排除不熟悉或未能完全掌握，從而表現出工作無條理、無計劃，出現問題無法采取及時有效的應對措施，從而導致護理不良事件的發生。
2.3職業信念不穩定，缺乏職業的榮譽感現在的護生都是90后，在家中受到百般呵護，使他們形成了以自我為中心的性格特點。有些同學本身不熱愛護理工作，只是因為服從父母親的安排才學了護理專業。隨著對護理工作的了解，在家里和醫院的認同感形成的極大落差，使他們的職業信念更加動搖，導致職業榮譽感的缺失。表現為工作中缺乏自我約束的意識，對病人態度冷淡，服務意識淡薄，人際溝通能力與技巧欠缺，大大地增加了不良事件的發生幾率。
三、醫院方面的原因
3.1臨床教學管理不規范鑒于歷史原因及國家體制的影響，基層婦幼保健院整體起步較晚，管理機構不完善，管理體制不健全，醫院未成立專門的臨床教學管理機構，未制訂科學、規范的臨床教學計劃，缺乏護理教學質量的考評機制，無法保證教學質量。
3.2帶教老師自身素質偏低近幾年，由于基層婦幼保健院的快速發展，護理人員嚴重不足，從社會招聘了大量的護理人員充實到護理隊伍中。護理隊伍不穩定，無法實施規范化的培訓；加之護理人員普遍只有中專學歷，知識結構有限，無法對護生做出實際性的帶教作用。醫院服務的對象主要是孕產婦和兒科病人，這兩個人群往往成為家屬的重點保護對象，護生動手機會少，使護生對實習生活出現厭倦情緒。個別帶教老師沒有做到為人師表，自身法律意識淡薄，缺乏工作責任心，對護生缺乏嚴格監督、指導，依賴實習生單獨完成護理操作，增加了護理安全隱患。
四、護生在實習期間的護理安全管理措施
4.1加強實習上崗前的培訓，使其盡快進入角色學校做好實習前的動員工作，使之認識臨床實習重要性，幫助護生樹立正確的人生觀和價值觀；護理部組織護生學習醫院的各項規章制度，幫助熟悉醫院的環境和人員；入科后由護士長對其進行入科教育，使其對科室環境、該科的常見疾病及癥狀，需要掌握的技術操作及知識要點進行簡單介紹，使護生盡快進入角色，減輕緊張、恐懼感和盲目性，樹立自信心，降低工作失誤和護患糾紛的發生。
4.2加強法律知識的學習，提高護生的安全意識醫院有計劃、有針對性地組織護生學習各種法律法規和操作規程，向他們反饋歷屆護生在實習中容易出現的一些護理缺陷，搜集各醫院發生的護理糾紛進行回顧和分析。讓護生明確只有在帶教老師的嚴密監督和指導下，才能實施護理操作的重要性。教育護生樹立護理安全意識，增強工作責任心，嚴格執行各項規章制度和法律法規，防范護理差錯事故的發生。
4.3規范臨床帶教，提高護生的臨床護理水平護理部及各科室制定明確的學習目標和培訓考核計劃。通過科室每月的教學查房，每月2次護理小講課，每周的晨間提問和護理部每月知識講座等方式加強護理業務知識的培訓。護理部每季度召開1次臨床教學管理會議，了解護生在實習過程中存在的問題，及時改進臨床帶教工作。出科前完成理論知識考試和技能操作考核，護理部每年組織全體實習生進行技能操作考核。所有成績進入實習鑒定手冊。每年評選優秀實習生，進入護生的實習檔案，使護生的業務素質得到顯著提高。
本研究將2013年1月~2014年1月期間在我院急診科實習的84名護士作為研究對象，按照隨機數字表法將其分為觀察組和對照組，每組各42名實習護士。這兩組實習護士的年齡、學歷、實習時間等一般資料相比較，差異不顯著（p>0.05)，無統計學意義，具有可比性。
1.2方法
1.2.1為對照組
42名實習護士采用常規教學方法進行崗位培訓，由專人按照科室統一制定的培訓計劃對實習護士進行培訓，其中包括定期組織實習護士進行集中授課。
1.2.2為觀察組
42名實習護士采用情境教學法進行崗位培訓。具體的培訓方法是：在實習的初期，由專人對實習護士進行帶教，由護士長擬定模擬急救案例，要求實習護士在進行模擬急救時扮演患者或護士，在設定好的情景下進行模擬急救演練，例如，設定“急診科有患者因病猝死”的情景。在進行模擬急救的過程中先由扮演患者的實習護士描述猝死的臨床癥狀，然后由扮演急診科護士的實習護士根據患者當時的情況進行相關的處置。如對患者進行心肺復蘇、電除顫、建立人工氣道采用氧氣療法、吸痰術等措施進行急救等，同時護士長或帶教老師可結合患者當時的情況提出各種問題要求實習護士回答。模擬急救完成后由護士長或帶教老師當場對實習護士在模擬急救過程中的表現進行點評，例如實習護士對患者心跳驟停判斷是否準確、對患者實施的急救措施是否及時得當、對患者進行急救的程序是否合理進行胸外心臟按壓的深度及頻率是否符合要求等。對實習護士在進行模擬急救過程中的不足當場進行糾正。在實習的中期，可選擇相對更為復雜的模擬急救案例對實習護士進行崗位培訓，以不斷提高其在急救中分析問題和解決問題的能力及其團隊合作意識。在實習的后期，可安排實習護士參與到對危重患者的實際急救中，使其能鞏固之前學到的急救知識并能熟練運用各項急救技能及治療設備。護士長或帶教老師應在整個崗位培訓的過程中不斷對實習護士的急救能力進行綜合評價，以便讓實習護士積累更多的臨床經驗。
1.3評價方法
對比兩組實習護士入科及出科的考試成績，及兩組實習護士的崗位培訓結果。
1.4統計學處理
我們采用SPSS19.0軟件包對本次研究中的數據進行分析和處理，計量數據應用正負標準差（xs）表示，組間對比應用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，P<0.05表示組間差異顯著，有統計學意義。
2.結果
2.1兩組實習護士入科考試成績對比
觀察組實習護士入科理論考試成績為（65.8±7.8）分，其操作考試成績為（67.7±9.9）分，其綜合能力考評成績為（68.2±10.1）分。對照組實習護士入科后理論考試成績為（65.2±6.8）分，其操作考試成績為（65.8±8.5）分，其綜合能力考評成績為（70.8±14.2）分。兩組實習護士入科的考試成績，差異不顯著（p>0.05)，無統計學意義。
2.2兩組實習護士出科考試成績對比
觀察組實習護士出科理論考試成績為（86.5±5.5）分，其操作考試成績為（87.2±3.5）分，其綜合能力考評成績為（87.9±6.1）分。對照組實習護士出科理論考試成績為（76.9±6.3）分，其操作考試成績為（82.3±12.1）分，其綜合能力考評成績為（80.1±6.2）分。觀察組實習護士出科考試成績明顯優于對照組實習護士，差異顯著（p<0.05)，有統計學意義。
1護理臨床實習環節的管理
1.1臨床實習管理組織的建立及帶教教師的選拔
1.1.1按分級管理的原則，建立了三級護理教學管理體系一級管理組織，由主管教學的院長、教學辦公室主任組成，負責教學工作的宏觀管理；二級管理組織，由教辦分管護理教學干事、護理部教學干事組成，主要職責是制定總實習計劃和質量控制標準，定期指導、督促檢查；三級管理組織，由各科室護士長、帶教教師組成，負責本科室護生實習計劃的制定和實施。
1.1.2帶教教師的選拔臨床帶教質量的高低，關鍵在于帶教教師的自身素質［1］。因此，我院嚴格掌握帶教教師的任職條件，帶教教師須滿足以下條件。（1）大專畢業3年以上，具有較為豐富的專業理論知識和一定的帶教能力；（2）熱愛護理教學，作風嚴謹，工作認真負責；（3）具有良好職業道德、較強表達能力及交流溝通能力，熟悉和掌握實綱、實習計劃、護生量化指標及考評標準；（4）勤奮好學，能用新理論、新技能和現代護理觀指導臨床教學。
1.2實習計劃與量化指標的制定
1.2.1實習計劃和量化指標實習計劃是教學活動的向導和行為指南，是教學目標和效果評價的依據。制定出不同的實習計劃和量化指標：（1）中專學生以掌握整體護理觀、人際交流技巧、護理基本知識、基本理論、基本技能，完成中專實習量化指標為主；（2）大專學生以掌握整體護理理論、護理程序的工作方法、對患者及家屬實施健康教育計劃，完成大專實習量化指標為主；（3）實習科室在護生實習結束前必須進行?？评碚摷白o理技術操作考試。
1.2.2帶教教師擬定科內實習計劃帶教教師根據教學辦公室的總體要求擬定本科實習計劃，設立教學目標，做到有的放矢，并將計劃上交教辦，制定計劃時需注意明確：（1）實習目的和目標；（2）完成目標所用的技術；（3）項目評價，對學生實習、科室帶教情況進行評價。
1.3實習質量的管理
1.3.1按計劃開展帶教工作要求各科室嚴格按照實綱及實習計劃、實習目標，對護生進行帶教和管理。
1.3.2帶教教師指導及督促檢查以下內容（1）采用啟發式的教學方法對護生進行指導，科室通過教學查房、?？萍膊≈R講座、早交班、危重患者床旁提問等形式，護生輪流擔任責任組長。（2）調動護生主觀能動性，讓護生對各項護理技術操作質量進行自查、互查、教師督查后講評。（3）每輪護生實習結束前由護士長及帶教教師召開護生實結會。
1.3.3護理教學組對護生實習進行現場抽查（1）抽查護生對分管患者生理、心理、社會情況評估了解程度；（2）對護生護理技術操作過程質量進行檢查；（3）將患者及家屬對護生的服務態度及溝通能力等情況進行反饋；（4）詢問護生對教師帶教情況、方法進行反饋。
1.3.4教辦組織召開教學情況聯系會（1）通過召開帶教教師聯系會，了解各實習科室教學計劃實施情況、存在的問題，提出改進措施；（2）通過召開學生組長聯系會，收集學生對帶教教師的工作態度、能力和教學計劃實施的意見和建議，對教學有益的意見和建議立即采納，存在的問題及時采取對策。
1.3.5實結及教學質量評比（1）實結：護理教學組針對本輪護生實習情況、存在的問題、改進措施進行總結；（2）教學質量管理主要通過實習結束前的理論和臨床操作考核，結合教學辦公室、護理教學組檢查情況和各病區教學資料記錄情況等進行教學質量評審，根據評審結果評出帶教先進科室和優秀帶教教師，并給予獎勵。
2效果
2.1促進了帶教教師教學理念的轉變教師用現代護理觀指導學生，保證了護理教學質量；由于教師做到了尊重、鼓勵、支持學生，從而減少了護生的焦慮心理，加快了護生學習主動性和角色轉變。
2.2提高了教師綜合素質和帶教水平在實施實習計劃過程中要求教師必須掌握教學大綱、實習計劃以及量化指標的考評標準，教師們自覺提高自身素質及?？评碚撍?，采用啟發式的教學方法指導學生，保證了教學效果，達到了教學相長的目的。
2.3提高了學生的綜合能力注重學生綜合能力的培養及人際交流技巧的訓練。在實習過程中培養了整體護理觀念，提高了理論聯系實際、運用護理程序工作方法以及判斷問題、解決問題和獨立工作的能力。護生由被動接受轉為主動參與，有效地激發了護生的學習興趣［2］。
通過加強護理臨床實習環節的管理，使臨床實習教學質量得到保證,護生的綜合能力及服務質量較前有明顯提高，同時也增強了教師的教學意識,提高了她們的自身素質和知識結構，發表臨床護理教學論文的篇數也明顯增加。
3存在的問題
（1）醫院的護理基礎條件影響教學質量及教學目標的實現，把學生當成勞動力使用，如學習期間頂班等。（2）目前臨床護理人員普遍缺編，致使帶教教師在工作中承擔了多種角色，因而使臨床教學質量的管理受到了一定程度的影響。
選擇我校2012年5月進入臨床實習的護理專業實習生120名，隨機分為對照組和觀察組，觀察組60例，對照組60例。對照組年齡為年齡19～21歲，平均（19.2±1.3）；觀察組年齡為19~21歲，平均（19.5±1.1）歲。學生在校上課的講師、輔導員相同，年齡及文化程度比較，差異無統計學意義（p>0.05），具有可比性。
2.方法
（1）評定方法：對兩組學生在實習前教育培訓前、進入臨床實習前進行護理綜合技能考核，包括動手能力、溝通技巧、基本知識、法律法規、服務意識及適應能力；對實習帶教老師在臨床實習結束后進行滿意度調查。
（2）培訓方法：本屆學生將于2012年5月下旬進入臨床實習階段，于2012年4月下旬（進入臨床實習前）開展實習前教育，由我校招生實習就業處組成團隊指導。實習前教育課程共30學時，分5個模塊，在3周內完成。模塊一：實習基地介紹，增強組織紀律性。首先了解學生面對實習有何想法，再宣傳實習醫院環境，做好實習基地介紹，針對學生自身特點和家庭、社會關系選擇適合自己的實習醫院，目前我校有60多家實習醫院，分布在省內、長沙、廣東、深圳一帶。實習后期學生因面臨找工作等問題不能安心實習，出現自由散漫、遲到、早退、隨意請假等現象，針對實習中這些可能出現的違紀現象，組織學生學習《學生手冊》、《實習生管理規定》中相關條例，培養學生的自我約束能力，服從醫院和帶教老師的工作安排，圓滿完成臨床實習任務。共3學時。模塊二：醫德醫風教育，專業思想教育，法律安全教育。通過對醫德醫風實例介紹，使學生進一步明確救死扶傷的崇高醫德，樹立嚴謹的工作作風，要求學生進入臨床實習后面對新的工作環境和生活要有吃苦耐勞的思想準備。實習初期，學生剛進入醫院，帶教老師主要讓學生送化驗單、鋪床等簡單工作，學生會覺得枯燥乏味，針對這種現象教育學生要做到“三心”、“六勤”?！叭摹?，一是虛心：在實習過程中要虛心向老師求教，這樣才能學到新知識、新技術。二是細心：醫療操作關系到患者的生命，不能有絲毫的馬虎大意，要嚴格執行操作規范。三是要熱心：待人要熱心，與醫院帶教老師、患者和睦相處，便于開展實習?！傲凇?，即眼勤、耳勤、腦勤、口勤、手勤、腿勤。實習中期，學生進行護理操作機會增多，要求學生在工作中發現問題，并請帶教老師指導。實習后期，學生初步掌握護理操作技能，可能會進行單獨操作，強調學生要遵守護理操作規程，不單獨進行護理操作，未經帶教老師許可，不得對病人及家屬發表任何意見，嚴格遵守醫療保密制度，培養法律意識，對實際醫療糾紛案例進行分析、講評，積極預防各種醫療風險的發生。共4學時。模塊三：護理禮儀訓練。包括著裝禮儀、形體訓練、文明禮貌用語。要求做到言行舉止端莊大方，在患者面前保持良好形象，不在病房開玩笑，不與病人或家屬外出。共3學時。模塊四：護患溝通與人際關系，樹立服務意識。采用案例教學法和情景教學法，指導學生應用溝通技巧與患者進行有效溝通，完成護理評估和健康教育，并讓學生親自體驗病人的真實感受，能夠從病人的語言、表情、形態等方面了解她們的需求，主動為患者提供優質護理服務。在實習期間，護生不但要注重護患關系還要學會處理與帶教老師、其他護理人員及同學之間的關系，聽從老師們的工作指導與安排，取得帶教老師的信任，增加動手機會。共8學時。模塊五：強化基本知識、基本技能訓練。老師按人體各個系統把內科、外科、婦產科和兒科等進行歸納、整理，強化基本知識復習，使學生理論上進入臨床實習狀態。護理基本技能訓練包括：靜脈輸液、肌肉注射、皮內注射、鋪床、女病人留置導尿管、口腔護理等等。在進行基本技能訓練時，指導學生在操作前、中、后自然融入護患溝通、人文關懷、同步語言告知和指導。共12學時。
二、討論
近年來，醫院病人滿意度調查普遍顯示滿意度下降，其中大部分原因是由于實習生引起的，實習生的素質也使帶教老師感到不滿。護生通過實習前教育后立即進入臨床實習，從技能操作考核比較和實習帶教老師滿意度調查顯示實習前教育非常必要。
1.組織紀律性增強，明確學習目的。通過教育提高了學生的自我管理、自我約束能力，學生能夠嚴格遵守學校和醫院的規章制度，一般情況不請假，特殊情況書面請假并聯系家長，便于學校和醫院掌握學生動態，保障人身安全。實習過程中積極面對護理工作，學習主動性增強。
(二)方法。兩組護生均采取臨床教學方式，其中對照組給予常規臨床教學方式，觀察組給予互動溝通教學模式，具體措施為護生在進入手術室之前，通過與帶教老師互相介紹自身性格特點，增進與帶教老師的了解，培養護生的愛崗敬業精神，使其充分了解到工作的意義，發揮其主動性與積極性;帶教老師積極介紹科室相關的規章制度，熟悉手術室的基本布局，減輕其陌生感，使其以最快的速度適應手術室環境;盡量做到“一對一”帶教，根據護生的特點合理安排教學任務，過程中動態評估護生的手術室?？浦R的掌握情況，對護生的意見與建議要定時反饋;帶教老師要關心護生的心理狀態，了解其學習過程中所遇到的困難，并及時給予幫助。
(三)評價標準。帶教老師根據學生的日常表現、理論知識、操作技能、管理能力等評估護生的出科學習成績，并按照上述四項指標評估護生對自身學習的滿意度，評分≥90分為非常滿意，70-89分為基本滿意，＜70分為不滿意。
(四)統計學分析。采用SPSS17．0統計學軟件對所得數據結果進行統計學分析。計數資料采用2檢驗，計量資料采用(x±s)來表示，組間比較應用配對t檢驗，P＜0．05表示差異有統計學意義。
二、結果
(一)兩組護生理論及操作考核成績比較。通過比較分析，觀察組的理論、操作考核成績優于對照組，差異有統計學意義(P＜0．05)
(二)兩組護生對自身學習情況的滿意度分析。通過采取互動溝通教學模式，觀察組對自身學習情況的滿意度高于對照組，差異有統計學意義(P＜0．05)
三、討論
互動溝通帶教模式即是師生互動、護生互動，帶教老師指導護生進行積極有效的溝通交流，共同創造一個互動和諧的帶教氛圍。常規的帶教方式重點主要集中在對護生的知識及技能的培養上，提倡循序漸進的帶教方式，忽略調動護生的主動性，使其在工作時缺乏合作意識?；訙贤ǖ慕虒W模式強調培養護生積極主動的學習態度，以護生為中心，根據每個護生的具體特點，進行因材施教，并及時對護生所掌握的理論與實踐知識進行反饋，動態評估每一階段的學習效果，從而提高了護生的整體素質與業務水平?；訙贤ń虒W模式主要是通過以下幾點增強護生的學習效率，首先要營造一個和諧輕松的學習氛圍，減輕護生對手術室的恐懼感，帶教老師以熱情、友善的態度向護生介紹環境及規章制度，讓護生的心理有一個適應的過程，再介紹本科室的護士長及其他帶教老師;其次即要定時安排師生座談會，通過護生與帶教老師相互提出問題、討論問題并解決問題，為護生提供一個主動表現自己的機會，培養其與他人的合作性;再次要鼓勵護生之間相互學習、相互補充、相互幫助，對各自的學習經驗及學習成果與大家共同分享，增加護生的學習興趣;最后要著重培養護生的人際溝通能力，在給患者做術前訪視及術后隨訪時，注意言辭，要求護生所用語言通俗易懂并實事求是，在了解患者需求的同時保護患者的隱私，為護生在以后臨床工作積累經驗。
1、著裝整潔，不留長指甲，以飽滿的精神進入工作狀態。
2、積極主動配合手術嚴密觀察病情，做好應急準備。
3、嚴格各項無菌操作并監督執行。
（二）工作程序
1、術前ld
（1）術前ld術前ld訪視病人,了解手術情況,填寫術前訪視單,。
（2）擦凈器械桌，備齊1臺手術敷料及手術備用物品，注意查對失效期。
2、手術當日
（1）手術間準備工作：
〈1〉擦凈手術間壁柜、器械桌及儀器表面上的塵土。如有腔鏡，擦腔鏡車的手術物品，檢查手術用品是否齊全，消毒時間是否合格。將手術物品及備用物品放入手術器械車及壁柜內。
〈2〉擺放腎形桌上的物品，補充準備物品，危重病人準備急救。
〈3〉檢查燈光并調整至相應位置。
〈4〉調節手術間溫度至24℃。
〈5〉準備輸液用物品，掛好液體。
〈6〉連接好電刀及吸引器，檢查墊及手術床。
〈7〉準備好本手術所虛的一次性物品（手套、線束、刀片、空針、沖洗器、皮管、電刀套、引流管等）。
〈8〉將導尿物品放于托盤上。
（2）病人進入手術間：
協助巡回護士一起幫助病人脫衣上床。注意病人的安
全，遮蓋、保護病人的隱私。
協助巡回護士為病人輸液。
（3）刷手前準備：
〈1〉分別打開敷料主包的2層包布。
〈2〉打開主器械包布。
〈3〉打開手術衣包布，備好洗手護士所戴的手套。
〈4〉刷手。
（4）洗手護士刷手后：
穿無菌手術衣，戴無菌手套。
〈2〉鋪無菌手術臺（擺正主包位置、打開回側及對側桌巾、檢查指示劑是否合格、把敷料放于器械桌上角，鋪1單層治療巾于器械桌坐下角。）
〈3〉按程序整理器械桌物品，清點手術用器械、敷料，并認真與巡回護士進行登記核對。
〈4〉準備好皮膚消毒用物。
〈5〉檢查手術器械是否齊全，性能是否良好，如吻合器的餓功能；牽開器等要檢查螺絲；用電鉆、氣鉆等應接上動力線，檢查性能；檢查基本器械性能是否良好、是否完整、無缺損；特殊不定型手術請醫生查看器械并及時補充。
〈6〉按規定程序傳遞無菌單，遞上吸引管及吸引頭。
〈7〉按規定程序將器械備于托盤及手術臺上。接好電刀，將電刀放于保護套內。
〈8〉再次清點紗墊、紗布，并登記于清點單上。
（5）手術開始
〈1〉精力集中，按手術步驟傳遞手術器械，做到配合積極主動。
〈2〉遇有緊急情況，能沉著果斷地配合搶救。
〈3〉在手術配合過程中要始終保持無菌，保持托盤上器械物品的井然有序、清潔整齊。器械用后及時將血跡擦凈。
〈4〉懷疑已污染物要立即更換處理，他人指出不得反駁，無條件糾正。
〈5〉污染手術按規定操作配合。
〈6〉手術切下的大標本放于標本盒保存；小標本用紗布包裹并用組織鉗夾好作為標志，放于彎盤內；放于酒杯內的標本如腦標本等用紗布蓋上橡皮筋固定，以作為標志。
〈7〉術中培養管保存于器械桌左上角。
〈8〉術中紗布按規定使用和管理。手術開始后一律使用顯影的紗布、紗墊，不允許裁剪紗布，特別應注意存放在傷口內的紗布要記清，并做好標識。
〈9〉術中如送標本做冷凍切片病理檢查，不允許用紗布包裹標本，特殊情況須交班登記。
〈10〉術中增加清點數字的器械、紗布，要當即清點并核對登記。
〈11〉關閉手術切口，按清點程序認真清點并核對登記，同時請醫生檢查傷口。
〈12〉在整個手術進程中，要維護和監督手術區的無菌狀態。
〈13〉手術交接班的要求如下（洗手護士如無特殊情況，術中不得進行交接班）。交接手術進行情況；準確清點數字并與洗手護士、接班護士及巡回護士3人共同查對；交接標本培養拭子留置情況；交接精密儀器的使用情況。
（6）術后
〈1〉再次清點紗布、紗墊等，在登記本上打勾。
〈2〉清點污敷料放于外用污衣袋內，器械放于外用車上層。臺上所用刀片、縫針、針頭等銳利物品放于封閉容器內。
〈3〉清理地面線頭，收刷手間等處污手套及手術衣等。
〈4〉檢查登記本并簽字。
〈5〉如連臺手術，處理第1臺手術物品后，去無菌敷料室準備第2臺手術所用器械及敷料，刷手上臺。
（7）術后處理要求
〈1〉用后器械處理。器械清點核對后，交器械供應部前臺護士檢查核收；吸引頭、扁桃體圈套器和官腔器械用官腔毛刷清洗及大量清水沖洗血跡后，放清洗屜內超洗；剪刀等銳利器械放在安全部位，以防壓壞；支氣管吻合器。腸道吻合器、電鉆頭等精細器械要打開清洗后放彎盤內再超洗；京戲器械如眼科、內耳、冠脈器械、顯微器械及特殊器械等交器械室主管護士檢查，清洗后上油，單獨放置；器械核實準確后，在器械使用清單上簽名，有丟失應立即查找；須更換的手術器械應通知器械室人員及時更換或術中由巡回護士當時更換。
〈2〉手術吸引器皮管，術中所用污手套等扔于紅色醫用垃圾袋內。醫用垃圾袋不得隨便丟棄。
1.2輔助支持管理的方法對照組給予常規帶教，觀察組開展輔助支持教學管理。
1.2.1《手冊》的建立根據我院臨床護理教學的實際情況，經過甘肅科技查新平臺檢索、借鑒近3年國家級核心期刊教學管理文獻并咨詢6位以上同類教學醫院、中醫學院的教學管理專家，由護理部主任、外科護士長、教學組長及?？茖煱锤拭C中醫學院、甘肅省衛校護生實目標制定管理《手冊》，內容涵蓋實習建議、護理工作精神、病區情況介紹、實習相關規章制度、帶教老師及負責教學內容介紹、?？评碚撝R、?？谱o理理論及操作多媒體資料、實習目標及重點學習內容、不同學歷護生實習內容時間安排表、護理教學查房標準及出科考核評價11個維度。
1.2.2輔助支持管理的實施
1.2.2.1臨床護理教師使用手冊模式每年2次實習期之間，護士長邀請護理部主管教學主任參加、指導科室教學組長、帶教老師集中培訓及討論會，內容包括：師德教育、教學方法、手冊使用方法、不同學歷護生帶教重點，專科理論教學老師進行PPT試講并負責每年對理論內容進行修訂及補充新知識，操作示范老師演練操作，教學組長按照PBL(基于問題學習)教學法制作教學查房教案模板，理論及操作演練時由護士長及相關?？聘吣曩Y教學組長進行質量監督，共同討論上一實習期存在的問題并修訂新實習期?？茖嵙暿謨?。
1.2.2.2護生使用模式教學組長負責在護生入科前一周將手冊發放至護生手中，便于護生提前對即將開始的學習及環境進行預習；入科后護生按照自身學歷選擇相應的實習內容、時間安排表進行學習；理論和操作示范課后，護生可參照課件PPT及操作視頻復習相關知識并進行操作練習；按照手冊出科考核內容準備出科理論、操作、綜合能力、小講課考核。
1.2.2.3規范實習內容及時間安排將每一期實習時間4周劃分為三大階段。第一階段是熟悉環境及工作流程階段，護生入科一周內由教學組長、總務護師強化培訓所有?？乒ぷ髁鞒?，周五接受教學組長考核，合格者正式跟帶教老師進入?？谱o理實踐學習階段；第二階段是?？谱o理實踐階段，每位帶教老師在2～4周內只帶教固定的一名護生，在第二、三周的時間內按照實習內容安排表對護生進行教學，指導護生操作，每完成一項教學內容并通過考核由帶教老師和護生在表單上面簽名；第三階段是出科考核階段，周三進行小講課及護生操作演練，周一至周四晨間床頭交接班時現場進行綜合能力考核(由護生對所管患者進行健康教育)，周五進行理論、操作考核。
1.2.2.4專科護理教學?？谱o理教學內容包括理論、操作、教學查房、溝通宣教能力與科研創新能力培訓5方面，此模塊為輔助支持管理的精髓。理論及操作資料均為多媒體課件，理論涵蓋外科基礎護理、中醫基礎知識、?？苾瀯莶》N中醫護理知識、?？扑幬镏R等相關內容；操作包括基礎護理操作、?？谱o理操作、中醫特色護理操作等；教學查房要求護生注重中醫護理資料的收集整理，以問題引導護生掌握?？频湫图膊〉谋孀C施護，考察護生專科中醫護理操作掌握情況，提高護生中醫護理實踐能力；溝通宣教能力集溝通技巧與宣教技能、應變能力為一體；小講課側重引導本科護生臨床觀察及制作多媒體課件能力，達到培養本科護生收集中醫護理資料、組織教學、授課能力的目的。在教學內容安排上，不同學歷護生的培訓目標有所側重，以培訓-練習-演練-考核之常模進行培訓與評價。護生有目標可指引，有內容可學習，有資料可復習；教師有框架可執行，有課件可教學，有反饋可調整。
1.2.2.5出科反饋評價第4周考核后，護士長、教學組長組織護生及教師進行雙向評價，檢查教學效果及征詢教學意見，將反饋意見記錄并組織討論解決方法，對教學效果進行動態管理，便于不斷提高教學質量。
1.3評價方法統計使用輔助支持管理及手冊以后護生?？评碚?、操作、綜合能力、小講課考核成績及護生、帶教老師的滿意度，與使用前進行比較。
1.4統計學方法使用SPSS19.0統計軟件對數據進行處理，計量資料以(χ±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。
2結果
2.1教學質量理論考核成績、操作考核成績、綜合能力考核成績、小講課考核成績觀察組均高于對照組(P＜0.05)。
2.2教學質量滿意度觀察組對教學質量非常滿意57人(85.07%)，滿意9人(13.43%)，不滿意1人(1.49%)；對照組對教學質量非常滿意42人(60.87%)，滿意20人(28.99%)，不滿意7人(10.14%)。2組滿意率比較差異顯著(P＜0.05)。
3討論
3.1輔助支持管理改進了中醫院護理教學模式輔助支持管理并非僅簡單設計護理教學內容，而是針對不同學歷層次護生進行臨床教學［3］，充分調動所有新進科護生的主動學習能力，并盡快達到專科護理教學目標。傳統的臨床護理教學經常采用跟班制，導致一個教學月不同老師分階段帶教，加之理論與操作教學后護生無參考資料可復習，可能導致因僅追求教學內容數量而影響教學質量的現象。而輔助支持管理中，每位護生從入科初級考核合格進入臨床實踐學習到出科評價實現全程固定老師教學，護生課余可參考教學多媒體資料復習、鞏固、練習?！妒謨浴分型暾涗浟俗o生各項學習內容的學習考核狀況，有助于護士長及教學組長迅速完整地掌握護生基本情況，從而能及時有針對性地修改教學方案。此種有的放矢的全程、全面的教學，在提高護生?？茖W習質量的同時，得到帶教老師、各學歷水平護生的好評及滿意。
(二)方法。師資準備需要在實習前明確所采用教學法的方法及特點，實驗組帶教老師進行目標教學培訓，對照組帶教老師則采用傳統的跟班帶教。對照組護生入科后首先進行統一的入科教育，然后分配帶教老師開始由帶教老師主導教學。實驗組在入科教育時包括脊柱外科護理實習目標的學習，教學目標包括:知識認知目標，包括脊柱外科常見疾病相關基礎知識和護理原則，每周以2、3種常見疾病為基礎;操作技能目標，包括脊柱外科專業儀器運用和常見護理操作，逐漸增加護生動手機會;臨床思維目標，以常見疾病為依托，掌握患者由入院、術前、術后至出院的各類臨床醫囑、觀察、評估和處置，熟練掌握3、4種常見疾病臨床護理思維，基本掌握其他常見疾病臨床護理思維。每周設置包含以上三項內容的周目標。然后分組進行臨床帶教實踐，每周的護理實踐安排按目標計劃規定進行，以完成周目標為中心，帶教老師在以引導為主的方法傳授脊柱外科常見疾病臨床表現、診斷原則、專科儀器設備使用和維護、常用藥品給藥及不良反應觀察等，每日小總結，每周進行周目標評價，未達到目標設定者將進行教學改進。出科前護生需經科室考核。
(三)教學效果評價。教學效果由科室考核及護生滿意度進行評價，考核分為理論考核為筆試、技能考核為操作、臨床思維考核為病案分析(包括分析能力、判斷能力、邏輯性、解決問題能力，各占25%)。發放教學評價問卷，護生評價對教學方法和鍛煉臨床思維的滿意度。
(四)統計學處理。應用SPSS16．0進行分析，計量資料采用均數±標準差表示，采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用2檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。
二、結果
對照組和實驗組科室考核成績比較。兩組理論考核和操作考核成績比較，差異有統計學意義(P＜0．05)，兩組臨床思維能力的分析能力、判斷能力、邏輯性、解決問題能力各維度評分比較，差異有統計學意義(P＜0．05)。
1.2就醫院而言，在經過培訓及實習后，護生可從事部分基礎護理工作，幫助醫院節約部分工作成本。同時臨床一線護士在臨床實習帶教中也能夠進一步充實自身所學提高自身業務及教學能力。
2.臨床實習存在的問題
2.1護生基礎較差，缺乏信心部分護生理論知識基礎差，不能承受臨床工作壓力，思想上存在惰性，缺乏對工作熱情、吃苦耐勞精神及工作責任心。雖然在初期，護生對實習工作積極性較高，但對自身認識不足，缺乏理論聯系實踐能力，對于如何有效的完成臨床實習任務，成為合格的實習生缺乏信心。
2.2護生缺乏安全意識、法律意識淡薄部分護生因個人原因，不遵守紀律、上班遲到等情況時有發生，影響了自身及同學的實習。同時在校期間接受的法律教育較少，故進入臨床實習后，對工作中面臨的法律問題及規章制度缺乏認識，甚至有的護生認為工作差錯與己無關，對自己應負的法律責任不明確，由此而引起的醫療糾紛時有發生。
3.針對存在問題采取的對策
3.1臨床護理教學師資隊伍的建設與培養在教學中注重教師選拔，保證教學質量。學校及醫院對帶教工作要加強重視，給予帶教工作更多支持，更加規范化管理，不斷提高教師素質，如教師的規范化培訓，定期臨床技能培訓，并加入年度考核，獎懲分明，提高積極性。另外積極建立良好師生關系，引入雙向評測。通過護生對帶教老師進行評教，更好的改善教學，提高教學質量。
3.2加強護生性格塑造及護患溝通能力、法律知識的培養進入臨床實習后，護生會面臨環境轉變，以及學習、實踐、護患溝通等諸多問題。帶教教師應用自己的熱情及專業素養讓護生愛上自己的職業，樹立以人為本的精神，全心的投入到實習中。同時應告知護生注意儀表儀容，尊重患者，講究溝通技巧，指導其與患者建立和諧關系。在帶教中也應加強法律知識、規章制度的培訓，讓護生清楚自己在實習中的角色，若因私侵犯了患者的權益，則應對自己的不當行為負責。
3.3運用現代化教學手段，提高護生實踐能力在校期間應注意改善教育方法及教學模式。如應建立臨床模擬病房及增加見習時間，讓學生真正貼近臨床，更好的為實習創造條件。另外因當前醫學發展迅速，一線工作流程及醫療器械器具等逐年更新，更應改善教學，跟上時代腳步，盡可能縮小課堂與臨床實踐之間的差距。
1.2抵御自然災害古樹一般樹身高大，雷雨時極易遭雷擊，因此，在較高大的古樹上要安裝避雷針，以免雷電擊傷樹木。對樹木空朽、樹冠生長不均衡、有偏重現象的樹木，應在樹干一定部位撐三角架進行保護。此外，應定期檢查樹木的生長情況，及時截去枯枝，保持樹冠的完整性。
1.3廣泛宣傳保護古樹名木的重要性由于古樹名木分布廣泛、樹種多，光靠業務部門的保護和管理是不夠的，應大力宣傳保護古樹名木的重要性，大力宣傳古樹名木的生態、科研、旅游、觀賞和文化價值，提高公眾愛護、保護古樹名木的意識，依靠全社會的力量對古樹名木進行監管和保護。提高廣大群眾對古樹名木的知情權、監督權和保護權，使保護古樹、珍愛綠色成為人民群眾的自覺行動。
1.4加強法制建設，依法保護古樹名木根據《中華人民共和國森林法》、國務院《城市園林綠化條例》及全國綠化委員會《關于加強保護古樹名木的決定》等法律、法規和文件規定，因地制宜制定本地的有關古樹名木的規章制度。同時要加大執法力度，采取有效措施，嚴厲打擊各種破壞古樹名木的違法活動，使古樹名木的保護和管理工作走上法制化、規范化軌道。
1.5政府和有關部門要加大資金支持保護古樹名木是一項社會性公益事業，各級公共財政應當把古樹名木資源保護管理等工作經費列入年度預算，或設立古樹名木保護專項基金，吸納民間和社會公眾資金，作為保護古樹名木的有關費用。同時，鼓勵單位和個人認養古樹名木和資助古樹名木的養護以及開展冠名保護等活動。
1.6普查建檔管理部門要查清當地的古樹名木，實行編號掛牌，時時對號巡查古樹名木的有關情況。
1.7設立柵欄為了防止人為撞傷和刻傷樹皮，保持土壤的疏松透氣性，在古樹周圍應設立柵欄隔離游人，避免踐踏，同時在古樹周圍一定范圍內不得鋪水泥路面。
2古樹名木的復壯措施
2.1去枯弱枝、促發新壯枝對萌芽力和成枝力強的樹種，當樹冠枝條衰弱枯梢時，用回縮修剪截去枯弱枝更新，修剪后應加強肥水管理，以促發新壯枝，形成茂盛的樹冠。對于萌蘗能力強的樹種，當樹木地上部分死亡后，根頸處仍能萌發健壯的根蘗枝時，可對死亡或瀕臨死亡而無法搶救的古樹干截除，由根蘗枝進行更新。
2.2橋接對樹勢衰弱的古樹，可采用橋接法使之恢復生機。具體做法：在需橋接的古樹周圍均勻種植2~3株同種幼樹，幼樹生長旺盛后，將幼樹枝條橋接在古樹樹干上，即將樹干一定高度處皮部切開，將幼樹枝削成楔形插入古樹皮部，用繩子扎緊，愈合后，由于幼樹根系的吸收作用強，在一定程度上改善了古樹體內的水分和養分狀況，對恢復古樹的長勢有較好的效果。
2.3松土、培土在生長季節進行多次中耕松土，冬季進行深翻，施有機肥料，以改善土壤的結構及透氣性。即對樹冠投影范圍內進行40cm以上的中耕松土，不能深耕的，通過松土結合客土（可用沙土、腐葉土、大糞、鋸末等和少量化肥均勻混合）覆蓋保護根系。對樹木根基水土流失地域用種植土填埋，厚度40cm以上，以樹根全部埋入土中為準，填土范圍一般不少于樹冠投影面積，并在四周建擋土墻。同時用活力素或生根粉配水澆根部，加快新根系萌發和生長。2.4加強肥水管理由于古樹年老，生長勢弱，根系吸收能力差，故施肥時不能施大肥、濃肥；同時應開設盲溝排除積水，以保持土壤中有適當的空氣含量?；蛟跇涔谕队胺秶木徠碌貛谒綔希山亓粲晁耐翂?，遇天旱要進行人工擔水入溝，以滿足古樹名木對水分的需要。
2.5病蟲害防治古樹因樹勢衰弱，抗逆能力差，常易遭受病蟲的侵害，一旦發現要及時防治。
2.6補洞、治傷衰老的古樹加上人為的損傷，病菌的侵襲，使木質部腐爛蛀空，造成大小不等的樹洞，對樹木生長影響很大，因此要及時填補。填補時先刮去腐爛的木質，用硫酸銅或硫磺粉消毒，然后在空洞內壁涂水柏油防腐劑，為了恢復和提高觀賞價值，表面用1∶2的水泥、黃沙加色粉面，按樹木皮色、皮紋進行裝飾。
參考文獻
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