時間：2023-03-02 15:07:24
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一、提高認識，切實加強對農村中醫藥工作的組織領導
中醫藥根在農村、基礎在基層。各地、各單位要充分認識到加強農村中醫藥工作是深化農村基層衛生改革工作的重要內容，是全面推進中醫藥“進社區、進農村、進家庭”工程建設的重要舉措，是滿足農村居民日益增長的多樣化中醫藥服務的迫切需要。各級衛生行政部門要經常研究農村中醫藥工作，并納入衛生工作重要的議事日程，納入對基層醫療單位年度目標考核內容之一，從經費、政策、措施等方面向農村中醫藥工作傾斜；縣（市、區）中醫院都要成立中醫基層指導科，加強對鄉（鎮）、村（社區）醫療機構的中醫藥工作業務指導，全面推進我市中醫藥“三進”工程建設，進一步繁榮農村中醫藥事業。
二、健全機構，努力提高農村醫療機構中醫藥服務能力建設
1．加快完善鄉鎮衛生院中醫科、中藥房設置。各地要認真貫徹衛生部、國家中醫藥管理局制訂的《鄉鎮衛生院中醫科基本標準》設置要求，加快完善鄉鎮衛生院中醫科建設，要求各鄉鎮，特別是建制鎮鄉鎮衛生院都要設置中醫科、中藥房，配備一定數量的中醫藥專業技術人員、基本中醫藥診療器具和必需的中藥材，能夠及時提供中醫藥基本醫療和公共衛生服務；有條件的鄉鎮衛生院，特別是中心衛生院要加強中醫藥特色專科建設。市衛生局將開展“市農村中醫藥特色?？啤眲摻▎挝簧暝u工作，并委托市中醫藥學會中藥學組開展“合格中藥房”建設，擬定工作計劃、建設標準，開展考核驗收等工作。
2．加強村衛生室中醫藥業務建設。各地要認真貫徹衛生部、國家中醫藥管理局、國家發改委制定的《村衛生室建設指導意見》精神，有條件的村衛生室要配置好一定的中醫診療設備，至少包括電針儀、TDP神燈和中醫治療包（箱），配備國家基本藥物目錄規定品種在內的中成藥和中藥飲片。
3．鼓勵多形式舉辦各類農村基層中醫醫療機構。各地要認真貫徹《關于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫療機構的實施意見》文件精神，積極引導社會資本在農村、在基層舉辦各類中醫醫療機構，并在醫保定點、科研立項、職稱評審、繼續教育等方面與公立中醫醫療機構享有同等待遇，營造各類中醫醫療機構平等參與競爭醫療市場的良好環境。
三、實施農村中醫藥“人才強業”工程，鞏固提高農村中醫藥人才隊伍素質
1．各縣（市、區）要根據各地農村中醫藥人才需求和結構特點，探索農村中醫藥人才培養的多種模式，制訂相應的優惠鼓勵政策，加強對農村中醫藥人才的培養力度，積極培養一批留得住、用得上的農村中醫藥業務骨干；認真實施中醫住院醫師規范化培訓和中醫類別全科醫師崗位培訓，爭取到2015年，全市全科醫師和鄉村醫生的中醫藥知識培訓率達到100%。
2．按照《省農村社區衛生服務中心機構設置和編制標準實施意見》的要求，配足配好農村中醫藥人員，獲得全國、省級農村中醫工作先進縣（市、區）稱號的地區，要求各個鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）主治以上中醫師不得少于2名。
3．探索有條件的鄉鎮（中心）衛生院開設名中醫工作室，加強省、市、縣名老中醫專家學術經驗繼承工作，各級名老中醫每3年應帶教2～3名青年中醫藥人員，其中1名以上為社區衛生服務中心（鄉鎮衛生院）的人員。
四、利用有效載體，切實加強中醫藥“三進”工程建設
1．加強農村中醫藥工作先進單位創建工作。一是要鞏固椒江、黃巖、溫嶺、臨海國家級、省級農村中醫藥工作先進單位創建成果，并認真抓好椒江區全國農村中醫藥工作先進單位期滿復核工作，抓好玉環縣創建省級農村中醫工作先進縣建設；二是進一步推進城鄉社區中醫藥工作，爭取獲得全國農村中醫藥工作先進區的椒江、黃巖創建省級中醫藥社區衛生服務示范區，同時，于今年6～7月對去年開展創建的19家中醫藥參與社區衛生服務市級示范單位進行考核驗收。
2．加強基層中醫藥適宜技術示范基地建設。根據《關于印發省基層中醫藥適宜技術示范基地建設與管理辦法（試行）的通知》文件精神，切實抓好玉環縣中醫院，市中醫院省級基層中醫藥適宜技術示范基地的中醫藥適宜技術推廣應用工作，爭取天臺縣中醫院、仙居縣中醫院列入國家2012年基層常見病、多發病中醫藥適宜技術推廣能力建設項目單位。
3．積極開展中醫藥科普知識進家庭活動。要進一步加強中醫藥科普知識進農村、進社區、進家庭工作，促進中醫藥文化的傳播和普及，各地、各單位要結合實際，積極開展“中醫藥知識科普宣傳周”活動，要求做到“五個一”：即了解一位中醫古代名家，會說一句中醫名言，熟悉一種養生保健中藥，教會一個養生保健動作，推薦一種養生保健膳食。
五、堅守農村陣地，積極傳播中醫藥文化知識
1 找準結合點，積極融入“六位一體”
中醫技術簡、便、廉、驗。在社區衛生服務中有廣闊的用武之地與良好的發展前景。但中醫藥服務不能是傳統的“單打獨斗”，而應該找準中醫藥的優勢與社區衛生服務的結合點，積極主動地融入、滲透到“六位一體”甚至更多的環節中去，有意識地鎖定一些能夠充分發揮中醫優勢與特長的切入點，將中醫傳統理論與社區衛生服務理念進行結合與互補。充分發揮中醫在預防、養身、保健、飲食調試、運動療法、精神療法、慢性病康復等方面的優勢和作用，探索中醫藥在“六位一體”工作各方面的有效介入形式。在這方面我們結合我院特點進行大膽嘗試，中心首創設計的“罡正系統中醫模塊”實現了中醫藥內容納入社區衛生服務“六位一體”功能的實踐，目前“罡正系統中醫模塊”已在成都市青羊區9個社區衛生服務中心得到廣泛推廣應用。為下一步中醫藥適宜技術在社區衛生服務的推廣應用奠定了良好的基礎。
2 加強社區中醫藥人才的引進和培養
資源配置包括兩個方面：物資資源配置和人力資源配置。物資資源是指社區衛生服務機構的環境、設施、設備等。我中心特別為此打造了“中醫館”。建立和完善體現傳統文化的溫馨環境和滿足居民需求的設備、設施建設。而人才是開展工作的基石，目前的中醫師培養已開始中醫全科醫生的培訓模式，很快將步入全科中醫師規范化培訓的軌道。另一方面，應該積極加強繼續教育，為社區中醫師創造進一步學習進修的機會，提高社區衛生服務中心中醫醫藥人員的總體水平。加強二、三級醫院中醫科及中醫院與社區衛生服務中心的交流與聯系。中醫向來十分注重實踐中經驗的積累，加強與上級醫院專家的交流指導可幫助彌補實踐經驗的欠缺，有效提高中醫師素質。邀請上級醫院中醫專家定期下社區指導工作、開展講座并指導中醫科研工作，這也有利于上級醫院醫生對社區衛生工作的了解。同時積極選送年輕社區中醫師到上級醫院進修、培訓。目前我中心憑借成都中醫藥大學的專業技術支撐，聘請了成都市第一醫院的中醫藥人才，形成了中醫、康復、理療、針灸、推拿服務為一體的合理的中醫藥臨床醫療、科研人才隊伍。四川省人民醫院是我中心的對口輔導單位，免費接納我中心數名醫師及中醫師進修學習，大力加強，了社區中醫藥人才的引進和培養，提高了我中心中醫藥人員的總體水平，為中醫藥適宜技術在社區衛生服務中的應用提供了有力保障。
3 積極開展中醫藥知識的普及工作
社區衛生服務以居民需求為導向，居民的醫療保健知識是決定其選擇醫療服務的主要依據之一。多年來，中心結合自身特點和優勢，堅持不懈地開展健康教育工作，通過講座、咨詢、義診、健康宣傳欄、宣傳壁報等多種形式廣為宣傳健康知識、糖尿病等慢性病防病知識、傳染病防病知識等，深受居民的喜愛。目前在中心有50 000多人次接受過健康教育，居民知曉率逐年提高，中心的社會效益和經濟效益都有不同程度的增長。3年來的實踐讓我們體會到，要使中醫藥和社區衛生服務有效融合并發展，需要加強中醫藥科普知識的宣傳，使居民進一步了解中醫藥，提高對中醫的認知度與認同感，從而提高中醫藥服務需求。通過努力，我中心的中醫門診量逐年提高，服務被越來越多的居民認可。由衛生局組織的第三方考核結果服務滿意率逐年提高。先后榮獲“四川省社區衛生服務標準化建設示范中心”、“四川省中醫特色示范中心”等稱號。
中藥飲片調配工作是藥物用于臨床的重要環節，在處方調配過程中，任何差錯的發生都將直接影響病人的身體健康和生命安全。中藥房配方工作忙碌又繁瑣，認真仔細，努力負責才能詮釋對患者最大的盡責。通過對這些差錯的分析，提高飲片調劑質量，保障患者用藥安全。
1材料與方法
1.1資料來源從2006年1月-2008年12月記錄在《差錯登記本》中的差錯事故。
1.2統計方法將差錯事故中差錯飲片進行整理分類。
2結果
見表1。
3討論
3.1差錯原因
3.1.1中醫處方書寫筆誤醫師處方因誤寫一字或書寫潦草不清而誤使中藥調劑人員錯配而影響療效，乃至不良反應和不應有的后果。(1)兩種藥物名稱僅一字之差或字形相似，但功效相反，如處方中將天麻寫成升麻，天麻功能平降肝陽，升麻功能升陽舉氣。(2)藥物名稱筆劃相似，但性味功效不同，如一張處方，方中黃精字體潦草，寫得像黃柏，而黃精為補陰藥，黃柏為清熱燥濕藥。
3.1.2藥劑人員工作能力有限和工作態度不嚴謹藥劑人員業務能力和專業知識不扎實，思想上不重視，對處方調配的正確性有極大影響。(1)配方時將此種藥當那種藥，生熟不分，炒炙混淆，用法不當而錯配而影響療效。根據《上海市炮制規范》，如杭應配黃，炒的不能配生的，沙參應配南沙參。有的是藥名讀音相近或相仿，但完全是兩種不同功效的藥。有的藥物煎煮時需特殊處理，有的藥劑人員因為醫生沒有寫“腳注”就不必另包而致用 表1差錯情況統計表法不當，如魚腥草應后下，減少揮發，保證有效成分在湯液中有一定的含量。生牡蠣先煎，有效成分才能完全溶出。(2)醫師處方藥名排列不整齊，橫不成行，豎不成列，藥劑人員調配時未按順序而致漏配。如玉米須質地松泡用量較大，放最后稱而致漏配。有的藥物需配方完畢另包單放，稍一粗心便會遺漏，如紗布袋、阿膠等。中醫方劑是中醫師通過辨證論治而得出的用藥要求，如發生漏配缺味，處方格局就會發生改變，藥效及主治也相應會出現差異。(3)配方時未看清帖數，將7帖配5貼。在小包裝與散裝飲片都有的情況下，一種飲片有2～3種規格，如白芍12g/包、15g/包，加藥裝斗時互相裝錯，配方人員憑印象拿藥而致劑量短缺。龍齒本來用30g/包，由于醫師近階段多用15g/包，就改進15g/包，結果當處方開30g時，配方人員憑經驗記憶操作，給一包而致劑量短缺。(4)劑量多配，兩人同稱一張處方，未及時溝通，而將幾味藥重復稱;同一處方中有兩味藥重味，未注意而多稱。
3.1.3入庫驗收把關不嚴進貨人員未檢出的不合格飲片，進入門診藥房，配方人員憑習慣用藥，或因飲片外觀相似，未看標簽，將徐長卿6g當12g用，皮硝當芒硝用，旋覆花未另注明包煎，而致少配、錯配或用法不當。有報道，旋覆花未包，煎煮液刺激咽喉從而引起喉頭水腫。
3.1.4其他由于我院是綜合性醫院，以西醫為主，中藥房規模小，人員少，調劑人員往往身兼數職，需要經常停下正在進行的工作，領藥，加藥，接聽電話或是回答各種詢問，這也會對調配人員產生一定的干擾，導致差錯的發生。
3.2應對措施
3.2.1審方顯得尤為重要配方時，遇到有問題的飲片，自己先看處方正文的臨床診斷，從中找出有價值的信息，正確選擇飲片進行處方應付，避免錯誤，確保調劑質量[1];也可請教有經驗的同事來分辨;最后可與處方醫師聯系，更改確認后再調配。平時工作中應多與醫師聯系溝通，提醒醫師字跡清楚，書寫規范。
3.2.2提高專業水平和心理素質藥劑人員要不斷鞏固專業知識，多查藥典詞典，加強在崗培訓，積極學習《藥品管理法》、《中藥炮制規范》等法律法規，關注藥學發展新技術新動向，不斷擴大和更新知識面。同時，處理問題時，要分清主次，先急后緩，從容應對。
3.3.3規范配方操作配方臺保持整潔，加藥時看清格斗標簽，如需調整飲片擺放位置，應及時通知其他人員。配方時，專心認真，一絲不茍，不談論與工作無關的話，不做與工作無關的事。依方次序，看清藥名，按藥名排列順序進行稱取，重味藥應剔除。調劑人員要多相互交流，遇到問題互相提醒。配方完畢，必須經雙人核對，努力做到“四查十對”，嚴禁憑印象配方。
3.3.4入庫驗收人員必須加強責任心驗貨時嚴格按標準對飲片辨別核對，不怕麻煩，不合格飲片及時清退。
3.3.5做好差錯登記經常翻看登記本，對易發生差錯飲片加深印象，時刻提醒自己及周圍的人。
從上述統計結果及分析可見，只有認真實施《處方管理辦法》[2]，以患者為中心，樹立全心全意為患者服務的思想，加強自身素質的培養，在實際工作中不斷總結經驗，才能為患者提供準確無誤的藥品。
這是整個中醫行業所面臨的尷尬。近年來，一方面中醫教育在不斷擴大，另一方面中醫人才卻在不斷萎縮，中醫醫院不姓“中”，中醫人不姓“中”，已經成為整個行業的憂慮。在中醫的傳承鏈條上，無論是供給端還是需求端，都出現了問題。
這與社會大背景不無關系。近百年來，隨著西學東漸，西醫逐漸主導了中國醫療市場。從民國時期的《廢止舊醫案》、《廢止舊醫以掃除醫事衛生之障礙案》，到20世紀初期的消滅中醫言論，中醫和中醫學一直處于被審視、被驗證、被質疑、被改造的地位。甚至一度面臨“活著，還是死去”，這種哈姆雷特式的問題。薪酬待遇，以及社會地位的“直降”，讓越來越多的人不愿意涉足中醫領域，甚至就連從業者也出現“大逃離”的現象。
而這種動蕩，以及社會的普遍“輕視”，直接導致了中醫行業人才的衰落。就在“消滅中醫”的言論甚囂塵上的時候，2006年，《南方周末》曾發表文章稱：“民國初年，中國有中醫80萬人，1949年50萬，現在只有27萬人。而據對一些地區和縣級中醫院的調研估計，其中只有10%的中醫開湯藥處方。換句話說，真正能用中醫思路看病的不過3萬人。而中國著名中醫人數，已經從上世紀80年代的5000余名，驟減至不足500名”。
中醫最寶貴的資產就是人，沒有人，中醫就“虛”了。近年來，社會大眾對中醫的態度有所回升，各行業的人才以及資金也開始流入，對于中醫行業而言，或將是一個契機?！跋窳憾趥髅筋I域很有經驗，還有的人是擅長管理的、擅長IT的……”徐文波認為，應該讓擅長的人做擅長的事，大家一起合作把中醫做好。
對于這些有志于弘揚并傳承中醫的從業者，以及社會人士而言，前路并不輕松。中醫漫長的成長周期、現有醫療體制的限制，以及亟需提升的待遇、社會認知，都是他們不得不去逾越的障礙。
社會地位、財富“雙不沾”理想在現實面前“卻步”
“大家都說醫療質量下降了，為什么下降？七塊的掛號費，這醫生真的只值七塊錢嗎？理發的人一個月5000元，醫生學了二十多年，5年大學，再加上3年的碩士生、3年的博士生，拿多少錢？”魯兆麟曾經在臺灣長庚大學授課，“那里，一個教授100萬臺幣一個月，相當于20萬元人民幣，他可以靜下心去做研究，但是我們目前還沒有這個條件?！?/p>
據了解，博士畢業剛踏入工作崗位的中醫，月收入大約在3000～4000元左右。而根據職友集網站上，北京2012博士畢業生工資收入水平調查，截至2012年5月26日，平均工資為6654元。中醫要達到這一平均水平，大概要經過3～5年的努力。社會地位、財富“兩不沾”，讓中醫師處境尷尬。
“年輕的醫生需要靜下心來去鉆研，然后入到中醫的門里面，但是現在這種社會收入結構和分配，真的是讓人提不起這種興趣”。成長周期長、前期收入少，成為阻礙人才進入中醫行業的第一道門檻。邱琳提醒后輩們：“如果想要成為一名中醫，必須先要做好安貧樂道的心理準備。如果你沒有安貧樂道的心理準備，就不要進入這個行業，因為你肯定做不好?！?/p>
中醫不像西醫有量化的標準，中醫強調傳承和實踐，成長周期長。從搭脈、問診到處方，往往需要長期臨床經驗的積累，一般一個西醫畢業生3～5年就可以在臨床上發揮作用，中醫則需要六到八年。加上市民喜歡找老中醫看病的傳統思想，更是延長了年輕中醫師的成長周期。
“選擇中醫的時候就要明白，真正功成身就的時候，肯定在40歲以后了。”固生堂董事長涂志亮稱，“學中醫的人前20年很苦，收入很少，不要指望出來馬上買車、買房、娶媳婦?！币偷米〖拍?，還要經得起誘惑。當看到身邊的人大把大把賺錢的時候，要能夠平衡自己。
“中醫說句實在話，真的就是一個字--‘熬’，在熬的過程中再去填充?？涩F在的學生往往還沒開始怎么“熬”，就中途放棄了！”魯兆麟深感無奈，心態已經成為他挑選學生的首要條件。
時代變了，人心浮了?？旃澴嗟纳?、物質化的社會，讓人很難潛心于學術的鉆研和探究。
“劉景源老師自己都不帶博士生了，他覺得沒意義，帶了學生把自己的招牌都毀了。”邱琳覺得很悲涼。她曾經與很多老中醫交流，大家的共識都是現在好學生難找了。某中醫藥大學院長在與她交流時感慨：現在很多博士生，連那個學術思想是什么都搞不清楚，論文東抄一段、西抄一段。
兆麟堂負責人韓女士戲稱，現在都是有家底兒的“貴族”子弟，才來學中醫。在邱琳那里，好幾個博士生家里都是三代以上的中醫。當經濟基礎成為了中醫入門的前提，它所導致的結果也必然是，大批喜歡中醫的人被擋在門外。
“以前一個中醫可以保一方平安，包括預測流行病，那多牛、多受擁戴??！過去，中醫可是給貴族看病的。”徐文波認為，中醫應該得到應有的收入和社會地位，只有這樣才能吸引更多的年輕人進入到這個行業。
以西醫管理中醫被體制“瓦解”的職業能力
陳啟鋒并沒有行醫執照，身為太極正骨的第四代傳人、多家中醫保健機構的顧問，這不能不說是他心頭的一根刺：“民間醫生都是在中醫藥管理局備案，中醫藥管理局認可后，給你一個村醫資格證，干了幾年以后，可以參加執業中醫師資格考試”。
但是，對于民間中醫而言，大多數人是沒有學問的?！翱荚噭偢牧?，不用考英語和西醫了，原來還考英語和西醫的知識，別說讓民間中醫考了，就是讓現在中醫藥大學的學生考，都不好過，聽說通過率也就8%左右”。
在地方，民間中醫仍是維持百姓健康的一支強大的力量。陳啟鋒稱，民間醫生當中有很多“高手”，“很多人都說民間中醫保守，不愿意把自己的方子或者自己的技術外傳，這是錯誤的。曾經有個民間的老中醫跟我說，一個好的方子能治好多人，也能吃死很多人，他不敢亂傳。沒有悟性、沒有靈性的人，他是不會給你的，寧可帶到棺材里去。很多民間醫生都想找到合適的傳承人?！?/p>
但是，由于體制的原因，大量的民間中醫并不能進入醫療體系，甚至被認為是“上不了臺面的”，自然也就談不上解決傳承的問題了。因為整個醫療體系全是學西醫的人在管理，學西醫的人根本不懂中醫該怎么做。
如今，在中醫學院《黃帝內經》成為了選修課，而很長時間內，西醫理論都是中醫考試的必考題。中西“混搭”的教學模式，也在一定程度上造成了學生知識體系的混亂。
這讓邱琳哭笑不得：“《黃帝內經》對于中醫是非常重要的，李濟仁（安徽省名老中醫）老爺子講《黃帝內經》是一絕，他們家到他兒子已經是第15代了，都是這樣子教的?！饵S帝內經》蘊含很多人生的智慧，如果把它學通了，你的德行和道行自然就在那里了?！彼锌嗅t沒有真正的中醫教育，甚至比起以往的教育模式，還倒退了不止二三十年。
千百年來，中醫一直以“師帶徒”的形式傳承。雖然看似效率比較低，但是在某種程度上，它也是順應了中醫本身的教育規律。
“現在學中醫正骨的，為什么傳承不下去，因為正骨如果不從小開始練武術，手上沒有剛柔結合的力量是練不成的。我上次看到一個老師，手法很厲害，他說這種手法必須從六歲開始練，九歲開始練也有可能練成，但是幾率非常小，九歲以后絕無可能練成”。陳啟鋒稱：直到現在，中國也沒有一套真正適合中醫的教育模式。院校體制并不能從根本上解決中醫的傳承問題。
不僅僅是教育體制，即使是在中醫的管理上面，一直以來，也是以西醫管理中醫的局面?！爸形麽t結合，本身是個很毀中醫的事情。本來是兩套體系，最后變成了用西醫的標準要求中醫，對中醫沒有任何推動作用，甚至是反作用?！敝嗅t西制導致的結果，就是不僅嚴重阻礙了中醫自身體制的建立，還極大地破壞了中醫行業的發展和傳承。
中醫講求整體觀，一個好的中醫一定是個全科的醫生。北京兆麟堂負責人韓女士認為：醫院模式并不利于全科中醫的培養?！艾F在，中醫里面也分婦科、神經內科、神經外科……拆得越多、能力越小?！?/p>
“現在的中醫，已經沒有‘大家’了。”在孔醫堂董事長孔令謙看來，真正的“大家”，他的經驗、學識首先是來源于民間、來源于廣大民眾的。他要有很好的覺悟和德行，最后再以他的聰明才智回饋給老百姓。
“現在很多醫生，人都不會做了，哪兒來的‘家’？”孔令謙稱：“目前的現狀是：三個學醫的，一個分到協和、一個分到區級醫院、一個分到基層社區醫院了。在評職稱的時候，協和的醫生可能當了正教授了，區級醫院的可能就是個副教授，而基層醫院的也就是個主治醫生，但是可能正教授的水平還不如這個主治醫生?！?/p>
甚至有一些以西醫為主的醫院，還出現了“輕視”中醫“技術含量”的現象。
有些醫院，本來是西醫大夫，因為醫院的安排，被調到中醫科，自己看了些書以后，按照他對西藥的理解，去下中醫的處方。邱琳說這樣的人不在少數。
或許，這樣的案例有些極端，但是目前醫院的管理體系，并不適合中醫發展，已經成為了絕大多數中醫的共識。
正安堂創始人梁冬認為，中醫就應該體現市場的作用，讓資源自由配置?！耙郧?，肯尼亞大象瀕臨滅絕。后來，國家就把1000多頭大象分給不同家族養育，國家再收錄。現在，肯尼亞象牙數量已經比十年前翻了五倍到十倍。如果真正放開，讓所有人‘炒大夫’，就像以前民國一樣，讓好大夫自由執業，允許他們憑本事憑診費立足，他敢收一萬的診費還有人來，一定是有這樣的市場價值。如果一個頂尖的中醫學了二十多年，一年都掙不到100萬，憑什么讓一個售樓小姐一年賺100萬，天理何容??！”
普遍培養到重點選拔重新樹立中醫意識
徐文波一直想建立一個真正的中醫醫院，嘗試一套中西醫融合的模式，包括中醫器械的研發，但是在這里西醫是為中醫服務的”。
長期以來，經過多次“倡西滅中”大浪的沖擊，中醫人才比例越來越低。
清新國醫的創辦者楊志勛教授認為：現在的人普遍對中醫常識知之甚少，更別提平日對自己健康的管理了。出身中醫世家的楊志勛，在退休后義務開辦了一個中醫學習班，以《黃帝內經》為內核，將中醫理論、中醫思維教授給孩子們。
“他們將來并不一定非得從事中醫行業，但是通過這里的學習，他們會對中醫有個基礎的了解，并且可以對自己和家人的健康進行管理。甚至，他們可以將中醫宣揚到他們工作生活的領域中去?！睏罱淌谧院赖貙τ浾哒f，他的學生有的已經在小區內“開班授課”了。
相較于“布道者”的中醫知識普及，“授業者”的道路顯然更為艱難。以什么樣的方式去培養傳承人，成為“糾結”的重點。在沒有一個更加創新合理的模式出現時，更多的人還是選擇了堅持“師徒”的模式，盡管他們的方式各不相同。
北京兆麟堂負責人韓潔，將中醫傳承分為三個層次：師生、師承、師徒?！罢嬲闹嗅t精髓一定是師徒才可以掌握的，必須在每一天對師傅的鞍前馬后中，才可以體會和領悟”。魯兆麟現在最小的徒弟剛剛上初一，用他自己的話講，自己最喜歡和徒弟們“聊大天兒”?；蛟S，他的徒弟們就是在每一天的“聊大天兒”中，跟師傅學會了如何做人、如何處事、如何治病救人。
“中醫是經驗醫學，如果不跟在老師身邊，從做人上開始，那就很難學到他的精髓，道行比技術更重要”。邱琳認為，至少從目前來看，中醫還必須走師徒的方式，讓更多熱愛中醫的學生，能夠有機會到名家身邊學習，也成為了她日常工作內容之一。“我們有一些比較好的名老中醫資源，我希望這些對中醫有追求的孩子，能夠學習到他們的臨床經驗”。
作為企業的公益項目，固生堂更是將為學生和中醫“結對子”，作為重點工作來進行?！拔覀冊O置了固生堂名中醫傳承栽培獎學金，每年從廣州中山大學研究生學院的臨床學院，選擇20個學生，我們這邊再選20個導師，導師出門診的時候，學生去跟師抄方，導師出學術著作的時候，學生也幫忙編纂整理”。這種“師徒”學習為期一年，涂志亮稱，這樣做不僅有利于中醫臨床人才的培養，也有助于企業自身的人才儲備。
這是整個中醫行業所面臨的尷尬。近年來，一方面中醫教育在不斷擴大，另一方面中醫人才卻在不斷萎縮，中醫醫院不姓“中”，中醫人不姓“中”，已經成為整個行業的憂慮。在中醫的傳承鏈條上，無論是供給端還是需求端，都出現了問題。
這與社會大背景不無關系。近百年來，隨著西學東漸，西醫逐漸主導了中國醫療市場。從民國時期的《廢止舊醫案》、《廢止舊醫以掃除醫事衛生之障礙案》，到20世紀初期的消滅中醫言論，中醫和中醫學一直處于被審視、被驗證、被質疑、被改造的地位。甚至一度面臨“活著，還是死去”，這種哈姆雷特式的問題。薪酬待遇，以及社會地位的“直降”，讓越來越多的人不愿意涉足中醫領域，甚至就連從業者也出現“大逃離”的現象。
而這種動蕩，以及社會的普遍“輕視”，直接導致了中醫行業人才的衰落。就在“消滅中醫”的言論甚囂塵上的時候，2006年，《南方周末》曾發表文章稱：“民國初年，中國有中醫80萬人，1949年50萬，現在只有27萬人。而據對一些地區和縣級中醫院的調研估計，其中只有10%的中醫開湯藥處方。換句話說，真正能用中醫思路看病的不過3萬人。而中國著名中醫人數，已經從上世紀80年代的5000余名，驟減至不足500名”。
中醫最寶貴的資產就是人，沒有人，中醫就“虛”了。近年來，社會大眾對中醫的態度有所回升，各行業的人才以及資金也開始流入，對于中醫行業而言，或將是一個契機?！跋窳憾趥髅筋I域很有經驗，還有的人是擅長管理的、擅長IT的……”徐文wWw.LWlm.Com波認為，應該讓擅長的人做擅長的事，大家一起合作把中醫做好。
對于這些有志于弘揚并傳承中醫的從業者，以及社會人士而言，前路并不輕松。中醫漫長的成長周期、現有醫療體制的限制，以及亟需提升的待遇、社會認知，都是他們不得不去逾越的障礙。
社會地位、財富“雙不沾”理想在現實面前“卻步”
“大家都說醫療質量下降了，為什么下降？七塊的掛號費，這醫生真的只值七塊錢嗎？理發的人一個月5000元，醫生學了二十多年，5年大學，再加上3年的碩士生、3年的博士生，拿多少錢？”魯兆麟曾經在臺灣長庚大學授課，“那里，一個教授100萬臺幣一個月，相當于20萬元人民幣，他可以靜下心去做研究，但是我們目前還沒有這個條件。”
據了解，博士畢業剛踏入工作崗位的中醫，月收入大約在3000～4000元左右。而根據職友集網站上，北京2012博士畢業生工資收入水平調查，截至2012年5月26日，平均工資為6654元。中醫要達到這一平均水平，大概要經過3～5年的努力。社會地位、財富“兩不沾”，讓中醫師處境尷尬。
“年輕的醫生需要靜下心來去鉆研，然后入到中醫的門里面，但是現在這種社會收入結構和分配，真的是讓人提不起這種興趣”。成長周期長、前期收入少，成為阻礙人才進入中醫行業的第一道門檻。邱琳提醒后輩們：“如果想要成為一名中醫，必須先要做好安貧樂道的心理準備。如果你沒有安貧樂道的心理準備，就不要進入這個行業，因為你肯定做不好?！?/p>
中醫不像西醫有量化的標準，中醫強調傳承和實踐，成長周期長。從搭脈、問診到處方，往往需要長期臨床經驗的積累，一般一個西醫畢業生3～5年就可以在臨床上發揮作用，中醫則需要六到八年。加上市民喜歡找老中醫看病的傳統思想，更是延長了年輕中醫師的成長周期。
“選擇中醫的時候就要明白，真正功成身就的時候，肯定在40歲以后了?！惫躺枚麻L涂志亮稱，“學中醫的人前20年很苦，收入很少，不要指望出來馬上買車、買房、娶媳婦?！币偷米〖拍?，還要經得起誘惑。當看到身邊的人大把大把賺錢的時候，要能夠平衡自己。
“中醫說句實在話，真的就是一個字--‘熬’，在熬的過程中再去填充?？涩F在的學生往往還沒開始怎么“熬”，就中途放棄了！”魯兆麟深感無奈，心態已經成為他挑選學生的首要條件。
時代變了，人心浮了。快節奏的生活、物質化的社會，讓人很難潛心于學術的鉆研和探究。
“劉景源老師自己都不帶博士生了，他覺得沒意義，帶了學生把自己的招牌都毀了?！鼻窳沼X得很悲涼。她曾經與很多老中醫交流，大家的共識都是現在好學生難找了。某中醫藥大學院長在與她交流時感慨：現在很多博士生，連那個學術思想是什么都搞不清楚，論文東抄一段、西抄一段。
兆麟堂負責人韓女士戲稱，現在都是有家底兒的“貴族”子弟，才來學中醫。在邱琳那里，好幾個博士生家里都是三代以上的中醫。當經濟基礎成為了中醫入門的前提，它所導致的結果也必然是，大批喜歡中醫的人被擋在門外。
“以前一個中醫可以保一方平安，包括預測流行病，那多牛、多受擁戴啊！過去，中醫可是給貴族看病的。”徐文波認為，中醫應該得到應有的收入和社會地位，只有這樣才能吸引更多的年輕人進入到這個行業。
以西醫管理中醫被體制“瓦解”的職業能力
陳啟鋒并沒有行醫執照，身為太極正骨的第四代傳人、多家中醫保健機構的顧問，這不能不說是他心頭的一根刺：“民間醫生都是在中醫藥管理局備案，中醫藥管理局認可后，給你一個村醫資格證，干了幾年以后，可以參加執業中醫師資格考試”。
但是，對于民間中醫而言，大多數人是沒有學問的?！翱荚噭偢牧耍挥每加⒄Z和西醫了，原來還考英語和西醫的知識，別說讓民間中醫考了，就是讓現在中醫藥大學的學生考，都不好過，聽說通過率也就8%左右”。
在地方，民間中醫仍是維持百姓健康的一支強大的力量。陳啟鋒稱，民間醫生當中有很多“高手”，“很多人都說民間中醫保守，不愿意把自己的方子或者自己的技術外傳，這是錯誤的。曾經有個民間的老中醫跟我說，一個好的方子能治好多人，也能吃死很多人，他不敢亂傳。沒有悟性、沒有靈性的人，他是不會給你的，寧可帶到棺材里去。很多民間醫生都想找到合適的傳承人?！?/p>
但是，由于體制的原因，大量的民間中醫并不能進入醫療體系，甚至被認為是“上不了臺面的”，自然也就談不上解決傳承的問題了。因為整個醫療體系全是學西醫的人在管理，學西醫的人根本不懂中醫該怎么做。
如今，在中醫學院《黃帝內經》成為了選修課，而很長時間內，西醫理論都是中醫考試的必考題。中西“混搭”的教學模式，也在一定程度上造成了學生知識體系的混亂。
這讓邱琳哭笑不得：“《黃帝內經》對于中醫是非常重要的，李濟仁（安徽省名老中醫）老爺子講《黃帝內經》是一絕，他們家到他兒子已經是第15代了，都是這樣子教的。《黃帝內經》蘊含很多人生的智慧，如果把它學通了，你的德行和道行自然就在那里了?！彼锌?，中醫沒有真正的中醫教育，甚至比起以往的教育模式，還倒退了不止二三十年。 轉貼于
千百年來，中醫一直以“師帶徒”的形式傳承。雖然看似效率比較低，但是在某種程度上，它也是順應了中醫本身的教育規律。
“現在學中醫正骨的，為什么傳承不下去，因為正骨如果不從小開始練武術，手上沒有剛柔結合的力量是練不成的。我上次看到一個老師，手法很厲害，他說這種手法必須從六歲開始
練，九歲開始練也有可能練成，但是幾率非常小，九歲以后絕無可能練成”。陳啟鋒稱：直到現在，中國也沒有一套真正適合中醫的教育模式。院校體制并不能從根本上解決中醫的傳承問題。
不僅僅是教育體制，即使是在中醫的管理上面，一直以來，也是以西醫管理中醫的局面。“中西醫結合，本身是個很毀中醫的事情。本來是兩套體系，最后變成了用西醫的標準要求中醫，對中醫沒有任何推動作用，甚至是反作用。”中醫西制導致的結果，就是不僅嚴重阻礙了中醫自身體制的建立，還極大地破壞了中醫行業的發展和傳承。
中醫講求整體觀，一個好的中醫一定是個全科的醫生。北京兆麟堂負責人韓女士認為：醫院模式并不利于全科中醫的培養?！艾F在，中醫里面也分婦科、神經內科、神經外科……拆得越多、能力越小?！?/p>
“現在的中醫，已經沒有‘大家’了。”在孔醫堂董事長孔令謙看來，真正的“大家”，他的經驗、學識首先是來源于民間、來源于廣大民眾的。他要有很好的覺悟和德行，最后再以他的聰明才智回饋給老百姓。
“現在很多醫生，人都不會做了，哪兒來的‘家’？”孔令謙稱：“目前的現狀是：三個學醫的，一個分到協和、一個分到區級醫院、一個分到基層社區醫院了。在評職稱的時候，協和的醫生可能當了正教授了，區級醫院的可能就是個副教授，而基層醫院的也就是個主治醫生，但是可能正教授的水平還不如這個主治醫生?！?/p>
甚至有一些以西醫為主的醫院，還出現了“輕視”中醫“技術含量”的現象。
有些醫院，本來是西醫大夫，因為醫院的安排，被調到中醫科，自己看了些書以后，按照他對西藥的理解，去下中醫的處方。邱琳說這樣的人不在少數。
或許，這樣的案例有些極端，但是目前醫院的管理體系，并不適合中醫發展，已經成為了絕大多數中醫的共識。
正安堂創始人梁冬認為，中醫就應該體現市場的作用，讓資源自由配置?！耙郧?，肯尼亞大象瀕臨滅絕。后來，國家就把1000多頭大象分給不同家族養育，國家再收錄。現在，肯尼亞象牙數量已經比十年前翻了五倍到十倍。如果真正放開，讓所有人‘炒大夫’，就像以前民國一樣，讓好大夫自由執業，允許他們憑本事憑診費立足，他敢收一萬的診費還有人來，一定是有這樣的市場價值。如果一個頂尖的中醫學了二十多年，一年都掙不到100萬，憑什么讓一個售樓小姐一年賺100萬，天理何容??！”
普遍培養到重點選拔重新樹立中醫意識
徐文波一直想建立一個真正的中醫醫院，嘗試一套中西醫融合的模式，包括中醫器械的研發，但是在這里西醫是為中醫服務的”。
長期以來，經過多次“倡西滅中”大浪的沖擊，中醫人才比例越來越低。
清新國醫的創辦者楊志勛教授認為：現在的人普遍對中醫常識知之甚少，更別提平日對自己健康的管理了。出身中醫世家的楊志勛，在退休后義務開辦了一個中醫學習班，以《黃帝內經》為內核，將中醫理論、中醫思維教授給孩子們。
“他們將來并不一定非得從事中醫行業，但是通過這里的學習，他們會對中醫有個基礎的了解，并且可以對自己和家人的健康進行管理。甚至，他們可以將中醫宣揚到他們工作生活的領域中去?！睏罱淌谧院赖貙τ浾哒f，他的學生有的已經在小區內“開班授課”了。
相較于“布道者”的中醫知識普及，“授業者”的道路顯然更為艱難。以什么樣的方式去培養傳承人，成為“糾結”的重點。在沒有一個更加創新合理的模式出現時，更多的人還是選擇了堅持“師徒”的模式，盡管他們的方式各不相同。
北京兆麟堂負責人韓潔，將中醫傳承分為三個層次：師生、師承、師徒?！罢嬲闹嗅t精髓一定是師徒才可以掌握的，必須在每一天對師傅的鞍前馬后中，才可以體會和領悟”。魯兆麟現在最小的徒弟剛剛上初一，用他自己的話講，自己最喜歡和徒弟們“聊大天兒”。或許，他的徒弟們就是在每一天的“聊大天兒”中，跟師傅學會了如何做人、如何處事、如何治病救人。
“中醫是經驗醫學，如果不跟在老師身邊，從做人上開始，那就很難學到他的精髓，道行比技術更重要”。邱琳認為，至少從目前來看，中醫還必須走師徒的方式，讓更多熱愛中醫的學生，能夠有機會到名家身邊學習，也成為了她日常工作內容之一?！拔覀冇幸恍┍容^好的名老中醫資源，我希望這些對中醫有追求的孩子，能夠學習到他們的臨床經驗”。
作為企業的公益項目，固生堂更是將為學生和中醫“結對子”，作為重點工作來進行?！拔覀冊O置了固生堂名中醫傳承栽培獎學金，每年從廣州中山大學研究生學院的臨床學院，選擇20個學生，我們這邊再選20個導師，導師出門診的時候，學生去跟師抄方，導師出學術著作的時候，學生也幫忙編纂整理”。這種“師徒”學習為期一年，涂志亮稱，這樣做不僅有利于中醫臨床人才的培養，也有助于企業自身的人才儲備。
(二)目標任務。農村社區衛生服務目標：到年，全市社區衛生服務人口覆蓋率不低于60％，到年，社區衛生服務人口覆蓋率不低于70％，到年，社區衛生服務人口覆蓋率不低于80％，到年，社區衛生服務人口覆蓋率達90％以上，居民社區衛生服務機構門診就診比例達60％以上，60歲以上居民建立健康檔案的比例達到90％，建成縣鄉兩級、鄉村一體、防治結合、多元投入、分工合理的新型農村衛生服務體系。
城市社區衛生服務目標：到年，全市社區衛生服務人口覆蓋率不低于85％，到年，社區衛生服務人口覆蓋率達90％以上，到年，社區衛生服務人口覆蓋率達95％以上，居民社區衛生服務機構門診就診比例達50％以上，60歲以上居民建立健康檔案的比例達到95％，建成以社區衛生服務為基礎，社區衛生服務機構與醫院及預防保健機構分工合理、協作密切的新型城市衛生服務體系。
二、完善社區衛生服務功能
(三)加強社區衛生服務體系建設。各地要制定社區衛生服務中長期規劃和年度發展計劃，落實相應的政策措施，優化衛生資源配置與利用，促進衛生資源向社區傾斜，建立以社區衛生服務中心為主體、社區衛生服務站以及其他具有社區特色專業服務機構為補充的社區衛生服務網絡。
城市社區衛生服務機構設置原則上按照每3至10萬人口或街道(鄉鎮)所轄范圍，規劃設置一個社區衛生服務中心，根據需要下設社區衛生服務站。農村社區衛生服務機構設置按每個建制鄉鎮政府辦好一個社區衛生服務中心，按3000—5000人口或行政村(聯村)設一個社區衛生服務站，保證農村居民步行15—20分鐘得到基本醫療保健服務。與此同時,進一步規劃好農村區域性醫療中心的建設，每3—5個農村社區衛生服務中心建設好一個區域性醫療中心(原中心衛生院)。社區衛生服務中心與社區衛生服務站可實行一體化管理。社區衛生服務機構主要通過調整現有衛生資源，對政府舉辦的區級醫院、街道(鄉鎮)衛生院以及企事業單位所屬醫療機構等實施重組、改造或功能轉換，建成符合要求的社區衛生服務機構?，F有衛生資源不足的，應加以補充和完善。按照平等、競爭、擇優的原則，統籌社區衛生服務機構發展，鼓勵社會力量參與發展社區衛生服務，充分發揮社會力量舉辦的社區衛生服務機構作用，加快推進社區衛生多元化發展。
(四)明確社區衛生機構服務職能。政府舉辦的社區衛生服務機構提供公共衛生服務和基本醫療服務，具有公益性質，為非營利性社區衛生服務機構，鼓勵社會力量舉辦非營利性的社區衛生服務機構。社區衛生服務機構以社區、家庭和居民為服務對象，以婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人、貧困居民等為服務重點，以主動服務、上門服務為主。社區衛生服務中心主要開展健康教育、預防、保健、康復、計劃生育技術服務和一般常見病、多發病的診療服務，并受縣(市、區)級衛生行政部門委托承擔所轄范圍的公共衛生管理職能；根據居民健康需求設置一定數量的康復床位，但不向醫院模式發展。社區衛生服務站主要開展一般常見病治療，提供家庭病床、婦幼保健、計劃生育技術指導、健康教育和咨詢等服務。進一步明確各級疾病預防控制、婦幼保健機構與社區衛生服務機構的職責分工，把適宜社區開展的公共衛生服務項目調整到社區，并加強對社區衛生服務機構的業務指導和技術支持。充分發揮中醫藥在社區衛生服務中的作用，在社區衛生服務機構配備中醫醫師，提供中藥治療、針灸、推拿、養生保健咨詢等特色服務。
三、加強社區衛生服務機構服務能力建設
(五)改善社區衛生機構設施條件。嚴格按照《省城市社區衛生服務中心設置標準》、《省城市社區衛生服務站設置標準》和《省農村社區衛生服務中心和服務站建設標準(試行)》進行建設。各地要將社區衛生服務設施納入城市和新農村建設規劃，統籌安排。在新建或改建居民住宅區和中心村建設時，按標準在公共服務設施中預留社區衛生服務機構用房，并無償提供給政府舉辦的社區衛生服務機構使用。城市社區衛生服務中心業務用房使用面積不少于1000平方米，社區衛生服務站不少于150平方米。農村社區衛生服務中心業務用房使用面積不少于1500平方米，示范社區衛生服務中心不少于2000平方米，社區衛生服務站不少于80平方米。未按規劃標準預留或建設社區衛生服務設施的，規劃、建設部門不得為其辦理規劃和施工許可證。全面加強社區衛生服務機構標準化建設，努力使每個社區衛生服務機構逐步達到基礎設施配套、常規設備齊全、就醫環境良好、服務質量一流。
(六)建設高素質的社區衛生服務隊伍。
農村社區衛生服務中心的人員總數，可按6—8／萬的比例配置，社區衛生服務中心的工作人員必須有執業助理及以上資格，每1萬農村居民全科醫師數不少于2名，中級以上專業技術資格的醫師達到30％，每個中心至少有3—5名公共衛生醫師和1名中醫師，根據需要配備適量護理和其他專業技術人員，衛生技術人員必須具有法定的執業資格，社區衛生服務站的人員必須取得鄉村醫生證書或執業助理醫師及以上專業資格證書，并逐步取得《全科醫師崗位培訓合格證書》，農村社區衛生服務站至少應有1名女鄉村醫師或女執業助理醫師。
城市社區衛生服務中心每萬名居民配備2—3名全科醫師，1名公共衛生醫師。每個社區衛生服務中心在醫師總編制內配備一定比例的中醫類別執業醫師。全科醫師與護士的比例，目前按1：1的標準配備。其他人員不超過社區衛生服務中心編制總數的5％。至少配備2名執業范圍為全科醫學專業的臨床類別、中醫類別執業醫師。社區衛生服務站至少有1名中級以上任職資格的執業醫師、1名能夠提供中醫藥服務的執業醫師，每名執業醫師至少配備1名注冊護士。
加快社區衛生服務人才隊伍培養步伐。要利用現有衛生教育資源，積極開展社區衛生服務人員繼續教育，加強全科醫師、公共衛生醫師、社區護士崗位培訓。市和各縣(市、區)要確定一所綜合性醫院和疾病預防控制中心、婦幼保健機構，作為社區醫護人員繼續教育學習進修基地。
(七)積極開展醫院支持基層社區工作，提高醫療能力及管理水平。認真貫徹衛生部《關于公立醫院支援社區衛生服務工作意見》(衛醫發〔〕244號)和《省衛生廳關于城市醫生晉升職稱前到城鄉基層醫療衛生機構服務的意見》及《城市衛生對口支援城鄉基層衛生工作實施方案》，嚴格執行城市醫師晉升主治和副主任醫師前到城鄉基層醫療衛生機構服務制度，建立和完善具有可持續性的醫院支持社區衛生服務的長效工作機制，逐步提高社區衛生服務機構的醫療服務能力和管理能力。
四、創新機制，提高社區衛生服務運行效率
(八)改革管理體制，依法實行準入制度。制定完善有關規章制度，嚴格社區衛生服務機構、從業人員和技術服務項目的準入。開辦社區衛生服務機構必須符合設置規劃，由縣(市、區)衛生局依照國家有關規定履行審批、注冊登記，報市衛生局備案。社區衛生服務機構為獨立法人機構，中心、站實行一體化管理，經濟運行獨立核算。嚴禁不符合資質要求的單位和個人在社區開展醫療衛生技術活動，對違反有關規定的機構和人員要依法取消其執業資格。
(九)提高社區衛生服務質量。明確社區衛生服務范圍和內容，健全技術操作規程和工作制度。督促社區衛生服務機構依法執業，加強對醫務人員的教育，實施全面質量管理，預防服務差錯和事故，確保服務安全。充實醫療衛生技術力量，提高醫療衛生服務水平，完善社區衛生服務考核評價制度，推進社區衛生服務信息管理系統建設，實行服務信息公開制。將接受服務居民的滿意度作為考核社區衛生服務機構和從業人員業績的重要標準。
(十)改革人事分配制度。政府舉辦的社區衛生服務機構屬于事業單位，要根據事業單位改革原則，按照服務工作需要和精干、效能的要求，實行定編定崗、公開招聘、合同聘用、崗位管理、績效考核的辦法。建立健全崗位考核制度，實行定性與定量考核、聘期考核與定期考核相結合，考核結果作為續聘、解聘或調整崗位的依據。完善辭聘解聘制度，對考核不合格的受聘人員，社區衛生服務機構可以調整其崗位；不服從崗位調整或無法勝任新崗位工作的，社區衛生服務機構可以與其解除聘用關系。改革收入分配制度，實行以崗位工資和績效工資為主要內容的收入分配辦法，加強和改善工資總額管理，對公益目標任務完成好、考核優秀的社區衛生服務機構適當增加績效工資總量。社區衛生服務從業人員的收入不得與服務收入直接掛鉤。
(十一)改革財務核算辦法。各地要積極探索建立科學合理的社區衛生服務收支運行管理機制，規范收支管理，有條件的可實行收支兩條線管理試點。社區衛生服務機構的各項收入和支出納入單位預算，嚴格控制成本支出，提高資金使用效益。以縣(市、區)為單位，由衛生行政部門負責對政府舉辦的社區衛生服務機構會計核算工作實行統一管理、集中核算。
(十二)改革藥品采供方式。以市為單位實行社區衛生服務藥品集中招標采購、統一配供，保證藥品質量，降低藥品價格。有條件的地方可開展藥品零差率銷售試點工作，社區衛生服務機構為轄區內常住居民治療常見病和慢性病，以配供價格銷售藥品，取消藥品加成率，直接減輕群眾醫藥費用負擔。
(十三)建立社區首診和雙向轉診制度。按照分級醫療和雙向轉診的要求，引導和組織大中型醫院與社區衛生服務機構建立穩定的業務合作關系，并加強監督管理，確保雙向轉診工作有序開展。大中型醫院要指定專門的職能科室和人員負責雙向轉診管理工作，建立健全雙向轉診流程和處理規范，對轉來的患者及時提供選擇科室、預約檢查、組織會診及安排住院等服務，同時將康復期患者和診斷明確的慢性病住院患者轉回社區，并提供跟蹤服務。各地要積極創造條件，推行社區首診制度，由社區衛生服務機構逐步承擔大中型醫院的一般門診、康復和護理等服務，方便群眾就近看病。
五、落實社區衛生經濟政策
(十四)落實政府投入責任。各級政府要加大對社區衛生服務的支持力度，建立穩定的經費籌措機制，新增衛生投入主要用于社區衛生服務工作，市轄區政府不再投入舉辦醫院，著力發展社區衛生服務。要安排經費支持社區衛生服務設施建設、設備配套和人員培訓，切實改善基層醫療衛生服務條件。市、區和縣(市)對城市社區衛生服務機構提供的基本公共衛生服務，年按城鎮常住人口每人不低于4元的標準補助，納入財政預算，并逐步增加，到年達到10元／人的標準。市市區基本公共衛生服務經費，由市、亭湖區、區、市開發區按45：3：15：1的比例分擔。各縣(市、區)建立農村基本公共衛生服務專項資金，年按農村常住人口每人每年不低于6元的標準補助(含省財政補助)，并逐年有所提高。對社會力量舉辦的社區衛生服務機構提供的公共衛生服務，通過政府購買服務的方式給予同等標準補償。政府辦二、三級醫院藥品收支結余的10％用于發展社區衛生服務。政府舉辦的社區衛生服務機構，在參加社會養老保險之前，符合國家規定離退休的人員費用，根據離退休人數和國家統一規定的離退休金、補貼項目和標準由同級財政核定補助。
(十五)制定相關醫療保障政策。完善城鎮職工基本醫療保險定點管理辦法和醫療費用結算辦法。將符合條件的城市社區衛生服務機構納入社會醫療保險定點醫療機構范圍，將符合規定的醫療服務項目納入社會醫療保險基金支付范圍。引導參保人員充分利用社區衛生服務，鼓勵大重病患者康復治療、慢性病患者日常治療到社區就診，符合社會醫療保險政策的部分納入統籌基金支付范圍，個人自付比例應分別比二、三級醫院低15％、20％以上。完善補充醫療保險辦法，慢性病人在城市社區衛生服務機構門診的醫療費用，符合當地補充醫療保險政策的部分納入補充醫療保險支付范圍，個人支付比例比二、三級醫院低5％、10％以上。積極推進以大病統籌為主的城鎮居民醫療保險制度，并與社區衛生服務有機結合起來，由社區衛生服務機構實行首診負責制，嚴把住院關。勞動保障部門要按規定及時結算醫療保險基金。農村社區衛生服務機構納入新型農村合作醫療定點醫療機構范圍。
(十六)實行積極的社區衛生服務價格政策。社區衛生服務機構的醫療服務價格項目，應符合《全國醫療服務價格項目規范》。社區衛生服務機構開展的基本醫療服務實行政府指導價格管理，市、縣級價格主管部門會同衛生主管部門制定服務項目價格，其標準不高于《省醫療服務項目價格》及現行有關規定。對個性化服務，可由社區衛生服務機構與服務對象簽訂合同，按服務時間、次數或服務人數等收取費用；特需醫療服務項目價格，由社區衛生服務機構按照合理補償成本原則自主定價，報同級價格主管部門備案。社會力量舉辦的社區衛生服務機構提供的基本醫療服務，其價格可根據運行成本適當放寬。有條件的地區可對多發病、常見病推行“單病種”限價收費。制定和完善價格管理辦法，落實價格公示和收費清單制度，規范社區衛生服務機構價格行為。
(十七)落實稅收優惠政策。對非營利性社區衛生服務機構按政府規定收費價格取得的醫療衛生服務收入，免征各項稅收；對非醫療衛生服務收入直接用于改善醫療衛生服務條件的部分，經稅務部門審核批準可抵扣其應納稅所得額，其余額征收企業所得稅。企事業單位、社會團體、個人的房屋和土地等不動產，在無償提供給非營利性社區衛生服務機構使用期間，按國家規定免征房產稅和城鎮土地使用稅。企事業單位、社會團體、個人通過非營利性社會團體和政府機構向非營利性社區衛生服務機構的捐贈，經主管稅務機關審核后，在計算應納稅額時按國家有關規定予以扣除。
六、努力為社區衛生服務發展營造良好環境
類風濕關節炎（Rheumatoid Arthritis，RA） 是一種發病機制尚未完全闡明的以慢性、進行性、破壞性關節病變為主要臨床特征的疾病，屬于自身免疫疾病。中醫藥治療RA具有悠久的歷史，相較于以非甾體抗炎藥、糖皮質激素、免疫抑制劑等西藥，在改善臨床癥狀和體征方面取得了良好的療效，且副作用較小。2012 年1月- 2013年6月，筆者采用桂枝芍藥知母湯加味配合來氟米特治療風寒痹阻型RA患者，經臨床觀察，療效較好，現總結報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
共觀察治療67例，均為我院風濕病專病門診患者，臨床癥狀表現為雙手或雙足、膝關節腫脹疼痛，甚至變形，不得屈伸，皮溫正常，伴晨僵，畏寒。舌質淡暗，苔白，脈弦緊，證屬風寒痹阻型。將病例采用信封法隨機分為兩組。治療組34例，其中男14例，女20例，年齡25～66歲，平均年齡（42.7± 8.40）歲，病程1～15年，平均病程（9.21±7.25）年；對照組33例，其中男11例，女12例，年齡26～67歲，平均年齡（43.8±7.14）歲，病程1～16年，平均病程（10.14±9.47）年。經統計學比較，兩組資料無顯著性差異（ P >0.05） ，具有可比性。
1.2臨床診斷標準
1.2.1西醫診斷標準： 根據2009年ACR、EULAR的RA 診斷標準[1]。
1.2.2中醫證候診斷標準： 參照1993年中華人民共和國衛生部制定的《中藥新藥臨床研究指導原則》[2]中的相關標準。
1.3排除病例標準
⑴ 合并有其他免疫系統疾病者；（2）持續服用激素或免疫抑制3 個月以上者（3）伴有嚴重心、腦、腎及造血系統等原發性疾病者；（4）關節功能已致殘的晚期患者； ⑤未按規定服藥，無法判定療效者。
1.4 治療方法
對照組： 患者口服來氟米特片（商品名愛諾華）（蘇州- 欣凱制藥有限公司生產，國藥準字： H20000550），10mg /次，2次/日；
治療組： 在對照組基礎上，加用桂枝芍藥知母湯加味水煎口服，200mL/次，2 次/日，早晚溫服。中藥方劑組成： 桂枝12g， 芍藥9g，甘草6g，麻黃12g，生姜15g， 白術15g，知母12g，防風12g，附子10g（炮），補骨脂10g，雞血藤20g，桑枝10g，川芎10g，12周為1個療程，兩組患者均觀察1 個療程。
1.5 觀察方法
觀察治療前后關節晨僵持續時間、關節壓痛數、關節腫脹數、雙手平均握力（ kg 或mmHg）和實驗室檢測指標血沉（ESR） 和C反應蛋白（ C - reactive protein，CRP）、類風濕因子（FR）等，均于觀察結束后進行療效評定；觀察兩組治療過程中有無不良反應發生。
1.6療效標準
參照1993年中華人民共和國衛生部制定的《中藥新藥臨床研究指導原則》[2]中的相關標準。顯效： 主要癥狀、體征（晨僵時間、關節壓痛數、關節腫脹數、雙手平均握力）以及實驗室ESR、RF和CRP 改善率>70%。改善率=（治療前值-治療后值）/（治療前值-正常值）×100%。有效：主要癥狀、體征、實驗室ESR、RF和CRP 改善率≥50%；好轉： 主要癥狀、體征、實驗室ESR、RF和CRP 改善率≥50%；無效：主要癥狀、體征、實驗室ESR、RF和CRP改善率< 30%。
1.7統計學方法
采用SPSS 17.0 統計軟件進行統計學檢驗。計數資料采用χ2 檢驗，計量資料采用t 檢驗。
2 結果
2.1兩組患者治療后臨床療效觀察比較（ 表1）
2.2 兩組患者治療前后主要臨床癥狀、體征結果比較（ 表2）
2.3兩組患者治療前后實驗室指標測定結果比較（表3）
與本組治療前比較，* P < 0.05，**P < 0. 01； 與對照組治療后比較，P < 0. 05，P < 0. 01。
2.3不良反應
對照組9例出現惡心、胃痛、食欲下降等胃腸道反應，2例轉氨酶升高，1例眩暈，經對癥處理后均消失。治療組無不良反應發生。
3.討論
類風濕關節炎屬自身免疫異常疾病，屬于中醫痹證范疇?！端貑枴け哉摗吩唬骸帮L寒濕三氣雜至，合而為痹”。認為其發病原因主要是外感風寒為主，內因為正氣不足。
桂枝芍藥知母湯出自《金匱要略·中風厲節病脈證并治》，治療關節疼痛腫大明顯之風勢歷節病，具有祛風散寒、緩急止痛、通陽開痹的功效?，F代臨床研究證實桂枝芍藥知母湯加減治療RA有確切療效，且毒副作用小[3-4]。桂枝芍藥知母湯方中，桂枝溫太陽經而通血脈，附子“益火之源以消陰翳”，溫腎助陽，除濕于里；麻黃、生姜祛風散寒，通陽開痹；芍藥、知母和陰行痹于里，知母潤腎滋陰以防桂附等溫燥之品； 白術、防風祛風除濕，甘草、白芍緩急止痛，并能調和藥性，雞血藤、川芎以行氣活血，通絡止痛；桑枝祛風濕，利關節，補骨脂溫腎助陽，全方共奏祛風散寒，溫腎活血作用。來氟米特屬于異惡唑衍生物，是一種相對低毒的新型免疫調節劑，口服吸收后在肝臟和腸壁內迅速轉化為活性代謝產物A771726，抑制二氫乳清酸脫氫酶的活性，從而阻斷嘧啶的從頭合成途徑，使增生活躍的細胞（ 如T、B 淋巴細胞） 受到抑制，減少免疫球蛋白、細胞因子的產生，抑制了RA 發病機制中的中心環節而使病情快速緩解[5]。 本研究通過隨機對照臨床試驗，評價了中藥桂枝芍藥知母湯加味配合來氟米特治療風寒痹阻型RA 的療效。桂枝芍藥知母湯加味治療風寒痹阻型類風濕關節炎能有效改善RA 患者關節疼痛、腫脹、晨僵癥狀，降低ESR、RF、CRP 等活動性指標，控制病情的發展，減少不良反應發生，改善患者生活質量，值得在基層推廣應用。
參考文獻
[1]王吉耀，廖二元，黃從新. 內科學[M]. 北京： 人民衛生出版社，2010： 1109 - 1110.
[2]中華人民共和國衛生部.中藥新藥臨床研究指導原則[S]. 北京：人民衛生出版社， 1993： 210 - 214.
[3] 鄭麗. 桂枝芍藥知母湯加味治療類風濕性關節炎20 例[J].河南中醫， 2009， 29（ 4） ： 427 - 429.
隨著社區衛生服務的不斷深入發展，對全科醫生所掌握的知識、技能的要求也在不斷提高，全科醫師的培訓教育成了我國健全和完善社區衛生人才培訓體系的重要環節。現對本院的社區全科醫師規范化培訓的實踐工作進行回顧性分析，反饋實施效果和意見，以便提出更好的改進措施，服務于社區。
1 資料與方法
1.1 研究對象
對本院8個社區(萬寶、府明、東安、鹽湖城、登峰、湖濱、安民、府園)的所有醫師進行全科培訓，其中醫師26名，主治醫師32名，副主任醫師22名，年齡(35.4±6.7)歲，依據社區醫師對崗位培訓的需求，制定社區醫師全科培訓計劃并提供依據。
1.2 全科醫師社區角色與特點
1.2.1 為個體病人提供綜合性、連續性醫療保健
辨別病人提出的所有問題，包括不確定的問題、疾病的早期癥狀、慢性疾病、心理社會問題及康復需要等。
1.2.2 提供病人為導向的保健
了解病人為什么在特定的時間，帶著特定的問題來看病;掌握病人每次診療時對結果的期盼，并對之作出反應;了解特定問題如何影響特定病人。
1.2.3 提供家庭為導向的保健
認清誰是真正的病人，是與醫生接觸的人，還是其他的家庭成員;認識家庭因素對病人健康的影響及病人的健康問題對家庭的沖擊。
1.2.4 促進醫患關系
了解醫生對病人的感情是如何影響病人的情況，以及醫生應如何處理這種感情方式，把醫生和病人及家庭的關系視為醫療保健的重要方面。
1.2.5 確定社區的健康問題和需要，制定社區衛生計劃
應用所掌握的知識，發現社區中尋求醫療保健的人之外的健康問題，通過病例發現并進行健康教育，照顧那些缺乏照顧的人群;確認社區的健康需要和社區資源，制定社區的整體衛生計劃。
1.2.6 管理社區資源
努力爭取在衛生保健系統中的優勢地位，對社區的任何健康問題發揮最大影響力，在分配協助使用有限衛生資源時起到主要的管理作用。
1.3 培訓方法
1.3.1 臨床實踐
崗位培訓分為1年制、2年制、3年制三種學制形式。第一年：用兩個月時間集中理論學習，以后以講座形式分散學習。集中理論學習內容為：全科醫學的概論和社區常用診斷學基本方法等;第二年：用一個月時間集中理論學習，以后以講座形式分散學習。集中理論學習內容為：社區常見病、多發病的診斷與鑒別診斷以及合理用藥，常規實驗室檢查指標等;第三年：用兩周時間集中理論學習，以后集中臨床各科知識和實踐操作為主的學習。
1.3.2 培訓方式
全科醫師崗位培訓采用理論學習和社區實踐教學相結合的教學方式，其中理論教學和技術操作300學時，社區實踐200學時，選擇教學方式多為實踐觀摩和理論課面授相結合方式。不同學歷與年齡段的學員對教學方式的選擇有所差異，高齡段學員對面授等傳統教學方式認同度較高，而低年齡段和學歷層次高的學員對計算機網絡培訓教學方式的接受度較高。
1.3.3 培訓考核
主要以社區實踐基地實施量化管理和考核，不同學歷層次的學員對考試方式的選擇有差異，學歷層次較低的學員對理論考試方式認同度較高，學歷層次較高的學員則較注重教學實踐訓練和考核。
1.4 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件進行統計學分析。
2 結果
2.1 全科醫師培訓基本模式的形成
2.1.1 培訓時間
依據不同的學歷、不同的工作年限、不同的科系，確定擬培訓的時間。
2.1.2 理論培訓
由于社區全科醫師每人一崗，時間受限，因此，培訓采取自學、短期集中學習培訓相結合的方式。
2.1.3 考試考核
階段性考核與綜合考試相結合。
2.2 存在的問題與分析
(1)政府各級主管部門應提高對全科醫師培訓的重視程度，應該在政策上、經濟上加大扶持力度，從而吸引更多的優秀人才從事全科醫學工作，促進社區衛生服務的發展。(2)學員培訓期間不應影響到其個人的福利待遇，培訓經費應適當給予補助。(3)盡快健全城鎮居民的基本醫療保障體系，重視全科醫師及全科醫學的宣傳，增強社會各界人士對全科醫師的理解及支持，明確全科醫師在其中的地位及作用。
2.3 培訓效果
通過對本院社區全科醫師的規范化培訓，增強了本院社區全科醫師的理論基礎，提高了社區醫療實踐技能，保障了本院社區全科醫療服務水平及服務質量，提高了本院社區衛生醫療的滿意度、信譽度及美譽度，同時使大多數全科醫師得到了自我知識與技能、能力的進步及提升。
3 討論
由于科學技術的飛速發展以及新的診療技術不斷出現，現代醫學分科越來越細，?？苹潭仍絹碓礁?。如何給病人持續的關愛，全過程的醫治，終身的照顧，社區居民的首診，實行24h全天候診治，貼近老百姓，做病人的知心朋友，并且要與病人建立一種新型的醫患關系，于是產生并建立全科醫學，需要出現全科醫生。全科醫生要以人為本，為個人、家庭、社區提供優質、便捷、價廉的醫療衛生服務。他們的服務集預防、醫療、保健、康復、健康教育、計劃生育技術服務于一體。社會對全科醫生的需求遠遠超過專科醫生。
全科醫療是一種社區定向的醫療服務，它強調的是以一定的社區、一定的人群作為服務范圍，以社區人群健康作為工作目標。全科醫師立足于社區，為居民提供第一線的、完整照顧的全科醫療工作，與醫院的專科醫療模式有所不同。本院自開展社區衛生服務至今，根據實際情況，調整課程設置，采取多樣化的教學形式，以解決實際問題為出發點，進行階段性、長期性、有針對性、指導性的教學。采取多學科知名專家常年下社區中心坐診會診，強化崗位全科轉型培訓，從而提高社區全科醫師的診療水平。
2006年《國務院關于發展社區衛生服務的指導意見》把加強社區衛生服務隊伍建設納入推進社區衛生服務體系建設的重要內容[1]，進一步強調要“開展規范化培訓”，“積極為社區培訓全科醫師”，這說明規范化培訓是培養高素質全科醫師的根本途徑，建立和完善適合我國國情的規范化培訓全科醫師的教育制度則是保障社區衛生服務工作健康、持續發展人才基礎。
通過對本院全科醫生進行為期三年的系統的現代全科專業知識的學習和技能的訓練，提高了全科醫師的管理、服務能力和水平，加強溝通技巧，塑造和諧、向上的全科團隊精神和工作氛圍。全科醫師不單要有高超的醫術，還要懂得與患者溝通，進入患者的世界，不能像臨床?？漆t師一樣以被動和以疾病為導向的診療模式開展工作，而是要主動對社區居民開展衛生服務、進行健康教育，更重要的是樹立以預防為導向的診療理念，堅定全科醫學發展的信念。
目前市民對“社區醫生”普遍存在著疑慮，寧愿“擠”醫院，也不去社區就醫。本市幾所大醫院的門診醫師的每日診療工作十分繁重，每人每天可能需要看40~50位病人，大醫院的門診醫師無法花大量時間與病人交流，傾聽病人的心聲。如何保證醫療資源惠及每一個社區群眾，只有通過政府大力發展社區衛生服務，為社區群眾提供方便的就醫場所，才可能解決社區群眾“看病難、看病貴”的問題，這是關系到國計民生的大事。而全科醫師則不同，全科醫師規范化培訓將有利于改變這一狀況，全科醫師管理的病人數及范圍相對?？漆t師少且固定，可以有較多的時間與病人進行交流，同時方便對病人的預后進行跟蹤隨訪，甚至可以讓病人主動參與自己診療方案的制定或調整，充分體現了“以病人為主”的服務理念，這些都可以大大促進醫生與病人的溝通，此舉有利于進一步完善大慶市社區衛生服務體系，解決百姓看病難、看病貴問題。
目前培訓現狀較符合實際工作需求，但應更加注重規范化培訓，就本院社區全科醫師基本技能操作水平存在著一定的差異，有必要對所有全科醫師進行定期的強化培訓，不要過于偏重理論知識的培訓，要在接受理論知識的培訓后，更需要的是基本技能訓練，他們需要在社區衛生服務全科醫師訓練基地完成基本技能訓練。
2009年衛生部《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》提出，加強醫藥衛生人才隊伍建設，盡快實現基層醫療衛生機構都有合格的全科醫生[2]。建立有良好醫德醫風，技術質量可靠的社區全科醫生隊伍，為社區居民提供連續、優質的綜合衛生服務。
建設大慶市社區全科醫師隊伍，以規范化培訓為基礎，轉型培訓為主體，遵循全科醫學培訓與學歷教育并舉，醫學理論學習與臨床技能實踐并重的原則。因此，社區衛生服務越來越受到政府的重視和市民的歡迎，使人才資源的培訓與開發，已成為社區衛生工作的關鍵，亦是探討我國全科醫師崗位培訓工作中存在的問題及解決對策得到進一步開發。
社區衛生服務人力隊伍建設是發展社區衛生服務的關鍵因素，結合實際，講求實效，做好全科醫師的培訓工作，保證城市社區衛生服務健康持續發展，只有堅持不懈的探討和實踐，在培養全科醫師的道路上進行多種形式的學習，才會全面提高社區衛生服務人才隊伍的質量與水平。
