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1引言
醫患語言溝通是指醫患雙方圍繞診療、健康等內容展開的語言溝通，包括口頭和書面溝通，旨在使醫患雙方建立信任并就相關問題達成共識，以促進患者的疾病診療和健康維護.醫患語言溝通是醫患溝通的最主要形式，對于增進醫患溝通、改善醫患關系具有重要的意義.本文著重從口語分析入手，對醫學生醫患溝通行為進行調查研究，總結歸納醫學生在醫患語言溝通特點及問題，以便為更好地開展醫學生醫患語言溝通教育提供參考依據.
2對象與方法
2.1研究對象
本文以在三級醫院實習一年的臨床醫學專業實習生為研究對象，設計醫學生自我評價和患者評價兩類問卷對醫學生醫患語言溝通情況進行調查.發放醫學生調查問卷500份，回收有效問卷496份，其中男性301人，占60.7%；女性195人，占39.6%；患者調查問卷200份，回收有效問卷195份，其中男性97人，女性98人，年齡跨度為20—65歲，平均年齡43.2歲.
2.2研究方法
采用隨機抽樣的方法進行問卷調查，使用SPSS18.0統計軟件對數據進行統計分析.調查問卷以SEGUE量表為基礎，以醫患語言溝通中的口語為主要內容分別編制兩類問卷.醫學生使用的調查問卷主要包括醫學生個人基本信息、醫患語言溝通行為、效果及意見；患者使用的問卷主要包括患者個人基本信息、與醫學生語言溝通情況等.
3結果
3.1醫學生醫患溝通行為自我評價
醫學生醫患語言溝通行為的分析主要考察醫學生溝通態度、語言能力等方面的內容.根據調查結果，醫學生整體做得最好的是能夠尊重患者，并注意使用開放式提問；在語言表達上的醫學專業性和通俗性結合最為欠缺，詳見表1.通過統計學分析發現，醫學生的性別因素與其收集反饋信息、溝通意識（主動意識、換位意識）以及遵循醫學倫理等方面的差異沒有統計學意義，而性別因素與其語言溝通過程的控制方面的差異有統計學意義（表2).醫學生對自身醫患語言溝通能力的整體評價：約50%的醫學生認為自己與患者語言溝通的能力一般；三分之一的醫學生認為自己能夠與患者語言溝通順利；12.4%的醫學生認為與患者之間能夠進行非常好的語言溝通，效果好；有21人認為與患者語言溝通整體效果不好，如表3.影響醫學生醫患語言溝通效果的因素按照程度高低分為1、2、3三個等級.醫學生對影響其與患者語言溝通效果的因素集中反映在語言表達能力、溝通技巧、社交焦慮三個方面（表4）.
3.2患者對醫學生醫患語言溝通行為的評價
調查結果顯示，50%以上的患者對醫學生醫患語言溝通的態度、語氣、耐心等方面表示“好”或“非常好”；對醫學生的語言表達、溝通引導以及安慰鼓勵等約80%的患者認為“一般”或“差”；約60%的患者對醫學生醫患語言溝通能力給出了“一般”的評價，詳見表5、表6.醫學生和患者在對醫學生醫患語言溝通行為的整體評價基本一致，如表7.
4討論
4.1醫學生醫患語言溝通的現狀
總體上來看，醫學生醫患語言溝通能力評價一般的，超過總數的50%；好及非常好的約占總數的40%，是差的4倍，說明大部分醫學生具備了初步的醫患語言溝通能力，而且有接近一半的醫學生的醫患語言溝通能力得到了患者的認可.這也是今年來醫學高等院校逐步重視醫學人文課程，加強醫患溝通教育的體現.
4.2醫學生醫患語言溝通的優勢
醫患語言溝通態度好.醫學生在醫患語言溝通過程中基本能夠做到尊重患者，使用禮貌用語，認真傾聽患者講述，有非常強的溝通意愿，有利于與患者建立起醫患溝通的初步信任.語言表達能力較強.醫學生能夠熟練使用普通話與患者進行溝通，語義表達基本清楚，這是促進醫患語言溝通的有利條件.
4.3醫學生醫患語言溝通的不足
醫患語言溝通的主導意識欠缺.醫學生對于如何發起、調節和終止醫患語言溝通的過程控制把握不夠，還不能很好地引導患者進行積極有效的溝通.醫患語言溝通的內容不精準.一是患者信息獲取不充分，患者職業、生活習慣等相關信息獲取的主動性不夠，而且容易受到無關內容干擾；二是語言溝通內容的專業性過強，沒有根據患者特點調整語言輸出，特別是一些涉及醫學專業性強的內容患者往往不容易理解.
【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2012）14-0001-02
臨床實習是醫學教育工作中的重要環節，是醫學生從課堂走向病房、從理論走向實踐的過渡階段，是基礎理論與臨床實踐相結合的橋梁，臨床實習對醫學生的成長極其重要。實習醫院是接觸臨床工作、將理論聯系實踐的第一個地方，是培養醫學生臨床思維、臨床技能、樹立醫生良好職業道德的的實踐場所，如何正確選擇實習醫院對醫學生實習、工作有著極大的影響。調查了解醫學生關于實習醫院的選擇情況，對指導學校、醫院做好醫學生的實習工作具有很大的指導意義。作者對2011年5月―2012年4月在某三甲醫院實習的100名不同學校的大專及本科醫學生于步入臨床前進行了問卷調查，對結果統計分析，并提出改進措施，現總結如下。
1 對象與方法
1.1對象 2011年5月―2012年5月在某三甲醫院實習的100名大專或本科的臨床醫學、護理學、影像學、藥學專業學生，其中女72名，男28名；大專14名，本科86名；臨床醫學專業28名，護理學專業45名，影像學專業14名，藥學專業13名。年齡在22―25歲之間。
1.2方法
1.2.1 調查工具 自行設計本調查問卷。問卷內容包括2個部分：①參與問卷調查的醫學生的一般資料；②醫學生實習醫院選擇的情況：選擇實習醫院的首要依據、對將要前往的實習醫院的了解程度、進入臨床實習前的心理、對實習醫院的期望值（學生實踐操作方面，帶教老師學歷、工作年限方面）、主要擔憂的問題。其中問題為單項選擇題。
1.2.2 調查方法 調查者向被調查者說明調查的目的，并逐條講解調查內容，在充分理解問卷內容的基礎上自行填寫。于醫學生到達實習醫院時開始本次問卷調查，共發放調查問卷100份，收回問卷100份，有效問卷100份，有效回收率100%。
1.2.3 統計學方法 所得資料用Microsoft Excel軟件建立數據庫，進行統計描述。
2 結果 醫學生關于實習醫院選擇情況見表1
3 分析
3.1關于選擇實習醫院的首要依據 調查顯示：53%醫學生是根據醫院等級、名稱來選擇實習醫院的、15%根據生源地，32%根據意向地點。醫院等級、名稱，尤其是醫院等級，在很大程度上代表了該醫院對實習生的教學能力，跟醫學實習生比較相關的則是醫院實習帶教實力與就業前景。一般說來，醫院等級越高，其規模大、帶教師資力量強大且帶教規范、招收實習生多，帶給實習生就業機會相對增多。53%醫學生選擇實習醫院首要根據醫院等級、名稱，說明很多學生意識到實習與就業的關系，就護理專業而言，近來越來越多的用人單位要求將護生的畢業實習和就業結合起來，通過實習全面、深入了解和考察護生各方面能力、素質，挑選符合本單位用人標準的優秀人才，減少參加工作后的培訓時間，而有的醫院只在實習學生里招收護士用人單位更加重視實踐和教學環節及實踐教學質量，有在高等級醫院實習的經歷，對學生在其他地方就業提供了一個好的背景[1]。由此可見在等級高的醫院實習對就業的影響極大。無論是根據醫院等級、名稱選擇，實習醫院還是生源地、意向工作地點選擇實習醫院，都體現了醫學生對實習與就業關系的認識，這與高校人才培養上的創新模式――“以實習帶就業” [2]不謀而合。
3.2對將要前往的實習醫院的了解程度 調查顯示：5%醫學生對實習醫院很了解，44%基本了解，51%不了解。了解實習醫院是醫學生選擇實習醫院應做好的準備之一，對實習醫院的了解，不僅是知道該醫院的等級、地理位置，還應知道該院最強的學科領域、特色領域及在實習帶教方面的水平等，只有知道了這些，才能準確地選擇實習醫院，才能很有目的性的實習，才能更好地掌握臨床基本技能。而調查表示，醫學生對實習醫院的了解還不夠。
3.3進入臨床實習前的心理 調查顯示：①56%醫學生緊張、擔心不能適應新的環境；②32%醫學生激動、迫不及待；③12%醫學生感覺沒什么想法。56%學生表現的不自信心理及對其社會適應能力感到擔心，而之所以會擔心自己的社會適應能力，其實是對實習的準備不夠充分。32%醫學生表示激動、迫不及待，可以看出醫學生渴望將理論知識投用到臨床實踐中、渴望為患者服務，因積極性高，故醫院在實習帶教中應充分發揮其積極性，并注意防止因其過分的積極性而帶來的差錯、糾紛。12%醫學生對進入臨床實習表示無所謂，此類學生，多數是志不在醫療行業、想轉行，如何做好就業指導是個大問題。
3.4對實習醫院帶教老師的期望
3.4.1在讓實習生實踐操作方面：36%的學生希望帶教老師手把手教，59%的學生希望帶教老師放手不放眼者，5%的學生希望帶教老師放手又放眼。
3.4.2在帶教老師的學歷方面：27%的學生希望帶教老師學歷在本科及本科以上，5%的學生大專學歷，68%的學生表示無所謂、只要經驗豐富就行。
3.4.3帶教老師工作年限問題：6%醫學生希望帶教老師工作3―5年，36%希望帶教老師工作5―10年，58%表示無所謂、只要帶教老師技術好就行。
3.4.3帶教老師的帶教能力是決定臨床實習教學質量的關鍵[3]，帶教老師是實習生模仿的榜樣，帶教老師對學生的影響不僅是在技能的培養上，還應包括在醫德醫風的影響上。臨床帶教老師是實習生接觸專業實踐的啟蒙者和引路人，帶教老師擔負著傳授知識、培養學生能力和培養學生職業素質的雙重任務[4]。了解醫學生對實習醫院帶教老師的期望值有重大意義。
3.5主要擔憂的問題 調查顯示85%醫學生擔心自身動手問題，12%擔心與帶教老師及其他醫務人員的溝通問題，3%擔心與患者及家屬溝通方面的問題。醫學是一門很需要實踐能力的學科，基本技能是學生立足本專業的重要內容之一，擔心自身動手能力表明了醫學生對臨床基本技能的重視；無論哪一行業，溝通都是不可缺少的，美國國際醫療衛生機構認證聯合委員會（JCI）開發了一個自愿的醫療事故報告系統，通過對十年搜集信息的分析發現，70%的案例與溝通不暢有關[5]，而在醫院，溝通主要是醫務人員之間的溝通、與患者的溝通，從調查可以看出，醫學生更加擔心的是與其他醫務人員的溝通，對與患者的溝通的重要性認識還不夠。
4 對策
4.1學校應采取的措施
4.1.1關于實習醫院的選擇，學?？梢蚤_展介紹實習醫院基本情況的講座，如為醫院的環境、重點科室、師資隊伍、實習生生活條件等，為實習生提供實習醫院更多信息，增加其對實習醫院的了解程度，幫助學生樹立正確的實習觀，此外，還應為即將實習的醫學生邀請實習結束返校的畢業生參與座談會，由這些剛結束實習的醫學生講述臨床一線工作的感受、引導建立正確的實習觀、及實習醫院、實習地點與工作的相關性，并向學生簡述對實習醫院的真實感受，以幫助學校圓滿完成醫學生實習前關于實習醫院選擇的指導工作。醫學生個人也應積極主動地利用外部條件獲取醫院信息，如通過與其在醫院工作的親朋家屬了解實習醫院情況，通過加深對實習醫院的了解程度以增強其實習目的性。
4.1.2針對依據生源地選擇實習醫院的醫學生而言，此類學生多有回生源地醫院工作的計劃，要做好離校前的工作，如安全教育、實習積極性。的教育；根據意向工作地點選擇實習醫院，此類學生就業的目的性極強，學校要做好就業指導工作。對于那些不能前往理想實習醫院的學生，學校要重點做好這類學生的思想工作，告知其將要去的實習醫院突出的一面，以消除其抵觸心理，消除其負面情緒，以防其將負面情緒帶入臨床工作中，影響其實習生活。
4.1.3學生下臨床實習和配合心理指導：調查顯示醫學生臨床實習前緊張、擔心不能適應新的環境的心理占多數，反應了大多數醫學生的實習心理及對實習的社會適應能力，加強對實習生心理素質的培養，指導其對自身職業生涯的規劃，對于培養心理素質良好、社會適應能力良好的醫療人才具有重大意義。
4.1.4調查顯示實習前醫學生所擔心的主要問題中自身動手能力占85%。在校期間應培養學生的實際操作能力，對即將下臨床實習的學生開放實際操作訓練室，并配備指導老師進行指導，加強學生操作能力的訓練，使同學們減輕自身動手能力的擔憂。學校可以擴寬教學、實習途徑，增加課間見習機會，鼓勵學生在學習臨床課程后假期自擇醫院進行社會實踐，使其能及時的將理論與實踐聯系，并注意見習、社會實踐后總結。
4.2醫院應采取的措施
4.2.1向學校傳遞更多關于醫院的資料，比如重點學科、師資隊伍、實習生生活條件等，以協助學校更好的完成醫學生實習醫院的安排工作。另外，醫院要與學校做好實習生實習醫院選擇情況的溝通，如了解哪些學生是來到非其所期待醫院實習的學生，對此類學生要做好其思想工作，可以向其展示醫院特別突出的一面，并且在實習輪轉的安排上，將其第一個輪轉科室安排在實習帶教做得最為突出的科室，以消除學生的抵觸心理。
4.2.2在醫學生進入臨床之初，做好崗前培訓工作，可以召開臨床一線工作的帶教老師與實習醫學生的座談會，減輕醫學生的緊張情緒，并告知其必須遵守的相關醫療制度，如無菌制度等，讓學生在相對輕松的心理狀態下嚴格、規范的學會各項操作、圓滿完成實習任務。
4.2.3考慮到大部分醫學生擔心自身實踐能力問題，可以在崗前培訓中加強臨床技能的培訓，并開放示教室，方便學生在實習過程中提高臨床技能。另外，鑒于溝通的重要性，在崗前培訓中還應強調溝通――與醫務人員的溝通及與患者的溝通，良好的溝通利于患者的病情觀察與減少差錯的發生，調查顯示醫學生對醫患溝通的重要性認識還不夠，因此，在灌輸醫患溝通重要性的同時，要向醫學生傳授溝通的方法。
4.2.4在對實習醫院的期望上，考慮到帶教老師的帶教能力是決定臨床實習質量的關鍵，醫院應創造符合實習生要求的師資條件，選擇工作經驗豐富、技術好、職業道德良好的醫護人員做為醫學生的帶教老師，上好醫學生醫學生涯的第一課，以通過帶教老師完成向實習生傳授知識、培養學生能力和培養學生職業素質的教學，完成培養任務。
5結論
如何做好醫學生的實習工作，是一個任重而道遠的教育、管理問題，因此調查了解醫學生關于實習醫院的選擇情況，面對實習的心理狀態，并針對其進行分析，及時準確的作出理論輔導、操作指導及心理疏導，對學校、醫院成功完成醫學生實習工作及醫學生圓滿完成實習任務具有深遠意義。
參考文獻
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1.1 人文素質教育
在培養醫學人才時，開展人文素質教育的主要導向是職業情感。從職業道德入手，構建具有職業認知、職業情感和職業發展等教育內容的教育體系。對理論教學加以深化，適當增加實踐學時，持續五年不間斷的學習，達到實踐教學和日?；顒印⑨t學職業道德和學生實際表現的有效結合。比如高?？梢酝ㄟ^專題講座方式開展人文素質教育的活動，活動主題可以是“提高法律意識，遵守法律法規”、“追求理想，堅定信念”、“珍惜大學學習生活，提升新境界”等。培養學生的職業情感與道德，具備職業規劃的意識與技能，同時培養學生正確就業觀，從能力、知識和修養方面強化人文教育和醫學教育之間的融合，推動學生的個性化發展。
1.2 培?B專業素質
在培養一些醫學學生的專業素質時，其導向是執業能力。為了更好地融合臨床醫學和基礎醫學，讓學生具備科學思維與實踐技能，以雙師型的師資隊伍為依托，建立公共衛生、臨床醫學、基礎醫學、自然科學、科學方法、培養實踐技能與畢業實習等課程群。重視培養醫學生的臨床綜合技能，系統化整合基礎知識和臨床知識，形成運動系統、神經系統、生殖系統、內分泌系統、泌尿系統、血液系統、消化系統、呼吸系統和循環系統等模塊。構建將培養實踐能力作為主要內容的教學體系，實習方式結合選修和必修，必修課大概是44周。通過健康教育宣傳、慢病隨訪、免費體檢、預防體檢、預防接種和入戶走訪等方式在社區實習服務兩周。學生還能依據個人興趣、就業方向進行六周的臨床選修實習，培養學生個性。借助計算機交互模型、訓練局部功能的模型、模擬人等設備，結合模擬仿真、實際操作和臨床標準示范，以綜合技能、?？萍寄芎突炯寄艿葍热荩ㄟ^標準化病人對醫學生實施OSCA考核，鼓勵學生做科研助理，積極參與到科研活動中，對醫學生的科研能力、臨川思維能力和職業能力進行全面化培養[1]。
1.3 培養身心素質
身心素質的培養導向是社會適應，為了培養出具有良好社會適應能力、心理素質、身體健康且尊重生命的醫生，應該開展安全教育、心理學、生命教育、體育和軍事等豐富內容的課程。另外，要鼓勵學生多參加一些心理健康輔導、訓練和講座等，培養出人格健全、心理素質良好的醫學生。
2.“三導向”模式下培養醫學人才的科學思維能力
實踐能力是指個體在實際社會環境中合理運用自身具備的知識、技能解決實際問題的能力，是一個人工作能力的集中體現，也是人才選拔任用過程中的重要參考。然而當代大學生由于受到各種因素的影響，往往出現實踐能力欠缺，工作經驗不足等問題，影響其就業質量。
醫學專業具有其特殊性，醫療衛生單位對于從業人員的實踐能力更加看重，而醫學專科生由于受到學制短、學歷層次低、教育資源相對不足等因素的影響，難免出現專業基礎薄弱，臨床實踐能力不強等問題，影響其職業發展。
醫學生未來的工作對象是人，醫學生的實踐能力水平關系到人民群眾的生命安全。因此，醫學生臨床實踐能力的培養有著深遠而現實的意義。
1.醫學生實踐能力的培養有助于提高畢業生的就業競爭力
醫療衛生行業的特殊性決定了其從業人員必須具備較強的實踐能力，醫療衛生單位在人才招聘時越來越注重學生的實踐能力，用人單位普遍認為醫學生較強的實踐能力有利于較快轉變職業角色，縮短崗位適應期，減少單位培訓成本。因此，加強醫學生在校其間的實踐能力培養，才能真正提高其就業競爭力。
2.醫學生實踐能力的培養有助于促進畢業生成長成才
培養醫學生臨床實踐能力，是適應素質教育，培養新世紀高素質復合型醫學專門人才的關鍵所在。醫學生走上工作崗位成為一名醫務工作者之后，工作對象是鮮活的生命體，救死扶傷是其工作職責，需要經過細致精密的操作來挽救生命，一名優秀的醫生必須要具備極強的臨床操作技能。因此，提高實踐技能是醫學生實現成長成才的根本保證。
3.醫學生實踐能力的培養有助于醫療衛生行業的良性發展
隨著社會的發展和科技的進步，醫學模式已由傳統的生物醫學模式轉變為生物—心理—社會的醫學新模式，這就要求未來的醫學人才應具有社會、人文、心理等方面的知識，有較寬的專業知識面和較強的社會和心理適應能力。加強醫學生實踐能力培養，是適應現代臨床醫學發展，克服“重智輕能”，造就大批適用型高級醫學人才的關鍵所在，也是提高醫療衛生行業總體水平的關鍵舉措。
二、醫學專科生實踐能力培養的途徑
臨床醫學是一門極富實踐性的應用科學，隨著現代醫學技術的不斷進步，對于醫學從業人員的能力和技術要求不斷提高，更多更先進的儀器設備和醫療技術手段都要求更加高素質的醫學工作者來實現操作。同時，現代科技和生產力的迅速發展，對人的創造性要求越來越強，對醫學生的創造能力要求也越來越高，發展和塑造醫學生的創造能力和實踐能力已經成為高等醫學教育的核心工作。臨床上的大量經驗和知識，必須靠醫學生在臨床實踐中獲得和掌握，因此醫學生必須參加大量的臨床實踐，在醫療工作實踐中不斷提高自己的操作技能和臨床診治能力，這又給實習帶教醫院提出了更高的工作要求。提高醫學?？粕膶嵺`能力需要雙方共同努力來實現，其主要實施途徑有以下幾種。
1.加強醫學?？粕R床實踐教學工作
實踐教學是培養醫學生實踐能力和創新精神的重要環節，醫學院校通過模擬臨床教學實踐，可以使醫學生實現醫學理論知識和臨床實踐能力之間的連接和轉化，使學生積累豐富的實踐經驗，使他們在求職時體現出自己的專業優勢和就業優勢。
同時，可以適當加大操作技能考試在學期考試和畢業考試中的權重，充分發揮考試的杠桿作用，引導學生更加注重臨床實踐環節的學習，真正有效解決醫學?？粕R床實踐能力欠缺的問題。
還要以“提高就業競爭力”為宗旨，不斷完善實踐教學體系，切實抓好實踐教學的每一個環節，在實踐教學中培養學生的實踐能力和創新能力。比如加強學校和醫院的合作，建立相對穩固的實習、見習和就業基地，校、院雙方共同承擔醫學?？粕鷮嵺`能力培養的責任；增加實訓場地建設資金投入，完善教學基礎設施建設，不斷加強實踐教學的力度，從而提高學生的實踐能力教學質量。
2.加強醫學專業教師隊伍建設，提高實踐教學質量
醫學專業教師實踐能力的高低是衡量醫學院校實踐教學水平的重要指標，是提高實踐教學質量的重要前提。醫學院校要搭建合理有效的專業教師能力鍛煉平臺，制定專業教師實踐技能教學考核標準；鼓勵校內專業教師參加校外實踐及社會醫療技術服務等社會鍛煉；經常組織校內校外專業教師座談交流，邀請醫院的一線專家來學校講學，學習別人先進的臨床實踐教學經驗，多渠道提升專業教師的實踐技能水平。
將增強醫學生的實踐能力放在教學工作的首位，重視師資隊伍的建設，特別是抓好中青年教師的綜合素質培養，因為他們才是臨床實踐教學的主體，他們的言傳身教直接決定著學生的精神面貌和思維方式，是青年學生的精神和學業導師，他們的綜合素質決定了學生的綜合素質，只有培養一批高素質的青年骨干教師才能培養出高素質的醫學人才。
3.積極開展第二課堂活動，培養學生綜合素質
在課堂學習之余，組織醫學生參加各種專業講座及培訓，制作教學模型、掛圖、課件等，指導醫學生通過網絡查詢資料，編寫PBL教學病例等，提升學生的專業素養和解決實際問題的能力。第二課堂作為第一課堂的延續和有益補充，可以促進醫學生全面掌握專業知識，拓寬知識面，提高醫學生探索知識的積極性和能動性，提高專業素養和能力。
注重醫學生個性發展，做到以“學生為主，能力為主”，將重點由“教”向“學”轉化，讓學生主動投入教學實踐中發揮其創造性和能動性。通過形式多樣的教學活動有計劃、有步驟地強化醫學生的診斷能力和操作能力，做到“授人以漁”，不僅要使學生學會，更重要的是使學生會學。
4.完善醫院帶教制度，為醫學生創造更多臨床實踐機會
實習醫院在培養醫學實習生的實踐能力方面具有重要的作用，在培養醫學生的臨床操作能力方面應讓學生多看、多做，在培養醫學生的臨床思維能力方面應讓學生多學、多想。要做到這“四多”，臨床帶教教師應努力承載當前社會輿論的壓力，破解醫患關系阻礙醫學生臨床實踐機會的社會性難題，敢于帶領實習生參與到臨床工作的每一個細節，通過“言傳”培養醫學生臨床操作的風險意識，通過“身教”教會醫學生臨床操作的每一個步驟。讓學生多接觸病人，創造機會讓學生親自動手操作，熟悉、掌握處理常見病的基本技能，提高醫學生的獨立思維能力和綜合判斷能力。
臨床帶教教師還要把培養醫學生臨床思維能力放在重要位置，讓學生不僅學會用“一元化”的觀點來解釋疾病的表現，而且學會“多元化”的思維能力，能夠從多角度、多層面、多方位來分析病情，養成科學的臨床思維習慣。啟發學生將理論知識運用到臨床實踐中，激發學生的想象力、創造力，鍛煉學生獨立分析問題和解決問題的能力。
5.量化臨床操作的內容和指標，規范臨床科室的教學和管理
加強見習、實習學生的實踐環節教學，量化指標，分解任務，定人定責。在各科室實習時，實習學生在帶教老師指導下，要系統完成詢問病史、身體檢查等工作，并能寫好完整病歷及診斷處理意見。實習學生在每科實習期間，必須在帶教老師的監督下，獨立完整大病歷的寫作，嚴格規范臨床基本操作。
加強對臨床實習學生的入科出科環節的控制，保證醫學生獲得更多臨床實踐機會。在這一環節上，主要是抓好學生出科考試和出科綜合鑒定，出科考試的內容和方式應側重學生臨床實習技能的實際運用，考試成績應納入學生畢業考試的總體成績之中，并且占據重要比例；出科綜合鑒定是對學生實習情況階段性的評價，涉及學生本科室實習期間的全面表現內容，加大考核學生理論知識和綜合技能的力度，同時還要對學生的考核成績、出勤及醫德醫風諸方面的情況，以定性的方式加以總結鑒定，對不合格的實習學生不準出科，同時要提出建設性的意見，上報主管部門。
當今社會強調人才的綜合素質，強調人才的動手能力和創造能力，對于醫學生的實踐能力要求則更加嚴格，然而實踐能力的提高并非一朝一夕就能夠實現的，必須有關各方聯動起來，通過多種有效途徑來共同實現，唯有如此，醫學?？粕拍茉谌蘸蠹ち业娜瞬鸥偁幹蝎@勝，實現順利就業。
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Research on Students Leading Case Discussion Teaching Mode to Train Interns Clinical Comprehensive Ability/JIANG Xiao-gan，LU Wei-hua，JIN Xiao-ju.//Medical Innovation of China，2017，14（10）：067-070
【Abstract】 Objective：To explore a appropriate teaching model for clinical medicine undergraduate interns to improve clinical comprehensive ability.Method：Sixty clinical medical undergraduate students of grade 2010 in Yijishan Hospital Affiliated by Wannan Medical College were randomly divided into control group and experimental group，30 cases in each group.Control group adopted the model of teachers’ leading case discussions，the experimental group adopted the model of students leading case discussions.The evaluation scores and the questionnaire in dispute to evaluate different teaching mode and teaching effect of two groups were compared，then the incidence of medical errors were observed.Result：The result of theory assessment more similar between the two groups had no statistical significance（P>0.05）.But comprehensive ability contrast analysis，the experimental group students’ test score was higher than that of control group，the difference was statistically significant（P
【Key words】 The student leading； Case discussion； Teaching mode； Clinical practice； Comprehensive ability
First-author’s address：Yijishan Hospital Affiliated by Wannan Medical College，Wuhu 241001，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.10.019
醫學臨床思維是醫療人員運用臨床醫學專業知識和臨床實踐技能，結合患者的具體疾病情況所采取的思維活動，也可以認為是醫療人員在臨床實踐中對疾病認識的具體化，并由此指導進行臨床診療活動的思維過程[1]。臨床本科醫學生畢業實習是本科醫學教育過程中的重要環節，畢業實習的效果直接影響到醫學生畢業后的工作質量[2]。在醫學生的臨床實習過程中，病例討論無疑是鞏固所學的臨床理論、提升臨床思維能力、培養臨床綜合能力的有效方式[3]?，F今的臨床實習教學中，病例討論過程一般以教師為主導，實習生作為旁聽者或者被動接受者參與這一過程，不符合當今教育中提倡以學生為中心，強調教育的目的是培養學生的自學習慣、自學能力和終生學習的意識，啟發學生思維的理念[4]。自2012年以來，皖南醫學院重癥醫學科與危重病醫學教研室在保持系統性教學基礎上，創新病例討論模式，將以學生為中心的教育理念與臨床生產實習過程中病例討論相結合，旨在發揮學生的個人潛能，培養學生的獨立的臨床思維能力、創新能力，提高實踐技能，以期增強實習學生綜合素質，并改進臨床帶教方法，提高實習帶教質量。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選擇進入皖南醫學院弋磯山醫院實習的2010級五年制臨床醫學本科學生60名為研究對象，隨機分為試驗組與對照組，每組學生各30名。其中對照組采用教師主導型病例討論模式，試驗組采用學生主導型病例討論模式。兩組學生基礎醫學學習成績情況基本相同，實習期間實習環境、管理制度一致，實習期間參照實綱要求，所討論的病例內容及診斷、病例討論次數相同，比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。
1.2 教學方法 每組學生在同一科室的實習時間為4周，實習期間由通過教師資格考核的高年資住院醫師直接帶教，上級醫師參與指導。每周選取兩例診斷相同的病例開展病例討論，其中對照組采用教師主導型病例討論模式，病例資料收集、整理、驗證、組織討論與問題提出由帶教老師完成，病例討論時實習生參與旁聽并記錄。試驗組采用學生主導型病例討論模式，病例資料收集、整理、驗證、組織討論與問題提出由學生完成，具體工作步驟包括：（1）資料收集：按照實綱要求選取病例資料，并將相關資料結合實綱要求掌握的內容制作匯報幻燈。（2）病例驗證：小組成員對患者進行體檢和病史收集，帶教老師對采集的病史，體格檢查進行驗證。（3）討論及問題引申：各小組學生之間、師生之間采取交互式問答方式進行討論，通^對病情特點和發展經過的匯報，發現并提出需要解決的問題，小組成員重圍繞這些問題進行有論據的討論，并由帶教老師進行總結。
1.3 教學效果評價 教學效果由師生雙方共同評價，包括由教師方制定的出科考核和學生方的自我評價兩部分組成。（1）教師制定的出科考核在實習結束后由考核小組進行，考核內容包括理論考核和臨床綜合能力考核，分數各100分。理論考核題目由本教研室制作的題庫隨機抽取，采取閉卷筆試的方式進行。綜合能力不僅包括學生的臨床思維能力，還包括病史追問、體格檢查、診療計劃等?？己擞杀窘萄惺揖哂胸S富教學經驗的教授、副教授組成的考核小組參照皖南醫學院制定的實習教學大綱考核內容及標準進行，并對評分標準及考核指標量化。同時記錄兩組學生醫療差錯發生率。（2）學生的自我評價在實習結束后，采取問卷調查的方式由學生進行教學效果和教學方法的匿名評價，采用10分制，調查項目以優、良、中、差四種等級評分，每種等級分別對應10、8、6、4分。教學效果評價項目包括學生的學習興趣、思維能力、自學能力、協作能力、操作能力、表達能力、歸納總結能力等方面。共發出調查問卷60份，收回60份，回收率及有效率100%。
1.4 統計學處理 應用SPSS 11.0軟件對數據進行統計分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，計數資料采用 字2檢驗，以P
2 結果
2.1 兩組學生出科考核成績比較 兩組學生理論考核成績比較差異無統計學意義（P>0.05）；但試驗組綜合能力成績高于對照組，比較差異有統計學意義（P
2.2 兩組學生的問卷調查結果比較 問卷調查結果顯示，試驗組學生對實習效果的自我評價普遍高于對照組，在思維能力、學習興趣、自學能力、知識理解能力、歸納總結能力方面比較差異均有統計學意義（P
3 討論
現階段，培養實用型人才是我國醫學教育培養的目標[5]，這就造成了在教學中重視臨床專業知識及技能的掌握，而對醫學生綜合素質和能力的培養和認識不足[6]。臨床思維能力體現著醫生的臨床診療水平，相對臨床實際操作能力來說，其培養過程更為復雜和漫長[7]。醫學本科階段教育的目標是培養基礎扎實，具有較高素質和較強臨床能力的醫生，因此需要不斷進行臨床教學改革提高醫學生臨床思維能力[8]。而在臨床實習階段培養正確的臨床思維模式，可以讓學生在今后的工作中，更加高效地解決臨床問題，從而提高疾病的診療效果[9]。但目前大部分醫學生的臨床思維存在片面性、表面性以及被動性，對大學階段所學的知識無法系統并正確的理解，其主要原因在于教與學兩方面因素[10]。因此，在醫學生的臨床實習帶教中，既要鞏固學生所學的基礎專業知識，還要通過合適的病例帶教，讓學生建立規范的臨床思維模式，提高綜合能力，為將來從事臨床實踐工作打下基礎[11]。
在醫學生的臨床實習過程中，病例討論無疑是鞏固所學的臨床理論、培養創新意識、提升臨床綜合能力的有效方式。目前比較多見的帶教模式是以“教”為中心的傳統模式，無益于提高學生學習興趣和主動性[12]。學生長此以往處于一種被動接受的狀態，僅扮演討論記錄者的角色[13]。教學的目標往往僅注重實綱要求的理論知識，而缺乏對系統的臨床綜合能力的培養，實習生完全按照帶教老師的思路進行診療，無法將理論與臨床技能融會貫通[14]，因此會對學生學習的興趣和自我實現的滿足感產生打擊[15]。學生往往僅局限于進行開列化驗檢查單，書寫病程記錄等機械性工作，但卻不理解各項檢查的意義和對診斷的價值，更不能結合患者具體情況具體分析，實現個體化治療。長此以往，實習生在學習中得不到樂趣，認為實習就是寫病歷記錄病程開具檢驗申請單和寫病程記錄，同時又因需要經常進行理論考試和對未來工作問題的擔憂，實習倦怠感增強。如何改變這種局面，讓實習生主動學習能力增強，臨床綜合能力提高是實習帶教教學改革的目標之一[16]。
近年來，筆者教研室在臨床生產實習帶教中，摸索、實踐并推行了以學生為主導的病例討論模式。這種“以學生為主體”的教學理念在執行過程中，病例資料的收集、驗證和問題的提出均由學生自主完成，學生在討論過程中的發言既有對未知問題的疑問，也有對已知問題的理解性，還可以是將來問題的探討[17]，而教師自始至終發揮了積極的輔助和引導作用。這既激發了學生的學習興趣，還激發了學生提出問題、解決問題的熱情，帶教老師運用“病史資料收集是否完整”“體格檢查是否遺漏”“實驗室檢查是否合理”“診斷及鑒別診斷依據是否充分”以及“未來的診療方案該如何調整與進行”等多元化的啟發方式，鼓勵學生觀察、思考、探索，從而提高臨床綜合能力。帶教教師適時監督，并及時糾正存在的問題，最后進行歸納和總結。
筆者通過學生主導型病例討論模式為載體的臨床實習帶教實踐中，發現學生可以實現以下三個方面的轉變：第一，主動學習能力增強，即將“要我學”轉變為“我要學”，學生討論學習并經帶教老師歸納總結后的成果極大地滿足了學習的成就感，增強了學習興趣，從而開始了主動學習行為。第二，臨床思維能力提高，即實現了“得魚”向“求魚”的轉變。在這種實習帶教模式下，學生能所學的基礎理論知識與臨床問題相結合并實現獨立思考，運用各種醫學資源針對不同患者個體化解決問題[18]。第三，實現了理論聯系實際的轉變，即將“知書”轉變為“獲術”。實習生在個體化解決臨床問題的過程中，自覺將所學的基礎理論與臨床實踐相結合，積極提高臨床技能。在這個過程中，實習生從患者實際出發，通過所學的基礎理論和所掌握的臨床技能探究理論與實踐之間的內在聯系，從而實現理論向實踐的轉變。學生學習熱情高漲，主動了解病史、親自進行體格檢查，隨后根據這些資料探究診斷與鑒別診斷，并應用循證醫學的觀念和最新醫學資源來處理臨床問題。從研究結果來看，學生主導型病例討論模式可提高學生臨床思維能力，激發學習興趣，提高自學能力，增強知識理解能力和歸納總結能力，有利于學生個性發展，提高創新意識、創新能力和綜合素質，特別對于提高醫學生臨床基本技能和綜合能力、降低醫療差錯發生率等方面發揮著重要的作用。
綜上所述，醫學本科生臨床實習是醫學本科教育過程中非常重要的環節，是學生將多學科復雜的理論知識初步應用于醫療實踐的關鍵一環[19]。研究醫學本科生臨床實習帶教模式，對于提高實習質量，培養學生的臨床思S能力、創新能力和實踐能力，提高學生綜合素質等方面具有決定性的作用[20]。學生主導型病例討論模式可提高學生臨床思維能力，激發學習興趣，提高自學能力，增強知識理解能力和歸納總結能力，降低醫療差錯發生率，從而對醫學本科生臨床綜合能力提高發揮著積極的作用。
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對于剛剛邁出大學校門的醫學生來說，前4年的課堂教學僅僅完成了醫學生教育的一半，如何將理論知識轉化為實際，完成從醫學生到臨床醫生的轉變，畢業實習的作用不可小覷。隨著社會的發展，對當前的畢業生實習帶教也提出了新的問題。現將筆者在實習帶教中的一些經驗總結如下：
1 以患者為本，注重培養高尚的醫德
患者是一個特殊的群體，他們往往遭受著生理甚至心理方面的不幸，作為醫生，首先應該體諒到這一點。如何幫助實習生走好行醫生涯的第一步，培養高尚的醫德，臨床帶教醫師起著重要的作用。筆者利用集中授課、平時查房等機會，言傳身教。以身作則，使他們形成良好的醫德醫風觀念。我們的患者多來自農村，教育程度低，經濟條件差。筆者提倡實習生換位思考，切身處地地從患者的角度，把患者的需要作為自己工作的出發點，盡自己所能為患者解除痛苦。選擇檢查項目要有的放矢，避免撒大網，用藥上盡量選用療效確切又相對便宜的藥物，減輕患者負擔，同時堅決抵制藥品回扣、紅包、開單提成等不正之風。我科為心血管內科，患者中一部分伴有心血管功能性疾病，加之老年患者居多。這些患者的一大特點就是有很重的心理負擔，情緒暴躁，對治療的依從性較差。筆者在帶教中鼓勵實習生多與患者溝通，傾聽患者的痛苦，綜合考慮心理因素，給予心理疏導，從而使藥物治療發揮最大效用，使實習生通過實習充分認識到，在臨床工作中，醫生的角色應該是有時去治療，經常去幫助，時時去安慰。
2 注重培養科學的臨床思維
加拿大臨床流行病學家David Sackett把循證醫學定義為：慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究依據，結合臨床醫生個人的專業技能和臨床經驗?？紤]患者的價值和愿望，將三者完美地結合，制定出患者的診療措施?！号R床醫療模式正從傳統的經驗治療向循證醫學轉變。反映到臨床教學中，筆者在帶教中即有意識地灌輸循證醫學的理念，對于常見的?？萍膊∪缧慕g痛，引導實習生通過采集病史、查體首先形成對該疾病的直觀印象，掌握該病常見的體征。第二步是指導實習生觀察病情變化，如疼痛的誘因、是否是持續性疼痛、心電圖是否有動態改變等，從現有資料中尋找提示診斷的依據，作出初步判斷。然后根據患者病情、經濟能力等合理安排下一步的治療，并在治療過程中不斷查找不足，總結經驗，對書本上的鑒別診斷有了更清楚的認識，使他們逐漸學會從紛雜的臨床資料中去偽存真、歸納分析，得出最佳的診療方案，培養了提出問題和解決問題的能力，使實習生由原來的縱向思維逐漸向橫向思維轉變，逐漸形成自己的臨床思維。
3 加強實習生“三基本”的訓練，注重實踐技能的操作
在帶教過程中，筆者注重抓“三基本”的訓練，針對實習生普遍存在的問診重點不突出、查體不全面、匯報病史零亂等問題，利用教學查房時間先由實習生問診，然后由帶教醫師重復詢問，指導實習生查體，做出評價。查房時指導實習生觀摩帶教醫師如何匯報病史，再遇到相似的病例時即由實習生匯報，鍛煉他們歸納總結的能力。并積極放手，給他們創造臨床操作的機會，每次操作后都及時進行總結，出科時進行操作考核，使實習生的動手能力切實得到提高。同時，每周四晚上在科室筆者都會安排實習生的業務講座，針對本科的常見病、多發病講解規范的診療，提高他們的業務水平。對于實習生中過分依賴昂貴檢查而忽視體檢、問病史的傾向，我科曾有1例高血壓患者，在外院多次檢查都診斷為原發性高血壓，但藥物治療效果不佳，筆者通過仔細問病史、體檢，發現患者腹部雜音，最終明確診斷為繼發于腎血管狹窄的繼發性高血壓，經介入治療后患者很快血壓恢復正常。筆者通過這個病例，使實習生認識到臨床病史、體檢的重要性，養成親自觀察、掌握第一手資料的良好工作習慣。
4 強化法制觀念，依法行醫，為實習生進入臨床做好準備
隨著法制建設的不斷深入，社會生活各方面都在逐漸納入法制化的軌道，醫學也不例外。筆者在臨床教學中。時刻注意將法制觀念貫穿其中。首先，強調實習生注重臨床工作常規的落實，比如及時書寫醫療文書，不得隨意隱匿、偽造或銷毀醫療文書，不得隨意出具與執業范圍無關的醫學證明文件，所有介入性的診療操作前均詳細告知利弊并要求患者簽字。由于本專業中有部分預后不佳的危重患者。筆者重點強調了保護性醫療制度，查房中避免床邊分析病情，必要時采取外語查房。但同時要注意尊重患者的知情權，即患者有權知道有關自己病情的必要信息，醫生有告知的義務。告知的內容，包括患者的真實病情，將進行的各種治療、手術的利弊，尤其是試驗性治療可能帶來的風險等。醫生應該以平等的態度，盡可能完備地告知病情。由于病種的特殊性，多數患者家屬要求對患者隱瞞病情，我們采取簽署委托書的方式，將病情告知家屬，有效地避免了因病情變化造成醫患糾紛。
人際溝通是指人與人之間交換意見、觀點、情況或感情的過程，這一過程是通過語言和非語言行為來完成的。隨著信息產業的發展，使人際交流減少，大多依賴于虛擬化的溝通手段，使得面對面的人際溝通機會越發減少。然而，護理工作是離不開人際間的交往與溝通的，有效的溝通是提高護理質量的核心和關鍵[1]，護士在工作中是與患者和家屬、醫生接觸最多的人，處于人際交往的關鍵地位。而實習護生是護士隊伍的后備軍，鑒于專業技術尚不熟練，加之醫患關系日趨緊張，溝通能力顯得尤為重要。本文匯總了實習護生人際溝通能力現狀，分析了溝通能力的影響因素，對提高溝通能力提出了相應的對策并展望了發展方向。
1 實習護生人際溝通能力現狀
1.1 實習護生人際溝通能力尚處于較低水平[2]
劉迎春等[3]用Spitzberg等設計，王泳貴翻譯、修改的人際溝通能力問卷對240名實習護生人際溝通能力調查顯示：護生的溝通動機平均得分為（2.20±0.36)分、溝通滿意度平均得分為（2.27±0.26)分，均低于平均值3分。此外，實習護生的溝通積極性不高，調查發現有時患者因為治療效果不理想等問題而遷怒護生，會對護生有言語甚至是人身的攻擊，使得護生有一種挫敗感，從而無法調動工作熱情[4]。同時，學生對溝通重視程度不夠，溝通意識不強[5]。隨著信息化的發展，人與人之間面對面的交流和溝通越來越少，也是導致實習護生溝通能力降低的重要原因。
1.2 女生溝通能力較男生略強[6]
通常認為女生的語言駕馭能力優于男生，這與女生比男生情感豐富，更擅長表達自己的情感有關。與此同時，女生對于非語言信息的識別和利用也能很好把控，對于患者的語音、語調、動作、眼神等傳遞的信息能夠很好的領會，從而能更好的理解患者想要表達的意思。男生較為獨立，而女生的社會朝向性較強，因此女生在溝通態度和服務意識上要優于男生?？傊男愿裉卣魇蛊湓跍贤ㄉ细禹槙?，故而在溝通中得到的評價也更高[7]，帶教老師要根據這一特點，更多的鼓勵男生抓住一切機會與患者交流。
1.3 城市生源的護生比農村生源的護生人際溝通能力略強
城市學生父母的文化程度普遍高于農村學生的父母，學生的教育資源、自信心及承受挫折的能力也相對較強[8]。家庭經濟狀況也是影響醫學生溝通能力的重要因素，應優先解決醫學生的家庭氛圍與家庭經濟狀況問題。研究表明醫學生的家庭氛圍越融洽，家庭經濟狀況越好，溝通能力就越好[9]。帶教老師應重點關注經濟困難的學生，幫助他們克服自卑心理，從容的面對患者及家屬。
1.4 獨生子女的溝通能力略低于非獨生子女
近些年來護生大部分為獨生子女，他們在長輩的呵護和照顧中長大，很少有主動照顧他人的意愿，也缺乏主動溝通的意識。獨生子女的家庭成員較少，缺少與兄弟姐妹的交往，引起溝通受限[10]。他們在集體生活中“被迫”地與同齡伙伴和同學進行交往，其人際交往能力、語言表達能力、社會交往能力以及表現能力均低于非獨生子女。
2 導致溝通能力不足的影響因素
2.1 護生方面
(1)缺乏人際溝通的經驗[11]。實習護生是從學生到護士的過渡時期，社會經驗尚不豐富，人際間的溝通和交往也很局限，這使得護生對患者存在恐懼心理，不能很好的進行溝通。(2)理論知識掌握不牢固，臨床經驗有待豐富。護生對于患者各種各樣的臨床問題常常不能準確地回答，逐步失去了患者的信任，溝通也常難以進行。加之操作技術還不是很熟練，難免會有失敗的情況發生。一些患者不愿讓實習護生為他們做操作，就是擔心操作失敗，會給自身帶來身體上的痛苦和經濟損失，這在一定程度上也增加了溝通的難度。(3)缺乏人際溝通的基本知識和技巧。溝通結構的設計、非語言溝通技巧的應用、體態語言的使用等都會影響溝通的效果。而護生實習期偏重于完成實習任務，對于溝通方面缺乏足夠的重視。(4)護生自身性格特點。個別護生自我意識強烈漠視他人感受[12]，導致臨床上溝通困難。還有的護生存在缺乏自信、膽怯、恐懼等心理特征都可能影響護患溝通。而外向型性格的護生在與患者溝通中占優勢，這些護生大多擁有樂觀、開朗、豁達的性格，學習方面積極向上，人際關系方面擅于與人交談，樂于與人合作。在實習過程中遇到困難時通常也不會退縮，而是主動與別人進行交流、溝通，努力尋找解決問題的方法[13]。
2.2患者方面
(1)對醫療服務期望過高[14]?；颊叩木S權意識和自我保護意識逐漸增強，對醫療服務的要求越來越高，因此對于實習護生更加不信任、不配合。(2)疾病的困擾?；颊咴馐芗膊〉恼勰?，身心非常痛苦，此時自我控制能力降低，情緒穩定性也較差，常處于應激狀態，在一定程度上限制了正常溝通的進行[16]。(3)醫療認知局限?；颊咦陨硭刭|參差不齊，對于醫療知識的了解程度差別也很大，多數患者缺乏醫學背景知識，增加了溝通的難度[17]。
2.3 醫院方面
(1)帶教老師人數不足。護士人數本身就存在不足，床護比普遍低于正常水平。臨床帶教老師通常不能專職帶教，自身都有護理崗位需要兼職作帶教。使得帶教老師工作非常繁忙，忙于各種治療、護理工作，還要利用業余時間帶教。大部分老師只重視理論知識和操作技巧的帶教，而忽略溝通技巧和人文素養的培養，使護生與患者溝通能力欠缺。臨床上也有帶教老師事先未告知或未取得患者的同意而讓護生進行操作練習引起糾紛的發生[18]。(2)環境的改變。護生由集中的課堂學習轉變成分散的臨床實習，身邊的人員構成由單一的老師、同學轉變成不同年齡、身份、職業、社會地位形形的人都要面對。此階段的護生認識觀、價值觀尚未成熟，專業情感和行為傾向較為復雜多變，容易受環境影響出現認知差異[19]。
3 提升實習護生人際溝通能力的發展方向
3.1 學校層面
(1)構建溝通教育機制，加強人際溝通能力培養[20]。我國自1997年在高校護理專業中開設人際溝通課程以來，護生的人際溝通水平已經有所改觀[21]。但大多數學校只作為選修課或考查課，護生進入臨床后大部分時間都在忙于臨床護理工作，對于人際溝通培訓欠缺，因此實習護生和臨床護士的溝通能力仍遠遠不能滿足當前的醫療需求。因此，人際溝通能力的培養需要學校與醫院的教育者共同努力[22]。學校應該重視大學生人際溝通能力的培養，可以開設溝通課培養學生的溝通技巧。運用情景模擬、體驗式教學等方式進行溝通訓練。(2)建立團體心理輔導。搭建有效溝通渠道，拓展多元化的溝通途徑是完善科學的教學技術與手段[23]。教師要及時了解和掌握學生的思想動態，對有可能出現心理問題的學生多加引導，使他們更好的與老師、同學溝通交流。鼓勵學生積極參與學校的各項活動、豐富在校生活，同學之間、師生之間增強信任，建立和諧的關系。堅持溝通能力培養與思想品德教育并重，課余時間組織開展各種活動來鍛煉和提高護生的語言表達能力，如開展辯論會、演講比賽等，在豐富課余生活的同時進一步提高語言表達能力。
3.2 醫院層面
(1)作為實習主體單位，醫院的帶教老師應努力為學生營造良好的溝通氛圍，鼓勵學生與患者交流。了解患者心理狀態，建立良好的關系。有研究顯示實習護生人際關系越好，其溝通能力越強[24]。醫院還應積極營造良好的人文素質環境、舉辦人文知識講座等，為學生樹立積極向上的醫患關系價值觀念，為未來與患者進行良好醫患溝通打下基礎[25]。帶教老師應讓她們盡快熟悉病房環境、科室的規章制度、護理操作，多與患者及家屬交流，盡快進入護士角色。平時工作中帶教老師應注意自己的言談舉止，語音、語調、表情、動作等都是溝通的信號，對護生有著潛移默化的作用。(2)采取自主教學的模式開展臨床帶教，如PBL、情景教學等教學手段都有助于溝通能力的提高。有研究顯示PBL教學法可以提高醫學生的醫患溝通能力，具體表現在信息收集、信息給予、理解患者這三方面[26]。臨床上應采用靈活多樣的教學方法、手段，理論上突出重點、攻克難點，實訓中強化技能訓練和能力培養，注意理論聯系實際[27]。
3.3 護生個人層面
(1)實習護生要自覺認識到人際溝通的重要性，努力樹立自信心克服自卑心理，只有自尊自強的心理才能有勇氣以平等心態與他人交往[28]。溝通時要以真誠和包容的態度待人，善于傾聽他人的訴說，學會換位思考，這樣才能拉近與患者的距離。(2)認真學習護理基礎理論知識和操作技巧，進入實習階段，在與患者交流前應閱讀病歷，充分了解患者的病情及疾病相關知識。進行實際操作前應熟練掌握操作流程，經多次模擬操作訓練合格后再為患者進行操作。(3)真正做到以患者為中心，尊重患者，對待患者要熱情，站在患者的立場考慮問題，根據患者的生活習慣和文化背景等因素選擇不同的交流方式，取得患者的信任與配合?；颊咦≡浩陂g，患者及其家屬的心理都比較脆弱，對護士的許多語言和行為比較敏感，這就要求護生要更加注意與患者交流的方式。在心理上完成“學生”到“護士”角色的轉變，教師應該針對不同病種、不同患者有意識地訓練他們如何幫助患者解決問題，在解決問題的過程中，提高護生與患者的溝通能力[39]。
4 小結
目前，實習護生的溝通水平尚不是很高，護生應該意識到溝通的重要性，從自身出發加強溝通訓練，提高溝通能力，提高服務滿意度。另外，學校與醫院也應提高對溝通的認識，開啟校企聯合培養模式，全方位培養醫學人才，塑造護生積極的職業心態，為更好的服務社會打下堅實的基礎。
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醫學生的培養應該是全面的培養，讓他們成為好醫生，不僅是讓其學習醫學技術，更要有人文精神和關懷能力，關心和愛護病人。為了培養醫學生的人文素質，提高他們的職業道德精神，現在我國各醫學院校都開設了醫學倫理學課程，培養醫學生的倫理素質和職業操守。但是由于國家職業醫師資格考試中，醫學倫理學主要是針對醫學生對醫學倫理學知識點的掌握，不涉及他們的道德情感能力，導致醫學倫理課程培養過程中只重視醫學生的醫學倫理理論素養，缺乏關懷能力培養。
一、醫學生關懷能力缺乏的原因分析
1.對關懷的認知不夠
醫學生到大學學習醫學以前已經有部分對醫學的樸素認知，比如要做好醫生，救死扶傷；要關心和愛護病人；要把病人利益放在第一位考慮，等等。這樣他們對醫學倫理學課堂知識在一定程度上已經有了“前認知”，教師要更好地培養其關懷能力，首先需要對醫學生的“前認知”進行了解，主要有以下方面的特點。
（1）醫學生知道要關心和愛護病人，但是他們不知道具體如何做才能尊重和理解病人，也就是不知道具體情境下如何與病人溝通交流。
（2）醫學生認為自己要學好醫學技術，但是醫學技術在實際應用過程中應該注重對病人的關懷，這需要他們更多的學習。
（3）醫學生形成的“前認知”是沒有系統的，比較零散，更多的是一種感性認知，理性的分析和系統的理論知識是他們所缺乏的。醫學生在“前認知”水平上有了對病人的關懷，但是由于以上兩個方面的不足，還需要進一步培養關懷能力。
2.以學習科學知識為主導
醫學生在探索醫學科學的真理過程中獲得了理性的知識，利用這些醫學科學知識能夠很好地救治病人。但是醫學生在學習醫學科學知識過程中片面強調知識和技術學習的同時，喪失了與自身及生命的接觸，從而喪失了深層情感體驗的能力。
醫學生在學習各種科學知識和做醫學實驗中，逐漸成為現代醫學知識的主體，而實質上本身的關懷能力發展卻受到了極大的限制。醫學生在客觀自然科學知識的學習思考中，容易喪失自己的情感體驗，成為所學科學理性知識的奴隸。舍勒指出：“在現代文明的發展中，人之物、生命之機器、人想控制因而竭力用力學解釋的自然，都變成了隨心所欲地操縱人的主人；‘物’日益聰明、強勁、美好、偉大，創造出物的人日益渺小、無關緊要，日益成為人自身機器中的一個齒輪?！保?］從某方面來說，醫學生學到了很多醫學知識，并成為使用醫學技術的主體，實質上，醫學生自身的生命價值已經被物化了。
在當今的醫學科學知識教育中，醫學生中有一種很普遍的思維方式，即思考醫學技術的問題時缺少思考與此密切相關的患者的感情。他們認為醫學知識的發展和進步比人的問題更加重要，關懷情感能力的培養不如考試分數重要。這樣導致醫學生忽視關懷情感的培養，甚至主動放棄倫理道德課堂學習。
3.關懷情感缺乏
醫學生在醫學院校更多的時間和精力主要學習醫學知識。醫學知識是學會了解和應用醫學專業知識，醫學生通過理性的認知來掌握基礎知識。知識可以說是一種信息，學生對知識的接受就是對信息的處理能力。關懷知識不同，它不是信息，而是一種情感。
醫學生在科學知識增長的同時失去了關懷情感。弗洛姆感受到“我們的生活沒有愛、幸福和知足；相反的，在精神上卻充滿紛亂和迷惑，甚至幾乎瘋狂。這不是中世紀那種歇斯底里的瘋狂，而是類似精神分裂的瘋狂，在這種情況下，人與內在的真脫了節，思想與情感分了家”。［2］醫學專業知識的教育如果過分地重視知識的作用，片面地發展學生理性能力，而情感能力卻沒有得到充分發展，情感甚至出現萎縮。這樣的教育結果會導致醫學生只能很好分析醫學專業問題，而對具體情況下病人的需求卻很難理解，因為醫學生自身情感上沒有得到充分發展。
二、培養關懷能力的意義
關懷能力主要包括對自己的關懷，對他人的關懷，對社會的關懷，還有對動物和植物的關懷，對地球環境和宇宙的關懷。關懷是一種情感能力，是人的一種內在優秀的表達自己，自己與周圍環境和諧關系的能力。關懷倫理學家瓊?C.特朗托總結了關懷的四種內在的特性：第一，它并不局限于人與人之間的相互作用，也包括了對事物、環境的關懷；第二，關懷不是兩分的和個體性的。人們經常把關懷理解為兩個人之間的關系，這使關懷失去了社會和政治功能；第三，關懷的行為是根據文化來定義的，它也隨著文化的差異而發生變化；第四，關懷是正在進行的。［3］
中國傳統的醫療行善觀點都十分重視醫生個人的德行修養，強調醫生對病人的“愛”。如儒家的“仁愛”和佛教的“大慈大悲”。傳統的醫療行善觀點關注的是醫生的自我德性和人格塑造，對人的愛。醫學生能在具體的、充滿內容的道德語境中理解各種醫療方式，理解醫患關系。在醫學倫理學課堂上培養醫學生關懷能力具有十分重要的意義，主要表現在以下方面。
1.關懷倫理有助于培養關懷型師生關系
關懷倫理尊重學生的主體地位，提出培養醫學生的關懷道德責任感、道德意志力及道德行為習慣是一個循序漸進的過程。單純的教師的德育引導是不夠的，在強調增強學生主體地位的過程中，教師要組織學生參與一系列實踐活動，使學生的關懷道德責任感得到加深，關懷道德意志力得到鍛煉，形成穩固的道德品質。［4］
2.關懷倫理有助于醫學生對醫學技術的正確理解
醫療技術是一種干預和調解人生命和健康的技術。它的主要目的是“治病救人”，任何一項醫療技術如果不能解除患者的痛苦，不能治療疾病或者保持人生命的健康，那么就失去了其存在的目的和發展的合理性。醫療技術的內在價值就表現在它治愈了人的疾病和痛苦。這種內在價值本身也是其內在目的和目標，在于保證人們的生命健康。醫療技術的價值就決定了它必須“向善”，需要關心和愛護患者。
3.關懷倫理有助于醫學生關懷實踐能力提高
在女性主義關懷倫理中，關懷不僅僅是正當行為的動機，其行為也不是通過理性的計算過程而確定的，關懷首先代表的是行為者具有認知維度的道德能力，這種能力對決定什么行為在道德上是正當的具有必要性。這就代表關懷倫理將關懷表達為一種道德思維的實踐方式。［5］醫學生在以后實習和工作中能更好地理解自我和患者的關系，認識到尊重和關愛患者，并在實踐中去實施。
三、醫學生關懷能力培養方式
1.關愛情感提升
傳統的醫學倫理學教學過程中，強調醫學生對患者的關懷，著重培養醫學生的利他主義精神，而在這個過程中忽視了對醫學生的自我情感。而每個人的自我情感能力是最重要的，沒有自我情感能力，很難說這個人會對他人負責任。弗洛姆的人道主義是使人相信“人的目的是造就自己，而達到這一目的的條件是：人一定是自為的人（man for himself）”。［6］因此，醫學生在醫學倫理學課堂上學習人道主義的時候，首先應該是“造就自己”，使得醫學生成為“自為的人”。
關懷倫理培養中注重醫學生“自我關懷”能力的培養，在醫學倫理學課堂上讓醫學生表達自己的情感，對世界、社會和周圍環境的理解，在表達過程中教師引導醫學生與其自身的內心世界相結合，形成“自我關懷”意識。
2、尊重差異性
醫學的本質就是人學。醫學本身是“善”。它不是旨在延長純生物學的生命，它是要推遲人的死亡、預防和緩解人的病癥和畸形、治愈人的疾病，擴大生物學和心理學意義上的人的能力和關懷人的痛苦。醫學是人的者，它代表人來行事，它受到尊重人的意愿這一職責的限制，并受到對人行善這一目標的指導。［7］醫學生必須有這樣的意識：在未來工作過程中面對的人，每個患者的意愿都必須受到尊重。
當代社會，多元性成為越來越顯著的因素，在思考方式與行為選擇上，不應過分強調原則，而忽視情境；不應一味地強調公正、權利、理性和自主性，而忽視人與人之間的情感紐帶；也不應過多地貫徹一種線性的思維方式和統一化的標準，而忽視差異性和多樣性，以及不同人群的利益。［8］醫學生意識到這種多元化情況，能根據具體情境來關懷患者。
3.自由創新能力培養
關懷倫理的最終目的是要建立一種人道主義倫理學，促成醫學生成為一個全方面發展的醫生。全方面發展的醫生最主要的特征是能關懷自己、他人和社會等，并且能全面、健康、自由地發展。在對醫學生關懷能力的培養中，最主要的一點就是培養醫學生的自我意識，使其盡快擺脫對抽象倫理原則的過分依賴，恢復醫學生的創造力和主觀能動性，從而讓醫學生真正達到關懷境界。
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關鍵詞： 臨床醫學；本科教育；雙導師制；任務目標
Key words： clinical medicine；undergraduate education；dual tutorial system；mission objective
中圖分類號：G642 文獻標識碼：A 文章編號：1006-4311（2016）07-0247-04
0 引言
為深入貫徹落實總書記在慶祝清華大學建校100周年大會上的重要講話精神和《國家中長期教育改革和發展規劃綱要（2010-2020年）》，大力提升人才培養水平、增強科學研究能力、服務經濟社會發展、推進文化傳承創新，全面提高高等教育質量。教育部于2012年3月16日下發了《教育部關于全面提高高等教育質量的若干意見》（以下簡稱《意見》），指出我國將加大應用型、復合型、技能型人才培養力度。具體提出了全面提高高等教育質量的三十條建議，包括完善人才培養質量標準體系、優化學科專業和人才培養結構、創新人才培養模式、鞏固本科教學基礎地位、強化實踐育人環節、建設優質教育資源共享體系、加強師德師風建設、提高教師業務水平和教學能力等。
為順應醫學教育改革趨勢，貫徹和落實《意見》的精髓，昆明理工大學醫學院及附屬醫院于2013年聯合提出了臨床醫學專業本科生雙導師制教育模式。通過對昆明理工大學醫學院、附屬醫院及云南省各高等醫學院校部分師、生進行系統的走訪、座談和問卷調查，了解師生對雙導師制的認識、具體實施辦法、效果分析、評價等。在對隨機發放的350份學生問卷和300份教師問卷進行統計發現，近80%的學生和近70%的老師認為很有必要實施雙導師制教學模式；46.7%的老師和35.1%的學生認為導師的學術能力和實踐能力至關重要。在走訪和座談的過程中，多數教師和學生對如何順利開展并實施雙導師制提出了寶貴的建議，尤其對導師的職責和任務提出了具體的要求和實施辦法。
目前，我國部分高等醫學院校也開展了雙導師制教學工作，在具體的導師指導方面做了有益的嘗試，也起到了一定的實效。但是迄今為止尚未形成系統的雙導師教學體系、管理制度、實施辦法、考核、評估等，大多停留在老師根據自己的理解而自由發揮的層面。本研究就是通過前期的大量調查、研究、分析，結合醫學教育現狀及導師、學生、課程等諸多因素，圍繞精英教育和卓越醫師培養目標的實現，明確在雙導師制教學模式下導師的遴選標準、各階段培養目標、任務、職責等具體內容，讓導師遵循共性的醫學教育規律，發揮自己的特長優勢，更好地引導、指導、培育學生。
1 導師遴選標準
1.1 具有較高的品德修養與高度的責任心
教書育人是教師的基本職責，老師不僅僅要傳道、授業、解惑，更需要以自己的良知教育、幫助學生，以自己的行為引導、指導學生。無論是基礎導師還是臨床導師，他們在學生的思想品質塑造、日常學習養成和行為規范中都起著示范、權威的作用，導師的言行舉止、品德修養直接影響著學生人生觀、價值觀和道德素養的形成。因此，應把品德修養、人文素養等作為遴選導師的首要參考指標。
1.2 具備較高的職業素養和扎實的專業知識
醫學是一門特殊的專業，醫生是一個神圣的職業。醫學高校及教師擔負著培養精英型醫學人才的重任，導師的專業知識和職業素養直接影響到一個醫學生的成長、成才，乃至未來社會的發展。因此，扎實的專業知識和良好的職業素養是導師必不可少的條件。
1.3 了解本專業的培養目標及教學計劃與各教學環節的關系，具有專業指導能力
這是一個指導教師應具備的基本素養。只有明確專業培養目標，準確了解和把握醫學生的教學計劃和每一個教學環節，才能在醫學生的學習過程中做到因材施教，給予合理、有效的指導，為醫學生順利完成學業提供強有力的保障。
2 明確導師培養目標
盡管占調查樣本70%的老師認為有必要對臨床醫學本科生實施雙導師教學，但是僅有12.8%的老師比較了解雙導師制教育。因此，在進入具體指導教學之前，導師必需要明確自己在學生不同的學習階段所要承擔的任務和目標。
2.1 適應大學生活，樹立正確的價值觀念
入學伊始，學生由高中踏入大學校園，面對全新的環境，他們的人生觀、世界觀、價值觀以及學習與生活態度容易發生變化。因此，導師首先要對學生進行思想政治、價值觀念方面的教育和幫助，盡快讓學生明確學習的目標，轉變學習、行為習慣，較早完成角色轉換。主要幫助學生實現下面四個目標。
①思想積極健康，心理狀態良好；②順利適應大學生活，培養自主學習能力；③深入了解醫學專業，牢固掌握基礎知識；④樹立正確的世界觀、人生觀、價值觀。
2.2 強化基礎課程學習，建立初步的科研思維和能力
大二階段是基礎課程相對集中的階段，掌握好基礎課程可以為后期橋梁課程的學習鋪平道路，也會對科研思維的初步養成及科研能力的初步具備打好基礎。隨著醫學基礎課程的深入，醫學生的心理特點、學習態度等會有所變化。導師則要根據學生各方面的變化采取應對措施，幫助他們實現以下目標。
①掌握正確的學習方法，緩解學習壓力；②提高認知能力和自我調節能力；③樹立正確的學習態度和學習目標；④建立初步的科研思維和能力。
2.3 鞏固基礎知識，培養臨床思維
大三階段，根據教學計劃和課程安排，醫學生開始學習病理生理學、醫學免疫學、診斷學等由基礎課向專業課過渡的橋梁課程。并根據教學安排，定時參加臨床見習。在這一階段，要實現的目標具體如下。
①鞏固基礎理論知識，把握基礎知識與專業知識之間的聯系；②初步了解臨床診療的基本思路和方法，逐步培養醫患溝通能力；③定期撰寫臨床見習報告，掌握常見疾病的生理和病理特征；④定期進入臨床，鞏固加深從醫的興趣和職業的崇高與使命感。
2.4 加強臨床理論和實踐學習，全面培養綜合能力
大四、大五階段，隨著學生專業課學習的不斷深入與專業知識的拓展延伸，導師應在專業知識的理解、基本概念的把握、各專業課程之間的相互聯系與影響以及專業知識如何在實踐中應用等方面給予學生正確的指導、引導。根據教學計劃要求，定期參加臨床實踐教學，及時加強并鞏固專業知識，做到理論與實踐的有機結合。在這一階段，臨床導師還要注重培養學生的獨立思考能力、觀察能力和創新能力。在臨床實踐過程中，臨床導師要多與學生溝通交流，發掘學生的專業特長及潛質，及時給予鼓勵并引導學生創新思維的形成，全面提高綜合素養和能力，要具體實現以下目標。
①具備扎實的專業知識和臨床操作技能；②具有良好的臨床辯證思維和創新思維；③具備較強的適應能力和團隊協作精神；④擁有較高的職業素養和良好醫德。
3 導師的職責與任務
明確了不同階段的培養目標之后，導師則要履行相應的職責和任務，以助于目標的實現。在訪談和調查過程中，我們了解到現代大學生多數為90后，他們的性格特點、思維方式特立獨行。趙瑞林[1]在比較90后大學生與80后大學生的心理特點時，也得出這樣的結論：90后大學生的價值觀念較為現實，比較關心個人發展；他們追求時尚，彰顯個性，善于接受新事物；他們集體主義欠缺，受挫折能力差，對網絡依賴性強。醫學教育除了課程專業性強、學習科目繁多，學習任務繁重、過程艱苦，時間和精力消耗量大之外，還具有理論與實踐結合緊密，動手能力要求極強等特征。彭鎏佳[2]等也曾對醫學生學習特點進行過詳細的分析，結果趨于一致。鑒于醫學專業的特點，部分醫學生可能會由于學習壓力大等多種心理原因產生各種各樣的問題。
因此，導師不僅要在醫學生的學習方面給與指導，還要在思想、行為以及為人處世方面積極引導。按照對學生“思想引導、學習輔導、行為指導”的要求，導師的職責和任務有以下幾點。
3.1 思想引導
①堅定信念，明確目標。90后大學生思維活躍，性格迥異。他們由緊張的初高中步入大學校園，面對陌生的環境，思想、性格難免會發生一些變化。導師要盡可能多的創造條件，比如開座談會或者師生交流會等，為導師與學生以及學生與學生之間溝通交流創造機會，深入了解學生的性格特點，根據學生不同的性格特征進行思想教育，堅定他們成為優秀醫學人才的信念。
②加強醫德與人文教育。在醫學教育過程中，人文學科是培養高素質醫生的基礎。當前醫學教育要求醫學生不僅要掌握專業知識和專業技術，同時還要具備較高的人文素養和職業素質[3]。在教學過程中，導師要能夠通過言傳身教，以身作則，將法律、倫理、醫德、醫療規范知識融入教學指導，強調職業道德、人文素質的培養，使學生在耳濡目染、潛移默化中體會醫學教育者和醫生所擔負的神圣使命，培養他們的服務意識、崇高的醫德和人文素養。
3.2 學習輔導
大一階段，醫學生的學習課程主要有思想道德修養、計算機應用、大學英語、高等數學、醫用基礎化學、醫學倫理學、有機化學、醫用物理學、醫學概論等公共課程以及人體系統解剖學、組織胚胎學、病原生物學、醫學微生物學等醫學入門基礎課程。除了這些基礎理論課程之外，醫學生還要定期參加基礎實驗教學。據多數學生反映，面對眾多公共課程和繁重的學習任務，對于之前從未接觸過醫學或者接觸甚少的醫學新生而言，需要一個緩慢的適應期和承受能力。導師則要根據學生遇到的各種問題采取相應的措施。
導師的職責主要體現在以下兩個方面：
①培養學生良好的心理素質。導師可以通過采取開設心理咨詢服務，舉辦講座和討論會等方式，對醫學生進行心理疏導，提高他們的自我調節能力和適應能力，引導他們樹立良好的學習態度。
②培養學生獨立學習能力。無論是在學習內容還是在學習方法方面，大學與初高中都截然不同。導師要通過自身經歷和親身體驗言傳身教，使學生充分意識到大學與初高中的區別，調動他們的學習積極性，培養他們自主學習的能力。
大二階段，醫學生基本進入醫學專業基礎課程的學習，主要課程有：醫學心理學、細胞生物學、藥理學、病理學、人體局部解剖學、生理學等。面對進一步的學習，導師的側重點應有所不同，主要體現在以下幾個方面：
①注重重點難點課程的輔導，指導學生掌握正確的學習方法。隨著課程的深入，醫學生在學習過程中難免會遇到一些問題。導師要根據課程學習的要求，側重輔導那些重要但是比較難懂的知識點，并注重學習方法的培養，幫助學生找到適合自己的學習方法。
②注重課程之間的內在聯系，培養學生認知能力?；A課程如藥理學、病理學和生理學等之間都具有一定的內在聯系，導師要能夠在與授課教師溝通交流的基礎上，做好各門課程之間的對接，使學生達到知識的融會貫通，提高他們的認知能力。
③培養學生的自我思考能力。知識的學習不僅知其然，還要知其所以然。導師在為學生解疑答惑時，要引導學生學會自我思考，培養他們的獨立思考和思辨能力。
大三階段，醫學生進入到由醫學基礎課程向專業課程過渡的橋梁課學習階段，主要課程有：醫學遺傳學、醫學免疫學、病理生理學、預防醫學、診斷學、循證醫學等。該階段的學習是醫學生由基礎醫學知識向專業醫學知識過渡學習的關鍵時期。導師的職責對醫學生順利完成該階段的學習目標來說至關重要，主要有以下幾個方面：
①指導學生做好基礎實驗，培養他們的實踐操作能力
基礎實驗是對所學理論知識的驗證，通過開展綜合性、設計性實驗，培養學生的實驗操作技能，提高學生的專業技能實踐能力。
②指導臨床見習，培養醫學生臨床思維。臨床見習是臨床醫學專業課程實踐的重要教學活動之一，是學生由基礎理論學習向臨床實踐過渡的橋梁。通過臨床見習，在教師指導下，對臨床常見疾病和多發疾病獲得感性認識，鞏固所學理論知識，并與實踐相結合，了解醫院管理與醫療工作基本流程，培養學生科學的臨床思維。
③傳授臨床診療思路與方法，培養與病人的溝通技巧和能力。學生在臨床實習過程中，主要由臨床導師進行言傳身教。臨床導師不僅要向學生傳授其診療思路和方法，還要注重醫學生與病人溝通的技巧和能力，為將來從事醫務工作打下基礎。
大四階段，學生完全進入到了臨床專業課程的學習，涉及到的課程主要有：急診醫學、內科學、外科學、兒科學、婦產科學、神經病學、傳染病學、皮膚性病學和臨床路徑等。此外，該階段還要安排學生參加臨床見習實踐教學。該階段的學習直接關系到醫學生下一階段的臨床實習情況，是醫學生能否順利完成學業的關鍵所在。
導師的職責主要表現在以下幾點：
①重點解答專業疑難問題，做好與臨床實習的接軌。隨著專業知識的深入學習，學生也會遇到各種各樣的難題。導師要定期與學生進行學習交流，了解學生知識掌握情況，及時解答學習過程中遇到的疑難問題，與下一步臨床實習接軌。
②對醫學生進行心理疏導，排除心理障礙。該階段學習過程中涉及到神經病學、皮膚性病學等專業課程的學習，有些學生在學習過程中，尤其是臨床實踐過程中可能會產生心理障礙，對該專業產生片面的認識。導師則要充當心理咨詢師的角色，與學生進行溝通交流和心理疏導，排除其專業學習障礙。
大五階段，也是醫學生本科學習的最后階段。醫學生在該階段基本上完全進入臨床實習教學，實習內容包括內科學、外科學、婦產科學、兒科學等。
在臨床實踐過程中，醫學生依然不能停止理論知識的學習。導師要有計劃地指導學生閱讀醫學文獻、撰寫臨床周記和實踐報告，適當參加臨床病例教學，做到理論與實踐的有機結合。在指導學生提高操作技能的同時，導師要善于循證引據，啟發引導，培養他們的臨床辯證思維和人文素養。一個優秀的醫學人才不僅要具備扎實的理論功底和精湛的臨床操作技能，還要具有較高的人文素養和獨特的臨床辯證思維，才符合當代社會對精英型、實用型醫學人才的要求。
3.3 行為指導
①行為規范，舉止得體。導師還要在學生的行為規范和言談舉止上給予正確指導、幫助。據調查，目前的醫患關系趨于緊張，這與醫務工作者的服務態度和溝通能力息息相關。因此，指導醫學生行為規范、舉止得體，導師責無旁貸。
②思維縝密，學術嚴謹。醫學是一門嚴謹的學科，醫學生在做到行為和言談舉止的嚴謹之外，還要做到思維和學術科研的嚴謹。醫學人才的臨床思維和學術科研關乎到醫學的發展。導師責任重大，要能夠做到言傳身教，身體力行。用自己的切實行動帶動學生，影響學生，提高醫學生的整體能力。
4 總結
雙導師制的實施與應用將傳統的單向知識傳遞轉變為雙向交流、互動，不僅使學生的個體差異和需求得到了一定程度的滿足，導師也能從中獲取更多的啟迪，從而改進教學模式和方法，實現醫學理論知識與臨床實踐的有機整合。
孫國勝[4]在探討導師制在學分制實施中的地位及作用時提出，導師制不僅有利于學生個性的發揮及學生完整的知識體系的構建，并且有利于學生實踐能力的提高。白世國等[5]通過對廊坊師范學院參與導師制的大一至大三年級師范大學生共計644人進行調查，得出結論：參與導師制的大一至大三年級師范生，其教師教育職業能力實踐均取得良好的提升效果。但是二者均沒有明確地提出導師的職責和培養目標，也沒有對雙導師制教學體系的構建做出進一步的探索和研究。昆明理工大學醫學院及其附屬醫院在一系列的探索與調研之后，對實施臨床醫學本科生雙導師制過程中導師的任務和目標有了明確的認識，雙導師制教學體系也在逐步完善。醫學院與附屬醫院的協同合作與師資共享不僅貫徹了教育部關于優化學科專業和人才培養結構、強化實踐育人環節的建議，還很好的落實了建設優質教育資源共享體系的主旨。
在雙導師制教學過程中，嚴格的選導標準，明確的培養目標和導師清晰具體的職責和任務保證了雙導師制的順利實施和落實，也為實現醫學教育綜合培養目標和培養卓越的醫學專業人才創造了有利的條件和平臺。
參考文獻：
[1]趙瑞林.掌握90后大學生心理特點有針對性的開展思想政治教育工作[J].赤峰學院學報（自然科學版），2011，27（4）：197-199.
[2]彭鎏佳，鄧睿，李星.醫學生學習特征及分析[J].湖北經濟學院學報，2010，24（3）：110-111.
一年的時間很快過去了，在一年里，我在院領導、科室領導及同事們的關心與幫助下圓滿的完成了各項工作，在思想覺悟方面有了更進一步的提高，本年度的工作總結主要有以下幾項：
認真貫徹黨的基本路線方針政策，通過網絡、報紙、雜志、書籍積極學習政治理論。堅持“以病人中心”的臨床服務理念，發揚救死扶傷的革命人道主義精神，立足本職崗位，踏踏實實做好醫療服務工作。
始終保持嚴謹認真的工作態度和一絲不茍的工作作風，勤勤懇懇，任勞任怨。熱愛自己的本職工作，不計較個人得失，熱心為大家服務，認真遵守勞動紀律，全年沒有請假、遲到、早退現象。能遵章守紀、團結同事、求真務實，在生活中發揚樂于助人的優良傳統，始終做到老老實實做人，勤勤懇懇做事。
在醫療實踐過程中，嚴格遵守醫德規范，不利用工作之便謀取私利，不索要患者及其親友的財物，不開具虛假醫學證明，不開大處方、不開人情方。嚴格執行診療規范和用藥指南，堅持合理檢查、合理治療、合理用藥，不多收、亂收和私下收取費用。能及時準確的完成病歷、病程錄的書寫，對一些常見疾病能獨立診斷、治療。遇到問題能在查閱相關書籍仍不能解決的情況下，虛心的向上級醫生請教，自覺的做到感性認識和理性認識相結合，從而提高了自己發現問題、分析問題、解決問題的能力。積極參加在職培訓，刻苦專研業務技術，努力學習新知識、新技術，提高專業技術水平。增強責任意識，在這一年工作中無任何醫療事故及不良行為記錄。
總結一年的工作，盡管有了一定的進步和成績，但在一些方面還存在著不足。比如有創造性的工作思路還不是很多，個別工作做的還不夠完善，這有待于在今后的工作中加以改進。
臨床醫生個人工作總結2
作為醫學生的第一個暑假學校便布置了社會實踐，由于我學的是臨床，所以就近找了一個熟人開的診所去實習。雖然學什么不一定非要實踐于那一行，即使少了些豐富多彩的經歷，可這樣可以學以致用也值了。大二學得粗淺，專業課雖學了幾門呢，但還只是略懂皮毛，而這次實習卻讓我學到了許多課本上學不到的東西。
診所里工作人員只有一個女醫生。醫生就是媽媽的朋友，按輩分稱呼她李嬸。她開了十幾年的診所，最擅長的是給小孩打針。雖然我也很想學到她的這門“手藝”，但是難度系數也太大了，實在不敢恭維呀。
在李嬸的診所里我首先學會了血壓的測量。了解到測血壓前被測者應充分休息，勿吸煙喝酒喝咖啡，不可憋尿。被測者應采取坐位或臥位，氣囊應縛在上臂中1/3，不可過松，也勿過緊，否則血壓值會降低。注氣速度要慢，水銀柱在聽診聲音消失后再升高20mmhg即可。放氣速度以每一心跳下降2mmhg為宜。
聽診器應放在肘動脈處，再放氣后出現第一音時為收縮壓（高壓），繼續放氣至聲音消失（或變調）時為舒張壓（低壓）。
此外我還學會了肌肉注射和靜脈注射。肌肉注射選擇的部位是“臀大肌外1/4處”，繃緊皮膚，針梗與皮膚成30～40°角快速刺入皮下（針梗的1/2～2/3）注射時用力不能過大，以免注射液向注射點內的四周迅速擴散。同時將無菌干棉簽置于進針點上方，在快速拔出針頭的同時將棉簽壓下。第一次給別人打針，怎么也不敢下針，還是李姨助我一臂之力，扎下去了……第二個給一個中年婦女打的，我怕扎不進去就稍微用力了一點，結果人家哎吆了一聲，嚇的我一身冷汗，忙給人家道歉，還好人家沒有責怪我，可嚇死我了……
靜脈注射，進針后見回血即松開止血帶，緩慢注入藥液。在注射過程中，要試抽回血，以檢查針頭是否仍在靜脈內。要注意注射藥液速度應按藥性分別處理。而且需長期反復作靜脈注射的患者，應注意保護靜脈，不要總在一處。靜脈注射方法是：病人垂腕，由于重力血管容易充盈，只要左手稍用力握住病人手掌下二分之一的五指關節，既可以順著血管走行方向繃緊皮膚，血管這樣顯得更直，更明顯，充盈度更好，穿刺成功率增高。
雖然我寫的頭頭是道，但是也只給幾個病人注射過，他們的血管都是很直的，難度系數最低，難度系數高了我可不敢上……
我還學了一下發熱處理。最常用的方法是服用解熱鎮痛藥。如阿司匹林0.3—0.6克l次，一天3次，飯后半小時服。除了藥物降溫外，還可用物理方法降溫，常用的方法有：
①酒精擦浴，以30%—50%酒精，輕擦患者頸項，胸、腋下、上肢、手心手背，腹股溝處、下肢、腳心腳背。每次15—30分鐘。酒精擦浴的優點是溫和，不像藥物降溫那樣難控制、有副作用，而且可以隨時進行；
②冷敷：常用冷毛巾或冰帽置于患者頭部，也可將冰袋置于腋窩或腹股溝處。
雖然在診所實習很辛苦，但是我還是非常喜歡那些實習的日子。
通過這次實習，我充分體會到了醫務工作者承擔著的“救死扶傷、解除病痛、防病治病、康復保健”的使命。唐代“醫圣”孫思邈在所著《千金方》論大醫精誠有這樣的論述：“凡大醫治病，必當安神定志，無欲無求，先發大慈惻隱之心，誓愿普救寒靈之苦?！币虼耍t學生掌握先進醫療技術的同時，還要具有愛崗敬業，廉潔奉獻，全心全意為人民服務的品格，發揚救死扶傷的人道主義精神，才能更好的為國家的醫療衛生事業作貢獻。
臨床醫生個人工作總結3
今年暑假，懷著對學習的一份惶恐，對自己缺乏信心的不安，對自己無法適應新環境的擔憂，更有怕自己會無所適從的焦慮，帶著一份希冀和一份茫然來到了南充市中國解放軍第五十一醫院見習。
見習，是一種磨練，是對自己感受醫院環境，了解醫院事務的一種鞏固理論知識的社會實踐活動，更是對自己醫護夢想的期前準備。見習，讓我明白了許多。
見習10天，讓我感受最深的是：臨床是理論基礎知識的鞏固基地，，臨床的實地見聞，實地操作，讓我重現在校那些枯燥又頑固的知識時提出的種種問題。例如：每天面對著老師如魚得水忙碌的身影，我心里只有怨嘆，怨自己無法將理論應用于實踐，怨自己在見習前沒有好好學習，加上填鴨式的傳統教育模式，被動的接受知識害慘了學生，更可悲的是，我們只能獲得短暫的記憶，不能成為此時對抗疾病的材料，只要不斷翻書，真有種”書到用時方恨少”的悔恨與喟嘆啊。曾幾何時鬧出了這樣的笑話：”一位實習醫生在接受病人的詢問時，因囫圇吞棗，對于該知識的不甚了解，就借口說要上廁所，而實際上卻偷偷摸摸回到辦公室翻書去餓。那么再遇到下一個問題，該以什么借口去逃避呢？”因此，學習科學知識，尤其是生命攸關的醫護知識，來不得半點虛假，我們一定要做到理論根基扎實，更重要的是要學會理論聯系實際，以免誤人誤己，釀成大錯啊。
學會了理論聯系實際，在那里，我也深知建立良好的護患關系，對于順利實施護理是勢在必行的。那么怎樣才能夠建立良好的護患關系呢？
中圖分類號：G424 文獻標識碼：A
Application of PBL Combined with SP Patient
Assessment in Bone Surgery Teaching
LIN Huabin， XU Shanghua， GUO Bing
（Orthopaedics Department， Fujian Nanping First Hospital Affiliated to Fujian Medical University， Nanping， Fujian 353000）
Abstract For the trainees who just enter the orthopedic practice to master the basic knowledge， the basic skills and basic processes of orthopedic surgery in the shortest time， as soon as possible to adapt to the daily work of the orthopedic ward of the hospital in 2011 and 2012， Fujian Medical University， orthopedic trainees learning combined with the implementation of PBL SP patient teaching， and compare with the traditional teaching classes in terms of the overall knowledge to grasp the overall quality of clinical practice and thinking ability.
Key words PBL teaching； SP patient； practice； orthopedics
1 PBL教學概述與設計理念
PBL（problem-based learning，PBL），即一種以問題為基礎，以醫學生為主角，自學及教師引導相結合的小組討論模式，圍繞某一醫學專題或具體病例的診治等問題進行研究的教學模式。其核心內容是以疾病為線索提出問題，讓學習者自學、查閱文獻、同學間交流，通過討論、合作來解決實際問題，這種模式將復雜的醫學基本理論、基本技能與臨床實際問題相結合，在較短時間內提高了學生獨立分析問題、解決問題的能力，可以培養高素質的臨床醫生。①不推薦學生使用固定的教材，知識主要來源互聯網和數據庫、專業書籍。PBL概念是基于問題的學習方法，以病例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為導向的小組討論式的教學方法。其特點：取消常規大班授課、以問題為中心、保證學生個人有選擇課程的自由、實行小組學習的方式、教師只是引導者，不進行系統教授，而是個別輔導。其目的有三：一是讓學生更好的掌握基礎醫學知識，以解決問題為驅動力，通過參與、探索，將各種知識融合，更深刻的掌握；二是在解決問題和學習的過程中培養現代醫生所必須的能力和素養，包括：終生學習能力、分析問題能力、臨床推理能力、批判性思維能力、溝通交流能力、信息管理能力、團隊合作能力等。
2 PBL病例設計與實施
要求緊密圍繞既定目標進行，又要與學生整體的學習環境和素養相切合，應把握好病例的時效性（與同期培訓的教學內容相結合，盡快使用所學知識解決問題）、難度系數、知識點覆蓋，注意病例整體性，既能達到教學效果，又避免增加學生的課外負擔和壓力。如何最大可能將教學要求與學生需求有機統一達到學習意義，“答案是什么并不重要，重要的是如何找到答案”，在當今知識與能力并重終究是發展方向，PBL在國際上許多醫學院校將之作為最有可能達到教學目標的教學方法之一，具有傳統教學無法比擬的優點。將PBL應用于醫學教育，無疑是醫學教育的一場革命。PBL教學法實施：2011年和2012年福建醫大預防醫學班本科學生為教學對象，以小組為單位，每組推選組長1名，具體步驟見圖1：
圖1 PBL基本流程圖
3 評估與考核
骨外科是一門實踐性極強的應用學科，目標使學生能具有診治骨外科常見病、多發病的臨床知識和無菌操作技能，能對骨外科疾病作出初步診斷和處理，認識其疾病的發生發展規律，作出可行的防治措施。骨科疾病復雜，涉及領域較多，臨床實際需要學生有足夠知識寬度和深度來應對，尤其是實際解決問題能力，我們課題采用SP病人進行效果評價。標準化病人（standardized patient，SP），又稱模擬病人，定義：通過對臨床環境和病人問題的逼真和教學指導途徑，能同時起到病人、教師和評估者的多重作用，對醫學生和住院醫師的臨床技能進行培訓和考核，采用百分制賦分值理論考試（60分）和操作考試成績（40分）兩部分。
4 統計方法
將兩組學生考核理論成績和操作技能成績統計spss 12.0比較，兩組間計量資料采用均，采用兩組間獨立樣本的t檢驗，以P
5 結果
（1）兩組考試測評結果比較，在骨科理論及操作兩項考試成績比較上，實驗組均高于對照組，且其差異有顯著差異，實驗組明顯優于對照組（p
表1 兩組學生骨科理論與操作技能成績
（2）兩組調查問卷測評結果，實驗組課堂愉悅程度、對教師滿意度、自我感覺知識理解程度、解決本科疑惑的自信度均明顯高于對照組，兩組比較有顯著差異（P
表2 兩組學生調查問卷結果比較
6 討論
6.1 PBL教學優勢與教學效果
現有的醫學教育忽視了對學生學習與自我知識更新能力的培養，忽視了醫學學科之間的相互聯系和其實用性。將PBL教學方法引入骨外科日常教學，其目的就是為了提高學生對該學科基礎和臨床知識的認知水平。PBL教學與傳統教學的根本區別在于：更強調學生學習的主動性，獲取知識的及其綜合運用能力，教師在教學之中不再占有主體地位。②我們本課題組結果也證實了這種教學方法的實效性：在骨科理論及操作兩項考試成績比較上，實驗組均高于對照組，且其差異有顯著差異，實驗組明顯優于對照組（p
塑造學生獨立性，培養學生自主學習能力，有效運用基礎知識解決臨床問題，提高創新素質是新時期醫科大學培育醫學生的主要目標。我們在總結以往教學經驗，梳理骨科本科專業教學內容選擇了開放性骨折、骨科常見并發癥、上肢常見骨折脫位等作為重點教學內容，由老師和同學代表綜合提出問題，訓練學生發現提出問題，進而解決問題臨床思維，立體還原基礎各門學科知識，避免死記硬背，提高課堂趣味性及生動性。實踐證明，PBL教學應用于骨外科教學效果好，具有可行性。
6.2 PBL教學存在問題及前景
總結本研究過程存在問題，我們認為應注意以下問題：（1）問題的深度，過于簡單難以調動學生積極性及興趣，太難太超前結果曲高和寡。（2）文獻檢索：在教學推行過程中，引導學生查閱文獻能力，可以定期開展短期培訓班。否則學生無法短期內獲得高質量文獻來找尋答案。（3）注意培養學生團體及分工協作能力，PBL教學最大的新意就是自主與獨立，要最大限度調動所有學生積極性，使其參與到系統內來。（4）教師知識儲備及引導：指導教師需要足夠知識儲備，文獻檢索來很好引導和掌控整個教學過程。但還存在一個棘手問題：如何讓學生有足夠充分的實踐操作機會體驗？在目前醫患關系緊張形勢下難以解決。
總而言之，作為一種“以學生為中心”的教學方法，PBL教學能夠培養學生分析、解決實際問題的能力。③
注釋
