時間：2022-05-28 19:51:55
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當他醒來的時候，就自言自語的說這里是天堂嗎？突然聽見天上有人說話，這里是彈彈堂世界，如果你想回到你的世界就必須收集六個勛章，第一個勛章叫螞蟻勛章，第二個叫小雞勛章，第三個叫啵咕勛章，第三個勛章叫邪神勛章，第四個勛章叫黑暗勛章，第五個勛章叫龍巢勛章，最后是時空勛章。
啊，那么多勛章啊，無語。淘氣的帥哥說。
天上的人說，不要著急，年輕人。
五（3）班的李志偉特別愛欺負人，他身高體壯，每個人被他欺負過的人都怕他。
你瞧！這不，一個小同學帶了許多零食，李志偉看見了，一把搶來，吃了個精光。小同學忍不住哭了。突然，李志偉身后出現了一位白胡子老爺爺，只見，老爺爺用一根魔杖敲了一下李志偉。剎那間，他感到眼前的東西都在擴大，不，是他在縮小。他就像大拇指那么大。他冒著身命危險來到老師班公室，扯著嗓門喊老師，可他的聲音像蚊子一樣大，沒一個人聽見。這時，上課鈴響了，老師匆匆走向教室。李志偉可差點兒被老師踩成“肉漿”。他沒有辦法，只好來到小人國，當了小人國的公民。他走在大街上，突然，聽到“吱吱”的聲音，家家戶戶都忙這關門閉窗，像日本兵來樂似的。大街上只剩下李志偉一人。一只像恐龍一般的老鼠向李志偉走來。老鼠的門牙就像鋒利的鋸子，老鼠的尾巴就像一根粗大的鐵棒。真是個龐然大物。老鼠一把把李志逮住，要李志偉幫它按摸、偷糧食......要是李志偉動作太慢，就用自己的尾巴抽打他，痛得他哇哇大叫，身上一塊青，一塊腫的，遍體鱗傷。此時的李志偉，猛然想起自己以前的所做所為，搶別人的動西吃、打同學、要別人幫他寫作業......跟老鼠又有什么區別呢？李志偉嘗到了被人欺負的滋味之后，決心痛改前非，不再欺負同學。
當深夜來臨時，他趁著老鼠在睡覺，偷偷逃回了自己的世界，費盡千辛萬苦終于找到了把自己變小的老人，求老人把他變回樣。老人搖身一變，變成了一個仙人對李志偉說：“我見你有心回改，就幫你變回原狀。”說完，又用木棒敲了一下李志偉的頭，他又恢復原來的樣子。
從此以后，李志偉像變了一個人似的，不但不欺負同學，還常常幫助別人。同學們都感到奇怪極了！不過，這件事只有他一個人知道。
三部門要求，試點縣及所在?。ㄊ校┮闪⒖h級公立醫院綜合改革試點領導小組，切實加強對試點工作的領導，其他各省也要結合實際組織開展縣級醫院綜合改革試點工作。衛生、編辦、發展改革（物價）、財政、人力資源社會保障（人事、勞動保障）等有關部門要按照各自職責，密切配合，共同做好調查研究、方案制訂、組織動員、基線調查、人員培訓、新聞宣傳、評估考核和信息上報等工作。
三部門指出，各地要以取消以藥補醫機制為關鍵環節，統籌推進綜合改革。所制訂的試點實施方案應堅持中央確定的方向和原則，突出科學性和可操作性。試點方案由省級醫改領導小組審核后組織實施。各地要圍繞試點實施方案，制訂并落實試點的各項配套政策措施，盡快部署試點工作。
云南省已實施15個衛生信息化項目
目前，國家已支持云南省實施醫改衛生信息化建設項目15個，中央轉移支付資金超過5億元。為落實部、省協議，及時掌握云南省衛生信息化建設進展情況，加強對醫改重點工程的技術指導，6月13日~15日，衛生部統計信息中心主任孟群一行專程赴云南省進行專題調研。調研組聽取了云南省衛生信息化建設項目實施總體情況及玉溪、普洱兩市衛生信息化建設進展的匯報，現場觀摩了衛生部、聯合國兒基會項目點——普洱市基于省數據中心共享平臺的婦幼保健協同服務系統運行演示。
15億元四川省衛生廳與揚子江藥業簽訂投資協議
5月29日~6月1日，四川省衛生廳黨組書記、廳長沈驥帶隊前往位于江蘇省泰州市的揚子江藥業集團有限公司進行實地考察和調研。調研期間，四川省衛生廳與揚子江藥業集團有限公司簽訂了招商引資戰略合作框架協議，總投資達15億元。該項目將在西南航空港開發區新區新征土地500畝，用于揚子江藥業集團有限公司成都分公司新建廠，其中包括中藥飲片、大輸液、膠囊劑、片劑、顆粒劑等項目。項目建成后，預計年產值達30億元~50億元，稅收5億元。
印度預計共花費2856億盧比實現患者就醫免費用藥
印度出臺了一項雄心勃勃的計劃：將向在全國公立醫療機構就診的所有病患提供免費藥物，該計劃將于今年10月起開始實行。
琪琪說：“是你誘惑了過往的船只遇難、觸礁嗎？”
塞壬說：“誘惑人們，我從來沒干過這種事，我唱歌怎么會誘惑人們觸礁呢？”
琪琪說：“因為你的歌聲非常動人，那些人們都停止了活，船就會隨風漂流，然后，船就會觸礁，被撞得粉碎?！?/p>
塞壬說：“對不起，不過，我唱歌也是有原因的，以前，我長著一雙美麗的翅膀，但我和繆斯唱歌比賽時輸了，她把我的翅膀拔掉了，我就不能飛翔了，我很憂傷，憂傷時就想唱。還有，那些人們并沒有死，被我父親波賽東救走了?！?/p>
琪琪說：“我們或許能送你一雙翅膀呢?！?/p>
塞壬說：“真的？”
琪琪說：“當然，我們有很多人呢，每人拔一根羽毛，不就可以做一雙翅膀了嗎?！?/p>
說罷，琪琪命令大家每人拔一根羽毛下來，過了一會兒，一雙漂亮的翅膀完工了，塞壬帶上它，感到非常和身，一動，便飛了起來。
體重和寶寶的智力水平也有關系?胖寶寶更聰明還是瘦寶寶更聰明?科學家在最新的科學研究中給我們的答案是：在體重的正常范圍內(2.5公斤～5.0公斤)，出生時越重的嬰兒將來越聰明，至少到青年前期是這樣。寶寶在7歲時的智力與出生時的體重直接相關：出生8口體重較重的兒童在智力測驗中得分較高。8歲時在閱讀理解、單詞發音、詞匯和非言語推理的綜合測試中，出生時體重較重的寶寶比較輕的寶寶平均得分高44％。這一差異一直保持到26歲。但當他們11歲時，其差距降低到30％。到43歲時，已經很難測出出生體重對他們智力的影響了，這可能是環境等因素的影響最終超過了出生體重的影響。之所以得出這樣的結論，可能是較重的寶寶出生前的大腦發育在關鍵期獲得的營養較多的緣故。此外，男寶寶出生時的體重與未來的智力發展方面的關聯要比女寶寶更大一些。
2 媽媽的作用
美國的一項研究表明，母親能強烈地影響寶寶日后的社會發展和語言技巧。如果母親天性樂觀，對孩子的需要敏感，則寶寶的智力發展更好。那些母親患有抑郁癥的寶寶，則語言技巧和聽力理解都較差，他們還不易合作，難以與人相處。母親的敏感性對寶寶的總體發展非常重要。研究還發現，體貼的母親哪怕患有抑郁癥，其子女的智力發展也更好一些。
3 母乳也神奇
人們已普遍認為母乳喂養對嬰兒的健康有利，例如母乳中含有抗過敏和抗感染的成分。但實際上不止如此，母乳喂養的時間甚至能影響寶寶日后的智力發展。對于13個月～5歲大的寶寶來說，母乳喂養少于3個月的比多于6個月的寶寶在他們長到13個月大的時候，智力技巧更可能低于平均水平，在5歲時，智商更有可能低于正常水平。即使考慮到母親的年齡、智商、受教育程度和吸煙狀況，差異依然存在。所以較長的母乳喂養時間對寶寶認知發展有益。而決定母乳喂養擁有這種神奇作用的，是母乳中所含有的一種能促進智力發展的營養物質LCPs，普通的嬰兒配方奶粉中沒有這種營養成分。
Tips：LCPs水平
雖然母乳中天然含有LCPs，但這種神奇物質的質量，卻要視母親吃的魚類，堅果和綠葉蔬菜的數量而定
4 交流也“瘋狂”
現在越來越多的父母認識到盡早和寶寶交流對寶寶語言發展的好處。但具體什么時間段對寶寶的語言刺激起到的作用是最大的呢?答案是在寶寶9～13個月大的時候。這段時期父母與寶寶的談話方式，尤其是父母跟寶寶說話的語氣，將對寶寶的情商、智商、氣質、修養產生深刻的影響。而當寶寶兩三歲自我意識開始萌發的時期，培養適當的爭辯氛圍則會提高寶寶的自信、創造力以及讓寶寶在與他人相處的時候更合群。隔代人之間的爭辯，對于下一代來說，是走上成人之路的重要一步。各執己見，相互辯論說理也有利于父母與孩子的思想溝通，讓寶寶學會通過爭辯達到形成共識、解決問題。相反，如果孩子只能對大人的話“言聽計從”，那么這樣的家庭環境就會扼殺寶寶的創造力和自信心，寶寶的語言能力和智力發育也會相對較緩慢。
Tips：談話的技巧
1 在寶寶出生的最初幾個月里，盡管他還不會回應，但爸媽也要不斷地和他們談話。
2 盡量減弱能使寶寶分神的背景噪音。
3 根據嬰兒的成長階段，談些寶寶感興趣的東西。
4 每天至少和寶寶談話半小時。
5 環境的刺激
許多母親希望把自己剛生下的寶寶放在一個有著潔白的天花板、潔白的墻壁、能夠隔絕一切外來聲音的寧靜的居住環境中，并設法排除其他一切外界干擾，唯恐嬌嫩的嬰兒受到驚嚇。但這種培養“溫室里的花朵”的想法是錯誤的，完全沒有刺激的環境對嬰兒的發育成長來說，只有害處而無任何益處。
4歲之前的智力發育速度相當于4～17歲的發育速度，而嬰兒期是人的一生中心理發育最迅速的時期。心理發育是一個動態的過程，它需要經常不斷的環境刺激來促進。在嬰兒期因缺乏良性環境刺激、缺乏社會交往造成的缺失是難以彌補的，往往造成終生的心理變態、智力落后、社會適應不良，甚至缺乏自衛能力。許多兒童心理學家發現，寶寶的能力通常隨嬰兒期受到的環境刺激的多少和種類的不同而異。所以，盡管是處于嬰兒時期的寶寶，他們仍然需要各種各樣的環境刺激，而多樣化的社會經驗最能提供這類刺激，促進他們早期的各項發育水平。
嬰兒智力發育的8次飛躍
在我國，大多數年輕父母只有一次養育新生兒的機會，如何才能掌握時機，盡可能使孩子的智慧潛能得到應有的發展呢?荷蘭心理學家經多年觀察研究發現，1歲嬰兒的智力發育有8次飛躍，每次飛躍發生的時間大體相同，而且在開始出現變化時寶寶總有幾天或幾周表現得不安寧。如果父母對此十分關心，那么寶寶便會更快、更容易地度過這些階段。
第1次：所有的感官都開始工作。嬰兒在第5周左右出現迅速的器官成熟過程。變化最明顯的是嬰兒在哭的時候第一次流淚。他也更多地以微笑表示高興，更經常地進行觀察和聆聽，對氣味和動靜會作出更明顯的反應。嬰兒對環境的興趣變得大多了。
第2次：世界是由具體的物質組成的。嬰兒在第8周左右就會發現，周圍環境是不統一的，而且是由活動的具體東西組成的(例如自己的手)。這些新印象起初會引起孩子恐懼，但同母親接觸最有助于消除這種恐懼感。
第3次：發現動作。嬰兒在第12周左右會認識活動的過程，他自己的動作也不那么死板了，而且受到了控制。他會發出尖叫，格格地笑，興奮地牙牙學語。
第4次：抓住一切。到第19周時，嬰兒會抓東西，會轉動和翻動東西，會注視物體的活動過程。這時他對一切都要研究――用手摸或者干脆往嘴里放。
第5次：研究一切事物之間的關聯。在第26周左右，嬰兒開始理解事物之間的關系，例如按按鈕同音樂之間的關系。他已懂得，東西可以在里面，也可以在外面，可以在近處，也可以在遠處。最喜歡的游戲是把東西拿進拿出，把什么部搞得亂七八糟。
中國北京西山處靈光寺—佛牙舍利
中國北京房山云居寺—肉舍利
中國杭州雷峰塔—發舍利
中國西安臨潼慶山寺—碎身舍利
泰國—佛骨舍利
斯里蘭卡康提市佛牙寺—佛牙舍利
日本名古屋覺皇山—佛骨舍利
目前，第一批縣級醫院改革試點縣已有311個，今年再增加700個試點縣，至2014年末全國共有1011個試點地區。不過，權威人士指出，第一批縣級公立醫院綜合改革試點運行后發現，目前縣級醫院改革還有三大難題需要解決。
首先，中央財政繼續對開展改革試點的縣級醫院給予補助。業內專家指出，如何使這種補償科學、合理、可持續，還需要深入思考，具體方案要會同財政部等部門認真測算。
其次。如何落實政府辦醫職責。中央和各級地方政府尤其是縣級政府，需要劃分和確定對公立醫院的投入責任。
最后，要強化費用監管。特別注意取消藥品加成政策后，有醫生可能利用醫療服務信息不對稱的特點，通過大處方、提高檢查費、多開檢查單等辦法來增加自身收入，加重患者負擔，抵消了取消以藥補醫政策的實施效果。
嚴防國資流失
公立醫院改革過程中，要防止一哄而起、避免一賣了之，要嚴防醫院國有資產、無形資產的流失。衛計委希望公立醫院改制堅持試點先行、取得經驗后逐步實施的原則。
隨著醫療市場的發展，醫院對固定資產投入總額不斷加大，固定資產在醫院全部資產結構中所占比重逐漸提高。
審計機關應該在公立醫院改制中發揮作用，審計應重點關注公立醫院資產家底、政府投資情況、醫院運營成本和效率等方面內容。審計要重點關注資產保值增值，防止國有資產流失。
遏制盲目擴張
她是于1983年進入__市婦幼保健院工作的，那時她才17歲，她說那里是她夢開始的地方。報到后她被分配到藥房工作，不用面對病號，工作也相對輕松?？墒撬膲粝雲s是到護理一線工作，于是她在工作之余不懈的學習、努力，并于1987年考入__衛校，1990年取得護理中等學歷。她被直接分配到兒科工作，工作幾年后她說：“雖然現在起來很順手，但是我心不甘，我現在就只是中專學歷，如果不上進早晚會被淘汰的，想做一名優秀的護理人員這遠遠不夠?。∥冶仨殘猿謱W習！”經過自己不懈的學習在1997年4月晉升為護師 ，于2001年因為表現優秀被科主任和護士長指派其進入北京醫科大學附屬醫學院進修學習2個月，有了在上級醫院學習的經歷她更加嚴格要求自己，并于2004年12月晉升為主管護師，于2005年取得濱州醫學院?？茖W歷！無論工作多么累，多么苦，她利用工作之外的時間繼續學習，在2008年取得西安交通大學高等護理本科學歷！她對于這些榮耀始終保持著虛心、上進的態度。 在2009年護士長競聘上崗時，通過層層選拔最終被聘為兒科副護士長！在工作期間發表了國家級論文6篇，專著2部，參與科研1項，自年度考核、醫德考評以來每年均被為優秀等次！2010、2011年被評為市級三星護士！曾多次被院內評為“優秀護士、工會積極分子”！
自踏上護理工作崗位，戴上圣潔的燕尾帽、宣誓的那一刻起，她就始終懷著一種對護理工作無比熱愛的情懷、忠于職守、勤奮耕耘、踏踏實實的為護理工作奮斗著。埋頭苦干是她的作風，默默奉獻是她的品德。30年轉瞬即逝，她一直以“解除患者痛苦，挽救病人生命”為己任。在平凡的工作崗位上她一直刻苦鉆研，扎實工作，無私奉獻，不斷完善自我、提高業務素質和綜合能力水平，并總結積累經驗。
兒科是一個特殊的科室，護理任務重、技術要求高、責任風險大，許多護士望而卻步，而她不但沒有退縮還在困難和挑戰面前積極要求上進。不僅因為是護士長，更因為她勵志做一名優秀的護理人！在護理工作中，她總是嚴格要求自己，力爭精益求精，不斷更新技能。在開展小兒留置針穿刺、股動靜脈穿刺等疑難技術時，細心研究，仔細琢磨，終于摸索出了一套提高成功率的方法。率先成功地應用于臨床，做到了“一針見血”，她熟練的操作和高超的穿刺技能贏得了家長感激的目光和笑容。
由于患兒病情轉變快，病變趨勢不明顯，兒科的工作人員常常加班，她們中常常流傳著這樣一就話：“我就是一塊磚，哪里需要哪里搬?！彼淖o理工作中就無時無刻不應驗著這句話。每次科里有事通知到她，她沒有一次推脫說有事不能到達！每次都是工作第一，其他一切推后！我們遇到困難也就理所當然總能想到她，于是她便常常半夜被電話鈴聲驚醒卻總是第一時間趕到，憑著精湛的技術和豐富的經驗每次也總能把棘手的問題解決，與此同時為科室、醫院也就避免了許多矛盾和糾紛。贏得了科室領導和同事們的高度認可、好評和贊揚！
記得一日凌晨一點鐘正在睡夢中的她接到科里的緊急電話，說一位急診患兒因病毒性腦炎入PICU，病情非常危重。她豪不猶豫的即刻返回病房，患兒此時已神志不清，抽搐不止了。就在這生死一線間，她立即和值班護士配合醫生進行搶救。吸氧、建立靜脈通路、心電監護，一切都在緊張而有條不紊地進行著……經過積極地搶救，患兒神志漸漸清醒、抽搐癥狀慢慢消失，終于脫離了危險！這時，她才感到身體疲乏，抬頭看到時鐘時已是凌晨五點鐘。當患兒的家長聽到孩子脫離了危險時，流著淚激動地連聲說：“謝謝！謝謝！”。而她只是微微笑了笑說“這是我應該做的！”。試想只休息了兩個小時的她，如何繼續開展當天的護理工作？可她卻做到了，不知疲乏的又繼續工作了一整天！這樣的事情在她工作的30年中數不勝數，而她卻樂此不疲。
五（3）班的李志偉特別愛欺負人，他身高體壯，每個人被他欺負過的人都怕他。
你瞧！這不，一個小同學帶了許多零食，李志偉看見了，一把搶來，吃了個精光。小同學忍不住哭了。突然，李志偉身后出現了一位白胡子老爺爺，只見，老爺爺用一根魔杖敲了一下李志偉。剎那間，他感到眼前的東西都在擴大，不，是他在縮小。他就像大拇指那么大。他冒著身命危險來到老師班公室，扯著嗓門喊老師，可他的聲音像蚊子一樣大，沒一個人聽見。這時，上課鈴響了，老師匆匆走向教室。李志偉可差點兒被老師踩成“肉漿”。他沒有辦法，只好來到小人國，當了小人國的公民。他走在大街上，突然，聽到“吱吱”的聲音，家家戶戶都忙這關門閉窗，像日本兵來樂似的。大街上只剩下李志偉一人。一只像恐龍一般的老鼠向李志偉走來。老鼠的門牙就像鋒利的鋸子，老鼠的尾巴就像一根粗大的鐵棒。真是個龐然大物。老鼠一把把李志逮住，要李志偉幫它按摸、偷糧食......要是李志偉動作太慢，就用自己的尾巴抽打他，痛得他哇哇大叫，身上一塊青，一塊腫的，遍體鱗傷。此時的李志偉，猛然想起自己以前的所做所為，搶別人的動西吃、打同學、要別人幫他寫作業......跟老鼠又有什么區別呢？李志偉嘗到了被人欺負的滋味之后，決心痛改前非，不再欺負同學。
當深夜來臨時，他趁著老鼠在睡覺，偷偷逃回了自己的世界，費盡千辛萬苦終于找到了把自己變小的老人，求老人把他變回樣。老人搖身一變，變成了一個仙人對李志偉說：“我見你有心回改，就幫你變回原狀。”說完，又用木棒敲了一下李志偉的頭，他又恢復原來的樣子。
從此以后，李志偉像變了一個人似的，不但不欺負同學，還常常幫助別人。同學們都感到奇怪極了！不過，這件事只有他一個人知道。
【文獻標識碼】B 【文章編號】1004-7484（2014）-02-01021-02
縣級公立醫院綜合改革，是國家深化醫藥衛生體制改革新形勢下提出的一項重大戰略任務。開展縣級公立醫院綜合改革，把縣級醫院建設好、發展好，可以為整體推進公立醫院改革發展探索和積累寶貴的經驗，通過提高縣級醫院的能力和醫療服務水平，可以分流患者，緩解上級大醫院的壓力，為大醫院的改革創造條件。醫療保險支付方式是醫療保險制度中的核心內容之一，涉及醫、患、保三方，是醫療保險過程中涉及各方利益的最直接、最敏感的環節，已成為我國深化醫藥衛生體制改革面臨的一個重點和難點?？h級公立醫院作為農村醫療衛生三級網絡（縣、鄉、村）的龍頭，又是聯系農村和城市之間的紐帶，覆蓋面非常大。完善醫保支付制度，推進縣級公立醫院改革，其目的不僅僅是為了控制費用，更主要是建立縣級公立醫院的正向引導機制，促進內部良性運行機制的建立[1]。
國內外醫療保險制度改革的實踐表明，支付方式的改革和完善是控制醫療保險費用支出的有效辦法。與后付制相比，預付制更能調動醫療機構參與風險管理的積極性，因此，預付制方法正逐漸成為付費方式的主流。由于不同的醫療費用支付方式會對醫療服務供方產生不同的激勵和制約機制，定點醫療機構必須主動適應醫保費用支付方式的改革，才能實現醫療保險機構、參保人員和定點醫療機構“三方共贏”的目標[2]。本文擬對支付方式改革促進縣級公立醫院改革的探討，以期為縣級公立醫院改革提供理論指導。
1 石獅市縣級公立醫院改革簡介
根據福建省、泉州市2011年公立醫院改革試點工作安排，石獅市醫院被列為全省縣級綜合性公立醫院改革的試點單位。石獅市醫院結合當地實際，堅持集中和放權、目標和考核、投入與調整等相結合原則，以改革補償機制和落實醫院自主經營管理權為切入點，統籌推進公立醫院管理體制、運行機制、補償機制、監管機制和協作機制等綜合改革。在領導機制方面，由市委市政府主要領導親自掛帥；在管理機制方面，實行院長聘任制和組閣制、人員編制及招聘改為備案制；在重大機制方面，實行藥品零差率，同時完善醫療保障支付制度：醫院努力探索慢性病防治按病種及人頭實行總額預付的支付方式改革，逐步擴大按病種付費的病種數量，建立費用總額控制機制，推進其他支付方式改革。據新農合資料醫療費用流向統計，石獅市2012年留在本市級（縣級）及市級以下醫療機構住院的醫療總費用達66%多，其中縣級醫院占39%多，即農民看病費用有4成在縣級醫院，縣級醫院成為了群眾看病的主要場所，也是解決“看病貴”問題的突破口。因此，縣級公立醫院是改革醫療服務體系收費方式的主體。
石獅市繼續積極穩妥推進公立醫院改革試點工作，按照點面結合、突出重點、探索漸進的要求，鼓勵在政事分開、管辦分開、醫藥分開、營利性和非營利性分開等重點難點問題方面大膽探索，積極推進公立醫院法人治理結構、人事分配、績效考核、補償、價格等體制機制改革，切實提高醫療服務質量和水平、提高醫務人員積極性、提高社會滿意度、降低醫療服務成本和費用，促進公立醫院可持續發展，其改革無疑是一個成功的范本。
2 支付方式改革與公立醫院改革的關系
2.1后付制的利弊分析
我國公立醫院的醫療服務收費一直以“服務項目”為單位，醫療保險機構在償付醫療服務供方的醫療衛生資源消耗時普遍采用的也是“按服務項目付費”方式。這種支付方式，醫院的收入與服務量有關，所有的醫療費用風險主要都由支付方來承擔，醫院積極提供服務項目，無需承擔任何的風險。同時病人對醫院的選擇性大，在醫療服務行為發生后按實際費用進行付費，需求比較容易得到滿足。但這種后付制，醫院可通過多提供服務項目，獲得更多的經濟收益，對醫院有較強的經濟刺激，容易促使醫院過度使用醫療資源[3]，它是造成過去幾十年醫療費用上漲過快的一個制度上的原因，我國醫療費用的不合理增長也與這種支付方式有著密切的關系[4]。
2.2支付方式改革對公立醫院改革的潛在激勵作用
醫保支付方式改革，是通過采用單一的定額（按人頭、診次、住院人次或病種/組）或總額包干預付的方式，或混合支付方式（一般在定額支付基礎上實行總額控制）進行付費，將支付方式由后付制轉向預付制，充分發揮基本醫保的基礎性作用，實現醫療機構補償機制和激勵機制的轉換。總額預付制對醫院服務量方面有高度的控制權，能促使醫院和醫務人員主動采取措施控制過度用藥和過度檢查，但可能阻礙醫療服務技術的更新和發展，醫院往往采用減少提供服務數量、等手段來降低費用支出，以獲得盈余[4]。不同的支付方式對公立醫院產生不同的激勵和約束導向作用，從而影響醫療費用支出水平與增長速度、臨床治療的決策、醫療行為取向、醫療服務質量以及服務效率[5]。支付方式的改革將改變支付方一直以來的“被動性”和因付費方式不合理帶來的不必要的醫療衛生支出，促使醫院分擔部分醫療費用風險，從而產生控制成本的動力。
通過醫院與醫保機構談判協商機制的建立，使醫保機構向醫院的費用支付本質上變成一種市場購買關系，從而影響醫保基金在不同醫院間的配置，并直接決定醫院經營收入乃至生存與發展。醫療機構只有提高自身的競爭力，才能從醫保支付中獲得更多的團購服務于補償，也能從眾多患者中獲取更多自付費用，從而必然影響到醫院內部運行機制的改革[6]。實行總額預付或定額預付意味著醫保給醫院的費用是比較固定的，若醫院的運行成本太高，造成的虧損就必須自己承擔，這就要求醫院在保障醫療質量，保證患者安全的前提下盡可能減少浪費，減少不必要的支出，以求得合理的利潤空間。支付方式改革后，醫院將會把更多精力放在控制成本上，在經營模式上實現從粗放型向集約型轉變，公立醫院也將花更多的心思用于探索適宜的臨床路徑和技術，尋找疾病的最佳臨床治療方案。
3 支付方式改革后縣級公立醫院改革對策建議
《關于縣級公立醫院綜合改革試點的意見》指出：縣級醫院是縣域內的醫療衛生中心和農村三級醫療衛生服務網絡的龍頭，并與城市大醫院分工協作。縣域醫療機構一般以能夠診治本縣域服務人群的80%以上疾病為總體目標要求，努力實現“小病不出鄉，一般大病不出縣”，在減輕民眾醫療服務的直接費用的同時盡量降低民眾的醫療服務間接費用。面對支付方式改革，縣級公立醫院應明確自身的功能定位，充分認識到作為醫療衛生部門在醫改中的重要作用，不斷創造條件主動適應醫保支付方式改革。
3.1加強成本內控，改善衛生服務效率
第一，強調成本核算觀念，明確將成本核算分攤到各部門的薪酬分配中去，形成各部門注重成本，減少浪費的風氣；注重醫院整體運營狀況和綜合效益的分析，健全醫院財務制度，鼓勵科室通過增加工作量、縮短平均住院日等提高運行效率，提高資源利用率，降低運行成本[7]；醫院可以依據醫保機構制定的標準成本核算方法和臨床實際消耗測算同一指標（診次、住院天數、病種（組）或人頭等）的實際成本，與標準成本進行比較，找出影響醫療服務成本的因素，為后續的管理提供依據，還有利于醫院在與醫保部門進行支付費用額度交涉和談判過程中，做到有據可依。
第二，公立醫院應著手建設一個以管理為中心，涵蓋醫療、財務、費用、績效等的綜合內部信息管理系統，推進醫生工作站、電子病歷信息系統，實現路徑操作信息化，質量控制信息化，統計匯總信息化和遠程監管信息化[8]，使管理者能對醫療相關環節和指標的實時動態監管。促使醫院人、財、物等資源科學地運轉起來，從而降低管理成本、提高服務水平、改善醫院的運行效率。
第三，集全院力量通過科學研究（包括循證醫學的方法、衛生經濟學評價方法等）探索各種疾病的最佳診療模式，形成可操作的相關臨床路徑，并以此來規范和引導醫生的診療行為，改善醫療服務質量，降低服務風險成本。
第四，以市場經營的策略，采購保證質量且價格合理（質優價廉）的醫療物品（藥、試劑、儀器及各有關材料）和勞務（人力資源），在確保醫療服務質量的基礎上盡可能壓低醫療服務要素支出，降低醫療服務的生產成本。
3.2改革縣級公立醫院人事分配制度
首先，縣級公立醫院要根據本院的功能定位，以滿足本縣域民眾的的基本醫療服務需求為導向，按照醫療護理的服務規律合理編制崗位和相應人員數量及能力要求，結合當地的社會經濟發展狀況與區域地理位置，編制循序漸進、不斷提高的各類醫護專業人才要求和招聘、培養及待遇計劃。
其次，深化用人機制改革，打破以往縣級事業單位用人機制中由非專業機構決定的不合理框架，落實縣級醫院用人自。打破以往編制內外待遇截然區別的不合理機制，醫院用人要以各類專業人員的國家執業資格為基礎聘任條件，全面推行聘用制度，堅持競聘上崗、按崗聘用、合同管理，建立能進能出、能上能下的靈活用人機制。
再次，建立健全以服務質量、數量和患者滿意度為核心的內部分配機制，做到多勞多得、優績優酬、同工同酬，體現醫務人員技術服務價值。根據醫院的具體情況合理制定指標，加強醫院各類人員的績效考核，并以當地相應專業人員的待遇為依據制定醫院各類各級員工的基本工資待遇基數（基本工資待遇），再根據醫護員工完成的績效核定其各自的報酬，促使醫院員工的利益與醫院的整體利益一致，并體現醫護員工特殊勞動價值，充分調動醫護員工的勞動積極性。
3.3 貼近群眾，提升醫療質量內涵，提高社會民眾的滿意度
醫療技術高，服務質量優，價格合理是百姓就醫的重要取向?？h級公立醫院能否在協商、談判、爭取到合理的病種（組）定額收費的結果后，如何獲得更多的病例和可持續的病源關鍵在于社會民眾對質量和服務的認可。這就要求醫院在提供服務的時候切實以病人為中心，讓患者及其家屬切實感受到醫院的方便、快捷和舒適，做到全方位滿足患者多樣化、個體化的需求，提高社會民眾的滿意度。
3.4實施品牌戰略，確保在同行競爭中的優勢地位
構建品牌是醫院在同行競爭中保持優勢地位的重要途徑，實施品牌戰略有助于醫院市場優勢的確立?？h級醫院可通過特色文化建設、技術以外服務的拓展和延伸等提高醫院的知名度、美譽度和病人對醫院的信任度，盡可能實現同樣質量水平下具有較高附加值。品牌戰略是要讓社會民眾確實認可縣級醫院能夠保證相關病種（組）的治療質量，并為患者節約醫療費用，還要把醫療服務質量和社會民眾的滿意作為核心目標。
3.5提升醫務人員專業素養，留住人才
醫療行業是十分強調專業能力的職業，在醫務人員職業生涯不斷發展的動態過程中，過硬的專業素質是醫務人員職業生涯發展的根本。醫務人員要努力從醫德修養，學科水平，技術能力，服務能力和科研能力等方面來提升自己的專業素養。醫療行業管理者要加強對醫務人員的醫德醫風教育，嚴格醫療服務監管。同時，要用待遇留人，給醫務人員合理的報酬，給予他們均等的發展機會，解除后顧之憂；用事業留人，不斷引進新技術，新項目，始終站在專業學科的最前沿，讓他們覺得有成就感，有施展才能的舞臺；用感情留人，不管是在工作方面，生活方面，給他們創造條件和機會，維護他們的利益，讓他們感到溫暖。
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Abstract: Decompression adjustable principle of the diaphragm pilot valve, installation, commissioning, diaphragm safety relief valve, pressure relief principles, installation, commissioning, is a complex process, demanding the management and maintenance of power, debugging should be familiar with its principles and debugging process to complete this work.
Keywords]: The pilot pressure relief valve of the diaphragm, the diaphragm safety relief valve, principles, installation, commissioning
中圖分類號： TH323 文獻標識碼： A 文章編號：
高層建筑給水、熱水和消防系統都牽涉減壓問題，常用的是減壓方式有減壓閥、減壓水箱、減壓孔板。減壓水箱的缺點是占用空間大、投資大，有水質受污染可能，進水有噪聲；減壓孔板不能減靜壓。先導可調減壓閥既減動壓又減靜壓、其體積小重量輕可調精確，減壓后出口壓力始終能穩定在調定的壓力點上，近年來備受青睞。
泵房調試、停泵水錘、分區水泵串聯揚程累加、消防車載水泵壓力過高、消火栓或噴淋噴頭使用數量比規范規定少，實際用水量遠小于水泵出流量等情況都會造成管網超壓。管網壓力超過耐壓限值時，會造成管道、配件、附件損壞，影響系統正常工作和運行。隔膜式安全泄壓閥體積小、性能穩定、泄壓壓力設定精確，動作可靠被越來越多的應用到系統泄壓中。
下面就從原理、安裝、調試過程幾個方面分別對隔膜式先導減壓閥和隔膜式安全泄壓閥進行講解。
一、隔膜式先導減壓閥的原理、安裝及調試
1.1隔膜式先導減壓閥的減壓可調原理：
隔膜式先導減壓閥是由主閥、減壓導閥和外裝管件組成。主閥隔膜片以上被閥蓋包圍的部分叫控制腔，閥前與控制腔之間由帶針閥的導管聯通，控制腔與閥后部分通過導管、導閥連通。如圖1所示。
可調減壓原理:利用閥前后的壓力差
驅動導閥、隔膜傳動機構來操縱主閥動
作。當下游用水時，主閥出口處壓力下
降，導閥膜片下部壓力減小，彈簧推動
導閥打開，控制腔內水通過導管2、導
管3流出，由于針閥開度小，導管1往控制腔補水量小于導管2泄水量，控制腔壓力下降，主閥及膜片被閥前水推開。當閥后壓力小于設定值時，導閥膜片下部壓力下降，導閥開度增大，主閥控制腔泄流增大、壓力逐漸減小，閥前水壓推動主閥板開度增大，使閥后壓力上升至設定值。當閥后壓力超過設定值時，導閥膜片下部壓力升高，導閥逐漸關小，主閥控制腔泄流減少、壓力逐漸升高，主閥膜片推動主閥閥板慢慢關小，閥后壓力減小至設定值。當下游流量為零時，導閥膜片下部壓力升高，導閥上移關閉，導管1補水使控制腔壓力會逐漸升高至與閥前壓力相等，由于主閥膜片處面積大于進水口處閥板面積，壓強乘面積得出的總合力向下，主閥板關閉。關閉時的出口壓力為出口靜壓，比出口動壓略高一些，所以減壓閥可減靜壓。
1.2薄膜式先導減壓閥的安裝
減壓閥前后要裝壓力表，便于觀察閥前后壓力。減壓閥的公稱直徑與管道公稱直徑一致。減壓閥前后要裝設閥門及過濾器。先導減壓閥宜水平安裝。除安裝在環狀管網和自動噴水報警閥前外，減壓閥宜設置兩組，一組作為備用。設置減壓閥的部位，地面宜設置排水設施。
1.3薄膜式先導減壓閥的調試過程：
調試原理：先導減壓閥的針閥開度決定減壓閥前后的壓力差，當針閥完全開啟時，導管1和導管2的流量相等，控制腔內壓力始終等于閥前壓力，主閥板始終關閉；當針閥完全關閉時，控制腔內水泄流后得不到補充，其壓力始終低于閥前壓力，主閥板始終打開；以上兩種情況都使減壓閥失去作用。只有針閥開啟程度0.5-2圈時，減壓閥可以調節。
調試步驟：首先，打開減壓閥下游系統出水口，保證出水能排到可靠地點。將導閥上部的調節螺釘逆時針完全調松。然后，調節針閥開度在0.5-2圈范圍內，開啟加壓水泵，觀察閥前后壓力表，調整針閥的開度。由于針閥的開度對閥后壓力調節很明顯，先用針閥粗調閥后壓力至略低于設定壓力。最后，通過導閥上部的調節螺釘精確調節閥后壓力。用扳手順時針緊固調節螺釘，導閥內彈簧彈性增加，推動導閥開度加大，閥后壓力慢慢上升，直至閥后壓力等于設定壓力。
二、隔膜式安全泄壓閥
2.1隔膜式安全泄壓閥的原理
安全泄壓閥是由主閥、泄壓
導閥和外加管道附件組成。如圖2
所示，主閥膜片以上被閥蓋包住
的部分叫控制腔。閥前系統水被
主閥板封住，閥后平時為空管。閥前與控制腔之間通過帶由帶針閥的導管1聯通，控制腔與泄壓導閥膜片下腔由導管2相連，導閥板上部的隔離區域與閥后通過導管3相連。
泄壓原理：系統開始運行時，主閥控制腔壓力和系統管網壓力及泄壓導閥隔膜腔下部壓力都相等。導閥關閉，導閥隔離區域及閥后管道無水。當系統管道壓力超過設定值時，主閥控制腔和導閥隔膜下腔壓力均逐漸升高，壓力水推動泄壓導閥隔膜及導閥向上打開，控制腔水進入導閥板上部隔離區域再經導管3排出。由于針閥開度小，導管1對主閥控制腔的補水量小于導管2和導管3的泄水量，主閥控制腔壓力逐漸減少，在閥前壓力水作用下，主閥板被打開，實現管路泄壓目的。泄壓后管路壓力低于設定壓力時，泄壓導閥膜在彈簧的推動下向下移動，使其閥桿推動閥板下降，導閥隨之關閉。閥前水通過導管1不斷流進主閥控制腔，主閥控制腔壓力逐漸升高至與閥前壓力一致。壓強相等面積大的力就大，由于主閥膜片處面積大于閥板面積，所以膜片上部向下的力就大于主閥板下部向上的力，總合力向下，加上閥板自重，主閥板就會向下逐漸關小，直至關閉。
2.2隔膜式安全泄壓閥的安裝
安全泄壓閥安裝的位置是在加壓水泵出水管道上并聯出一支管安裝安全泄壓閥，泄壓閥前是水泵出水管，即系統管網，泄壓閥后空管接回水池或安全排水地點。泄壓閥的作用就是當閥前管網超壓時泄壓閥排除一部分水泄壓。
安全泄壓閥前要裝壓力表，便于調試觀察閥前壓力。泄壓閥的公稱直徑比系統主管道公稱直徑小，一般安裝在消防加壓泵房的泄壓閥直徑為DN65，具體根據圖紙設計要求規格安裝。安全泄壓閥前要裝設檢修閥門和過濾器，防止雜質進入堵塞導管，使泄壓閥失靈。
2.3隔膜式安全泄壓閥的調試過程
調試原理：針閥的開度，決定著泄壓閥靈敏程度。針閥開度過大，超壓時主閥控制腔壓力下降的慢，主閥開啟需要的時間長，主閥開啟遲鈍；針閥開度過小，泄壓完畢導閥關閉后，主閥控制腔補水時間長，主閥關閉緩慢；針閥完全開啟時，管網壓力超出設定壓力導閥打開時，導管1的補水量和導管2的泄水量相等，控制腔內壓力始終等于閥前壓力，主閥板始終關閉，無法泄壓；當針閥完全關閉時，導管1不再往控制腔進水，主閥控制腔和導閥隔膜下腔內均無壓力水，主管路只要一通水，閥前壓力水就會推動主閥板打開，因主閥控制腔不能補水，主閥板始終打開泄壓，主管網壓力始終達不到設定壓力；以上情況都使安全泄壓閥削弱或失去作用。針閥開啟程度0.5-2圈時，減壓閥可以靈敏調節。
調試步驟：第一步、每臺水泵泄壓閥要單獨調試，調試時先關閉所有水泵的泄壓閥前閥門，關閉泵房系統各外出閥門，便于調試加壓。第二步、手動開啟水泵，使其泵房內管道壓力略高于設定壓力時停泵。第三步、將要調試的泄壓閥針閥開度調到1圈，將導閥頂部調節螺釘旋至底部，打開其前控制閥門。第四步、觀察泄壓閥前壓力表，用扳手輕輕逆時針旋出調節螺釘，因為螺釘旋入越深，彈簧彈力越大，打開導閥所需壓力就越大。當聽到導閥后導管3內有嘶嘶響聲，說明導閥已打開，停止螺釘調節，此時慢慢調節針閥開度，泄壓閥后主管出水泄壓。第五步、泄壓后重新開啟水泵，觀察該泄壓閥否在設定值泄壓，如果有偏差，按上述第二~四步重新細調。調整完畢后鎖緊調節螺釘，關閉該泄壓閥前閥門。第六步，按照上述第二~五步設定下一個安全泄壓閥。
綜上所述，可調先導減壓閥和隔膜式安全泄壓閥的結構及原理比較復雜，安裝與調試更是一個復雜的過程，對管理和維修力量要求較高，施工單位不但具有專業資質，還應對施工人員進行進行系統培訓，調試人員要熟知其原理及調試過程，才能完成此項工作。
參考文獻：
[1] 王春燕 張勤 主編 《高層建筑給水排水工程》 重慶大學出版社 2009.8ISBN978-7-5624-4876-1
