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第三條勞動保障行政部門根據國家、自治區有關規定，按照醫療衛生資源的優化配置，方便城鎮居民就醫，并結合中西醫并舉、專科和綜合醫療機構兼顧、充分發揮社區衛生服務機構作用的原則，確定定點醫療機構，并頒發資格證書。社會保險經辦機構根據國家、自治區有關規定，與定點醫療機構簽定醫療保險服務協議，確定醫療保險服務范圍、項目及管理等事項，明確雙方責任、權利和義務。
第四條定點醫療機構應具備的基本條件：
（一）符合區域醫療機構設置規劃，取得《醫療機構執業許可證》，年審合格且具備24小時提供醫療服務的能力；
（二）嚴格執行國家、自治區規定的藥品價格政策，經物價部門監督檢查合格；
（三）嚴格執行城鎮居民基本醫療保險制度有關規定，有規范的內部管理制度，配備必要的管理人員；
（四）能按照城鎮居民基本醫療保險業務要求配置必要的微機應用設備（包括電腦和POS機），具有微機聯網能力和經專業知識培訓合格的操作人員；
（五）住院均次費用、平均住院日、藥品費用占總醫療費用的比例等準入指標符合定點服務協議的約定。
第五條符合定點醫療機構的基本條件，并愿意承擔城鎮居民基本醫療保險服務的綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、專科醫院、婦幼保健院（所）、專科疾病防治院（所、站）、社區衛生服務醫療機構，可向**市勞動保障行政部門提出書面申請，填報《**市城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構申請書》，并提供以下資料：
（一）《醫療機構執業許可證》副本；
（二）萬元以上醫療技術設備清單；
（三）上年度業務收支情況以及可承擔醫療保險服務的能力；
（四）門診診療人次、均次醫療費用和住院人次、平均住院日、均次住院醫療費等統計信息。
第六條經勞動保障行政部門審核確定的定點醫療機構，向社會公布，由社會保險經辦機構簽定醫療服務協議后發放標牌，其標牌樣式由勞動保障行政部門統一定制。
第七條定點醫療機構對參保人員提供醫療服務過程中，使用自費藥品、自費診療項目、超出城鎮居民基本醫療保險支付標準的醫療服務設施時，必須履行告知義務，征得本人或家屬同意并簽字（急診搶救除外）后方可施行。
第八條定點醫療機構應嚴格執行“首診”負責制。嚴格執行逐級轉診制度。定點醫療機構應按照國家衛生行政部門制定的住院診療技術規范收治參?；颊?，合理使用各項檢查手段，合理用藥。
第九條定點醫療機構應嚴格執行城鎮居民基本醫療保險的有關規定，認真審核就診參保人員醫療保險卡，杜絕冒診、冒用，不得將不屬于規定范圍內的費用記入醫療保險基金。
第十條定點醫療機構不得對參保人員使用未經衛生及物價部門批準的診療項目和自制藥劑，不得擅自改變收費標準。
第十一條定點醫療機構應按照衛生部門的規定規范書寫醫療文書。按照社會保險經辦機構的規定申報結算醫療費用并使用符合規定的結算票據。
第三條 常駐外地工作的在職參保人和異地安置的退休參保人，必須由其用人單位單獨填報花名冊，并報其姓名、姓別、年齡、家庭住址等基本情況統一報醫療保險經辦機構備案。經醫療保險經辦機構同意后，這些參保人可選定當地一所定點醫院作為本人的就診醫院，在非定點醫院所發生的醫療費用統籌基金不予支付（急診住院的除外）。
第四條 參保人符合下列條件之一的，可轉往外地就診：
（一）經本地三級以上定點醫療機構或定點的專科醫療機構多次檢查會診仍未確診的疑難病癥患者；
（二）本地無條件檢查或無條件治療的危重病人。
第五條 轉往外地就診的辦理程序：先由病人家屬填寫《南昌市城鎮職工基本醫療保險異地轉診申請書》，經本市三級定點醫療機構就診科室主任初審，到本院醫療保險管理部門審核登記，由參保人所在單位簽署意見后，再報醫療保險經辦機構審批。
第六條 參保人員轉往外地就診的醫療機構必須是當地基本醫療保險的定點醫療機構，并只能按病情選擇其中的一所醫院就診，轉診時間一般不超過30天，最長為3個月，超過3個月的應辦理轉診延期手續。
第七條 參保人因本地無條件診斷而轉出的，診斷明確后，凡本地定點醫療機構有條件治療的，必須回到本地治療。
第八條 轉往外地就診人員的醫療費用，先由參保人或用人單位墊付。參保人在轉入醫院的門診檢查和住院醫療費用，待醫療終結后由用人單位持門診病歷、診斷證明、醫療清單、出院小結和發票等資料到醫療保險經辦機構辦理結算手續。
第九條 因出公差和探親人員因病住院必須在當地基本醫療保險定點醫療機構就診，其住院醫療費用待醫療終結后，由用人單位持門診病歷，診斷證明、醫療清單、出院小結和發票等資料到醫療保險經辦機構辦理結算手續，
農村醫療救助對象按《通知》規定確定。
農村醫療救助對象患病時，持本人身份證和《北京市農村居民最低生活保障金領取證》或《生活困難補助金領取證》在定點醫療機構就醫；定點醫療機構按就近治療的原則，由農村醫療救助對象戶籍所在地鄉鎮衛生院或同級醫療機構（包括區縣精神病防治機構）承擔醫治工作；有關具體實施工作由區縣民政部門商同級衛生等部門研究確定。
二、關于農村醫療減免政策
（一）農村居民最低生活保障（以下簡稱農村低保）對象參加當地合作醫療的個人繳費部分，由區縣政府資助。并按當地農村合作醫療有關規定享受減免優惠政策、報銷相關醫療費用。
（二）農村醫療救助對象在定點醫療機構就醫，享受減收基本手術費和CT、核磁共振大型設備檢查費20%、普通住院床位費（需留院觀察時）50%等優惠和當地新型農村合作醫療規定的有關減免政策。
（三）農村五保對象患病就醫，除享受各項醫療減免優惠政策外，經農村合作醫療報銷后的其它個人負擔部分，享受實報實銷待遇。
（四）民政部門管理的60年代初精減退職老職工，除享受各項醫療減免優惠政策外，經農村合作醫療報銷后的其它個人負擔部分，繼續按原有政策規定享受醫療報銷待遇，即報銷后的個人實際負擔醫療費用不超過個人年度醫療費用的三分之一。
三、關于農村醫療救助政策
（一）農村醫療救助對象患病在定點醫療機構門診就醫，享受以上醫療減免優惠政策后，其它診療和醫藥費用按50%比例支付，其余50%的門診醫療費用由定點醫療機構按每年不低于當地當年農村低保標準50%的比例墊付，具體墊付額度由各區縣根據實際情況自行制定；超出區縣規定墊付額度的門診醫療費用，由醫療救助對象個人承擔。
（二）農村醫療救助對象患危重病住院治療，享受新型農村合作醫療報銷待遇后，年度內個人負擔醫療費用累計超過500元的（不含本市醫療保險有關規定的自費項目），還可以申請享受醫療救助。醫療救助額度按個人負擔醫療費用（超過500元以上部分）的50%支付，全年累計不超過1萬元。
（三）農村醫療救助對象享受以上待遇后，個人負擔的醫療費用仍然過重，且影響家庭基本生活的，可申請享受一次性臨時救助。特別是患有嚴重精神類疾病并需長期服藥治療的醫療救助對象，年度內個人負擔500元醫療費用確有困難的，可加大救助比例。
農村低保范圍以外的相對困難家庭成員因患惡性腫瘤、尿毒癥等特殊病種，在享受現有農村合作醫療待遇后，個人負擔過重影響家庭生活的，可持就醫證明和醫藥費單據，向戶口所在地鄉鎮（街道）醫療救助經辦機構，書面提出申請享受一次性臨時救助。
（四）以上待遇均不含本市醫療保險有關規定的自費項目。
四、關于醫療救助待遇的申請、審批程序
（一）申請。按照本市社會救助體系建設的有關規定，農村醫療救助對象按戶籍實行屬地管理的原則，除參加新型農村合作醫療實行集中辦理外，符合農村醫療救助條件的對象申請醫療救助，可直接到戶籍所在地鄉鎮（街道）社會保障事務所（或社會救助經辦機構）辦理申請登記手續，填寫《北京市農村特困人員醫療救助申請審批表》（見附件1），同時提交以下證明材料：
1.農村醫療救助申請書；
2.本人身份證或戶口簿（查驗）；
3.《北京市農村居民最低生活保障金領取證》（查驗）或生活困難補助證明等特困證明；
4.當地醫療救助定點醫療機構（包括鄉鎮衛生院或同級醫療機構以及區縣精神病防治機構）出具的正式醫療收費單據、處方（或復印件），必要時應提供醫療診斷證明（或復印件）；
5.已享受新型農村合作醫療相關待遇的，需提供新型農村合作醫療報銷醫療費用的詳細單據或證明；
6.民政部門認為需要提供的其它證明材料。
（二）受理及審核。鄉鎮（街道）社會保障事務所（或社會救助經辦機構）負責醫療救助申請的受理、審核登記工作。
1.告知長期人戶分離的救助對象應盡快將戶口遷入定居地，并及時辦理低?；蛏罾щy補助遷移手續。
2.審核申請人的救助資格。驗收申請人提交的醫療救助申請及證明材料和醫療費用單據；填寫《北京市農村特困人員醫療救助申請審批表》，同時登記備案（填寫《北京市農村特困人員醫療救助情況登記表》，見附件2）。
3.核定醫療救助金額，填報《北京市農村特困人員醫療救助申請審批表》，并按季度匯總本地區申請材料，撰寫“關于申請審批醫療救助待遇的請示”（見附件3）后，上報區縣民政局主管部門。
4.每季度末，審核匯總醫療救助定點醫療機構墊付醫療費用的相關材料，并上報區（縣）民政局主管部門審批。
5.根據區縣民政局主管部門的審批意見，向救助對象發放醫療救助金及向醫療救助定點醫療機構轉交墊付50%的醫療費用，并認真履行簽發手續，備案存檔。
（三）審批。各區縣民政局負責本地區農村特困人員醫療救助申請的審批工作；會同同級衛生部門審批醫療救助定點醫療機構為醫療救助對象墊付門診醫療費用的相關材料。
1.審核鄉鎮（街道）上報的申請材料和救助金額，簽署《北京市農村特困人員醫療救助申請審批表》，填寫審批意見；對不符合救助條件的申請人員要寫明理由，與原始材料一并退回鄉鎮（街道）經辦機構。
2.根據審批結果，填寫《北京市農村特困人員醫療救助情況登記表》，編寫“關于申請醫療救助待遇的批復”（見附件4），與有關原始材料一起返回鄉鎮（街道）經辦機構存檔。
3.按季度進行醫療救助情況統計，填報《北京市農村特困人員醫療救助情況統計表》（見附件5）。
4.按季度會同同級衛生部門審批鄉鎮（街道）轉報的醫療救助定點醫療機構為醫療救助對象墊付門診醫療費用的相關材料，及時通過原渠道向醫療救助定點醫療機構撥付其為醫療救助對象墊付的門診費用。同時，匯總填報《北京市區（縣）民政部門撥付醫療救助定點醫療機構墊付醫療費用統計表》（見附件6），并作好醫療救助資料、信息的歸檔備案工作。
五、關于定點醫療機構職責
（一）承擔醫療救助任務的定點醫療機構，應參照本市基本醫療保險用藥目錄、診療項目目錄及醫療服務設施目錄，為農村醫療救助對象提供醫療服務；要為農村醫療救助對象就醫出具就醫診斷證明、全部醫療費用支出明細及收費單據；并做好病歷檔案管理等有關工作。
（二）定點醫療機構要結合自身承擔的本地區農村特困人員醫療救助任務，建立健全減免費用結算等規章制度，加強規范管理，合理控制醫療費用支出；每季度（或半年）憑匯總的為醫療救助對象墊付門診醫療費用的記錄和民政部門統一印制的墊支單據（見附件7），到就醫對象戶籍所在鄉鎮（街道）醫療救助經辦機構，辦理本單位為當地農村醫療救助對象墊付50%門診醫療費用的報銷結算手續。
（三）區縣在制定實施農村特困人員醫療救助政策的具體辦法和農村合作醫療的相關政策時，要考慮：定點醫療機構為醫療救助對象墊付的50%門診醫療費用與其在農村合作醫療報銷的金額之和，不應超過醫療救助對象門診費用支出的總和。
（四）定點醫療機構在醫治過程中，如遇到專業性較強的疑難雜癥需請上級醫院會診或轉院時，應及時通知救助對象戶籍所在地鄉鎮（街道）醫療救助經辦機構，依據病情確定轉診事宜。經過轉診治療病情穩定后，原則上應回到鄉鎮衛生院或同級醫療機構進行康復治療。
六、關于有關部門的職責
（一）區縣各部門要在政府統籌規劃下，積極配合，密切協作，切合實際制定本地區完善農村特困人員醫療救助政策的具體辦法，抓好各項基礎建設工作，明確職責，健全規章制度，不斷加大資金投入，確保農村醫療救助制度的順利實施。
（二）各級民政部門要建立健全農村醫療救助經辦機構，合理配置人員，加強管理和業務培訓，擴大醫療救助政策的宣傳和解釋工作，規范醫療救助工作程序和各項規章制度，認真組織落實各項農村醫療救助政策。
（三）區縣衛生主管部門要加強鄉鎮衛生院或同級醫療機構（包括區縣精神病防治機構）的管理和指導，不斷提高和擴大農村合作醫療報銷比例和范圍，規范醫療服務行為，提高服務質量，保證醫療救助政策及醫療優惠項目的貫徹實施。并積極配合同級民政部門，每季度共同認真作好醫療救助定點醫療機構結算報銷所墊付醫療費用相關材料的審批工作。
（四）區縣財政部門應會同民政等有關部門按時編制農村醫療救助資金預決算，實行醫療救助資金專賬管理、專款專用，確保醫療救助資金及時撥付和支出渠道的暢通，為農村醫療救助制度的實施提供必要的工作經費。
1.補助對象
項目執行期內，在持有經衛生行政部門頒發的“母嬰保健技術服務執業許可證”及“醫療機構執業許可證”的縣、鎮鄉兩級醫療保健機構住院分娩的本縣農村戶口的孕產婦;城鎮戶口的特困戶、下崗女職工、待業女工孕產婦持相關部門頒發的有關證明、證件，經縣項目辦審批后可進入項目管理。
有下列情形之一的不予救助：
(1)孕婦在未取得助產技術服務許可的機構中住院分娩的。
(2)住院時不能提供孕產婦保健手冊，拒絕接受孕期保健系統管理和產前檢查少于5次的。
(3)違反計劃生育政策的孕產婦。
2.補助項目
(1)農村孕產婦住院分娩正常產(含會陰切開與縫合術);難產、陰道手術助產(含胎頭吸引、產鉗、臀位助產，臀位牽引術);剖宮產的住院醫藥費。
(2)農村孕產婦住院分娩并發癥的救治費。
(3)貧特困孕產婦住院的交通費、生活補助費，交通費補助范圍原則上限于建設等45個村委會的部分自然村中比較貧困的孕產婦(具體的自然村見附表8)，生活補助費補助范圍原則上限于西山、建設、立坪、團結、勝利、文開、豐樂、溫坡、永新、黃花坪、新坪、柴壩、大樹、紙廠、牛桂丹、起勝、臘坪、大松坪、福和、福田、龍門、白草、莊上23個扶貧開發重點扶持村的特困孕產婦。
二、項目覆蓋范圍及執行期
項目覆蓋全縣所有鎮鄉、村(居)委會。項目執行期為2009年6月10日至2010年6月9日止。
三、補助資金管理
(一)縣項目辦負責農村孕產婦住院分娩補助和新農合補助的協調使用和資金的管理，對定點醫療機構采用資金預付制管理，輪轉使用，孕產婦補助資金由縣項目辦先墊付一般鄉鎮衛生院1—3萬元，中心衛生院3—5萬元，縣醫院、縣婦幼保健院各5萬元，由單位申請，縣項目辦審批，12月底和項目到期清零。正常補助由定點醫療機構每月到縣項目辦報銷一次;發生并發癥的患者每季度到縣項目辦報銷一次;發生交通費、生活補助費的到項目結束時一次到縣項目辦核銷。為確保資金正常運轉，各單位要建立資金管理專賬、獨立核算，做到?？顚Ｓ?，嚴禁挪用。
(二)住院分娩的費用，縣項目辦根據省項目辦提出的“按農村孕產婦人數平均400元/人安排，在孕婦間調劑使用，并對特別貧困的孕產婦給予交通、生活補助”的要求，對貧困人口多的鄉鎮給予適當傾斜。住院分娩費用按補助資金的使用、限價及補償標準執行，交通費、生活費補助由各定點醫療機構根據核定的費用，酌情對比較貧困的孕產婦給予一次性補助，超支不補，結余滾入下一項目周期使用(見表5、表6)。補助程序采用本人或家屬提出申請，醫療機構科室負責人加注意見，單位負責人審批發放(轉出縣外的由轉出單位加注意見，縣項目辦審批，縣保健院支付)，實行三聯單報銷。
(三)助產機構住院分娩用藥按照《云南省新型農村合作醫療基本用藥目錄(修訂版)》(云衛發〔2008〕671號)執行，嚴禁超范圍用藥。
(四)列入項目補助的孕產婦不能安排在單人間或溫馨病房，如孕產婦要求住單人間或溫馨病房所發生的床位費和特需服務費用由個人承擔，不納入項目補助;危重癥孕產婦的icu病房監護費(但不能發生普通病房費)和特護費納入項目補助。
四、補助資金的使用、限價及補償標準
農村孕產婦補助資金與新農合資金統籌使用，在我縣新農合限價范圍內和新農合資金補助的基礎上，實行全額補助，超限價范圍和新農合用藥目錄的由定點醫療機構自行負責，不得向住院孕產婦收取。發生嚴重并發癥(如產科出血、妊娠期高血壓疾病、妊娠合并心臟病、羊水栓塞等)的救治費用，超目錄范圍用藥，由救治醫療機構提出申請，縣項目辦組織專家評審(專家由縣項目辦評審時抽調)，評審通過后，縣項目辦審批符合的，新農合報銷以外的部分，費用在15000元以內的(含15000元)，在降消項目中給予全額補助，超過部分由個人承擔;不符合的由救治單位承擔。評審材料需由收治單位提交申請書和全病歷原件(評審后歸還原單位)、日處方清單，評審每季度進行一次。
項目到期后，如項目經費結余，縣項目辦可根據經費結余情況，補足定點醫療機構降消項目限價和新農合限價差部分;如補足經費不足則根據經費結余情況和各定點醫療機構收治孕產婦情況酌情補助。
在鄉鎮衛生院手術時，原則上剖宮產比例不能超過5%，并須在有條件的衛生院實施;在縣級醫療機構剖宮產的比例不能超過20%。各醫療保健機構要嚴格執行剖宮產指針和項目方案要求的剖宮產率。
幾種特殊情況的補助標準：
(1)邊遠山區農村(指西山鄉、煉鐵鄉、喬后鎮、茈碧湖鎮的部分自然村，具體自然村由衛生院確定)孕產婦在周邊鄰近縣市縣級醫療保健機構或鄉鎮衛生院分娩的，按縣內同級別醫療保健機構標準執行，由本鎮鄉衛生院負責補助。
(2)危重孕產婦經縣項目辦批準轉縣級以上醫療保健機構住院分娩的補助，由縣婦幼保健院負責，符合補助的費用在新農合的報銷基礎上，給予全額補助。其轉診程序危急孕產婦可采取先轉診后補辦審批手續，一般孕產婦應先審批后轉診，審批表用新農合審批表復印件。
(3)未參加新農合的農村孕產婦順產補助300元，難產補助500元，剖宮產補助800元，貧特困孕產婦依次增加100元，由縣婦幼保健院負責。
(4)貧特困孕產婦確定標準
人均年純收入在668-926元的，為貧困孕產婦;
人均年純收入在668元以下的，為特困孕產婦。
五、農村孕產婦住院分娩補助運作程序
(一)村醫發現孕情，填寫村級孕產婦情況登記臺帳，建立圍產保健手冊，動員孕婦到鄉(鎮)衛生院進行產前檢查，宣傳有關知識和政策，動員分娩時住院分娩，幫助辦理補助卡和住院手續。
(二)鄉(鎮)衛生院及其他定點助產機構負責核實對象，登記補助對象情況，完善圍產保健手冊，并造冊、匯總、按戶籍或居住地報縣項目辦，并辦理發放住院分娩補助卡，同時向村醫進行反饋。
鄉(鎮)衛生院及其他助產服務機構要設立醒目公示欄，公示農村孕產婦住院分娩基本服務項目、標準及限價政策。
(三)縣項目辦做好以下工作
1.印制云南省農村孕產婦住院分娩補助卡(附表1)。并統一編號、登記發放，并實行一人一號一卡管理。
2.規定醫療保健機構在接受孕產婦住院分娩時，須驗證住院分娩補助卡和居民身份證;對持卡孕產婦住院分娩所發生的費用先行墊支，并填寫由孕產婦本人或家屬簽名的云南省農村孕產婦住院分娩補助經費三聯單(附表2)、身份證復印件報縣項目辦報帳。三聯單第一聯交產婦保存，第二、三聯由醫療保健機構留作報賬憑據。
1.補助對象
項目執行期內，在持有經衛生行政部門頒發的“母嬰保健技術服務執業許可證”及“醫療機構執業許可證”的縣、鎮鄉兩級醫療保健機構住院分娩的本縣農村戶口的孕產婦;城鎮戶口的特困戶、下崗女職工、待業女工孕產婦持相關部門頒發的有關證明、證件，經縣項目辦審批后可進入項目管理。
有下列情形之一的不予救助：
(1)孕婦在未取得助產技術服務許可的機構中住院分娩的。
(2)住院時不能提供孕產婦保健手冊，拒絕接受孕期保健系統管理和產前檢查少于5次的。
(3)違反計劃生育政策的孕產婦。
2.補助項目
(1)農村孕產婦住院分娩正常產(含會陰切開與縫合術);難產、陰道手術助產(含胎頭吸引、產鉗、臀位助產，臀位牽引術);剖宮產的住院醫藥費。
(2)農村孕產婦住院分娩并發癥的救治費。
(3)貧特困孕產婦住院的交通費、生活補助費，交通費補助范圍原則上限于建設等45個村委會的部分自然村中比較貧困的孕產婦(具體的自然村見附表8)，生活補助費補助范圍原則上限于西山、建設、立坪、團結、勝利、文開、豐樂、溫坡、永新、黃花坪、新坪、柴壩、大樹、紙廠、牛桂丹、起勝、臘坪、大松坪、福和、福田、龍門、白草、莊上23個扶貧開發重點扶持村的特困孕產婦。
二、項目覆蓋范圍及執行期
項目覆蓋全縣所有鎮鄉、村(居)委會。項目執行期為2009年6月10日至2010年6月9日止。
三、補助資金管理
(一)縣項目辦負責農村孕產婦住院分娩補助和新農合補助的協調使用和資金的管理，對定點醫療機構采用資金預付制管理，輪轉使用，孕產婦補助資金由縣項目辦先墊付一般鄉鎮衛生院1—3萬元，中心衛生院3—5萬元，縣醫院、縣婦幼保健院各5萬元，由單位申請，縣項目辦審批，12月底和項目到期清零。正常補助由定點醫療機構每月到縣項目辦報銷一次;發生并發癥的患者每季度到縣項目辦報銷一次;發生交通費、生活補助費的到項目結束時一次到縣項目辦核銷。為確保資金正常運轉，各單位要建立資金管理專賬、獨立核算，做到?？顚Ｓ茫瑖澜灿?。
(二)住院分娩的費用，縣項目辦根據省項目辦提出的“按農村孕產婦人數平均400元/人安排，在孕婦間調劑使用，并對特別貧困的孕產婦給予交通、生活補助”的要求，對貧困人口多的鄉鎮給予適當傾斜。住院分娩費用按補助資金的使用、限價及補償標準執行，交通費、生活費補助由各定點醫療機構根據核定的費用，酌情對比較貧困的孕產婦給予一次性補助，超支不補，結余滾入下一項目周期使用(見表5、表6)。補助程序采用本人或家屬提出申請，醫療機構科室負責人加注意見，單位負責人審批發放(轉出縣外的由轉出單位加注意見，縣項目辦審批，縣保健院支付)，實行三聯單報銷。
(三)助產機構住院分娩用藥按照《云南省新型農村合作醫療基本用藥目錄(修訂版)》(云衛發〔20*〕671號)執行，嚴禁超范圍用藥。
(四)列入項目補助的孕產婦不能安排在單人間或溫馨病房，如孕產婦要求住單人間或溫馨病房所發生的床位費和特需服務費用由個人承擔，不納入項目補助;危重癥孕產婦的icu病房監護費(但不能發生普通病房費)和特護費納入項目補助。
四、補助資金的使用、限價及補償標準
農村孕產婦補助資金與新農合資金統籌使用，在我縣新農合限價范圍內和新農合資金補助的基礎上，實行全額補助，超限價范圍和新農合用藥目錄的由定點醫療機構自行負責，不得向住院孕產婦收取。發生嚴重并發癥(如產科出血、妊娠期高血壓疾病、妊娠合并心臟病、羊水栓塞等)的救治費用，超目錄范圍用藥，由救治醫療機構提出申請，縣項目辦組織專家評審(專家由縣項目辦評審時抽調)，評審通過后，縣項目辦審批符合的，新農合報銷以外的部分，費用在15000元以內的(含15000元)，在降消項目中給予全額補助，超過部分由個人承擔;不符合的由救治單位承擔。評審材料需由收治單位提交申請書和全病歷原件(評審后歸還原單位)、日處方清單，評審每季度進行一次。
項目到期后，如項目經費結余，縣項目辦可根據經費結余情況，補足定點醫療機構降消項目限價和新農合限價差部分;如補足經費不足則根據經費結余情況和各定點醫療機構收治孕產婦情況酌情補助。
在鄉鎮衛生院手術時，原則上剖宮產比例不能超過5%，并須在有條件的衛生院實施;在縣級醫療機構剖宮產的比例不能超過20%。各醫療保健機構要嚴格執行剖宮產指針和項目方案要求的剖宮產率。
幾種特殊情況的補助標準：
(1)邊遠山區農村(指西山鄉、煉鐵鄉、喬后鎮、茈碧湖鎮的部分自然村，具體自然村由衛生院確定)孕產婦在周邊鄰近縣市縣級醫療保健機構或鄉鎮衛生院分娩的，按縣內同級別醫療保健機構標準執行，由本鎮鄉衛生院負責補助。
(2)危重孕產婦經縣項目辦批準轉縣級以上醫療保健機構住院分娩的補助，由縣婦幼保健院負責，符合補助的費用在新農合的報銷基礎上，給予全額補助。其轉診程序危急孕產婦可采取先轉診后補辦審批手續，一般孕產婦應先審批后轉診，審批表用新農合審批表復印件。
(3)未參加新農合的農村孕產婦順產補助300元，難產補助500元，剖宮產補助800元，貧特困孕產婦依次增加100元，由縣婦幼保健院負責。
(4)貧特困孕產婦確定標準
人均年純收入在668-926元的，為貧困孕產婦;
人均年純收入在668元以下的，為特困孕產婦。
五、農村孕產婦住院分娩補助運作程序
(一)村醫發現孕情，填寫村級孕產婦情況登記臺帳，建立圍產保健手冊，動員孕婦到鄉(鎮)衛生院進行產前檢查，宣傳有關知識和政策，動員分娩時住院分娩，幫助辦理補助卡和住院手續。
(二)鄉(鎮)衛生院及其他定點助產機構負責核實對象，登記補助對象情況，完善圍產保健手冊，并造冊、匯總、按戶籍或居住地報縣項目辦，并辦理發放住院分娩補助卡，同時向村醫進行反饋。
鄉(鎮)衛生院及其他助產服務機構要設立醒目公示欄，公示農村孕產婦住院分娩基本服務項目、標準及限價政策。
(三)縣項目辦做好以下工作
1.印制云南省農村孕產婦住院分娩補助卡(附表1)。并統一編號、登記發放，并實行一人一號一卡管理。
2.規定醫療保健機構在接受孕產婦住院分娩時，須驗證住院分娩補助卡和居民身份證;對持卡孕產婦住院分娩所發生的費用先行墊支，并填寫由孕產婦本人或家屬簽名的云南省農村孕產婦住院分娩補助經費三聯單(附表2)、身份證復印件報縣項目辦報帳。三聯單第一聯交產婦保存，第二、三聯由醫療保健機構留作報賬憑據。
第二條縣衛生局、縣勞動和社會保障局依據《醫療機構管理條例》及本辦法的規定，負責對定點醫療機構的管理與監督。
縣、鄉（鎮）新型農村合作醫療管理辦公室和縣醫療保險基金管理站負責對定點醫療機構的相關業務實施管理、檢查和指導。
第二章定點醫療機構的認定
第三條定點醫療機構的審查認定。
縣衛生局負責新型農村合作醫療定點醫療機構的資格審查認定?？h勞動和社會保障局在縣衛生局的配合下，負責城鎮職工和城鎮居民醫療保險定點醫療機構的資格審查認定。
第四條定點醫療機構審查認定應當遵循以下原則：
（一）方便就醫原則。認定定點醫療機構應當合理布局，優先考慮方便參保人員看病就醫。
（二）結構合理原則。定點醫療機構的主體應當是鄉鎮衛生院和縣級醫療衛生保健機構。符合條件的中醫院應當認定為定點醫療機構。
（三）動態管理原則。對定點醫療機構的醫療服務行為、質量和醫療費用控制等進行定期考核評估，并將考核評估結果作為重新認定其定點資格的依據。
（四）定點醫療機構的審查、評估，不得收取費用。
第五條申請定點醫療機構應當符合下列基本條件：
（一）取得《醫療機構執業許可證》及相關專業診療技術服務準入許可、專業技術人員具備相應的執業資格證件。
（二）實行統一經營、統一收費、統一核算、統一管理。
（三）具備與相應級別定點醫療機構相適應的規模、功能、技術人員、醫療設備和技術水平，醫療服務規章制度健全，管理規范。
（四）嚴格執行國家基本醫療服務價格政策和收費標準。
（五）嚴格執行醫療保險相關政策、制度和規定。
（六）具備承擔定點醫療服務要求的信息化設施（具體標準由縣新型農村合作醫療管理辦公室和縣醫療保險基金管理站確定）。
第六條醫療機構有下列行為之一的，縣衛生局與縣勞動和社會保障局不受理其定點資格申請：
（一）申請材料不齊全或不真實的。
（二）被取消定點醫療資格未按要求進行整改或整改未到位的。
（三）涉嫌違法違規行為，正在接受調查處理的。
（四）停業或歇業的。
第七條申請新型農村合作醫療定點醫療機構，應當向縣衛生局提出書面申請；申請城鎮職工和城鎮居民醫療保險定點醫療機構，應當經縣衛生局同意，向縣勞動和社會保障局提出書面申請。申請醫療保險定點醫療機構應當提交以下材料：
（一）《醫療機構執業許可證》（副本復印件）；
（二）醫療保險定點醫療機構申請書；
（三）主要業務科室和診療項目說明；
（四）近3年的醫院統計報表和醫院財務報表；
（五）縣衛生局與縣勞動和社會保障局規定的其它材料；
（六）上級規定應當提供的其它資料。
第八條縣衛生局與縣勞動和社會保障局自受理申請之日起20個工作日內，應當組織并完成資料審查與現場考察。經審查、評估符合定點醫療機構基本條件的，由縣衛生局或縣勞動和社會保障局行文認定。
第九條經認定的定點醫療機構，應當與縣新型農村合作醫療管理辦公室和縣醫療保險基金管理站簽署并遞交相應的醫療保險定點醫療機構服務協議。
縣衛生局與縣勞動和社會保障局對被批準并簽署服務協議承諾書的定點醫療機構應當予以公布。
第十條定點醫療機構有效期限為2年。
定點醫療機構應當于有效期限到期前3個月申請延續。逾期不申請延續或經審查、評估達不到定點醫療機構基本條件的，由原認定的縣衛生局或縣勞動和社會保障局取消其定點醫療機構資格并予以公告。
第三章定點醫療機構工作要求
第十一條定點醫療機構應當明確一位分管領導具體負責醫療保險業務管理和協調工作。二級醫療機構應明確一個科室專門管理，明確專職人員管理醫療保險工作；其它醫療機構應明確醫療保險管理責任科室，并配備熟悉計算機操作及醫療保險政策、崗位相對穩定的專（兼）職管理人員。
第十二條定點醫療機構應當嚴格執行醫院工作制度、診療技術常規和操作規程，建立健全規章制度，確保參保人員享受優質、安全、方便、廉價的醫療服務。
第十三條定點醫療機構應當對本單位的工作人員進行相關培訓，使其掌握醫療保險的基本政策、基本作法和基本要求，能夠對參保人員及其家屬進行宣傳、解釋、說明。
第十四條定點醫療機構應當在大門口醒目處公開懸掛醫療保險定點醫療機構標牌，在收費大廳或醒目處設置“醫療保險費用結算公示欄”、“醫療保險意見箱”，公布醫療保險咨詢和投訴電話，在門診、病房的適當位置公示醫療保險基本政策、基本藥品目錄、基本診療項目及相關收費標準。
第十五條定點醫療機構應當將執行醫療保險政策制度情況納入科室和工作人員考核內容，定期進行考核評估，并與目標管理考核和工資福利待遇掛鉤。
第四章規范定點醫療機構診療行為
第十六條定點醫療機構應當堅持因病施治、合理用藥、合理檢查、合理收費的原則，正確引導參保病人看病就醫，嚴格控制醫藥費用的不合理增長。
第十七條定點醫療機構應當為參保病人建立門診和住院病歷，按照病歷（病案）管理的有關規定，準確、完整地記錄診療過程，妥善保存病歷（病案）資料。
定點醫療機構的臨床科室應當設立住院病人一覽表，并在適當位置標明具體參保種類的標識。
第十八條定點醫療機構應當認真執行衛生行政部門制定的常見疾病診療技術規范，嚴格掌握入院、治療、手術、出院指征和標準，不得接收不符合住院標準的參保病人，也不得拒收符合住院標準的參保病人。
第十九條定點醫療機構及其醫務人員應當嚴格執行醫療保險基本藥品目錄和抗生素使用指導原則等有關規定，實行梯度用藥，不得濫用藥物、開大處方，不得開“搭車”藥。
定點醫療機構對參保病人的臨床用藥應當優先在基本藥品目錄范圍內選擇，因病情需要超出基本藥品目錄的自費藥物，應當告知病人或其家屬，并經本人或其親屬簽字同意。
對超出新型農村合作醫療基本藥品目錄之外的自費藥品實行限額，目錄外藥品費用占總藥品費用比例，鄉鎮衛生院不得超過5%，縣級醫院不得超過10%，超過控制比例須經參保人員或其親屬簽字同意。
定點醫療機構對城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險參保人員目錄外藥品費用占總藥品費用的比例應當控制在10%以下，超過10%必須經參保人員或其親屬簽字同意。
第二十條定點醫療機構及其醫務人員應當嚴格掌握大型設備檢查的指征，能夠用常規檢查確診的不得用特殊檢查，不得使用與診療無關的特殊檢查。
因病情需要作自費或部分報銷的大型儀器設備檢查的，應當告知病人或其家屬，并經其簽字同意。
上級醫院已經檢查并出具檢查結果報告的，下級醫院應當予以認可。同級醫院出具的檢查結果報告視情況予以互認，原則上不得重復檢查。
第二十一條定點醫療機構及其醫務人員對參保病人采取的治療措施應當在基本診療項目范圍內選擇。因病情需要超出基本診療項目的自費診療項目或部分報銷的診療項目，應當告知參保病人或其家屬，并經其簽字同意。
第二十二條醫療保險基本藥品目錄內的藥品應當按國家有關政策的規定實行集中招標采購或集中配送。
第二十三條定點醫療機構對參保病人出院帶藥應當執行處方規定，一般急性疾病出院帶藥不得超過7天用量，慢性疾病不得超過15天用量。
第二十四條定點醫療機構對參保病人因病情需要轉診的，應當執行轉診審批制度，具體辦法由縣衛生局與縣勞動和社會保障局規定。
第五章費用結算管理
第二十五條定點醫療機構應當采用適當的方式，實行費用一日一清單制度，每日清單應由參保病人或其家屬簽字認可，以方便參保病人查詢及醫療保險管理機構審核。參保病人出院時，應當出具住院醫藥費用詳細清單，并經病人親屬簽字。
第二十六條定點醫療機構及其工作人員應當嚴格遵守醫療文書書寫管理的有關規定，非經親自診查，不得出具醫療文書，也不得出具與自己執業范圍無關或與執業類別不相符的醫療文書，嚴禁出具假證明、假病歷、假處方、假票據。
第二十七條定點醫療機構應當安排專人或者確定有關人員負責辦理參保病人醫藥費用結算，并嚴格執行醫療保險基本藥品目錄、基本診療項目及有關費用補償（報銷）標準，嚴禁擅自提高或者降低補償（報銷）標準。
第二十八條定點醫療機構應當加強對參保病人醫藥費用結算的管理，嚴禁任何單位和個人利用工作之便，通過編造假病歷、出具假票據等任何方式套取醫療保險基金。
第六章管理與監督
第二十九條定點醫療機構應當按照縣新型農村合作醫療管理辦公室和縣醫療保險基金管理站的要求，做好參保病人的證件查驗和身份辨認工作，認真核對參保病人的《合作醫療證》、身份證、戶口薄、醫療保險IC卡和醫療保險手冊等證件，做到人證相符，防止冒名頂替，弄虛作假。
第三十條縣新型農村合作醫療管理辦公室和縣醫療保險基金管理站及其工作人員在執行職務時，有權行使以下權力：
（一）向定點醫療機構負責人及當事人詢問與醫療保險有關的醫療服務和費用結算等情況；
（二）調閱、查詢參保病人的病歷（案）、處方、醫囑、收費清單和收費票據；
（三）必要時，可以暫時封存參保病人的有關資料。
縣新型農村合作醫療管理辦公室和縣醫療保險基金管理站及其工作人員在職責范圍內執行職務時，定點醫療機構應當予以配合，主動提供有關情況和資料。
第三十一條縣衛生行政部門及其新型農村合作醫療管理辦公室、縣勞動保障行政部門及其醫療保險基金管理站應當及時了解定點醫療機構的有關情況，加強日常監管，發現問題應當及時處理。
第三十二條定點醫療機構應當按照縣衛生行政部門和勞動保障行政部門的規定，定期上報有關信息統計報表。
縣新型農村合作醫療管理辦公室和縣醫療保險基金管理站應當建立定點醫療機構服務信息監測制度，及時收集、匯總、綜合、分析轄區內定點醫療機構參保病人的醫藥費用情況，并定期公布監測信息。
第三十三條縣新型農村合作醫療管理辦公室和縣醫療保險基金管理站遇到以下情況，應當開展現場監審：
（一）接到有關定點醫療機構亂檢查、濫用藥，增加參保病人負擔投訴的；
（二）在審查參保病人醫藥費用時，發現可報醫藥費用比例明顯低于同級定點醫療機構平均水平的；
（三）發現涉嫌冒名頂替、弄虛作假，或采取其它方式違規套取醫療保險基金的；
（四）其它有必要進行現場監審的。
第三十四條縣衛生行政部門和勞動保障行政部門應當每年對定點醫療機構進行一次全面考核評估；考核不合格的，暫停其定點醫療機構資格。
第七章違規處理
第三十五條定點醫療機構有下列行為之一的，追回違反規定支出的醫療保險基金，按服務協議進行處罰，取消其定點醫療機構資格，暫停直接責任人從事醫療保險服務資格，并由衛生部門對醫療機構負責人和直接責任人給予行政處分；構成犯罪的，移送司法機關依法追究其刑事責任。
（一）偽造門診、住院病歷、提供虛假檢查報告單，為參保人員開具虛假醫療發票，騙取醫療保險基金的；
（二）允許或縱容冒名就診、掛名住院的；
（三）將基本醫療保險支付范圍的醫療服務項目、藥品串換成其它服務項目、其它藥品的、生活用品、保健用品或其它物品的，或故意將非參保人員的醫療費用或非醫療保險基金支付范圍的費用列入醫療保險基金支付的；
（四）為非定點醫療機構、定點零售藥店提供醫療保險費用結算的；
（五）幫助參保人員個人帳戶套現的。
第三十六條定點醫療機構有下列行為之一的，追回違反規定支出的醫療保險基金，按服務協議進行處罰，取消其定點醫療機構資格，并由衛生部門對醫療機構負責人和直接責任人給予行政處分；構成犯罪的，移送司法機關依法追究其刑事責任。
（一）未按規定參加定點醫療機構年度審查或不按規定提交相關材料的；
（二）未在規定時間內與醫保經辦機構簽訂或續簽協議的；
（三）被衛生部門注銷或吊銷《醫療機構執業許可證》的；
（四）違反醫療保險法律、法規、規章和政策規定，經衛生部門或勞動和保障部門責令整改而拒不整改、或經整改仍不符合要求的，或者拒不履行衛生部門或勞動保障部門的行政處理決定的；
（五）不履行服務協議承諾的；
（六）發生其它符合取消定點資格的行為。
第三十七條定點醫療機構下列行為之一的，除追回違反規定支出的醫療保險基金、按定點醫療與管理部門簽訂的協議處罰外，由衛生部門或勞動和社會保障部門責令整改，可暫停或取消責任人員基本醫療保險服務資格，并由衛生部門對醫療機構負責人及直接責任人給予行政處分；對情節嚴重的，暫?；蛉∠t療機構定點資格；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
（一）不核對醫保手冊、醫?？ń釉\參保人員住院治療的；
（二）將不符合住院或出院條件的參保人員收住入院或提前出院，或將符合出院條件應予出院的參保人員繼續滯留住院，或將本醫療機構有條件診治的病人推諉給其它醫療機構的；
（三）不記載病歷或病歷記載不清楚、不完整、不真實的，或病歷記載與發生的醫療費不符合的，或發生的醫療費與病情不符的；
（四）不因病施治、重復檢查、重復配藥、超量開藥的；
（五）不執行國家和省、市規定的藥品和醫療服務價格政策，擅自提高收費標準、擴大或分散收費項目、重復收費的；
（六）醫療費用每日清單沒有參保人員或親屬簽字的；
（七）將自費藥品與列入基本醫療保險藥品目錄或將自費藥品變換名稱補償（報銷）的；
（八）基本醫療保險藥品目錄內藥品備藥率或基本醫療保險服務項目占已開展的醫療服務的比例不符合規定的；
（九）向患者提供假冒偽劣或過期藥品的；
（十）參保病人自費藥品數量超過規定比例的；
（十一）內設科（診）室承包給公民、法人或其他組織的；
（十二）以醫保定點的名義從事商業廣告或促銷活動的。
第八章舉報與獎勵
第三十八條實行舉報獎勵制度。任何人發現任何單位或個人有違法違規行為的，均可向監察部門、縣衛生行政部門及其經辦機構、縣勞動保險保障部門及其經辦機構舉報。經查證屬實的，給予舉報者一定的獎勵，并為之保密。
第九章附則
第三十九條本辦法所稱的醫療保險包括新型農村合作醫療、城鎮職工醫療保險和城鎮居民醫療保險。
第四十條本辦法所稱的醫療保險定點醫療機構，是指經縣衛生行政部門和勞動保障行政部門審查認定，與縣新型農村合作醫療管理辦公室、縣醫療保險基金管理站簽訂協議，為醫療保險參保人員提供醫療服務的醫療衛生保健機構。
部門: 河北省人民政府
文號: 冀法審[2007]67號
第一條 為進一步 加強和規范城鎮醫療保險定點零售藥店管理，根據《國務院建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》、《城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店管理暫行辦法》和《河北省建立城鎮職工基本醫療保險制度總體規劃》，制定本辦法。
關聯法規：
第二條 本辦法所稱的定點零售藥店，是指經統籌地區勞動保障行政部門資格審定，并經醫療保險經辦機構確定，為城鎮職工基本醫療保險參保人員提供處方藥外配和非處方藥購買服務的零售藥店。處方外配是指參保人員持定點醫療機構處方，在定點零售藥店購藥的行為。
第三條 定點零售藥店審查和確定的原則是：統籌規劃、合理布局、擇優定點、支持連鎖；引入競爭機制，合理控制藥品服務成本；方便參保人員購藥和便于管理。
第四條 定點零售藥店應具備以下條件：
（一）遵守《中華人民共和國藥品管理法》及有關法規，有健全和完善的藥品質量保證制度，能確保供藥安全、有效和服務質量，一年內無違法、違規經營行為；
（二）持有《藥品經營企業許可證》和與之對應的《營業執照》，并專業從事藥品零售業務（不含藥品專柜），經營范圍為各類藥品、醫療器械（器具）〔（食）藥監械、管械準字號〕、計劃生育用品、保健品（國家衛生部、國家食品藥品監督管理局健字號）、消毒用品（*衛消*字號）、中草藥個具（原枝、原具）等與治療保健、輔助治療有關的商品，不經營食品、日用百貨、日用雜品、健身器材、日用化妝品、小家電、工藝美術等商品；
（三）嚴格執行國家、省規定的藥品價格政策，經物價部門監督檢查合格；
（四）實施《藥品質量經營管理規范》(GSP)認證；
（五）開業滿1年（以領取《營業執照》的時間為準），實際營業面積80平方米以上（不含辦公、倉庫等附屬用房，省直定點藥店100平方米以上，其它地區自訂），非自有房屋租期不少于3年；
（六）至少有1名以上具有執業或從業藥師(含執業或從業中藥師)執業資格、在職在崗的專業人員；藥品從業人員須經取得相應職業資格證書（醫藥商品購銷員、中藥購銷員、中藥調劑員），持證上崗；
（七）基本醫療保險用藥目錄品種備藥率在60％以上；
（八）能為參保人員提供24小時購藥服務，并設有明顯的夜間售藥標志及售藥窗口；
（九）建立健全與基本醫療保險相適應的內部管理制度，配有必要的專（兼）職管理人員，并建立與醫療保險經辦機構相配套的計算機管理系統。
關聯法規：
第五條 具備以上條件，愿意承擔基本醫療保險服務的零售藥店，應向統籌地區勞動保障行政部門提出書面申請，并提供以下各項材料：
（一）定點零售藥店申請書；
（二）《藥品經營企業許可證》和《企業營業執照》的副本及復印件；
（三）同級食品藥品監督管理、物價部門監督檢查合格的證明材料；
（四）藥品經營品種價格清單及上一年度業務收支情況（有資質的審計單位出具的審計書）；
（五）《藥品質量經營管理規范》(GSP)認證證書復印件；
（六）執業或從業藥師以上人員的執業資格證書及注冊證原件及復印件；
（七）本單位職工參加社會保險證明，參保人員名單；
（八）營業員及專業技術人員名冊、職業資格證書；
（九）藥店內部各項管理規章制度；
（十）藥店所處地理方位圖及房契或租房協議書。
第六條 審查基本醫療保險定點零售藥店資格的辦法及程序。定點零售藥店資格審定工作采取本統籌地區審批的辦法，省勞動保障廳、設區市勞動保障局、縣（市、區）勞動保障部門分別審批省直、市本級、縣級統籌地區定點零售藥店資格。勞動保障行政部門根據零售藥店的申請及提供的各項材料進行審查，符合條件的確定為定點零售藥店。具體審批程序如下：
（一）愿意承擔基本醫療保險購藥服務的零售藥店，向統籌地區勞動保障行政部門提出書面申請，并按規定及要求報送相關材料。
（二） 勞動保障行政部門對零售藥店申請定點報送的材料進行審查，零售藥店提交的書面材料不符合要求的，應通知其在10個工作日內做出補正，逾期不補正的視為撤回申請。并在此基礎上進行現場核查，勞動保障部門應自收到上報材料之日起30個工作日內做出審核決定。審查合格的，由勞動保障行政部門以書面形式通知申請定點的藥店。
（三）對審查合格符合定點條件的藥店，發放《城鎮基本醫療保險定點零售藥店證書》。
第七條 醫療保險經辦機構在獲得定點資格的零售藥店中確定定點零售藥店，被確認的定點零售藥店必須按醫療保險經辦機構要求配備計算機和網絡系統，安裝規定的醫保軟件，并按要求進行藥品數據庫的對照和調整的驗收工作；驗收合格報本統籌地區勞動保障行政部門，由勞動保障行政部門發放《河北省城鎮基本醫療保險定點零售藥店》標牌，并向社會公布。
第八條 醫療保險經辦機構應與定點零售藥店簽訂協議。協議內容包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、藥費結算辦法以及藥費審核與控制的辦法以及雙方的責任、權利和義務等，協議有效期為1年。任何一方違反協議，對方均有權解除協議，但須提前1個月通知對方，并報統籌地區勞動保障行政部門備案。協議到期后定點零售藥店應及時與醫療保險經辦機構續簽協議。
關聯法規：
第九條 定點零售藥店的定點資格有效期為自批準之日起3年，到期驗證續效。定點資格有效期期滿前2個月內，定點零售藥店可向勞動保障行政部門提出續效申請，并按本辦法第 五條的規定提供有關資料。到期不提出續效申請的視作放棄續效。
續效的條件和程序按照本辦法第 四條、第 六條有關規定。準予續效的零售藥店繼續作為定點零售藥店。不予續效及放棄續效的零售藥店，自動喪失定點零售藥店資格，醫療保險經辦機構停止與其結算醫療保險費用。
第十條 定點零售藥店的地址、經營范圍等經有關部門批準同意變更的，定點零售藥店應自批準之日起15個工作日內攜帶有關批準文件及本辦法第 五條規定的有關資料，到勞動保障行政部門重新辦理資格審查手續。
定點零售藥店名稱、法人代表等變更的，應自批準之日起15個工作日內到勞動保障行政部門辦理備案手續。
定點零售藥店不按時辦理以上手續的，醫療保險經辦機構應停止其結算醫療保險費用。
第十一條 取得定點資格的零售藥店必須嚴格執行國家、省有關藥品管理和藥品價格管理的法律、法規；嚴格執行醫療保險有關政策規定。公開向社會作出藥品質量、價格、服務“三承諾”，在所有藥品實行明碼標價的基礎上，應在“商品標價牌”上對醫療保險藥品作規范化的明確提示。
第十二條 醫療保險經辦機構與定點零售藥店實行計算機聯網管理。為確保醫保網絡的安全，定點零售藥店的電腦必須安裝病毒防火墻，定期查毒、殺毒；與醫療保險經辦機構聯接的服務器不能與互聯網(INTERNET)相聯；服務器IP地址經醫療保險經辦機構設定后，不得擅自修改；定點零售藥店應按要求保證醫療保險軟件的正常運行和網絡的暢通，保證參保人員的正常配藥，及時、準確地向醫療保險經辦機構提供參保人員醫療費用發生情況等有關信息。醫療保險經辦機構發現惡意攻擊醫保網絡的行為時，應立即切斷該定點零售藥店的網絡聯接，并及時報警，由公安部門依法進行處理。
第十三條 定點零售藥店為參保人員提供的基本醫療保險用藥服務包括處方外配服務和非處方藥品自購服務。處方藥品外配服務是指定點零售藥店藥師根據定點醫療機構的外配處方，為參保人員提供《基本醫療保險藥品目錄》范圍內處方藥品的行為；非處方藥品自購服務是指定點零售藥店藥師根據參保人員醫療需要，指導其購買使用《基本醫療保險藥品目錄》范圍內非處方藥品的行為。
第十四條 定點零售藥店應認真落實基本醫療保險制度的有關規定，規范供藥行為。定點零售藥店應對外配處方進行審核，外配處方上的姓名應當與醫療保險憑證上的姓名一致，外配處方必須由定點醫療機構執業醫師開具。向參保人員提供處方外配服務時，應有藥師審核簽字。凡發現外配處方的姓名與醫?？ú灰恢拢瑹o定點醫療機構執業醫師簽章（簽字），有配伍禁忌或字跡不清、涂改，以及違反基本醫療保險用藥規定的，應予退回并做好記錄。
向參保人員提供非處方藥品自購服務時，應有藥師指導并簽字，同時做好記錄。 定點零售藥店對參保人員用藥服務的處方及相應資料，應保存2年以上以備核查。
第十五條 定點零售藥店應配備一名專（兼）職人員負責本店基本醫療保險用藥服務的管理，協同醫療保險管理部門做好相應的管理工作。對藥品流轉及參保人員的藥品費用單獨建賬，并按規定及時、準確地向醫療保險管理部門提供參保人員的藥品費用等有關信息。
第十六條 定點零售藥店必須遵守職業道德，不得以醫療保險定點零售藥店的名義進行藥品促銷廣告宣傳；不得以返現金、禮券、日用生活品、積分、贈物、換取購物卡、旅游及抽獎等進行醫療消費的促銷活動。
第十七條 勞動保障行政部門負責對定點零售藥店進行定期綜合監督檢查，必要時可會同藥監、物價等有關部門聯合檢查。對有下列行為之一的定點零售藥店，勞動保障行政部門可視不同情況，責令其限期改正，或取消其定點資格。
（一）《藥品經營企業許可證》和與之對應的《營業執照》內容變更未及時上報的；
（二）營業期間無藥師在崗的，營業人員未取得職業資格證書的；
（三）醫療保險藥品備藥率低于60％的；
（四）藥師未按規定審方、驗方，擅自更改處方的，無處方配處方藥的；
（五）非法獲取處方，并偽造醫師開方配處方藥的；
（六）為參保人員進行配藥服務時“搭車配藥”的；
（七）對醫保藥品的使用采用現金或禮券返還、贈品等促銷手段，誘導過度醫療消費的；
（八）利用參保人員的醫療保險證、IC卡，采用以藥易藥、以藥易物等手段,直接或者變相銷售營養保健品、化妝品、生活日用品、食品、家用電器、醫療器械等，套取醫療保險基金的；
（九）采用空劃卡、劃卡后現金退付等手段，套取醫療保險基金或為個人騙取醫療保險基金提供便利條件的；
（十）為未取得定點資格的零售藥店或醫療機構提供醫療保險IC卡劃卡服務的； （十一）將定點藥店承包、出租、轉讓給其他單位或個人經營的；
（十二）違反《藥品管理法》及相關法律規定，出售假冒、偽劣、過期、失效藥品，危害參保人員健康的；
（十三）惡意攻擊醫保網絡，造成網絡癱瘓或數據破壞的；
（十四）少報、瞞報醫療保險繳費人數和基數的，未按規定繳納和代扣代繳醫療保險費。 （十五）參保人員與非參保人員購藥不執行同一價格的；
（十六）其他違反醫療保險規定的行為的。
關聯法規：
第十八條 推行定點零售藥店誠信備案制度。
（一）定點零售藥店應將其法定代表人、出資人、執業（從業）藥師（中藥師）、管理負責人、營業員等相關人員的花名冊及變動情況及時報本統籌地區勞動保障行政部門、醫療
保險經辦機構備案；
（二）醫療保險經辦機構應及時將檢查中發現的定點單位違規違紀違法的有關情況報勞動保障行政部門備案；
（三）勞動保障行政部門、醫療保險經辦機構及時將有關情況記載于相關備案單位及人員的名下，進行跟蹤管理；
第三條縣（區）級民政部門主管城鄉醫療救助工作，負責審批和發放醫療救助資金。
財政部門應當做好醫療救助資金的籌集、核拔和監管工作。衛生、藥品監督管理、人力資源和社會保障等部門按照各自職責，做好城鄉醫療救助相關工作。
第四條實施城鄉醫療救助應當遵循以下原則：
（一）屬地管理與大病救助的原則；
（二）與城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療相結合的原則;
（三）國家救助與社會幫扶相結合的原則；
（四）突出重點、統籌兼顧、分類施救的原則；
（五）公平、公正、公開、透明的原則。
第五條鼓勵和支持慈善機構等社會力量以各種形式參與醫療救助工作。
第六條醫療救助對象是指持有當地戶口，因患重大疾病造成負債較重，基本生活出現暫時困難的家庭。其主要包括：
（一）城鄉最低生活保障對象；
（二）農村五保對象；
（三）經縣（區）民政部門認定的其他對象。
城鄉醫療救助對象應當積極參加城鎮居民基本醫療保險、職工基本醫療保險和新型農村合作醫療保險。
第七條城鄉醫療救助實行以住院救助為主，門診救助、參保參合救助和其它救助為輔的救助方式。
（一）住院救助。對醫療救助對象的住院治療費用，在城鎮居民基本醫療保險或新型農村合作醫療報銷后，個人負擔仍然較重的，按個人負擔部分的30%-60%比例，給予一定數額的住院救助資金。具體比例由縣區自行確定。
1、對城市“三無”人員、農村五保對象患病住院治療所發生的醫療費用，按各縣（區）城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療規定的報銷比例報銷后，扣除參加各種商業保險賠付的保險金、社會各界幫扶給予的救助金、醫療單位減免的費用后，個人負擔部分按100%的比例給予救助。
2、對城鄉救助對象患病住院治療，按各縣（區）城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療規定的報銷比例報銷后，扣除參加各種商業保險賠付的保險金、社會各界幫扶給予的救助金、醫療單位減免的費用后，救助對象需自付的醫療費用，按30%-60%的比例予以救助，累計救助金額每人每年不超過20000元。
3、對患有癌癥（惡性腫瘤）、腦中風、急性心肌梗塞（急性心臟病發作）、冠狀動脈繞道手術、慢性腎衰竭（尿毒癥）、重大器官移植手術、嚴重燒傷、敗血病、暴發性肝炎、股骨頭壞死等重大疾?。ㄒ韵潞喎Q十種重大疾?。┑某青l醫療救助對象，按30%-60%的比例予以救助，累計救助金額每人每年不超過30000元。
（二）門診救助。對醫療救助對象的門診治療費用給予一定數額的資金救助。其中，對城市低保家庭中無生活來源，無勞動能力，無法定贍養人或撫養人的居民、農村五保對象等重點救助對象，每年給予一定數額的門診救助資金。具體數額由縣（區）人民政府自行制定。
（三）參保參合醫療救助。對城鄉低保一、二類和農村五保供養對象參加城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療個人負擔部分，給予全額補助。
第八條醫療救助對象在住院和門診治療期間，應當享受經濟困難床和相關優惠政策。
第九條醫療救助申請人持村（居）民委會證明、攜帶戶口薄、身份證、低保證（五保證）、診斷書、費用治療明細單和城鎮居民醫療保險或新型農村合作醫療報銷單證明材料，到其所在鄉鎮人民政府提出申請醫療救助，鄉鎮人民政府負責審核資料的真實性，對符合救助條件的并簽署審核意見，填寫《城鄉醫療救助申請表》，報縣（區）民政部門審核。縣（區）民政部門應在20個工作日內對鄉鎮政府報送的醫療救助對象有關材料，進行復審、核審，簽署審批意見。對不符合醫療救助條件的，簽注理由后退回申請人。
第十條縣（區）民政部門應堅持醫療救助審核、審批公示制度，接受社會監督，做到公開、公平、公正。
第十一條縣（區）民政部門應建立健全醫療救助對象檔案，一戶一檔，做到醫療救助對象申請書、審批表、診斷書、醫療費發票等資料齊全，規范化管理。
第十二條醫療救助實行定點醫療救助制度。定點醫療機構與城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療定點醫療機構相一致。
第十三條提供醫療救助服務的醫療機構，應當在規定范圍內，按照城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療用藥目錄、診療項目及醫療服務設施目錄，為醫療救助對象提供服務。
第十四條醫療救助資金按以下渠道籌集：
（一）省級下撥城鄉醫療救助補助資金；
（二）縣（區）人民政府財政補助資金每年按照當地城鄉人口人均不低于1元的標準列支；
（三）縣（區）福利彩票公益金中提取1%；
（四）社會捐贈、慈善機構資助金。
第十五條醫療救助資金的籌集、管理和使用情況，以及救助對象、救助金額等情況應通過多種方式定期向社會公布，接受社會監督。
第十六條對騙取醫療救助資金的單位和個人應當及時追回，情節嚴重的依法追究法律責任。
第十七條醫療救助醫院和醫務人員，在診斷、治療、處方等醫療環節中，有弄虛作假、等行為的，由衛生部門嚴肅處理，情節嚴重的，依法追究當事人的法律責任。
第十八條醫療救助專項資金要堅持?？顚Ｓ谩⒘咳霝槌?、收支平衡的原則。
第十九條對截留、侵占、挪用城鄉醫療救助資金的責任人，由所在單位或主管機關嚴肅處理，造成損失的，應予賠償，構成犯罪的，依法追究法律責任。
第二十條本辦法由民政、衛生、財政、勞動和社會保障部門共同負責實施，各縣區應成立由政府分管領導任組長，民政、衛生、財政、勞動和社會保障等部門負責同志參加的城鄉醫療救助工作協調小組，及時研究解決城鄉醫療救助工作中的重大問題。
關鍵詞：
集團公司；補充醫療保險；統保制度；保險經紀人；商業保險
我國從1998年開始逐步建立城鎮職工基本醫療保險制度，該制度的主要特點是“低水平、廣覆蓋、雙方承擔、統賬結合”。可見，保障水平低既是基本醫療保險的特點之一，也是基本醫療保險的不足之處。商業補充醫療保險是基本醫療保險的主要補充形式，它可依據基本醫療保險的報銷制度進行分段補充，其功能在于：對基本醫療保險規定的由個人賬戶支付的醫療費用、統籌基金及大額醫療費用補助資金支付之余，需由個人負擔的醫療費用進行二次報銷。因此，企業投保商業補充醫療保險的根本意義在于“彌補社保不足，提高職工醫療保障待遇”。[1]補充醫療保險是員工最為關心的福利待遇問題之一，為員工提供補充醫療保險待遇，將在一定程度上增強集團公司在行業內的人才競爭力。鑒于此，集團公司通過投保商業補充醫療保險的方式，彌補基本醫療保險保障水平低的缺陷，減輕員工醫療費用支出的負擔，是完善員工福利制度的重要方式。[2]
一、集團公司補充醫療保險統保模式的選擇
為了讓集團公司員工享受到同樣的補充醫療保險待遇，避免因待遇不等而給各下屬機構的人力資源管理工作帶來不必要的麻煩，集團公司采取每個省級分公司或子公司補充醫療保險統保的方式較為適宜。在統保的模式下，不但集團公司每個省份的員工能享受到同等的補充醫療保險待遇，而且集團公司也可享受到因參保人員數量大帶來的保費成本節約之效益，以及服務外包帶來的管理成本節約之效益等。
（一）可供選擇的模式依據統保工作參與方的不同，統保模式可以劃分為以下三種：企業自保、直接商業保險、第三方管理即聘請保險經紀人管理。[3]其中，企業自保是一種非商業保險的操作模式，在這種模式下，企業承擔了從制定統保政策、設計保險方案和報銷制度，到宣傳講解、辦理報銷和接受咨詢的全部工作。從現代企業管理和深化企業改革的角度而言，它有悖于“減少內耗、提高效益”的現代企業經營原則。鑒于此，企業自保的模式理應不在集團公司的選擇范圍之內。直接商業保險是集團公司直接向保險公司辦理投保的模式，第三方管理是集團公司通過聘請第三方服務機構（保險經紀人）協助進行統保工作（包括統保策劃、安排投保、協助索賠等）的模式。
（二）直接商業保險與第三方管理模式的比較分析1.直接商業保險優勢與劣勢直接商業保險是指集團公司直接向保險公司投保與員工需求相近的補充醫療保險產品，由保險公司負責在保險期內進行理賠，而前期制定統保政策、選擇保險公司、確定保險方案、擬定保險合同的工作，以及后期協助員工辦理索賠、收集退還索賠材料、監督保險公司按時賠付、接受員工投訴、核對理賠信息等工作仍然由集團公司承擔。與第三方管理相比直接商業保險的優勢在于：集團公司可以更為直接地掌握員工的賠付情況和保險公司的操作情況，充分掌控統保工作的每個細節，操控力較強。與第三方管理相比直接商業保險的弊端在于：保險公司的保險產品不一定符合員工的實際需求，在統保的全程工作中，集團公司要投入較多的人力、物力去負責投保前的統保策劃與保險安排工作，以及投保后繁雜的員工索賠與保險公司理賠的銜接工作和理賠數據統計分析工作等，管理成本高。2.第三方管理模式即聘請保險經紀人管理模式優勢與劣勢第三方管理是指集團公司聘請保險經紀人協助完成統保全程工作，保險經紀人可發揮自身專業優勢，為集團公司設計適宜的保險方案；通過采取保險招標/詢價等市場競爭機制，幫助集團公司選擇承保公司；在保險期內，通過“代為辦理、定期匯報”的方式負責完成保險期內的各項服務工作。集團公司的職責是：向保險經紀人提出保險需求，提供人員情況；對保險經紀人起草的各種書面文件進行審議；確定承保公司；在保險期內，配合保險經紀人組織保險宣講，接受保險經紀人對理賠情況的定期匯報。保險經紀人是站在客戶的立場上，為客戶提供專業化的風險管理服務，設計投保方案、辦理投保手續并具有法人資格的中介機構。簡單地說，保險經紀人就是投保人的風險管理顧問。聘請保險經紀人的優勢在于：（1）專家管理，能降低信息不對稱帶來的不利因素保險商品是一種契約商品，是一張服務性很強的“期權合同”，是一項專業性很強的經濟活動。投保人購買保險，買的是一張無形的契約，買的是一種體驗式消費，買的是保險公司的信用。但是由于投保人與保險人雙方在利益上先天矛盾對立，后天又嚴重信息不對稱，長期以來投保人和被保險人一方明顯處于弱勢。比如，在補充醫療保險的方案設計中，保險公司一般僅會主動提出對住院醫療給予保障，而不會主動提出對門診醫療給予保障。因為在很多地區，基本醫療保險的統籌基金不對門診醫療費用進行報銷，所以保險公司鑒于承保門診醫療的風險大于住院醫療的風險，故不愿主動承保門診醫療保障。然而，門診醫療保障正是廣大職工最為需要的補充醫療保險保障之一。在投保人與保險人利益沖突的情況下，保險經紀人可幫助投保人打破被動局面，通過精心設計保險方案、進行保險招標、保險談判的方式，運用扎實的專業知識協助投保人獲得涵蓋更全面、保障更完善的補充醫療保險方案。（2）可以幫助集團公司處理繁雜統保事務每個省份補充醫療保險統保工作并非是一項簡單的保險工作，而是一項涉及保險方案的設計、保險公司的選擇、索賠工作的開展、監控手段的執行、長效機制的建立等全方位的系統工程。保險經紀人作為專業的保險人士，能夠為集團公司提供包括方案設計、保險安排、期內服務在內的全面的保險服務。特別對于補充醫療保險業務來說，保險經紀人所提供的期內服務將發揮重要的作用。很多客戶在直接向保險公司投保醫療險后，除了感受到索賠工作相對其他險種來說較為繁瑣外，還經常遇到這樣的難題：保險公司的理賠處理速度慢、賠款遲遲不能到達、理賠信息統計數據有誤、拒賠理由不夠充分等問題。保險經紀人可以完全站在投保人的立場上，通過向投保人提供包括全程索賠服務、定期理賠數據統計分析、監督保險公司按期完成賠付工作等服務項目在內的保險期內服務，為投保人排憂解難、減輕負擔。（3）便于平衡保險公司的關系由于每個省份補充醫療保險統保項目對于保險市場來說是一項大型的保險項目，所涉及的保費數額較大，因此一旦啟動必定受到眾多保險公司的關注。目前市場上的保險公司眾多，除了更好地掌握與評價各家保險公司的經營水平外，如何平衡各家保險公司之間的關系將是擺在相關經辦人員面前的難題。而保險經紀人在保險市場中處于相對獨立的第三方地位，其可以在公平、公正、公開的原則下，幫助集團公司緩解可能面臨的保險公司公關壓力，減輕相關經辦人員的后顧之憂，確保保險工作朝著預期的方向順利進行。（4）運用保險經紀人的專業優勢設計個性化的保險方案運用保險經紀人的專業優勢，克服社保政策的地區差異，設計統一可行的保險方案。保險經紀公司的服務是制式化服務和個性化服務的統一。制式化服務是指保險經紀公司在為眾多的國內、國際客戶服務過程中逐步形成的一整套行之有效、標準統一、管理嚴格的服務體系和服務標準。個性化服務是指保險經紀公司在為集團公司補充醫療項目提供保險經紀服務的過程中，結合集團公司的人員構成和管理特點，又在制式化服務的基礎上，提高了服務的要求，完善了服務的形式和內容。在對各地區的基本醫療保險政策進行充分研究后，保險經紀公司可為省級分公司或子公司設計一套能夠與各省份地區基本醫療保險政策進行對接的補充醫療保險方案，該方案既能對基本醫療保險范圍內的醫療費用進行報銷，又能覆蓋基本醫療保險范圍外的醫療費用。并協助集團公司增加“門診就醫指定醫療機構”和“道德公約”的設置，避免“虛開發票”、“虛假就醫”等道德風險對資金使用效益的侵害，從“醫”、“患”兩方面嚴防道德風險。（5）通過保險經紀公司的規模優勢降低保險成本對于集團公司補充醫療保險項目而言，規模優勢主要體現在兩方面：一方面是統保的規模優勢；另一方面，就是保險經紀公司的規模優勢，例如國內某保險經紀公司擁有3000多家大中型客戶群體，每年經手的保費達到幾十億，同時又擁有多家省級集團公司補充醫療保險項目，對保險公司而言是一個超大型客戶，保險公司基于此會給予其更優惠的承保條件，包括更合理的價格、更全面的保障和更便捷的理賠服務。直接商業保險與第三方管理模式各有利弊，但綜合來看，第三方管理的優勢較為突出，且弊端易于控制和規避。因此，建議集團公司選擇第三方管理的統保操作模式。保險經紀人與保險公司差異化服務對比如圖1所示：
二、建立集團公司補充醫療保險統保制度的基本內容
（一）保險經紀人協助集團公司制定統保工作計劃保險經紀人協助集團公司制定補充醫療保險統保工作計劃，包括工作時間表、各方工作職責等內容。集團公司補充醫療保險統保工作流程及時間安排如表1所示。
（二）保險經紀人協助集團公司制定統保方案保險經紀人在協助集團公司制定保險方案之前，先對各地情況進行調研，包括人員情況、當地基本醫療保險政策等，然后根據對調研材料的匯總分析結果，為集團公司制定適應每個省份各地社保政策的統一的補充醫療保險方案。保險經紀人協助集團公司設計補充醫療保險統保產品思路如下：1.彌補社會基本醫療保險的缺口集團公司加入社會基本醫療保險后，員工的醫療保障仍將面臨著一些“缺口”情況，如表2所示。2.擬定補充醫療保險方案常見保險產品的設計思路包括門診醫療、住院醫療、重大疾病保險、意外傷害保險等方面。其中，門診醫療出險概率較高，保險公司獲利空間小，大多保險公司不愿意承保，但正是由于門診醫療出險率高，使得門診醫療的保障顯得尤為重要。保險經紀人會通過免賠額、保險金額、賠付比例、日限額等諸多技術手段的綜合運用，讓廣大員工享受到門診醫療保障，同時將賠付率控制在合理的范圍內。住院醫療發生概率較低，然而一旦發生住院，醫療費花銷可能很高，特別是危重病人往往會采用療效好但社保不予報銷的自費藥品，這些因素都將給患病員工家庭造成沉重的經濟壓力。保險公司為了規避這部分風險，通常做法是“社保管什么，保險公司就管什么；社保不管的，保險公司一概不管”。為了保證員工的切身利益，保險經紀人在制作方案時會充分考慮當地基本醫療保險的保障程度，適當擴展保險責任范圍。保險公司在重大疾病界定、既往癥界定、觀察期設置、理賠條件等方面存在較為嚴苛甚至不合理的地方，保險經紀人在設計重大疾病保險時，首先會將多發的重大疾病納入到保障范圍中，其次對觀察期、保險理賠條件等進行更加人性化設置。意外傷害保險容易在保險起期、理賠等方面產生糾紛，并且對參保人員的年齡有著嚴格的限制。對于這些問題，保險經紀人都將在方案中予以合理的解決。為彌補社會基本醫療保險的缺口，保險經紀人可為集團公司擬定的補充醫療保險方案如表3所示。以上方案中，補充醫療保險責任涵蓋門、急診醫療保險和住院醫療保險（含符合基本醫療保險規定的特殊病種門診醫療）。即被保險人因疾病或意外到基本醫療保險定點醫療機構就診發生的符合三個目錄（《基本醫療保險藥品目錄》、《基本醫療保險診療項目目錄》和《基本醫療保險醫療服務設施項目目錄》）的門、急診醫療費用，保險公司按照約定比例給付保險金，最高給付金額不超過約定保險金額；被保險人因疾病或意外到基本醫療保險定點醫療機構就診發生的符合以上三個目錄的住院醫療費用，保險公司對基本醫療統籌基金和醫療救助基金理賠后需要個人自付的部分按照約定比例給付保險金，最高給付金額不超過約定保險金額。3.補充醫療保險費估算假設：每個省份的集團公司員工統保，總參保人數約為2500人（其中，在職人員1800人；內退人員700人；無退休人員），平均年齡為44~45歲，則預計每人補充醫療保險費為：600元/年。其中，因保險經紀人不能給予保費報價，所以以上保費價格為保險經紀公司在保險公司標準費率的基礎上，結合以往項目經驗進行估算的結果，并非報價。最終保費價格待保險經紀人獲得集團公司書面授權后，向保險公司詢價和談判而定。
（三）保險經紀人協助集團公司進行詢價，由集團公司確定承保公司保險經紀人協助集團公司在公平、公正、公開的原則下通過保險招標的方式來選擇保險公司。保險公司最好選擇多家，這樣在保險公司之間會形成競爭機制，有利于補充醫療保險工作的順利開展。通過保險詢價，保險經紀人根據各保險公司的報價情況，制作報價分析報告提交集團公司審閱。在集團公司初步確定承保公司范圍后，保險經紀公司進一步協助集團公司與入圍保險公司進行談判。最終，由集團公司確定最合適的承保公司。
（四）保險經紀人協助集團公司簽訂統保協議集團公司在確定承保公司和保險方案后，保險經紀人負責起草《補充醫療保險協議》，并協助集團公司與承保公司簽訂該協議；保險經紀人負責起草《補充醫療保險服務協議》，經集團公司審核后，保險經紀公司與承保公司簽訂該協議。
（五）保險經紀人負責集團公司補充醫療保險的期內服務工作保險經紀人建立專門的服務小組，負責集團公司補充醫療保險的期內服務工作，包括保險宣傳服務、全程索賠服務、理賠數據統計分析服務等。對于索賠服務模式的初步設想為：參保人員直接將索賠資料在約定時間郵寄至保險經紀人，保險經紀人代為向保險公司辦理索賠事宜，并監督保險公司及時、正確地進行理賠和劃撥賠款。然后，保險經紀人通過定期匯報的制度，保證集團公司及時了解總體賠付情況、各下屬機構的具體賠付情況、各科目（如門診、住院）、各類人員（如在職、內退）的具體賠付情況等。保險經紀人通過全面、細致、專業的期內服務，減輕集團公司及各下屬機構的工作負擔。
三、具體案例分析
下面以工商銀行新疆分行補充醫療保險統保情況作為具體案例進行分析，以期為集團公司補充醫療保險提供借鑒和參考。2002年工商銀行新疆分行各下屬機構逐步加入了社會基本醫療保險，為了解決員工醫療保障水平相對低的問題，采取自保方式建立了補充醫療保險制度，對員工發生的醫療費用予以實報實銷；2005年為了進一步加強對各下屬機構醫療費用報銷工作的監督與管理，降低醫療費用報銷的管理成本，決定通過商業保險形式對其員工的補充醫療保險實行集中管理，并委托保險經紀公司辦理補充醫療保險的統保事宜。在江泰保險經紀公司的設計下，完成了其所有下屬機構的補充醫療保險統保工作。工商銀行新疆分行下屬11000余名在職人員、內部退養人員、退休人員，擁有了統一的補充醫療保險保障，享受到了源自同一服務機構的統一服務標準；同時，通過補充醫療保險的統一運作，實現了對各下屬機構補充醫療福利待遇的有效監督與掌控，獲得了由“規模效應”、“服務外包”帶來的“成本節約”、“管理便捷”等顯著的統保效果，江泰保險經紀公司為工商銀行新疆分行提供了以下系列服務支持。[4]
（一）設置服務保證金，約束保險公司的規范操作制作了保險手冊，進行培訓講座，確保宣傳到位。為了約束保險公司在理賠工作中能夠規范操作，江泰保險經紀公司特別要求保險公司于投保時向工商銀行新疆分行的指定賬戶中存入一定金額的服務保證金，并隨時保證服務保證金的金額維持在期初水平。若保險公司一旦發生賠付延遲等違約情況，工商銀行新疆分行可扣除一定數額的服務保證金作為違約金。
（二）打破保險公司理賠申請書的固定模式，設計適合本項目的理賠申請書保險公司的理賠申請書通常為：一份申請書可支持多個險種的索賠。針對某一個險種的索賠來說，保險公司的理賠申請書必定是不夠完善的。為了保證索賠工作能夠更加準確無誤的進行，江泰保險經紀公司精心設計了一款與工商銀行新疆分行補充醫療保險理賠流程相適應的理賠申請書。
（三）建立“個人—地州—江泰—保險公司”的理賠服務模式，確保理賠安全為了確保理賠服務工作能夠“安全、有序、高效”地進行，2006年續保時，江泰保險經紀公司協助中國工商銀行新疆分行將原有“每人分散索賠”的理賠服務模式，轉換為“地州集中索賠”的理賠服務模式。同時，為了促進新疆分行非在崗人員的再就業，江泰保險經紀公司采取聘請工商銀行新疆分行內部退養或退休人員的方式，來設置各地州補充醫療保險經辦人。通過地州集中收集、江泰保險經紀公司統一管理、保險公司進行核賠的模式，確保理賠服務工作的順利開展。
（四）通過詳細、深入的理賠分析，協助工商銀行新疆分行全面掌握賠付情況2006年7月，江泰保險經紀公司對首個保險年度的理賠記錄進行細致整理與核對，向工商銀行新疆分行提供了年度理賠分析報告。報告從各月、各地州、各類人員、各賠付科目、整體賠付五個方面，詳細對理賠數據進行了統計與分析，為其全面掌握賠付情況提供了有力支持。2005年通過江泰保險經紀公司在保險市場上為其補充醫療統保項目進行詢價，并與保險公司進行多次的談判，最終，工商銀行新疆分行以很低的保費水平獲得了承保。2006年續保時，江泰保險經紀公司通過調整保險責任，加強風險防范，以及引入其他保險公司競爭等手段，維護了保費水平不變，確保了工商銀行新疆分行財務支出的穩定。截至2011年5月，江泰保險經紀公司已在新疆、四川、福建、廈門、山西、陜西、北京等19家工商銀行省級分行成功運作了員工補充醫療保險項目。[5]綜上所述，工商銀行新疆分行構建補充醫療保險統保制度為國內其他大型集團公司補充醫療保險提供了借鑒和參考，建議借鑒其形式和經驗對員工的補充醫療保險實行集中管理，并委托保險經紀公司辦理補充醫療保險統，構建大型企業集團公司補充醫療保險統保制度。
參考文獻：
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［3］于景岱，徐堯生.自管還是托管———關于完善大額補充醫療保險運營的思考［J］.中國人力資源社會保障，2013（04）．
張強2007年1月2日向保險公司購買了意外傷害保險。當年“五一”期間張強去草原旅游時，騎馬摔傷造成骨折。當他拿著住院收據來保險公司索賠時，卻被告知：他購買的意外傷害保險，只能在發生意外傷害造成高殘或意外死亡時才能獲得理賠。如要獲得因意外傷害而發生的醫療費用保險金，則可以通過購買相應的意外傷害醫療保險來實現。
張軍，男，38歲。15年前在單位的每年例行體檢中查出肝腫大，5年前查出肝硬化。其妻為其投保某公司終身重大疾病保險時沒有將張軍的健康狀況如實告知保險公司。保險公司承保1年多后，張軍因肝癌身故。索賠后，保險公司以投保時故意不如實告知為由拒付身故保險金并不退還保費。
為什么有人花錢買了保障卻得不到理賠服務?理賠投訴專家指出，拒賠的原因來自兩方面。
一方面是保險合同內的原因。這其中主要包括七方面的情況：被保險人出險時不在有效保障期內；投保人、被保險人不如實告知；保險合同無效；不構成賠償條件；非保險責任內損失；屬于免除責任；索賠單證不齊備。比如，前述案例中張強就屬于非保險責任內損失；而張軍則屬于未能如實告知。
另一方面則是保險合同外的原因，這其中主要包括三方面的情況：非保險合同載明的標的；醫療費用多重保險不能重復賠付；被保險人職業發生變更沒有知會的。
獲得理賠八項注意
既然理賠需要各種條件成立才能生效，那么消費者該如何投保呢?專家指出，只要消費者做好八個方面的注意事項，獲得保險公司理賠并不是難事。
正確認識你購買的保險產品對保險責任的理解和認識誤區是導致理賠產生爭議與糾紛最多的因素之一。很多消費者由于投保時對自身的需求和保險責任沒有足夠的理解，等到發生事故后，才知道所發生的事故不在保障范圍內，不能獲得賠償，情緒難免激動。
及時報案保險事故發生后，要及時通過電話、書面、傳真等形式及時通知保險公司并提出給付保險金申請。對于意外事故、可能涉及身故、殘疾等索賠金額較高的保險事故，請在事故發生后立即通知保險公司，否則有可能要承擔因遲緩通知而致使保險公司增加的調查費用。對于一些需要及時固定，卻因未報案而未固定的證據一旦滅失，保險責任難以認定，消費者面臨的損失就可能更大。
須到定點醫院治療根據保險合同約定，前往保險公司指定的定點醫院進行診治。若因特殊原因不能到保險公司的定點醫院診治，需及時通知保險公司，并得到保險公司的同意。否則將有可能給后續的理賠帶來不便和損失。
醫療費用開支須符合規定診治項目和藥品根據保險合同的約定，消費者的各項醫療費用，必須符合醫療保險管理部門的規定。如投保費用型醫療保險，就診時要提示醫生自身的保險情況。對于在醫療機構發生的各項費用，除收據原件外，還要保存好所有費用的明細，保險公司在辦理理賠時通常需要審核費用明細以確定是否屬于保險責任。
準備好必需的申請文件包括：給付申請書、保險單、最近一次繳費憑證、相關人員的身份證明、保險合同約定的其他證明文件。
城鄉醫療救助工作開展以來，縣委、縣政府科學籌劃，相關部門嚴密組織，并建立了醫療救助相關制度，醫療救助工作全面展開并取得了初步成效。為貫徹落實省民政廳、財政廳、衛生廳、人力資源和社會保障廳《關于進一步完善城鄉醫療救助制度的意見》（晉民字128號）文件精神，進一步完善我縣城鄉醫療救助制度，加快醫療救助工作步伐，促進醫療救助工作深入健康發展，實現“管理規范，救助效果明顯，能夠為困難群眾提供方便、快捷服務的醫療救助”的目標，現將有關事項通知如下：
一、擴大救助范圍，提高城鄉醫療救助的可及性
在確保農村五保、城鄉低保和不享受公費醫療待遇的重點優撫對象納入醫療救助范圍并得到及時有效救助的基礎上，逐步把因醫療費用支出較大、影響家庭基本生活的其他特殊困難家庭人員納入救助范圍。取消救助病種限制，針對不同對象的醫療需求，分別開展不同形式的救助，以住院救助為主，同時兼顧其它救助方式?？茖W制定醫療救助方案，研究制定分類或分段設置救助比例和封頂線等辦法，逐步提高救助對象經相關基本醫療保障制度補償后需自付的基本醫療費用的救助比例。
結合我縣實際，目前重點救助有以下幾類患病對象：
1、農村五保對象（持有五保供養證的人員）；
2、城鎮“三無”人員（無贍、撫養人，無勞動能力、無任何收入來源的人員，包括有家無業精神病重癥患者）；
3、城鄉低保對象（持有城鄉低保證的人員）；
4、重點優撫對象（持有重點優撫對象撫恤補助證件的殘疾軍人、“三屬”、復員軍人、帶病回鄉退伍軍人和參軍參戰人員及不享受公費醫療待遇）；
5、未參加新型農村合作醫療保險或城鎮職工基本醫療保險的城鎮無業特殊困難居民；
6、因患大病經城鎮職工基本醫療保險或新農合補償后，個人負擔部分仍較高的困難家庭病患者。
具體救助標準如下：
1、農村五保對象、城鎮“三無”對象、有家無業精神病重癥患者，救助標準為個人負擔部分的95%以上。
2、1—6級殘疾軍人救助標準為個人負擔部分的90%以上。
3、7—10級殘疾軍人、“三屬”、在鄉復員軍人和帶病回鄉退伍軍人救助標準為個人負擔部分的70%以上。
4、其它重點優撫對象救助標準為個人負擔部分的50%以上。
5、城鄉低保對象救助標準為個人負擔部分的50%--80%。
6、患有惡性腫瘤、白血病、尿毒癥、嚴重心臟病、肝硬化、肝腹水等重大疾病的困難群眾救助標準為個人負擔部分的50%--90%。
7、其他貧困和特殊困難對象的救助標準為個人負擔部分的20%--50%。
8、同等情況下，獨生子女戶和雙女絕育戶按20%上浮比例予以救助，但救助標準不高于80%，救助時需提供(來源：文秘站）獨生子女證或絕育證明。
上述1、2、3類對象不設救助線和救助封頂線；4、5、6類對象救助線為6000元，年救助封頂線為30000元；7、8類對象救助線為10000元，年救助封頂線為30000元。
二、開展多種形式救助，提高城鄉醫療救助的針對性
1、住院救助。申請對象經城鎮職工醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療報銷以及優撫對象醫療補助后，扣除社會互助幫困等因素外，對個人實際承擔的醫療費用（包括醫療保險的起付費用）實行救助。
2、資助“參合”、“參?！本?，！助。對農村五保、農村低保對象，縣民政部門按照有關規定，資助其參加新型農村合作醫療；對符合條件的城鎮困難居民參加城鎮居民基本醫療保險需家庭繳費部分，按照城鎮居民基本醫療保險相關政策規定給予補助。
3、大病關懷救助。農村五保、城鄉低保對象身患惡性腫瘤、尿毒癥、重癥肝炎等重大疾病，病情處于晚期，經縣分管領導簽字后，可給予一次性的大病關懷救助，救助標準原則上不超過3000元。（原則上經住院救助后不再享受大病關懷救助）
4、臨時醫療救助。經住院救助之后，個人醫療費用負擔仍巨大，嚴重影響家庭基本生活的農村五保、城鄉低保和不享受公費醫療待遇的重點優撫對象，以及縣民政部門認定的因醫療費用支出較大，影響家庭基本生活的特殊困難家庭人員，可申請臨時醫療救助。救助標準300—1000元。
同時，積極探索對農村五保、城鄉低保對象中患慢性病需長期院外治療或藥物維持的救助對象以及特殊病種患者的門診醫療救助及其它形式的救助。對農村五保、城鄉低保對象殊困難人員積極推行醫前、醫中救助，經縣分管領導簽字后，可按一定比例預付醫療救助資金，保證困難群眾及時住院治療。
三、簡化救助程序，提高城鄉醫療救助的時效性
民政部門要本著為民、利民、便民原則，努力做到及時受理、即時救助。盡量縮短審批周期，切實緩解困難群眾就醫難問題；醫后救助盡量采取一季一審的辦法，審批時間原則上安排在季中。
1、住院救助程序。醫療救助對象向戶口所在地村（居）委會提出申請，填寫《農村（城鎮）醫療救助申請審批表》，并報送有關資料（詳細資料清單附后）。由村（居）委審查確認，法人代表簽注意見、簽名并加蓋公章，由鄉鎮民政助理員或居委會負責人于每季度末十五日前統一上報縣民政局。縣民政局五日內對不符合條件的書面說明理由退回，對存在疑議的提請分管局長及時入戶核查。十日內業務股室將審查后的資料進行統一匯總，并會同分管局長拿出初步救助意見，十五日內由分管局長組織財政、衛生、人力資源和社會保障等部門相關人員召開專題會議，對救 助資料進行綜合審查評議，拿出具體救助意見，對不符合救助條件的，由業務股室根據集體審查意見書面通知申請人，并詳細說明理由。之后，民政局業務股室作出預算報告和匯總表及其花名冊，經局長審查簽字后，送財政局進行社會化發放。用于住院救助的資金不低于當年醫療救助資金支出總額的60%。
2、臨時醫療救助和大病關懷救助程序。個人申請、村（居）委會審查、鄉鎮（城管委）審核、縣分管領導簽字、縣民政部門向財政部門申請資金、進行救助。用于臨時救助的資金應在當年醫療救助資金支出總額的10%以內。
3、醫前、醫中救助程序。醫療救助對象向戶口所在地村（居）委會提出申請，并遞交農村五?；虺青l低保相關證明和定點醫院醫療診斷證明。由村（居）委會專管人員入戶審查，法人代表簽注意見、簽名并加蓋公章；鄉鎮（城管委）審核、簽注意見、簽名并加蓋公章；縣分管領導簽字；縣民政部門向財政部門申請資金、進行救助。
4、門診救助程序。與醫前、醫中救助程序相同，但在提供農村五?；虺青l低保相關證明的前提下還需提供患有慢性病需長期院外治療或藥物維持的證明。用于門診救助的資金應在當年醫療救助資金支出總額的15%以內。
四、加大投入力度，嚴格城鄉醫療救助資金的管理
隨著城鄉醫療救助工作的深入開展、城鄉一體化進程的加速推進，財政部門要根據醫療救助人數的增加、新型農村合作醫療籌資水平的提高，逐年增加資金投入，為城鄉醫療救助水平的穩步提高提供資金保障。要嚴格按照城鎮居民基本醫療保險相關政策規定，足額將困難居民參加城鎮居民基本醫療保險的補助資金列入年度預算。
財政部門和民政部門要嚴格按照省財政廳、民政廳《關于轉發財政部、民政部〈關于印發“農村醫療救助基金管理試行辦法”的通知〉的通知》（晉財社29號）和財政部、民政部《關于加強城市醫療救助基金管理的意見》（財社39號）的有關要求，強化對城鄉醫療救助資金的管理?？h級財政部門在社會保障基金財政專戶中分別建立城市、農村醫療救助基金專帳，用于辦理資金的匯集、核撥、支付等業務?？h級民政部門分別設立城市、農村醫療救助基金專帳，用于辦理資金的核撥、支付和發放業務。建立完善“民政管事、財政管錢”的相互制約、相互監督機制，減少救助資金的發放環節，提高效益，實現直接支付和社會化發放，確保救助資金及時足額發放到救助對象手中。
五、落實部門職責，加強部門協作
民政部門是城鄉醫療救助工作的主管部門，負責全縣醫療救助政策的制定、綜合協調、組織實施工作，抓好各項救助政策的落實。要嚴格救助信息的登記、統計和救助對象的檔案管理，及時將救助信息錄入城鄉社會救助信息系統，按季報告救助工作的進展情況，及時上報救助政策的調整變動和救助資金年度預算及資金投入情況，要充分認識統計報告工作的重要性和嚴肅性，不虛報、不瞞報，嚴格責任追究，確保統計報告數據的真實，為各級掌握救助情況、分析救助形勢、完善救助政策提供可靠的依據；財政部門負責醫療救助資金的籌集和管理，根據民政部門提出的支付計劃，及時復核、下撥救助資金，根據需要合理安排一定的工作經費，探索政府購買服務的經費保障模式，建立與救助對象和業務量掛鉤的工作經費保障機制；衛生部門負責對定點醫療機構的監管，杜絕服務不規范和過渡醫療等現象的發生，配合民政部門做好醫療救助與新型農村合作醫療制度的銜接工作；定點醫療機構和定點藥店要為救助對象提供方便、快捷、優質的就醫購藥條件，引導救助對象合理就醫；人力資源和社會保障部門負責做好困難群眾參加城鎮居民基本醫療保險的服務管理工作；電視臺等新聞媒體要廣泛宣傳城鄉醫療救助制度，提高群眾的知曉率和輿論監督的力度。
六、資金發放
民政局制作相應的匯總表和花名冊一式四份，由民政局、財政局、基層政府和指定金融機構各執一份，醫療救助資金在每季審批后的二十個工作日內下撥到指定金融機構，由金融機構，申請救助人憑有效身份證件簽字領取。
附：__縣農村(城鎮)醫療救助申報資料
一、填寫“__縣農村（城鎮）醫療救助對象申請審批表”
二、提供農村（城鎮）醫療救助申請書，申請內容包括：
1、家庭成員包括對患者有贍、撫、扶養義務關系的所有人員基本情況（姓名、性別、年齡、職業、收入等）
2、病患者患病情況和前后治療過程
3、家庭困難原因和困難情況
三、農村醫療救助對象提供經縣衛生部門審核后的新型農村合作醫療報銷憑證。城鎮醫療救助對象提供城鎮職工醫療保險服務管理中心出具的相關證明。
