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盧建麗:女，本科，主管護師
摘要通過對350名護理人員進行心肺復蘇術培訓，發現存在開放氣道不正確、按壓手法及頻率不正確等問題，分析出現的原因是護士對培訓重視不足、理論知識不扎實、實際練習少、培訓不規范，針對以上原因，采取一系列針對性的改進措施，如提高對心肺復蘇的重視程度、組織理論講課、重視細節、規范培訓等措施，我院護理人員心肺復蘇技術人人達標，并出現2名護士及時發現患者心臟驟停，正確采取急救措施，將患者挽救成功的事例。
關鍵詞 護士；心肺復蘇；培訓
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.01.051
心肺復蘇術（CPR）是對心跳呼吸驟?；颊咚捎玫淖畛酢⒆钣行У募本却胧?。有研究表明［1］，院內患者心跳呼吸驟停發生時大部分是護士首先發現的，護士及時有效的復蘇措施能大大提高搶救成功率。但近年來國內文獻報道［2］，醫院醫護人員的CPR技術測試結果令人失望。為提高我院護理人員的復蘇水平，2011年護理部對全院護理人員進行心肺復蘇培訓，發現一些問題并進行分析，提出相應的護理措施。現報道如下。
1一般資料
我院在冊護士363名，休假13名，最終參加培訓350名，年齡21~48歲。職稱：高級6名，占1.71%；中級122名，占34.86%；護師117名，占33.43%；護士103名，占29.43%；未取得資格證2名，占0.57%。學歷：本科67名，占19.14%；?？?73名，占49.43%；其他110名，占31.43%。培訓器材采用高級自動電腦心肺復蘇模擬人。根據《2010美國心臟協會心肺復蘇及心血管疾病指南》制定培訓考核標準，考核分數≥85分為合格。
2結果
本次培訓中，存在問題最多的是人工呼吸方法不正確，占18.90%；其次為胸外按壓的手法不正確，占12.00%；開放氣道方法不正確，占6.57%；判斷復蘇效果不正確，占5.43%；未呼救或呼救聲音太小，占3.40%。其他少數護士在操作中動作粗暴，容易給患者造成二次傷害。因是培訓考核，沒有現場搶救的氣氛，有些護士只注重動作的標準性和是否能達到合格標準，加之練習的不夠熟練，整體操作顯得不緊湊，沒有搶救的緊迫感。
3原因分析
3.1重視不足
3.1.1個別科室護士長對心肺復蘇培訓重視不足。由于臨床護士人力資源不足和患者對護理服務要求的不斷提高，護理工作量大，個別護士長只重視完成本科室的護理工作，對護士重使用、輕培訓。一些低年資護士科室工作忙，沒有時間在工作時間參加培訓，業余時間因孩子小需要照顧等家庭生活原因不愿來院學習，對培訓有抵觸心理。
3.1.2有些護士認為病房有呼吸機、監護儀等設備，不需要護士進行徒手心肺復蘇，對復蘇的練習不夠重視，要點掌握不準確，操作不熟練。
3.1.3供應室等非臨床科室護士認為自己平時不會接觸到心臟驟停的患者，對CPR培訓存在應付心理，操作不熟練者居多。
3.2理論知識不扎實護士對心肺復蘇的操作步驟及操作要點不熟悉，對頸動脈解剖位置、胸外按壓的要求、復蘇有效指征等相關知識掌握不充分，操作中只知道模仿他人的動作和過程，不明白具體原因，不知道心肺復蘇的操作要點，更不清楚為什么要求要這么做。尤其是一些高年資護士知識更新不及時，對心肺復蘇步驟還停留在A-B-C次序，操作程序不熟悉，導致操作過程中動作不連貫。
3.3實踐練習少有些護士認為只要能熟練背誦操作流程和操作要點，就能將心肺復蘇做到合格，很少甚至沒有在模擬人上進行實際演練，導致考核過程中出現暫停操作或背誦操作流程，有時雖然會準確描述按壓手法，但實際操作中出現肘部彎曲、跳躍式、揉面式按壓等情況。
3.4重流程，輕質量本次培訓中，操作不合格護士多存在注重操作流程，不注意操作細節和質量的問題。比如在清理呼吸道分泌物時，有些護士沒有按要求做到一手打開患者口腔, 另一手示指沿口腔側壁深入口腔深部, 在示指移向口腔另一側時彎曲，順勢將異物勾出［3］，而是用紗布擦凈患者口唇，沒有達到清理呼吸道的目的；開放氣道時，雖然也用示指和中指上抬患者下頜骨，但是手指壓迫頦下軟組織，阻塞了氣道；判斷患者意識時拍單肩、在單耳呼喚，判斷瞳孔時只觀察一側瞳孔變化，易對腦疝、眼疾、偏癱或單耳失聰的患者造成誤判。
4對策
4.1提高對心肺復蘇的重視程度心肺復蘇是護士應熟練掌握的一項基本技能，要真正做到爭分奪秒，動作敏捷，判斷果斷，才能挽救患者生命，進一步提高其生存質量［4］。本次培訓中，我院先在護士長會上強調培訓的重要性，引起護士長的足夠重視，只有護士長從思想上重視，才能認真地培訓、督導。護理部成立考核小組，對全體護理人員進行考核?？荚嚥缓细裾哂煽剖抑匦屡嘤枺俅窝a考，其補考成績與本人及科室護士長績效掛鉤。護理部還通過組織單人徒手心肺復蘇術和團隊復蘇比賽等形式增加護士對心肺復蘇的興趣和重視程度。
4.2組織理論講課在全院范圍內進行講課，逐條逐項講解心肺復蘇的要點和注意事項，對每年復蘇培訓中經常出現的問題進行總結，重點講解，并講清楚出現錯誤的原因，使護士知其然也知其所以然，真正掌握復蘇要求。比如，講解胸外按壓時，講明按壓過程中減少停頓是為了增加患者的存活率［5］，按壓中斷頻繁，會使患者冠狀動脈平均灌注壓降低，存活率下降［6］；按壓位置太低會損傷腹部臟器或導致胃內容物反流，太高可傷及大血管，按壓深度至少5 cm比低于5 cm更有效；按壓頻率大于100次/min可以提高患者的存活率等［5］，使護士明白在胸外按壓中為什么要求用力按、不斷按、快速按。講課中采用幻燈、視頻等形式，提高護士學習的興趣和效率，增強學習效果［7］。同時將講課課件放到醫院局域網上，讓護士可以隨時學習。
4.3強調實踐的重要性開放護理示教室，要求所有護士必須在模擬人上進行實際練習。練習中，每個步驟均用動作準確地表現出來，而不是用語言表述。練習中采用由護士長或科室骨干進行現場指導，練習中護士互相觀摩、互相指正的互動練習形式，調動護士培訓的積極性，共同提高操作水平［8］。
4.4重視細節，規范培訓
4.4.1護理部首先將心肺復蘇考核標準在全院內組織學習和討論，按照標準對護士長和科室技術骨干進行培訓、考核，考核合格后再由其對科室成員進行培訓和考核。將考核標準下發到各科室，科室按照評分標準逐項考核，保證培訓和考核的規范化。
4.4.2培訓中，從護士開放氣道的手法、按壓的部位到呼救的聲音、判斷頸動脈的手法等逐項規范。護理部考核中，更是將護士的每項不足當場指出、現場改正。整項操作要求護士做到能快速評估、準確判斷、正確按壓，有效吹氣，整個復蘇過程熟練、緊湊、規范。
5小結
大量實踐證明［9］，對于心跳呼吸驟?；颊呷绻? min內進行有效的CPR，可能有50%的搶救成功率; 超過6 min，成功率僅為4%。臨床護士是與患者接觸最密切的，及時、迅速發現患者心臟驟停，正確實施CPR能挽救患者生命。經過培訓和考核，我院護理人員考核分數95分以上者167名，90分以上者122名，85名以上者38名，補考23名，補考者經再次培訓考核后均合格，做到了CPR技術人人達標，并出現2名護士及時發現患者心臟驟停，正確采取急救措施，將患者挽救成功的事例。
參考文獻
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教育部《高等學校課程思政建設指導綱要》指出，要結合專業特點分類推進課程思政建設，專業課是課程思政建設的基本載體，要結合不同課程特點、思維方法和價值理念，深入挖掘課程思政元素，有機融入專業課程教學，達到潤物細無聲的育人效果［1］。近年來，中國醫科大學附屬盛京醫院在各種教學活動中融合思政元素，提倡護理人員的“仁心教育”與“愛國情懷”相融合，強化“立德樹人”總體理念，傳承仁醫基因，夯實護理人員的人文修養與職業精神，進一步提升臨床護理服務質量。本文研究以我院年度崗位任職教學活動為契機，嘗試基于課程思政的混合教學模式，立足人體解剖學在教學活動中的運用，增強了教學活動的實用性和有效性，實現了技能傳承與價值引領相統一，極大地提高臨床護理技能水平，取得了較好的效果，現報道如下。
1對象與方法
1.1研究對象
2021年12月選取我院120名護士作為年度崗位任職教學的研究對象，隨機分成對照組與觀察組，每組60名護士，對照組采用常規教學模式模式，觀察組采用基于課程思政的混合教學模式。教學內容以“心肺復蘇術”為例，遴選的護理人員均從事臨床護理操作5年以上，都具有一定教學研究能力與臨床操作能力，兩組護理人員年齡、性別構成比、護理能級、各項考核成績差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2培訓方法
1.2.1對照組根據各護理科室工作性質不同，60名護士對于掌握心肺復蘇操作技能參差不齊。指導教師對60名護士采用“理論授課+示范研討”的常規授課模式，步驟分別是：①理論授課，指導教師從心臟驟停的原因開始，講解心臟位置與毗鄰、呼吸系統、臨床操作要點等，按照心肺復蘇術章節基本要求進行授課，課上鼓勵指導教師與護士們進行雙向教學互動，加強她們對授課重點、難點的理解，為臨床實操教學應用打下基礎。②示范研討：指導教師在完成心肺復蘇操作流程的講解示范后，開展多人員分組練習，強化從實踐中完成對患者的傷情評估、臨床診斷和搶救措施的理解，避免操作程序顛倒、遺漏操作項目等問題發生。在課堂研討中，指導教師將研討方向引入評估患者狀態、按壓姿勢與節奏、有效指標判斷以及注意事項等，讓護士們各抒己見、積極發言，最后對研討中有矛盾、有爭議的問題，教師進行詳細地答疑解惑。1.2.2觀察組觀察組采用基于課程思政的混合教學模式分為4個階段。第1階段課前線上預習:在線上教學中，護士們選擇“電腦端—手機端”盛京護理網絡平臺和區域協同護理信息化網絡平臺，觀看盛京醫院志愿團隊在抗擊疫情援鄂、玉樹地震救援、火災爆炸救助等多個重大公共衛生及突發事件中的擔當與奉獻精神，使護士們深感提高急救能力的重要意義，更加激勵護士們積極地學習心肺復蘇術的微課教程。在網上微課學習中，使護士們初步掌握心肺復蘇術的解剖學知識、維持血液循環原理等難點，了解心臟驟停判斷、臨床搶救要點以及進一步生命支持等內容，與之前思政元素相融合，使護理人員深刻領悟到責任使命、生命意義，對提高她們臨床鉆研精神與綜合素養有極大幫助，每個短視頻時間控制在5~10min，總體預習時間一般為30~60min，在減輕護理人員負擔的同時，提高臨床急救教學的針對性［2］。第2階段課中理論授課：在理論授課過程中，指導教師朝著極力培養護士們具備科學素養的方向邁進，指導教師通過思維導圖為護士們構建多副心肺復蘇術知識結構圖，從思維導圖中了解呼吸系統解剖結構與心臟位置與毗鄰區、掌握呼吸系統與心肺復蘇之間關聯、心臟血液供應流程、每項搶救操作對患者恢復蘇醒的影響。以“心肺復蘇術操作”為例，以評估環境、評估意識、按壓術實施、人工通氣等為關鍵詞構建思維導圖系統結構，每個關鍵詞簡要說明操作要點、標準、注意事項等，并且向四周末端散射不定數量的分支，逐步構建心肺復蘇術知識體系的網狀結構［3］；要求每個分支與解剖知識相關聯，使護理人員從內涵中理解心肺復蘇術與呼吸系統、心臟器官的解剖知識之間關系，從而完成護理解剖學原理性知識的內化與聯系，使護士們更加清晰實施胸部按壓、開放氣道、人工呼吸、電除顫等操作后人體生命體征的變化，每個授課環節都體現出教師兢兢業業、嚴謹求實的工作狀態，為下一階段臨床實操教學應用打下基礎。第3階段課中示范教學：指導教師利用人體心肺復蘇模型和氣管插管模型演示氣管插管、口腔清理、氣管管理、胸外按壓、人工通氣等基本操作技能，參訓護士結合解剖學理論與現場示范操作辯證統一地理解各種標準、操作、規范、姿勢、力度等，掌握不同患者、不同搶救時機進行不同的心肺復蘇術操作措施，提高搶救成功率?，F場示范結束后，指導教師在了解護士們學情的基礎上，將參訓護士進行不均勻地分組操作，從個人、雙人、多人在人體模型上操作，鍛煉護士們在搶救中角色分配與協作，遞進式地鞏固個人操作技能。在與指導老師互動交流中，教師必須及時、耐心、全面地答疑解惑，并且列舉誤失搶救時機的事故案例，引導護士們反思生命的意義，培養護理人員尊重生命、敬畏生命、熱愛生命，對激發她們學習動機有重要作用［4］。第4階段課后成果固化：該階段指導教師將用更多的時間進行心肺復蘇術疑難解析，督促各小組將總結內容不斷完善《急救護理實操手冊》，向臨床實踐應用中擴展，實現成果固化。
1.3評價方法
對120名參訓護士進行理論與實操考核，理論、實操考核滿分設定100分，理論考核以相關論述題為主，重點考核護士們對護理解剖學原理性知識內化問題，準確反映護士們掌握知識的程度；實操考核成績以準確辨認標本部位、畫出心肺復蘇術相關部位、完成人工搶救操作給予賦分。在自主學習能力測評中，采用Williamson自主學習量表（SRSSDL），對兩組護士進行自主學習能力測評。此量表包括學習意識、學習策略、學習行為、學習評價以及人際交流5個維度。每個維度包括12個條目，共計60個條目。每個條目采用1~5級評分，總分范圍為60~300分，得分越高說明自主學習能力越強。1.4統計學分析采用SPSS20.00軟件處理此次相關數據，計量資料采用均值±標準差（x±s）表示，并用t檢驗，P<0.05認為差異有統計學意義。
2結果
2.1兩組護士各項考核比較觀察組護士各項考核成績均高于對照組的成績（P<0.05）（表1）。2.2兩組護士對教學效果評價觀察組護士自主學習能力各維度評分及總分高于對照組（P<0.05）（表2）。
3討論
在年度崗位任職教學活動中，重在短時間內提升參訓護士臨床核心技能，面對重新梳理心肺復蘇術知識點以及掌握急救操作與人體相關部位存在錯綜復雜的關聯，如何提高她們的熟練程度？這與參訓護士擁有強烈的社會責任感、豐富的人文素養、高尚的擔當精神息息相關。研究結果表明：觀察組護士的理論與實操考核成績均高于對照組；觀察組護士自主學習能力各維度得分及總分也高于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05）。說明基于課程思政的混合教學活動適應于具有豐富紅色文化的醫療機構，通過將盛京醫護團隊無私奉獻精神滲透到教學過程，使護士們深感此次心肺復蘇術的學習意義重大，提高了參訓護士新時代的責任感、使命感，有效激發護理人員學習動力與鉆研精神，推動她們全力以赴投入到教學活動中，讓枯燥的護理解剖知識變得有溫度、有情懷，高效地完成各種學習與考核任務［5］。近年來，盛京醫院積極推動思政課程教學團隊建設，培養一批具有親和力和影響力的課程思政教學名師，在教學過程中，他們能夠認真統籌規劃教學時間和進度，耐心地培養護理人員自主鉆研以及自主學習的方法和技巧，這樣使參訓護士從指導教師“師德育人”“嚴謹求實”中感悟到“醫德仁術”的重要意義，有助于提升參訓護士的責任擔當、臨床技能以及人文素養，該教學模式值得推廣［6］。但是現階段各大型醫療機構都存在著工學矛盾，教學實施過程缺乏連續性和系統性，還需要指導教師在思政教學設計繼續探索如何持續激勵護士們學習積極性、有效性，切實提高護理人員責任意識與鉆研精神，使其教學模式更加具有可行性、可操作性。
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[中圖分類號] R541 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2016）11（c）-0196-03
[Abstract] In order to study the pre hospital emergency treatment process， the future development trend is discussed. Through access to relevant information， firstly summarized the development status of cardiopulmonary resuscitation， and then the specific process of pre hospital emergency were analyzed and summarized， finally discusses the safety of long cardiopulmonary resuscitation， CPR， cardiopulmonary resuscitation， route of administration， and to carry out scientific training on cardiopulmonary resuscitation skills. Expectations through continuous improvement of CPR， improve the survival rate of patients， at the same time， with the growing awareness of safety， can gradually increase the intensity of training of cardiopulmonary resuscitation， so as to improve their national consciousness of emergency.
[Key words] Pre hospital first aid； Cardiopulmonary resuscitation； Process； Progress
院前急救心臟驟?；颊叩某晒β蔥1]，是評估院前急救水平的重要標志之一，努力提升心臟驟?；颊叩脑呵皬吞K成功率，對展現院前急救醫療水平具有重要意義。心臟驟停指的是[2]，心臟忽然間停止跳動，導致患者心肌功能排血停止，引發身體各個臟器官，包括心臟等主要器官缺血缺氧，從而引發患者忽然死亡，因此心肺復蘇很重要。心肺復蘇（cardio-pulmonary resuscitation，簡稱為CPR），指的是，對呼吸與心跳忽然停止的患者進行人工呼吸與胸外急救按壓的急救措施。在院前急救中[3]，呼吸與心臟驟停是常見病癥，心肺復蘇則是有效的急救手段。心肺復蘇的宗旨是支持基本生命與高級生命，使大腦功能得到修復與保護，延長患者的生存時間。有研究資料顯示，心臟停止跳動10 min后施行心肺復蘇的成功率幾乎為零，每提前1 min進行心肺復蘇，可以使成功率提高10%，因此，正確開展心肺復蘇能對提高急救成功率具有重要影響。該文下面對CPR的急救流程與進展展開綜述。
1 心肺復蘇的研究
1.1 心肺復蘇的發展歷史
急救復蘇術最早出現于，公元800年前的《圣經》中[4]，它介紹了通過口對口換氣，挽救在死亡邊緣的幼童，從而被定義為最早的心肺復蘇術。我國古代醫學家張仲景，曾經在《傷寒雜病論》中記載，口對口呼吸可以治療自縊癥患者。1958年，美國人Pater Safar 使用了人工呼吸[5]，成功急救了一名新生兒。這之后的兩年時間里，Safar確認了人工呼吸與胸外按壓聯合使用進行心肺復蘇，從而實現了現在心肺復蘇的醫學基礎。1973年，美國心臟病協會（AHA）頒布了心肺復蘇指南[6-7]，想要在群眾中普及心肺復蘇。2000年，AHA制定了《心肺復蘇與心血管急救指南》，并在之后的2000年、2005年、2010年對改指南進行修訂。每次頒布新指南，都會引起社會廣泛關注，這不僅改變了醫生對心肺復蘇的認知，還促進了心肺復蘇的發展。
1.2 心肺復蘇的流程進展
2010年頒布的心肺復蘇指南讓心肺復蘇這項技能變得更加流暢，流程也更加簡潔，有利于提升醫護人員對CPR的操作技能，使培訓效果變得更加突出，并且，該指南強調心肺復蘇成功的關鍵在于盡早使用心肺按壓，以及使用心電除顫。2000年頒布的心肺復蘇指南將檢查脈搏流程做出了簡化，只要確定患者沒有呼吸、咳嗽或是身體動作，就可以判斷該名患者心臟驟停。2005年頒布的心肺復蘇指南進一步提出[8]，即便患者有間隙的咳嗽，醫護人員也應該警醒患者已經出現心臟驟停現象，需要進行心肺復蘇。2010年頒布的心肺復蘇指南從中剔除了呼吸時常用的聽、看、感覺等流程，這些判斷耗時較長，醫護人員強調在發現心臟驟停后立即實施急救，對沒有呼吸或是呼吸異常的患者馬上使用胸外按壓。同r，在2010年頒布的心肺復蘇指南中最大的變化是，專家將氣道-呼吸-胸外按壓流程轉變成胸外按壓-氣道-呼吸流程，減少心臟從驟停開始到胸外按壓的時間。有研究資料顯示，要想提高心臟驟?；颊叩某晒β?，關鍵在于胸外按壓與除顫。早期胸外按壓的頻率為60～80次/min，1988年之后更改為100次/min；按壓深度逐漸從4～5 cm改為至少5 cm。最新頒布的心肺復蘇指南注重胸外持續按壓，盡量減少停頓時間。所以，團隊合作能夠使心肺復蘇操作高質量地進行，這也是提高心肺復蘇成功率的關鍵。一些醫學使用心肺復蘇儀，相較于人工胸外按壓而言，有效性大大提升了。最新頒布的心肺復蘇指南中指出，盡早開放氣道也是提高心肺復蘇成功率的關鍵。有資料顯示，器官插管可以大大增強患者的救治成功率，保證患者的生命質量。
1.3 心肺復蘇后的電除顫
1960年，胸前錘擊這個詞首次面世[9]，但是錘擊效果并沒有準確記錄，錘擊后33.3%的室速轉變為竇性心律，33.3%沒有任何反應，33.3%轉變為室顫。所以，2010年推出的心肺復蘇指南中明確指出，胸前錘擊不適用沒有目擊者的院外急救中。由于心臟驟?；颊弋a生室顫的幾率高達80%，電除顫是治療室顫最佳方式。有研究資料顯示，除顫時間每拖延1 min，心臟猝死的幾率就會高達7%～10%，如果15 min后進行除顫，那么幾乎不可能搶救成功。所以電除顫需要爭分奪秒地進行[10]。除顫器主要分為兩種，一種為單相波形、一種為雙相波形，以往的除顫方式主要是單相波形，直到1996年，美國學者首次推出雙相波形。單相波形的除顫計量建議為360 J，雙相波形的除顫計量可以選擇120～200 J。有研究資料顯示，雙相波形的除顫效果明顯優于單相波形的除顫效果。2000年，專家一致認為，當目擊或是發生院內心臟驟停時，應立即為患者提供電除顫；當未目擊或發生院外心臟驟停時，特別是快速反應超過5 min者，建議在心肺復蘇后5 min，再使用電除顫。
1.4 心肺復蘇的藥物使用
心肺復蘇技術與電除顫操作只能維持患者重要器官血液的暫時供應，所以需要輔以藥物治療，這樣才能讓患者保持自主呼吸，使血液流動異常得以治療，所以，使用心肺復蘇治療過程中，藥物治療是必不可少的。一線復蘇藥物[11]，如靜脈注射1 mg腎上腺素，并且每隔3～5 min重復使用一次；靜脈注射40 U血管升壓素；使用胺碘酮治療室顫，使用300 mg治療首次室速，如果沒有效果，3～5 min第二次給予150 mg的胺碘酮，最大劑量為2 200 mg/d，每次注射時加入5%的葡萄糖500 mL稀釋，靜脈滴注。當心臟驟?；颊叩男姆喂δ芑謴妥灾餮h后，維持血壓與組織灌注可以使用多巴胺，控制劑量在20～60 mg/d之間，并且加入5%的葡萄糖250 mL，靜脈滴注。當患者出現呼吸衰竭時，可以靜脈滴注山梗菜堿與尼可剎米。
2 心肺復蘇技能培訓的發展現狀
有資料顯示，我國民眾對心肺復蘇這項技能的掌握還不完全，很多民眾沒有接受過正規心肺復蘇急救知識的培訓。這意味著，在大多數情況下，很多“第一目擊者”，沒有辦法在最佳黃金時間為心臟忽然停止跳動的患者提供心肺復蘇，從而失去了最佳搶救時間，所以，在我國民眾中廣泛普及心肺復蘇知識是十分必要的?，F如今，我國對民眾普及心肺復蘇技能主要通過以下途徑實施：①建立并完善培訓機構，主要由急救中心與紅十字會聯合完成民眾的培訓任務。②利用互聯網建立急救機構，在醫院、紅十字會、急救中心等場所設置培訓體系，將醫療救治機構中符合資質的人員以社區為基本單位，實施網絡優化培訓，接受培訓并完成考核的優秀人員可以通過相互教育將心肺復蘇技能傳遞給其他社區成員。③將急救知識并入教育體系中，在高等院校中開設急救課程，定期聘請專業人員進行課程講解與模擬練習，讓每位學生都能熟練掌握心肺復蘇技能，對社區今后開展心肺復蘇知識與技能的普及起到傳播與推廣的作用。④將心肺復蘇操作流程不斷簡化[12]，讓接受培訓的人員更好地掌握操作方法。⑤根據培訓人員的具體情況，設置個性化的培訓方針。⑥與傳統教學相結合，利用電子設備、發宣傳冊、媒體推廣、現成模擬等多樣化形式，讓培訓人員在不斷練習中，使知識得到鞏固。
3 總結與展望
沒有呼吸與心跳停止，是院前急救最危急的狀態，大約75%的患者死于院前，40%的患者死于發病后15 min內，30%的患者死于發病后2 h，所以掌握及時、有效的心肺復蘇技能可以使患者的生命得到有效延續?，F如今，國內只有一些一線城市在機場、港口、車站等地方配備符合國際標準的自動體外除顫器等醫療設備，同時對相關急救人員提供現場技能培訓。隨著醫療技術的不斷發展，以及心肺復蘇指南的不斷完善，我國應加強各個地方的院前急救措施，在民眾中普及心肺復蘇技能，讓心肺復蘇的操作變得更加簡潔、有效，向著人性化發展，從而使心臟驟?；颊叩纳媛实玫接行嵘?/p>
[參考文獻]
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民營醫療機構急診急救知識培訓總結
為了提升全市民營醫療機構相關醫務人員急診急救能力，更好的保障人民生命安全，在一定程度上促進醫療機構安定有序的發展，我局于5月12日針對全市民營醫療機構召開急診急救知識培訓，本次培訓采取理論學習與實際操作相結合的方式。
當各種原因引起心跳、呼吸驟停時，心肺復蘇是最有效的緊急救護措施，為了讓醫務人員正確掌握心肺復蘇術，首先由我局陳玉梅同志做培訓講解，主要通過以下幾個步驟進行急診急救：物品準備、評估與判斷、放置、胸外心臟按壓、開放氣道、人工呼吸、有效指征判斷、安置患者，每一步操作流程都講得細致入微，各單位醫務人員也聽得十分認真，接下來為大家播放心肺復蘇操作視頻課件，期間，由我們的專業人員在下面為大家答疑解惑，然后讓大家現場用假人做實驗，大家表現出極其認真的學習態度，會后為大家分發了培訓試卷，成績均達到合格。
這次培訓不僅讓醫務人員加強了醫療工作中學不到的知識和技能，更重要的是建立了“生命第一、健康第一”的全新理念，懂得了生命安全比什么都重要的道理。在學習過程中，全體醫務人員聽課仔細，操作認真，不少同志還在下課后自覺留下來繼續練習，表現了高度熱情的學習積極性。
5月14日
心跳呼吸驟停是臨床上最危急的情況,心肺復蘇術(Cardio PulmonaryResuscitation,CPR)就是對心跳呼吸驟停所采用的最初最有效的急救措施。護士常在第一時間發現患者需要急救,如能早期判斷病情,及時進行規范、有效的復蘇措施,能大大提高搶救成功率。但是,近來國內外文獻報道,醫院醫護人員CPR技術水平測試結果令人失望[1]。長期以來,心肺復蘇并未得到足夠重視,在專業醫療護理的實踐中,許多醫務人員認為CPR內容簡單而不重視重復訓練,操作步驟和手法逐漸有所淡忘,以致碰到心跳呼吸驟?；颊邥r倉促上陣,不能為患者提供規范有效的復蘇措施。心肺復蘇術作為護理人員必需掌握的護理技術操作之一,應是護理技術操作培訓的重點,而護士長作為護理單元的學科帶頭人,掌握規范的心肺復蘇術,更有重要意義。為提高我院護士長CPR復蘇水平,推動全院護理急救成功率的提高,2010年1月,我們利用3 d時間,對全院85名正、副護士長進行了心肺復蘇術操作及相關理論考試?？偨Y如下。
1 資料與方法
1.1 考試對象 我院85名正、副職護士長;其中37個臨床科室護士長80名,年齡28~45歲,平均35歲;門診醫技護士長5名;年齡46~48歲,平均47歲。
1.2 考試方法 考核標準:護理技術操作小組根據《2005國際心肺復蘇與心血管急救指南》(以下簡稱新指南)CPR操作流程制定考核標準;100分制,逐個過關,成績85分以上為及格;單人成人心肺復蘇,器材為上海產KAR/CPR400高級自動電腦心肺復蘇模擬人。
2 結果
2.1 考試成績 81人成績及格,合格率95%。
2.2 考試中存在的主要問題 ①確定環境安全方面:未評估急救“危險現場與障礙”的有8人,占9.4%;②評估患者意識方面:頸動脈定位部位不準確8人,占9.4%;觸摸頸動脈時間≤3 s或≥10 s 20人,占23.5%;③人工呼吸方面:清理呼吸道不徹底,只擦嘴角,不能有效清理呼吸道10人,占11.8%;開通氣道手法不正確、頭后仰不夠8人,占9.4%;檢查呼吸時頭距離患者口鼻過遠,未用眼看、耳聽、面感綜合判斷,或判斷時間僅為2~3 s或超過10 s的18人,占21.2%;吹氣不足20人,占23.5%;吹氣時保持氣道暢通手法不正確(未用右手食、中、環指抬起下頜,拇指向下按壓下頜骨性部分)25人,占29.4%;胸廓未見起伏8人,占9.4%;吹氣后未立即放松鼻孔9人,占10.5%;④人工循環方面:按壓部位定位手法不正確19人,占22.4%;按壓部位不正確12人,占14.1%;按壓姿勢不正確,未用掌根、手指未互握上翹或肘關節不直16人,占18.8%;按壓頻率過快或過慢16人,占18.8%;按壓幅度過深或過淺18人,占21.2%;相關理論知識掌握差2人,占2.3%。
3 干預措施
3.1 集中培訓與個別指導相結合。護理技術操作小組成員將2005年國際心肺復蘇與心血管急救指南與《2000版的心肺復蘇指南》(以下簡稱舊指南)進行比較,找出并分析他們的不同之處,在我院原有的成人單人法CPR-BLS操作考核評分標準的基礎上,制定出新評分標準,同時,針對護士長的特點改進并制訂了新的CPR-BLS培訓考核模式,集中對護士長進行培訓,并一對一指導,遇到疑難之處護士長與操作小組成員溝通交流,指導答疑。最后操作小組匯集所有培訓人員提出的問題,最后組織1次集中培訓,就一些共性的問題以及要點、難點進行講解,最后集中考核,考試過程中,監考者對存在的細節問題、操作手法不到位等現象,也給予現場指導,增強了培訓效果。
3.2 理論培訓與操作訓練相結合。改變以往操作只培訓操作步驟的方法,先進行相關理論知識的培訓,掌握每個操作步驟的目的、意義,加深理解,對實際操作起到指導作用。如吹氣時平靜吸氣而不是深吸氣的理論依據、心臟按壓時按壓與放松時間比為何是1:1、按壓時用掌根的理由、按壓頻率過快或過慢對復蘇效果的影響等,利用多媒體的形式,進行祥細的講解,改變了過去護理操作“只知其然,不知其所以然”的狀況,用理論指導操作,起到了事半功倍的效果。
3.3 細節手法與臨床實際相結合。心肺復蘇的操作,在真人身上練習不合適,造成了護士操作時表演的心理,比如在頸動脈定位時理論掌握好,但操作時位置卻不正確,觸摸時間過短;在判斷呼吸時,對于“耳聽、面感、眼看”不能真正體會,只是按步驟操作;甚至在吹氣時右手沒有起到開通患者氣道的作用,只是扶住患者下頜處;按壓部位的定位,看似簡單,但實際操作中由于理解不同,不能真正理解“劍突上兩橫指”的意思,有19人定位手法不正確,致使按壓部位錯誤,我們理解,在定位時,右手中指、食指并攏,用中指尺側指腹順肋弓向上到雙側肋弓交界處后,手掌向下翻轉,右手中指、食指正好定位于劍突上兩橫指,此時,左手掌根置于右手食指以上胸骨處;考試過程中還發現,有16人按壓手法不正確,未用掌根按壓,左手掌貼近患者胸壁,壓力不均,影響復蘇效果;尤其是按壓幅度,如果不使用模擬人練習,很難掌握幅度。考試中發現,4個成績不及格的護士長,都是在練習時,未使用模擬人,只使用枕頭替代或憑空想象操作步驟;模擬人是按照2005國際復蘇指南進行設計的標準的人工呼吸的潮氣量和心臟按壓的頻率及深度。比如:在模擬人上進行人工呼吸和憑空練習時的肺活量大小是完全不一樣的;在模擬人上進行心臟按壓和憑空練習時的按壓力度也是很不同的。只有達到了標準的潮氣量和心臟按壓的頻率及深度,模擬人才會給予語音及綠燈提示有效;心肺復蘇是操作性很強的技術,在培訓和練習時一定要注重操作手法,結合臨床實用性,才能真正達到規范培訓的目的。
3.4 更新知識與定期考核相結合。我國職業醫護人員雖然大多數已接受過CPR知識的教育,但對參加CPR的醫護人員缺乏相應的醫學繼續教育和重復技能培訓及定期考核的機制,使許多醫務人員淡忘了心臟復蘇技術。沈洪[2]建議,對CPR應保持重復培訓,間隔為3~6個月,這樣可以延緩遺忘,且可在培訓后的一年內不會出現技能的遺忘。我們護理部制定的培訓計劃是護士長、主管護師、護師、護士分別在每年的第一~四季度過關考核,并在每次考核前集中培訓,保證培訓工作的制度化、規范化、經常化。本次培訓重點講解了新指南的5個主要改變:①提供高素質CPR;②將胸外心臟按壓與吹氣的比例調整為30∶2;③人工吹氣時要確保胸部升起并維持1 s;④除顫每次只做1次,除顫后應立即施行CPR 2 min再檢查脈搏;⑤兒童可使用半自動除顫機(AED)[3]。而BLS仍是新指南中最關注的重點[3]。
3.5 提高護士長對心肺復蘇的重視程度有研究表明,護理人員目擊心跳、呼吸驟?；颊邘茁释^其他醫務人員[1],復蘇的時效性,4 min內搶救成功率為50%,每延遲1 min,復蘇成功率會降低10%~20%。所以護理人員更應熟練掌握心肺復蘇技術。要求判斷果斷、部位準確、動作敏捷,真正做到爭分奪秒,才能挽救患者的生命,進一步提高其生存質量[4]。故應認真對待護理人員操作訓練,熟練掌握動作要領,注意操作細節,以正確靈活地運用于患者的搶救,提高搶救成功率。護士長作為護理單元帶頭人,只有從思想上重視,才能認真去指導、督促護士進行訓練。只有護士長熟練掌握CPR這一基本技術,在發現心跳呼吸驟停患者時,才能帶領護士更好地在第一時間進行有效的、規范的心肺復蘇,為搶救患者贏得更多時間。
參考文獻
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中圖分類號：R472.2 文獻標識碼：B 文章編號：1005-0515（2010）12-303-02
意外傷害已成為危害人類健康的全球性公共衛生問題。意外傷害發生時，能夠給傷者最快救治的往往不是專業急救人員而是現場第一目擊者[1]，因此，讓更多的人掌握急救技能就顯得尤為重要。2010年3月，我們急救中心正式成立了“常熟市初步急救培訓基地”，在基地功能建設方面，特別注重理論與實踐相結合，為此，購置了大量急救教學模型，并專門設置了急救技能操作室，制訂了急救技能練習的規范化流程，在急救技能普及過程中起到了良好的作用，現報道如下
1 資料與方法
1.1 基本資料 我們急救中心的“培訓基地”擁有大量種類齊全的急救模型，包括：成人與兒童心肺復蘇模型，創傷急救模型、嬰兒氣道梗阻急救模型、AED除顫模型等。模型被安置在急救技能操作室內的相應位置，操作室分為四個練習區，分別為：心肺復蘇術、氣道異物梗阻急救、創傷救護四項技術與AED除顫術練習區，在相應的位置都配有簡便的操作說明與示意圖。急救技能操作室面積為120 m2，布局合理、功能完備，可供多人多內容同時進行急救技能練習。
1.2 操作練習流程 急救技能操作與考核均在急救模型上進行，每項操作練習均嚴格按照專業培訓師講解示范、指導學員學習、學員反復練習與考核檢驗的流程進行。
1.2.1 首先，中心根據普及性急救技術操作規范在醫療原則允許的范圍內制訂了簡化的操作流程。培訓師結合急救模型將流程清晰地講解，使非專業人員更易接受。然后，培訓師在模型上進行操作示范，示范中突出動作要領，并對操作中可能或容易發生的一些錯誤進行重點解析。
1.2.2 接著，學員開始在急救模型上進行練習，首次練習有培訓師在旁進行指導，以便及時糾正可能出現的錯誤；然后，學員分組到各個練習區在模型上進行循環反復練習，直至操作流暢、熟練（練習時可參照各練習區配有簡便的操作說明與示意圖或向培訓師請教指點）；最后進行考核檢驗。
1.3 考核檢驗 通過操作考核來檢驗急救技能的掌握情況，培訓師以準備好的操作評分表對每位學員的在模型上實踐操作能力進行考核評分，考核將根據學員實際操作過程中操作流程是否規范、動作是否準確到位以及熟練程度等幾個方面進行評分，滿分為100分，以85分以上為合格，以95分以上為優秀。
2 結果
2010年3～10月間，我們急救中心共舉辦了30個急救知識培訓班，有828名普通人群參加了培訓與考核，在急救技能的考核中，828名學員成績都在85分以上，達到了合格；其中，有143名學員成績在95分以上，達到了優秀。
3 體會
3.1 我國急救事業已進入快速發展期,但急救理論與急救技術發展不平衡。急救培訓雖已受到廣泛關注和大力發展,但系統規范的急救技能培訓仍是薄弱環節[2]。應予普及的急救技能主要包括：心肺復蘇、氣道異物處置、止血、包扎、固定、搬運、通氣、除顫等方法[3]。急救技能重在實踐，而要有效掌握這些技能往往只能或者最好在標準的急救模型上練習才能做到，并且我們感到，在學習時，專業的指導與規范的練習是快速、簡單、有效掌握這些技能的重要因素之一。
3.2 普及性急救技能的操作方法并不十分復雜，加上簡化與規范的練習流程降低了學習的難度，所以學會這些技能并不是十分困難。但每當意外傷害與危重急癥發生時，往往情況緊急、現場環境復雜，如果不能熟練掌握這些技能，在實際使用時，救護者往往會感到自信心不足，動作不規范到位，從而影響了搶救的效果。因此我們感到，必須準確、熟練、規范掌握這些急救技能才能在危害發生時發揮它的重要作用，而要熟練掌握這些技能的必要途徑是反復進行標準規范的練習。練習中，在急救模型上進行的練習又是最為規范、便捷與有效的方法之一。
參考文獻
【關鍵詞】數字網絡化護理技能訓練系統；心肺復蘇（CPR）；實訓教學
心肺復蘇（CPR），是一門常見的急救技術，是護理人員必須掌握的急救技能。大連職業技術學院老年服務與管理專業，為了提高實訓教學效果，進一步加快教學數字化、網絡化進程，于2012年引進高智能數字網絡化護理技能訓練系統（GD/H1200）。以下就該系統的功能特點、在教學中的應用以及在CPR教學方面的利與弊與大家探討。
一、數字網絡化護理技能訓練系統的技術特點
CD/H1200高智能數字網絡化護理技能訓練系統，運用現代信息技術、工程學技術與仿生學技術完美結合，將世界上最先進的醫學模擬技術賦予一身，他會說話，會呼吸，有心跳，有脈搏，可以自主表現生命體征，對所給與的治療措施自主而非人為的做出反應。該系統由全身男性模擬人、生命體征仿真器、多參數模擬監護儀、計算機為一體：具有基礎護理和高級護理的功能，可提供心肺復蘇術、體外除顫等多項急救操作技能。通過虛擬護理案例，制造實際醫療工作場景，提供不同狀態病人，不同病情變化，使學生置身于創建的情境當中，利用所學知識做出各種判斷并實施相應急救措施，教師可通過計算機教師端對每個在線學生的操作手法和過程進行實時視頻監控，綜合計算機同步統計數據，便于教師掌握每個學生的訓練考核情況。
二、數字網絡化護理技能訓練系統在CPR實訓教學中的應用
CPR做為應全民普及的急救技能之一，在養老護理員崗位技能培訓中顯得越發的重要。護理人員對該急救技術掌握的程度直接影響到對急危重老人的搶救效果。但由于其過程復雜，學生很難順利掌握。
CD/H1200系統以PPT的形式將CPR課程，通過大量的圖片、案例演示給學生，其形式形象、生動，易于抓住學生的注意力，并有明確的學習目標，規范的操作技巧，應達到的標準，通過不同的訓練模塊使學生能從感性和理性上迅速掌握知識點。該系統執行美國心臟協會（AHA）2011國際心肺復蘇（CPR）&心血管急救（ECC）指南標準。實訓操作提供3種訓練模塊：自操作練習、標準操作練習和實戰操作練習。
（一）自操作練習：可以隨意進行人工呼吸和心外按壓，FLASH同步演示標準動作，時間控制區、統計區、吹氣、按壓條形碼和操作時間實時顯示。不需要按人工呼吸：心外按壓=2：30的比例操作。適用于基礎動作的自主練習。
（二）標準操作練習：（1）檢查模擬人初始狀態：瞳孔散大，頸動脈無自主搏動，判斷是否符合心肺復蘇操作標準。（2）單擊“開始”，計時開始。（3）開始操作練習，FLASH同步演示標準動做。（4）胸外心臟按壓。系統可依據按壓深度和頻率統計正確率。當按壓深度過淺、正確和過深時，條形碼顯示為黃色、綠色和紅色。（5）人工呼吸。系統可根據吹氣量（系統默認為500-1000ML）自動統計正確和錯誤次數，支持口對口、簡易呼吸器對口等多種通氣方式。當吹氣量不足、正確和過量時，吹氣條形碼分別顯示黃色、綠色和紅色。（6）系統實時顯示人工呼吸和心外按壓的波形圖。操作成功后模擬人自主出現胸廓起伏，恢復自主呼吸，可觸及大動脈搏動，瞳孔LED發光顯示。（7）操作結束后，系統自動進行統計，顯示學生姓名、操作日期、教師、成績，并可打印成績單。本模塊適用于標準操作流程的訓練。
（三）實戰操作練習：根據系統內存案例或自定義案例，在規定的時間內完成病人意識狀態的判斷、標準的急救操作流程。本模塊適用于應急演練。
三、數字網絡化護理技能訓練系統在CPR實訓教學中的優勢
（一）數字網絡化護理技能訓練系統的應用使實訓教學真正進入信息化教學環境，促進了學生主動式、開發式、研究式的學習，更新了教學模式。
（二）實訓教學過程中更加體現互動性及人文的特點：學生不再是被動的聽，而是參與到逼真的環境教學中來，從根本上結束了傳統的以課堂為中心的教學方式，代之以學生為中心，以實踐為中心，以模擬環境為中心的教學方式，提高了教學效果和質量。
（三）該系統可以模擬病人病情發展全過程，設置病人生理參數，設置治療過程，以及治療后的效果，可對各種不同的病情進行訓練和考核，豐富了教學及考核手段。
（四）促進科學高效的管理，更好的培養教師的應用能力和創新能力。
（五）從基礎生命支持到高級生命支持，可以全方位的幫助養老護理學員進行標準化的技能培訓。
四、使用CD/H1200系統在實訓教學中應注意的問題及不足
（一）CD/H1200系統功能強大，涵蓋了護理教學大綱中幾乎所有的訓練項目。可能由于考慮面較廣，一些細節問題做的不是很完美。比如模擬人為了進行氣管插管的訓練，口腔會較大，但在做CPR訓練時會發生漏氣現象；比如靜脈穿刺的管路設置、關節部位的固定裝置等等都存在一些小小的瑕疵。
（二）新設備的引用為教學帶來了新的教學模式和豐富的教學手段，但如果教師無法盡快的掌握使用方法并運用自如，提高教學效果就是一句空話。因此，應用前一定要請專業人員做好培訓，熟練掌握軟、硬件系統的操作非常關鍵。
（三）精心維護CD/H1200系統的軟硬件是一件非常重要的工作：要建設一支計算機業務過硬又熱愛實訓室工作的實訓技術維護隊伍，適時進行維護保養。同時要與廠家人員隨時溝通，及時反饋出現的問題，及時將解決，定期保養。
五、結語
通過實踐證明，CD/H1200系統非常適合老年服務與護理專業的實訓教學，尤其在CPR教學過程中，不僅可以迅速便捷的讓學生掌握知識要點，仿真的模擬環境還增加了學生的職業感，更提升了他們的職業素養在以后工作中，我們還需要繼續努力，不斷研究和開發CD/H1200系統，才能使這一高智能的教學系統得到最大化的使用，才能使老年服務與管理專業培養出來的護理人員成為實踐型精英人員。
微格教學形成于美國20世紀60年代的教育改革運動。此教學方法是在“角色扮演”教學方法的基礎上，利用攝錄像設備實錄受訓者的教學行為并分析評價，以期在短期內掌握一定的教學技能，后來逐步完善形成了一種微格教學方法[1]為提高老師的帶教技能和護生的CPR學習及操作能力，我科于2012年采取“微格教學法”，取得了良好的效果，現報道如下。
1 對象與方法
1.1 對象 2012年7月一2013年2月我科共接收實習護生96名，均受過普通高中教育，其中男生5名，女生91名。平均年齡19.5歲。將96名實習護生隨機分為2組，觀察組48名和對照組48名。二者年齡，學歷，學習課程比較，差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。對照組按照傳統教學實施培訓方法，采取培訓者示范后，由受訓者進行練習。最后對照2010 CPR操作指南流程考核。總課時與觀察組相同；觀察組使用微格教學法進行2010CPR操作指南流程考核標準的培訓。兩組人員均應用綜合模擬人進行技能考核，標準一致，同時調查對教學滿意度。
1.2 CPR教學中的微格教學方法
1.2.1備課 建立CPR操作流程考核標準表考核標準表為100分制，分為8項：（1）素質要求10分；（2）判斷意識和呼吸10分；（3）呼救，置患者于正確10分；（4）正確檢查血液循環，確定患者心跳停止10分；（5）正確實施胸外心臟按壓20分；（6）暢通呼吸道10分；（7）人工呼吸方法正確10分；（8）每分鐘心跳按壓和人工呼吸按30：2的比例完成5個循環20分。
1.2.2微格教學實踐 帶教前帶教老師預先播放2010指南CPR操作規范流程光盤給護生。帶教者與受訓者一起邊看邊分析，帶教老師在綜合模擬人體上進行CPR技能示范操作，并邊示范邊講解，使護士有具體的感性認識[2]。
1.2.3實習護生自己操作演練，并進行現場錄象。
1.2.4 反饋和評價播放錄象。同時按照2010CPR指南操作流程考核標準評分細則評分，讓護士在錄像中對照細則自我分析，指導教師和學員一起討論評議。
2 結果：
3 討論
3.1 微格教學中采用現代化教學手段，制造了逼真的教學場景，給實習護生提供了愉快的學習環境，激發了護生的求知欲，提高了實習護生的學習興趣，這種教學方法可以使我們臨床帶教科室更好的完成教學目標。
3.2 通過施行“微格教學”法，將復雜的臨床教學過程作科學的細分， 理論與臨床實踐相結合， 逐項對教學技能提出運用要求和訓練目標，使臨床帶教老師受到嚴格而系統的訓練。完善自身的知識結構，豐富自身理論知識水平，改變自身教學方法及技巧，不斷提高自身教學質量。
3.3 采用了“微格教學”法進行的護理教學，教學老師通過視頻的回放，及時發現了教學中的流程、用語、方法、教案等不規范的環節，制定了整改措施，同時團隊中的其他人員結合自身的教學經驗，提出整改建議，經過不斷的修改以及反復的實踐，教學的規范性得到了很大的提高， 保證了教學工作的順利進行。
3.4 “微格教學” 的教學設計原理是將日常復雜的課堂教學進行分解和簡化、微格教學訓練中不但學生的技能得到提高， 教師在不斷的演練―修改―優化的過程中也得到鍛煉， 使帶教更具規范性。
關鍵詞:
目標案例教學;急救護理實訓教學;應用效果
急救護理學是一門實踐性較強的學科，在急救實訓教學中要給予正確有效的教學方法。本研究為探討目標案例教學方法的應用效果，選取本院護理系2015年4月～2016年4月100名高職護生作為研究對象，將與常規教學進行對比，現報告如下。
1對象與方法
1．1研究對象
本次研究對象共選擇高職護生100名，納入時間為2015年4月～2016年4月。其后依據隨機數字表法將100名高職護生分為參照組(n=50)和研究組(n=50)。研究組中，最大年齡為22歲，最小年齡為18歲，平均年齡為(20．1±2．1)歲，全部為大專學歷。參照組中，最大年齡為22歲，最小年齡為19歲，平均年齡為(21．3±2．3)歲，全部為大專學歷。2組的基本信息比較差異并無統計學意義(P＞0．05)，具有可比性。
1．2教學方法
選取急救護理實訓教學項目中的單人徒手心肺復蘇術作為實驗內容，共包含課堂教學2學時，實訓教學4學時。課堂教學同一教師學，實訓課參照組高職護生采用傳統的教學方法。即教師示教、學生分組練習教師指導、學生回示與教師總結、課后練習、考核。研究組實施目標按例教學。具體如下:
1．2．1教學準備
研究者向帶教老師及研究組護生介紹目標案例教學的相關知識和要求，取得師生配合。帶教老師于實訓課前一周集體備課，學設計、組織和要求。根據教學目標制定相應教學任務與情景。在理論課后，分發教學案例，要求以小組為單位討論完成相關情景劇本編寫。
1．2．2課堂實訓
以1例心臟病患者突發心跳驟停導入實訓，結合PPT圖片和操作視頻，分步驟詳解操作要點后，學生分組進行情景角色扮演，老師指導糾正。
1．2．3教師小結
研究者將分組模擬練習中的問題匯總，對共性問題進行集中講評，對操作中的難點、疑問啟發學生思考及討論，并予以解決。
1．2．4練習、考核
以學習組為單位開放試驗室自主練習，第2次實訓課，對每名學生進行操作考核?？己饲敖o每名學生不同的案例，對復蘇模型進行單人徒手心肺復蘇急救。實訓課程結束后教師對實訓課的總結教學效果進行評價。組織學生填寫本實訓項目意見的調查問卷。
1．3觀察指標
對2組單人徒手心肺復蘇考核成績進行統計，同時記錄2組對護理教學的滿意度，結果分為三個標準，即非常滿意、一般和不滿意。
1．4統計方法
數據采用SPSS17．0進行整理和分析。計量資料用x±s表示，采用t檢驗;計數資料用百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0．05為差異具有統計學意義。
2結果
2．1考核成績
研究組接受目標案例教學后，考核成績為(92．15±6．73)分;參照組接受目標案例教學后，考核成績為(84．82±8．43)分;t=12．351，P＜0．05，差異具有統計學意義。
2．2教學滿意度
研究組采用目標案例教學，對該教學模式較為滿意的護生37名，滿意度為98%;參照組采用常規教學，對該教學模式較為滿意的護生50分，滿意度為86%;組間比較后差異具有統計學意義(P＜0．05)，2組教學滿意度對比，見表1。
3討論
3．1調動高職護生的學習興趣
研究組在實訓期間期間接受目標案例教學，首先將實際案例引入教學中，并讓護生認識到護理崗位的真正需求。其后，可以將臨床案例與真實情景相結合，這樣既可以調動護生的積極性，又提高護生的學習欲望。此外，護生進一步加深了對知識的了解，案例進行教學，可以使護生的學習目標得以完成。在急救護理實訓教學中應用目標案例教學，護生可以針對自己的愛好和性格，在學習中扮演不同角色，一起參與。團隊合作會使護生的各種能力得到明顯提高，學習興趣也會得到明顯提高。在一定程度上可以使護生和臨床實踐進一步接觸，與日常生活和工作更加貼近，從而為護生未來工作奠定良好基礎［1］。
3．2有利于培養護生的操作技能
結果顯示，研究組操作考核成績顯著優于參照組。研究組在練習過程中，對各種情景案例中心臟驟停患者的處理準確有效;參照組只掌握了心肺復蘇的操作流程，在面對具體臨床病例的處理方面表現應對能力差，不夠靈活。
3．3理論與實踐相結合
在急救護理實訓教學中，教師要加以重視高職護生的動手能力，同時與理論相結合，不僅提高了高職護生的表達能力，思維能力和智商得到明顯提高;鍛煉了護生的邏輯思維和預判能力，鞏固所學知識，為高職護生的未來工作奠定良好基礎［1～3］。
3．4有利于提高實習護生的綜合素質
目標案例教學教學不強調知識的系統性，強調護生運用護理程序來分析和設計案例，角色扮演中實施護理及健康教育，老師可以適時進入情景扮演一角色，訓練護生的應變能力，同時提高了護生發現、分析、解決問題的能力，以及臨床護理及健康教育的能力［5］。在與同學之間的交流、分工協作體現了團隊合作精神;通過查閱書籍、文獻資料，護生獲取專業知識的同時，了解護理專業的現狀及發展趨勢，提高了護生的專業和自我發展。同時還提高了護生的溝通交流能力。通過角色扮演，使護生給予患者更多的人性化關懷。護生通過對角色的掌握，進行換位思考，更切身地了解病人的需求，理解病人，在臨床護理中會用更多的愛心、關心、責任心對待患者。
4小結
在高職護生急救護理實訓教學中應用目標教學取得了較為滿意的效果，在提高護生急救護理技能考核成績的同時提高了護生的學習興趣和綜合能力，同時也加深了其對臨床護理工作的認識，是一種有效可行的教學方法。
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2014年4月11日～13日，山西省第八屆職業院校技能大賽中職組護理技能大賽，在忻州市職業技術學院隆重舉行。我校組織3名學生參加了比賽。此次大賽形式新穎，突出了與國賽接軌。大賽分護理理論考試和護理技能操作考核兩部分，所有參賽學生的理論考試采用集中筆試形式，選手依據抽簽號給出的病例作答，第一題為分析病例后列出3個護理問題，第二題為針對所列出的首優護理問題制定4項主要護理措施。然后抽簽完成全能項目（單人徒手心肺復蘇術+氧氣吸入法+密閉式靜脈輸液法）、單人徒手心肺復蘇術、氧氣吸入法，這三項臨床護理操作技術中的一項。對指導教師來說，責任大，壓力大。一方面，指導老師們要完成學校的教學任務；另一方面，還要利用業余時間指導學生操作訓練。經過師生的共同努力，其中兩人榮獲二等獎，一人榮獲三等獎，為學校爭得榮譽。筆者作為此次技能大賽的指導教師，現將參賽體會總結如下。
一、參賽前的準備
1.領導重視。接到山西省教育廳關于舉辦此次護理技能大賽的通知后，我校領導高度重視。精心安排，狠抓落實。大賽前制定出有效的參賽方案，安排部署學生的選拔、訓練、參賽各環節的工作。由護理教師對學生的操作技能進行專業輔導、訓練。同時學校制定了賽后獎勵方案，做到獎懲分明，責任到人。
2.選拔參賽學生。根據比賽的要求，技能大賽參賽選手選拔對象是中專護理專業三年級學生，參賽選手要從外在形象、語言溝通能力、動手能力、心理素質、應變能力及學習成績等幾方面考慮。為了選出優秀的選手，從上《護理技術實訓》課開始，我們就注重觀察和了解學生，在學生自愿報名的基礎上，我們結合學生平時表現，參考學校護理技能比賽成績，征求班主任意見，然后經過培訓、考核及多次淘汰選拔，從中選出3名較為優秀的學生參加技能大賽。
3.準備訓練所需物品。訓練所需物品的質量將直接影響參賽選手的成績，教師
應特別注意操作訓練物品與大賽用物保持一致。教師應與組織單位勤聯系，可以通過參加研討會、電子郵件、QQ群等及時掌握比賽用品的信息，購買與技能大賽一致的訓練所需物品，以便大賽能正常發揮，取得好成績。
二、技能大賽訓練
1.激發學生參賽熱情。競賽是激發學生學習積極性的一種手段。在競賽過程中，人們樹立威信的動機或自尊與成就的需要極為強烈，學習興趣和克服困難的毅力大大增強，這樣就會激發起學生的內在潛能，使學生心中真正產生“我能行”出現“我要做”的實際行動，建立成功的人生態度。我們給學生講解經過訓練后可以提高自身專業技能水平，提升個人氣質，在競聘工作中增加優勢，為就業拓寬途徑。
2.技能培訓。首先，教師對參賽項目的操作標準逐步細化，做到統一、規范。其次，深入醫院了解臨床操作的新進展和要求，為學生設計臨床案例的真實情景，寫出詳細的操作流程，包括如何評估環境、用物、病人，操作中與病人交流時的語言、表情，并要隨時詢問病人的感受，操作后對病人的解釋工作等。訓練中應嚴格遵循：（1）以病人為中心，體現人文關懷；（2）操作中做到三稅碩裕注重健康教育；（3）嚴格無菌操作，防止交叉感染。教師在指導學生訓練的過程中，應把握操作的準確性，針對細節問題進行強化，讓學生明白“細節決定成敗”的道理
3.培養學生語言表達能力。操作訓練中，要讓學生學會用語言藝術輔助護理操作，用美好的語言與患者交流，取得患者的配合支持。教會學生使用通俗易懂的語言解釋操作的目的和必要性，消除患者的顧慮，操作中的語言交流要做到親切自然、不做作，交待注意事項語氣應溫和、條理清楚、語速要適中。可讓學生互為護士和患者，進行角色扮演，學生各自充當患者，促使其從患者的角度考慮問題，體驗患者的痛苦，產生共鳴，從而用最恰當的語言取得患者的信任、配合。
4.培養學生良好的心理素質。在訓練中，只有嫻熟的操作技術，沒有良好的心理素質，很難發揮自己的最佳水平。為了消除學生緊張心理，提高心理素質，在經過一段時間的練習后，我們模擬比賽現場，制造緊張氣氛，使學生逐步適應比賽現場的環境。訓練參賽選手多次在校領導、專業教師、學生面前表演，然后又請臨床專家扮演監考教師，嚴格要求學生。盡量營造賽場氣氛，提高學生心理素質，力爭使參賽選手做到在各種場合操作都“旁若無人”。
5.培養學生的禮儀素質。護理技能大賽不僅要求學生具備熟練的操作能力，而且要有良好的自身形象和職業素養。護理操作過程本身就有藝術美，操作中應做到動作連貫、協調、準確、敏捷、姿態優美等，從而贏得患者的信任和尊重。因此，我們在訓練中把站姿、走姿、端治療盤、持病歷夾等姿勢加以強化，提高學生的外在氣質和形象美。
6.培養學生的應變能力。比賽前經常進行模擬考試，考試環境模擬比賽現場，考生號不斷變化，病床的擺放隨時調整，物品的擺放巧妙設計，教師有意制造障礙，讓學生自行解決。例如，在做密閉式靜脈輸液時液體拉環斷了如何處理？排氣過程中出現小氣泡如何補救？無菌棉簽掉在地上如何處理？在訓練過程中既要防止此類事件的發生，還應教會學生如何輕松自如地應對新問題的發生。
三、體會
1.技能大賽有利于學生綜合素質的提高。通過開展技能競賽，激發了學生的學習熱情。為了贏得比賽，學生認真學習理論知識，加強技能訓練。訓練中學生們相互配合，相互競爭，各取所長，使學生的動手能力、溝通能力、語言表達能力、應變能力、心理素質、儀表體態等綜合能力都得到了鍛煉、提高。
2.技能大賽有利于加強“雙師型”隊伍建設。開展護理技能大賽，教師全面參與和組織，帶領學生參加技能大賽并接受大賽的錘煉，同時也是教師接受教學效果監測，提高專業技能水平的有效途徑之一。教師必須及時更新教學內容，改進教學方法，提升自身操作技能和綜合能力。大賽期間，各職業院校指導教師通過觀摩比賽現場及賽后專家點評等形式與同行進行交流和學習，一起探討護理教育的發展，相互切磋操作技能，加強和促進了“雙師型”隊伍的建設。
3.技能大賽有利于實訓基地的建設。技能大賽對學校的實訓條件提出了挑戰。近年來，學校領導非常重視，逐年加大資金投入力度，加強實訓室建設，先后購進添置了各種先進設備，改善了實訓條件。實訓設備力求與大賽一致，為訓練學生提供了有力保障，為學生取得優異成績奠定了基礎，同時也為教師開展實驗教學，提高教學質量提供了有效幫助。
人類對美的追求是社會進步的象征，隨著人們審美觀的提高，在急診就診的面部外傷患者絕大多數都要求行整形外科治療，以避免日后影響患者容貌和生活質量［1］。整形外科技術已經廣泛應用于面部淺表外傷的處理，更被面部外傷患者認為是首選的治療手段。但對于車禍、嚴重創傷引起的外傷患者，除面部有創傷外，更多患者還可能存在其他組織臟器的損傷，這就要求整形外科急診醫護人員有嫻熟的應急、急救技能和急重癥處理知識［2］，來應變、處理隨時存在的緊急情況，保證患者的安全。因此，對整形外科急診醫護人員施行科學、有效的急診?？萍寄芘嘤柗椒ǎ惋@得尤為重要。自2013年10月至2014年12月，中國醫學科學院整形外科醫院采用多元化培訓方法，對12名急診護師進行急診技能培訓，取得了良好效果?，F報道如下。
1對象與方法
1.1研究對象
選取中國醫學科學院整形外科醫院參加急診科2013年10月至2014年12月多元化專科培訓的護師12名，均為女性，設為多元化培訓組。其中，低年資(工作4年以下，含輪轉)者4名，中年資(工作4～10年)者4名，高年資(工作10年以上)者4名。學歷:高學歷(本科及以上)者7名，低學歷(大專)者5名。另選取本院急診科2012年10月至2013年10月按傳統培訓法進行?？婆嘤柕淖o師10名，也均為女性，設為傳統培訓組。其中，低年資者3名，中年資者3名，高年資者4名。學歷:高學歷者6名，低學歷者4名。兩組研究對象在工作資歷、學歷方面比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。
1.2研究方法
1.2.1培訓內容除顫儀的使用，心電圖機的使用，心電監護儀的使用，簡易呼吸器的使用，氧氣罐(枕)的使用，以及CPR技術、吸氧技術、吸痰技術的應用，每周培訓1項操作，共8項培訓內容。1.2.2多元化培訓法多元化培訓方法包括:(1)講授互動練習法。培訓老師(科室教學組長，通過護理部理論操作考核、選舉產生)采用現場互動的教學方式，通過聽、看、練及每一步與老師的答疑及矯正互動中，明確要求，矯正練習到熟練掌握［3］。(2)教學視頻指導練習法。通過邊看、邊做、及老師現場指導，促使其掌握技能。教學視頻由醫院護理部、教學委員會針對整形外科常用技術操作，由科室組織固定人員根據操作考核標準練習后錄制，護理部、教學委員會及所有教學組長審閱、修改后通過，作為醫院操作模板供練習使用。(3)圖片自我指導練習法［3］。通過看圖、練習及與老師的矯正中掌握技能(心肺復蘇術可采用此方法)。圖片采用醫院教學委員會心肺復蘇培訓PPT上總結圖片為準。圖片包括判斷意識、判斷呼吸、判斷頸動脈搏動、開放氣道、人工呼吸、胸外按壓、觀察病情、安置患者的各種細節，供其學習。(4)案例分析法。案例分析法是指運用臨床案例，訓練其在真實的情境中全方位、多角度地思維，引導其在原有知識的基礎上進行假設、質疑、推理、反思討論，探究客觀事實，挖掘其潛在的智慧和能力［4］，進而提高其分析問題和解決問題能力的一種方法。針對急診特殊案例，進行小組討論，通過情境再現讓每一位培訓人員主動參與其中進行分析總結。(5)情景模擬法。指創設教學內容所需要的接近實際工作或生活的場景，讓其在這種場景中分別擔任不同角色，教師在一旁進行指導、分析，并做最后總結的一種虛擬實踐性培訓方法［5］。此方法用于應急搶救的操練。1.2.3傳統培訓法在主管護師的領導下，根據急診科護師?？乒ぷ髂晗?，分別對高年資、中年資、低年資護師安排一位臨床指導老師，負責管理和培訓，每3個月反饋培訓的效果和需求，并不斷完善培訓計劃。1.2.4考核標準與方法(1)考核標準:心電監護儀、簡易呼吸器及氧氣罐吸氧的使用操作，以及吸氧技術、吸痰技術、CPR技術的應用水平，共6項操作根據護理部下發的整形外科常用操作考核標準進行考核;除顫儀及心電圖機的使用操作標準，由主管護師及教學組長根據使用步驟制定。(2)考核方法:急診常規操作培訓后，由主管護師及教學組長抽考2～3名護師實際掌握程度，每周1次。(3)急診應急模擬演練:制定緊急事件及急診應急搶救情境，綜合考核急診護師應急反應力，急診技能掌握程度，每3個月演練1次。
1.3統計學方法
采用SPSS19.0統計學軟件對數據進行統計學分析。計量資料以均數±標準差(珋x±s)表示，兩組間均數的比較采用配對t檢驗;計數資料采用百分率表示，組間率的比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。
2結果
培訓前抽查發現，除顫儀的掌握程度為40%，心電圖機的掌握程度為50%，CPR技術及簡易呼吸器使用的掌握程度為60%。多元化培訓后，對心電監護儀、心電圖機、除顫儀、氧氣罐(枕)的操作熟練掌握程度達到98%，吸痰技術、吸氧技術、CPR技術、簡易呼吸器考核平均95分，取得了滿意效果。與傳統培訓法考核成績(平均80分)比較，差異也有統計學意義(P＜0.05)。
3討論
急診技能掌握方面存在的問題及原因主要包括:(1)整形外科急診常用設備使用技能欠缺。整形外科?？菩詮姡痹\收治患者大多為單一體表損傷患者，創傷輕，嚴重復合傷患者一經篩查后，即轉到綜合性醫院進行救治，需要急救處理的患者例數少，故急診常用搶救設備如除顫儀、心電監護儀、心電圖機、吸痰、吸氧設備使用少。(2)缺乏主動動手練習的次數。整形外科急診出現緊急搶救的患者例數少，急診護師對相關技能重視不夠，練習少。(3)缺乏急診技能培訓、定期考核制度。科室內無系統的培訓及考核計劃。(4)培訓方法單一。急診護師培訓主要參加醫院統一培訓，有關急救設備及技能培訓少，科室內培訓主要由教學老師講授培訓為主，護師主動學習欠缺。多元化培訓方法為急診護師提供了多角度的學習方法，開拓了視野，提高了對急診技能知識的認知度和掌握程度。講授互動聯系法和視頻指導聯系法的相互運用，提高了急診護師對操作流程、步驟的掌握程度，急診護師在進行培訓中，先由教學組長進行講授，直觀了解操作的步驟、方法;再通過視頻對操作的步驟及方法進行進一步的模仿、練習;練習后再結合視頻進行糾正，達到連貫流暢的掌握視頻。案例分析法的運用，提高了護師對未發生的應急情景的處理意識，通過對特殊緊急案例進行分析及情境再現，利于護師主動參與討論，總結經驗。培訓考核中，組織有計劃的急診應急模擬演練，設置急救情景如心臟驟停、藥物引起過敏性休克、使護師身臨其境，同時在情景教學的基礎上設置缺陷，可以使護師進一步地認識到訓練中的關鍵點和注意事項，達到“練中記、記中用、記得牢”的效果［6］，同時，通過對關鍵點和注意事項的關注和認識，反思操作中的失誤，幫助護師理解知識，獲取技能。多元化培訓考核方案使急診護師由被動的學習轉變為主動參與學習，開拓了護師學習的視角，使學習方法不再單一，易于被護師接受。同時，多元化培訓考核方案有利于培養和激發護師的學習動機，提高其學習復習的自主性和積極性，使所學技能進一步鞏固加深的同時，還能給護師提供更好的學習角度，增加護師主動學習的積極性［7］。歐洲復蘇委員會(EuropeanResuscitationCouncil，ERC)建議定期加強醫務人員的技能培訓、練習與考核，并注重培訓方法的科學性以促進其技能保持。多元化培訓考核方案的制定，提高了急診隊伍的應急水平。通過執行培訓考核方案，有計劃的不斷強化進行培訓，可使護師形成一定的學習規律，增加其培訓依從性，同時定期有計劃的考核，提高了整形外科急診護師對急診技能的掌握程度，使整體急診隊伍應急搶救能力得到提高。綜上所述，多元化培訓方法拓寬了臨床護師學習的視野，增強了學習的積極性，改變了學習模式，將被動學習變為主動參與，提高了其對學習內容的掌握程度。
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