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[DOI]10.13939/ki.zgsc.2016.35.157
隨著醫改政策的出臺，全民參加醫保的覆蓋逐步的擴大，而人們又對看病就醫有了更高的要求，醫院墊付的醫保資金也變得越來越大。這就無形中給醫院醫保收入的確認和賬務處理增加了難度。以往的醫療衛生制度是一定時期下的產物，對于信息量龐大的現在再也不適用了，原有的醫院醫保會計制度不僅無法加快醫療機構自身的發展，為患者及自身提供方便。反而會壓制其生長。醫院醫保會計制度自身的缺點和局限在實踐中逐步顯現。這就迫切需要我們在新醫改形勢下不斷進行醫保會計制度更好地創新?，F階段我國醫療保險制度改革正在向縱深發展，醫療保險覆蓋面不斷擴大，納入醫療保險范圍的人數也越來越多。而醫院作為醫療保險制度改革的主要載體，醫保管理的好壞對醫院有著重要影響，關系到醫院、患者的切身利益。醫院只有通過加強醫保管理，并進行正確的會計核算才能提高醫療服務質量，增強醫療消費透明度，使醫院的管理效果出現明顯的進步，并保障醫保政策在醫院的正確執行過程中發揮積極的作用。
1 醫院醫保會計核算現狀
我國醫保體系的建立是從試點開始，逐步推廣，因此關于醫保并沒有制度性的會計科目、核算內容、報表式樣等供各地參考，只有《財政部人力資源社會保障部關于加強城鎮居民的基本醫療保險基金和財政補助資金管理有關問題的通知》（財社〔2008〕116號）中提出了“城鎮居民基本醫療保險基金原則上參照《社會保險基金財務制度》執行，參照《社會保險基金會計制度》（職工基本醫療保險基金會計制度）核算”的指導性意見，各地只能根據自己的需要設置科目體系和報表式樣。由于沒有統一的標準，各醫院的具體規定會出現差異，醫保制度的執行力度也就相對不足。此外，醫院現行的醫療保障費用的賬務處理方法比較簡單，一般為：患者住院交納預交金時借記“庫存現金”，貸記“預收醫療款”科目；收到醫保管理部門總額撥付的統籌金額時借記“銀行存款”，貸記“應收醫療款”或“其他應收款”；醫院確認患者在院期間業務收入時計入“應收在院病人醫藥費”借方，貸記“醫療收入”；最后患者出院結算時借記“預收醫療款”“應收醫療款”，貸記“應收在院病人醫藥費”，如果要補結算差額，則計入“庫存現金”借方，若為退結算差額，則計入“庫存現金”貸方。然而進行這樣的賬務處理后會發現會計核算科目比較單一，醫療保障部門的統籌費用全部在“應收醫療款―醫療保障統籌款”中核算，不能準確地反映出各醫療保障部門欠醫院的金額，在具體操作時容易賬目混亂，不能清晰地反映會計業務中的具體內容和特殊情況，不便與各部門對賬，無法滿足醫院會計業務核算的需要。
2 醫院醫保管理存在的問題
（1）領導對醫保工作重視程度不夠。一些醫院重效益輕管理，部分醫院未成立相應的醫保管理部門，使醫保管理同醫療管理未能很好地結合，責任不明；部分醫務人員對醫保政策不熟悉、不了解，在執行政策過程中會出現問題，甚至可能誤導患者。
（2）對持他人醫?？ǖ介T診或住院檢查治療管理不到位。一些非參保人員為了個人住院不掏醫療費用，就通過關系以參保人員的名義辦理住院手續，讓醫療保險替他們出錢。甚至還出現醫院與參保人員串通的情況，開具假住院證明，通過辦理正常的醫保住院手續掛名住院，套取醫療保險基金。
（3）信息管理水平較低。雖然一些定點醫院在醫療保險計算機信息網絡管理方面給予了必要的投入，但信息系統建設有待于進一步完善。各醫院普遍缺乏對醫保相關業務的統計分析，不能為醫院醫保工作提供宏觀和微觀的數據支持。
3 強化醫保管理與會計核算的聯系
新醫改制度之后，醫院醫保會計制度發生了較大的變化，會計成本核算方面也隨之發生了變化。
（1）加強對財務人員的管理。加強財務人員醫保知識培訓，提高醫保理論水平和財務專業知識。通過提高財務人員的思想素質、業務素質和職業道德修養，使財務人員樹立起良好的工作作風，自覺維護和執行財會法律法規，抵制各種違法、違規和違紀行為。
（2）規范醫保賬務處理流程。一是增設會計核算科目。為了提供詳細的會計信息，應在“應收醫療款”科目下增設明細科目。審報統籌金額，審核扣款；醫保保證金。業務發生時，醫院按實際墊付的統籌金額：借：應收醫療款――審報統籌金額，貸：醫療收入。如有不合理費用，醫療保險機構扣除時，此部分費用應向醫療保險機構索要相關文件，并報醫院管理層審批。有責任方時，借：其他應收款，貸：應收醫療款――審核扣款；不追究責任，由院方承擔時，借：醫療，藥品收入，貸：應收醫療款――審核扣款。月末，將其轉入應收醫療款――審報統籌金額。月末，應收醫療款――審核扣款應無余額。二是對于醫療保險機構預留保證金的，應建立“醫保保證金”往來科目，每月撥款時，將醫療保險機構實際扣除的保證金從醫療保險機構的往來賬中結轉至此往來賬。在下一年度醫療保險機構統一撥付上年保證金時，予以結轉。
（3）強化醫保資金管理。醫保資金是醫院主要收入來源之一，財務部門應協同醫保部門共同強化醫保資金管理。不僅要配備財務管理能力強、業務素質高、責任心強的財務人員來負責醫保結算事務，盡量提高醫保資金的匯款速度，而且應設立專門報賬人員，對醫保的回款事項定期整理，及時發現問題并向相關部門反映，將滯留的資金及早收回，從而減少醫院資金周轉壓力。當醫保費用超過總控費用時，其實質是無法收回的應收醫療款，要根據現行《醫院會計制度》視為壞賬處理，在清理和核對后，報經主管部門批準，在壞賬準備中沖銷，如果壞賬準備不足，可留作下年度計提后沖銷。
4 規范醫保賬務處理流程
醫院財務部門對應招收醫療款項要按各醫保經辦機構、各醫保險種、會計核算年度，設立二級、三級、四級明細科目，以應對各醫保經辦機構、各醫保險種的不同結算方法，這樣便于及時更正和查詢各年度、各醫保險種應支付的費用，避免因業務量大、時間長而造成的漏賬。
5 建立健全醫院信息化建設
醫保信息化建設是一項持久性、系統性的工作，需持續加大對信息系統的投入合理分配給信息化建設預算資金，以保證醫院信息化系統平穩正常運行，并實現與醫保、新農合系統的無縫對接，并指定專人負責，定期對醫療服務收費項目、藥品字典、項目編碼進行維護，及時更新因政策改變而費用標準變化的項目。滿足即時結報的需要，確保即時結報的結算金額的準確性，高效性，避免發生因系統問題而產生醫保結算差額。醫院應加快醫保管理體系的建設步伐，優化結構布局，強化醫保會計核算，提高醫保管理部門管理水平、服務質量、服務效率和民眾滿意度促使院內各項工作協調發展，為患者提供更加優質、高效、便捷的醫療服務，為構建和諧醫院，促進醫療保險制度的改革與發展奠定堅實基礎。
綜上所述，隨著中國經濟的不斷高速地發展，人們對于醫院的服務質量和技術水平有了新的要求。所帶來醫療費用的增長也成了醫保的負擔，而數據的更新速率變快，也給醫院醫保會計核算帶來了更大的挑戰。各醫院應該在新形勢的醫改下，實施新的醫院醫保會計核算，對資源進行有效利用，使得資源利用最大化，結合先進的計算機系統，彌補不足之處，有效推進醫院更好地發展。
自2000年6月泰州市實行城鎮職工醫療保險制度改革，我院緊抓機遇，8年來不斷總結工作經驗，加強醫保管理，將醫保費用控制在適當的范圍，同時降低個人自付比例，使患者合理享受醫療保險待遇，我院做法有以下幾點。
1 加強醫保政策宣傳，使醫保政策深入人心
做好醫務人員、參?；颊叩尼t保宣傳工作，使其理解醫保改革的深遠意義，了解醫保的相關政策。根據市醫療保險的文件精神，結合本院的實際先后制定了相應的規章制度，規范醫?；颊呔驮\、住院、治療、結算的全過程，減少工作中的失誤，保證了各項醫保政策在我院的貫徹落實。
醫院先后印發了《泰州市醫療保險政策匯編》、《泰州市城鎮職工醫療保險基本藥品目錄》、《關于參保病人就診管理辦法的通知》、《關于醫保病人費用結算的考核方案》等到每一位醫務人員，方便臨床醫務人員學習醫保政策。
2 科學化管理，適度醫療，控制費用增長
2.1 規范醫療行為，因病施治，合理控制醫療費用。一流的技術，優質的服務，舒適的環境，合理的收費是我們追求的目標。只有努力實現這一目標，才能在激烈的醫療市場競爭中立于不敗之地。醫療保險費用的管控是醫院醫保管理工作的關鍵[3]。要求臨床醫生嚴格遵循“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費”原則，在治療前告知患者所用藥物的價格、自付比例，降低藥品比例，減少資源浪費，控制醫療費用增長。采用分科定額管理辦法，實現醫保費用的合理利用。根據市醫保中心制定的醫療費用基數，下放到每個病區，制定每個病區醫保費用均值考核表，具體方法是以各病區前2年人均住院費用為基礎值，適當上浮一個統一的幅度，以后根據科室的發展情況，每年進行一定幅度的上下浮動。每月統計各病區的費用均值并進行考核，對超標的科室扣罰獎金。
經過全院職工的努力，有效地控制了醫療費用，近2年平均住院費用及個人自付費用均明顯下降。2005年比2004年下降0.6%，2006年比2005年下降0.6%，2007年比2006年下降7.1%。
2.2 實行惠民減免制度：對家庭經濟困難的醫?；颊?，我院實行惠民減免，凡下崗職工、特困人員、雙擁優撫對象均可憑相關證件入住惠民病房，個人自費部分減免25%，2006~2007年共減免2 812人次，減免費用130萬元，切實減輕了患者的經濟負擔，真正讓群眾看得起病，解決了參?；颊摺翱床‰y、看病貴”的問題。
3 建立定期反饋制度
3.1 建立醫療保險結算定期反饋制度：醫院醫保辦定期向全院各科室反饋醫療保險結算情況，經常與臨床科主任及護士長溝通，反饋科室醫保工作存在的問題，提出整改辦法，同時聽取臨床一線對醫保管理的意見和建議。
3.2 網上監控，減少醫保中心扣款：醫保辦工作人員每天網上監控患者費用明細，對住院的醫?；颊咛峁┟咳涨鍐?，列出醫保報銷費用及個人自付費用，同時深入科室查閱病歷，發現可疑不規范收費項目或醫療文件書寫不全及時通知管床醫生和護士站，以減少醫保中心的扣款。
醫療保險制度實施8年來，醫院已較好地順應了醫改的需要，醫院加大對醫療保險工作的管理力度，不斷提高服務質量，適度醫療，控制醫保費用，減少醫療浪費，構筑了一個和諧的醫、保、患關系。
參考文獻：
[1] 劉 鍵，高東宸.醫療保障制度對醫院的影響與對策[J].中華醫院管理雜志，2001，17（5）：279.
一、醫保管理中遇見哪些管理難點
（1）醫保政策的宣傳、執行。醫務人員是臨床治療一
線,也是醫保政策的落實者,執行者。面對醫保政策的擴面,首先醫保類別多樣,醫保政策各不一致,政策性強。醫務人員要跟據不同類別的患者,參照不同的藥品目錄、診療目錄、服務設施目錄治療,要及時對各自的三項目錄進行掌握執行。如果執行混亂,往往會造成不屬于該類別患者報銷范圍,醫務人員誤以為屬于告知患者應用,結果未能報銷,造成醫療報銷糾紛。如果醫務人員醫療行為違反醫保政策規定,醫院還要受到醫保經辦部門處罰。
（2）醫保統籌基金超支問題。由于醫保經辦機構統籌
基金按人頭定額支付醫院,限定了對醫院支付的限額。醫院收到的實際醫保統籌基金,不夠醫院對醫?；颊邔嶋H報銷的支付。尤其在各種因素下醫療費用普遍上漲,同時國家對醫保政策調整,不斷提高參保者待遇,提高報銷比例,醫院墊付統籌基金超定額支出增加。面對統籌基金超支實質是醫院純利潤的損失,每年這是一筆很大資金,要醫院自己承擔,對醫院發展有著至關重要作用。
（3）醫保統籌基金審核扣款拒付。醫保實行第三方付
費,由醫保經辦機構支付的統籌金必須經過審核,審核又過于機械而臨床情況復雜。患者的治療需要個性化,導致醫院工作中的實際情況與政策存在相矛盾。同時,醫?；颊咦陨硇袨檫`規,對醫務人員進行隱瞞,例如白天進行治療晚間擅自回家住宿,無視醫務人員叮囑不許離院,這就行成違規即“掛床住院”。
（4）醫保管理與服務難度加大。醫保管理涉及面廣,政策性強,差異性大,醫保經辦部門對醫院的限制多,審核嚴格,醫院若違反醫保規定,輕則遭到通報批評,扣除違規費用,重則取消相關責任醫師的醫保處方權,取消醫院的醫保定點資格。定點醫院醫保管理部門不但要宣傳和執行醫保政策、管理醫療費用,還要熟悉醫療規范、管理醫療行為、化解醫療糾紛,管理難度明顯加大。
我院就醫的醫保患者為職工醫保、居民醫保、省直醫保、省直離休醫保、鐵路系統醫保、異地轉診醫保、新農合等,服務類別多。醫保定點醫院的醫療保險管理辦公室是“醫、保、患”三方利益的集合地,也是三方矛盾的集中發生地?！叭襻t?！焙蠖c醫院的醫療服務管理難度更大。
二.如何來解決難點
（1）開展臨床醫務人員醫保政策培訓。面對醫保政策
性強,涉及范圍廣,我院編制了適用臨床醫保操作手冊,開展醫保政策培訓。首先在全院大會對各臨床科室主任、副主任、護士長進行培訓學習,然后要求在本科室進行科務會或學習時間傳授全科人員學習。建立醫保聯絡員培訓制度,醫保聯絡員負責對本科室醫保政策講解和學習。各科報一名醫保聯絡員,定期組織全院醫保聯絡員進行培訓。在培訓方法上,堅持聽課、討論和檢查、考核相結合;在培訓要求上,堅持落實醫保政策和提高醫療服務質量相結合。針對有特殊問題科室由醫保辦深入病房進行逐一講解。
（2）控制醫療費用不合理增長。定點醫院統籌基金超
支根源是患者醫療費用的不合理增長。只有將醫療費控制在醫保統籌金支付的定額內,才能減少醫院統籌金超支。所以,可采取在保證正常治療的前提下,1.降低繁雜的檢查費用,其中一些檢查屬于可有可無的,可以省略或合并;2.降低藥費,采用最經濟有效的藥物按階梯用藥.3.降低住院費,盡量縮短治療時間、住院時間[1]。同時開展臨床路徑應用研究,臨床路徑的實施能夠比較好地規范醫療行為,縮短平均住院日,降低醫療費用,并能保證醫療質量,提高病人滿意度[2]。
（6）規范醫保醫療和收費行為。醫?；颊叩臋z查、用藥、治療服務及收費均有嚴格標準,醫務人員對患者必須做到合理檢查、合理用藥、合理治療。醫保經辦部門對于定點醫院因超治療范圍、使用數量超標、重復收費、分解住院、醫保目錄對應錯誤等所產生的費用一律扣罰。定點醫院必須不斷規范醫療行為,嚴格執行收費標準,減少統籌基金扣款。實施獎懲分明,采取對相應違規罰款落實責任臨床科室,起到警示作用,對遵守醫保規定醫保管理好的臨床科室進行獎勵促進不斷進步。
（7）提高醫保管理執行力,加強服務理念與創新。醫保管理政策性強,涉及范圍廣,在面對醫藥衛生制度的改革過程中,定點醫院醫保管理肯定會出現一些難點問題,必須及時尋找解決辦法和方案去落實執行,好的辦法和方案執行不到位是等于沒有執行。完善醫保患者就醫流程,提供方便的醫療服務,加強醫保服務意識,進一步提高醫?；颊叻召|量管理。面對全民醫保的普及,定點醫院的發展,醫院醫保辦將起著至關重要的作用。
中圖分類號：R193 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2015）013-0000-01
健全完善醫院醫療保險工作的有序進行的主要目的是為了有效的控制醫療所需費用與統籌基金的收支發展與平衡，保證優質的醫療服務行為，使病患的基本醫療得到有效的保障，為社會的公共管理及整體服務水平得到提升。醫療保險制度的實施是對舊醫療體系的完善，從醫院、病患、社會等幾個方面出發，保障各方利益，維護社會穩定。
一、醫療保險體制組織的建立及各環節的管理
在各個醫院對醫保的管理中，主要是完善其組織。醫院要在根據自身發展情況的基礎上，成立專門醫保管理辦公室，主要負責本醫院內醫保工作正常有序的進行。醫院要設立專門的醫保聯絡員，加強對各科室醫保工作的管理，制定相應的管理規定，要求全醫院的各個醫護工作人員嚴格按照醫院的組織管理制度來進行。
醫院中的各個工作是相互聯系的，醫院的醫療保險工作與行政管理工作中的各個管理環節是相互貫通的，醫保工作是現階段醫院管理的重要環節，醫院的醫護人員要對醫保管理工作起到足夠的重視，從規范制度體系方面入手，加強各個環節的管理。醫院的醫?？埔獓栏褡裱杭夘I導及上級醫保管理工作中的各項規定，保證醫療保險各項制度的有序進行，與醫保工作密切相關的各個部門也要積極的予以配合，數據庫的維護以及醫患信息的及時更新都要做到準確無誤，避免多收費或者是少收費的現象發生，對于醫院自費等項目的使用需要進行嚴密的控制掌握，財務科要與醫?？茀f調配合，保證參保人員的身份確認及費用繳納準確無誤。
二、資源的合理整合與信息平臺的建立
醫療保險的支付是以病案中實際的醫療費用作為依據的，者其中主要包括患者住院的診斷及手術操作名稱、住院天數及其他所需的數據信息?；颊咴卺t院的診療信息都會存在檔案中，病案主要記錄病患在醫院治療期間的相關信息、檔案，這些信息的完整性與真實性是醫療保險報銷時的主要依據。病案的作用主要體現其在醫保監督審核中的作用，醫保機構對病患資源進行有效的整合是資源的有效管理，醫療機構作為付費方主要承擔著監督醫療費用合理使用的責任，以此來防止不合理、不公正的資源浪費現象出現。當參保單位和參保人對醫院的醫療收費或者是醫療質量存在異議時，醫療保險機構要在對參保人員資料重新進行審核及審查住院情況的基礎，協調病患與醫療保障機構的關系，保障病患的利益及促進醫院服務質量的提升。
作為醫保的主要載體，病案與醫保的關系是緊密相連、不可分割的，病案的管理人員要時刻遵循醫療保障制度的相關規定，嚴格做好檔案管理工作，要在適應保險改革的基礎上，合理的利益病患檔案的相關信息，使病案在醫保中的價值得以體現，促進醫院工作運行效率及管理體制、管理水平的提高。醫院信息平臺的建立為醫保管理工作提供了便利的條件并未醫院進行科學化、規范化的管理提供了有效的信息保障，準確的信息為醫院會診及突發性傳染性疾病的控制也起到了有效的保障作用。
三、新形勢下做好醫保工作的方法
1.新形勢下的新觀念、新工作方法
復雜性、多樣化的醫保政策在諸多的醫院中均有體現，這對醫保工作的有序進行提出了嚴峻的挑戰，如何更好的適應新形勢下醫院工作的進行，這就需要醫保工作人員要及時更新服務理念及管理模式理念，新的理念能為臨床的醫療的服務提供準確的、可靠的信息保障。加強醫院醫保工作的有序進行的另一個重要途徑就是要做好對醫院中醫保管理人員做好相應的培訓工作，確定每個人的工作職責及工作內容，制定解決日常工作問題的方案途徑及突發事件的方案途徑，要求醫保管理人員要樹立起服務意識，競爭意識，加強醫保管理工作的質量建設，針對不同的部門制定不同的培訓方案，針對制定的培訓方案進行有效的培訓。
2.提升有效服務質量
醫院針對前來會診的患者，制定出相應的流程，及時更新及公布患者關心的醫保項目收費價格及收費活動類別，對于住院的患者要提供每日醫療消費清單，使患者明明白白消費，確保醫保管理工作的有效進行。健全的網絡信息是醫保管理工作的基礎，醫保信息的建立健全是確保各項政策落實到位的關鍵，提高醫保管理人員的政策水平進一步建立和完善醫保管理信息系統。醫院的綜合管理信息平臺要對信息及時進行更新和完善，及時將醫保制度與國家的各項政策體制結合在一起，為參保人員謀福利，促進醫院效益的提升與發展。
3.職能與政策的履行
我國當前醫療保險面臨的重要問題是政策性不完善，低水平、覆蓋面積廣的狀況使得醫療費用成為醫患的負擔。提高醫院的醫療服務水平和質量，有效的降低醫療成本所需費用，解決這些問題的關鍵在于轉變醫護人員的觀念及保證各項政策的有效實施。醫院的管理工作尤其是醫保的管理工作是一項政策性極強的工作，醫保工作的有序進行與醫院各個部門的工作相融合。醫院要保證各項工作的正常進行需要加強醫院管理工作，分辨形式，轉變管理人員的觀念，加強管理，重在落實。 加強醫院醫保工作的內部管理體系建設，減少管理人員違法操作的現象發生，最大限度的節省人力、物力、財力的損耗，使更多的資源投入到醫保建設工作中，保障國家各項規定的有序進行，為患者提供更加優質、更加高效且更加便利的服務，在激烈的醫療市場競爭中發揮更大的優勢。
四、結語
醫療改革制度的不斷深入和發展，使得醫保管理工作成為一項重要且復雜的工作，醫院的醫療制度改革需要醫保管理工作響應政策的要求，促進改革工作的有序進行。面對醫療市場日益激烈的競爭，醫保定點醫院要加強內部人員管理，強化制度等方面的建設，促進醫院工作的高效發展，在新的醫療改革環境中能更好的適應新的市場發展需求。
參考文獻：
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[3]謝鋼.公立醫院醫?；鸸芾韮炔靠刂圃u價研究[D].西南財經大學，2013.
【中圖分類號】R197.31 【文獻標識碼】A 【文章編號】1006-1959(2009)08-0035-01
我國的社會醫療保險制度原則上實行屬地管理,但隨著國內勞動力的轉移,城鎮離、退休人員養老居住的地域轉移,醫療保險異地居住和就醫人員數量越來越多,醫保異地就醫的管理問題日益突出,異地就醫已成為各地醫療保險經辦機構管理工作的重點和難點問題。
1 異地就醫存在的主要問題及原因分析
1.1 醫保欺詐行為:
目前衛生部門尚未實行實名制就醫,也就是說醫院提供病歷資料時并沒有核對患者有關身份證件,這為異地醫療欺詐提供可能。由于現行醫保政策和報銷方式,使得醫療保險欺詐行為容易發生在異地醫療這個環節上,雖然我市暫時沒發現這方面的個案,但其他地方已陸續有報道,一些醫院受經濟利益驅動,利用異地管理不夠完善的缺陷,對少數素質不高的參保人員虛開各種“就醫”票據和不實藥費現象熟視無睹甚至默許,慫恿、這些行為未能受到當地衛生行政主管部門和社保制約,異地社保機構難以發現,難以核查,無法處罰相關醫院,種種原因導致欺詐行為容易在這個管理薄弱環節上出現,從而導致醫?；鸬牧魇?目前辦理市外轉診的手續比較嚴格,而長住異地就醫手續相對就容易得多,自己申報,一旦備案,馬上可以到自己想去的醫院就醫。
1.2 醫療費個人負擔過重:
據我市統計,參保人員在異地住院個人負擔比例比統籌區內高約10個百分點。其主要原因是醫保范圍外的自付費用較高,尤其是目錄外的藥品使用較多,這與各地藥品目錄不同有直接關系。尤其是異地次均住院醫療費用普遍比統籌區內高,長住外地人員次均住院費用比統籌區內高出約40%,轉診到外地住院的平均住院費用約為統籌內的5倍多。除病情輕重因素外,還有些人盲目選擇大醫院作為定點醫院,不同地區醫療消費水平也存在較大差異,內地人員到經濟發達的沿海地區居住,其醫療負擔較重。此外,醫院對異地參保人員住院未納入醫保考核管理,過度醫療消費及不合理收費等現象較為普遍,使醫療費用虛高。
1.3 服務管理難度大:
醫療保險啟動時實行的是屬地管理,并且主要是縣級范圍內實行醫療?；I。由于醫療條件的限制等原因使異地就醫進行監管,費時費力費錢或被拒絕,達不到反欺詐的目的。據了解,在全國范圍內,近年來陸續查出了一些“騙保”事件,有的涉案金額達到了10萬元以上。醫保部門也因參保人員迅速增長,經辦能力面臨嚴峻挑戰,異地居住人員登記、繳費及醫療費用報銷等業務受理、代辦機構還未建立,異地居住人員要正常享受醫保待遇存在很多困難。同時,醫保經辦機構在對異地就醫的審核、調查過程中,也受到人力和資源問題影響而難以實現。
2 完善異地就醫管理的幾點建議
2.1 規范登記審批管理,把好異地就醫入口關:
事先登記是防范醫保欺詐行為的有效手段,醫保經辦機構要提前做好異地就醫登記工作。對長期異地經辦機構要提前做好異地就醫登記工作。對長期異地居住人員要先在居住地選擇定點醫院,其中應有一家社區醫院或二級醫院。市外轉診或臨時外出急診住院也要及時登記,住院三日內電話通知醫療經辦機構,并將相關信息錄入微機,作為辦理異地醫療費用報銷的重要依據。
2.2 建立一體化協管機制,實現有監管的異地醫療:
國家可將異地人員醫療納入各地醫保經辦機構管理職責范圍,各地醫保經辦機構以協議方式要求定點醫院對異地醫保人員按醫保規定管理,不合理檢查用藥也按協議處理。各地可為長期異地居住的參保人員辦理統一的“醫保異地醫療卡” ,醫保經辦機構和定點醫院對持卡人視同本地醫保人員一樣管理,重點對住院事實進行確認,為參保地醫保經辦機構報銷住院醫療費用提供必要的憑據和手續。同時建立各地醫保經辦機構之間協查、違規處理反饋機制。
2.3 統一醫保待遇標準,減輕異地就醫個人負擔:
參保人員在同等繳費情況下,應享有同等醫保待遇。首先,對異地就醫應執行統一藥品目錄,各地可以國家制定的藥品目錄作為異地醫療醫保報銷標準,這樣各地醫療機構醫務人員就有了統一的標準,從而減少因藥品目錄不一致造成自費藥品使用過多,增加病人負擔的現象。其次,應合理確定異地住院報銷比例。很多地方一直在執行異地住院先自費10%,再按本地住院報銷比例計算醫保待遇的政策。同樣繳費而享受待遇不一,這對異地居住人員有失公平。
2.4 建立健全服務網絡,方便異地人員享受醫保待遇:
街道辦事處和社區居委會應承擔社區居民管理責任,成為異地居住人員托管主體。醫保部門也要在社區建立社保服務平臺,逐步完善社保中心、社保辦事處、社區工作站三級服務網絡,方便社區居民辦理社保事務。對異地居住人員還可建立個人銀行賬號,直接將個人醫保賬戶資金和住院報銷費用轉入個人賬戶,讓異地人員及時享受到醫保待遇。
最后,建立全國異地就醫反欺詐管理模式也是醫療保險經辦機構管理制度改革的需要。從事后監督向實時監督轉化,從單純著力于控制費用向方便參保人員、促進醫療機構改革,提高社會化服務發展。
參考文獻
[1] 李子坤.建立異地就醫反欺詐管理模式淺析[J].中國醫療保險.2008,31(2):49-51
現階段我國醫療保險制度改革正在向縱深發展，醫療保險覆蓋面不斷擴大，納入醫療保險范圍的人數也越來越多。而醫院作為醫療保險制度改革的主要載體，醫保管理的好壞對醫院有著重要影響，關系到醫院、患者的切身利益。醫院只有通過加強醫保管理，并進行正確的會計核算才能提高醫療服務質量，增強醫療消費透明度，使醫院的管理效果出現明顯的進步，并保障醫保政策在醫院的正確執行過程中發揮積極的作用。
一、醫院醫保會計核算現狀
我國醫保體系的建立是從試點開始，逐步推廣，因此關于醫保并沒有制度性的會計科目、核算內容、報表式樣等供各地參考，只有《財政部人力資源社會保障部關于加強城鎮居民的基本醫療保險基金和財政補助資金管理有關問題的通知》(財社[2008]116號)中提出了“城鎮居民基本醫療保險基金原則上參照《社會保險基金財務制度》執行，參照《社會保險基金會計制度》(職工基本醫療保險基金會計制度)核算”的指導性意見，各地只能根據自己的需要設置科目體系和報表式樣。由于沒有統一的標準，各醫院的具體規定會出現差異，醫保制度的執行力度也就相對不足。此外，醫院現行的醫療保障費用的賬務處理方法比較簡單，一般為：患者住院交納預交金時借記“庫存現金”，貸記“預收醫療款”科目；收到醫保管理部門總額撥付的統籌金額時借記“銀行存款”，貸記“應收醫療款”或“其他應收款”；醫院確認患者在院期間業務收入時計入“應收在院病人醫藥費”借方，貸記“事業收入”，根據具體業務分別計入其二級科目，如“醫療收入”、“藥品收入”、“藥事服務費收入”等；最后患者出院結算時借記“預收醫療款”、“應收醫療款”，貸記“應收在院病人醫藥費”，如果要補結算差額，則計入“庫存現金”借方，若為退結算差額，則計入“庫存現金”貸方。然而進行這樣的賬務處理后會發現會計核算科目比較單一，醫療保障部門的統籌費用全部在“應收醫療款—醫療保障統籌款”中核算，不能準確地反映出各醫療保障部門欠醫院的金額，在具體操作時容易賬目混亂，不能清晰地反映會計業務中的具體內容和特殊情況，不便與各部門對賬，無法滿足醫院會計業務核算的需要。
二、醫院醫保管理存在的問題
1.領導對醫保工作重視程度不夠。一些醫院重效益輕管理，部分醫院未成立相應的醫保管理部門，使醫保管理同醫療管理未能很好地結合，責任不明；部分醫務人員對醫保政策不熟悉、不了解，在執行政策過程中會出現問題，甚至可能誤導患者。
2.對持他人醫?？ǖ介T診或住院檢查治療管理不到位。一些非參保人員為了個人住院不掏醫療費用，就通過關系以參保人員的名義辦理住院手續，讓醫療保險替他們出錢。甚至還出現醫院與參保人員串通的情況，開具假住院證明，通過辦理正常的醫保住院手續掛名住院，套取醫療保險基金。
3.信息管理水平較低。雖然一些定點醫院在醫療保險計算機信息網絡管理方面給予了必要的投入，但信息系統建設有待于進一步完善。各醫院普遍缺乏對醫保相關業務的統計分析，不能為醫院醫保工作提供宏觀和微觀的數據支持。 三、醫院醫保管理與醫保會計核算的關系
1.醫保會計核算在醫保管理中的重要性。醫療保障制度是社會保障體系的核心組成部分，也是醫療衛生事業的重要內容，而醫保費用的會計核算對醫保管理有著重要的影響，起著舉足輕重的作用。在醫療保障制度逐步完善的今天，醫院應逐步加強并完善醫保會計核算的流程與方法，滿足醫院在財務管理方面的需求，確保醫療基金的收支平衡，促進醫院社會效益、經濟效益的雙豐收。
2.醫保會計核算在醫保管理中的局限性。當前醫療保險基金會計核算基礎為收付實現制，收入和費用的歸屬期間與現金收支行為的發生聯系緊密，能客觀真實地記錄現金流量，反映醫療保險基金實際的結余。但是以此為基礎的醫保會計核算也存在一些缺陷，難以準確反映當期損益。首先收付實現制所提供的財務信息不完整，僅按照醫療保險基金的進出情況核算基金收入、支出，無法反映基金收支和當期損益的全貌；收入只核算實際繳納數額，不核算欠繳數，單從賬面上看，無法獲取應收未收基金的信息，難以保證應收盡收；醫療保險基金形成的隱性資產和隱性負債不能在會計賬簿和資產負債表中得到反映，其財務狀況不能真實有效地反映，增加醫療保險基金風險。其次，收付實現制不能全面揭示醫療保險基金的真實信息。如支出只反映實際付款支出，不包括已發生未結算及已結算但未付款的支出，這種核算方式會導致低估當期支出，虛增可供支配的醫療保險基金，無法準確評估當期結余，既造成信息誤導，影響基金收支的真實性，同時也給人為調節收支留下了操作空間。
四、強化醫保管理與會計核算的策略
1.加強對財務人員的管理。加強財務人員醫保知識培訓，提高醫保理論水平和財務專業知識。通過提高財務人員的思想素質、業務素質和職業道德修養，使財務人員樹立起良好的工作作風，自覺維護和執行財會法律法規，抵制各種違法、違規和違紀行為。
關鍵詞：醫保；病案；審核；管理
Key words： health insurance；medical record；audit；management
中圖分類號：R197.1 文獻標識碼：A 文章編號：1006-4311（2012）30-0300-02
0 引言
病案是醫務人員醫療行為過程的客觀記錄和文字見證，是醫院管理、醫療質量和業務水平的反應，是臨床醫療、教學、科研、法律等不可缺少的醫學基本資料[1]，同時也是醫療服務質量評價、醫療保險賠付參考的主要依據。隨著我國醫療保障體系的不斷改革與完善，醫療保險的覆蓋率越來越廣泛[2]。病案作為醫療保險報銷的憑證，完整的記錄了參保人員病情的發生、發展及轉歸情況，是參保人員住院過程的有利書證。病案內容記載的及時性、真實性、完整性直接影響著患者報銷、醫院墊付資金到位、醫保拒付金額。為了確?！搬t、保、患”三方利益，醫院在病案管理中的醫保病歷審核尤為重要。現就我院醫保病歷審核中存在的問題總結如下。
1 醫保病歷審核存在的問題
1.1 病人個人信息填寫有誤 門診醫師在開具住院單時未認真審驗醫保證，將病人個人信息填寫有誤，姓名出現同音字，出生年月有誤，造成病案信息與住院單不一致，病案記載前后不一致等；職業出現“農民”。
1.2 病種不符合住院條件 科室為了追求經濟效益，將應在門診治療、在門診治療即可治愈、住院后單純體格檢查而無正規治療者收住院，如上呼吸道感染、急性腸炎、急性胃炎、單純高血壓、單純腰腿疼而做理療項目等病種。
1.3 編造病歷、協助病人騙保 醫師通過涂改、篡改、偽造病歷，協助病人將醫保中心不予支付的病種如打架斗毆、酗酒、自殺、自殘、交通肇事、醫療事故、工傷、生育等納入醫保報銷范疇。
1.4 電子病歷書寫不規范 我院實行電子病歷，由于各臨床科室按照本科室專業特點儲存了很多病種的電子模版，書寫電子病歷時出現：
1.4.1 錯誤復制現象嚴重，如張冠李戴、性別錯誤、男性有月經史、女性有男性生殖器描述、病變部位錯誤、左右不分，上下肢不分、診斷前后矛盾、診斷與病歷記錄不符、記錄時間顛倒、病情無變化（病程記錄、輔助檢查申請）等，均系粘貼病歷后未仔細查看所致。
1.4.2 各級醫師查房內容記錄基本雷同，沒有體現出上級醫師在診療過程中所起的指導作用及代表本專業學術前沿的內容。
1.4.3 “預出院”病歷完成不及時?！邦A出院”病歷未及時完成，病歷審核人員無法查看住院病種尤其是意外傷害患者受傷時間、地點、原因，報銷險種無法確定；無病程記錄，無法確定限制藥的應用條件及大型檢查記錄情況；無手術記錄，無法確定術中用藥情況、所用器械及一次性耗材及手術收費項目。
1.4.4 病歷中各種簽名不及時或漏簽名，包括上級醫師、術前、麻醉前、輸血前、歸檔病歷等無手工簽名、確認。
1.4.5 病程記錄內容不及時完成?，F病史、首次病程記錄、會診記錄、搶救記錄不全；主要癥狀和體征的變化未描述；新出現的癥狀、體征和并發癥未記錄；重要醫囑的更改及原因未寫明；診療、操作情況未記錄；臨時處理的依據、方法和效果無記錄；嚴重藥物不良反應、處理措施及效果不記錄；有關病史的補充資料未記錄；補充診斷或修正診斷缺乏依據或不記錄或記錄不及時；合理用藥方面如超劑量、超療程、超范圍用藥未說明原因；對異常輔助檢查結果不重視、不分析、不處理、不復查，如：低血鉀、高血鉀、高血糖、高白細胞等，心電圖、X線、病理報告、大型設備檢查報告；診斷不完整、不規范、不正確，尤其對非本科疾??；出院記錄不及時完成，無法查看疾病轉歸。
1.5 病程記錄不符合醫保政策要求
1.5.1 未按醫保要求填寫各種協議書 未及時填寫醫保協議書并交至病人；應用自費藥品、自費項目、超限價一次性材料、乙類藥品、特檢特治需病人按比例先自費部分未向病人交代自費并簽字；超千元特檢特治、應用蛋白、血液制品未填寫審批單等。
1.5.2 超限制范圍用藥 醫師應用2010版《河北省基本醫療保險工傷保險和生育保險藥品目錄》《備注》中有限制條件的藥品，符合限制條件但未寫明應用原因及上級醫師簽字。如應用第三代頭孢類抗生素如頭孢哌酮他唑巴坦限敗血癥，病程中無敗血癥的相關癥狀、體征的記錄；第四代頭孢類抗生素如頭孢吡肟限重度感染，沒有記錄重度感染的癥狀、體征；碳青霉烯類藥物，如美羅培南限其他抗生素治療無效的重度感染，未記錄應用其他抗生素應用情況；水溶性維生素、多種維生素限配合腸外營養用，病人不是在Ⅰ級護理、禁食情況下應用；復方氨基酸（18AA-Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ）限有重度營養風險者，病人不是應用在Ⅰ級護理、禁食、體弱或老年患者；白蛋白限搶救及工傷保險，病人病情不符合搶救條件；不符合限制條件但家屬要求應用未向病人交代自費并簽字；二線藥品應用應在一線藥無效或有明顯副作用才能應用，病程未記錄一線藥品應用情況。
1.5.3 輔助檢查不符合醫保政策要求 輔助檢查未寫明檢查原因及結果分析；如內科病人檢查腰椎核磁，必須有腰部癥狀及體征并請骨科醫師會診，書寫會診意見，病程中有記錄；重復檢查、如內科病人檢查住院免疫，并復查；僅X線檢查就能診斷的病人而進一步做CT、核磁；過度檢查如單純糖尿病進行全身各器官檢查，單純腦部供血不足進行頭顱CT；核磁、腦血管造影及頸部彩超、造影等。
1.5.4 項目串換 將非醫保項目串換成醫保項目如將超標床位費串換成吸氧或多參數檢測或將醫保不能報銷的理療項目如按摩理療等串換成醫保支付的針灸等項目。
1.5 醫囑、收費、費用明細不一致 存在多收、少收、漏收情況。醫囑書寫不規范如吸氧應注明是普通吸氧還是加壓吸氧，加壓吸氧必須在手術及呼吸機使用時才允許收費；病程記錄記載內容與護士記錄單不一致；有醫囑、收費，無輔助檢查報告單；有收費、輔助檢查報告單，無醫囑；醫囑藥品數量、治療項目、費用明細不一致；理療項目與實際操作記錄不符；超劑量、超規定出院帶藥；手術記錄不全，收費項目不合理，不以主要手術為收費依據，分解收費，手術項目中涵蓋的一次性耗材另收費。退費不及時：因特殊原因某些治療和檢查等未做而需要退費時，由于醫務人員工作較忙而遺忘或退費人員未及時退費，造成多記費；提前錄入備用藥品及物品，某些檢查、治療、手術需提前備用某些藥品及物品，醫務人員事先未向病人說明，在病人尚未使用或用了也不知曉的情況，使病人誤認為多收費。
1.6 結算等待時間過長 病人預出院登記后科室未對發生的費用及時核對，病歷未按醫保相關政策要求及時進行完善，造成主管醫師、上級醫師未及時簽字，醫保科審核人員需要反復與科室溝通，造成病人不能及時辦理出院即報。
2 措施
2.1 健全組織，各司其責 醫院醫保科抽調高年資從事臨床一線的護士長、護士組成病歷審核人員，制定崗位職責，負責對醫保病歷進行全面審核。
2.2 建立督導、考核機制 病歷審核人員每周下科室二次對醫保運行病歷進行抽檢，抽檢率達50%。對住院病種、醫保限制藥、血液制品應用條件及申請、特檢特制申請、自費協議書、醫保協議書等按醫保政策要求進行逐項檢查，檢查結果納入每月醫?？己酥小?/p>
2.3 多科室協作 協同醫務科出臺電子病歷管理辦法，規范電子病歷書寫。
2.4 認真審核出院病歷 臨床科室對出院病人實行“預出院登記”，即將出院病人提前一天掛在醫院內網上，病歷審核人員查看“預出院登記”欄，從電子病歷中對以下幾方面對預出院病歷進行審核。
2.3.1 嚴把住院病種關 首先查看住院病種是否符合住院條件；如病種界定有困難，及時與主管醫師、醫保中心溝通；如因意外傷害住院者，病歷中必須寫明受傷時間、地點、原因，原因不明了及時與醫師了解受傷原因。
2.3.2 查看職業 職工醫保病人職業不得出現“農民”，居民（包括學生）一律為“居民”。因醫保中心規定如職業出現“農民”，整筆不予支付。
2.3.3 審閱電子病歷 對電子病歷普遍存在的問題進行逐項審核，尤其是與醫保報銷關系密切的內容重點審核。如受傷時間、地點、原因、部位、手術記錄描述、上級醫師簽字等。
2.3.4 病程記錄符合醫保政策規定 對新開展的項目、手術，醫保不予支付項目等情況，以及使用甲乙類藥物，特檢特治需要病人先按規定自付，然后進入統籌的，必須告知病人并簽字；使用二線藥、限制藥符合限制條件，病程中有使用原因及上級醫師簽字；如不符合限制條件，患者要求應用，在自費協議書上簽字；使用不予支付的自費藥品、診療項目、超限價一次性材料在自費協議書上簽字；大型輔助檢查病程中有檢查原因及結果分析，無超范圍檢查；手術項目收費有理有據，手術記錄齊全，手術應用耗材所貼標簽與實際相符；費用明細清單、醫囑、收費一致；報告單齊全；無超劑量、違規出院帶藥；無將非醫保項目串換成醫保項目。如發現問題及時與科室溝通，查漏補缺。對醫保中心每月抽檢的病歷（抽檢率達40%），再次發放臨床科室審核，醫?？茖徍巳藛T最后把關，做到萬無一失。運用掌握的醫學知識和政策內容，對各項收費條目，做到心中有數，對醫保中心抽檢后提出疑異者，醫?？普J真對待，逐項核實，積極與醫保中心溝通，據理力爭。
3 結果
通過醫?？茖︶t保病歷審核，使醫保病歷書寫逐漸規范，記錄內容詳盡，符合基本醫療保險政策要求；規范醫療行為，規避醫療隱患及風險。從2010年至今我院實現醫保中心抽檢病歷不合理費用“零”扣款；未出現一例因病種不符整筆扣款；未出現一例因病案中病程記錄不全影響病人出院即報；未出現一例醫患糾紛。
4 討論
醫院作為醫療保險實施的中間環節和載體，病歷質量的好壞直接影響醫院的醫療安全，而醫療安全直接影響著醫院的聲譽。醫保病歷質量直接影響著醫院的經濟效益和醫?；鸬陌踩?。雖然醫保管理工作政策性強、涉及范圍廣，在醫療活動中涉及科室多，但只要做到醫保政策宣傳到位，注重管理細節，工作嚴謹，溝通到位，也能做到“醫、保、患”三方收益，達到和諧狀態。
參考文獻：
我國醫保體系的建立是從試點開始，逐步推廣，因此關于醫保并沒有制度性的會計科目、核算內容、報表式樣等供各地參考，只有《財政部人力資源社會保障部關于加強城鎮居民的基本醫療保險基金和財政補助資金管理有關問題的通知》（財社[2008]116號）中提出了城鎮居民基本醫療保險基金原則上參照《社會保險基金財務制度》執行，參照《社會保險基金會計制度》（職工基本醫療保險基金會計制度）核算的指導性意見，各地只能根據自己的需要設置科目體系和報表式樣。由于沒有統一的標準，各醫院的具體規定會出現差異，醫保制度的執行力度也就相對不同。此外，醫院現行的醫療保障費用的賬務處理方法比較簡單，醫療保障部門的統籌費用全部在應收醫療款――醫療保障統籌款中核算，不能準確地反映出各醫療保障部門欠醫院的金額，在具體操作時容易賬目混亂，不能清晰地反映會計業務中的具體內容和特殊情況，不便與各部門對賬，無法滿足醫院會計業務核算的需要。
二、醫院醫保管理存在的問題
（1）領導對醫保工作重視程度不夠。一些醫院重效益輕管理，部分醫院未成立相應的醫保管理部門，使醫保管理同醫療管理未能很好地結合，責任不明；部分醫務人員對醫保政策不熟悉、不了解，在執行政策過程中會出現問題，甚至可能誤導患者。
（2）對持他人醫保卡到門診或住院檢查治療管理不到位。一些非參保人員為了個人住院不掏醫療費用，就通過關系以參保人員的名義辦理住院手續，甚至還出現醫院與參保人員串通的情況，開具假住院證明，通過辦理正常的醫保住院手續掛名住院，套取醫療保險基金。
（3）信息管理水平較低。雖然一些定點醫院在醫療保險計算機信息網絡管理方面進行了必要的投入，但信息系統建設有待于進一步完善。各醫院普遍缺乏對醫保相關業務的統計分析，不能為醫院醫保工作提供宏觀和微觀的數據支持。
三、加強醫保管理與會計核算的對策
（1）管理部門要高度重視。醫院的管理者要高度重視醫療保險管理工作，將這項工作與醫院的重點工作、中心工作放在同等重要的位置，同部署、同安排。要緊緊把握上級醫療管理部門各項有關醫保工作的規章制度，及時調整管理方法，確保醫院的醫保管理工作不脫節。要認真分析醫院工作實際，對制度執行過程中出現的問題要認真分析，屬于制度制定方面的問題要盡快反饋給主管部門，為政策的調整提供參考，屬于醫院管理的問題，要根據相關要求調整到位。
（2）建立健全相關制度。醫保制度與會計核算既有相同一致的方面，同時，也存在一些不一致的方面。要結合工作實際，對醫保管理制度和會計核算制度進行優化，實現兩項制度協調一致，使兩項工作同時提高，進而實現醫院工作質量的提高。要優化崗位設置，按照權責統一、管理統一的原則，對涉及醫保管理和會計核算的崗位進行合理調配，確保各項制度得到執行，確保執行的結果符合相關制度的要求。要加強制度考核，醫保和會計部門要建立嚴格的考核，不僅要考核制度制定的嚴謹性和可行性，同時，對制度執行的各個環節也要進行考核，特別是對各項經濟指標的考核要嚴之又嚴，確保各項資金的安全。
中圖分類號：F253.7文獻標識碼： A
現階段我國醫療保險制度改革正在向縱深發展，醫療保險覆蓋面不斷擴大，納入醫療保險范圍的人數也越來越多。而醫院作為醫療保險制度改革的主要載體，醫保管理的好壞對醫院有著重要影響，關系到醫院、患者的切身利益。醫院只有通過加強醫保管理，并進行正確的會計核算才能提高醫療服務質量，增強醫療消費透明度，使醫院的管理效果出現明顯的進步，并保障醫保政策在醫院的正確執行過程中發揮積極的作用。
一、醫院醫保會計核算現狀
我國醫保體系的建立是從試點開始，逐步推廣，因此關于醫保并沒有制度性的會計科目、核算內容、報表式樣等供各地參考，只有《財政部人力資源社會保障部關于加強城鎮居民的基本醫療保險基金和財政補助資金管理有關問題的通知》(財社[2008]116號)中提出了“城鎮居民基本醫療保險基金原則上參照《社會保險基金財務制度》執行，參照《社會保險基金會計制度》(職工基本醫療保險基金會計制度)核算”的指導性意見，各地只能根據自己的需要設置科目體系和報表式樣。由于沒有統一的標準，各醫院的具體規定會出現差異，醫保制度的執行力度也就相對不足。此外，醫院現行的醫療保障費用的賬務處理方法比較簡單，一般為：患者住院交納預交金時借記“庫存現金”，貸記“預收醫療款”科目；收到醫保管理部門總額撥付的統籌金額時借記“銀行存款”，貸記“應收醫療款”或“其他應收款”；醫院確認患者在院期間業務收入時計入“應收在院病人醫藥費”借方，貸記“事業收入”，根據具體業務分別計入其二級科目，如“醫療收入”、“藥品收入”、“藥事服務費收入”等；最后患者出院結算時借記“預收醫療款”、“應收醫療款”，貸記“應收在院病人醫藥費”，如果要補結算差額，則計入“庫存現金”借方，若為退結算差額，則計入“庫存現金”貸方。然而進行這樣的賬務處理后會發現會計核算科目比較單一，醫療保障部門的統籌費用全部在“應收醫療款—醫療保障統籌款”中核算，不能準確地反映出各醫療保障部門欠醫院的金額，在具體操作時容易賬目混亂，不能清晰地反映會計業務中的具體內容和特殊情況，不便與各部門對賬，無法滿足醫院會計業務核算的需要。
二、醫院醫保管理存在的問題
1.領導對醫保工作重視程度不夠。一些醫院重效益輕管理，部分醫院未成立相應的醫保管理部門，使醫保管理同醫療管理未能很好地結合，責任不明；部分醫務人員對醫保政策不熟悉、不了解，在執行政策過程中會出現問題，甚至可能誤導患者。
2.對持他人醫保卡到門診或住院檢查治療管理不到位。一些非參保人員為了個人住院不掏醫療費用，就通過關系以參保人員的名義辦理住院手續，讓醫療保險替他們出錢。甚至還出現醫院與參保人員串通的情況，開具假住院證明，通過辦理正常的醫保住院手續掛名住院，套取醫療保險基金。 3.信息管理水平較低。雖然一些定點醫院在醫療保險計算機信息網絡管理方面給予了必要的投入，但信息系統建設有待于進一步完善。各醫院普遍缺乏對醫保相關業務的統計分析，不能為醫院醫保工作提供宏觀和微觀的數據支持。
三、醫院醫保管理與醫保會計核算的關系
1.醫保會計核算在醫保管理中的重要性。醫療保障制度是社會保障體系的核心組成部分，也是醫療衛生事業的重要內容，而醫保費用的會計核算對醫保管理有著重要的影響，起著舉足輕重的作用。在醫療保障制度逐步完善的今天，醫院應逐步加強并完善醫保會計核算的流程與方法，滿足醫院在財務管理方面的需求，確保醫療基金的收支平衡，促進醫院社會效益、經濟效益的雙豐收。
2.醫保會計核算在醫保管理中的局限性。當前醫療保險基金會計核算基礎為收付實現制，收入和費用的歸屬期間與現金收支行為的發生聯系緊密，能客觀真實地記錄現金流量，反映醫療保險基金實際的結余。但是以此為基礎的醫保會計核算也存在一些缺陷，難以準確反映當期損益。首先收付實現制所提供的財務信息不完整，僅按照醫療保險基金的進出情況核算基金收入、支出，無法反映基金收支和當期損益的全貌；收入只核算實際繳納數額，不核算欠繳數，單從賬面上看，無法獲取應收未收基金的信息，難以保證應收盡收；醫療保險基金形成的隱性資產和隱性負債不能在會計賬簿和資產負債表中得到反映，其財務狀況不能真實有效地反映，增加醫療保險基金風險。其次，收付實現制不能全面揭示醫療保險基金的真實信息。如支出只反映實際付款支出，不包括已發生未結算及已結算但未付款的支出，這種核算方式會導致低估當期支出，虛增可供支配的醫療保險基金，無法準確評估當期結余，既造成信息誤導，影響基金收支的真實性，同時也給人為調節收支留下了操作空間。
四、強化醫保管理與會計核算的策略
1.加強對財務人員的管理。加強財務人員醫保知識培訓，提高醫保理論水平和財務專業知識。通過提高財務人員的思想素質、業務素質和職業道德修養，使財務人員樹立起良好的工作作風，自覺維護和執行財會法律法規，抵制各種違法、違規和違紀行為。
【Abstract】 Objective To strengthen and develop the management of medical care in hospital.Methods Highly emphasizing on implementation of medical care, ensuring the integrity of medical care Framework, and improving the medical care System. Results Enhancement of the general competency, build-up of the brand image, and increase of economic efficiency for the hospital.Conclusion The core of medical care implementation is to reinforce internal control of the hospital.
【Key words】 Hospital; Medical care management; Medical care development
華北煤炭醫學院附屬醫院是唐山地區唯一的省級醫院,是集醫、教、研于一體的國家三級甲等醫院,是首批醫療保險定點醫院,在群眾中享有很高的聲譽。在探索醫院發展道路過程中,主動適應醫療保險改革大局,轉變觀念,增強競爭意識,結合 “構建和諧醫院”的實施方案,建立了一套完整的醫保管理體系,實現了社會效益和經濟效益的雙贏。
1 方法
唐山市醫療保險運行模式為市縣兩級統籌。本院在成為市本級定點醫院之后,相繼同唐山市管轄區內的18家縣(市)區級醫保單位簽定了就醫協議,8家醫保單位同我院進行聯網,醫保患者的就醫人次也有飛速的增長,2008年醫?；颊唛T診就醫達到了11萬余人(次);住院就醫達到了11145余人(次)。
本院建立了一個以市醫保管理為中心,豐南、豐潤、樂亭、南堡、古冶、唐海等聯網醫保單位參照市醫保管理,兼顧各家政策特點的管理模式,形成了統籌兼顧、突出重點的管理方法,探索了一條以一家醫療單位為載體、服務市縣兩級參保職工的醫療保險管理之路。
1.1 高度重視是做好醫保工作的思想前提 隨著醫療保險工作的不斷深入,醫療保險逐漸成為醫院補償的主渠道。這種形勢下,醫院面臨的既是機遇,也是挑戰,本院領導班子高度重視醫保工作,多次組織召開全院職工參加的醫保工作專題會議,并且把會議內容印制成冊,發放到每位職工手中,使全院職工提高了對醫保工作的認識,轉變了觀念,認清了形勢,增強了自覺做好醫保工作的自覺意識,為做好醫保工作樹立了良好的思想前提[1]。
1.2 健全機構是做好醫保工作的客觀保障 健全的機構是保障醫保工作順利開展的立足點,為了實現醫保工作齊抓共管、上下聯動的局面,從以下三方面入手健全了機構。一是建立領導體系,成立了由院長任組長、主管院長任副組長、各科室主任(科長)為成員、醫?？曝撠熃M織實施的醫療保險工作領導小組;二是強化醫?？苾炔拷ㄔO,抽調精兵強將成立了醫?？?把財會、醫學、藥學、計算機等專業人員充實到醫保科中,使醫保隊伍實現了專業化、年輕化、高素質;三是把機構建設延伸到科室、病區,規定科室、病區要明確一名工作人員為醫保專管員,負責本科室醫保工作,作為本科室與醫保科聯系的紐帶,使全院上下形成了由院領導到至各科室、病區的完整的管理人員體系。
1.3 完善制度是做好醫保工作的堅實基礎
1.3.1 建立培訓制度 首先制定了并堅持了每季度一次的全院各科室主任、醫保專管員參加的醫保政策、制度學習制度,集中學習醫保政策、制度規定;其次印制了《醫療保險指南》、《醫療保險相關政策問答》、《醫療保險相關政策補充規定》的小冊子,下發到各科室、病區,使廣大醫務人員可以隨時學習醫保知識。
1.3.2 確立職責分工制度 對財務科、信息科、門診部、住院部、病區等直接醫保服務部門,以質量體系認證文件的形式規定負責人的工作職責,制成宣傳牌上墻公布,同時,明確了醫?？崎L、結算人員、醫保審批人員、信息人員、醫保專管員、醫保質檢人員、住院處人員、收款人員等人員職責。
1.3.3 對醫保數據實行量化分析 醫?？泼吭聦︶t保收入、醫保就醫人次及患者日均、人均費用、醫保與非醫保患者費用對比等數據的變化情況進行科學地量化分析,找出提高或降低的原因,結合醫?；颊叻答佇畔⒓案骺剖以卺t保工作中出現的問題,由醫保科匯總后直接向院長和主管院長匯報,院領導在第一時間了解和掌握醫保工作信息及醫?；颊呔歪t的動態情況后,對醫保工作中出現的問題及時加以解決。
1.4 內部管理是做好醫保工作的核心
1.4.1 市本級醫保管理 市本級醫保由于就醫患者多、工作量大,成為醫院醫保工作的重中之重。
實行患者住院的全程監控?；颊咿k理入院手續,跟蹤核實患者的身份、病情,嚴防冒名頂替和不符合病情的住院治療。治療過程中,我們對特檢特治項目的審核批準嚴把第一道關,查看是否符合病情和要求;對用藥及時監督,嚴防不合理用藥;建立自費項目管理制度,醫?；颊吒鶕嶋H病情需用自費藥品、自費檢查項目、自費治療時醫生必須向患者明示,患者同意,并本人簽字。實行對住院費用網絡監控。對于患者住院的費用,每天通過醫保網絡進行核實,發現問題及時到病區查閱病歷,對不合理的費用、病歷記載不全、記賬不合理等現象,及時糾正。
1.4.2 做好各縣(市)區醫保管理工作。各縣(市)區醫保管理工作具有點多、線長、面廣以及分散性等特點,無形中增加了管理的難度。針對上述情況,參照市本級住院患者管理辦法,制定了適合各縣(市)區醫保的管理辦法。
按區域分別管理。在門診按各縣(市)區醫保分別設置收費窗口,按各縣(市)區醫保單位名稱刻成章下發到住院部和各病區,住院部辦理住院手續時在病歷袋和住院首頁加蓋醫保類別章,患者住院后各病區再依據住院患者的醫保類別,在“住院患者卡片”和“床頭卡”上加蓋類別章,以便區分住院患者所屬醫保單位,按各醫保單位的不同要求及規定進行分別管理。印發相關政策。把各縣(市)區醫保政策有關規定印發到各臨床及醫技科室。協調聯動。由院領導牽頭,各部門協同合作、交叉監督,醫保科、物價科、醫政科、護理部等部門實行相關工作檢查結果的相互通報制度,成功的解決了單個科室負責醫保工作不全面不深入的問題。
2 體會
2.1 健全的管理體系對于醫院本身的作用[2]。
2.1.1 醫療保險覆蓋面的不斷擴大,參保職工逐年增長,醫保形成的醫療市場也隨之擴大,各級醫療機構之間的競爭同時日漸激烈。這種形勢下,健全內部管理可以提高醫院的綜合競爭能力,樹立醫院品牌形象,促進經濟效益的增長。
2.1.2 健全的管理體系可以合理配置院內醫療資源,提高醫療質量、工作效率、降低成本,營造優良的就醫環境,從而實現“優質、高效、低耗”的目標。
2.1.3 健全的管理體系可以促進責任機制、激勵機制、約束機制、競爭機制的形成,為構建和諧醫院創造先決條件,使醫院各項工作協調發展,穩步推進,走上可持續發展之路。
2.2 健全的管理體系對于醫保管理部門的作用。
2.2.1 定點醫院形成了健全的內部管理體系,必然會最大限度減少違規現象的發生,使醫保管理部門管理難度降低,節約人力、物力消耗,可以把更多的精力投入到醫保擴面、完善政策中去[3]。
2.2.2 醫院違規減少之后,必然會最大程度減少基金浪費,確?；鸷侠硎褂谩踩\行,使醫保工作健康發展,從而保障全體參保職工的利益。
2.2.3 醫保管理部門將醫院健全管理體系過程中創造的管理經驗進行推廣,能夠提高整個統籌地區的定點管理的水平,提升醫保工作整體管理水平。
2.3 健全的管理體系對于參保職工的作用。
2.3.1 可以有效的降低參保職工個人負擔率、藥品自費率等指標,減輕參保職工經濟負擔,切實保障參保職工的利益。
2.3.2 可以提升醫院整體服務水平,使參保職工享受到更加優質、高效、便捷的醫療服務。
2.3.3 可以使各定點醫院之間形成良好的競爭環境,促進所有定點醫院的管理水平、醫療服務質量提高,參保職工選擇醫院的空間必然會隨之增大,最大限度的滿足不同經濟能力、醫療需求的參保職工就醫需要。
當前,醫保工作由于開展時間短、政策不完善、體制不健全等因素形成的醫、保、患三者之間的矛盾還將是一個時期內困擾醫療保險制度的難題[4]。醫院形成了健全的內部管理體系,就能夠促使院內各項工作協調發展,進而促進醫保管理部門管理水平提高,參保職工獲得的必然是優質、高效、便捷的醫療服務。因此,化解醫、保、患三者之間矛盾的重點是細化醫院內部管理制度,加強醫院管理體系建設步伐。也只有這樣,才能構建和諧醫院,創造人文管理環境,為醫療保險制度發展奠定堅實基礎。
參 考 文 獻
[1] 趙紅梅,金英子,詹碧華,等.醫療保險機構在和諧醫患關系中的作用分析.中國醫學倫理學,2007,6(20).
【中圖分類號】R197 【文獻標識碼】 A【文章編號】1002-3763（2014）09-0013-01 我市自實施城鎮職工基本醫療保險制度起，經過幾年多的艱苦探索，從整體上看不斷探索改進，改革進展順利，基金運行平穩，保障作用明顯，群眾基本滿意。然而，其中還是存在很多問題，其中最突出的就是醫保運行中管理難問題。本文從管理、服務以及系統三個方面分析當前醫療保險工作中常見問題以及提出的相關對策。
1 醫保管理存在的問題
1.1 定點醫療機構不規范醫療服務行為比較突出
1.1.1 定點醫療機構的創收模式與醫保管理相悖：各定點醫療機構受經濟利益的驅使，采取醫療費收入與科室、醫務人員的經濟利益直接掛鉤的做法，促使醫務人員隨意降低入院標準，造成“小病大養”甚至是“無病住院”的現象。
1.1.2 醫療擴張性消費狀況嚴重：超常使用大型設備檢查、貴重醫用材料日漸增長，大處方、隨意開與病情不相關的藥和檢查等現象時有發生。
1.2 參?；颊哚t療消費需求存在誤區，造成就醫行為不規模
1.2.1 醫療期望值過高造成盲目消費：由于缺乏醫學知識，治療心切，往往提出一些不合理的醫療需求，認為越大型的檢查越準確越放心、越貴的藥療效越好，造成醫療費用的增長與浪費。
1.2.2 主觀惡意消費騙取醫?；鸬男袨闀r有發生，如掛床住院、非參保患者住院使用參?；颊咝彰忝懊斕孀≡?、買通醫務人員將使用的自費藥串換成醫保目錄藥等。
2 對策
2.1 強化管理制度，完善健全管理體系
2.1.1 建立醫院醫保管理領導小組，由相關職能科室負責人組成、分管副院長領導，醫保辦主任主管，并賦予相應職能。醫院醫保管理辦公室與醫務處、門診辦公室、財務處、藥學部、及信息處等人員相互配合，各個部門人員明確分工，相互配合，密切協同。醫院要嚴格制定醫保辦公室工作制度并規定相關人員的工作職責，合理布置安排醫保辦公室的工作。
2.1.2 對醫保信息平臺進行監控與完善：醫療保險辦公室全程動態監控醫保住院及門診、門診特需項目參保病人的治療、檢查及費用控制情況。每天查閱全院醫保病人在院的費用明細。不合理費用要及時下病區了解病情。對嚴重超定額的病例進行抽查。
2.1.3 開展合理用藥，加強抗生素類藥物的監控：每月由臨床藥師嚴格監控門診和住院醫?；颊叩挠盟幥闆r，并將結果在每月的醫療質量點評會上由院長向全院的科主任和護士長公布。
2.2.4 認真核對病人身份：參保人員就診時，應核對醫?？搬t保證歷本。遇就診患者與醫保證歷本身份不符合時，告知患者不能以醫保證歷本上身份開藥、診療，嚴格把關，遏制冒用或借用醫保身份開藥、診療等違規行為；對工傷、整容、鑲牙等類病人不能享受醫保、合作醫療政策待遇，對車禍、打架斗毆不能確認外傷性質、原因的不得使用醫療保險卡直接辦理住院登記，門急、診醫生如實記錄病史，嚴禁弄虛作假。
2.2.5 嚴格掌握醫療保險病人的入、出院標準：嚴禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理，住院病歷內容必須規范完整，如發現住院醫囑中只有藥物醫囑或只有檢查、檢驗醫囑的情況引起醫保的拒付款，全額由科室、診療組和相關責任醫生負責。
2.2.6 嚴格按照《處方管理辦法》有關規定執行：每張處方不得超過5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫保做超量處理。嚴格掌握用藥適應癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述執行。
2.2.7 嚴格按規定審批：醫療保險限制藥品，在符合醫保限制規定的條件下，同時須經過醫院審批同意方可進醫保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。
2.2 增強服務意識，提高服務質量 在醫療保險體系的醫、患、保三方中，醫院是連接保方與需方的橋梁。充分發揮好這個橋梁作用，就需要醫保人員不斷增強其服務意識。
2.2.1 一方面要突出醫院特色做好門診工作，另一方面要對重點科室進行重點宣傳。用印發宣傳冊、增設宣傳欄等方法，介紹相關疾病、治療特色及治療效果。在門診大廳可設置醒目的“門診就醫流程”，“醫?；颊咦≡喉氈薄ⅰ疤夭￠T診患者就醫指南”、“醫保政策咨詢服務臺”等。利用院報、宣傳欄、電子屏幕等形式進行宣傳，使患者進一步了解和掌握醫保政策和知識，增強醫院醫療收費的透明度，讓患者在就醫過程中明白、放心、滿意。
2.2.2 加強醫療環境建設，醫院要從硬件設施建設抓起，合理分配資金對醫療設備的科學配置進行大力支持。以為患者提供一個舒適、溫馨、方便的就診環境為最終目標。就診大廳里可以設置導診大屏幕，并在休息等待處添置綠色植物給患者一個平穩舒適的氛圍，導診醫護人員應盡責提供咨詢服務與健康知識的解答。讓患者在視覺和身心上都得到一個貼心舒適的服務。
2.2.3 建設完整健全的住院病人醫囑處理電子系統，以減少患者不必要的費用支出負擔。信息化的辦公管理為醫院的醫保管理提供了有效的控制手段。建設完善系統住院病人醫囑處理電子系統，使患者的醫療費用計算準確及時，同時強化住院病人費用管理。堵塞了大量因管理不善造成的藥品丟失和浪費、檢驗檢查的漏費和搭車開藥等問題。
醫療保險管理在基層醫院出現的問題并非罕見，而是一個普遍性的問題。需要解決這些問題，肅清醫療保險管理環境，保障醫療保險事業在基層醫院的切實實施與執行，維護最廣大醫療保險參保者的根本利益，就需要廣大醫療保險的基層管理者從管理措施、服務體系和系統建設等幾個方面進行充分的完善與改革。
參考文獻
[1] 龍燕，孔繁杰.醫療保險制度改革在基層醫院的實例分析[J].北方藥學，2011，08（11）：57-58，54.
