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中圖分類號：G640 文獻標識碼：B
文章編號：1671-489X（2016）16-0110-02
自20世紀80年代英國開放大學教育學院的學者提出發展性教育評價制度后，各國高校在課程考試中逐漸注重能力考核，從學生發展的內在需要和實際狀況出發，充分尊重學生人格，在考試和評價中重視考查學生綜合運用所學知識解決實際問題的能力。目前國內高校正陸續嘗試考核評價方式改革，從而適應具有創新精神和實踐能力的應用型創新人才的需要。《本科醫學教育標準――臨床醫學專業（試行）》明確提出：“本科臨床醫學專業教育的目標是培養具備初步臨床能力、終身學習能力和良好職業素質的醫學畢業生?！币虼?，針對臨床醫學專業醫學生，迫切需要探索一種全新的考試方法――綜合性考核評價體系，這有助于醫學生的終身學習能力和良好職業素質的培養，使學生改變考試成績決定一切的觀念，轉而注重自身綜合素質的培養。
1 多數高校采用的課程考核方式存在的弊端
多數高校把考試作為決定學生是否升級、評選先進和畢業的主要手段。期末考試雖具備集中考試、便于安排考試時間及地點的優點，但存在一些弊端。
首先，考試不能及時、有效檢查教學效果。一門課程的學習需要2～4個月，期末考試成績的反饋延遲，教師難以及時改進教學方法。
其次，考試不能及時檢查學生的學習效果，改進學習方法。部分學生忽視平時的學習，重視期末考試，用“考前突擊”來應付考試，而且僥幸通過考試后惰性增加，忽略了對知識的理解和掌握。
最后，考試不能真正激勵學生。期末考試的內容偏重書本知識的機械記憶和理解，限制了其學習積極性；易使學生認為學習只是為了過關，而不注重自身綜合素質的培養和提高。部分學生為了追求高分或者通過，甚至作弊，這樣妨礙了學生學習的主動性。過分強調期末考試成績對學習效果的評估，會導致考試不再是一種有效的檢查和評價手段，而是成為學習和教學的目的和指向，使得一些學生認為學習的目的就是應付考試[1]。
2 綜合性考核評價在臨床醫學專業實施的必要性
課程考核方式傾向多元化 在探索考試改革中，促進考試評價由期末化向過程化轉變，重視學生的學習過程，可減少課程成績對期末考試的倚重，提高平時成績的比重，加強日?？己说牧Χ萚2]。高校應合理設計考試評價體系及豐富考試形式，理論考試總體上分為平時與期末兩大部分。考試方式應減少理論考試比重，提高實踐考試比重，以全面評價學生。科學地確定平時成績評價的具體指標[3]。平時指標一般可以包括出勤率、課堂表現、課后作業完成情況、期中考試、課程論文總結、實踐動手能力等，教師也可以在此基礎上，根據課程特點增刪一些指標來全面和科學地考核學生平時成績。綜上所述，在高校考試改革過程中綜合性考核評價的實施具有一定的必要性。
臨床醫學專業醫學生素質教育極為重要 高等醫學院校人才培養模式改革的根本目標是提高醫學人才的培養質量。臨床醫學專業的醫學生將承載重要的醫療任務，畢業后均要通過國家執業醫師考試才能執業，所以對醫學生的能力、素質培養至關重要，對臨床醫學專業的醫學生采取綜合性考核評價也迫在眉睫。在課程建設中有必要引出執業醫師相關知識完善教學流程，可將相關課程的題庫融入執業醫師資格考試的歷屆真題。高校需要全面考查學生學習情況，使醫學生能熟悉、掌握基礎知識和培養臨床綜合實踐能力，為將來參加執業醫生資格考試及從事臨床工作打下堅實的基礎。綜合性考核評價能客觀反映學生對基礎課程基本知識的掌握，了解學生的觀察、分析、思考能力和動手能力，對于提高學生的整體素質至關重要。
3 綜合性考核評價的實施策略
形成性評價
1）課堂表現+實驗設計+實驗操作?？梢酝ㄟ^課堂發言、作業、實驗設計方案以及實驗報告等情況為依據進行評分，此三部分成績按20%的比例計入總成績。課堂表現部分需要任課教師根據班級人數靈活調整方式，以便達到公正評分。
2）階段性考試。在期末考試之前，每個學期進行1～3次階段性考試，題庫隨機出題，以客觀試題為主。階段性考試的成績可按20%～40%的比例計入考試總成績。階段性考試可由任課教師依據學習的相應內容來決定考試的時間，避免學生考前突擊，強調平時認真學習的重要性。
終結性評價
1）期末考試。采用客觀題與主觀題兩種形式，客觀題占70%，題庫隨機出題的標準化考試，機器閱卷；主觀題占30%，主要是一些病例分析討論題。主觀題的設計可使學生平時注意知識的擴展與應用，提高臨床醫學專業醫學生的綜合判斷、理解、分析能力。期末考試成績按照20%～40%的比例計入總成績。
2）基礎醫學課程綜合考試。對于臨床醫學專業醫學生，學好基礎醫學課程對于他們對臨床醫學知識的掌握非常重要，故所有基礎醫學課程結束后組織一次綜合考試，按照各課程所占學分比例來確定考試時各課程所占比例。這樣可促使學生主動學習，重視知識的持續性及相關性。
3）多層次補考。學生根據每一次閉卷考試情況進行補考，可以選擇本學期或者下學期。這樣不僅可以幫助學生及時發現并彌補學習中的缺陷，還可以給學生留出適當的準備時間、緩解考試壓力。補考的試題難度應比之前的考試稍高，以利于考試成績的管理和保證補考效果。
4 綜合性考核評價存在的問題
在綜合性考核過程中，教師能及時準確得到教學效果的反饋，在教學方法上進行相應的改進；學生的自主學習意識被激發，降低了學習壓力。此法也對教學工作提出挑戰。為保證考試的客觀與公正，必須實行教考分離，即教學者、命題者、監考者和評卷者在職責上分離。為了實行教考分離，需建立各課程的題庫，題庫建設融入執業醫師資格考試內容會增加難度，是一項艱巨的工程。因此，為了培養更優秀的應用型臨床醫學專業醫學生，學校和教師在形成性考核及終結性考核中需要消耗大量時間和精力，此過程任重而路遠。
綜上所述，傳統考核方式存在不足，推動了對臨床醫學專業醫學生進行綜合性考核評價改革。在建立完善的客觀試題題庫基礎上，考核評價的改革利于教師及時改進教學方法，利于學生及時彌補知識缺陷，提高教學質量，保證臨床醫學專業醫學生的綜合素質教育。因此，對臨床醫學專業醫學生進行綜合性考核評價的實施勢在必行。
參考文獻
二、新培養模式的內涵及意義
1、早期接觸臨床
早期接觸臨床是世界高等醫學教育的新模式之一。早實習、早期接觸臨床能很好地實現書本理論知識與臨床實踐的緊密結合，幫助學生將前期所學的基礎理論知識融入到具體的臨床實踐中，通過理論學習指導臨床工作，再通過臨床實踐加深對理論知識的理解。早期接觸臨床可以使學生早期了解醫院的運作、醫療環境和程序、醫患關系、醫生的角色和工作性質，明白作為一名醫生應具備的能力和素質，同時培養學生與患者交流溝通的能力、技巧及人文關懷意識。臨床醫學教學一方面強調實踐能力、分析問題和解決問題的能力，另一方面又必須要依托深厚的、系統的、廣泛的、完整的理論知識基礎。早期接觸臨床能使基礎階段的低年級學生較早地樹立“臨床”意識，促進醫學前期基礎課程教學與后期專業訓練相結合，培養醫學生對醫療衛生職業的情感、團隊精神、溝通能力和社會責任感，提高醫學生的整體素質。帶教老師應盡可能地發揮學生的主觀能動性，采用啟迪誘發式的教學方法，如問題式教學法(PBL)等。帶教老師在臨床教學中可嘗試講授式教學與啟發式教學等多種教學方法。
2、本科生導師制
目前，隨著“以人為本”的個性化教育改革的呼聲越來越高，以及我國本科生教育的軟、硬件條件的不斷完善，大批醫學院校已開始“本科生導師制”的探索和實施，并取得了很好的教學效果。一對一導師制不僅能提高本科生的專業基礎知識和臨床實際操作能力，而且還能增強學生的思維及科研創新能力。導師可根據每個學生的具體情況因材施教，將育人的要求具體化、人性化、立體化，有利于學生個性化發展及綜合素質的培養。同時本科生也可跟隨導師早期接觸臨床、早實踐，就個人的基礎薄弱環節，導師可給予個別指導，做到有的放矢，反饋性地調節現階段的學習，加深對基礎理論知識的理解和應用，提高學習效率。
3、臨床技能培訓
傳統的醫學教育模式更注重理論知識的學習。教師扮演主動角色，按部就班的授課，學生死記硬背，以獲得高分為目的，借此來檢測學生對課本知識的掌握程度。因此，學生們獲得了大量的理論知識，但并沒有足夠的機會去學習和練習基本臨床技能，結果使學生缺乏合格的實踐能力，使醫學理論知識和臨床技能間產生了明顯的差距，產生了“高分低能”的現象。理論僅僅是臨床醫學的基礎，沒有成熟的技能是不可能成為一個好醫生的。臨床醫學是一門實踐性很強的學科，基于醫學模擬教育是一種新的教學方式，構建醫學模擬中心能為培養醫學生的臨床技能提供方便、安全、高效的平臺，在很大程度上有助于醫學生的臨床技能的提高，我們應充分發揮臨床技能中心的功效。通過加強臨床基本技能訓練強化實用型理論知識，實臨床經驗，掌握基礎實踐技能。通過多觀察、多分析、多動手，培養學生獨立思考的能力，規范臨床基本技能操作。臨床技能中心的醫學模擬教學可開展廣泛的技能訓練項目，且具備以下優勢，如:高度仿真性、病例多樣性、時間隨意性、難易度可調節性、無風險性、可重復性、可記錄性、環境可控性、增加自主性等，從而為醫學生構架了良好的綜合性臨床實踐教學平臺。近幾年三峽大學第一臨床醫學院積極派出代表隊參加了全國高等醫學院校大學生臨床技能競賽，并取得了良好的成績。通過臨床技能競賽不僅提高了醫學生基礎理論知識和技能的培養、實踐能力、創新能力和團隊合作精神，同時也體現了本院師資力量、學校的課程建設和管理水平及附屬醫院的臨床帶教水平。
0引言
為了培養能勝任醫療崗位的合格醫生，使醫學畢業生上崗后能快速適應用人單位的需求，必須對學生加強職業素養、非技術技能、臨床實踐技能和臨床診斷思維能力的培養，并構建合理的課程體系和人才培養方案。其中，崗位勝任力［1］的培養是重中之重。本文結合文獻資料分析以及相關專家論證等，提出“以崗位勝任力為導向的臨床醫學人才培養模式”的改革設想
1以崗位勝任力為導向的醫學人才需求分析
1．1臨床醫學人才培養模式的現狀
自2014年湖北理工學院成為湖北省首批轉型發展試點院校以來，學校積極探索應用型技術人才培養模式改革方案，醫學院也成為了改革試點學院。醫學院根據國際高等醫學教育的經驗、現狀及發展趨勢，參照國內醫學院校課程體系，結合本校醫學院實際情況，對臨床醫學專業的人才培養模式和課程體系先后進行了一系列改革，如以培養實踐能力為主線的臨床醫學人才培養模式［2］、臨床醫學高素質應用型人才培養模式、兩加強一優化的課程體系、系統整合模塊教學模式等。在教學中，有機結合和靈活應用多種教學方法，如課堂講授、PLB教學、聯組教學、實踐性模擬教學、小班課床邊教學法、理論課與見習課一體化、推行“早臨床、多臨床、反復臨床”等。無疑，這些教學改革手段對培養應用型醫學人才起到了一定作用，但在非技術技能培養及職業素養教育方面存在欠缺。因此，加強非技術性技能培養和職業素養教育是人才培養方案修訂中必須強調的指導思想。
1．2醫學生非技術技能教育現狀
非技術技能是一種重要的和工作有關的技能，主要包括合作、領導管理、情境意識和決策制定等技能。溝通貫穿于非技術技能培養的始終，是必要手段［3］。目前，醫學教育中非技術技能教育現狀如下。1)醫學生非技術技能培養有待進一步加強:①對非技術性技能重視程度不夠，日常教學中給學生們灌輸非技術性技能的知識甚少;②在開展非技術技能類課程教學時，以理論課講授為主，實際操作訓練的機會少，忽視了醫學生的全面發展和綜合素質的培養。2)由于人文教師數量相對較少，人文課程主要根據學?，F有人文教師的能力或聘請校外專家來開設，沒有經過論證和調查，造課程片面化、零散化，不成體系。3)人文課程教學內容與醫學教育脫節。人文社科類的教師大多沒有醫學知識背景，對醫學人文教育的規律、目標及考核等相關問題無法準確把握，很難與醫學生產生共鳴。4)對人文精神缺乏正確認識和足夠的重視。由于人文素質教育不完善，對人文醫師概念的理解不夠充分，導致醫學生畢業后在醫療崗位上暴露出人文素質教育的短板，造成醫患關系緊張，如出現醫療糾紛，毆打、威脅、辱罵醫務人員的現象。以崗位勝任力為導向的人才培養模式強調技術性技能與非技術性技能同等重要?！搬t乃仁術，無德不成醫”，在以崗位勝任力為導向的臨床醫學人才培養體系中，非技術性技能教育舉足輕重，對醫學教育提出了新的挑戰。
1．3醫學生臨床技能學習的現狀
為了保證臨床教學質量，提高學生的專業技能，學校加強了醫教協同育人模式。但現階段醫學生臨床技能學習仍存在如下問題。1)醫學生動手機會相對不多。因教學對設備的需求量增大，教學儀器設備的改善不配套，原有的臨床技能操作模型較少，且臺套數相對不足，沒有足夠的教學模型對學生進行訓練。2)由于各種原因，醫學模擬教學和虛擬仿真教學還未得到全面開展。3)醫學生臨床技能學習時間分配不足。①醫學生對臨床實踐技能學習的重要性認識不足，臨床實踐技能訓練所花時間甚少;②醫學生迫于就業壓力，花費相當多的時間去找工作或考研，無暇顧及臨床技能的學習或提高。4)臨床教師對臨床技能培訓重視程度不夠。目前一些醫院的臨床帶教老師自身的臨床技能操作欠規范，加上少數教師仍然存在“重醫療，輕教學”的觀念，造成對臨床教學工作重視程度不夠，教學不嚴謹。
2以崗位勝任力為導向的臨床醫學人才培養模式構建
我校臨床醫學(5年制)本科專業自開辦以來，多次開展教育教學思想大討論，教育理念和觀念不斷更新。我校醫學院一手抓規范，一手抓創新，將“以特色求發展”作為辦學思路，努力探索以將崗位勝任力為導向的臨床醫學人才培養模式。
2．1醫學人才崗位勝任力培養目標
醫學人才崗位勝任力的培養目標為:①具有扎實的醫學知識和臨床技能;②具備良好的職業精神;③善于合作與溝通;④精于循證醫學法;⑤擁有基本公共衛生服務能力、協調管理能力、學術研究與創新能力。其中以臨床實踐能力和職業道德的培養為核心要素［4］。
2．2以崗位勝任力為導向整合課程體系
以市場需求和崗位勝任力為導向，查閱相關文獻，組織廣大教師討論，經過醫學教育專家論證，對現有課程體系進行重組優化，構建以崗位勝任力為導向的新型臨床醫學人才培養課程體系，即1236課程體系:①1個核心，即以醫德教育為核心;②2個體系，即必修課程+選修課程體系;③3個滲透，即人格培養與醫德教育滲透、技術性技能與非技術性技能滲透、基礎知識與臨床技能滲透;④6個模塊，即通識教育課程模塊、學科基礎課程模塊、預防醫學與科研方法模塊、臨床基本技能模塊、臨床專業課與見習模塊、非技術性技能及人文素質課程模塊。
2．3以崗位勝任力為導向構建臨床教學標準體系
1)臨床主干課程教學的同質化標準:教學計劃、教學大綱、教學過程、考試、教學監督和質量評價的統一性和同質化。2)臨床實踐教學過程的規范化標準:如臨床見習、實習教學質量標準，臨床見習、實習教學規范，教學查房規范，病案討論規范，臨床技能仿真實訓教學規范，臨床實習出科考試規范等。
2．4以崗位勝任力為導向構建綜合性實踐教學平臺
2．4．1以崗位勝任力為導向構建基礎實驗教學平臺為了提高學生動手能力，又不增加教學成本，達到資源共享的目的，重新按功能設置實驗教學模塊［5－6］，構建基礎實驗教學平臺。2．4．2以崗位勝任力為導向構建多元化臨床技能訓練體系為了使醫學生畢業后能迅速適應醫療崗位要求，結合培養目標構建以崗位勝任力為導向的臨床技能訓練體系。1)臨床教學基地互補體系。進一步加強醫教協同，規范臨床教學基地建設，鞏固現有臨床教學基地規模，強化社區衛生、公共衛生實踐教學基地規范化建設，適度新增大城市臨床教學基地點，形成直屬和非直屬附屬醫院臨床教學基地與社區衛生和公共衛生實踐教學基地互補。2)臨床技能培養體系，即基本技能訓練體系［6］+崗位技能訓練體系［6］。3)非技術技能培訓體系［3］。結合醫學特點，制定符合醫療崗位勝任力的非技術技能培訓體系，包括制定培訓目標、確定培訓方法、采用評估工具進行評估。4)骨干教師培訓選拔體系。首先，教師自愿報名，且樂意接受臨床技能規范化培訓;其次，教師須具備強烈的責任感，且要經過嚴格考核合格后才能成為臨床技能培訓中心教師。5)網絡課程中心。2014年，湖北理工學院建成了網絡課程中心，主干課程相關資源全部網上共享。臨床學院計劃將臨床診斷思維教學軟件進一步優化并實現在線學習和培訓，真正實現教學資源共享，以信息技術支撐教育創新和教學模式的改革。6)“一對一”導師制。建立本科生實習期間“一對一”導師制的人才培養模式，即以學術訓練為導向，以能力培養為核心，將非技術性技能訓練貫穿人才培養全過程的學業導師制。
2．5以崗位勝任力為導向改革教學方法和教學手段
醫學發展日新月異，新的診療技術不斷問世，許多“臨床疾病指南”每3～5年就會更新。這就要求醫學生要不斷“充電”，更新知識和技術。因此，開展以“學生為中心”和“自主學習”為主要內容的教學方式和方法改革顯得尤其重要，如采用“以問題為中心”的教學法、“病例引導式”教學法，讓學生查閱資料，充分利用網絡教學資源，將“要我學”轉變為“我要學”，將被動灌輸轉變為主動思考;采用“虛擬仿真訓練”“床邊教學”“標準化病人(SP)教學”“臨床思維訓練”等，這些都有利于學生更好地勝任醫療崗位。
2．6以崗位勝任力為導向構建綜合教學評價體系
醫學生在進行臨床實習前的實踐課只是臨床見習和實驗室模擬訓練，其動手實踐的對象為標本、模型人及病案。實習生進入醫院直接在患者身上進行視、觸、叩、聽等操作檢查，其操作的技巧、手法的輕重等，都需要有一個熟悉適應的過程。臨床上就會表現出動作僵硬，動手能力差。
1.2組織紀律松懈
醫學生進入醫院實習期間，缺少了學校老師學生的管理，加之有些同學自我控制能力差，則出現紀律松懈、懶散，學習不求上進。
2影響臨床實習的因素
近年來，隨著醫療體制的改革、高校擴招及就業壓力等因素影響，使醫學生臨床實習的教學效果欠佳。調查發現影響醫學生臨床實習的因素主要有以下幾個方面。
2.1崗前培訓不足
醫學生實習前學校一般都組織實習動員和培訓，教學醫院也有崗前實習培訓，但培訓內容大多為醫院規章制度、主要注意事項等。缺乏患者首診的接診、溝通交流、診治宜忌等系統性培訓，更缺少轉入不同科室前該科室獨特診療常規及注意事項培訓。使實習生進入每個不同科室都需要有一個比較長的適應過程，難以很快進入角色。
2.2高校擴招
隨著高校招生數量地逐年增加，醫學院校招生規模更是不斷擴大，進入臨床實習醫學生不斷增多，而相對穩定的實習醫院承擔的臨床實習任務越來越重，醫院教學資源則難以滿足不斷增多的實習生學習需求，臨床老師帶教也難以對成群結隊實習生逐一指導。這樣，通過臨床實習也難以培養出技術精湛的臨床醫學人才。
2.3醫患關系影響
由于不斷增多地醫療糾紛報道，醫患關系也日趨緊張，帶教老師不敢輕易放手讓學生親自操作。調查顯示，1/3的實習生沒有進行過胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺等臨床實踐技能的操作，1/2的學生只是偶爾操作。隨著相關醫療法規的頒布，患者維權意識日益提高，有些患者拒絕實習生對其檢查，甚至個別患者對醫生帶著成群的實習生查房也產生反感，使學生在臨床實習中顯得無所適從，嚴重影響了醫學生臨床實習的教學質量。
2.4升學、就業壓力
調查顯示，醫學生中25%的本科生放棄實習，全力準備考研；30％的?？粕e極準備升本考試。他們平時加緊學習英語及醫學理論知識，參加考研或升本輔導班。75％的實習生在春節前后就忙于查閱招聘信息、準備和投遞個人簡歷、參加就業招聘會，甚至有些學生因實習期間沒找到擬聘單位而焦慮。如此種種，學生根本無法專心臨床實習。
3臨床實習中的教學管理
為了培養合格的臨床醫學人才，順利通過由醫學生到臨床醫生的轉變，保證臨床實習教學的質量，下面就臨床實習中的教學管理加以探討。
3.1加強崗前培訓
醫學院校在學生到醫院實習前進行實習動員和培訓，實習動員師生共同參與，調動學生實習興趣，了解實習的目的、意義及程序；培訓為實訓教師和臨床經驗豐富的帶教老師指導，帶教老師重點就臨床實習中的病史了解、病歷書寫、溝通技巧、學習方法及相應法律法規進行培訓，實訓教師重點對臨床實習中的常用診療技能進行規范化指導、強化模擬訓練，提高學生到醫院的臨床動手能力。帶教醫院培訓應分階段進行，進入實習前醫院醫教科對實習生進行醫院管理、整個實習流程、轉崗程序、規章制度等大體培訓，讓學生盡快熟悉實習環境和流程，避免進入新的學習環境而茫然無措。轉崗實習前相應科室應對實習生進行本科室的特色診療、注意事項進行培訓，避免因特別溝通或特殊診療欠佳而影響醫患關系，影響學生實習。
3.2加強實習期間管理
建立實習雙重分級管理制，一是“學校-教務處實習科和系部輔導員-實-實習學生”分級管理，教務處實習科定期進行實踐技能考核，結合醫院醫教科選擇患者進行現場診療、病歷書寫等考核或競賽，組織學生開展病例討論；系部輔導員密切聯系實，對學生的出勤、心理、生活等進行管理和幫助。二是“醫院-醫教科-帶教醫生和實-實習學生”分級管理，醫教科結合帶教醫生對實習中的病歷書寫、動手操作進行指導，組織醫生、學生共同開展病案討論；結合實和帶教醫生對學生的出勤等勞動紀律加以管理。由此可見，實在實習管理中起著重要作用，是學校、醫院與實習生之間的橋梁。應選用管理能力和溝通能力強的優秀學生擔任實，既可以起到模范帶頭作用，也可以加強實習管理。
3.3嚴格畢業考核
學生實習結束返校進行畢業考核，畢業考核應著重進行實踐技能考核，也是對臨床實習效果的檢驗。我校畢業考核是模擬臨床執業醫師考核的程序進行，即“筆試測試（病史采集、病歷書寫等）-技能操作和體格檢查-機試（心肺聽診、心電圖、X線、B超、CT等）三站進行。考試不通過不予畢業。實踐證明，嚴格畢業考核，是促使學生重視臨床實習、加強技能訓練的有效途徑。
linicalMedicineSuPeiqing(InstituteofChineseMateriaMedica,ChengdeMedicalCollege,H
ebei067000)[Abstract] BasedontheauthorsexperienceinteachingAcupunctureformanyyears,theapproache
stoteachthecourseofAcupuncturearesummarizedinthefollowingfouraspects:Takingexamp
lesandtellingstoriestomakethecourseinterestingtostudents;Combiningteachingandpracticetomakethecoursemorea
cceptablebyshowingthemagicefficiencyofacupuncture;Teachingmoretechniquesandmetho
dsforstudentstoaccumulatemoredataandexperience;Givingthemmorechancetobepromot
ed.Theseapproachesallowstudentstogetprimaryknowledgeatthefirststageofthestud
y,tobeinterestedinitduringthestudyandtobeabletoemploythetechniquesinclinicsaf
terterminationofthestudy.
[Keywords] ClinicalMedicine/acupuncture;Teaching/methods
筆者從1992年開始承擔臨床醫學系《中醫學》針灸理論課程6屆的教學,對于臨床醫學系的學生如何學好《針灸學》及針灸在他們未來工作中的地位及作用深有體會。
《針灸學》是祖國醫學寶庫中的重要組成部分,幾千年來它在中華民族繁衍與健康中功不可沒,我們必須繼承、發揚、光大。為進一步搞好針灸這一學科的建設與發展,我國不僅在高等中醫藥院校開設針灸系,而且建立了針灸研究所、針灸骨傷學院,培養了大批針灸專業的高、精、尖人才;為了推廣針灸,不僅中醫系的學生要學好針灸,而且臨床醫學系(西醫)開設的《中醫學》中亦有相當部分的針灸內容。根據筆者的體會,認為臨床醫學系,尤其是?？漆t學生,將來畢業后主要以全科醫生的角色分布在縣以下基層醫療單位,針灸對他們來說是一項不可缺少的簡便、實用的醫療技術。下面談幾點教學體會。
1 激趣、引導入門
講故事,提高興趣是上好《針灸學》第1堂課的關鍵。臨床醫學系的學生開始上針灸課時,都已學完了中醫基礎、中醫診斷等中醫基礎理論,由于其學時少,理論抽象,很多學生學的朦朦朧朧,一知半解,又因其獨特的理論體系與現代醫學模式格格不入而難以引起眾多西醫學生的學習興趣,因此,學習針灸時仍然處于一種茫然狀態,不知學完針灸學后將來有何用途?對此,我在講第1堂針灸課時,不循常規先去講前言、總論、發展史,而是先找現實的真實故事講給學生聽,寓教于聽。如在給97級醫學?？茖W生上第1堂針灸課時,我先講了“努力推廣針灸的波蘭教授”(見中國中醫藥報,1987年10月31日第1版)的故事,這個故事講的是波蘭針灸協會主席嘎爾努謝夫斯基從55歲開始學習中國針灸至80歲,歷經25年在波蘭推廣中國針灸的經過。不講更多的說教式道理,只講一個真實的故事,便可達到提高醫學生學習針灸的興趣,產生學習的愿望。第2個故事介紹“北京市友誼醫院成功救治一位罕見高危產婦”(見中國醫藥報,1997年10月28日第5版),說的是北京友誼醫院婦產科與麻醉科通力協作,利用傳統的針麻為一罕見高危產婦實施剖宮產,使產婦平安分娩。通過這些故事,消除了醫學生對中醫的偏見,特別是對針灸能否治病的疑慮,再通過自己的臨床實例介紹,堅定了醫學生學好針灸學的信念,這樣就令絕大多數學生有信心學好針灸學。最后再簡明扼要地介紹一下《針灸學》的總論部分,圓滿完成了《針灸學》的開場白,達到了第1個目的―――入門。
2 身體力行、教會針灸
每當醫學生學習一段針灸理論后,就急于動手,如何把一根銀針準確地刺入人體內,是他們迫切需要解決的問題。由于他們的學時少,既沒有實習也沒有見習,要在短短的20～30學時內既要學好理論又要掌握手法,確實不是一件易事,對此,任課老師就成了關鍵因素。我是采取從上第1堂課開始就教同學們動手,如何掌握刺灸法,先按教科書要求練習指力,主要利用課余時間,每當課間休息都親自在自己身上針刺(以消除部分學生對針刺的恐懼感)示范,然后再在學生身上示范,開始練習的穴位是內關、曲池、足三里,待學完針灸必須使每一個學生都會針刺,都敢針刺,最后利用半天時間給學生們進行一個完整的總結―――點壓重點穴位,教會取穴技巧,掌握行針手法,使每一個同學都敢在自己身上和同學身上扎針。如此,便達到了第2個目的―――學會基本理論,掌握了針灸、拔罐等基本技能。
3 積累資料,準確治病
由于《中醫學》針灸部分課時少,內容簡,而臨床治療部分介紹更加簡單,學生們只讀此部分內容,難以辨證取穴、對證施術,為此,向學生介紹通俗易懂、簡便易行、行之有效的、容易掌握的針灸臨床資料是必要的。如多向他們介紹《中國針灸》及其同類雜志上的病例報道、針灸方法、理論探討、學術研究等方面的針灸資料,為他們將來畢業后從事針灸臨床積累更多的實用型參考資料。例如1995年在承德召開的“全國首屆經絡診治研討會”論文集,我及時地將此材料介紹給學生們,學生們畢業后在臨床上參考此材料用針灸治病取得了非常滿意的效果。為此,很多學生經常向我索取這方面的資料,共同研究針灸理論、探討臨床實踐,通過臨床實踐,真正體會到,中國針灸是中國醫生(不分中醫、西醫)必須掌握的一門學科和臨床醫療技術,也只有這樣才能真正使傳統的針灸盡早走出國門,為世界人民的防病保健做出應有的貢獻。
4 扶馬送行、有始有終
1.背景
科學帶動醫學飛速發展，然而，信息大爆炸的高科技時代也是醫患關系緊張、醫療環境動蕩不安、惰性彌漫的浮躁時代。如何培養高素質醫學人才，是需要長期探索和不斷完善的教學革命。
OSCE即臨床多站式考評，又稱客觀結構性標準化考試，最早由英國Dundee大學的Dr.R.M.Harden于1975年提出。OSCE和SP在現代醫學模式下遵循醫學倫理學原理，是考核臨床醫學生臨床能力的有效方法[1]。OSCE能夠在臨床技能評估中為醫學生提供一個客觀、有序、有組織的考核框架，已經逐漸被國內外的醫學院校所采用[2]。完善的考核機制對醫學生學習專業知識有著質的促進作用，對醫學教育改革創新有著高效推動作用。
傳統技能考核，脫離了臨床實踐，猶如紙上談兵，起不到實際作用。學生只會死記硬背動作要領，生硬記憶右手應如何放，胸腔穿刺前一定要提示患者“穿刺過程中不能咳嗽”，而不去理解體格檢查的目的和臨床意義，不深究右手為何如此操作，為何胸穿過程中患者不能咳嗽，傳統考核模式下的高分不再能說明一個學生絕對優秀。
2.臨床醫學生實習階段(畢業考)OSCE流程
吉首大學地處湘西，擁有獨特的管理體制和辦學理念。本中心自成立以來，以培養高素質醫學人才為目標，在有限的臨床和教學資源下，不斷探索適合的和具有自身特色的OSCE流程，取得不錯成效。
2.1方案書寫
教務中心為每年的畢業考OSCE制訂入年度教學計劃，由臨床技能實踐教學中心于學期初提交實施方案。方案大致內容囊括：詳細工作人員安排(主辦方和承辦方、主要責任領導、籌備組、評委組、SP組、青年志愿者組等)、OSCE時間安排(EXCEL清晰列出時間流程：協調會議時間、籌備時間、啟動時間、各項目分配時間、各站輪轉時間、讀題時間、準備時間、答題時間、結束時間等)、輪轉安排(EXCEL清晰呈現輪轉方法，細化到每個學生的每個時間段)、OSCE參考成員分組安排(便于盡量保證按計劃輪轉)。方案中需將責任到人，細化至評委對應的考核項目。
2.2詳細籌備
正式籌備前由責任院領導組織學院相關部門召開協調會議，將責任落實到人，提升OSCE規模，鼓舞士氣，為圓滿成功打下基礎。由臨床技能中心及相關學科教師按專業組成試題儲備組和場地準備組，主要負責各專業考題設置、試卷制作和OSCE現場準備。
根據不同項目，采取不同考核方式。應用SP開展病史采集及體格檢查考核，籌備階段，從前期專業培訓的SP高年級學生中選拔出優異代表參加OSCE，再次進行針對此次OSCE的專一訓練，直至能勝任SP扮演和評分任務。應用計算機開展心電圖和閱片，籌備階段，準備大量考題，按難易程度組成幾十套題，以供考生抽選，提高該項目考核的信度和效度。
以病例形式靈活考題，診斷技能、內外科技能及常用護理技能，皆盡量避免出現單一機械題干，設置考題時，旨在綜合考查學生臨床技能，公正評價學習成效，促進實踐與理論結合，開拓臨床思維。
各項目評委負責制卷及評分標準制定，保障考題保密性。紙質卷統一存放，文件柜需上鎖并封印。技能中心各部門，準備儀器設備、相關耗材、考核環境，保障OSCE順利運行。
2.3正式啟動
所有工作人員到位，各項目評委與評委助理(低年級學生志愿者)準備就緒，全體考生統一持輪轉表候場。輪轉表以各站序列號顯示，指導老師考前進行統一講解。
評委助理從考生入場開始計時，考生需在規定時間內完成抽題干、讀題、用物準備、操作、整理用物等。由于畢業考OSCE，項目綜合，輪轉站數多，各項目因性質不同導致的時間不均，易出現部分考核站擁堵，另一部分落空的情況。但值得肯定的是，周詳的輪轉表有利于保障OSCE有序進行，順利開展。中后期，協調組可根據實際情況靈活處理，臨時調整考生輪轉，保證OSCE流暢。
評委及SP，在志愿者協助下，堅定公平公正原則，第一時間現場評分?？忌Y束所有輪轉后，及時撤離考場，避免滯留和擁堵。協調組工作人員，隨時監督OSCE所有現場，以便及時解決問題。
2.4后期總結
各站評委在OSCE結束第一時間將所有紙質材料整理好并統一上交臨床技能中心，本中心進行歸檔整理，以電子材料整理學生OSCE成績并上交教務。學生通過教務查詢系統查閱成績，若成績不合格，將由技能中心統一組織補考或延期畢業。
技能中心及各學科專業所有工作人員在OSCE結束三天內參加技能中心的總結會議，討論不足及對策，不斷完善。
3.結語
兒科學臨床教學是醫學專業一門重要的課程，是專門研究小兒發育過程、預防嬰幼兒疫病、促進嬰幼兒寶寶健康成長的專業學科。當前我國人口數量下降，國家重視病人、重視兒童，兒科醫師面臨較大的壓力，處處存在醫患風險，大大打擊了廣大師生選擇兒科專業的決心。兒科臨床工作壓力大、待遇不高，還存在社會歧視現象，導致很多學生不愿意學習兒科，即使選擇了兒科學也處于得過且過或者有意更換專業的想法，這些嚴重影響了兒科學臨床教學效果。本人在兒科臨床教學工作的幾年，對兒科臨床教學有深入的感想，希望通過實踐中的總結，提出幾點粗略的看法，以期達到改進兒科臨床教學方法和提高教學質量的目的。
1兒科學臨床教學現狀
隨著國家老齡化人口的增加，人口數量開始下降，國家順勢實施了二孩放開政策，也就是說在未來幾十年的時間里，兒科醫生會越來越緊缺，越來越被重視。為此，國家教育部重新恢復了于1998年停止的兒科系本科教育招生，開始鼓勵醫科院校招收五年制兒科學專業的學生，為培養兒科專門人才提供了政策支持。盡管如此，醫學生報考兒科學專業的積極性仍不很高，且招生數量非常有限。目前，國內絕大多數的兒科醫師均來自臨床醫學專業，多數臨床醫學專業的學生畢業后不愿選擇兒科臨床。部分學生雖然選擇從事兒科臨床工作，但也多是出于就業的無奈。隨著出生人口的不斷增加，醫療服務需求不斷擴大，而兒科臨床專業人員短時間很難得到補給，造成供需矛盾。
我國傳統的醫學生培養模式中，臨床醫學是基礎和主流專業，學生畢業后可選擇感興趣的專業從事臨床工作或繼續深造。僅有部分院校開設了兒科學專業，培養專門的兒科醫師，但數量非常有限。面對競爭激烈的就業形勢，許多醫學生畢業后，即使從事兒科臨床也愿意留在大城市三級醫院工作。而盟市級醫院及基層醫療機構兒科醫務人員普遍缺乏，求賢若渴。因工作環境及待遇等諸多因素，即便為了就業也會選擇其他?？?，而不愿從事兒科臨床工作。
醫學生在謀劃個人未來時，受社會擇業和各種實用主義思潮的影響，產生了“輕兒科學重臨床醫學”的學習誤區，認為只要學好臨床醫學，將來便有更多機會選擇從事自己喜歡的專業。造成這種現狀的原因很多，但至少包括兒科風險高、待遇低，服務對象復雜等原因。因此，醫學生從入學開始，便對兒科產生距離感。加之兒科學理論有別于臨床醫學專業，有其特有的學科特點[1]。學生在實踐中感覺較難理解，加劇了學生對兒科學的抵觸情緒，難免產生應付心理，被動聽課學習成為自然現象，缺乏兒科臨床實踐的積極性和主動性。
2兒科學臨床教學存在的現實問題
2.1課程體系不夠完善，教學內容不豐富
經濟不斷發展，人民生活水平不斷提高，環境污染越來越嚴重，導致兒童疾病的細菌類型不斷變異，原有的教材以及教學原理已經無法滿足現代臨床兒科教學的要求，傳統的編制周期長、使用不靈活、內容不能隨意更動的教學大綱已經落后。而現在大學中，兒科教學仍然以課堂教學為主，更偏重于講授兒科學專業知識，缺乏社會學、心理學、社交學等相關知識的學習。盡管，近兩年也在教學方法上進行了改革，提出了“互聯網+教學”，但深層次的推廣和應用卻無法做到。
2.2兒科專業學生溝通能力有限，學習信心不足
兒科將來的工作對象都是較小的嬰幼兒，家長過分關愛，對兒科醫師溝通能力要求較高，而現實中很多兒科學生過于自卑，溝通能力不高，不能得到家長的認可，進一步加劇兒科學生很少有機會參與兒科臨床實踐，嚴重影響了兒科學臨床教學質量。
2.3兒科生熱衷于學歷提升，無心臨床實踐
隨著社會經濟的發展，許多職業對從業人員的專業技術水平要求越來越高，尤其是臨床醫學專業，現在已經呈現出“沒有高學歷就找不到工作”的趨勢。而小醫院不愿去，大醫院門檻高是不爭的事實。巨大的就業壓力使得大部分醫學生走上了繼續深造之路。醫學生考研蔚然成風，而臨床實習期間也正值復習考研的重要時期。同時，醫學生還面臨畢業考試、就業分配等諸多事宜，勢必分散學生的時間和精力，導致臨床實習流于形式，這些主客觀因素都對臨床實習產生極大的負面影響。
3改進兒科臨床教學質量的措施
3.1構建靈活完善的課程體系，擴大知識面
根據兒童疾病譜的變化，結合?？圃\治進展，進一步完善課程體系設置，修訂教學大綱。增加兒童心理學等教學內容，使醫學生獲得更多實用兒科臨床知識和技能。改變傳統的以教師為主的“填鴨式”教學模式，提倡以學生為中心的教學方法。從政策方面支持和鼓勵臨床醫學生從事兒科臨床工作，提高薪資待遇，吸引優秀人才。不斷加強醫患溝通能力教育，努力培養符合社會需求的合格醫學生，努力構建和諧的醫療衛生環境[2]。
3.2加強學生管理，增強責任感
強化學生的紀律觀念，并在教學中側重醫德醫風教育。教學中采取正面引導教育、定期專項檢查等措施，提高學生對兒科臨床教學的興趣，增強學習的自覺性和責任感。認真抓好學生的入科教育，集中對新入科學生進行全面細致培訓，并提出具體臨床見習要求。包括盡快熟悉科室環境，了解病區作息時間，明確學習目標，掌握兒科學教學內容和要求。與此同時，每位帶教老師應以身作則，為人師表。不僅要教授兒科臨床經驗和基本理論知識，還要幫助學生樹立起始終“以患兒為中心，全心全意為患者服務”的理念。言傳身教培養和鍛煉學生在兒科臨床工作中的溝通能力，取得病人及家長的理解和配合[3]。學生主動問，教師主動教，形成互動，共同促進。
3.3強化實踐教學，提高臨床能力
在制定兒科人才培養方案和教學大綱時，應考慮臨床工作實際和人才培養要求，既要保證教學重點突出，又要結合臨床疾病譜實際，制定操作性強的實施方案。在強化“三基三嚴”訓練的同時，通過對兒科常見病多發病診療技術的教學，重點加強兒科實踐技能操作訓練。積極組織教師對?？菩录夹g新進展進行學習研討，開拓視野，夯實理論基礎。既傳承兒科教學的優良傳統，又與時俱進，不斷更新知識理論體系，提高駕馭兒科教學的能力。不斷增加知識儲備，適應新形勢下醫學生教育培養的需要，提高兒科教學質量。對學生應嚴格要求，從病史采集、兒童體格查體、醫療文書書寫，到靜脈采血、放置導尿管、腰椎穿刺等各項操作，都必須在帶教老師的指導下獨立完成。嚴格落實三級醫師查房制度，帶教老師盡可能創造條件為學生提供臨床的機會，如在例行查房時，管床學生必需事先查看患兒，詳細了解病情演變及診治經過。對新入院病兒及危重病人主動匯報病史及擬定診療計劃，增強學生參與臨床工作的主動性和積極性，提高學生兒科臨床能力[4]。
3.4改革考核模式，促進學生就業
1.1 教學方法將卡爾·羅杰斯的“以學生為中心”的非指導性教學方法運用于臨床教學,具體措施如下:1)因材施教,發展個性化理念,采取啟發式教學,開展學習競賽等,培養醫學生的創新素質;2)重視臨床思維能力,創造能力的培養;3)規范臨床科室的教學管理,保證臨床實踐的教學效果;4)轉變教師角色,創設良好的教學人際關系;5)運用現代化的教學手段,多途徑地培養醫學生臨床實踐能力。從而改變了傳統教學重視理論傳授和知識系統性,形成了以教師為主體,課堂為中心,教師教授,學生聽講,記筆記,被動參與的“填鴨式”教學模式,避免了學生學習隨意、機械、盲目。重視了學生學習潛能的開發。形成了以教師為主導,學生為主體的雙邊參與活動,既強調理論知識,又強調獲取理論知識的方法。
1.2 帶教準備規定每節實習課都由1名副主任醫師以上的教師帶教。課前對本節課的教學內容進行認真準備,包括:
教學內容、病例、提問的問題、競賽題等,使實習期問更能調動學生的主觀能動性,激發學生學習的興趣。
1.3 學生選擇 隨機選擇2005級精本與2005級婦本學生分為:觀察組:把卡爾·羅杰斯提出的“以學生為中心”的非指導性教學理論應用于臨床醫學教學中。對照組:應用傳統臨床醫學教學模式教學。對兩組的臨床動手能力、臨床思維情況及理論與實踐相結合的情況進行對比觀察。
2 效果評估
2.1 考核內容筆試卷:消化內科試題是內科考題的組成部分,需與其他內科協商,增加消化試題的比重,并增加臨床病例試題。考分為4O分。出科考試:重視臨床動手能力、臨床思維情況及理論與實踐相結合的情況。考分為6O分。
2.2 考試結果統計 觀察組考試成績優秀率(85分以上)為98.9 .對照組優秀率(85分以上)為85.2 .經統計學處理,觀察組平均成績優秀率明顯高于對照組,有顯著差異(P< 0.05)。
3 討論
3.1 卡爾·羅杰斯的“以學生為中心”的非指導性教學方法運用于臨床教學,強調通過因材施教,發展個性化理念,采取啟發式教學,開展學習競賽等,培養醫學生的創新素質傳統的填鴨式教學總是教師講課,學生聽課,學生只忙于接受知識,無暇思考,這種教學方法忽略了學生學習的主觀能動性,阻礙了創造力的發揮。我們在臨床教學實踐中,樹立現代教育觀念,摒棄灌輸式的傳統說教,采取啟發式教學,創設問題意境,充分發揮學生的創造力,培養學生的創新素質。在實習課上,展開組間競賽,使學生們通過發現別人的錯誤來強化自身對正確方法的記憶。而積極的心態是創新的重要條件,是創新的原動力,教師的評價對培養學生的積極心態起著舉足輕重的作用。因此,在教學中不僅應注意給勇于發表見解的同學以贊揚,同時還應鼓勵膽小羞怯的同學也將自己的想法大膽表露出來,即使他們的想法有明顯的錯誤,也要首先給予支持,并肯定其正確的一面,制止旁人的嘲笑,然后再引導他們發現自己的錯誤,決不能做“否定愛迪生”的愚蠢老師,這樣做避免了學生害怕遭到嘲弄而壓抑自己的自信心和創新欲望,有利于學生的個性發展和創新潛能的發揮,應正視醫學生的個體差異性,進行因材施教。因材施教不僅是為不同個體提供不同的教育,更為重要的是,要使有不同特點的學生得到不同的,更有特點的發展。
3.2 卡爾·羅杰斯的“以學生為中心”的非指導性教學方法運用于臨床教學,更重視學生臨床思維能力、創造能力的培養傳統醫學教學方法,教師講授,學生被動記筆記,忽視了學生臨床思維能力的培養,造成學生“高分低能”的現象,嚴重違背培養合格的臨床醫師這一教學目標。在臨床教學中,以啟發的方式向學生傳授知識,有利培養學生的思維能力。在教與學的關系上,強調學生學習的主觀能動性,把教學重點放在組織、指導學生的獨立學習和活動上面,把培養醫學生臨床思維能力放在重要位置,啟發醫學生將所學到的知識運用到臨床實際中,激發醫學生的想象力,鍛煉醫學生獨立分析問題和解決問題的能力 .讓醫學生不僅學會用“一元化”的觀點來解釋疾病的表現,而且學會從多角度、多層面、多方位來分析病情,養成科學的臨床思維。
在20世紀50年代末，一些工業化國家和地區出現了人口老齡化的現象，一些慢性非傳染性疾病逐漸成為這些國家及地區的主要疾病。慢性病患者的增多，給國家帶來了嚴重的經濟負擔和社會壓力，急切需要政府、社會做出相應的應變措施，全科醫學應運而生。全科醫學主要面向社區與家庭，是融合臨床醫學、預防醫學、康復醫學及人文社會學等的一門綜合性醫學學科[1]。全科醫學不僅是疾病診治的研究，還是對疾病的病因預防、康復保健、人文關懷等一系列的研究。隨著醫學文化體系及醫學模式的進一步發生轉變，由傳統的生物醫學模式轉變成為現代醫學模式，即生物—心理—社會醫學模式[2]。該模式不僅認識到病人因素，還考慮到病人的環境因素以及由社會因素帶來的對疾病的影響。全科醫學于20世紀80年代從國外引入國內，猶如雨后春筍般在各大高等醫學院校及三甲綜合醫院起步與發展[3]。由于我國人口數量眾多，全國各地的基層醫院對全科醫生需求越來越大，出現了全科醫生的能力水平參差不齊。全科醫學經過幾十年的摸索與發展，我國培養全科醫生的主要模式為“5+3”，即5年的臨床醫學教育+3年的全科規范化培訓，還有基礎醫療衛生人員通過全科醫學轉崗培訓后獲得全科醫生的執業資格等培養模式[4]。想要培養出一名優秀的全科醫生，全科醫學的教育體系尤為重要。我們需要在教學實踐中總結出教學的經驗，總結全科醫學教育與臨床醫學教育之間的區別，提出不同的看法，為全科醫學教育的發展建言獻策。
一、全科醫學教育與臨床醫學教育的區別
（一）教學的目的和對象不同
作為一名教師，首先我們要清楚以下幾個問題：我們的教學對象是誰，我們面對的學生基礎水平怎么樣，我們將培養出什么類型的學生等。臨床醫學專業性強、臨床醫學教育實用性強，因為我們培養的對象是臨床醫學生，畢業后主要進入二級或三級的醫院工作，這些醫院的病人大多數從基層醫院轉診而來，他們的病情有的危重，有的疑難，這要求臨床醫生的臨床理論知識扎實深厚，學以致用，從容處理這些疑難危重病人。而全科醫學的教學主要面對的人群是全科醫學生，無論是“5+3”教育模式，還是全科醫學轉崗培訓方式，完成結業后服務的對象是社區和家庭，主要的工作任務是預防保健、疾病防治等，治療的疾病多為一些常見病與慢性病。全科醫學生要求掌握臨床知識的廣度，不要求其深度，整體上看全科醫學生對臨床醫學知識的掌握度要求更高，對于一個全科醫學教師來說，要求掌握臨床醫學知識更全、具備的教學能力更強，全科醫學教師不僅要帶動學生掌握醫學專業知識，還要幫助學員掌握分析疾病發生發展的前因后果、影響疾病的環境社會因素，才能全面地處置病人、合理地預防疾病的發生。
（二）教學內容和方式的不同
臨床醫學的教學內容主要是將臨床專業知識和技能傳授給學生，包括內外婦兒等各門學科的知識點。臨床醫學教學方式主要通過面授。臨床醫學教學首先通過理論學習，要求學生掌握各個學科的縱向知識，然后是學生進入臨床科室見習、實習，進行臨床醫學實踐。全科醫學教學與臨床醫學教學的主要區別在于教學內容上的不同。全科醫生培養一般分為三階段，第一階段為全科醫學理論學習，主要內容為全科醫學、預防醫學、康復醫學、腫瘤學、計算機基礎等；第二階段為內科學、兒科學、傳染病學、皮膚科學、康復醫學等臨床專業理論學習；第三階段為社區實踐[5]。全科醫學的教學方式也不同，雖然全科醫學教學理念由臨床醫學教學發展而來，全科醫學教學大多通過面授方式講解理論知識，但是全科醫學教學發展至今已數十年的歷程，目前形成了多種多樣的教學方式，如以病例導向討論學習、以問題為導向的教學法（problem-basedlearning，PBL）、翻轉課堂學習法、全景式教學、慕課形式教學、社區學習等[6-9]。這些新穎的教學方式不僅減少了教師的備課時間，還可以讓學生主動學習，課前預習理論知識、課間激烈討論或者是辯論，最后通過老師的總結方式加深和強化學生的記憶，學生會快速輕松適應這種教學方式，這樣收到了很好的教學效果。
二、全科醫學教育的現狀
全科醫學教育的根本在于全科醫學教學，教學的進步才有醫學教育的發展。然而全科醫學教育的發展受到多個因素的影響，比如國家政策傾斜、政府宣傳，學校、教師對全科醫學的重視力度，學生對全科醫學的認識等。全科醫學教育的現狀與不足具體有以下方面。
（一）國家的政策支持
國家一直重視全科醫學的建設，目前全科醫學建設有長足的進步，但是一些方面需要加大投入力度，比如教學基地以舊改新、設備設施陳舊以及師資力量薄弱等問題。全科醫學作為一個新興學科，全科醫學發展初期沒有更好的落腳點，全科培訓基地選址偏僻，教學設施陳舊。在全科醫學發展初期，人們的普遍認識是全科醫學帶來的經濟效益不高，從而全科醫學的發展在部分高等醫學院校及醫院未得到充分的重視。這種情況下我們需要國家出面，國家加大資金的投入用于基礎建設，并予以政策性傾斜，降低報考全科醫學的考生錄取門檻、畢業后定向工作等；需要政府對全科醫學科的大力宣傳，要讓人們充分認識到全科醫學前期建設投入是巨大的，全科醫學對人類生命健康、社會進步將起到重大的作用。
（二）高校對全科醫學教育的重視
部分高等醫學院校比較重視臨床醫學專業的學生培養與投入，全科醫學教育相對薄弱。受到傳統教學模式的影響，目前講授方式仍然是全科醫學教學的主流。以板書、幻燈片形式讓學生被動接受知識，這樣會存在諸多弊端，如學生不能抓住學習的重點、注意力不集中、課后容易遺忘知識點等情況。全科醫師規范化培訓的理論課教師大多為中級以上臨床醫師經過全科醫學師資培訓合格后上崗教學，教學過程或多或少采用臨床醫學教學思維上課，缺乏全科醫學的全局觀與大局觀，影響全科醫學的教學質量。全科醫學教學的發展需要改變傳統教學觀念，引入新的教學方式才可能使全科醫學教育突飛猛進地發展。
（三）全科醫學生的認識
全科醫學生對全科醫學科認識不足，對全科醫學的學習價值觀理解不深刻，對于自己的未來發展沒有很好的規劃。有研究發現，定向全科醫學生職業成熟度較低者所占比例占62%、成熟度較高者僅約13.0%[10]。由此看出，一門學科教育不僅要有對學生理論技能的培訓，還要有思想政治的培養。全科醫學的思想教育對一名全科醫生尤為重要。全科醫學生要轉變傳統的臨床醫學思維觀念，學生需要熱愛和充分理解全科醫學這門學科，全科醫學更多是服務于社區與基層，走家串戶、建立健康檔案，看似每天做的平凡的事情，實際是保障人類健康的偉大事業。
三、全科醫學教育的未來發展與需要
（一）對全科醫學教育事業的重視
全科醫學教育的發展需要立足當前，著眼長遠。首先是政府的大力支持，基礎設施的建設是教育事業的基礎，需要大量資金的投入。根據全科醫學人才培養的目標要求，建設多層級的全科醫學實踐教學基地，包括三級醫院、縣級二級醫院、社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院。2010年6月國家印發了《關于發展農村訂單定向醫學生免費培養工作的實施意見》，計劃實施“農村訂單定向醫學生免費培養項目”，重點為鄉鎮衛生院及以下的醫療衛生機構培養從事全科醫療的醫學人才。2011年7月國務院出臺的《關于建立全科醫生制度的指導意見》提出“到2020年，基本實現城鄉每萬名居民有2~3名合格全科醫生”的發展目標。經過正規系統培訓以及定向性培養安排，目前全科醫學教育初見成效。
（二）師資隊伍建設的重要性
師資隊伍建設是學科建設的根本，學科發展需要注重全科醫學教育的師資培養。“師者，所以傳道授業解惑也”，一個新的學科發展之初，教師的作用尤其重要。全科醫學師資的綜合能力是培養高素質全科醫生的根本保障。目前我國全科醫學教育師資隊伍主要來源于高校全科醫學基礎課教師、臨床教師和全科教學基地教師。作為獨立單位的教師，在承擔全科醫學教育工作中有著各自的優缺點。一些教師從未接受過系統、全面的全科醫學教育培訓，且缺乏全科醫學理念，不能很好地指導和培養學生的全科醫學思維。我們需要通過制訂優惠政策、創建良好的教育環境、引進全科醫學人才等措施來加強對全科醫學師資隊伍的建設。腫瘤學、計算機基礎等；第二階段為內科學、兒科學、傳染病學、皮膚科學、康復醫學等臨床專業理論學習；第三階段為社區實踐[5]。全科醫學的教學方式也不同，雖然全科醫學教學理念由臨床醫學教學發展而來，全科醫學教學大多通過面授方式講解理論知識，但是全科醫學教學發展至今已數十年的歷程，目前形成了多種多樣的教學方式，如以病例導向討論學習、以問題為導向的教學法（problem-basedlearning，PBL）、翻轉課堂學習法、全景式教學、慕課形式教學、社區學習等[6-9]。這些新穎的教學方式不僅減少了教師的備課時間，還可以讓學生主動學習，課前預習理論知識、課間激烈討論或者是辯論，最后通過老師的總結方式加深和強化學生的記憶，學生會快速輕松適應這種教學方式，這樣收到了很好的教學效果。
二、全科醫學教育的現狀
全科醫學教育的根本在于全科醫學教學，教學的進步才有醫學教育的發展。然而全科醫學教育的發展受到多個因素的影響，比如國家政策傾斜、政府宣傳，學校、教師對全科醫學的重視力度，學生對全科醫學的認識等。全科醫學教育的現狀與不足具體有以下方面。
（一）國家的政策支持
國家一直重視全科醫學的建設，目前全科醫學建設有長足的進步，但是一些方面需要加大投入力度，比如教學基地以舊改新、設備設施陳舊以及師資力量薄弱等問題。全科醫學作為一個新興學科，全科醫學發展初期沒有更好的落腳點，全科培訓基地選址偏僻，教學設施陳舊。在全科醫學發展初期，人們的普遍認識是全科醫學帶來的經濟效益不高，從而全科醫學的發展在部分高等醫學院校及醫院未得到充分的重視。這種情況下我們需要國家出面，國家加大資金的投入用于基礎建設，并予以政策性傾斜，降低報考全科醫學的考生錄取門檻、畢業后定向工作等；需要政府對全科醫學科的大力宣傳，要讓人們充分認識到全科醫學前期建設投入是巨大的，全科醫學對人類生命健康、社會進步將起到重大的作用。
（二）高校對全科醫學教育的重視
部分高等醫學院校比較重視臨床醫學專業的學生培養與投入，全科醫學教育相對薄弱。受到傳統教學模式的影響，目前講授方式仍然是全科醫學教學的主流。以板書、幻燈片形式讓學生被動接受知識，這樣會存在諸多弊端，如學生不能抓住學習的重點、注意力不集中、課后容易遺忘知識點等情況。全科醫師規范化培訓的理論課教師大多為中級以上臨床醫師經過全科醫學師資培訓合格后上崗教學，教學過程或多或少采用臨床醫學教學思維上課，缺乏全科醫學的全局觀與大局觀，影響全科醫學的教學質量。全科醫學教學的發展需要改變傳統教學觀念，引入新的教學方式才可能使全科醫學教育突飛猛進地發展。
（三）全科醫學生的認識
全科醫學生對全科醫學科認識不足，對全科醫學的學習價值觀理解不深刻，對于自己的未來發展沒有很好的規劃。有研究發現，定向全科醫學生職業成熟度較低者所占比例占62%、成熟度較高者僅約13.0%[10]。由此看出，一門學科教育不僅要有對學生理論技能的培訓，還要有思想政治的培養。全科醫學的思想教育對一名全科醫生尤為重要。全科醫學生要轉變傳統的臨床醫學思維觀念，學生需要熱愛和充分理解全科醫學這門學科，全科醫學更多是服務于社區與基層，走家串戶、建立健康檔案，看似每天做的平凡的事情，實際是保障人類健康的偉大事業。
三、全科醫學教育的未來發展與需要
（一）對全科醫學教育事業的重視
全科醫學教育的發展需要立足當前，著眼長遠。首先是政府的大力支持，基礎設施的建設是教育事業的基礎，需要大量資金的投入。根據全科醫學人才培養的目標要求，建設多層級的全科醫學實踐教學基地，包括三級醫院、縣級二級醫院、社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院。2010年6月國家印發了《關于發展農村訂單定向醫學生免費培養工作的實施意見》，計劃實施“農村訂單定向醫學生免費培養項目”，重點為鄉鎮衛生院及以下的醫療衛生機構培養從事全科醫療的醫學人才。2011年7月國務院出臺的《關于建立全科醫生制度的指導意見》提出“到2020年，基本實現城鄉每萬名居民有2~3名合格全科醫生”的發展目標。經過正規系統培訓以及定向性培養安排，目前全科醫學教育初見成效。
（二）師資隊伍建設的重要性
師資隊伍建設是學科建設的根本，學科發展需要注重全科醫學教育的師資培養?！皫熣?，所以傳道授業解惑也”，一個新的學科發展之初，教師的作用尤其重要。全科醫學師資的綜合能力是培養高素質全科醫生的根本保障。目前我國全科醫學教育師資隊伍主要來源于高校全科醫學基礎課教師、臨床教師和全科教學基地教師。作為獨立單位的教師，在承擔全科醫學教育工作中有著各自的優缺點。一些教師從未接受過系統、全面的全科醫學教育培訓，且缺乏全科醫學理念，不能很好地指導和培養學生的全科醫學思維。我們需要通過制訂優惠政策、創建良好的教育環境、引進全科醫學人才等措施來加強對全科醫學師資隊伍的建設。
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二、改革思路
1、勝任力特征與模型研究
職業勝任力的培養既要有理論依據，又要符合區域社會發展需求;既要有特征模型或理論框架，又要有具體的可操作性;既要面面俱到，又要有改革的重點。因此，學校在論證分析過程中，采取循序漸進的過程。其理論依據為中國醫學教育標準與全球醫學教育基本要求(GMER)60條:職業價值、態度、行為與倫理、醫學科學基礎知識、交流與溝通技能、臨床技能、群體健康與衛生系統、信息管理、批判性思維和研究。模型則以主題的方式詮釋文本所蘊含的深層含義，將表征的有意義的描述推斷出準確意義的特征，建立勝任力特征模型。
2、實施步驟
先依據醫學教育標準分解提取勝任力特征，后建立理論框架;而后結合區域社會發展實際，從醫師角度開展實證研究，印證醫學生職業勝任力培養模式。在此基礎上，針對當前臨床類專業學生職業勝任力的薄弱環節，設計交叉融合的模塊，形成具有可操作性的職業勝任力培養體系。項目實施過程中，邊總結，邊完善。
3、階段性工作
一是根據山西醫科大學畢業生質量跟蹤調查結果，對畢業生知識能力結構、文化道德素質、工作狀況、用人單位對學校人才培養的意見進行分析;二是對學校前期開展的山西省四區一縣(太原市迎澤、杏花嶺、尖草坪、萬柏林區和婁煩縣)的衛生需求調查數據進行了再分析，了解了城鄉醫療機構對臨床醫學人才的需求和居民對醫療服務的期望要求［2］;三是針對區域醫療服務特點，開展了醫師職業勝任力實證研究，采用主題分析法和內容分析法相結合，從山西省各級醫院抽樣對醫師進行調查，研究認為職業勝任力特征應包括人際關系能力、專業基本素質、職業發展能力、個人發展能力、心理特質五大類，并對每類進行了詮釋［3］，佐證了本項目的構想;三是對照醫學教育標準，結合勝任力特征與模型，構建了知識課程體系、能力培養體系和素質教育體系［4］，并從中凝練提取了職業勝任力培養的重點。通過以上過程，職業勝任力培養改革思路逐漸明晰，并且得以推廣應用，概括為:以職業精神為先導，構建系統性素質教育體系，培養臨床醫學生的醫學人文素養;以橋梁課程建設為紐帶，提高醫學生知識轉化能力;以四項訓練為重點，提升臨床醫學生綜合技能。三者相輔相成，相互依托，相互交叉融合，構成了“三維多元化職業勝任力”培養體系。
三、改革措施與成效
職業勝任力的培養貫穿教育始終，既要面面俱到，又要有工作重點，經過幾年的研究與實踐，在醫學教育中凸顯成效。
1、五種措施并舉，深化系統性素質養成
當今醫學不缺少科學技術，獨缺人文關懷。醫學技術只有與醫學人文有機結合，才能最終成就醫學。只有加強對醫學生的人文和社會素質的教育培養，人文社會科學的要素才能真正融入醫學科學和技術領域，而且這種素質教育需要系統性地進行，貫穿醫學教育的全過程。學校在教育改革中始終將醫學人文素質養成作為改革重點，經過多年積累，形成了具有自身特色的系統性素質教育體系。①開展大學新生適應性教育。主編出版國內首部《大學新生適應教育概論》教材，在2002級試用，2003和2004級正式使用，必修課和選修課相結合，全員進行職業生涯規劃教育。②實施預防、教育、咨詢、治療四位一體大學生心理健康教育。成立心理健康中心，專兼隊伍結合，大一、大二側重自我成長訓練，大三、大四側重醫學心理與醫患關系教育，大四、大五側重職業心理適應教育，培養應對醫學這個高風險、高壓力職業的心理調節策略，成為山西省首家示范中心，近10多年無一起惡性事件發生。③依托山西醫科大學醫學人文研究中心及山西省高等學校人文社科重點研究基地，舉辦三屆醫學人文周。以走進醫學人文、重新審視醫學為主題，設置醫學人文論壇、影展、畫展、對話、征文等版塊，國內多數知名醫學人文專家和校內眾多醫學專家到場，8000余名學生參與，匯編成果5冊，選錄征文200多篇，喚醒了醫學人文意識，深化了醫學人文認知，強化了醫學人文自覺，推進了醫學人文發展。④設立大學生創新項目。自2004年起，每年評審一次，截止2011年，共投入361．05萬元，已立項979個，參與學生8117人，參與教師3000多人次，共發表學術論文400余篇，獲獎46項。其中獲第七屆“挑戰杯”銀獎，創山西歷史最好成績，極大地調動了學生創新熱情，激發了創新意識，培養了創新思維和能力。⑤開展“綠色通道”導診活動。自1998級開始，臨床醫學生和護理專業學生從二年級起，利用課余時間，有組織的到醫院急診室導診，要求書寫日記，其中生動感人的導診故事精品已結集為《真誠與感動－醫學生導診隨記》正式出版。
2、搭建三座橋梁，提升知識轉化能力
經過多年的教學實踐，我校構建橋梁課程，架設了從醫學基礎課到臨床專業課的橋梁，從臨床技能升華為綜合能力的橋梁，從臨床醫學生成為職業醫師的橋梁，形成了具有特色的教學理論和實踐教學方法。①從基礎到臨床的過渡課程整合。根據“加強基礎，培養能力，注重素質和發展個性”的原則，將課程教學內容進行合理整合。②在實施過程中構建橋梁課程并據其特點，以單項能力培養為基礎向綜合能力培養轉變，以培養臨床醫師應具備的技能、人文關懷和團隊精神為目標，以培養學生的綜合實踐能力和創新能力為根本，以改革傳統的教學模式、教學方法和教學內容為重點，逐步形成了一系列相對完整并具有鮮明特色的橋梁課程教學理論和實踐教學方法。③按照課程設置要求，目前已開設的實踐/實驗項目達60余項，涉及到的學科包括內科學、外科學、麻醉學、影像學、急救醫學、危重病學、婦產科學、兒科學、耳鼻喉科學、眼科學、護理學等。涵蓋臨床基本技能和各?？萍寄軐嶒炇?，構建了從“理論指導—模擬教學—動物實訓—強化模擬—臨床體驗”一體化實踐教學橋梁課程體系。④創建了臨床實訓中心(模擬醫院)，構建技能訓練模塊，開展醫學模擬教育。臨床教學模擬醫院以培養學生臨床思維能力，提高臨床操作能力為目的，融入職業素質訓練，強化醫學生綜合能力培養，推廣醫學教育標準教育理念，最終使學生逐步完成醫學基礎課向臨床實踐、單向技能向綜合能力、模式化思維向集成創新思維、臨床醫學生向職業醫生的轉換［5］。
3、強化四項訓練，提升學生綜合技能
在2011年第二屆全國高等醫學院校大學生臨床技能競賽上，山西醫科大學榮獲一等獎，也是一等獎獲獎單位中兩個地方醫學院校之一;2012年，獲得華北賽區第一名;之后在2013年再獲殊榮，繼續斬獲全國一等獎，成為目前三次參加、兩獲全國總決賽一等獎的唯一地方院校。成績的獲得與學校對臨床醫學生職業勝任力能力培養的重視和體系的構建不無關系。當前，社會對健康衛生服務需求日益提升，國內外醫學教育發展趨勢和中國醫學教育標準的推出，要求醫學生的培養越來越注重學生臨床思維能力、臨床操作能力、社會服務能力以及職業素質的訓練［6］。學校在職業勝任力培養中，將臨床技能訓練、社區與基層實踐、專業生產實習與社會實踐活動等環節進行系統訓練，強化醫學生專業實踐與服務能力，使醫學生盡快適應向職業醫生的轉換。以臨床技能訓練為例，學校建設了功能齊全的綜合性臨床技能實訓中心，是目前國內建設較早的設備全面、功能較為完善的醫學模擬中心，并已具有一定模擬醫院特點，入選國內19家之一的臨床技能類國家級示范實驗室，為山西省執業醫師臨床技能考試中心。學校臨床技能實訓中心除承擔專業學習階段的臨床技能訓練外，每年還定期組織兩期“標準化病人”和“心肺復蘇”等培訓班。以臨床專業為主，從低年級學生開始，同時吸納非臨床專業學生進行訓練，每年培訓近500人次，可見臨床技能大賽的獲獎得益于全面培訓和層層遴選的基礎。
量化式三級目標考核法結合自身教學優勢，遵循“全球醫學教育最低基本要求”，汲取和總結國內、國際先進考核方法，在臨床教學的三個階段，即臨床基礎知識學習階段、畢業生產實習階段和畢業階段，對考核目標、指標、模式進行了優化設計與重新構建，以目標明確、指標量化為特點，將客觀結構化考試（OSCE）、標準化病人（SP） 、模擬病人、實際病人等模式進行綜合應用的一種新方法，通過在臨床實踐教學考核中的應用與研究，取得了顯著效果，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 2000～2002級醫本臨床醫學專業學生。
1.2 方法 設對照組（2000、2001級醫學生98人）與實驗組（2002級醫學生45人），然后對其實踐考核成績、就業、考研、問卷調查作為評價指標，觀察量化式三級目標考核法對醫學生臨床綜合素質和實踐能力的影響。
1.3 過程 在各階段考核前，需對考官和學生進行培訓，充分掌握各階段考試要求。
1.3.1 量化式一級目標考核 ①考核階段：臨床基礎知識學習階段。②考核目標：熟悉診療過程；鍛煉交流溝通技巧；掌握檢體方法、步驟和重要性。③考核類別：檢體實踐。④考核形式：模擬病人考核。⑤考核內容：體格檢查。
1.3.2 量化式二級目標考核 ①考核階段：畢業生產實習階段。②考核目標：具備良好的醫德和學習態度；熟練掌握診療過程，具備基本臨床診斷思維和解決實際問題能力；熟練掌握溝通交流技巧；熟練掌握問診、查體技巧；熟練完成病歷書寫、答辯及相關法律法規知識；熟練完成醫囑、處方以及輔助檢查項目、技能操作；能夠作出正確診斷及鑒別診斷；較好掌握疾病相關理論知識；建立診療意識，能夠為病人作出基本醫療預算；具備科研創新意識和自主學習能力。③考核類別：出科考核。④考核形式：實際病人考核。⑤考核內容（單科工作能力測試）：平時表現、病史采集、體格檢查、醫囑、處方、病歷書寫、病歷答辯、輔助檢查、技能操作、理論知識、診療預算。
1.3.3 量化式三級目標考核 ①考核階段：畢業階段。②考核目標：具備高尚的醫德、敬業精神，較強的臨床診斷思維和交流溝通能力；具備較強的醫學基礎知識和臨床技能，能夠熟練獨立完成新病人的入院處理、病歷書寫、輔助檢查和技能操作、診斷、治療；具備群體健康預防和指導，以及醫療/效益成本的預算；具備較強的信息管理、批判性思維、研究意識和發展潛力。③考核類別：畢業考核。④考核形式：客觀結構化考試（OSCE）[4～7]與標準化病人（SP）[5，6]結合模式。⑤考核內容（臨床綜合能力測試）：病史采集、體格檢查、病歷書寫、病例分析（口試）、輔助檢查（筆試）、技能操作。
2 結果
2.1 兩組醫學生臨床綜合實踐能力考核結果統計與分析
總成績均為100分，其中≥90分為優秀，＜90分≥80分為良好，＜80分≥60分為及格，＜60分為不及格。2000～2002級醫學生臨床綜合實踐能力考核結果見表1。
結果分析：對三組的成績進行H檢驗，Hc=表1 2000～2002級醫學生臨床綜合實踐能力考核成績統計表45.905，P
2.2 兩組醫學生就業、考研結果統計分析
2000～2002級醫學生就業、考研情況統計結果見表2。表2 2000～2002級醫學生就業、考研情況統計表結果分析：三組資料經fisher確切概率法檢驗，P
2.3 問卷調查反饋結果統計分析
通過對25名臨床帶教教師的問卷調查，完全認同率在80%以上，完全否認率為0%，對實驗組學生問卷調查，完全認同率在75%以上，完全否認率為0%，均認為該方法是培養和建立醫學生臨床綜合素質和能力的一條新途徑。
2.4 結論
量化式三級目標考核法從多角度、多方位進行優化設計和整體構建，形成了醫學生臨床實踐教學考核評價標準和體系，從而探索了一條科學培養、建立和加強醫學生的臨床綜合素質和實踐能力，有效提高臨床實踐教學的質量和水平的新途徑。
3 討論
檢體實踐考核是醫學生進入臨床學習階段的首次臨床基本技能測試，處于理論向實踐轉化的初期，量化式三級目標考核法采取了模擬病人考核方法，量化考核指標，側重體格檢查規范性和技巧性，避免了以往欠缺整體觀念、生搬硬套教材的弱點，為較好培養和建立學生的臨床思維和實際動手能力起到了積極的促進作用。
出科考核是醫學生臨床思維形成、實踐能力培養和建立的關鍵時期，也是臨床實踐教學考核改革的重點和難點。該階段量化式三級目標考核法設置的單科考點最為豐富，內容涵蓋量最大，采用了實際病人考核，既真實反映了學生在臨床實習中的狀態和效果，也很好提高了醫學生的臨床思辨能力、實踐動手能力和與病人溝通能力，較好促進了醫學生向合格醫生的轉化。
畢業實踐考核是對學生分析問題、解決問題的臨床綜合思辨能力的考核，也是對醫學教育成功與否驗證的重要指標。因此，量化式三級目標考核法的目標設定更加豐富和開放，采用了國際推行的OSCE和SP相結合的方法，即避免了傳統考試的偶然性和變異性，減少了主觀性，又充分發揮了考試的功能，達到了綜合測試臨床思辯能力和考核客觀性的雙重目的，為培養合格臨床醫生把住了最后一關。
量化式三級目標考核法較好改變了以往考核的標準偏低、形式簡單、內容缺乏廣度和深度的弱點，使臨床實踐教學考核形成了新標準和體系，具有了更科學性、可操作性和前瞻性，是培養和建立醫學生臨床思維、實際動手能力、科研創新意識和自主學習能力的新途徑
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