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自上個世紀90年代，我國實行醫保報銷制度及醫療服務體系放開以來，原有的分級診療制度逐漸瓦解。居民就醫首選大型三級醫院，“大醫院人滿為患，基層醫院門可羅雀”的景象在全國各地早已成為一種常態，以至于看病難的問題日漸凸顯。這種不合理的狀況反過來又加劇了看病難和看病貴的問題，導致醫療資源配置不合理與資源浪費情況進一步顯現，而不合理就醫與缺乏分級診療體系，是出現這一問題的核心原因。
據國家衛計委統計，2014年全國25860家醫院中，三級醫院僅有1954家（占比7.56%），但是其所提供的醫療服務量卻達到了14億人次，占全國所有醫院診療人次的47.1%（2014年全國醫院總診療人次29.7億）;而位于最底層的一級和未定級醫院有17056家（占比65.96%），卻僅僅提供了3.2億人次的診療量（占比10.78%）。一級與三級醫院在數量與服務提供量上的巨大反差，顯示出我國醫療服務格局的極度失衡。
居民就醫蜂擁至三級醫院，不但導致就醫體驗下降，另外一個最直接的后果就是推高了整體醫療費用。我國醫療服務價格體系的特性，決定了三級醫院在收費標準方面高于一、二級醫院。以2014年的人均門診費用為例，三級醫院的人均門診費用要比二級醫院高出53.3%，比社區中心高出192%。如果三級醫院的診療人次有40%能夠轉移到二級醫院進行就診的話，那么全國的醫療衛生支出每年至少將節約525億元。
由此可見，導致看病難看病貴的問題相當大的一部分原因是由于分級診療制度的缺失。因此，重建分級診療制度對于緩解看病難看病貴的問題具有極為重要的作用。
需要什么樣的分級診療制度
在國際上并沒有與分級診療完全相符的概念，與之相近的是“三級衛生醫療服務模式”和“守門人”制度。三級衛生醫療服務模式是指：三級醫院主要承擔危重疾病的診療和疑難復雜疾病的診療;二級醫院主要承擔一般疑難復雜疾病和常見多發病的診療;基層衛生服務中心主要承擔常見病、多發病的診療和慢性疾病管理、康復治療等，如日本的三級醫療圈。而“守門人”制度則是指由全科醫生對病人進行首診，并由全科醫生管理和協調病人的轉診，包括“轉上”和“轉下”的雙向轉診，最典型的就是英國NHS（國民衛生服務）制度。
對于分級診療，國際上也并沒有固定與統一的模式。如英國NHS制度，把全科醫生和醫療機構作為并行的醫療服務板塊進行設計。美國則采用“管理式醫療”，引入第三方管理，利用各保險公司以及健康組織競爭形成費用約束倒逼機制，將患者控制在基層就醫。而日本則是通過劃分三級醫療圈，進行醫療資源配置，然后通過對醫保機構的激勵和約束來實現分級診療。
對于我國來說，實行分級診療的目的在于通過引導患者合理有序就醫，實現基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式，通過建立全科醫生隊伍和提升基層醫院以及縣級（二級）醫院的服務能力，從而最終解決看病難看病貴的問題。
重建分級診療制度的難點與路徑
羅馬不是一日建成的，分級診療制度的重建也絕非一蹴而就，面臨的問題依然很多。
首先，我國并沒有建立起健全的全科醫師（培養）體系和法律強制的轉診制度。而歐美國家，如英國、澳大利亞、美國等分級診療體系做得較好的國家，其前提都是具備家庭醫生制度（含培養體系）和強制的轉診機制。
其次，缺乏一支能夠提供高質量醫療服務的“守門人”隊伍，亦即全科醫生人才的匱乏。按照《意見》中所提出的實現城鄉每萬名居民有2～3名合格的全科醫生的目標，那么我國將需要27萬～ 40萬名全科醫生;如果按照國際上的標準，每名全科醫生服務2000人口，那么在我國完全建立起全科醫生隊伍至少需要68萬名全科醫生。而我國到目前為止，全科醫生不足8萬人，尚有巨大缺口。
第三，醫院補償機制的不合理，導致三級醫院缺乏分流患者的動力。由于公立醫院普遍需要依靠自身的運營來維持發展，對于患者不但是來者不拒，甚至想盡辦法吸引更多患者前來就診。三級醫院在醫療設備、技術人才優勢、品牌效應等方面具有一、二級醫院無可比擬的優勢，因此，對于患者無疑更具有吸引力。
第四，不同等級醫院間醫保報銷比例級差較低，也在一定程度上誘導患者優先選擇三級醫院就診。如現有的一、二級醫院之間，二、三級醫院之間的醫保報銷比例級差不大，各省份基本上都在10%左右，而國外分級診療制度做得好的國家其報銷比例則懸殊較大。如在新加坡不經過轉診，擅自去三級醫院就診醫保將不予報銷。
第五，提高縣級醫院服務能力，將縣域內就診率提高到90%左右，基本實現大病不出縣的目標缺乏有效、持續的財政支持，如何重建縣級醫院籌資體系，是縣級政府面臨的一大難點。
最后，趨高就醫心理因素的存在，也使得患者在就醫時更愿意選擇三級醫院，而非低級別醫院，即使是最常見的發燒感冒。此外，由于基層醫院醫生的醫療技術水平落后，導致患者的不信任，而被迫去二、三級醫院就診。
分級診療是依據疾病輕重緩急及治療難易程度，由不同級別和服務能力的醫療機構按疾病種類及病情變化進行診療和轉診。2016年6月24日，湖南省人民政府辦公廳頒布《關于推進分級診療制度建設的實施意見》，強調長沙市要全面開展分級診療試點工作。在此背景下，長沙市分級診療建設提上了衛生計生工作重要議事日程。
近年來，長沙市就分級診療模式進行了積極探索，也開展了一些有益嘗試。如實施基層醫療機構標準化建設三年行動、爭取醫保政策推進雙向轉診、建立"醫聯體"、開展家庭醫生契約式服務試點等。但時至今日，長沙市分級診療建設仍處于探索階段，未進行系統性研究和推進。
1長沙市分級診療建設存在的突出問題
從2013年開始，長沙市先后通過兩輪基層醫療機構標準化建設和中醫藥服務能力提升三年行動，已建成標準化鄉鎮衛生院103個、社區衛生服務中心69個、村衛生室1364個、社區衛生服務站233個，中醫藥服務區覆蓋率100%，實現了"1530"就醫服務圈（城市居民步行15 min、農村居民步行30 min可到達最近的醫療機構就醫）。應該說基層醫療衛生機構的布局基本合理、硬件設施都基本達標，但根據2016年5月長沙市衛生計生統計分析，城市醫院及其他專科疾病防治院、婦幼保健機構診療人次占總診療人次的71.71%，基層醫療衛生機構診療人次僅為28.29%，與湖南省分級診療試點工作考核評價標準中提出的"基層醫療衛生機構診療量占總診療量比例≥65%"的目標還有較大差距。究其原因，有以下幾個方面：
1.1基層醫療技術及優質資源不足 隨著經濟社會發展，人民群眾對醫療保健需求不斷增大，加之對基層診療技術又缺乏信任，所以為了節省時間，患者往往直接選擇到上級醫院就診。按照每1萬名居民配2名全科醫生的國家標準，長沙市需要全科醫生1486名，但實際只1000名左右。在全科醫生的絕對數量不足的同時，醫生質量也參差不齊。人們對基層醫生信任度普遍較低，一般都不愿意在社區進行就診，認為其醫療服務水平較低，服務質量較差，基層衛生機構對人們就診去向無法形成吸引力。這種人力短缺、學歷參差不齊的情況導致其提供的服務并不能勝任社區"健康守門人"的職能。
1.2上下級醫療機構定位不清 在分級診療模式中，三級醫院主要提供急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務，二級醫院、基層醫療衛生機構也各有分工。作為醫療資源豐富，特別是三級醫院較多的長沙市，各級醫院都在不斷拓展和增加就診量，部分三級醫院還存在"吃不飽"的現象，很難將恢復期病人下放到基層醫療機構進行康復治療，固不能按照醫院級別定位來收治患者。
三級醫院自身超大規模的空間需要非疑難危重癥患者來填補，這些常見病多發病的收治，也在一定程度上緩解業務和經濟的雙重壓力；普通病房篩查出的疑難病還可以成為培養年輕醫護人員的好課堂，以致于三級醫院天天陷在看小病的怪圈里。
1.3雙向轉診機制不完善 "小病進社區，大病轉醫院，康復回社區"，雙向轉診從醫改開始之年便被長沙市納入重要惠民舉措之列。然而，幾年時間過去后，雙向轉診仍未發揮出其應有的效用。根據對長沙市某公立醫院和基層醫療單位的年雙向轉診率有關調查顯示，2015年社區醫療機構上轉住院患者2919人次，較去年同比增長39%，下轉患者467人次，下轉率僅為16%；對術后或者康復期患者是否愿意下轉的隨機調查顯示，因對基層醫療機構不信任而不愿意下轉的占45%，因社保支付系統不統一的占26%，因轉診手續復雜而不愿意下轉的占20%，其他占9%。
可以看出，目前的雙向轉診僅僅是單向轉診，加之各等級醫療機構之間缺乏有效的溝通交流，上級醫院缺乏有效的內在激勵機制接受下轉而來的患者，下級醫院又缺乏相應的政策傾斜，導致患者沒有得到及時的下轉。這種現象造成的最明顯后果是，社區醫院、基層醫院醫療資源閑置，而大醫院則出現康復期患者"壓床"的醫療資源緊缺矛盾，從而進一步加劇到大醫院看患者滿為患的局面。
1.4醫保政策引導不夠 自2000年長沙市啟動醫保制度改革以來，在"城鄉一體化"戰略指引下，推進醫保城鄉統籌、實施居民門診統籌、實現醫保市級統籌，形成了制度體系健全、全民基本參保的良好局面。但是醫保政策對于不同等級的醫療機構特別是基層醫療服務機構提供的醫療報銷比例的差額較小，沒有對基層有相應的醫保政策傾斜，加之醫療機構管理的復雜性、部分參保人員與醫療機構形成利益合謀等多種原因，導致一些常見病患者并沒有在基礎醫療機構就診而是在大醫院進行診療，三級醫院本該定位于治療重癥疑難病患者卻被常見病患者擠滿。三級醫院與一二級醫院差距較小的醫保報銷比例無法引導患者到相應醫療機構就診，這樣的醫保報銷比例差距不足以吸引人們為了節省醫療費用留在基層看病。
2對長沙市分級診療體系建設的幾點建議
2.1積極推進醫保支付制度改革
2.1.1出臺醫保差異化的報銷補償政策 推行分級診療制度需要醫保的大力支持，要通過醫保支付政策引導患者在基層就醫。即大幅拉開不同級別定點醫院之間的起付線和報銷比例差距，用醫保杠桿引導患者到基層醫療機構就醫，實現合理分流。
2.1.2大力推進總額控制體系 全面實施以醫療保險基金實際收入為基礎，建立以病種分值為核心，以"總量控制、額度分配、月度預撥、年度決算"為結算辦法的總額控制體系。病種分值支付方式，實行"收治病種越難，得分越高，基金支付也越高，反之則越低"的模式，這一方面有利于促進大醫院不斷提升診療技術，加強對高精尖技術的引進和運用，并切實提高對疑難病癥的診療水平；另一方面，有利于?？漆t院專注?？圃\療技術提升，將成熟的治療技術做到精益求精，從服務數量、質量方面提升競爭力，從而保證醫療機構合理的經營收入。通過醫保支付總額控制體系，引導大型醫院將診斷明確、病情穩定的慢性病患者向下轉診，主動承擔疑難雜癥病患者診療服務，轉而增收重病患者，普通患者得以向下級醫院流動，有利于促進分級診療格局，也有利于引導人們群眾的就醫習慣。
2.2推行家庭醫生契約式服務
2.2.1建立家庭醫生團隊 建立由家庭醫生、社區護士、公共衛生醫師（含助理公共衛生醫師）等組成的家庭醫生團隊。為完善人力資源配置，可以為每位家庭醫生配備1～2名家庭醫生助理來協助家庭醫生的工作。二級以上醫院選派醫師（含中醫類別醫師）提供技術支持和業務指導。隨著全科醫生人才隊伍的發展，逐步形成以全科醫生為主體的簽約服務隊伍，并簽訂契約，完善醫患雙方的責權利。
2.2.2賦予家庭醫生團隊更多的資源 參考學習上海"1+1+1"簽約模式等經驗，讓家庭醫生團隊能夠更多更好的利用資源來服務居民。有別于上海作為直轄市號源控制特點，長沙市要在市屬醫院號源控制上下工夫，對簽約居民實施市級醫療機構門診預約號源優先開放、慢性病簽約居民藥品"長處方"（慢性病簽約居民可一次性配到1～2個月藥量，減輕往返醫療機構次數）、延續上級醫院處方、門診診查費減免等優惠服務，吸引居民就診下沉社區，充分發揮家庭醫生在初級診療、疾病甄別、合理轉診等方面的優勢。
2.2.3實施配套激勵機制 實施全面預算管理，明確績效薪酬預期。按照責任目標規定的工作任務，給予家庭醫生相應的經費撥付，并參照上海模式以標化工作量實際完成數量為正性指標，以質量考核結果為負性指標，通過對責任目標結果的評定，實現對家庭醫生的績效考核分配，讓家庭醫生立足于平臺上形成資源共享、良性競爭的關系，最大程度激發家庭醫生的服務活力和工作積極性。
2.3大力推進醫療聯合體建設 醫聯體即醫療聯合體，由大、中型醫院聯合區域范圍內基層衛生服務機構，組成以聯合體章程為共同規范的非獨立法人組織。實踐證明，醫聯體模式對建立完善分級診療機制起到了積極的推動作用。
2.3.1密切各級醫療衛生機構的聯系和協作，建立有效分工協作模式。上級醫院要設立醫聯體工作辦公室，制定具體措施，暢通渠道，明確流程，加強與基層醫療機構的溝通聯系，確保人、財、物到位。嚴格落實基層醫療機構的分級診療、雙向轉診、指導幫扶、人員進修、多點執業等工作?；鶎俞t療機構要指定專人負責聯系醫聯體工作，加強與上級醫院溝通聯系，并根據自身實際，向上級醫院作出詳細的幫扶申請計劃；為上級醫院的指導幫扶提供良好的工作和生活環境，加大對上級醫院和下派專家的宣傳，充分利用上級醫院優勢醫療資源和技術平臺，努力提高基層醫療機構醫療技術水平和服務質量。
2.3.2落實醫聯工作內容，建立績效考評機制 建立長沙市醫療衛生服務聯合體工作實施方案，明確9大主要內容：實行派駐醫師"全日制"、設立下派專家工作室、建立住院聯合病房、建立醫師多點執業機制、建立基層培訓進修長效機制、建立定期查房質控機制、建立雙向轉診綠色通道、建立檢驗影像結果互認制度、建立公共衛生參與協作制度等。要建立醫聯體工作考核標準，建立派駐人員考勤制度，加強督查和考核。區縣（市）衛生計生局要將醫聯體工作納入對縣級醫院和鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心的年度目標考核內容。各醫療機構要將雙向轉診、人員進修、指導幫扶等醫聯體工作納入對醫生的績效考核，建立獎罰措施，并與個人評優評先掛鉤。
2.4大力推進信息化建設 家庭醫生為簽約居民建立規范化電子健康檔案，并定期對簽約居民進行健康評估。在掌握簽約居民健康狀況與基本健康需求的基礎上，建立簽約居民臨床數據資源庫，包含：個人資料、歷史健康資料、實驗室檢查結果、醫學影像檢查結果（X線片、CT片、MRI片）、用藥史、圖片（照片、內窺鏡、腹腔鏡和其他臨床圖像）、門診、住院、體檢與自我保健記錄、費用支付記錄、費用補償記錄、健康指導與接受其他衛生服務的記錄，并對簽約居民進行分類管理，將簽約居民按照健康人群、高危人群、患病人群和疾病恢復期人群進行分類，加快分級診療相關號源預約與轉診平臺建設，制定《長沙市預約診療服務管理技術規范》，為簽約居民提供綜合的、連續的健康管理服務。
參考文獻：
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我很贊同原衛生部公立醫院改革簡報第300期中提到的一段關于醫聯體的論述：“建立醫療聯合體，形成公立醫院之間、公立醫院和基層醫療衛生機構之間的分工協作機制，推動醫療資源縱向流動，是實現分級診療、雙向轉診的根本保障，是優化醫療資源結構布局、提升基層醫療服務能力的關鍵舉措，亦是控制醫療費用，提高醫療服務運行績效的重要手段?！?/p>
醫聯體在實踐中困難重重，核心問題聚焦于體制，涉及人事、醫保、發改、財政、編制等問題。概括說來，就是人和錢的問題。
醫聯體最主要的目的是倡導和規范就醫的理性化，有序就醫流程。醫聯體涉及兩個博弈，一是大醫院與基層醫院間的利益博弈；二是患者在大醫院和基層醫院間的選擇博弈。
大醫院的醫生到社區醫院存在重重困難。北京市衛生局局長方來英曾提到，北京社區衛生服務中心一名醫生的年均收入是7.4萬元，而大醫院醫生的年均收入為其一倍以上。有人對患者的就醫選擇做過調查，無論什么情況都會去三甲醫院就診的患者占25.3%。
如何解決如甘肅省的邊陲地區百姓就醫問題，我想主要有六種模式：院辦院管、合作、醫療集團、托管、重組和醫療聯合體。
如何在保障醫療服務水平和平衡醫療機構利益關系基礎上，探索適應西北部醫聯體模式，是對西部公立醫院院長提出的一大難題。
甘肅省人民醫院所做的探索便是依托遠程醫療會診網絡，展開多層次的親密合作：與省域醫療機構進行合作、聯盟，與縣級醫院對口聯結，與城區醫療機構聯合。
2007年，甘肅省遠程醫療會診中心成立。2012年，醫院提出“醫院搭臺子，科室結對子，專家交朋友”的對外協作工作方針，對外協作處專家醫療隊利用周末，赴全省17個市、縣共22個基層醫院開展協作交流活動。2013年1月，醫院與蘭州市城關區98家社區衛生服務機構就預約轉診服務項目簽約。
運作模式不斷完善
盧灣區醫聯體由7家醫療機構組成：三級醫院為瑞金醫院；二級醫院2家，為瑞金醫院盧灣分院、盧灣區東南醫院；一級醫院4家，為五里橋街道社區衛生服務中心、打浦橋街道社區衛生服務中心、淮海中路街道社區衛生服務中心、瑞金二路街道社區衛生服務中心。
患者在該醫聯體中就醫，可享受建立完整的健康檔案、優先門診掛號、優先住院轉診、社區預約專家等醫療服務。同時，瑞金醫院每個科室在每個工作日，給醫聯體內4家社區衛生中心的簽約居民分別提供2個專家門診號源，以此來吸引社區居民簽約醫聯體。2012年9月，原盧灣區4個街道共100戶居民成為醫聯體首批簽約居民。
由不同層級、不同功能的多家醫院組建起來的醫聯體，在運作中必然會遇到許多矛盾和問題。幾年來，經過改革創新，瑞金醫院著力解決了四個核心問題。
首診難以流向基層、向下轉診難以實現，是盧灣區醫聯體在患者層面需要解決的第一個問題。瑞金醫院副院長陳爾真告訴記者，瑞金醫院對在基層醫院首診，并經初步診斷確實需要向上轉診的患者，給予開通綠色通道，由此積極有效地引導患者先到基層醫院就診。對于向下轉診困難問題，瑞金醫院通過選派專家下沉的方式，對向下轉診的患者進行后續跟蹤治療，使患者在基層醫院也能得到優質的醫療服務。
俗話說“授人以魚不如授人以漁”，如何提升基層醫生的診治水平，是盧灣區醫聯體在醫生層面思考的第二個問題。為此，瑞金醫院鼓勵重點學科及重點亞專科進行醫聯體合作模式，并為基層醫院醫務人員提供到瑞金醫院進修的機會，利用醫院全科醫生培訓基地平臺，對基層醫院醫生進行規范化培訓，提升其醫療服務水平。此外，瑞金醫院大力支持基層醫院的學科骨干和青年醫生參與醫聯體建設，并在績效考核、職稱評定等方面進行政策扶持。
醫聯體內三級醫院和一級醫院的功能與作用較為明顯，如何準確定位二級醫院的功能，是醫院層面需要解決的第三個問題。陳爾真表示，二級醫院并非“兩頭不靠”，而是連接一級醫院和三級醫院的重要樞紐。盧灣區醫聯體首先調整了瑞金醫院盧灣分院的醫療布局，將其功能定位為“大?？?、小綜合”的發展模式，即以腫瘤綜合治療為主要?？疲瑤悠渌麑W科的共同發展。此舉既能提升自身實力，也有利于為醫聯體打造優勢學科，積累優質資源。對于另一所二級醫院盧灣區東南醫院，則在醫聯體內實現了整體轉型，成為瑞金康復醫院，專門為在醫聯體內做手術后，需要康復治療的患者提供康復服務，為實現雙向轉診提供有力保障。
如何實現醫聯體內診斷結果互認、信息資料共享，是第四個問題。對此，陳爾真認為，這屬于信息化技術層面問題。2015年4月，盧灣區醫聯體內統一的影像診斷中心及檢驗中心在瑞金醫院盧灣分院先后落成，影像中心的診斷結果會實時傳送到醫聯體內的各家醫院，一級醫院不再配備相應的檢查設備，節省了醫療資源，實現信息共享。
瑞金醫院在盧灣區醫聯體的建設上，獲得了業界一致好評，并為下一步發展積累了大量經驗。
學科醫聯體應運而生
近年來，血液系統惡性腫瘤的發病率呈逐漸上升趨勢，初發治療難度大、整體治療次數多、隨訪治療周期長是該疾病的治療難點，如果患者等待住院時間過長，將嚴重影響疾病的治療和康復效果。
瑞金醫院血液科效仿盧灣區醫聯體的合作模式，曾與上海市多家醫院開展了數年的聯合病房、聯合查房工作，取得了一定成績。例如，瑞金醫院血液科與上海市北站醫院已成功治療成人急性白血病近1200例，所有患者病例數據由兩家單位共享，共4篇，并獲得上海市衛生系統先進適宜技術推廣項目一項。前期的合作為血液病醫聯體成立打下了良好的基礎。
陳爾真告訴記者，學科醫聯體是醫聯體發展到一定階段的必然。血液病醫聯體以瑞金醫院為基礎，聯合上海市九院、新華醫院、上海市中醫醫院、瑞金北院、北站醫院、靜安區中心醫院、徐匯區中心醫院及楊浦區中心醫院，將針對MDS、移植后治療、免疫性疾病、白血病、APL、淋巴瘤和骨髓瘤進行亞?？铺厣姆止づc協作。
據介紹，患者在瑞金醫院血液科進行診斷和第一次治療后，根據既定治療和隨訪方案，至相應的醫聯體醫院內進行復診。瑞金醫院血液科將以技術輸出、人才下沉的方式，對合作單位進行業務指導和臨床幫帶。此外，瑞金醫院還計劃對血液腫瘤的臨床資料和腫瘤樣本進行數據庫管理，使合作單位能夠資源共享，共同發展。
一是加強醫療機構準入管理。進一步規范醫療機構冠名、設置、審批、校驗管理。二是加強人員準入管理。繼續做好醫師、護士、鄉村醫生執業注冊管理工作，重點按照《國家衛生計生委辦公廳關于做好鄉村醫生執業證書有效期滿再注冊有關工作的通知》要求，完成鄉村醫生執業證書有效期滿再注冊有關工作。三是醫療技術臨床應用管理。加強二類醫療技術臨床應用管理工作和新技術、新項目的評估準入。四是加大醫療機構醫療服務的監管力度。充分發揮縣衛生執法監督大隊的作用，加大醫政執法的力度，加強醫療機構的監督管理，醫療機構（含民營機構）監管覆蓋面達100%，規范醫療機構及其醫務人員的執業行為。
二、加強醫療質量管理
一是按照國家衛計委《醫院管理評價指南（試行）》要求，深入開展醫院管理評價、“三好一滿意”（服務好、質量好、醫德好，群眾滿意）和“醫療質量萬里行”活動，不斷提高醫院管理水平，把持續改進醫療質量和保障醫療安全作為醫院管理的核心內容，探索建立醫療質量管理與控制長效工作機制，為人民群眾提供優質、高效、安全、便捷和經濟的醫療服務，不斷滿足人民群眾日益增長的醫療衛生需求。二是進一步加強抗菌藥物臨床應用管理。根據國家衛計委《關于進一步開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》要求，通過開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，鞏固前兩年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動成果，進一步加強抗菌藥物臨床應用管理，優化抗菌藥物臨床應用結構，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，有效遏制細菌耐藥；針對抗菌藥物臨床應用中存在的突出問題，采取標本兼治的措施加以解決；完善抗菌藥物臨床應用管理有效措施和長效工作機制，促進抗菌藥物臨床合理應用能力和管理水平持續提高。三是加強醫院感染控制管理工作。進一步貫徹落實《醫院感染管理辦法》及有關規范、標準。開展醫院感染管理專項檢查，加大對重大醫院感染事件瞞報、緩報、漏報的處理力度。
三、繼續推進醫改相關工作
一是繼續做好基本藥物工作。認真執行國家基本藥物制度，做到鄉村兩級醫療機構基本藥物制度全覆蓋，“基本藥物實施機構、統一采購配送、品種品規上架率、零差率銷售”四個100%，縣級醫療機構零差率銷售率100%。二是加強臨床路徑管理工作?？h人民醫院至少在2個臨床科室選擇4-6個病種開展臨床路徑管理，進一步規范診療行為，在縣中藏醫院試點推行臨床路徑管理工作。三是探索建立以電子病歷為核心的醫院信息化管理工作。在縣人民醫院推行電子病歷試點工作，利用信息化手段加強醫療質量管理與控制，促進醫院內部醫療信息安全共享；探索建立區域衛生信息平臺，促進醫療機構之間信息共享。四是繼續推進“優質護理服務示范工程”工作。繼續在縣人民醫院婦產科推行責任制整體護理服務模式，加強護理服務內涵建設，提高臨床護理質量，為患者提供全程、全面、規范化的優質護理服務。以崗位管理為切入點，建立持續推進優質護理服務的長效機制，確?！皟炠|護理示范工程”工作成效。五是在縣人民醫院探索建立“先診療、后付費”的服務機制，方便群眾就醫。
四、開展等級醫院創建，進一步完善醫療服務體系
2015年縣人民醫院完成二級乙等綜合醫院的復審工作，啟動二級甲等醫院的創建工作；縣中藏醫院和縣婦幼保健院啟動二級乙等?？漆t院的創建工作；巴底、革什扎、半扇門中心衛生院完成甲等衛生院的創建工作，梭坡、岳扎、水子、巴旺、格宗、東谷鄉衛生院完成乙等衛生院的創建工作。
五、加強血液管理，保障臨床用血安全
一是加強臨床應急采供血管理。進一步加強無償獻血應急隊伍建設，建立規范的管理檔案，確保應急用血之需。規范應急采供血的備案管理工作。二是繼續加強血液質量和血液安全管理。強化質量意識，突出血液源頭預防，強化過程監管，鞏固“獻、采、供、用”一體化的血液質量管理體系，保障醫療臨床用血安全。三是加強臨床合理用血管理。強化醫務人員科學合理用血理念，嚴格臨床用血管理，開展臨床合理用血評價工作，提高臨床科學合理用血水平。
六、衛生應急管理工作
一是完善院前急救網絡，合理配置急救資源，確保日常急救服務需求。二是繼續開展衛生應急大練兵活動，提升衛生應急能力和水平。三是加強衛生應急人力資源、物質儲備和應急預案體系建設，提升衛生應急反應能力。四是開展衛生應急知識普及培訓，提升衛生應急知識群眾知曉率。五是做好重大活動的醫療衛生保障工作。
七、科教和對口支援工作
建立分級診療制度，形成科學有序的就醫格局，提高醫療資源的配置效率，是深化醫改的一項重要內容?？h委、縣政府高度重視，特別是201*年我縣確定開始分級診療工作后，及時將醫改領導小組組長調整為縣政府主要領導擔任，并專門成立了由主管縣長任組長，衛計、發改、財政、人社等相關部門主要負責人任副組長的分級診療工作領導小組。同時，按照上級要求，結合我縣實際，研究制定下發了《××縣分級診療工作實施意見》《××縣分級診療雙向轉診實施細則》，確定了高血壓、糖尿病2個病種，明確了實施范圍、工作重點、推進難點和時間節點。衛計、發改、財政、人社等各相關部門根據自身職責，進一步細化了相關配套方案。領導小組定期召開調度會議，不定期深入基層進行現場指導，及時研究解決工作中遇到困難和問題，形成了領導重視、部門協作共同推進分級診療制度建設的整體合力。目前，我縣高血壓、糖尿病2個病種基層首診、雙向轉診、上下聯動的分級診療工作機制基本形成。
二、夯實基礎，提升能力，為分級診療工作奠定基石
縣域綜合服務能力提升，是提高縣域內就診率，實現“大病不出縣”目標的有力保障。一是加強縣鄉村三級醫療機構建設。我縣兩所縣級醫院新院區均在建設中，保障醫療條件達到全省縣級醫院一流標準?？h中醫院新建工程預計2019年完工。二是強化醫療設備建設。投資3000萬元購置了16排CT、1.5T核磁、日本東芝DR和數字胃腸、西門子彩超和GE四維采超等大型輔助檢查設備，為高質量醫療服務提供了有力支撐。三是加快重點醫學?？平ㄔO?？h醫院骨科成為市醫學重點培養學科，婦科、心血管內科和兒內科被確定為市級臨床重點?？祈椖颗嘤龁挝?，醫學影像科已經申報市級重點專科建設項目；同時，2所縣級醫院還不斷加強重癥醫學科、血液透析、介入、腫瘤等專科的建設水平，減輕群眾域外就醫負擔，保障了醫保基金安全。四是強化中醫藥能力項目建設。先后建成了7個鄉鎮衛生院“中醫館”、鄉鎮衛生院標準化中醫科和中醫特色村衛生室，使全縣中醫藥中醫藥服務能力進一步提升。
三、規范管理，優化服務，為分級診療工作提供支撐
建立健全完善、有序和規范、高效的運行機制，是推進分級診療制度建設的關鍵舉措。一是規范醫院管理。在教育培訓、崗位設置、績效考核等方面優化了管理模式，在住院結算窗口設立轉診、轉院優先結算窗口，轉診、轉院病人優先就診，及時、快速地辦理轉診病人的住院手續，為就診患者開辟了醫療、醫保綠色通道，形成了衛生服務一體化管理機制。二是實施對口幫扶。主動對接省市縣三級幫扶，重點在內、婦、兒科等鄉村常見病方面，采取上級派員下鄉坐診巡診、下級派員到上級醫院進修學習等方式，大力度培養鄉鎮全科醫生，切實提高醫務人員的業務素質和綜合水平。目前，全縣15個鄉鎮衛生院部分實現了二級以上醫院對口幫扶的覆蓋。三是推進簽約服務。積極推進鄉村醫生簽約服務制度建設，為群眾提供預防、保健、治療的一體化服務，不僅建立了長期穩定的醫療服務關系，更重要的是指導群眾合理就醫，真正成為群眾健康“守門人”。四是狠抓慢病管理。認真實施基本公共衛生服務項目，尤其對列入分級診療的高血壓、糖尿病2個病種，開展有效對接，實施重點監測、規范管理。五是借力醫保政策。開展適合我縣的發展的新農合報銷政策，制定了差異化報銷補償政策，拉開不同等級醫療機構之間的起付線、報銷比差距。
四、工作中存在問題及下一步打算
我縣在分級診療工作中，盡管邁出了第一步，做了一些有益嘗試，但目前仍面臨諸多困難和問題。
一是鄉鎮衛生院衛生技術人員短缺，且結構不合理，學歷層次低，缺少全科醫生，缺乏學科帶頭人，是制約分級診療制度建設的主要瓶頸。目前，我縣15個鄉鎮衛生院，每個鄉鎮衛生院全科醫生還達不到1名，僅有5個鄉鎮衛生院的6名醫師轉崗培訓合格后注冊為全科醫生。鄉鎮衛生院科室分布不均、技術水平不高，能開展的服務項目少，分級診療病種受限，下轉患者承接困難。
二是日間手術盡管便捷，但目前醫保政策不支持門診日間手術患者報銷，制約了日間手術的開展。建議省市盡快制定日間手術目錄，協調醫保部門確認報銷的目錄清單，給予政策支持。
三是醫聯體建設推進緩慢。醫聯體建設是推進分級診療制度實施的一項有力措施，但目前我縣此項工作相對滯后。
四是鄉村兩級網采藥品率、回款率面臨挑戰?！捌胀ú￠T診醫療費，按照每人每年180元標準劃入社會保障卡，包干使用”。居民一、兩次就醫可花完，因網采藥品比藥店非網采藥品貴，無特殊情況就不選擇在衛生所就醫買藥；村醫一般診療費補貼減少，村醫門診收入下降，居民不再選擇衛生所就醫，村醫網采藥品率下降，也會影響到村醫享受藥品零差率補貼政策，可能會導致全縣基層基藥藥品網采率整體下降。
五、下一步打算
1、進一步完善分級診療平臺運營，結合鄉村醫生簽約逐步推進平臺中家庭醫生簽約項目。積極與好醫生集團協作，推進一大平臺（分級診療平臺）、三大抓手（家庭醫生 - 學科建設 - 互聯網+）共建項目，提升我縣信息化建設水平。
醫療聯合體（以下簡稱“醫聯體”）是為了在區域范圍內發揮大醫院的支持作用，實現醫療資源共享、醫療服務同質、醫療信息互聯，使居民就近享受優質服務。它的模式是一定地域內不同層級和類型的公立醫療機構組建醫療集團或成立協作聯盟，成為責任和利益共同體，這是遵照新醫改對公立醫院實施改革的一項探索性舉措[1]。建立醫聯體，可以促使優質醫療資源縱向下沉，實現“強基層”，從而達到醫療資源最大化利用和居民就診的合理分流，實現分級診療、雙向轉診格局。
1 面臨的障礙
1.1管理體制的問題 醫聯體由不同層級的醫療機構組建而成，必然會存在一些問題，如管理水平、服務水平、醫療水平、經濟水平以及人力資源發展不均；不同機構之間的交聯也必然會存在沖突，如信息標準、業務整合等方面。這必然會對醫聯體的有序運轉、管理和作用的發揮帶來影響。正是由于存在如醫療水平、利益分配、患者信任度等多方面的因素的差異，在醫聯體內部雙向轉診通道不暢成為了突出的問題。
1.2利益的補償和協調機制的問題 在我國由于行政區域劃分的不同，人事編制、分級財政等也有很大的不同，這大大的制約了醫療資源結構布局。同時，在醫聯體覆蓋的區域內，醫保統籌層次不同也是一個制約因素。醫聯體內，不同層級醫療機構獲得的國家財政補償，不同層級機構利益訴求也不同：三級醫院，政府主要是對管理費用作出補償；二級醫院，政府主要是補助一定金額的的設備、基建費用以及承擔的公共衛生服務費用；社區衛生服務中心，政府核算后作出支出。不同的補償機制會引起不同的利益沖突，進而對醫聯體作用的發揮產生影響。
1.3信息化發展不均的問題 信息化是建立醫聯體的基礎，但由于不同層級不同地域的設施不同、標準不一、信息化水平不同導致醫療信息數據兼容、流通等在醫聯體內的不能實現共享，對醫聯體的運行造成影響[2]。
1.4患者短期內難以轉變就醫習慣的問題 由于現有轉診技術標準不規范，對基層醫療機構多數患者缺乏信任，患者短期內難以轉變就醫習慣，在聯合體內部也存在向上聚集的特點，患者分流、分診效果不明顯。
2 對策
2.1統一管理，優化資源 醫聯體各成員單位的負責人組成醫聯體理事會，定期舉行例會，商討發展戰略、管理規范、資源統籌、就醫模式等，形成統一管理體制。根據不同等級醫療機構的服務差異，實施分級診療和雙向轉診以及臨床路徑管理。制訂適用于醫聯體內統一的醫學檢查質量控制標準，共享醫療資源，信息互通互聯，同一區域發展幾個醫聯體，鼓勵競爭，鼓勵患者同醫聯體簽約，自由選擇[3]。采取大醫院對小醫院幫扶幫帶、專家下基層指導等措施，促進優質資源下沉，提升基層醫療服務水平。
2.2建立信息共享平臺 由大醫院牽頭建立以臨床信息系統為核心的數字化信息共享平臺。利用優質資源，建立高質量的基層遠程醫療服務體系，以提高基層醫療的高效性、實時性、可靠性；建立信息共享的標準化數據收集、互換系統網絡框架，實現科研與臨床應用的轉化機制。通過搭建平臺，檢驗檢查結果互認，避免重復檢查。
2.3加大宣傳力度，提高醫聯體的知曉率和信任度 注重輿論宣傳的作用，通過媒體加強宣傳力度，讓廣大群眾知曉醫聯體的優越性；對醫護人員加強宣教，讓醫務人員從本質上了解、接受醫聯體，實現醫聯體可持續發展。
2.4促進醫聯體內醫療協作、人才培養、醫療設備和技術共享。定期實施健康教育，新研發的藥品和先進的醫療設備可以支援給縣級醫療機構。制定人才流動機制，縣級醫療機構派人員到三級綜合性醫療機構進修，了解醫學發展形勢并更新醫學知識，學習先進的醫療技術等，并將疑難重癥患者轉診至三級醫療機構；三級綜合醫療機構定期派遣醫療隊到各個縣級醫療機構開展義診活動，并開展會診疑難病例的工作。通過組建醫聯體，建立持續穩定的長效協作機制，推動區域內衛生事業的發展[4]。
2.5優化“醫聯體”內部診療流程 在一、二級醫院診治常見病、多發病，在三級醫院診治疑難危重癥疾病。如下轉的患者病情危重，可以通^遠程會診的方式或者上轉至三級醫院進行治療。待病情平穩后，可將患者回轉至一、二級醫院進行康復護理、健康管理和后續治療。醫聯體的實施將原來以疾病為中心的階段性的醫療服務轉變為以健康為中心的系統性健康服務[5]。
2.6轉變患者就診觀念 大多數患者的觀念里還認為基層醫院水平低，對社務衛生服務機構和一、二級醫院的技術水平不信任，寧愿跑遠距離的三級醫院就診，也不愿就近選擇社區衛生服務機構，同樣也會抵觸自上而下的轉診。要從根本上轉變患者的觀點，解除分級診療的阻力，就需注重基層人才的培養。首先，應加強全科醫生得培訓和提高他們的專業技能。利用醫聯體模式的優勢，做好?？茖趲头龉ぷ?，面向所有醫聯體成員單位制定人才培訓計劃，建立人才輪轉機制，如定期實施全科醫生到上級醫院免費進修，以及定期實施上級醫院到下級醫院指導、教學和查房的機制。避免青年醫生因為長期見不到復雜病例、知識水平得不到提升而跳槽，基層人才隊伍才會進一步穩定。其次在工資待遇和晉升方面，政策不斷向基層傾斜，更多的優惠政策才能吸引住更多的優秀人才，組建出更加優秀的團隊，才會從根本上轉變患者的觀念。
2.7加強基層醫療機構的服務能力 醫生的流動是患者流動的前提條件，要使醫聯體能夠發揮作用，解決“看病難”的問題，就必須解決在醫聯體內部醫生柔性流動得問題。這首先的建立常態化流動，即派遣上級醫院的醫生到基層，比如定期派遣固定專家到成員單位開展業務指導、查房和出診等，也可以是醫聯體內部單位根據重點學科和優勢技術科室之間進行對接，鼓勵上級醫院退休醫生到下級機構開展服務，以克服醫聯體內部較為松散的合作缺陷，其次是基層醫師參與上級醫院疑難病例討論、查房、科研協作、學術交流等，通過學習提高診療服務能力[6]。
總之，在醫療聯合體構建的過程中，需要以患者需求為導向，以提高區域醫療衛生資源的利用效率、保證醫療質量為原則，提供既滿足群眾基本醫療需求，又適合特定人群高層次需求的醫療衛生服務，最終實現高效利用醫療資源，全面促進醫院發展和為患者提供更優質服務的目標。
參考文獻：
[1]王瓊，孫雪，黃宵.公立醫院"醫療聯合體"改革探析[J].醫學與哲學，2014，35（8）：57.
[2]孫中海，孫衛，王繼偉.區域協同醫療服務新模式的探討[J].中國衛生質量管理，2010，17（4）：15-18.
[3]胡善聯.組建城鄉醫療聯合體的構想與探索[J].中國衛生質量管理，2013（4）：37.
一、試點的主要目標
旗域醫共體是旗、鄉、村一體化管理的新型組織與服務實現形式，是以創新運行機制為核心，通過整合旗鄉醫療衛生服務資源、實行區域集團化經營管理、建立分工協作機制等綜合改革，整體提高旗域醫療資源的配置和使用效率，提高旗鄉兩級醫療服務能力，減少住院病人外流，力爭旗域內就診率提高到90%左右。
二、試點的基本原則
（一）縱向合作，雙向選擇。由阿榮旗人民醫院牽頭旗域內旗鄉兩級醫療機構組建旗域醫共體，民營醫療機構自愿加盟，服務范圍覆蓋全旗城鄉居民。阿榮旗人民醫院與擬加盟的成員單位建立縱向合作的醫療服務共合體；我院將根據自身特點，重點發展優勢學科，加強學科、人才協作，最大限度把患者留在旗域內診療。
（二）穩妥起步，循序漸進。以管理為紐帶，以章程為規范。先在各鄉鎮中心衛生院開展試點，建立旗鄉醫療機構之間的縱向合作關系，逐步擴大范圍，逐步實現全覆蓋；以業務整合為切入點，開展對口幫扶和技術合作，新增的醫療收入按項目核算、合理分成。逐步深化合作，形成緊密型旗域醫共體，統一調配人力資源、統一核算醫療服務成本、統一成員單位的績效考核辦法、統一管理和分配醫療收入。
（三）權責廓清，強化監督。理順醫共體人事、財務、資產等管理體系，科學界定醫共體內部管理職能。旗域醫共體內各單位原有的機構設置和行政隸屬關系不變，第一名稱不變，增掛“阿榮旗人民醫院××分院”牌匾。鄉鎮衛生院功能不變，繼續承擔基本醫療、公共衛生、協助衛生執法、管理村衛生室等綜合醫療衛生任務，醫療服務之外的收入不納入旗域醫共體核算和分配。各成員單位的財政補償政策和政府投入方式不變。鄉鎮衛生院繼續享受公益一類事業單位財政補助待遇，財政補助資金不納入旗域醫共體的收入分配方案。醫療收入在成員單位之間的分配由阿榮旗人民醫院擬定草案，各成員單位達成初步一致意見后，報旗衛健委、財政局批準后實施，并報旗政府備案。
三、試點的主要內容
（一）推進分級診療。按照“基層首診、急慢分治、雙向轉診、連續服務”的原則，一般常見病留在鄉鎮衛生院診治；輕度疑難復雜或急性期的常見病，應由阿榮旗人民醫院派專家現場指導鄉鎮衛生院就地治療；受鄉鎮衛生院技術條件所限難以診治的，應轉往阿榮旗人民醫院診治。村衛生室和鄉鎮衛生院轉來的病人，人民醫院應建立綠色通道優先安排入院。人民醫院與鄉鎮衛生院建立雙向轉診。在人民醫院完成難度較大的診治且病情平穩后，轉回鄉鎮衛生院，人民醫院派原經治醫生跟蹤病人至鄉鎮衛生院，指導后續診治工作。
（二）規范醫療行為。鄉村醫療機構門診推廣使用標準處方集、住院服務推廣實施臨床路徑，建立質量監控指標體系，規范基礎醫療質量。革新醫療服務流程，強化科室之間和上下級醫療機構之間的協作，減少不必要的等待和重復檢查。采用基于循證醫學和成本效果分析的方法，選擇適宜的診療方案。創新服務手段，開展預約診療、檢查檢驗結果互認、電子病歷、醫師多地點執業等手段，形成醫生和患者合理流動的局面，建立科學合理的考核指標體系，利用信息化手段，加強對醫務人員的績效管理。
（三）實現資源共享。探索旗域醫共體為成員單位統一采購藥品耗材等。統一旗域醫共體內部用藥范圍，根據實際進一步探索增強醫療機構在藥品招標采購中的參與度。鼓勵在旗域醫共體內建立統一的檢驗、影像、病理等中心，實行大型設備統一管理、共同使用。旗域醫共體為各成員單位提供統一的后勤服務。人民醫院要明確功能定位，加強特色?？平ㄔO，推進醫師多點執業，形成優勢互補、集中診療、有序就醫的良好格局，進一步提高旗域內就診率。
（四）強化信息建設。加快推進旗級衛生信息平臺建設，推進醫院信息化建設，全面優化整合區域醫療衛生資源。利用網絡信息技術促進旗鄉醫療機構的合作。在統一質控標準、確保醫療安全的前提下，在旗域醫共體內檢驗檢查結果互認，減少重復檢驗檢查。成員單位之間建立遠程醫療合作關系，開展遠程視頻會診、遠程教學查房、遠程病理及醫學影像診斷、遠程專家門診等活動。統一建立旗域醫共體醫療風險聯合防范機制。
（五）完善醫保支付。改革醫?；饘ζ煊蜥t共體的支付方式，實行按人頭總額預算包干，超支原則不補，結余全部留用。旗新農合辦要根據歷史運行數據，按照現有的資金支出分布結構，適當考慮門診和住院的人次和費用的合理上漲，以及開展簽約服務等因素，安排下一年度試點鄉鎮醫保基金支出的總預算，新農合按不超過當年籌資總額提取風險基金后的95％作總預算，并將總預算轉換成參合人頭費（對應轄區每個參合居民），交由旗域醫共體包干，負責承擔轄區居民當年門診和住院服務的直接提供、必要的轉診以及醫保補償方案規定的費用報銷。旗外住院病人（含大病保險）的報銷也從總預算中支付，結余資金由旗域醫共體成員單位合理分配、自主支配。對旗域醫共體之外的旗內其他定點醫療機構收治的醫保病人，由旗域醫共體牽頭單位以“購買服務”的方式與之結算。
（六）開展簽約服務。進一步完善鄉村衛生服務和管理一體化，優化村醫隊伍，改善村醫服務手段，阿榮旗人民醫院須加強對村醫的管理和技術培訓，推廣村醫簽約服務。通過簽約服務和簽約轉診，引導旗域居民養成有序就醫、履約轉診的習慣，形成逐級轉診制度。試點階段可實行“軟簽約”，旗域醫共體推出就醫綠色通道，吸引居民簽約。旗域醫共體內阿榮旗人民醫院確實無法診治的疾病，可由阿榮旗人民醫院出具轉診單向旗外轉診。
人民醫院要通過考察選擇若干家旗外三級綜合醫院或?？漆t院，談判簽訂協議，建立穩定的合作關系，轉出病人相對集中送往合作醫院，按照本地醫保補償方案與之定期結算基金支付部分的費用。定期評估合作醫院的技術水平、服務質量、醫療費用和病人滿意度等情況，必要時另選合作醫院。
（七）嚴格考核監管。對旗域醫共體實行按人頭總額預算管理后，醫保經辦機構繼續履行并加強相應職責：按照全省統一的政策框架，擬定補償方案，報旗政府批準后實施；強化監管，確?；鸢踩焕^續做好經辦服務工作。轉變部分職能和管理方式：按季度預撥部分資金至旗域醫共體；考核旗域醫共體臨床路徑執行率、病人實際補償比、旗外轉診率等，并與醫保資金年終結算掛鉤；幫助旗域醫共體做好體外醫療機構的監管和旗外住院病例有關情況的調查核實。
（八）完善組織架構。旗域醫共體要成立醫共體理事會，作為醫共體的最高決策機構，負責醫共體所屬醫療機構的發展規劃、資源統籌調配等重大事項的決策。明確各成員單位權利義務，明確管理措施和合作機制，建立合理的利益分配格局，達到運行有序、共同發展的良好局面。
四、主要配套措施
（一）提升中心衛生院服務能力。依據新型城鎮化發展要求，扶持實力較強的中心衛生院創建二級綜合醫院，力爭到2021年三分之一左右的中心衛生院達到二級綜合醫院水平。鄉鎮衛生院具有執業醫師資格的醫療技術骨干，經過考核遴選，可定期安排到人民醫院工作學習。人民醫院要通過定期委派骨干醫生到基層成員單位坐診、巡診、駐點、定點幫扶等方式，提高基層成員單位的醫療服務能力。
（三）扶持中心衛生院發展特色?？?、安排人民醫院專家及團隊領辦基層醫療衛生機構或具體科室。特色?？瓶梢耘c人民醫院開展合作共建，共同投入人力技術和設備，收益共享。人民醫院領辦（或托管）中心衛生院或其部分科室。特色?？圃\療項目的價格由有關科室按服務時間、次數等方面制定。
（四）大力推進全科醫生（鄉村醫生）簽約服務。依托有資質的全科醫生或由基層醫療衛生機構組建若干個全科醫生（或鄉村醫生）服務團隊，采取簽約服務模式，為轄區內所有居民提供常見病多發病診療和雙向轉診服務、基本公共衛生服務以及健康管理等全科醫療服務。落實包保責任制，推行網格化管理、團隊化服務和家庭醫生負責制。
五、試點的組織實施
（一）試點范圍
首批試點采?。?+3）模式：阿榮旗人民醫院與太平莊、六合鎮、三岔河三家中心衛生院組建阿榮旗旗域醫療服務共同體，采取領辦或托管鄉鎮衛生院?？瓶剖业姆绞教剿鲗嵭袑？坡擉w模式。機制完善后擴大范圍。旗內民營醫療機構可與旗域醫療服務共同體進行談判，自愿選擇加入。
（二）試點步驟
第一階段：試點籌備(2020年1月）。制定試點實施方案。實施方案文稿經旗政府、旗衛健委等有關部門會審后（實行）由旗政府發文。
第二階段：試點實施（2020年2月一2020年12月）。啟動運行“旗域醫共體”試點。旗衛健委、人民醫院等相關單位定期組織人員對試點醫共體各項工作進行評估，在實踐中不斷完善有關政策措施。
第三階段：試點經驗總結（2021年2月）。委托第三方對試點工作過程與成效進行系統總結評估。
六、工作要求
一是推進縣級公立醫院綜合改革擴面。認真總結推廣乳山市試點經驗，按照全省統一部署，進一步擴大試點范圍。各市區要做好基線調查、方案制訂、政策宣傳等，明年全市推開。要建立健全價格調整、財政補償、醫保支付等政策支持體系，同步深化人事分配制度改革，創新編制和崗位管理，落實用人自，實行競聘上崗、按崗聘用、合同管理，建立能進能出的動態用人機制；完善分配激勵機制，健全以服務質量、數量和患者滿意度為核心的績效考核制度，實行多勞多得、優績優酬，建立能高能低的收入分配機制。二是加快縣級醫院服務能力建設。明晰縣級醫院的功能定位，實施縣級醫院骨干醫師培訓項目，以增強20種重大疾病的救治能力為重點，強化縣級醫院龍頭帶動和技術幅射作用，實行遠程會診網絡全覆蓋，提高縣域內就診率。三是加大公立醫院的有效監管。研究出臺公立醫院管理的相關意見，統籌公立醫院規劃設置和功能定位，嚴格規范公立醫院基本建設、大型設備購置、財務監管和醫療質量安全監管，健全完善公立醫院績效考核和院長激勵約束機制，建立經濟運行分析調度、醫療質量安全監測等制度體系，推行全成本核算和藥品集中配送，全面促進醫院管理升級、服務升級和效能升級，力爭今年實現全市門診和住院均次費用零增長。省里還要選擇3-4所三級醫院開展綜合改革試點，市直醫療單位要做好思想準備。
二、實施就醫減負工程，降低城鄉居民醫藥費用負擔
一是提高新農合保障水平。今年，新農合人均籌資標準350元以上，政府補助增加到280元以上。調整優化補償方案，力爭實際報銷比較去年提高5個百分點。進一步加強新農合精細化管理，嚴厲打擊套取、騙取基金等違法違紀行為，確保基金安全。全面實施重大疾病醫療保險，人均籌資標準15元，對20種大病經新農合報銷后再給予補償，年最高補償額20萬。二是鞏固完善基本藥物制度。認真落實國務院辦公廳《關于鞏固完善基本藥物制度和基層運行新機制的意見》，擴大基本藥物制度實施范圍，逐步延伸到鎮村一體化的所有村衛生室和非政府辦基層醫療衛生機構；提高二級以上醫療機構基本藥物配備使用比例，試點縣級醫院基本藥物和常用藥品中標品規的銷售額占藥品總收入的比例不低于80%。健全基層衛生機構多渠道補償機制，健全人事分配和績效考核機制，落實好基層機構綜合改革的各項政策。三是推進便民惠民服務常態化、制度化。二級以上醫院要繼續推行預約診療、優質護理服務、檢查檢驗“一單通”、醫學影像“一片通”等，開展按病種付費試點；各級醫療機構要在6月底前全面推行門急診病歷“一本通”；縣及縣以下醫療機構要繼續抓好“先診療后結算”，并盡快協調落實好相關配套政策，讓群眾更加直接感受到改革的實惠。
三、實施衛生強基工程，改善基層衛生服務條件和能力
切實抓好市政府為民辦實事的衛生項目建設，建設標準化村衛生室179處，中心城區新建社區衛生服務中心3處。各市區要加大組織管理、資金保障和實施監督力度，保質保量完成任務。推進星級社區衛生服務中心（站）創建活動，星級社區衛生服務中心（站）達到30%。完善大醫院和基層衛生機構的對口幫扶長效機制，探索實行聯合體、托管、共建等多種形式的實質性合作，促進基層人才培養和技術進步，逐步實現分級診療、雙向轉診。今年，省里將出臺加強鄉村醫生隊伍建設的意見，各市區要協調落實好鄉村醫生各項補償政策，力爭鄉村醫生的各項補助不低于2萬元。
四、實施健康守門人工程，強化重大疾病風險控制和健康促進
一是提高基本公共衛生服務均等化水平。今年人均基本公共衛生服務經費標準從25元增加到30元，村衛生室分配比例不低于40%，采取購買服務等方式進行補助。繼續實施好基本和重大公共衛生服務項目，加強專業公共衛生機構與基層醫療衛生機構的分工協作，嚴格績效考核，持續改進服務質量和效率。今年全面啟動農村婦女“兩癌”檢查，年內免費檢查農村適齡婦女2萬名。二是強化公共衛生管理和重大疾病防控。抓好疾控機構、醫院、基層衛生機構公共衛生規范化建設，二級以上醫院公共衛生科規范設置率、疾控機構基層公共衛生指導團隊覆蓋率達到90%以上。加強呼吸道、腸道、自然疫源性等重點傳染病防控，實施艾滋病、結核病綜合防治策略，確保不發生暴發疫情。加強免疫規劃管理，推進預防接種門診數字化建設，以縣為單位覆蓋率達30%。以慢病綜合防控示范區建設和高危人群早期篩查干預為重點，建立完善慢病監測、發現、治療、干預一體化模式。加強基層精神衛生服務體系建設，重性精神疾病患者檢出率達到3.5‰。實施婦幼安康工程，推進母嬰安全、出生缺陷綜合防治、婦女兒童疾病防治和婦幼衛生服務體系建設四大行動，降低孕產婦和嬰幼兒死亡率。三是加強全科醫生隊伍培養。完成每個鎮衛生院1名全科醫生、每個社區衛生服務中心3名全科醫生的轉崗培訓任務。二級以上醫療機構要建立全科醫學科，探索全科醫生縣管鄉用、先入門后培養等措施。進一步完善家庭醫生式服務模式，實行網格化管理，逐步實現“戶戶擁有家庭醫生，人人享有基本醫療衛生服務”的目標。
五、實施科技興醫工程，促動提升區域醫療技術水平
研究實施全市科技興醫發展規劃，統籌區域醫療、教學、科研資源，按照“扶需、扶強”的原則，建立完善科技興醫的標準評估、政策支撐和考核激勵機制，做大做強省級重點專科，加快培育一批社會需求大、發展潛力足的市級重點?？?，構建結構合理、優勢互補、梯次發展的衛生科技創新體系。省里計劃在全省建設100個左右國家臨床重點?？?、300個左右省級臨床重點?？?，我市要努力爭取創建10個省級以上重點專科、建設40個以上市級臨床重點專科。要大力加強衛生科技人才隊伍建設，建立衛生專業技術撥尖人才選拔培養制度，推薦參加全省院士后備人選培養和醫學領軍人才、優秀中青年骨干培養計劃；啟動實施市直衛生系統“410項目”，每年選拔10名優秀人才送國外培養、選聘10名國家級專家為重點?？浦笇Ю蠋?、選拔10名重點?？茙ь^人到國家級醫院培訓、選拔10名技術骨干到國家級醫院進修。各市區也要加大科技興醫和人才隊伍建設力度，提高區域醫療技術水平。年內要啟動二級以上醫院院長培訓，推動醫院管理職業化、專業化。
六、實施中醫藥服務能力提升工程，充分發揮中醫藥特色和優勢
關鍵詞 分級醫療；區域醫聯體；實踐
醫療聯合體是由區域醫療中心或三級醫院聯合二級醫院和區域內一級醫院、鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心等組成的跨行政隸屬關系、跨資產所屬關系的聯合體，也稱醫聯體。它是當前國家衛生改革高度關注的重點和熱點。北京、上海、武漢、甘肅、福州、天津等地均開展了形式多樣的醫聯體實踐。但何種形式更有效，醫院及學術界爭論不一。臼2009年以來，江蘇省無錫市第二人民醫院先后進行了松散型和緊密型醫聯體的探索，一定程度上形成了“首診在社區，大病在醫院，康復回社區”的分級醫療格局。
1 實踐
1.1 松散型階段
2009年6月，在溝通交流、實地考察的基礎上，醫院與崇安區衛生局及下屬6個社區衛生服務中心共同制定《醫療服務全面合作實施方案》，簽訂合作協議，強調醫療支援活動、專家門診及查房、雙向轉診、疑難危重病人會診、專業技術人員業務培訓、義診及健康教育講座、提供大型檢查及特殊檢驗檢查綠色通道等合作內容。同時，實行“?？茙头觯辉阂豢啤?。分別對崇安區社區衛生服務中心的呼吸科、老年病科、心內科、皮膚病、腫瘤科等特色?？平ㄔO進行幫扶，提高了社區衛生服務中心的技術水平，一定程度上緩解了居民“看病難、看名醫難”問題。
5年來，醫院共有23個?？频?0位專家以及200名醫師赴崇安社區輪流坐診，累計接診患者41500人次；下社區進行危重疑難病人查房、會診550人次；開展業務講座3 14場，累計9 820人次參加；下轉患者19 000人次，上轉患者43 000人次；免費接收社區來院進修4 534人次。同時，積極響應市屬公立醫院“健康社區行”活動，在崇安區6個社區義診47次，服務群眾近57 000人次。
但是，在取得成績的同時，也存在以下問題：一是缺乏激勵約束機制，上轉容易下轉難；二是協同機制不暢，大醫院對社區醫院只有建議權，無法制約或處理社區醫院不符合規范的醫療行為；三是未建立有效的利益分配機制，醫院或醫生未獲得相應利益，影響了醫聯體的推行效果。
1.2緊密型階段
在總結經驗的基礎上，自2014年起，醫院開始探索和推進緊密型醫聯體。
1. 2.1 成立醫聯體理事會 理事會是醫聯體的最高議事機構，按照市、區政府的統一要求，統籌協調醫聯體總體發展規劃、學科建設、人員培養等重大事項的決策。理事長由核心醫院院長、區衛生局局長擔任，理事由醫聯體內各醫療機構負責人擔任。理事會定期召開會議，討論和解決醫聯體運行中出現問題。理事會下設辦公室，設在核心醫院內，負責理事會日常工作。
1.2.2 明確成員單位分工 (1)核心醫院。負責牽頭聯合各成員單位，構建分工協作機制；承擔醫聯體理事會及辦公室籌建，負責日常運行；制定雙向轉診、重點?？茖诜龀?、人員帶教及培訓、檢查檢驗綠色通道和遠程會診等工作細則；承擔疑難復雜危重疾病的診療，開展具有較高技術含量的?？圃\療技術，承擔下一級醫療機構的業務指導；負責醫聯體日常工作例會、工作信息和數據的收集、匯總等。(2)二級醫院。承擔一般疑難復雜疾病和常見病、多發病以及某些?？萍膊〉脑\療，負責對社區衛生服務機構進行業務指導等，完成醫聯體理事會規定的相應工作。(3)社區衛生服務機構。承擔常見病、多發病的診療和慢性病管理，開展部分常規診療和康復、護理等治療，完成醫聯體理事會規定的相應工作。
1.2.3 推行十大運行機制 醫聯體內醫療機構均為獨立法人單位，其原有法律關系、經濟關系、資產歸屬、財政撥款渠道、職工身份等保持不變，以技術、服務為紐帶，以醫聯體理事會為框架，通過簽訂長期協作協議，相互協作，共同發展。
(1)建立重點?？茖诜龀謾C制。根據功能定位及成員單位業務特點，核心醫院推行“2對1”?？茙头?，即醫院安排至少2個?？茖趲头?個基層醫院。病區與基層醫院?？撇》拷y一管理，通過派遣骨干人員任職等，開展技術協作、雙向轉診、人才培養等工作。
(2)建立業務指導機制。根據學科指南或臨床路徑，制定統一的診療和操作規范，逐步實行單病種規范化治療。核心醫院通過定期講座、查房等，對成員單位醫務人員進行培訓；建立和完善上級醫院醫務人員定期下基層醫院進行技術指導或兼任學科帶頭人機制；鼓勵醫聯體內醫療機構開展科研協作，聯合申報科研項目。核心醫院、二級醫院安排固定的高年資主治醫師及以上職稱專家定期下社區衛生機構開展查房、出診、帶教、會診等。醫聯體內二、三級醫院的專業技術人員在晉升高級專業技術資格前，必須在醫聯體內社區衛生服務機構工作累計1年以上。建立醫聯體內社區衛生服務機構醫務人員到核心醫院、二級醫院進修及培訓機制。
(3)建立雙向轉診綠色通道。根據雙向轉診臨床標準，結合?？茣\意見，建立會、轉診檔案。按照患者自愿、分級診治、連續治療、安全便捷、盡量減輕患者費用負擔等原則，制定醫聯體內各成員單位雙向轉診制度，制定合理、方便、暢通的雙向轉診實施細則。醫聯體內基層醫院發現疑難危重病人向上轉診時，優先在核心醫院進行檢診和住院。
(4)探索建立緊密型醫療聯合體。核心醫院選擇兩所條件較好的社區醫療中心（江海社區衛生中心、上馬墩社區衛生中心），安排科主任或副主任到社區衛生服務中心擔任業務主任，負責醫療業務工作。將社區作為醫院的延伸點，重病人轉至醫院治療，康復和輕病人轉至社區治療，與核心醫院開展緊密型醫療聯合體的試點工作。
(5)建立醫院公共衛生支持機制。發揮各級醫院對社區衛生機構慢性病防治、健康教育、計劃生育、婦幼保健、康復技術指導、支持等作用，組織核心醫院技術骨干開展社區適宜技術推廣，組建“健康講師團”，定期下社區進行健康教育。
(6)建立新型醫保結算方式。醫聯體內發生在基層醫院及社區衛生服務中心的門診工作量統一計入核心醫院，下轉病人參保總費用由醫保統一結算給核心醫院，核心醫院根據實際情況按一定比例核算。
(7)建立區域醫療資源統籌機制。統籌使用醫療衛生資源，避免浪費；在統一質控標準的前提下，醫聯體內檢查檢驗結果互認。整合醫聯體內現有醫療設施，統一組建6個中心，即臨床檢驗中心、病理診斷中心、影像診斷中心、消毒供應中心、基層藥物配供中心、全科醫師實訓評估中心等，實現資源共享。
(8)建立連續健康管理和信息共享機制。建立居民健康檔案，與醫院電子病歷信息系統對接，實現居民健康管理的連續性。醫聯體內各成員單位檢查檢驗門診預約掛號有效銜接，方便居民就醫。
(9)探索建立基層醫療機構藥物統籌供應機制。根據慢病患者康復治療用藥情況，在基層醫院設立藥房，方便下轉病人配備相關藥品，保障藥品使用的連續性。基層醫療衛生機構門診病人通過二、三級醫院設在社區衛生服務機構的信息終端，開具常用非基藥品。
(10)建立醫聯體考核評估機制。醫聯體理事會對各成員單位進行績效考核，包括雙向轉診、質量管理、?？平ㄔO、人才培訓等；設立專項基金，重點對社區醫院新增工作量進行獎勵。
緊密型醫聯體推行以來，明確了議事機制，建立了內部運行機制，區域病人就診、雙向轉診更便捷。但由于醫聯體各成員單位隸屬于不同的管理機構，有其相對固化的利益導向，在具體推進中尚有許多困難需要克服。
2思考
2.1 醫聯體的托管形式宜采用緊密直管制
醫聯體是促進優質醫療資源縱向流動，盤活現有區域醫療資源的有效途徑。醫聯體根據主體關系一般可分為院辦院管、醫院“托管”、協議合作、以公益為導向的松散式等4種方式。院辦院管為主體醫院直接建立分院，法人關系、治理結構明確。后三者內部成員單位一般均為獨立法人，根據緊密程度可分為一體型、緊密型、半緊密型、松散型。在醫聯體探索過程中，應建立緊密型直管醫聯體，同時建立合理的利益分配機制、信息資源共享機制、有效的激勵考核機制等，確保醫聯體穩妥推進。就醫聯體推進而言，當務之急是政府出臺醫保、人事、補償等相關配套政策，實現政府、醫院、社會、病人共贏。
2.2 醫聯體的持續發展需要頂層設計
從醫聯體推行實踐來看，更重要的是三級醫院領導的重視，應充分發揮公立醫院“公益”作用，通過分級診療合理分流病人。但從實際情況來看，政府頂層設計安排尚不詳細，市級醫院、社區衛生服務中心隸屬于不同機構，財政來源不同；區政府有“扔包袱”想法，區衛生局在醫聯體中定位不明確；社區衛生服務中心既想得到三級醫院的技術支持，又不愿放棄已有的財政支持；三級醫院內部存在爭議，醫聯體對三級醫院發展的近期、遠期效益尚不明朗；政府更多的是停留于簽約、文件重視等層面，缺乏整體的、系統的項層設計。
2.3 醫聯體的順利推進需要醫保政策支持
由于醫聯體尚處于試點階段，政府尚未出臺相應醫保政策。社區病人上轉容易，但回到社區后，社保部門規定的社區人均住院費用遠遠不能滿足病人的康復需求。社區衛生服務中心難以消化此類病人平均費用，這是造成“下轉”困難的主要原因。政府規定在社區簽約病人每年可報銷6 000余元，但實際支付僅為1／3左右，導致社區衛生服務中心不愿接待太多病人。
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通信作者：
易利華：無錫市第二人民醫院院長，教授，博士生導師
E - mail:hp3036@ sina. com
二、以“醫聯體”為抓手建立分級醫療服務體系
（一）確保“醫聯體”建設試點工作按目標推進
區縣衛生改革的核心問題是加強基層醫療機構能力建設，包括區縣級醫院和社區衛生服務站建設，對區縣級醫院，通過與北京城區三甲醫院以“結對子”的形式形成若干家市級醫院幫扶一家區縣醫院的格局，以此提高區縣醫療水平，目前這項工作已經持續推進了四五年的時間。
（二）在“醫聯體”框架下完善分級診療和雙向轉診機制
以最具代表性的平谷區為例，平谷區地處北京遠郊，區域內大部分處于山區，與市級醫院“結對子”前平谷區醫院服務能力較弱，大部分在區醫院診治病情較重的病人都要轉院，后來通過與安貞、同仁、婦產等市級醫院的優勢學科對口支持，經過幾年時間的支持，現在平谷區醫院已經可以開展心臟支架和腦瘤手術，醫院已發展成為平谷區的區域醫療中心，大多數病癥都能留在區域內治療，這就使平谷區到北京市區就診的患者大幅減少。2013年，平谷區醫院的病人轉出率為11%，醫院的水平提高也有力地帶動社區衛生服務中心醫療水平提升。平谷區醫院通過信息化建設將整個的區域內醫療機構聯接成網絡，網絡以視頻作為聯接途徑，平谷區醫院與上述4家醫院通過視頻完成聯合門診。北京市朝陽區地處城區，區別于平谷區的是朝陽區內有多家三級醫院。朝陽區結合自身特點摸索出一條以三級醫院為網絡核心的模式。朝陽醫院做為朝陽區中部的網絡醫院核心，朝陽醫院“牽手”轄區內共10家醫院,包括1家三級醫院、2家二級醫院和7家社區衛生服務中心成醫療網絡，使社區醫院和三甲醫院實現緊密連接，三級醫院醫生定期定時到社區醫院出門診，到二級醫院兼職做主任、副主任，定期定點查房，定點看病人?；鶎拥纳鐓^衛生服務站和社區衛生服務中心的醫生直接可以掛到大醫院的專家號，社區解決不了的疾病就可以轉到大醫院，病人到社區后首先經過社區醫生的初篩，這就避免了病人的盲目流動，這個設計就是要讓大醫院和基層醫院“有形有神”地進行互動，基層的病人可以轉到三級醫院，三級醫院一些需要長期住院的病人可以通過這個途徑轉到相適宜的二級醫院進行康復和恢復治療。
（三）將“醫聯體”工作與康復護理體系建設工作相結合
通過建設醫療聯合體促進患者有序就醫，解決患者看病難的問題除了增加床位，更主要的是通過不同的醫療機構間功能的緊密銜接，形成醫療聯合體，暢通轉診通道，引導患者有序就醫。使不同等級的醫療機構的床位和醫療技術在不同的疾病方面的診斷質量上都能夠達到最優的配置。緩解三級醫院壓床問題，朝陽醫院和平谷區醫院是醫聯體的代表。今年的計劃是在北京的城六區，每個區建設兩個醫療聯合體，十個郊區縣，每個郊區縣建設一個醫聯體。將來的康復醫院和護理醫院也要納入到醫聯體中。
三、完善醫療服務體系規劃的措施
目前北京市醫療服務體系還有進一步細化優化的空間，社會資本進入醫療市場在行政審批方面差異性比較大。北京市現有134家二級醫院，80家三級醫院，二級醫院中大多數為公立醫院，三級醫院全部為公立醫院。
（一）康復、護理院應大力鼓勵
目前綜合醫院和康復醫院以及臨終關懷的護理院沒有有機的規劃銜接，綜合醫院在整個醫療機構體系中所占比例過大。北京康復中心現有床位600張，處康復醫院床位800張，小湯山醫院床位450張。據統計，占北京市居民死亡率前3位的疾病分別是心血管病、腦血管病和腫瘤。以往的規劃偏重于治療，對于康復和護理資源投入不足，全市護理院床位僅400多張，從現行治療疾病的資源來看，二級醫院和一級醫院的空床率較高，使用率較低。全市范圍內一級醫院平均床位使用率僅67%，郊區的二級醫院床位使用率為85%，城區二級醫院平均床位使用率為82%，三級醫院平均床位使用率為92%。在醫療機構總數中，一級以下醫療機構所占比例最多，三級綜合醫院比例最低，呈現金字塔狀，但目前收治病人情況呈現倒金字塔狀，這就給病人在就醫上帶來不便。在下一步的規劃中既要考慮到醫院的合理分布、合理使用，還要考慮到不同類別醫療機構的設置和規劃。未來計劃每一個區都要安排一家醫院做為康復醫院，還要采取具體措施促進護理院發展。
（二）嚴格控制公立醫院規模分布要考慮就醫的可及性
公立醫院規模要控制。北京市政府在全市醫療工作會上明確提出，五環路以內對公立醫院規模嚴格控制，核定床位增加不再批復，公立醫院如果無規劃地發展對基層醫療機構起到了排擠的作用，整個醫療服務體系中如果基層被淘空，人民群眾就醫需求全部由大醫院來解決，那么醫療服務就要崩潰。任何一個地區和國家都不能指望通過大醫院就能解決人民群眾所有的醫療服務需求，多數的醫療服務需求需要在基層解決，下一步將著力將康復醫院和護理醫院的建設放到重要位置，今年要出臺關于康復院和護理醫院的建設要求，從更合理的布局和更方便解決病人就醫需求進行規劃。
（三）社會資本進入的空間得到支持
近幾年，隨著改革的深入推進，社會資本越來越多地進入醫療市場。據統計，截至2013年末，北京市社會辦醫療機構數量達3735家，占全市總量的37.47%，北京市醫療機構的總床位數約為11萬張，社會辦醫療機構實有床位占比達17.15%，2013年北京市醫療機構門診量約為2.2億人次，診療人次數占比達11.42%。均較上一年有所增長。我們迫切希望社會資本能夠投入到婦產科、兒科或者康復院建設上來，在規劃中我們為康復院、護理院留出的空間是每千人0.5張床，現在北京的常住人口和戶籍人口約2164萬，總計約需10000張床位，北京現有護理院床位400多張，康復院床位1800多張。單獨放開二胎政策后，每年將在現有基礎上增加三萬至四萬新生兒，下一步婦產醫院和兒童醫院的床位建設就是一個很現實的問題，我們解決問題的辦法是要求市屬二級以上綜合醫院必須開設兒科，兒科一定要開設病房。對于婦產醫院，一是鼓勵新建醫院，二是在現有的結構中，三級醫院和二級醫院中擴大婦產科床位。“十”中有關精簡下放審批內容的精神，我們將貫徹到社會資本進入醫療市場的準入審批上。關于行政審批，下一步將做到審批的標準統一、程序統一、時限統一，將醫療機構審批權力下放到區縣。以往規定中社會資本只能建設?？漆t院，中外合資的中方必須控股等規定為社會資本進入到醫療行業設立了重重障礙，將來這一局面將逐漸得到改善，政府將在政策環境上為社會資本創造條件。
四、緊隨國家戰略發展步伐
帶動京畿醫療事業協同發展今年提出的京津冀協同發展已經上升到國家戰略發展層面，這就要求以往我們按照北京1.6萬平方公里的醫療發展規劃要有序擴大，對現有醫療布局和服務提出新的要求，醫療改革在深化過程中要不斷豐富內涵。2013年北京市醫療機構的門診量約2.2億人次，其中約有8000萬人次為外地患者進京求醫，這一現象在知名醫院的知名科室尤為突出，這些醫院的重點科室的門診患者中有70%～80%來自外埠，外埠住院病人達到90%，患者主要來自華北地區，以河北、山西、內蒙古和東北三省居多。通盤考慮京津冀21萬平方公里，1.7億人口，協同發展就是要幫助河北省提高醫療水平，如何根據當地人民群眾需求發展重點學科建設是下一步的工作思路。
