時間：2023-02-14 04:24:28
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為提高護理帶教質量，提高護生理論聯系實踐的能力，以適應現代護理需求，提高老師的帶教能力，很好的完成教學任務，我們從2011年1月開始將PDCA循環應用到骨科臨床護生帶教中，經臨床實踐，取得了較好的臨床教學效果。
1 具體步驟
1.1 計劃階段（P）
1.1.1 制定全面系統的帶教計劃：根據骨科護理理論與操作技術?？菩詮姷奶攸c，針對護生的學歷，依據實綱擬制總的實習計劃，確定實習目標、實習內容、步驟以及一系列措施、制度、考核標準，確定每周科室帶教老師小講課內容和護生實習內容。
1.1.2 合理安排帶教人員：在帶教中打破論資排輩的傳統思想，積極選拔業務能力強、責任心強的護理骨干擔任臨床帶教，形成護士長督導、教學組長組織實施、臨床護士具體帶教的三級帶教體系，形成完善的教學結構。1.2 執行階段（D）
1.2.1 做好科室介紹，減少護生的陌生感和不安：入科第一天護士長或總帶教老師應主動、熱情地接近護生，向其介紹科室人員、病房環境等，消除護生緊張、焦慮、恐懼的心理。
1.2.2進行導師制帶教：每位護生均有一名固定帶教老師。帶教老師嚴格將各項措施落實到帶教中去，各項技能操作耐心講解認真示范，注意提高護生理論聯系實際的能力。同時注重護生素質培養。
1.2.3 統籌安排小講課：每周安排1-2次科室小講課，以多媒體教學方式講授骨科理論知識、各種疾病的臨床表現、治療及護理等。在晨交班時護士長提問護生一些?？谱o理常規、制度和基礎護理知識題目，這樣可以將所有知識貫穿于整個護理教學過程中。帶教組長在平日工作中對重點?？评碚撝R和護理基礎知識進行提問，提高護生學習的積極主動性。
1.2.4 注重培養護生的臨床核心能力： ①培養護生的自主學習能力。②培養護生的評判性思維能力。③培養人際溝通能力與合作能力。
1.2.5抓好護生職業素質教育工作：帶教老師要以身作則，要熱愛自己的護理事業，要用100%的興趣做1%的事情，對工作要認真負責，給護生起到好的榜樣作用。
1.2.6加強護生法律意識：結合科室以往出現的差錯案例進行分析討論，用實例讓護生認識護理工作中潛在的法律問題，同時明確自己的法律身份。教會護生正確書寫護理病歷。
1.3 檢查階段（C）
1.3.1 提問檢查與授課評審：護士長、帶教組長經常采用隨機檢查的形式及時發現問題并予以糾正，檢查教與學的質量，另外，還通過不定期檢查護生實習筆記來了解其學習情況。
1.3.2出科考核：為使護生得到全面客觀的評價，我們對護生出科進行兩大類考核。①理論考試：包括?？浦R和基礎護理理論知識。②護理技術操作考核：總帶教負責監考每位同學的靜脈輸液考試，進行點評，公平打分。
1.3.3 出科小結鑒定：帶教老師本著認真、公平的原則評價護生在本科實習中的優缺點，書寫出護生的出科鑒定。
1.3.4師生互評促進教學相長：要注意征詢護生對帶教老師和教學方法的意見和建議，同時帶教老師也要對學生進行評價打分，以促進帶教質量的提高。
1.4 總結處理階段（A）具體如下：①帶教老師應定期小結。對每一位護生結束PDCA循環帶教后，帶教老師都應做出總結，以自我督查帶教工作的得與失。②護士長經常定期、不定期對護生的操作及理論知識進行抽查考核，以發現各帶教老師在工作中的優缺點。③每月護理部組織護生進行階段實習小結；組織總帶教會議，及時反饋護生反映的問題，并征詢帶教過程中遇到的問題和學生信息，共同討論、總結，不斷修訂教學計劃，提高帶教質量。
2 體會
1資料與方法
1.1一般資料 選取2014年5月～2015年5月在我院骨科實習的70例護理學生利用隨機數字法，隨機分為試驗組和對照組，兩組各納入學生35例，其中試驗組學生中男生4例，女生31例，對照組中男生3例，女生32例，兩組護理學生入科實習時的平均年齡、性別比例及入科成績等方面差異無統計學差異（P>0.05），具有良好的可比性，帶教老師在年齡、性別、資歷等方面差異無統計學意義（P>0.05）。
1.2帶教方法 對照組護理學生采用傳統的方法進行帶教，帶教老師依據自己的工作經驗進行指導教學。試驗組學生采用逆向思維帶教：①知識引導階段（入科1～3d）：帶教任務為半天純理集中教學，內容主要包括骨科護生帶教計劃、骨科常見3～5個疾病護理常規、示范骨科常用4～5個診療技術操作，復習與骨科有關的基礎護理知識及護理安全講座。學生對以上所學到的內容提出難點和疑問，即自學質疑，第3d對以上的內容進行理論及操作考核。帶教老師對考核情況進行評價，在摸清護生的理論、操作功底后，指導護生通過書籍、數據庫去收集疾病相關知識，補充理論的不足，帶著理論知識、帶著技能、帶著問題到臨床去尋找答案；②技能提高階段（入科4～10d）：帶教老師把實習生分派給每位帶班老師，并詳細介紹學生的理論、操作考核情況，指導帶班老師有目的的實施一對一的臨床帶教，而帶班老師按照實習計劃把考核過的理論知識到臨床尋找對應解決方法，每位護生分管3例患者，在老師放手不放眼的帶教下完成臨床護理工作，并針對每位學生的學習能力，鼓勵學生將自己在自己操作過程中出現的疑點、難點問題進行點對點的交流與溝通，把問題結合臨床的疾病種類進行講解，使護生能夠對學到的知識能融會貫通。每組護生至少有一位組織一次護理查房，鼓勵護生大膽交流、積極參與，把收集到的資料與老師共享；③再提高階段入科（11～14d）：因為臨床每位帶班老師的工作側重點不同，因此護生的帶教內容也不同，各帶班老師把每位護生臨床實習的情況反饋到帶教老師那里，帶教老師再從護生本生了解學習情況后，根據護生的學習能力安排一次補差教學，讓護生強化記憶一定要掌握的內容進行，同時及時總結自己學習的情況，對自己掌握不夠的內容，進行提問，補差，讓知識更全面。
2結果
2.1兩組護生出科成績比較 由表1可見，試驗組護生的出科操作成績及理論成績均明顯高于對照組護生，兩組間差異有統計學意義（P
2.2兩組護生對帶教滿意度調查 由表2可見，試驗組護生對帶教滿意度為100%，顯著高于對照組護生的85.7%，兩組間差異有統計學意義（P
3討論
創傷骨科因其面臨的骨折形態多變，骨折部位眾多，治療手段多樣，是一門?？菩院軓姷膶W科，實習學生普遍反應很難掌握此學科，一直是臨床教學的難點[1]。傳統上對創傷骨科的教學，是以教案為本位，循序漸進地給學生灌輸知識，這種“填鴨式”教學勢必造成學生思維定勢和學習被動，無法激發學生的學習熱情，影響學習效率[2]。翻轉課堂教學模式最早起源于美國，學生早期參與，提前對知識進行預習，課堂上主要以師生、學生之間的互動討論為主，通過這種模式能將所學的知識更深入的理解記憶。翻轉課堂教學模式已在不同醫學學科教學中得到廣泛應用[3]。將基于微課[4]的翻轉課堂模式應用在創傷骨科臨床教學中，能使學生對骨折基礎知識更深入的理解，同時培養學生的學習興趣，提升學生的自主學習能力，為創傷骨科教學提供了新技術[5-6]。2018年7月—2019年11月，本院創傷骨科將基于微課的翻轉課堂模式應用于臨床教學中，同時與傳統教學方法進行比較，報告如下。
1資料與方法
1.1一般資料
將2018年7月—2019年11月濱州醫學院60名大五實習學生，隨機分為對照組和試驗組。對照組男15名，女15名，年齡21～25歲，平均（22.54±0.73）歲。試驗組男13名，女17名，年齡22～25歲，平均（22.75±0.79）歲。兩組學生的性別、年齡差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2研究方法
兩組學生的理論課程由我院創傷骨科同一教授進行授課。選取科室高年資主治醫師組成實習帶教小組，科主任對小組成員進行培訓考核。對照組采用傳統的教學方式，學生們參加科室組織的小講座和教學查房，小講座以課堂講解和PPT課件教學為主；教學查房中實習生匯報病歷，帶教老師補充病史和進行?？撇轶w，帶教老師根據疾病特點進行提問相關問題，學生回答。試驗組除接受傳統的教學方式外，采用基于微課的翻轉課堂教學模式，（1）根據教學大綱，帶教老師將創傷骨科常見病多發病課前制作多媒體課件，錄制創傷骨科常見疾病視頻（時間5～10min）；（2）建立微信工作群，分享相關視頻資料，學生課前學習微課程知識，在線師生互動交流；（3）課堂上鼓勵學生提出問題，采用分組討論形式解決問題，提高學生學習主動性，老師針對學生學習過程中碰到的難點和重點，尤其是分型和治療原則進行詳細講解；（4）課后帶教老師及時總結教學中存在的問題，對其進行改進，并總結經驗。
1.3研究結果評價
對學生進行自我認知能力、理論知識和操作能力進行測評。學生自我認知能力包括骨折理解程度、專業興趣、自主學習能力和醫患溝通能力等。每項按0～10分評分，本專業實習結束后，學生逐項進行自我評分。出科考核分理論知識和操作技能兩部分。按照全國高等院校五年制教材《外科學》（第九版）制定考核內容，以創傷骨科常見疾病的診斷和治療為主，滿分100分。由創傷骨科考核小組成員分別對所有學生進行考核。
1.4統計學方法
采用SPSS21.0軟件進行統計學分析，計量資料采用（x±s）進行描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料使用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異具有統計學意義。
2結果
兩組學生在自我認知能力評價上，試驗組學生在骨折理解程度、骨科專業興趣和自主學習能力這三個方面的得分均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），兩組實習學生在醫患溝通能力方面差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。兩組學生理論知識和操作能力比較：試驗組理論知識和操作能力得分均高于對照組（P＜0.05），見表2。
Application and experience for the instruction of orthopedics nursing students through clinical pathway
Ni Fangying Guan Xuemei Xiu Xueqin
【Abstract】Objectve:To evaluate the influence of the clinical pathwa for the instruction of Orthopedics nursing students. Methods:Thetreatment grouphas 48 examplesadopting the instruction throughclinical pathway. the control group also has 48 examples adopting traditional instruction, the result of the two group’s theoretical score, skill test and satisfaction ofthe teaching method wasobserved and compared. Results:There was significant difference between the two group in theoretical score, skill test and satisfaction ofthe teaching method（P
【Key words】Clinical pathways；Orthopedics nursing students；Instruction
【中圖分類號】R246.6【文獻標識碼】B【文章編號】1008-6455（2011）04-0509-02
臨床護理教學是幫助護理實習學生將既往所學的基礎知識與有關診斷、治療及護理病人的操作技能相結合,為護理實習學生提供把基礎理論知識轉移到以病人為中心的高質量護理中的媒介。帶教正是將學生的理論與實踐知識相結合的紐帶[1]。改進教學方法是提高臨床護理帶教質量的根本。由于骨科護理專業性相對較強，且護生在骨科實習期較短,要保證教學質量取得最佳效果,臨床帶教方法就顯得尤其重要。而臨床路徑其功能是運用圖表的形式來提供有時間的、有序的、有效的路徑,以控制質量和經費[2],正被廣泛應用于醫療、護理及健康教育中。為了提高骨科護理帶教質量，突出骨科特點,我科創新帶教模式,把臨床路徑的理論和方法引入本科護生的臨床帶教,進行了試驗性的探索，收到較好的效果,現報道如下:
1 資料與方法
1.1 臨床資料:2010年04月～2011年03月在我科實習的護理生48 例為觀察組,其中女性 46例，男性2例，大專學歷28例，本科學歷20例。年齡最大的23歲，最小的19歲。實習時間為6周，均由高年資護師、主管護師帶教。2009年03月～2010年03月在我科實習的護理生48 例為對照組。
1.2 具體方法: 對照組采用傳統方法，護生由各班老師帶教，教學內容按實綱隨機完成。觀察組在充分了解實綱的要求上,由護士長組織各帶教老師,針對實綱要求和本科護生的特點,編寫了骨科實習教學路徑圖,對護生進行臨床帶教。路徑圖的內容包括時間、內容、方式、效果評價、帶教老師等幾部分組成。路徑圖主要內容和時間如下:
1.2.1 第1周:（1）介紹病房環境設施、實習內容、工作程序、規章制度等;（2）帶教老師對護生進行全面評估;（3）護生跟隨帶教老師進行常規治療和護理的同時,進一步鞏固基礎理論、規范強化基礎護理技術操作如導尿、灌腸等;（4）學習骨科基礎知識如骨牽引的護理，骨折病人末梢血循的觀察，骨折病人的安置與翻身方法等;（5）熟悉骨科病人的病理生理特點及護理要點;（6）熟悉骨科常用藥物的不良反應、劑量、用法、配伍禁忌、中毒搶救及管理方法等;（7）掌握整體護理的概念、護理程序框架理論。
1.2.3 第2－3周:（1） 在帶教老師指導下接待新入院的病人,完成對簡單骨折病人術前術后的護理并結合實際進行健康教育,收集資料提出護理問題和護理措施,能正確的進行護理記錄; （2） 在老師的指導下能正確完成骨科常見病、多發病及合并癥如開放性骨折、骨折合并出血性休克，褥瘡、肺部感染等的護理常規; （3）在帶教老師放手不放眼帶教中能獨立完成各項護理操作如靜脈注射、肌肉注射、備皮、灌腸、導尿等;（4）在帶教老師的指導下進行骨折病人患肢功能恢復訓練的護理。
1.2.4 第4－5周:（1）分管的床位中挑選2～3床典型病例,讓護生參與各種臨床護理實踐,對病人實施全方位的整體護理。從病人的入院介紹――術前指導――術后康復――出院指導以及健康教育,幫助護生共同完成對病人的整體護理;（2） 熟悉骨科新技術、新業務以及儀器的使用及護理配合方法; （3） 能配合醫生對急、危重病人初步處理及搶救; （4）進行一次?？谱o理知識小講課或者查房。
1.2.5 第6周:（1）在老師指導下進一步運用護理程序從理論一實踐一理論（病歷書寫）多方面開展,師生互相探討,運用護理程序對病人進行護理,完成護理病歷;（2）由護士長或教學組長進行基礎理論、基礎護理技術操作、專科理論、?？谱o理技術考核;（3）對護生實習期間的情況進行評價,對變異的原因與護生反復進行分析,對未完成的內容指導完成。
臨床教學路徑的實施,護生初入科由護士長或教學組長負責環境、內容介紹,并對護生進行理論基礎、操作能力等進行評估,并由高年資護師、主管護師帶教,落實到人、落實到班、分床管理病人。每位護生由帶教老師按臨床教學路徑圖上的教育時間、內容、方式進行講解、示范、指導。且帶教老師要及時與護生討論溝通,了解護生對知識掌握的情況及其需求。如有變異要對變異的原因進行分析,提出改進方案直至達到預期目標。護士長與教學組長定期檢查帶教情況并評價護生是否完成實綱的要求。護生出科前對其進行總結評價,未完成的及時完成,考核內容包括基礎理論、基礎護理技術操作、?？评碚??？谱o理技術操作等。
2 結果
臨床教學路徑實施后，護生在出科的理論成績和操作技能的考核中，優秀率明顯高于過去的傳統教學方法。護生對教學方法的滿意度為100%，明顯高于過去。臨床教學路徑讓護生明確教學目標，從而提高了護生的主觀能動性和積極性，熟練掌握各項護理常規操作，工作中表現得充滿自信和熱情。見表1
表1 兩組帶教結果比較
3 討論
3.1 臨床護理要著重培養學生整體護理能力,即培養學生在臨床護理實踐中運用所學知識獨立思考的能力,在實施護理程序時與病人溝通交流的能力及理解幫助病人解決問題的能力等,使其成為獨立、有創造性、可持續發展的個體。而在現實臨床護理帶教過程中缺乏規范系統的教學目標,造成老師盲目帶教,學生被動實習,不能有效地對學生進行綜合、全面、系統的培養。臨床教學路徑能提供有時間的、有序的、有效的教育, 使教學標準化,提高了教學質量。應用了臨床教學路徑使帶教老師能依據路徑對護生進行入科到出科有系統、動態、連續、且有針對性的教育是一種制訂好的有時間依據的計劃[3]。在骨科病房的護理帶教中,我們做到教學具體規范到每個環節,護生和帶教老師全面了解實習全部流程和要求,且帶教老師能通過臨床教學路徑圖由淺入深、循序漸進的進行教學,使護生能掌握相關知識、操作技能。
3.2 臨床教學路徑提供了一種標準化的教學方式，在實施過程中，并不是簡單的、機械生硬、填鴨式的，而應是循序漸進、靈活生動的。在本科護生帶教中，常穿插業務小講座，結合典型臨床病例進行床邊講課，讓護生可以親眼看到、感受到，以避免純理論的枯燥講述。同時采用“機會教育”的方法，應對病房的各種突況。護生遇到的具體問題，不管是專業知識還是溝通方面的，隨時解釋說明，甚至包括自身的一些經驗和教訓。臨床帶教在培養學生動手操作能力的同時，還要培養她們的思維能力，理論聯系實際能力的培養。
3.3 臨床教學路徑能增加師生溝通,提高護生和帶教老師對教學方法的滿意度。實施臨床教學路徑要求護生和帶教老師按臨床教學路徑完成各項實習計劃,同時要及時評價是否達到預期目標。這就促使護生和老師進行溝通與了解,使老師能進一步熟悉護生的認知水平、思想狀況和知識掌握程度,從而有針對性的開展臨床教學。同時提高了護生的積極性,主動性,從而激發護生學習知識掌握技能的興趣,提高了教學質量和護生對臨床帶教的滿意度。在整個教學過程中，對護生和臨床護理帶教老師的反饋意見采取積極的措施對護理實習生的臨床帶教工作進行全程督導，對于提出的反饋意見及時討論，找到解決方案，將問題消滅在萌芽之中。這樣可以大大提高護理實習生和臨床護理帶教老師的積極性，使臨床帶教工作得到雙贏。
參考文獻
PDCA循環(戴明循環)是一種全面質量保證管理體系運轉的基本方式，由美國管理學家愛德華·戴明提出，是一種護理質量管理的基本方法。分為4個階段：計劃Plan;實施Do;檢查Cheek;總結處理Action 4個階段的科學工作流程進行管理[1]。隨著臨床實習護士帶教任務的繁重，實習生帶教層次的多樣化，臨床帶教的要求也越來越高。為了保證帶教質量，提高帶教水平，加強帶教意識，我們依據PDCA系統原理，結合骨科?？铺攸c和教學實際，制定出PDCA帶教系統，將PDCA循環管理理念應用到護生帶教中，取得了良好的護理臨床教學效果，現報告如下。
1 應用
1.1 計劃階段(P)
1.1.1 制定教學目標 根據?？铺攸c及實習手冊中需要完成的目標制定教學目標，通常實習護生在我科實習時間為1個月，每周設立不同的教學重點：第一周重點為適應環境及加強基礎護理知識和技能培訓;第二周加強?？谱o理理論知識及操作訓練;第三周進行單病種圍術期護理知識的學習及病情觀察;第四周在帶教老師的指導下完成單病種護理病歷記錄、進行出科技能及理論考核。
1.1.2 帶教的安排 帶教老師要熱愛護理專業，且需要具備以下素質：工作責任心強，有良好的心理素質和醫德修養;具備大?；虼髮Ｒ陨蠈W歷，取得護師以上資格;熟練掌握骨科各系統疾病護理及新技術，有良好的交流、溝通技巧;具備教學能力，有一定的教學經驗。其中設1名總帶教老師，定期組織講課及安排出科考試。
1.1.3 護生排班 采用跟人及跟班2種形式結合排班，每名護生指定1名帶教老師，主要由該老師負責帶教并檢查其專科理論及技能的掌握情況。另外交叉與其他老師跟班，這樣在帶教效果上既可責任到人，又可讓實習護士吸取每位帶教老師的優點，同時還可以帶動科室護士工作和學習的積極性。
1.2 執行階段(D)
1.2.1 環境介紹 每批實習護生到科后，首先由總帶教老師介紹骨科環境、布局、設施情況，各級人員職責分工，消除陌生感。然后利用2～3天時間重點學習職業道德規范，學習各項規章制度，使學生深入了解骨科規范工作的重要性。講解常用器械名稱、使用、保養、用途和方法。注意事項并示范操作，講解后耐心指導護生練習至無疑問;理論授課內容為骨科基礎護理知識，骨科手術知識，本周的知識目標;了解骨科的布局、骨科的內部設施、病房床位的區域，重點掌握生活護理和基礎護理操作技能。這樣可以讓護生快速適應科室環境，盡快完成由上一科室至本科的角色轉換，產生歸屬感和被接納感，從而更好地投入到本科室的工作和學習中。
1.2.2 臨床實踐 根據教學目標進行臨床實踐，此階段不斷加強和鞏固基礎理論知識，護生參加白班、夜班值班工作，逐步掌握骨科的術前、術后護理知識，以石膏固定、牽引病人護理措施、顱骨牽引病人、脊柱骨折病人翻身方法，現場示范，并要求護生一同參加癱瘓病人的功能鍛煉。在工作中，調動積極因素，開展創新思維，不斷地提問題，豐富臨床知識。指導進行護理病歷記錄。
1.2.3 教學講座 每月組織1次教學查房及2次專題講座，可以圍繞學習重點確定講課題目。教學查房由科室每位護士輪流進行，病種為當月住院患者的疾病，護士長、全科護士及護生共同參與學習。教學查房可以對所查病種從入院到康復出院有較系統的認識，全科護士可以針對病情進行探討，互相學習，從而讓護生從中體會并學習，護士長也可以通過提問護生檢查學習效果，激勵護生主動學習。專題講座由護士長安排學歷較高、經驗豐富、理論基礎扎實、表達能力強的護士進行，通過講課形式傳授知識，講課完畢鼓勵護生提問并解答其疑問。
1.2.4 適時提問 對實習護生適時提問是督促其學習的最直接方法。每位帶教老師可以根據跟班護生的理論水平、接受能力，針對該班次遇到的問題進行提問。護士長在床頭交接班時也需對當天的護理重點進行提問。建立帶教老師、護士長提問登記本，對提問日期、提問同學、提問內容、回答效果進行登記。指導護生對提問內容作實習筆記，各專人帶教老師每周檢查筆記記錄情況并簽名，出科時交護士長查閱簽名。同時我們也鼓勵護生向老師提問，真正做到教和學的互動。
1.2.5 培養護生敬業和慎獨精神 作為臨床帶教老師，我們必須注重護生敬業精神和慎獨精神的培養。幫助他們克服來自工作、學習和社會的壓力，囑其遵守醫院規章制度，不隨意請假、遲到、離崗，帶教老師未離開病房，護生不允許離開病房，尊重老師及患者，用積極主動、熱情、細致的工作態度服務于患者，學會把工作作為自我實現的方式，強化工作中的奉獻精神，帶教老師要從我做起，做到患者前后、領導前后、多人上班與單獨上班工作態度一致，從而強化護生的慎獨精神。帶教老師還應該多關心護生，多跟護生溝通，了解他們對帶教的需求，解決他們遇到的實際困難，做到人性化帶教。
1.2.6 培養護生法律意識[2] 隨著社會進步及人民法律意識的增強，運用法律武器保護自己已成為人們的共識。我們應該指導護生學習法律、法規，樹立法律觀念，認識到護理工作中每一個環節都有可能涉及到潛在的法律問題，因而必須有效地運用法律手段維護護患雙方的合法權益和醫院的正當權利，對患者、醫院、自己三方負責。入科時認真學習并掌握護理的核心制度，特別是查對制度、交接班制度、分級護理制度等，學會將理論與實踐結合。在書寫護理文書時要求他們及時、準確、完整地進行，記錄上的不及時、不全面、漏記、錯記、補記都可能造成醫療糾紛。通過實際工作中法律意識的灌輸，使護生有了更嚴謹的工作態度。
1.2.7 培養護生溝通能力 語言能增進了解，化解矛盾。帶教人員應為護生創造與患者溝通的平臺，鼓勵護生主動與患者溝通，講解溝通技巧，如注意用專業知識對患者進行健康宣教，與患者溝通時注意自己的語速、語調等。
1.3 檢查階段(C) 各專人帶教老師定期檢查護生每周目標完成情況，護士長隨機抽查，出科前護士長或總帶教老師組織技能和理論考試，通過考試檢測?？茖嵙曅Ч?。考試內容覆蓋全部實習計劃要求內容，記錄成績，嚴肅認真、負責地填寫《實習鑒定》，總結實習情況，表揚先進，鼓勵后進。不斷改進帶教方法，提高帶教質量。通過檢查和考核肯定教與學的成績，發現教學中的不足，以便下一個階段及時調整目標及教學方法。這樣既可促進護生學習的主動性，又可督促護士的學習，增強帶教老師的責任心，提高護理帶教質量。
1.4 處理階段(A) 對平時工作中及考核時發現的問題及時分析，提出解決問題的辦法。護生出科前，護士長與護生溝通，鼓勵護生評價帶教老師，對護生提出的帶教建議予以重視，不完善的地方在帶教目標及方法上作出修改。對違反實習管理規定的事件，通報護理部，按相關規定執行處理。
2 體會
PDCA循環是持續質量改進的有效手段。它分為計劃(Plan)、執行(Do)、檢查(Check)、處理(Action)4個階段。在護理臨床帶教中通過運用PDCA循環系統，使實習護士在短暫的時間內適應外科護理工作模式，提高理論聯系實際的工作能力，護士職業道德素質及法律意識明顯提高。在綜合分析的基礎上制訂管理目標及措施，在嚴格執行措施的基礎上不斷的檢查反饋，根據檢查結果在進行新一輪的循環，循環前進，階梯上升，使管理質量不斷改進。執行的過程中，每個大循環又有它本身的小循環，他們彼此協同，互相促進、階梯式運行的特點，根據這一特點，周而復始進行臨床教學，可以及時發現帶教中存在的不足，及時修正教學目標及方法，及時解決現存的或潛在的問題，既調動了護理人員學習和帶教的積極性，提高了業務水平，又保證了護生的學習效果，使教學質量逐步提高，對臨床護理工作起到了積極的推動作用。
Research on Students Leading Case Discussion Teaching Mode to Train Interns Clinical Comprehensive Ability/JIANG Xiao-gan，LU Wei-hua，JIN Xiao-ju.//Medical Innovation of China，2017，14（10）：067-070
【Abstract】 Objective：To explore a appropriate teaching model for clinical medicine undergraduate interns to improve clinical comprehensive ability.Method：Sixty clinical medical undergraduate students of grade 2010 in Yijishan Hospital Affiliated by Wannan Medical College were randomly divided into control group and experimental group，30 cases in each group.Control group adopted the model of teachers’ leading case discussions，the experimental group adopted the model of students leading case discussions.The evaluation scores and the questionnaire in dispute to evaluate different teaching mode and teaching effect of two groups were compared，then the incidence of medical errors were observed.Result：The result of theory assessment more similar between the two groups had no statistical significance（P>0.05）.But comprehensive ability contrast analysis，the experimental group students’ test score was higher than that of control group，the difference was statistically significant（P
【Key words】 The student leading； Case discussion； Teaching mode； Clinical practice； Comprehensive ability
First-author’s address：Yijishan Hospital Affiliated by Wannan Medical College，Wuhu 241001，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.10.019
醫學臨床思維是醫療人員運用臨床醫學專業知識和臨床實踐技能，結合患者的具體疾病情況所采取的思維活動，也可以認為是醫療人員在臨床實踐中對疾病認識的具體化，并由此指導進行臨床診療活動的思維過程[1]。臨床本科醫學生畢業實習是本科醫學教育過程中的重要環節，畢業實習的效果直接影響到醫學生畢業后的工作質量[2]。在醫學生的臨床實習過程中，病例討論無疑是鞏固所學的臨床理論、提升臨床思維能力、培養臨床綜合能力的有效方式[3]?，F今的臨床實習教學中，病例討論過程一般以教師為主導，實習生作為旁聽者或者被動接受者參與這一過程，不符合當今教育中提倡以學生為中心，強調教育的目的是培養學生的自學習慣、自學能力和終生學習的意識，啟發學生思維的理念[4]。自2012年以來，皖南醫學院重癥醫學科與危重病醫學教研室在保持系統性教學基礎上，創新病例討論模式，將以學生為中心的教育理念與臨床生產實習過程中病例討論相結合，旨在發揮學生的個人潛能，培養學生的獨立的臨床思維能力、創新能力，提高實踐技能，以期增強實習學生綜合素質，并改進臨床帶教方法，提高實習帶教質量。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選擇進入皖南醫學院弋磯山醫院實習的2010級五年制臨床醫學本科學生60名為研究對象，隨機分為試驗組與對照組，每組學生各30名。其中對照組采用教師主導型病例討論模式，試驗組采用學生主導型病例討論模式。兩組學生基礎醫學學習成績情況基本相同，實習期間實習環境、管理制度一致，實習期間參照實綱要求，所討論的病例內容及診斷、病例討論次數相同，比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。
1.2 教學方法 每組學生在同一科室的實習時間為4周，實習期間由通過教師資格考核的高年資住院醫師直接帶教，上級醫師參與指導。每周選取兩例診斷相同的病例開展病例討論，其中對照組采用教師主導型病例討論模式，病例資料收集、整理、驗證、組織討論與問題提出由帶教老師完成，病例討論時實習生參與旁聽并記錄。試驗組采用學生主導型病例討論模式，病例資料收集、整理、驗證、組織討論與問題提出由學生完成，具體工作步驟包括：（1）資料收集：按照實綱要求選取病例資料，并將相關資料結合實綱要求掌握的內容制作匯報幻燈。（2）病例驗證：小組成員對患者進行體檢和病史收集，帶教老師對采集的病史，體格檢查進行驗證。（3）討論及問題引申：各小組學生之間、師生之間采取交互式問答方式進行討論，通^對病情特點和發展經過的匯報，發現并提出需要解決的問題，小組成員重圍繞這些問題進行有論據的討論，并由帶教老師進行總結。
1.3 教學效果評價 教學效果由師生雙方共同評價，包括由教師方制定的出科考核和學生方的自我評價兩部分組成。（1）教師制定的出科考核在實習結束后由考核小組進行，考核內容包括理論考核和臨床綜合能力考核，分數各100分。理論考核題目由本教研室制作的題庫隨機抽取，采取閉卷筆試的方式進行。綜合能力不僅包括學生的臨床思維能力，還包括病史追問、體格檢查、診療計劃等?？己擞杀窘萄惺揖哂胸S富教學經驗的教授、副教授組成的考核小組參照皖南醫學院制定的實習教學大綱考核內容及標準進行，并對評分標準及考核指標量化。同時記錄兩組學生醫療差錯發生率。（2）學生的自我評價在實習結束后，采取問卷調查的方式由學生進行教學效果和教學方法的匿名評價，采用10分制，調查項目以優、良、中、差四種等級評分，每種等級分別對應10、8、6、4分。教學效果評價項目包括學生的學習興趣、思維能力、自學能力、協作能力、操作能力、表達能力、歸納總結能力等方面。共發出調查問卷60份，收回60份，回收率及有效率100%。
1.4 統計學處理 應用SPSS 11.0軟件對數據進行統計分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，計數資料采用 字2檢驗，以P
2 結果
2.1 兩組學生出科考核成績比較 兩組學生理論考核成績比較差異無統計學意義（P>0.05）；但試驗組綜合能力成績高于對照組，比較差異有統計學意義（P
2.2 兩組學生的問卷調查結果比較 問卷調查結果顯示，試驗組學生對實習效果的自我評價普遍高于對照組，在思維能力、學習興趣、自學能力、知識理解能力、歸納總結能力方面比較差異均有統計學意義（P
3 討論
現階段，培養實用型人才是我國醫學教育培養的目標[5]，這就造成了在教學中重視臨床專業知識及技能的掌握，而對醫學生綜合素質和能力的培養和認識不足[6]。臨床思維能力體現著醫生的臨床診療水平，相對臨床實際操作能力來說，其培養過程更為復雜和漫長[7]。醫學本科階段教育的目標是培養基礎扎實，具有較高素質和較強臨床能力的醫生，因此需要不斷進行臨床教學改革提高醫學生臨床思維能力[8]。而在臨床實習階段培養正確的臨床思維模式，可以讓學生在今后的工作中，更加高效地解決臨床問題，從而提高疾病的診療效果[9]。但目前大部分醫學生的臨床思維存在片面性、表面性以及被動性，對大學階段所學的知識無法系統并正確的理解，其主要原因在于教與學兩方面因素[10]。因此，在醫學生的臨床實習帶教中，既要鞏固學生所學的基礎專業知識，還要通過合適的病例帶教，讓學生建立規范的臨床思維模式，提高綜合能力，為將來從事臨床實踐工作打下基礎[11]。
在醫學生的臨床實習過程中，病例討論無疑是鞏固所學的臨床理論、培養創新意識、提升臨床綜合能力的有效方式。目前比較多見的帶教模式是以“教”為中心的傳統模式，無益于提高學生學習興趣和主動性[12]。學生長此以往處于一種被動接受的狀態，僅扮演討論記錄者的角色[13]。教學的目標往往僅注重實綱要求的理論知識，而缺乏對系統的臨床綜合能力的培養，實習生完全按照帶教老師的思路進行診療，無法將理論與臨床技能融會貫通[14]，因此會對學生學習的興趣和自我實現的滿足感產生打擊[15]。學生往往僅局限于進行開列化驗檢查單，書寫病程記錄等機械性工作，但卻不理解各項檢查的意義和對診斷的價值，更不能結合患者具體情況具體分析，實現個體化治療。長此以往，實習生在學習中得不到樂趣，認為實習就是寫病歷記錄病程開具檢驗申請單和寫病程記錄，同時又因需要經常進行理論考試和對未來工作問題的擔憂，實習倦怠感增強。如何改變這種局面，讓實習生主動學習能力增強，臨床綜合能力提高是實習帶教教學改革的目標之一[16]。
近年來，筆者教研室在臨床生產實習帶教中，摸索、實踐并推行了以學生為主導的病例討論模式。這種“以學生為主體”的教學理念在執行過程中，病例資料的收集、驗證和問題的提出均由學生自主完成，學生在討論過程中的發言既有對未知問題的疑問，也有對已知問題的理解性，還可以是將來問題的探討[17]，而教師自始至終發揮了積極的輔助和引導作用。這既激發了學生的學習興趣，還激發了學生提出問題、解決問題的熱情，帶教老師運用“病史資料收集是否完整”“體格檢查是否遺漏”“實驗室檢查是否合理”“診斷及鑒別診斷依據是否充分”以及“未來的診療方案該如何調整與進行”等多元化的啟發方式，鼓勵學生觀察、思考、探索，從而提高臨床綜合能力。帶教教師適時監督，并及時糾正存在的問題，最后進行歸納和總結。
筆者通過學生主導型病例討論模式為載體的臨床實習帶教實踐中，發現學生可以實現以下三個方面的轉變：第一，主動學習能力增強，即將“要我學”轉變為“我要學”，學生討論學習并經帶教老師歸納總結后的成果極大地滿足了學習的成就感，增強了學習興趣，從而開始了主動學習行為。第二，臨床思維能力提高，即實現了“得魚”向“求魚”的轉變。在這種實習帶教模式下，學生能所學的基礎理論知識與臨床問題相結合并實現獨立思考，運用各種醫學資源針對不同患者個體化解決問題[18]。第三，實現了理論聯系實際的轉變，即將“知書”轉變為“獲術”。實習生在個體化解決臨床問題的過程中，自覺將所學的基礎理論與臨床實踐相結合，積極提高臨床技能。在這個過程中，實習生從患者實際出發，通過所學的基礎理論和所掌握的臨床技能探究理論與實踐之間的內在聯系，從而實現理論向實踐的轉變。學生學習熱情高漲，主動了解病史、親自進行體格檢查，隨后根據這些資料探究診斷與鑒別診斷，并應用循證醫學的觀念和最新醫學資源來處理臨床問題。從研究結果來看，學生主導型病例討論模式可提高學生臨床思維能力，激發學習興趣，提高自學能力，增強知識理解能力和歸納總結能力，有利于學生個性發展，提高創新意識、創新能力和綜合素質，特別對于提高醫學生臨床基本技能和綜合能力、降低醫療差錯發生率等方面發揮著重要的作用。
綜上所述，醫學本科生臨床實習是醫學本科教育過程中非常重要的環節，是學生將多學科復雜的理論知識初步應用于醫療實踐的關鍵一環[19]。研究醫學本科生臨床實習帶教模式，對于提高實習質量，培養學生的臨床思S能力、創新能力和實踐能力，提高學生綜合素質等方面具有決定性的作用[20]。學生主導型病例討論模式可提高學生臨床思維能力，激發學習興趣，提高自學能力，增強知識理解能力和歸納總結能力，降低醫療差錯發生率，從而對醫學本科生臨床綜合能力提高發揮著積極的作用。
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1.Department of Orthopeadic Surgery， the First Affiliated Hospital of Xinxiang Medical University， He'nan Province， Weihui 453100， China； 2.Department of Orthopeadic Surgery， the Third Affiliated Hospital of Xinxiang Medical University， He'nan Province， Xinxiang 453003， China
[Abstract] Objective To study the application effect of evidence-based teaching mode in the orthopedic clinical training of surgery masters. Methods 46 surgery masters in the First Affiliated Hospital of Xinxiang Medical University from January 2013 to June 2015 were randomly allocated into the evidence based teaching group and the traditional teaching group， each group had 23 cases. Evidence based teaching was performed according to evidence based medicine. Theory examination， clinical case analysis， knowledge update examination and study initiatives were assessed in both groups. Results ①No significant difference existed in the scores of theory examination between the two groups （P > 0.05）. However， clinical analysis of evidence-based teaching group was significantly better than that of traditional teaching group （P < 0.05）. ②Better performance in new knowledge update was gained in the evidence based teaching group than in the traditional teaching group （P < 0.05）. ③Compared with the traditional teaching group， more advance in study initiative （intensifying surgery knowledge， stimulating learning interest， improving learning efficiency， improving self-study ability） was observed in the evidence based training group （P < 0.05）. Conclusion Introduction of evidence based teaching mode into the training of orthopedic surgery masters can improve the students' ability to learn new knowledge and ability to incorporate knowledge into clinical practice. The learning initiative is also enhanced significantly by evidence based teaching mode.
[Key words] Orthopedics； Evidence-based medicine； Surgery
碩士研究生教育是醫學教育結構中較高層次的教育，對醫學研究生的培養優劣直接影響到醫學事業的發展。目前在外科學研究生教育中存在著一定的缺點：學習多以“經驗”教學為主，學生欠缺學習的主動性；帶教老師多為臨床一線醫生，很難將主要精力放在教學中；目前研究生所用醫學教材仍有一定的滯后性。這些缺陷都會影響到外科學碩士研究生的培養。如何在外科學研究生培養階段避免這些缺點，尋找一條理想的適合培養碩士研究生的教育模式是醫學教育研究人員的重點問題。循證醫學（evidence-based medicine，EBM）是20世紀90年代初發展起來的一門新型交叉學科，被稱為“21世紀臨床醫學新思維”[1]。2000年國際著名臨床流行病學家David Saekett將其重新定義為：慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究證據，同時，結合臨床醫師個人專業技能和經驗，考慮患者的意愿，將三者完美地結合起來，制訂每例患者最佳的診治措施。EBM一經出現即成為研究人員的熱點，將EBM應用于教育中為現代醫學教育提供了一種嶄新的教學模式[2]，要求醫生在個人臨床經驗的基礎上，從醫學科學發展中獲取最新、論證度最高的論據，從而不斷地提高臨床診療水平，最終目的是妥善地解決實際問題[3]。薛亞卓[4]認為EBM是一種以問題為基礎的自我教育、終身學習的臨床醫學教育模式。新鄉醫學院第一附屬醫院（以下簡稱“我院”）將EBM引入碩士研究生的臨床培養階段，現將外科學研究生在骨科臨床帶教的工作成果總結如下：
? 1 對象與方法
1.1 對象
2013年1月～2015年6月選擇我院2012級（21名）、2013級（25名）臨床骨科實習的碩士研究生共46名，其中，男45名，女1名，年齡21～30歲，平均（24.67±2.64）歲。隨機分為循證教學組和傳統教學組，每組23名。兩組學生入學成績及基礎理論課成績（英語、外科學）比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。
1.2 方法
1.2.1 循證教學組 按照EBM基本步驟[5]（提出問題-尋找證據-評價證據-實施證據-后效評價）實施教學。在查房過程中選擇合適的病例，根據其診治過程，提出問題，問題內容包括診斷、治療以及疾病預后等。如：胸腰椎結核的診斷方式、治療方案的選擇等。在帶教老師的引導下，小組學生展開討論，就提出的具體問題，檢索有關醫學文獻，找出相關資料并篩選其中最有效用的資料作為證據進行EBM系統分析，最后由帶教老師及學生根據科室相關診療經驗以及資料進行總結，制訂最佳的診斷及治療方案以期應用于臨床實踐中。
1.2.2 傳統教學組 采用傳統的經驗和灌輸式帶教方法，通過帶教老師的臨床經驗結合臨床實習教學等對學生的學習加以指導。
1.3 教學效果評價
1.3.1 常規考核 兩組學員在出科前進行理論考試和臨床病例分析考核。兩組學生理論考試考題一致，題目滿分為100分，客觀題50分，主觀題50分，由醫院研究生繼續教育科及骨外科教研室主任共同命題，主要考核外科學碩士研究生對骨外科理論知識的掌握程度。臨床病例分析考核以病例個案討論形式進行，由科室副高以上級別老師進行打分（帶教老師除外），滿分為100分，主要考查研究生對骨科常見疾病的臨床分析能力。
1.3.2 骨科新進展內容考核 采用筆試方式進行，題目滿分為100分，均為主觀題，內容涉及骨科診治新進展方面的知識，由骨外科教研室主任及骨外科博士命題，重點考核兩組研究生對骨科前沿知識的掌握程度。
1.3.3 學習主觀能動性調查 采用問卷調查方式進行，問卷內容包括：是否能夠強化基礎理論知識、激發學習興趣、提高學習效率及是否有利于提高自學能力等問題。
1.4 統計學方法
采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組常規考試成績比較
兩組研究生出科理論考試成績相比，循證教學組的平均成績高于傳統醫學組，但差異無統計學意義（P > 0.05），提示兩組研究生在理論知識掌握方面無明顯差異。在臨床病例分析方面，循證教學組研究生成績明顯高于傳統教學組，差異有統計學意義（P < 0.05），提示循證教學組研究生對臨床病例分析能力較強。見表2。
2.2 兩組骨科新進展成績比較
循證教學組研究生在骨科新進展方面考試成績較傳統教學組高，差異有統計學意義（P < 0.05），提示接受循證教學的研究生對骨科的新知識、新進展了解掌握更好。見表2。
2.3 主觀能動性調查
循證教學組研究生在強化基礎理論知識、激發學習興趣、提高學習效率和提高自學能力方面均明顯優于傳統教學組，差異有統計學意義（P < 0.05）。提示循證教學方法可以明顯提高外科學研究生學習的主觀能動性。見表3。
3 討論
外科學碩士研究生的培養要求是要在畢業時達到高年資住院醫師的水平和程度，對于碩士研究生的培養要不同于本科臨床實習生的培養。目前國內在對外科學碩士研究生臨床培養階段仍采用“帶教式”及“經驗式”臨床教學模式，由此培養的學生基本理論與基本技能尚可，但單向授課的教學模式缺乏學生的參與，因此束縛了學生的思路，限制了臨床思維的培養和探索創新能力的發展[6]。為了避免常規教學模式所帶來的弊端，尋找一條理想的教育方式是目前研究的熱點問題。EBM一經被提出，即得到醫學界的廣泛認同，越來越多的研究人員將EBM的理念應用于醫學生的培養教育中，也取得了一定的成績[7-8]，有研究人員提出了將循證教學模式應用與臨床需要真正做到觀念上的改變：從傳播臨床知識轉變為教會學習；從死學轉變為巧學；從被動接受轉變為主動求學；從短期的“充電”轉變為終身的教育[9]。我院是教學醫院，有臨床帶教、培養碩士研究生的重要工作。碩士研究生大多受過相對正規系統的本科醫學教育，具備一定的英語水平和文獻檢索能力，對EBM有較佳的接受能力，因此，本研究將循證教學模式應用于外科學碩士研究生的臨床培養階段，取得了較好的培養效果。
3.1 循證教學模式提高了碩士研究生的臨床實踐能力
本研究發現，將循證教學模式引入碩士研究生臨床教學中，雖然理論知識考試與傳統教學組研究生無明顯差別，但在臨床病例分析方面和對骨科新進展知識了解情況有明顯提高。循證教學模式可以使學生將理論知識與臨床實踐活動更加充分地聯系起來，將理論知識更加切實的應用于臨床工作。因為循證教學模式要求研究生主動進行文獻檢索去回答提出的臨床問題，尋求解決問題的科學依據，有利于培養其形成EBM的系統診斷思維，因此提高了碩士研究生臨床病例分析技能和實踐能力[10]。研究發現，接受循證教學模式的研究生提高了對骨科前沿知識的掌握。接受循證教學模式的研究生在學習過程中增加了文獻檢索的使用，大大增強了自學和搜索骨科新進展知識的能力[11]，不僅讓研究生學到了知識，也真正學會了如何把知識應用于臨床工作中[12]。而傳統教學組研究生的知識來源于上級帶教老師，限制了對骨科新進展知識的學習。另外，應用循證教學模式鼓勵學生不同意見的辯論，但強調辯論時必須闡明理由，提供充足證據支持[13-14]，以此激發了學生的學習積極性和熱情。 3.2 循證教學模式增強了碩士研究生的學習主動性
本研究對碩士研究生學習主動性的調查發現，在強化基礎理論知識、激發學習興趣、提高學習效率和提高自學能力方面，接受循證教學模式的研究生要明顯強于接受傳統教學模式的研究生，差異有統計學意義（P < 0.05）。這是因為在循證教學模式中，重點培養學生自己去尋求正確答案[15-16]，將“以教師為中心，學生被動的學習模式”轉變為“以學生為中心，學生主動的學習模式”，激發了學生學習的興趣和熱情，增加了獲得大量應用知識的機會。另外，在循證教學模式下要求應用各種教學手段、方法，譬如多媒體、骨骼三維立體模型等，培養研究生在骨科學所需的三維思維方式，并創設不同的問題情境，最大限度地調動學生的積極性和主動性，有效地組織和引導學生自主學習，并鼓勵學生大膽質疑問題，激活思維[17-20]。
將EBM引入臨床教學中是目前國內外較為關注的一種醫學教學模式，從醫學教育的角度來說它是一種新的臨床醫學教育觀，其實質是一種新型高效的終身學習的臨床教育理念[21]。謝肇等[22]認為，EBM模式必然是未來醫學教育模式發展的方向。通過本研究發現，將EBM引入骨科臨床實習教學中，將更加有利于外科學研究生對骨外科理論、臨床實踐及新進展的掌握，進一步促進骨科臨床教學的發展及培養高素質的醫學人才。本研究為將循證教學模式應用于研究生培養階段提供了一定的理論依據。
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