時間：2022-07-28 12:46:02
序論：速發表網結合其深厚的文秘經驗，特別為您篩選了11篇房產公證書范文。如果您需要更多原創資料，歡迎隨時與我們的客服老師聯系，希望您能從中汲取靈感和知識！
2001年秋天，63歲的沈陽人翁云霞通過別人介紹，與大她一歲的景志榮相識了。對于這段黃昏戀，雖然自己的兒女極力反對，可翁云霞還是選擇與景志榮走到了一起。翁云霞來到景志榮的住處，那兩間老房門窗破舊，到處是垃圾。翁云霞打掃了屋子，買來瓷磚等材料簡單裝修了一下。2003年春節前夕，她以女主人的身份住了進去。
住進去后，翁云霞心里還是不踏實，她總覺得兩人不是合法夫妻?？擅慨斔岢鋈ソY婚登記時，景志榮總是找各種理由搪塞。景志榮也有自己的顧慮，他曾結過兩次婚，如果再與翁云霞離婚，他擔心會遭到別人的嘲笑。因此，這次他堅持不辦理結婚登記手續，翁云霞也只好同意。
可翁云霞說，自己與兒女已經鬧翻了，一旦與景志榮再發生矛盾，自己可能老無所居。為了打消翁云霞的后顧之憂，景志榮的兒子景偉光提議：對房子進行公證，將產權和居住權的歸屬事先做個約定。房屋的產權還是歸景志榮所有，而翁云霞可以享有居住權。2004年8月底，景志榮和翁云霞來到沈陽市和平區公證處辦理了公證書。公證書的大致內容是兩人居住的房屋歸景志榮所有，翁云霞享有終生居住權。有了公證書，翁云霞覺得吃了一顆定心丸。
隨著景志榮癌癥復發，兩人美好的時光被打斷了。2006年秋天，景志榮被查出患了癌癥。翁云霞一直耐心地照顧景志榮，直到2008年12月他去世。
被公證書“忽悠”
不久，景志榮的子女就將景志榮房屋的產權變更到他們名下。對此，翁云霞并沒有什么意見。但就在景志榮去世一年后，他的兒子景偉光找到翁云霞，希望她能搬離所住的房屋。翁云霞一聽很生氣，氣憤地說：“你們太不講人情了，你的父親生病后，我吃盡了苦頭。他死后，我給他披麻戴孝，你們怎么不念及感情呢？”
考慮到景偉光的經濟也不寬余，為避免騷擾，翁云霞和景偉光協商，從2010年1月起，由翁云霞每月支付景偉光房屋使用補貼300元。
拿了半年的房屋補貼款后，景偉光心里還是覺得不平衡。2010年7月初，景偉光向沈陽市和平區人民法院遞交訴狀，要求翁云霞搬離所居住的房屋。
雖說做了被告，但翁云霞覺得理直氣壯：“有公證書，我不搬，他又能把我怎么樣呢？”翁云霞將公證書出示給法庭。法官的回答讓她大吃一驚：“從公證內容來看，要求兩人在結婚以后，你才能享有被系爭房屋的永久使用權。但直到景志榮過世，你還沒有和景志榮辦理結婚手續?！?/p>
72歲的翁云霞在法庭上情緒激動地說：“我文化水平不高，但明明記得，雙方約定房子一直住到我人沒了！難道我被人騙了嗎？”
處理好財產是再婚的保障
當初辦理公證書時，翁云霞是否注意到了公證書的實際內容，也就是公證書上所提到的“婚后翁云霞才享有房屋的永久使用權”呢？為了弄清楚這個問題，法官特意到當地居委會進行調查。當地居委會的書記作證說，兩位老人在一起生活時，都不了解公證書上“婚后才有居住權”的說法。
公證書的有效期一般分為3類情況：
2、公證申請被接待公證員受理后，公證員就離婚房產協議的內容，審查財產的權利證明；
3、當事人配合公證員做完公證接談筆錄，并在筆錄上簽字確認。
一、該房屬于陳某與劉某的共同財產
我國《婚姻法》規定，夫妻在婚姻關系存續期間的財產，歸夫妻共同所有，夫妻對共同所有的財產，有平等的處理權?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P于適用若干問題的解釋（二）》第十九條規定，由一方婚前承租、婚后用共同財產購買的房屋，房屋權屬登記在一方名下的，應當認定為夫妻共同財產。因此，本案中登記在劉某名下的房屋是屬于陳某和劉某的共有財產。
二、登記機構不能為死者辦理交易過戶登記
我國《民法通則》第九條規定，公民從出生時起到死亡時止，具有民事權利能力，依法享有民事權利，承擔民事義務。所謂自然人的民事權利能力是指自然人依法享有民事權利和承擔民事義務的資格。自然人的民事行為能力是指自然人能以自己的行為取得民事權利、承擔民事義務的資格。劉某去世后，其民事行為能力自動終止，繼承開始。其財產應由繼承人繼承，在辦理繼承轉移登記后由新的權利人與第三人蔣某進行房產交易才符合《繼承法》和房產交易的有關規定。陳某以劉某名義出售房屋無法律依據，房屋登記機構給蔣某直接辦理權屬登記是錯誤的。按照《物權法》第二十九條的規定，因繼承或受遺贈取得物權的，自繼承或者受遺贈開始時發生效力。第三十條規定，依照第二十九條規定享有不動產物權的，處分該物權時，依照法律規定需要辦理登記的，未經登記，不發生物權效力。
所有權人死亡后，未按照規定申請繼承登記，直接以產權人名義申請交易過戶的轉移登記，造成登記錯誤，這類案件實踐中比較常見，法院一般會判決撤銷轉移登記。
發生這種登記錯誤的情形主要有以下幾種：一是繼承后又要辦理過戶手續的情況下，當事人為圖省事，少交繼承登記發生的手續費、公證費等相關費用，直接以被繼承人名義辦理過戶交易手續；二是繼承人有多人的，其中某個繼承人為了侵占其他繼承人的份額，直接以被繼承人名義辦理交易手續，試圖一人獨占全部售房款；三是繼承人有多人的，其他繼承人默許一個繼承人以被繼承人名義辦理交易手續，后來由于家庭內部或繼承人內部糾紛和矛盾出現，其他繼承人再明確表示反對；四是依據其他部門出具的文件或資料辦理登記手續，后來發現該文件或資料錯誤而導致登記錯誤；五是債務人將房產證、身份證、土地證等資料交給債權人，后來債務人死亡，在債務人的被繼承人沒有辦理繼承登記的情況下，債權人持有關證件直接以被繼承人名義辦理過戶手續。
三、蔣某的權利應受到保護
原文：
贍養人應當履行對老年人經濟上供養、生活上照料和精神上慰藉的義務，照顧老年人的特殊需要。（出自《老年人權益保障法》第十一條）
解讀：
贍養包括經濟贍養與精神贍養。所謂精神贍養是指在家庭生活中，贍養人尊重被贍養人的人格和關心其意愿，在精神上給予其慰藉，使其愉悅、開心，以享受家庭特有的天倫之樂。
案例：
曾經，精神贍養是道德問題還是法律問題備受爭議。直至2007年6月，江蘇省海安縣86歲楊老太的一紙判決，才使這一爭論塵埃落定。
楊老太一直與兒子一起生活。2004年8月，老人和兒子因家庭瑣事發生爭執，兒子一氣之下搬了出去。之后，行動不便的老人曾請求兒子看在其年事已高、行動不便的份兒上搬回來居住，可是兒子、兒媳不為所動。于是，老人將60歲的兒子告到法院，請求判令兒子每月支付900元生活費，每周探視5次，每次陪護4小時以上。
2007年6月，法院作出了一審判決：原告有退休金，其日常生活足以得到保障，無須他人提供經濟幫助。對原告要求被告支付生活費的請求不予支持。法院同時認為，贍養父母不能僅被理解為經濟上的供養，還包括精神上的慰藉。本案原告提出要求被告定期探視符合人倫，亦于法有據，判定被告每周不少于兩次探望原告，每次陪護時間不少于1小時。
房產繼承權公證書是否存在有效期
文/亓紅
近日，總有讀者咨詢房產繼承公證書的有效期問題。老人一般都會問，因為家里面的各種原因，如果辦完繼承權公證書后，先不打算到房產部門辦理房產繼承更名的相關手續，那么這個房產繼承權公證書是否會過期？
受托人： _____，女， _____ _____年 _____月 _____ _____日出生，現住 _____ _____ _____，身份證號： _____ _____。
委托事項：委托人 _____ _____因身體不適，不能親自前往 _____ _____市辦理位于 _____ _____市 _____幢 _____單元 _____室的相關購房手續事宜。特委托 _____ _____辦理上述房產的一切相關購宜。
房產委托書需要公證。此外，委托書中還應當寫明委托期限和權限。委托書公證，是指委托人根據國家公證機構委托人的申請和法律規定，決定以自己的名義將委托書交付他人進行一定法律活動的行為，是真實合法的。委托書的具體內容應當寫明委托人和受托人的基本情況，如：姓名、性別、出生日期、住址、聯系方式等，還應當寫明其他需要明確的內容，如委托人和受托人的關系等，委托的具體期限、委托的具體原因、委托權限等。
法律依據
《中華人民共和國公證法》第二百二十九條公證機構辦理公證，應當根據不同公證事項的辦證規則，分別審查下列事項：(一)當事人的身份、申請辦理該項公證的資格以及相應的權利；(二)提供的文書內容是否完備，含義是否清晰，簽名、印鑒是否齊全；(三)提供的證明材料是否真實、合法、充分；(四)申請公證的事項是否真實、合法。
（來源：文章屋網 ）
【法律依據】
《婚姻法》第17條，夫妻在婚姻關系存續期間所得的下列財產，歸夫妻共同所有：
(一)工資、獎金；
(二)生產、經營的收益；
(三)知識產權的收益；
(四)繼承或贈與所得的財產，但本法第十八條第三項規定的除外；
1臨床資料
我院產科2012年1月～12月共有600例產婦行剖宮產術，年齡18～40歲，平均年齡25歲。將術后使用了鎮痛泵鎮痛的患者300例與同期非鎮痛泵300例對比，觀察兩組發生并發癥的機率。兩組均無產科嚴重合并癥及凝血功能障礙，無藥物過敏史，產婦年齡、孕周、體重、孕次上無顯著性差異。結果鎮痛泵組發生并發癥72例，非鎮痛泵組的患者發生并發癥8例。
2護理
2.1行有關鎮痛泵使用的說明原理及安全性的宣教。使用鎮痛泵術后護理工作重點是防止管道脫出及觀察并發癥的發生。我們的經驗是翻身拍背時要輕柔，防止導管脫出，同時密切觀察患者的生命體征，及時發現，及時與醫生溝通，及時處理。向患者說明術后會引起切口疼痛，使用鎮痛泵后切口疼痛會明顯減少。從而鼓勵患者，以利于消除或減輕恐懼心理，增加戰勝疼痛的信心，使患者保持良好的心理狀態。
2.2壓瘡 取去枕平臥位6 h，然后根據患者情況取高低程度不同的半臥位，尿管給予妥善固定，留一定的活動空間。病重者給予協助活動四肢。留鎮痛泵的患者教會其使用方法，根據鎮痛泵使用可能發生的并發癥進行觀察與護理，未使用鎮痛泵的患者根據術后護理常規進行觀察與護理。兩組皮膚護理方法相同。夜間巡視病房，睡眠好的患者不予打擾，觀察輸液情況、尿管情況、呼吸情況等。
2.3惡心嘔吐 據報道，禁食7 h以上就醫易引起惡心[2]，故應盡量縮短術前術后的禁食時間，術前應用地西泮、H2受體拮抗劑可降低術后惡心嘔吐發生率，術后頭偏向一側，避免嘔吐物引起窒息，并按醫囑給予甲氧氯普胺10 mg肌肉注射。臨床經驗告訴我們術后患者禁食6h但可以適量喝少量溫開水，因患者術前和術中禁食禁飲時間過長使體內水分不足而易口干煩躁導致導管脫落
2.4尿潴留 留置導尿管的患者應掌握好拔尿管的時間，一般于鎮痛泵拔除后4 h拔除尿管，比拔鎮痛泵后即拔尿管優越[3]。據報道，術后留置鎮痛泵患者拔除鎮痛泵后24 h拔除尿管最合適，優于拔除鎮痛泵后12 h拔除尿管，也優于拔除鎮壓痛泵同時拔除尿管[4]。術后6～8 h未小便應給予相應處理，一般給予腹部熱敷、按摩、聽流水聲，或用開塞露納肛可以促進排尿，無效者可給予導尿，同時做好導尿管的護理，預防泌尿系感染，會陰護理2次/d，呋喃西林液沖洗膀胱2次，定時夾管排尿，以訓練膀胱功能 。
2.5鎮痛不全 于患者對鎮痛泵的期望值過高，認為使用鎮痛泵就感覺不到疼痛，所以使用前就做好宣教指導，在咳嗽翻身下床活動前及感覺疼痛時，按鍵加壓給藥，不要等到疼痛劇烈時再應用。護士要經常巡視患者，觀察鎮痛泵的開關是否打開，導管是否扭曲、打折，要保持鎮痛泵的通暢。
2.6靜脈炎 強留置期間的護理，及時更換輸液貼，嚴格無菌操作，留置針選用型號要合適。如和靜脈輸液同一通路，每日更換輸液器，注意藥物的配伍禁忌。如已發生靜脈炎，可用95%的酒精和硫酸鎂濕敷。
2.7皮膚瘙癢 皮膚瘙癢是由于嗎啡誘發組胺釋放引起，護理上要注意保持皮膚清潔，使用中性肥皂，禁用堿性肥皂，修剪指甲，避免皮膚抓傷。必要時給予抗組胺藥物，如異丙嗪等，可緩解癥狀。局部軟組織持續受壓導致細胞缺血缺氧、壞死，引起皮膚缺損而致壓瘡。病情許可情況下護士要協助患者早期下床活動，督促患者每2 h翻身1次，避免局部組織長期受壓，注意保持皮膚清潔和皮膚的完整性。
2.8毒性反應 察局麻藥中樞神經系統的毒性反應，如頭痛、頭暈、舌和唇麻木，必要時請麻醉師處理。
2.9腹脹 有文獻報道腹脹發生率為1.76%，剖腹術使胃腸功能受到抑制，而阿片類藥物亦有抑制腸蠕動的副反應[5]。故應向患者講解術后早期活動的必要性，①可以避免局部皮膚長期受壓，防止褥瘡的發生；②可以促進腸蠕動，有利于腸功能的恢復。一般術后48～72 h排氣，若排氣時間延長，出現腹脹，可指導患者多活動，進行腹部按摩促進腸蠕動，在病情允許的情況下，可以用開塞露1支塞肛，嚴重者可通便灌腸或針灸治療。
2.10呼吸抑制 呼吸抑制的發生率較低，為0.79%[7]，但卻是最致命的，常由于應用阿片類藥物鎮痛過程中對呼吸中樞產生抑制所致，物殘留也可以加重呼吸抑制，多見于年老體弱者、大手術后。
2.11低血壓 是較為嚴重的不良反應，常見原因：①鎮痛泵中的藥物通過促進釋放內源性組織液而擴張外周血管，引起性低血壓，并能抑制血管運動中樞，可出現低血壓[6]；②術中、術后出血多，補充血容量不足；③每種麻醉和手術對循環都有抑制作用，體弱與中老年人對物耐受力低，交感神經功能下降，導致血壓下降。護理：鎮痛期間30 min～1 h監測血壓、脈搏、呼吸1次，使脈搏保持在60次/min，收縮壓不低于90 mmHg。若血壓低于基礎壓10%，在病情允許的情況下可適當加快輸液速度，當血壓低于基礎血壓的20%，則應暫停使用鎮痛泵。同時護士應指導患者或家屬在用鎮痛泵時追加用藥最多不超過9次，防止藥量過大而引起低血壓[8]。
3討論
手術后使用鎮痛泵進行鎮痛的方法已廣泛用于臨床，鎮痛泵是將藥物注入硬膜外腔形成穩定的藥物濃度，達到持續鎮痛的目的。但由于手術存在一些非人為控制的因素致使手術患者成為并發癥發生的高危人群。剖宮產術后鎮痛泵的使用有效地緩解了手術后患者的疼痛，增加了手術后的舒適感，但也有發生并發癥的報道，如惡心、嘔吐、尿潴留、血壓下降等。在緩解術后產婦疼痛的同時，也降低了產婦自我護理的能力，增強了患者角色，由此導致一系列并發癥的發生。在病情允許的前提下，每2 h協助患者翻身1次，側臥位時應保持床鋪與患者呈45°角，背部墊一軟枕，使一部分重力壓在軟枕上，另一部分落在臀大肌上，避開了粗隆部的骨隆突處。加強基礎護理，保持床鋪的平整、干燥和清潔；固定好導尿管，耐心向患者解釋翻身的重要性，協助患者變換。護士夜間查房既要給患者人文的關懷，也要解決現存的和潛在的健康問題，善于不斷發現問題，及時改變護理服務的方式方法，使付出能夠得到患者的認可，達到利于康復的目的。在鎮痛期間護士要加強安全管理，做到正確使用、觀察準確、護理到位、處理及時，把不安全因素降到最低，最大限度減少和預防不良反應及并發癥的發生，提高鎮痛泵使用的安全性和有效性，從而保證患者術后真正無痛苦康復。
參考文獻：
[1]周燕麗.普外科術后鎮痛方法初探[J].實用護理雜志，2006，14（3）：153-154.
[2]姚廣珍.1570例術后兩種自控鎮痛泵的常見問題及其護理對策[J].實用醫技雜志，2007，14（16）：2231.
[3]陳亦珠，吳潔蘭.腹部術后留置硬膜外鎮痛泵不良反應的分析及護理[J].現代護理，2007，13（26）：2503-2504.
[4]詹若燕，羅秀娟，黃少婭.食道癌術后留置鎮痛泵患者拔除尿管時間探討[J].齊齊哈爾醫學院學報，2008，29（8）：1005.
[5]陳慧萍.腹部手術后應用自控鎮痛泵的常見問題與護理對策[J].當代護士，2008，9（1）：80-81
1 術中并發癥
1.1 仰臥位低血壓綜合癥
孕婦仰臥位時，增大的子宮壓迫下腔靜脈，使回心血流量減少，導致有效血容量不足，孕婦血壓下降。尤其在剖宮產硬膜外麻醉時，交感神經被阻斷，血管擴張，易發生仰臥位低血壓綜合癥?？芍苯佑绊懽訉m胎盤血液供應，使子宮胎盤血流量明顯下降，影響胎兒的血氧供給，造成急性胎兒窘迫。
術前對脫水、失血者應盡量補足血容量。先建立靜脈通道，麻醉后取左側15度-30度臥位，如術中取仰臥位出現血壓下降后應立即改左側臥位，同時吸氧。進入腹腔后操作應輕巧，避免牽拉刺激。當產婦血壓低于100mmHg或下降20%時，可發生胎兒窘迫，應進行必要的升壓處理。
1.2 出血
子宮切口延裂及血管破裂出血常見于子宮下段橫切口剖宮產術，切口裂傷可沿宮頸向下甚至延長至陰道壁上段，或向兩側橫行撕裂，裂傷可波及子宮血管，甚至伸向闊韌帶。原因包括：子宮切口過??；子宮切口過低；胎頭過大；胎頭過低；產程延長，局部受壓致組織水腫；娩頭過急，用力不當或手法粗暴。子宮切口大小通常以10-12cm為宜；對于滯產、胎頭嵌頓盆腔者應在術前做好外陰消毒，必要時從陰道上推胎頭，減少術者娩頭困難；娩頭時將胎頭轉成枕前或枕后位以縮小胎頭娩出徑線，也可使用產鉗幫助娩頭，避免暴力造成損傷。處理時迅速鉗夾撕裂的尖端及出血血管，及時縫扎止血；當裂傷延及闊韌帶時，為避免縫扎輸尿管，應先打開闊韌帶，暴露輸尿管及出血點，再行縫扎。其他出血如子宮收縮不良，可給予按摩和宮縮劑，B-lynch縫合術也是有效方法之一；宮腔局部出血可用“8”字形縫扎止血；彌漫性滲血可用紗條填塞宮腔止血。上述方法效果不佳，可以結扎子宮動脈或髂內動脈止血。
1.3 臟器損傷
包括膀胱、輸尿管損傷和腸管損傷。多發生在有開腹手術史盆腹腔粘連、有解剖變異或急診手術時，首先要明確損傷的部位及范圍后作不同的處理，對難以辨認的損傷，以亞甲藍生理鹽水200ml，將膀胱充盈后仔細檢查。膀胱挫傷，表現為血尿，可保留導尿管長期開放至尿液清亮48小時拔管。膀胱肌層不全損傷，間斷縫合肌層，再間斷或連續縫合漿肌層，包埋肌層傷口。損傷在膀胱三角區附近或輸尿管附近，應將膀胱前壁切開，或插入輸尿管導管，防止誤縫輸尿管或誤扎輸尿管。膀胱損傷波及輸尿管，應做輸尿管膀胱吻合術或輸尿管膀胱再植術。發現腸管損傷，應立即進行修補或腸造瘺術。
1.4 羊水栓塞
剖宮產術中羊水栓塞的原因有宮腔內壓力過高，子宮血管異常開放，如子宮破裂、前置胎盤、胎盤早剝等，羊水沿裂傷的宮頸內靜脈或胎盤邊緣血竇進入母體血循環。處理：抗過敏；正壓給氧；解除肺動脈高壓；抗休克；防治DIC；預防腎功能及心力衰竭；應用廣譜抗生素預防感染；術中若出現難以控制的出血，經保守措施治療無效，可行子宮切除術。
2 術后并發癥
2.1 產褥期感染增加
此是剖宮產最常見的并發癥。術后發病率與剖宮產術式、手術次數、產程長短、破膜時間長短及有無宮內感染和抗生素應用有關。術后感染多以盆腔急性炎癥出現，如未能控制，感染可擴散發生腹膜炎和盆腔血栓性靜脈炎，嚴重者可發生敗血癥及中毒性休克。提高機體抗病能力，做好圍手術期準備，及時糾正貧血及低蛋白血癥，圍手術期合理應用抗生素，術中加強無菌操作，有助于減少產褥期感染的發生。
2.2 子宮切口愈合不良
影響子宮切口愈合的因素有：①全身因素：如組織再生能力、存在引起子宮切口感染的因素、合并影響切口愈合的慢性全身性疾病等。②切口部位：子宮下段橫切口優于子宮體部各類切口，但如在子宮下段與體部交界處切開也妨礙切口愈合。③操作：應輕柔、迅速、準確，縫合的松緊及疏密應適度。防治：加強孕婦圍手術期管理，糾正貧血及低蛋白血癥；縫合不宜過緊過密；注意手術時機的把握。
2.3 剖宮產術后晚期出血
多發生在產后1周至數周，原因有：①胎盤附著部位復舊不全，多因感染而影響胎盤附著部位復舊，局部蛻膜脫落出血；②子宮切口愈合不良或感染裂開；③胎盤、胎膜殘留出血；④子宮內膜炎。處理時在全身支持治療同時可使用宮縮劑，應用抗生素預防感染。對疑有胎盤、胎膜殘留時可在治療3-5天后行清宮術。上述治療無效時，可行血管栓塞術或切除子宮。
2.4 腸梗阻
多見于術后麻痹性腸梗阻和機械性腸梗阻，前者由于手術麻醉及術后鎮痛，影響腸蠕動恢復或進食過少發生低鉀血癥所致；后者則為增大的子宮影響腸管正常排列位置或術后粘連所致。治療應靜脈補液、糾正電解質紊亂和酸堿失衡，控制炎癥和胃腸減壓。保守治療無效或病情加重，應盡早剖腹探查，解除機械性腸梗阻的原因。
2.5 盆腔、下肢靜脈血栓栓塞
中圖分類號:R719.8文獻標識碼:A文章編號:1673-2197(2009)06-0084-02
隨著科技的發展、醫療水平的不斷提高及人們觀念的不斷改變,剖宮產率呈明顯上升趨勢。剖宮產作為處理高危妊娠和異常分娩、挽救孕產婦和圍產兒生命的有效手段,合理選擇、適時行剖宮產術,可降低母嬰并發癥。目前多數醫院報道為40%~60%,有的達到70%~80%[1],母嬰并發癥并無明顯下降,反而呈相對上升趨勢。因此,剖宮產手術應嚴格掌握適應證,及時預防和正確處理并發癥,直接關系到母嬰的生命安危和健康。
1 臨床資料
2006年2月-2008年12月我院產科收治59例剖宮產并發癥患者,患者年齡24-41歲,平均年齡28.4歲;孕期36～40周,平均37.8周;孕次2～7次;59例剖宮產患者的術式均為子宮下段橫切口。
2 討論
2.1 明確剖宮產手術的適應證
2.1.1 產婦方面
產婦出現以下情況時應實行剖宮產手術:①子宮收縮乏力,經處理無效并伴有產程延長者;②子宮先兆破裂者;③頭盆不稱:骨盆狹小或畸形、相對性頭盆不稱經嚴密觀察試產,產程無進展者;④有較嚴重的外陰、陰道瘢痕,陰道縱隔或橫隔阻礙先露通過,宮頸堅硬、水腫經數小時有力陣縮子宮口不擴張者;⑤盆腔腫瘤(子宮肌瘤,卵巢腫瘤等)阻礙先露下降者;⑥胎位異常:如橫位、頦后位、高直后位等;⑦有前次剖宮產史者,前次剖宮產指征依然存在,或估計原子宮切口愈合欠佳、切口在體部者;⑧產婦有重度妊娠高血壓綜合征,心臟病心功能Ⅲ~Ⅳ級,糖尿病合并巨大兒等。
2.1.2 胎兒方面
胎兒有以下情況者,應考慮行剖宮產:①胎兒宮內缺氧;②臍帶脫垂、胎心音好,估計短時間內不能自陰道分娩者;③巨大胎兒,估計胎兒體質量在4000g以上者。
2.2 嚴格掌握剖宮產指征
剖宮產是解決難產、處理高危妊娠的重要措施[2,3]。產婦需承受大出血、麻醉意外、感染損傷等并發癥的風險。我院近年來剖宮產率明顯上升,平均剖宮產率達37.42%,常見并發癥總發生率達16.24%,產后出血發生率明顯高于陰道分娩者。有資料表明,適宜的剖宮產率的上升有利于降低孕產婦及圍產兒病死率,但剖宮產率的持續上升并不能進一步降低上述指標,反而對母嬰不利。因此,術者應正確處理產程,嚴格掌握剖宮產指征,杜絕不合理剖宮產,同時必須熟練掌握剖宮產技術,從而降低手術并發癥,保障產婦安全健康,提高產科質量。
2.3 剖宮產并發癥原因與防治
2.3.1 產后出血
其原因多為:①子宮收縮乏力發生率增加,剖宮產切口處使得宮縮減弱、收縮乏力而致血竇開放,出血增加。子宮收縮乏力是剖宮產術中大出血的主要原因;②子宮裂開致產后出血,如果切口位置選擇接近宮頸或宮頸處,則其愈合能力較差,易致局部缺血、組織壞死、感染和最后切口裂開;③縫合技術問題,如把肌層連同蛻膜一起縫合,則切口愈合最差,宮口近開全時剖宮產易誤將子宮下段與宮頸縫合而致宮腔內積血,子宮下段與膀胱縫合致子宮膀胱陰道瘺。出血或撕裂而反復縫合者,子宮切口疤痕愈合最差;感染也可影響子宮切口疤痕的正常愈合。其中子宮切口出血可因孕晚期子宮下段被拉長變薄,而我們目前的術式主要為低頸式剖宮產術,此時切口處肌組織薄弱、收縮力差、血竇開放可致出血量增加;切口縫合過密、針距縮短、多次縫合子宮肌層止血,可致子宮肌層血運不暢、切口愈合不良感染。
2.3.2 腹壁切口子宮內膜異位癥
臨床上腹壁切口子宮內膜異位癥多發生于中期妊娠剖宮取胎、早產者,多因為剖宮產和子宮體部剖宮產時將微小有活性的子宮內膜碎片遺留種植于腹壁切口,繼續生長而成。腹壁切口子宮內膜異位癥潛伏期一般6個月至1年,最長達4年,個別報道達21年[4,5]。我院經過治療的患者均為剖宮產術后2年或2年以上,在腹壁切口上方或下方可觸及形態不規則的硬結,且經期有明顯疼痛、硬結增大,經用藥觀察無效后行手術切除送病檢,結果回報符合臨床診斷。
2.3.3 盆腔粘連
一般用超聲可確診,掃查子宮底與腹壁緊密相連,個別病例甚至宮體大部分貼在腹壁上,子宮呈細長形。我院在3年內收治的59例盆腔二次手術的患者,多發生在剖宮產術后2～4年,二次手術中發現子宮膀胱及部分大網膜與腹壁均有不同程度的粘連。
2.3.4 手術損傷
包括:膀胱、輸尿管損傷、子宮切口裂傷、腸道損傷。①膀胱、輸尿管損傷:腹膜外剖宮產剝離膀胱時可引起血尿發生,大多數為一過性,一般于術后1～2d可自行消退,嚴重者應及時修補;②腸道損傷:包括腸功能損傷和腸管損傷,往往由于交感神經被阻斷后副交感神經作用于局部,引起局限性痙攣及術后疼痛,影響腸蠕動減少所致。此外,手術過程中對腹膜和腸管的刺激也為誘發因素。
2.3.5 子宮切口愈合不良
切口感染患者有腹痛及不規律流血等癥狀,復查超聲結果為子宮切口處暗區回聲無減小,切口表面仍凹凸不平,漿膜層不連續,有斷裂現象。超聲提示子宮傷口愈合不良或未愈合,臨床即行子宮次全切除術,術中可見傷口處較大裂口,出血明顯,傷口感染嚴重。我院救治的2例患者,其中1例就是在術后1個月內發生多次不規則陰道大量流血而致失血休克,根據病史及超聲檢查有手術指征,需急診行剖腹探查術,明確診斷子宮切口愈合不良,切口感染,最終行子宮切除術;另1例患者因剖宮產術后9d后陰道有尿液流出就診于泌尿科,經檢體及膀胱鏡檢查確診為子宮切口膀胱瘺,行修補手術,術中探查子宮下段切口與膀胱壁縫合緊密,所以尿液經宮腔從宮頸口流出,切口感染不能正常愈合,最終行膀胱修補子宮切除術。
參考文獻:
[1] 黃醒華.對剖宮產術的思考[J].中國實用婦科與產科雜志,2003(19):385-388.
[2] 常青,王琳,史常旭.肩難產的診斷處理及風險與技術防范[J].用婦產科雜志,2005,21(5):303-305.
