時間：2022-05-26 23:12:57
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建議同學們做一個寒假計劃表，安排好自己每天要做的事情，按照計劃學習。制訂的計劃絕對不要有勉強的成分，這是制訂計劃時最忌諱的問題。寒假里，同學們 可自由安排的學習時間比較充足，每個同學可以根據自己的情況，選擇記憶效果最佳的時段，來安排需要記憶的語文、英語等內容，復習效果會事半功倍。在晚上睡 覺前，可以在腦海中過一遍當天復習的知識點，效果也會很好。另外，一天中各學科的復習應該穿添加行，也利于提高效率。
2、積極調整心態，在學習上揚長補短
中考看的是考試總分，考生各科成績均衡很重要。同學們可以利用這個寒假糾正自己的偏科習慣。糾正偏科首先要解決心態問題。比如很多考生數學不好，主要是 害怕數學，認為自己沒有數學天賦，學不好。我建議同學們首先要給自己積極的暗示，要經常告訴自己“數學我一定行! ”然后在時間的分配上，很多同學都把自己不喜歡的學科放在最后，等到不得不做時，才硬著頭皮做，這樣更加加重了畏難情緒。建議同學們不妨把自己薄弱的學科 都放在每天復習的第一門來做，這時精力比較集中，克服困難的信心也會增強。其實只要努力，大部分學生的偏科現象都可以糾正過來。除了在弱項上多花時間外， 強項也不能放松。有的考生覺得自己平時數學不錯，就很少花時間在數學上，結果到了中考時，數學成績反而下降了。
3、按照下學期中考體育成績的要求，進行相應的體育鍛煉
不管是哪種考試，要認識到考試的重要性，它是對自己學過的知識是否掌握多少的一次檢驗，反映出你學習過程中的成績和存在的問題。所以思想上正確認識了，重視了，你就能全心地投入到復習過程中去。
(二) 制定的復習計劃
根據學科特點制定出適合自己的切實可行的復習計劃，對后幾天的學習作出詳細、科學、合理的安排，以便心中有數。同時要明確重點,攻克難點,側重疑點。在對知識點進行梳理的時候應抓住重點、難點和疑點。復習更重要的是查漏補缺。
(三) 復習的方法多種多樣
不同的方法也許適用于不同的人,我們應在實際運用中找到適合自己的復習方法,同時應注意不斷地變換自己的復習方法。復習中要文理科交替，因為文理科交替復習能減少學科知識間的互相干擾和相互攝制，利于記憶，增強知識在腦海里的時間性。
(四) 適當做些綜合題
綜合題能反映出你對該學科的知識掌握的全面性。因為一門學科的知識之間都存在著密切聯系，如果你做綜合題做得較順利，證明你在系統復習中對該學科的知識掌握是比較完善和系統化復習工作是做得較好的。如數學中的綜合運算題就反映出你是否掌握各種運算法則和運算技能。這會增強你綜合知識運用的能力。
(五)堅持做好系統復習
【中圖分類號】G63.24 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-3089（2013）25-0-01
古人在《禮記?中庸》中寫道“凡事預則立，不預則廢”，現代人也說“機會是給有準備的人”，從這些古今之人的名言可見制定一件事情的計劃的必要性和重要性，計劃往往決定一件事情的成功與失敗。有效的中考復習計劃是對復習工作的總體規劃，統率著復習階段的教學任務，是以課程標準為方向、以教學大綱為依據，結合學生實際情況而制定的，明確了每一個階段，每一周，每一節的具體安排，給教師和學生指明了方向，明確了任務。在中考復習過程中，有許多教師認為不必要制定中考復習計劃，有些教師就算制定了也過于簡單、隨意，缺乏針對性、指引性、有效性。
一、制定有效的中考復習計劃的必要性和重要性。
（一）有效的中考復習計劃是教師提高課堂效率，按時完成復習內容的指揮棒
有效的中考復習計劃它確定了教師完成工作任務的具體時間、內容以及使用的教學方法，對后階段的復習更是明確到試題的挑選，對不同層次學生具體使用的教學方法等，這些就像一部導航儀，給教師指明了教學目標，使課堂教學的開展更具有針對性，避免兜圈式復習，浪費大量的寶貴時間，減少盲目性，少走彎路、回頭路，提高了課堂效率，減少學生不必要的負擔，達到高效復習。
（二）有效的中考復習計劃是學生準確把握自主復習內容的方向標
新課程標準中強調的是學生的主體地位，在時間短、內容多的中考的復習中，對學生的自主性要求更加明顯，教師上課前學生需要對課堂內容進行必要的自主學習來配合教師系統性的復習，初二的學生判斷能力相對有限，要求他們在茫茫書海中找到中考的重點知識來配合教師的課堂有不切實際的嫌疑，有效的中考復習計劃明確了大綱對課本知識內容的重難點、深淺度的要求，學生提前獲得教師復習的每一個階段或每一節課的具體安排，就相當看到了道路上的方向標，進行自主復習的方向、內容得到了明確，避免不必要的復習，更好地配合教師，使課堂效率達到最大化。
二、有效的生物中考復習計劃的制定
初中生物中考復習面臨的最大挑戰有三點，第一初二的學生中考備考意識的薄弱；第二無論是哪一個層次的學生都需要照顧，畢竟中考是學生升上高中的一個考核，有決定性的作用；第三是時間緊迫。所以教師所有的工作絕對不能含糊，目標必須明確和有針對性，沒有摸著石頭過河的時間余地，一個有效的中考復習計劃能夠避免教師和學生復習的盲目性，避免走彎路、回頭路，使工作循序漸進有條不紊，減少時間的浪費。要制定一個有效的生物中考復習計劃，主要做到以下幾點：
（一）認真研讀教材和課程標準，通過課程標準制定復習方向
生物課程標準是國家頒布的指導生物科教學的綱領性文件，是編排教材和教學的依據，它指出了對學生最基本要求。生物學課程標準提出應使學生“獲得生物學基本事實、概念、原理和規律，了解這些知識在生產、生活和社會發展中的應用”、“初步具有生物學實驗操作的基本技能、一定的科學探究和實踐能力，養成學科思維的習慣”這些要求。
制定以課標的指引為方向的復習計劃可以準確復習需要達到的知識任務、生物學技能、生物學原理和情感，指引了教師運用多元的復習方法，做到有的放失，避免走彎路。方向準確了，復習的路就不會走錯。
（二）認真細致分析、研究考試大綱，以考綱為依據制定復習內容
一個地區中考的命題范圍、具體內容、要求、目標都是根據考試大綱的規定而確定的，廣東省教育考試院編寫的考試大綱將義務教育階段的生物知識分成十大板塊，每一個板塊的每一個考點明確了對應的層次要求，細致認真分析考試大綱，將考點細化、分解，明確哪些知識是一般性了解，哪些需要重點掌握，哪些需要靈活運用。
制定以考綱為依據的復習計劃可以使復習課堂緊緊圍繞考綱考點進行，準確指引學生進行必須的學習，做到學習任務和目標明確，這樣大大提高復習的針對性，減輕學生學習壓力，有利于學生自主學習。有了依據，復習的路就不難走了。
（三）認真分析學生基本情況，以學生實際情況為基礎制定提高復習效率的方法
學生的發展不均衡的這是客觀存在的事實，學生的基本情況主要體現在學習方法、分析實際問題能力、接受知識能力、動手能力、現有知識的掌握程度和學習態度。學生的實際情況是具體教學活動的基礎，新課程標準倡導以學生為本，教師只有全面了解學生的實際情況，“知之準，識之深”才能教在點子上，教出好效果，才能準確確立詳細而有針對性的復習手段和復習內容的安排。
制定以學生實際情況為基礎的生物中考復習計劃能夠使教學活動有效地，有針對地服務不同情況的學生，更好的促進每一個學生的發展和進步，有效提高教學的有效性，做到真正意義上的因材施教。有了學生實際情況作為基礎，復習就有效了。
在初中生物中考復習前制定一個以課程標準為方向，以教學大綱為依據，結合學生實際情況的有效中考復習計劃，可以有效地落實考試目標，減少教師和學生復習的盲目性，有利于學生自主學習，有利于不同層次學生的進步，最終形成準確、高效復習形式。當然，計劃并不是“死”的，在計劃不斷推進和深入后，或許會有更符合實際情況的做法，我們就應該更改原來的計劃，使復習計劃更加適合正在發生變化的學生，使中考復習更順利地完成。
“凡事預則立，不預則廢?！弊鍪裁词掠辛擞媱澗腿菀兹〉煤媒Y果，反之則不然。有良好的復習計劃能使我們的復習有明確的方向，避免盲目性，使復習工作循序漸進，有條不紊，從而提高復習的有效性。2013屆的高考備戰已經開始，為增強高三政治復習的計劃性、針對性和有效性，幫助學生提高政治復習的效率，特制訂如下復習計劃。
一、一輪復習扎扎實實，夯實基礎
時間安排：2012年7月—2013年2月上旬。
主要目的：牢固掌握考試范圍內的每個考點，做到考點問題化、系統化、清晰化，夯實學科基礎。
具體可分以下三個環節。
第一，以2012年的《考試大綱》為線索，以教材為依據，按考點逐個進行復習。在復習中一方面抓單個考點的復習，注意知識的廣度和深度，另一方面抓知識的形成過程，強化知識的內在聯系。例如，在講價格這個考點時，一方面要把影響價格的各種因素都講清，另一方面要在講清價格變動的原因的基礎上，進一步講解穩定物價的措施，即是什么、為什么、怎樣做。
第二，進行梯級訓練。所謂梯級訓練就是將練習題分為三種：第一種是以課時為單位的基礎知識測試和基本能力訓練；第二種是以單元為單位的綜合訓練；第三種是完成對應的近兩年的高考題。
第三，整理復習提綱。每個模塊復習中要按考點整理一輪復習提綱，提綱內容是把每個模塊的每個考點問題化、層次化，并對問題進行解答，整理好之后每人一份，這樣會方便學生復習，使學生更好地掌握基礎知識。
二、二輪復習全面提升學科能力，掌握解題方法
時間安排：2013年2月下旬—2013年5月上旬。
主要目的：提高應用能力，掌握解題方法。
具體可分為以下四個環節。
第一，復習主干知識，構建知識體系。與第一輪把基礎知識作為重點的復習不同，二輪復習更加重視知識網絡的梳理，強調知識的內在聯系，注重學生應用能力的提高。如果說一輪復習更加強調重點中的兩點，那么，二輪復習則是更加強調兩點之中的重點；所以這輪復習要抓住重要主干知識，強化知識間的聯系，構建知識體系。要把每個專題中重要的特別是與熱點有關的主干知識再強調和復習。而知識的整合可以打破考點、課、單元的限制，以某個知識點為主把相關知識串起來，抓住知識之間的內在聯系，形成知識網絡。如在講到企業的經營時可以把整本書中關于企業的做法概括一下，可以從第一單元價值規律的角度、第二單元公司經營的角度、第四單元市場經濟的角度，又好又快的角度、對外開放的角度等來整理。這樣做能幫助學生更好地理解知識間的聯系，構建知識體系，從而宏觀把握知識。
第二，講解典型例題，提高解題能力。講解典型例題特別是解剖高考真題，把握命題趨勢。通過對近幾年高考試題的分析，全面把握高考命題角度，幫助學生多方位掌握知識，同時掌握解題方法，提高解題能力。
第三，關注社會生活中的熱點問題，實際聯系理論。如果說一輪復習的做法是理論聯系實際，那么二輪復習的主要做法則是實際聯系理論。通過對當年熱點、重點和具有長效性意義問題的分析、梳理，幫助學生進一步鞏固基礎知識，進一步做好知識的條理化、系統化、網絡化工作，切實掌握主干知識和重難點知識，從而提高運用知識分析和解決問題的能力，增強解題技巧，達到舉一反三、融會貫通的效果。
第四，總結試題特點，掌握解題規律。在高三政治備考中一定要加強解法指導，可以在平時解題中穿插解法指導，也可以單獨開設解法指導課。從選擇題方面看，選擇題歸納為體現說明類、措施啟示類、計算類、漫畫類等。選擇題通常會設置以下五種陷阱：1.以假亂真；2.張冠李戴；3.混淆主次；4.因果倒置；5.逆向選擇。考生可根據選擇題設置陷阱的特點來逐一破解。從非選擇題方面看，非選擇題有六類即原因依據類材料題、意義類材料題、措施類材料題、體現類材料題、啟示類材料題、認識評析類材料題。不管哪類試題，從宏觀上都可以采用“三步破解法”解答。第一步，逆讀。即先讀設問，然后帶著設問中的問題讀材料，邊讀邊思考找出材料中的關鍵詞。第二步，確定知識范圍。第三步，組織答案。在訓練的基礎上，對每一種題型進行概括總結，形成一套便于學生掌握和運用的解題方法和套路。同時在訓練的時候一定要讓學生動手把答案寫下來，在教學中提高，在訓練中積累。
三、三輪復習考前熱身，模擬訓練
時間安排：2013年5月中旬至高考前。
主要目的：鞏固提高，全面提升答題能力。
具體可分為以下四個環節。
第一，篩選高效信息，確定主攻方向。
第二，抓綱務本，回歸教材。
第三，精選習題，考前熱身訓練。
首先是回憶階段。通常采取分冊復習法,即將學過的教材一冊冊進行復習。
然后是知識系統化階段。將知識歸類,建立知識結構,形成清晰的知識體系。
最后是深化鞏固階段。通過多項、單項、綜合性練習來進行專門訓練,熟悉題型,提高做題速度。
臨考前,老師會帶領大家按照這3個階段的順序進行專門的復習。老師的復習策略多是針對全體同學的,而你卻有你的“特殊性”,不同科目對你來說可能有強弱之分,即使是同一科目,知識的難易對你來說也可能存在差異,因此,你要制訂一個更適合你自己的復習計劃才行。
在制訂個人計劃的時候,應注意以下幾點。
第一, 必須保證計劃的可執行性。計劃不僅要有個性,還要有可操作性。
第二, 計劃應有一定的靈活性。計劃中最好只體現大致的時間段,留出一個彈性空間,以避免因難以奏效而對計劃失去信心。執行計劃時也沒有必要絕對遵守,可以根據實際情況做些變動。
第三, 計劃要有科學性。你的個人計劃一定要針對課堂以外的時間來制訂,課堂上依然要跟著老師的思路走。從時間分配上看,內容近似的學科盡可能不要連續復習,以免互相干擾,影響效果。
第四, 將計劃融入生活。制訂計劃不能只考慮學習的因素,否則將會出現捉襟見肘的局面。學習只是生活的一部分,其他活動對學習也有一定的影響,對緩解考試壓力,提高學習效率都至關重要。
總之,制訂一個切實可行的個人復習計劃,既可以使你的復習思路清晰,又可以避免因時間緊張而帶來的壓迫感,更能在大考之前贏得一份難得的鎮定從容。
狀元的考前復習妙招
陸丹彤(廣東省廣州市2007年中考狀元)――臨陣磨槍有技巧
我不反對臨陣磨槍,只要能把槍磨得又快又好就行。制訂一個短期的復習計劃是一個不錯的選擇。
對于各類綜合性的考試,例如升學考試,即使已經制訂了系統的復習計劃,但由于臨考復習與系統復習的要求不同,所以也應該有一個考前的安排。只有將系統的長計劃和臨考前的短計劃結合起來,才不會因亂打復習仗而完不成復習任務,或是產生不必要的重復勞動。
徐行天(浙江省杭州市蕭山區2005年中考狀元)――文理科交錯復習
臨考復習應充分考慮不同學科的特點。比如語文、英語、政治等文科科目和數學、物理、化學等理科科目交替進行復習,可以避免因長時間學習同一類學科而產生疲勞感,從而提高復習效率。
在不同的時間段安排不同的學科內容。比如,把需要強化記憶的學習內容安排在早晨和晚上;在每天精力最旺盛的時間段安排重點的復習內容;在情緒和精力的低谷安排次要的復習內容或者安排娛樂和休息。
列出時間表,合理分配各科的復習時間,避免出現厚此薄彼的偏科現象。把所學內容列出提綱,熟記于心,有助于全面系統地掌握知識。
彭超(湖北省仙桃市1997年中考狀元)――優先復習背誦量大的科目
有一次考試前,我把大量的時間用在了數學、物理等技能學科上,把政治等需要背誦的科目放到了后面,以為這樣可以印象深刻,誰知到了考試的時候,還有一部分內容沒來得及背,結果考得非常糟糕。有了這次教訓后,每到考試前,我都會優先復習需要背誦的學科,因為背誦往往很花時間,背晚了恐怕再聰明的人也來不及。另外,在復習數理化的時候,一定要多做題,但千萬不能鉆題海。
張曉彤(山東省山東師范大學附中2005年中考狀元)―― 一準、二熟、三靈
復習貴在“精”,而不在“多”。復習應該以課本為主。要想復習有成效,必須學好課本知識。
根據我的經驗,按照下面的要求來學習,就會覺得課本大有看頭。
一是準。對每一個知識點都要弄懂、弄準,不可似懂非懂、模棱兩可。看書時不能走馬觀花,應逐字逐句地鉆研,務必理解透徹。
二是熟。對于學過的內容都要記牢并且練熟,光看不練是不行的。要認真做好每一道習題,有些題目看起來會,實際上卻不一定能做出來。另外,做習題時一定要規范,文字說明、方程式、公式以及重要的演算步驟,都要符合正式考試的要求。
三是靈。要學會靈活運用知識,不要死記硬背、生吞活剝;要熟悉定理、公式、法則的各種變形和應用,反復思考它的實質以及和其他知識的聯系;要練習“一題多解”……這樣就會越學越靈活了。
掌握好這三點,復習時就可以踏踏實實地看課本,而不用像熱鍋上的螞蟻一樣,到處去找復習資料了。
中圖分類號：G47 文獻標識碼：A
Network Information Management System Construction of Vocational Work Placements Programme Based on the Service Specialty
YUAN Sufang
(Ningbo City Vocational Technology, Ningbo, Zhejiang 315100)
AbstractWork placements have become a unique feature of vocational education, but its current situation is not so good, there are various problems in this program. This paper start with the management of work placements in vocational schools to put forward the construction plan of its network information management system.
Key wordsservice specialty; work placement;
1 高職服務類專業學生頂崗實習管理現狀分析
（1）高職學生頂崗實習管理理論研究成果大多針對理工科類學生。在“十二五”全國高職高專系列規劃教材《職業院校學生頂崗實習教育》一書中，作者明確指出：“各職業院校根據教高[2006]16號文件精神，已采用或準備采用頂崗實習教學模式，但由于這一新的人才培養模式還處于摸索之中，組織和管理難度較大”。同時各高職院校也根據專業情況形成了各種頂崗實習理論。但已經形成的這些頂崗實習管理模式多數是針對理工科類專業，而高職服務類專業頂崗實習的特點為點多面廣，管理難度大，不適用以上管理模式。
（2）現有的高職學生頂崗實習管理實踐教學模式效果不夠顯著。多數職業院校采用“2+1”或“2.5+0.5”的教學模式，即學生2年或2.5年在校進行專業學習，1年或0.5年在校外進行頂崗實習，但基本處于“放羊”式管理，沒有形成有效的管理系統。目前頂崗實習的管理模式通常是由實習干事、畢業設計指導教師和輔導員通過走訪實習點、電話聯系、電子郵件等方式了解一些宏觀的情況或是需要協調解決的問題，通過一些報表進行數據統計，上報到相關部門和人員，再落實解決，對于服務類專業的頂崗實習來說，亟待建立一種信息化網絡管理體系。
2 基于服務類專業的高職頂崗實習網絡信息化管理體系建設目標
通過建立高職服務類專業頂崗實習信息化網絡管理體系，可以實現以下五個創新：（1）創新頂崗實習中工學結合課程平臺；（2）創新頂崗實習中的師生互動教學平臺；（3）創新頂崗實習中的校企合作培養平臺；（4）創新頂崗實習中的教學管理模式；（5）創新頂崗實習中學習評價機制。
3 基于服務類專業的高職頂崗實習網絡信息化管理體系建設內容及功能
3.1 高職服務類專業頂崗實習信息化網絡管理體系內容設計
高職服務類專業頂崗實習信息化網絡管理體系包括整個頂崗實習過程的各個環節，如實習任務管理、實習地點的管理、實習單位與崗位的管理、實習的內容管理、實習時間安排與進度管理、實習檢查方式與方法、撰寫實習報告、實習周記、實習鑒定等。
3.2 高職服務類專業頂崗實習信息化網絡管理體系管理權限設置
按照角色進行劃分管理內容和權限。學校管理員設置各系管理員、職能處室和校領導；各系管理員設置系領導、教研室主任、輔導員和班主任，并建立指導教師和學生的對應關系、設置各角色的二級權限（那些模塊對給定權限可見）、設置畢業綜合實踐的時間、對學生和教師進行刪減（基礎數據可以通過批量導入）?？偟墓芾砹鞒淌牵?/p>
（1）學校管理員導入學生和教師的信息，并給定校領導、職能處室和系管理員的角色；（2）系管理員建立學生和教師的對應管理，并給定系領導、教研室主任、班主任、輔導員等角色；（3）指導教師查看學生的基本信息，批閱實習周記、回復學生提問、錄入交流主題、給定課題、批閱開題報告和論文等；（4）學生變更和添加實習單位、簽約單位，撰寫實習周記，向教師提問，提交開題報告和論文，查看系和學校的通知，下載系和學校提供的下載文檔等；（5）系管理員、系領導、教研室主任、班主任、輔導員等角色從系統上獲取所需資料；（6）學校管理員、校領導、各職能處室從系統上獲取所需資料；（7）匯總輸出畢業綜合實踐的過程資料和最終成果。
3.3 高職服務類專業頂崗實習信息化網絡管理體系功能設計
（1）與學?，F有教務管理系統的接口的功能。系統部分實現數據共享，直接引用學校教務管理系統中的學生資料數據和教師資料數據，數據庫數據實現即時更新，同步變化，免除了數據的二次維護。
（2）具有分專業管理功能。按照專業、班級進行劃分管理單位，根據設定的班級代號，該班級學生自動成為網上班級成員。
（3）具有互動交流功能。運用本管理平臺，可以實現學校、教師、企業、學生之間的互動交流。
（4）具有提升訓練學生的綜合職業素養功能。學校管理部門可利用管理系統對學生開設安全教育、心理輔導等職業素質養成課程，有助于學生的綜合職業素質養成。
（5）具有成績測評功能。成績測評功能主要包括兩方面：一方面學生通過系統對相關管理部門和人員進行評價，由教務處進行統計，并作為對相關管理部門和人員進行綜合評價的依據。另一方面實習單位和指導教師根據學生作業提交情況，填寫評價學生表，供學校作為學生實習評價的依據。
（6）具有就業服務指導功能。教務處、招生就業處等學校管理部門可通過系統對頂崗實習期間學生進行就業指導，及時與學生和企業溝通交流，從而促進學生的對口就業率和一次就業率的提高。
4 基于服務類專業的高職頂崗實習網絡信息化管理體系建設對于高職院校內涵建設的意義
（1）通過建立高職服務類專業頂崗實習信息化網絡管理體系，可以有針對性的解決高職服務類專業頂崗實習管理難度大，管理失控等問題，提高高職服務類專業頂崗實習管理水平，創新管理模式，提高學生實踐能力，提高就業質量。
胃癌是臨床常見的消化道惡性腫瘤之一，其發病率和死亡率較高，嚴重威脅患者的健康。早期胃癌無特異性癥狀，臨床診斷發現時大多已經發展為晚期癌癥，失去了手術治療的最佳時機。以2-3種藥物聯合化療是目前臨床治療晚期胃癌的主要方法，可以延長患者的生存期，提高其生活質量。晚期胃癌的臨床化療方案較多，目前尚無公認的標準化方案[1]。因此，尋找一種安全、高效、經濟的化療方案，是目前臨床關注的焦點和亟需解決的問題。本文回顧性分析了2009年6月-2010年6月我院腫瘤科采用DOF [多西他賽（docetaxel），奧沙利鉑（oxaliplatin），氟尿嘧啶（fluorouracil）] 方案治療的54例晚期胃癌患者的臨床資料，旨在為臨床治療晚期胃癌提供參考?，F報告如下。
1 資料與方法
1 一般資料 2009年6月-2010年6月我院腫瘤科收治的晚期胃癌患者共54例，男33例，女21例；年齡37-72歲，中位年齡58歲；臨床分期：ⅢB期13例，Ⅳ期41例；病理分型：低分化腺癌23例，中分化腺癌16例，粘液腺癌7例，印戒細胞癌4例，管狀腺癌3例，未分化癌1例；轉移部位：腹腔淋巴結轉移27例，左鎖骨上淋巴結轉移16例，肝轉移4例，肺轉移2例，同時發生兩處及以上轉移5例；初治35例，復治19例（近一個月未接受手術或藥物治療），Kamofsky評分≥60分，預計生存期>3個月。所有患者均有可評價病灶，肝腎功能、血常規及心電圖等指標均正常，無明確化療禁忌，簽署書面知情同意書后行DOF方案治療。
1.2 治療方法 多西他賽（艾索，恒瑞藥業；泰索帝，賽諾菲-安萬特）75mg/m2 ,靜脈滴注1h，d1；用藥前一天給予地塞米松口服，8mg/次，每天2次，連用3天，防止過敏反應和水鈉潴留。奧沙利鉑（艾恒，恒瑞藥業；樂沙定，賽諾菲-安萬特）130mg/m2，加入5%葡萄糖注射液500ml靜脈滴注3h，d2。氟尿嘧啶（上海旭東海普藥業）500 mg/m2，靜脈滴注6-8h，d2-d6。21天為一個周期，連用2個周期后對療效和毒副作用進行評價?；熎陂g給予5-HT受體拮抗劑，預防惡心、嘔吐等消化道反應。每周復查血常規，每周期前后檢查肝腎功能和心電圖。
1.3 療效評價 依據WHO抗腫瘤藥物療效標準[2]對近期療效進行評價。標準包括：（1）完全緩解（CR）：目標病灶均消失并維持4周以上，無新病灶出現；（2）部分緩解（PR）：基線病灶最大徑之和至少縮小30%并維持4周以上；（3）疾病穩定（SD）：基線病灶最大徑之和減少<30%或增加<20%；（4）疾病進展（PD）：基線病灶增加>20%或出現新病灶。近期有效率（ORR）=（CR+PR）/總數×100%，近期疾病控制率（DCR）=（CR+PR+SD）/總數×100%。毒副作用依照WHO抗腫瘤藥物毒副反應標準分為0-Ⅳ度。
1.4 統計學方法 采用SPSS13.0軟件處理數據，采用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。
2 結果
2.1 近期療效 化療2個周期后，CR2例，PR30例，SD13例，PD9例，ORR為59.26%，DCR為83.33%。初治者的ORR和DCR分別為68.57%、88.57%，高于復治者的42.11%、73.88%，差異均無統計學意義（χ2=3.573，P=0.059；χ2=1.965，P=0.161）。DOF方案治療晚期胃癌的近期療效見表1。
表1 DOF方案治療晚期胃癌的近期療效（n/%）
2.2 不良反應 DOF治療方案的不良反應以脫發、胃腸道反應和骨髓抑制為主。發生率排在前三的不良反應分別為：脫發（100%）、白細胞減少（85.19%）和惡心嘔吐（75.93%）。詳見表2。
表2 DOF方案治療晚期胃癌的不良反應
3 討論
奧沙利鉑是第3代鉑類抗腫瘤藥，通過烷基化復合物作用于DNA而抑制其合成和復制，從而導致腫瘤細胞的死亡。與傳統藥物順鉑、卡鉑相比，奧沙利鉑具有抗癌譜廣、水溶性好、副作用低等優點。氟尿嘧啶通過干擾DNA的合成而發揮抗腫瘤療效，治療胃癌等消化道癌效果較好，是眾多胃癌治療方案的基礎藥物，其單獨治療胃癌的有效率約為21%[3]。氟尿嘧啶和奧沙利鉑在治療晚期胃癌方面有很好的協同作用，多在臨床聯合使用[4]。多西他賽是一種半合成的紫杉烷類抗腫瘤藥物，可以結合微管蛋白，促進其聚合成微管并能抑制微管解聚，形成穩定而無功能的維管束，從而干擾癌細胞的有絲分裂。由于其作用機理獨特，對多種癌癥有效，近年來受到臨床的青睞。國外有研究組應用多西他賽聯合奧沙利鉑治療晚期胃癌有效率達56%，中位生存期9個月，中位進展期6.6個月[5]。
本組應用奧沙利鉑聯合氟尿嘧啶、多西他賽治療晚期胃癌54例，近期有效率為59.26%，疾病控制率為83.33%；初治者分別為68.57%、88.57%，高于復治者的42.11%、73.88%；中位疾病進展時間為7.4個月，中位生存期為10.3個月。結果與相關研究報道相似[6]。不良反應主要為脫發、胃腸道反應和骨髓抑制。脫發發生率為100%，但主要以Ⅰ度（85.19%）為主；Ⅲ-Ⅳ度白細胞減少率為12.96%（7/54），惡心嘔吐發生率為75.93%（41/54）。經對癥治療后，患者均能完成化療，無因不良反應而終止治療。
綜上所述，DOF方案治療晚期胃癌的近期療效較好，不良反應可以耐受，值得在臨床參考使用。
參考文獻
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一、高校圖書館讀者服務現狀分析
上世紀90年代，卡內基-梅隆大學的Rober Armstrong等、斯坦福大學的Marko Balabanovic等、麻省理工大學的Henry Lieberman等人分別提出了個性化導航系統web watcher、個性化推薦系統LIRA及個性化導航智能體Letizia。這些科研和管理成就為圖書館定制化服務管理打開了先河。隨后My Library、My Alerts、My Library@Hand等形式的圖書館定制化服務系統在世界各地都得到一個較為廣泛的應用。國內的清華大學、中國農業大學、同濟大學的圖書館都有類似于“靈捷圖書館”、“我的圖書館”等相應的定制化服務版塊出現。另外，各高校圖書館也充分利用高校圖書館主頁的BBS、讀者留言、館長信箱等形式收集讀者需求信息。部分高校也安排了一定量的即時通訊工具（如MSN、QQ等）和E-mail等工具與讀者實現在線交流，同時讀者也可以運用圖書館所提供的這些工具實現圖書館資源與服務的一個檢索、學科導航服務來獲取讀者需要的信息。另外，文獻傳遞服務也是高校圖書館定制化服務的一個重要項目，讀者可以利用這一功能實現咨詢臺服務、檢索服務、課題委托檢索服務等，實現高校定制化服務的目標。
二、高校圖書館定制化服務存在的問題
（一）讀者定制化服務技術有待完善。從目前高校圖書館讀者定制化服務在技術上還有待完善，全文檢索和信息過濾技術方面還不是很成熟。讀者的個性化需求、知識的智能檢索和信息技術的整合技術 、數據挖掘技術整合、知識表達技術整合等都在不斷研究完善中。另外，檢索的實現和用戶界面的表達與維護都需要加強研究與開發。
（二）用戶信息安全管理的問題。圖書館讀者定制化服務實現的前提是需要有一個詳細的讀者信息，只有讀者可以為圖書館提供一個全面的信息檔案，圖書館才可以對讀者實現一對一的定制化管理。但在這其中，讀者信息安全檔案的建立則受到了很大的挑戰。誠信服務、保密制度的實施都為成為圖書館工作者的重要工作內容。
（三）圖書館協同管理能力欠缺。信息化高速發展的今天，要實現信息共享的目標，有必要做要不同地域、系統、級別的圖書館實現一種協同化信息共享管理。另外，圖書館讀者定制化服務管理也要實現圖書館與讀者間的一種信息溝通，從而才可以真正了解到讀者的需求。
（四）圖書館館員素質有待提高。定制化服務的重要理論基礎是以人為本，對人員的管理是圖書館各項管理工作的始發者。當前圖書館在讀者定制化服務管理的過程中主要顯現出人員服務素養、信息技術能力不夠高，信息服務方面的人力資源配置不足。并不能實現最佳的定制化服務。
三、強化高校圖書館定制化服務的對策分析
（一）完善圖書館定制化服務的技術支撐
圖書館讀者服務可在全文檢索和信息過濾技術方面加強技術交流和研發。在圖書館信息資源的智能檢索、信息數據挖掘、知識表達技術以及用戶界面的設計都要有一個全面的掌控，不斷更新、完善My Library、My Alerts、My Library@Hand、“靈捷圖書館”、“我的圖書館”等圖書館信息平臺系統的信息技術。與此同步，高校圖書館要強化信息技術人才的引用，并在制度建設上要體現定制化服務的要求，從而在基礎建設上最大程度上體現一種定制化思想，更好實現定制化服務的實踐。
（二）發展讀者信息資源，管理好讀者檔案
高校圖書館讀者定制化服務管理是圖書館與讀者間的一個互動學習過程，在這一過程中讀者信息則是其工作的重要參考和支持。首先，圖書館要針對這樣的要求建立較為完善的讀者信息資源體系，從讀者信息的錄入到讀取都要有一個快捷高效的信息管理系統支持。其次，圖書館要依據館員對讀者信息有一個較為全面的“咨詢”，按高校讀者群體按年級、性別、專業、學歷等情況進行一個檔案分類，從而我針對性地建立一系列特色的數據庫和學科導航系統，以滿足不同層次的讀者需求。最后，要關注讀者的反饋信息。館員在其工作過程中要關注對讀者反饋信息的收集，從而更好的改善讀者定制化服務。
（三）加強高校特色數據庫的建設
首先，要通過高?？蒲许椖康慕ㄔO逐步形成具有高校專業化學科建設的信息化特色文獻資源。在學科特色、地方特色和館藏特色方面各自發揮所長。如可參考本校前沿學科、交叉學科特色結合地方特色建立適合本校發展的特色數據庫。其次，可以依據國家相關圖書館管理規范建立標準化數據庫，在數據庫技術系統和對象數據標準上實現統一性。第三，從技術上實現特色數據庫平臺的搭建，可以通過合作建設，現階段的技術外包實現這一目標。第四，提供統一的相關標準與接口，形成適合當前高?，F階段發展的專題特色庫組織機制和運作模式。第五，特色數據庫項目建設遵循資源共享的規則，項目在形成一定階段性成果后，除了要面向全校開放外，還要向社會各界提供免費或合理收費服務，并建立與之相關的服務機制和配套收費體系。
（四）加強與讀者的溝通與交流
館員與讀者的溝通與交流主要體現在服務方面，因此，館員的服務形象將會直接影響到讀者對圖書館工作的認可度。館員在為高校讀者提供服務時要考慮到不同讀者所處的層次，如針對學生讀者群體而言，在對待剛入學的新生來說，主要是對其進行一個圖書館文獻利用的培訓，推薦其閱讀一些增長知識面的閱讀作品；對于稍高年級的讀者，館員則要針對其在校培養目標為其量身打造一些知識庫，以提升其自身價值；對于即將走出校園的高年級讀者來說，更多是要從學術和社會實踐兩方面來向其推薦相關閱讀資料。（作者單位：河南大學圖書館）
參考文獻：
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1引 言
香煙煙氣化學成分復雜，主要是由刺激性氣體和致癌的焦油顆粒物混合組成，目前已鑒定出的化學物質有近5000種[1～3]，其中已被證實的有致癌、致畸、致突變作用的化合物有50種[4]，例如尼古丁[5]、亞硝胺[4，6]、多環芳烴[7]等。香煙燃燒產生的煙氣損傷吸煙者呼吸道的上皮細胞，成為引發慢性阻塞性肺疾病和肺癌的病因之一[8]。
香煙煙氣中有機化合物的含量較低，測定較為困難，在樣品進行儀器檢測前需要大量的前處理步驟以盡量完全地提取煙氣中的組分，并有效提高方法的靈敏度。常用的提取方法有液液萃取法[9]、固相微萃取法[10]等。這些方法操作步驟繁瑣，耗時較長。目前，用于檢測香煙煙氣成分的技術主要有氣相色譜法（GC）[11]、紅外紫外光譜質譜聯用法（IRUVMS）[12]、高效液相色譜質譜聯用法（PLCMS）[5]、共振增強多光子電離飛行時間質譜法（REMPIOFMS）[6]和單光子飛行時間質譜法（SPIOFMS）[13]等。這些方法操作繁雜，耗時較長，難以實現對樣品的微量快速分析。而電噴霧電離質譜法（ESIMS）無需復雜的樣品預處理，能夠用于直接檢測復雜基體樣品，具有操作簡單，靈敏度高，分析速度快等特點。此外，在煙草及煙氣成分分析領域中，科研工作者多聚焦于w粒物粒徑分布分析，或氣溶膠成分中鹽類物質的含量測定 [14]。由于氣體中小分子化合物難于捕捉、富集和測定，很少有對煙氣中小分子有機化合物進行分析的報道，而這些小分子的有機化合物常對人體的健康和代謝功能產生影響，因此，準確測定香煙煙氣中的有害物質及其主要成分的含量，能夠在一定程度上量化一支香煙煙氣的危害，對人體健康和環境影響的分析具有積極意義。
傳統的氣體富集方法主要利用多孔膜富集。多孔膜過濾氣體的原理類似于過濾流體，主要是通過其細小孔徑進行截留并富集粒徑大的固體顆粒物[15]，而粒徑小的分子不能被富集，此類多孔膜常用于過濾空氣中直徑較大的固體顆粒物。由于多孔膜不能夠對氣體中的小分子化合物進行富集，因此，對揮發性有機物具有強吸附性的空氣纖維膜制備技術得到發展。常用的纖維膜制備方法為靜電紡絲技術[16，17]，通過調控紡絲液的組成、濃度等參數可以對纖維膜的孔徑進行調控，對氣體進行過濾，同時達到對小分子有機物吸附的目的[18]。
本研究采用靜電紡絲技術制備纖維復合膜，通過在紡絲液中加入二氧化硅，形成膜的特殊孔道結構，有效延長了煙氣在纖維膜表面的回旋時間，增強了吸附性能，通過調控紡絲的電壓，改變紡絲粗細，提高纖維膜機械強度，最終得到吸附性能高，韌性好的疏水纖維膜。將此纖維膜用于富集煙氣中的有機化合物，并使用有機溶劑將待測組分從纖維膜上洗脫下來，結合OrbitrapMS高分辨質譜儀對所得洗脫液測定，定性分析香煙燃燒產生的煙氣中小分子有機化合物的種類，并定量測定了煙氣中尼古丁的含量。
2實驗部分
2.1儀器與試劑
真空干燥器（上海精宏實驗設備有限公司）、JP20024型氮吹儀（上海旌派儀器有限公司）、KQ300DE型超聲波清洗器（昆山市超聲儀器有限公司）、離心機（德國Eppendorf公司）、砂芯過濾器、SBⅢ型臺式循環水式多用真空泵（鄭州長城科工貿有限公司）、RE型加熱磁力攪拌器（德國IKA公司）。靜電紡絲裝置（實驗室自主搭建，包括靜電紡絲箱體、Genie ouch 型流動注射泵 （美國 Kent Scientific公司）、73030P型高壓電源（江蘇宿遷波爾高壓電源有限公司）和黃銅網接收板）。高分辨靜電場軌道阱質譜儀（Orbirap MS， 美國hermo Scientific公司），Xcalibur 5.0數據處理系統（美國hermo Scientific公司）。
聚丙烯腈（PAN， MW=150000，上海麥克林生化科技有限公司）；N，N二甲基甲酰胺（DMF，分析純，國藥集團化學試劑有限公司）；疏水性二氧化硅納米粒子（SiO2，Nano fumed silica，上海阿拉丁生化科技股份有限公司）；尼古丁標準品（特級純，美國Chroma Dex股份有限公司）；甲醇（色譜純， 德國EMD Millipore公司）；實驗用水均為二次蒸餾水。
2.2實驗方法
2.2.1纖維復合膜的制備用10 mL注射器吸取5 mL紡絲液，在0.26 mm針頭上施加16 kV高壓電，使針頭尖端以“泰勒錐”形狀噴射出納米纖維絲，收集于黃銅接收板上。紡絲過程中，針頭和接收板間的距離為20 cm，紡絲液以流速0.5 mL/h噴射4 h。紡絲箱內溫度為20～25℃，濕度為35%～40%。紡絲結束后，將膜置于真空60℃條件下干燥6 h，得到PANSiO2纖維膜。靜電紡絲流程如圖1所示。
2.2.2香煙煙氣樣品的富集按圖2所示組裝裝置，點燃香煙，通過循環水式真空泵進行抽濾，使香煙煙氣緩慢通過PANSiO2纖維膜進行過濾富集，富集時間為10 min。
2.2.3樣品的預處理取一塊5 cm×5 cm的正方形纖維膜，覆蓋于瓶口，富集一支香煙燃燒所產生的煙氣，并用1 mL甲醇對富集后的纖維膜進行超聲萃取，萃取兩次，每次5 min，合并萃取液，用0.22 μm濾膜過濾，取10 μL萃取液，并用甲醇稀釋至10.00 mL，進行ESIMS分析。
2.2.4ESIMS實驗條件采用直接質譜進樣，正離子掃描模式下，每個品牌的香煙樣品平行進樣5次，一級譜圖的質荷比掃描范圍為m/z 50～750。設定ESI離子源離子傳輸管溫度為320 ℃，電離電壓為3.5 kV，鞘氣和輔助氣為氮氣，設定氣流流量分別為0.672和1.515 L/min，蠕動泵進樣流速為5 μL/min。碰撞誘導解離（CID）實驗時，設定母離子的隔離寬度為1.5 Da，碰撞時間為200 ms，碰撞能量參數范圍設為50～70。
3結果與討論
3.1纖維膜的制備
利用靜電紡絲技術制備空氣濾膜需要考慮以下因素[18]： （1）膜厚度影響氣流在纖維層間滲透；（2）膜孔徑影響濾膜捕獲空氣中顆粒物的效率；（3）纖維膜的機械強度采樣時真空泵開啟的負壓會導致纖維膜破裂。因此，實驗優化了紡絲液的組成、濃度、流速、紡絲電壓、紡絲針頭孔徑等參數，并表征了纖維膜孔徑，驗證了纖維膜機械強度。
3.1.1紡絲電壓、紡絲針頭孔徑、紡絲液流速用單因素水平優化靜電紡絲參數： （1）調控紡絲電壓范圍為10～25 kV，當紡絲電壓設置為16 kV時，得到的紡絲射流較為穩定。（2）調控紡絲針頭孔徑范圍為0.06～0.50 mm，當使用0.26 mm針頭噴射時，接收板上得到的紡絲厚度均勻。（3）設置紡絲電壓紡絲電壓為16 kV，針頭孔徑為0.26 mm時，調控紡絲流速范圍為0.1～1.0 mL/h，當紡絲液流速為0.5 mL/h時，紡絲不易黏結，射流穩定。因此，最優靜電紡絲條件選擇為： 電壓16 kV， 針頭0.26 mm，紡絲液流速0.5 mL/h。
3.1.2PAN濃度的調控實驗以PAN的DMF溶液為紡絲液進行紡絲，考察了PAN濃度（4%， 6%， 8%， 10%， 12%）對紡絲效果的影響。當PAN濃度≤10%時，由頭噴射出的紡絲液以大顆液滴狀態落在銅網上，未成紡絲。當PAN濃度為12%時，紡絲直徑一致，在銅網接收板上分布均勻，如圖3A所示。濃度為4%， 6%， 8%， 10%和12%的PAN溶液得到的纖維絲的平均直徑分別為11.97， 26.09， 65.23， 102.06和164.16 nm。從圖3B可見，隨著PAN濃度增加，纖維膜的直徑逐漸增大。但當PAN濃度>12%時，噴霧不連續。因此，選擇12%的PAN溶液進行靜電紡絲。
3.1.3SiO2納米粒子濃度的調控在PANDMF溶液中加入適當濃度的SiO2納米粒子，可以改良纖維膜的結構，得到刺狀結構的纖維膜；當氣體擴散到纖維膜表面時，SiO2刺狀結構導致氣體在膜上形成小的停滯區[18]，使纖維膜與氣體有充分的時間反應，提高纖維膜的吸附性能。實驗對SiO2 納米粒子濃度（0%， 2%， 4%， 6%， 8%和12%， 質量的百分濃度）進行了優化。從圖4可知，SiO2納米粒子濃度越大，纖維膜表面越粗糙。濃度過大的SiO2納米粒子會破壞纖維絲原有的形狀，導致纖維絲不均勻，如圖4C和圖4D所示。將上述6種不同SiO2 納米粒子濃度的纖維膜分別按照2.2.2節的方法富集香煙煙氣，以尼古丁的質譜信號響應強度作為指標，評價纖維膜吸附效果，實驗所得尼古丁的平均質譜信號依次為6.83×105（0%）， 9.28×105（2%）， 8.81×106（4%）， 8.60×106（6%）， 2.64×106（8%）和 8.85×105（12%）。結果表明，當SiO2 納米粒子濃度為4%時，纖維膜刺狀結構分布較均勻， 吸附效果較好。
3.1.4纖維膜機械強度、孔徑的測量實驗通過控制靜電紡絲參數及紡絲時間達到調節纖維膜孔徑和厚度的目的，進而改變纖
維膜的透過率和機械強度。為了保證良好的氣體透過率和有機化合物吸附性，實驗分別考察100， 300， 500， 1000， 2000和3000 nm孔徑的纖維膜對煙氣的透過率和對尼古丁的吸附能力，實驗結果表明，當纖維膜孔徑2 μm 時，煙氣攔截能力較差，透過纖維膜的煙氣呈渾濁狀態。同時進行尼古丁吸附實驗，結果如圖5所示，當纖維膜孔徑為500 nm 時，尼古丁的信號響應值達到最大。此外，調節真空泵至極限26 kPa時， 在高壓強的作用下纖維膜仍舊完好無損，未出現破裂情況，說明其具備很強的機械強度。
3.2香煙煙氣成分的質譜分析
3.2.1正離子模式煙氣成分分析如2.2.2和2.2.3節所述對4種不同品牌的香煙煙氣進行纖維膜富集和甲醇洗脫，得到待分析溶液，采用Orbitrap MS在正離子檢測模式下進行質譜分析，得到全掃描譜圖。4種香煙所得全掃描譜圖離子基本一致，但離子信號響應強度有所不同，說明小分子有機化合物的含量不同。由圖6可知，m/z 163.1226為基峰，是煙氣的主要成分。圖6插圖中m/z 163.1226的二級碎片離子與尼古丁標準品譜圖及文獻[5，20]報道一致，因此判定m/z 163.1226為尼古丁。除主成分尼古丁外，還定性分析了其它20種小分子有機化合物，見表1。
在最佳實驗條件下，根據所得信號強度（I）對標準溶液濃度（C）繪制標準工作曲線，如圖8所示。所得標準曲線線性范圍廣，為1.0×106～1.0 μg/L， r>0.999。將被測物的信號分別為3倍和10倍信噪比（S/N）時對應的濃度定義為方法的檢出限（LOD）和定量下限（LOQ）。本方法測定尼古丁的LOD為0.071 ng/L，LOQ是0.236 ng/L，RSD為0.06%～0.58%。
采用本方法對4個品牌香煙燃燒產生的煙氣進行了測定，平行測定3次，計算得到每支香煙煙氣中尼古丁的含量分別為48.6， 49.5， 51.0和64.4 μg。
為了評價方法的重現性和實用性，對品牌1和品牌4的香煙進行尼古丁加標回收實驗，尼古丁加標量為10和100 μg/支，加標后將樣品置于暗處24 h后進行分析。每個樣品的每個濃度均平行測定3次， 尼古丁的回收率為77.4%～86.9%，RSD為1.6%～4.1%（表2），表明本方法的重現性良好。
3.4方法比較
將多種富集方法與本方法進行了比較，包括丙酮吸收阱收集法[23]、劍橋濾片/濾板法（Cambridge filter/filter pad， CF/CFP）[6，24]、固相萃取法（SPE）[4]、和頂空固相微萃取法（SSPME）[10]，以及兩種方法的聯合使用[25]，對比結果列于表3。與其它方法相比，本方法所需樣本量小、樣品前處理r間短、有機溶劑用量少、操作步驟簡單、測定的小分子有機化合物種類多。在實驗成本和環保等方面，本方法都體現出了較大的優勢，且本方法得到的檢出限更低。
4結 論
[中圖分類號] R681.5 [文獻標識碼]B[文章編號]1673-7210(2010)06(a)-228-02
2004年2月～2008年8月我院對28例腰椎滑脫癥患者使用天津威曼生物材料有限公司的Ⅲ型脊柱內固定器行保留棘突韌帶椎板減壓和內固定復位加植骨治療,取得了較滿意的療效?，F將結果及經驗總結報道如下:
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集2004年2月~2008年8月我院28例腰椎滑脫癥患者,其中,男11例,女17例;年齡38～60歲,平均54歲;病程1～15年;滑脫部位:L4 12例,L5 16例;滑脫程度:Ⅰ度14例,Ⅱ度10例,Ⅲ度4例。所有患者均存在不同程度的臨床癥狀及體征,嚴重影響患者的生存質量。所有患者治療前均行影像學檢查,包括X線片、CT或MRl檢查,所有患者術前癥狀、體征及影像學均符合診斷,經過藥物、理療、佩戴腰圍、功能鍛煉等保守治療后癥狀無改善,最后選擇手術治療。
1.2 手術方法
對患者采用Ⅲ型脊柱內固定器為腰椎滑脫復位內固定,根據需要作徹底神經減壓,滑脫椎體復位和足量的植骨融合進行治療。首先采用持續硬脊膜外麻醉,患者取俯臥位,調整腰椎,墊好保護墊避免長時間壓迫身體,以病椎棘突為中心,取其正中適當位置做切口,仔細辨別分離周圍組織,暴露手術部位,后采用肋骨剪剪開一側棘突韌帶牽開縫線臨時固定,術中注意勿誤傷周圍組織。分離周圍組織后,分離硬脊膜及神經根,清除髓核前后精確處理軟骨部分,避免誤傷不必要的組織。在 “C”形臂機透視下對滑脫部分進行復位、固定,后將因椎體滑脫受到牽拉的脊髓和神經根進行處理。將切除的椎板棘突做成小碎骨塊,同手術切口在髂后脊取適量的髂骨松質骨混合后植入椎間隙,可吸收縫線縫合纖維環切口1~2針以防止碎骨塊脫出,2例Ⅱ度滑脫者的附加后外側植骨,4例Ⅰ度滑脫者不摘除椎間盤而采用復位后后外側植骨。沖洗傷口,仔細止血后置負壓引流管,縫合棘突韌帶,逐層縫合切口。術后臥床2～3個月,戴腰圍下床活動。
2 結果
隨診時間1.0～4.5年,平均4年2個月,根據最后復查腰椎正側位X線片和患者主觀感覺及臨床功能如下:①14例Ⅰ度全部恢復正常;10例Ⅱ度中6例恢復正常,4例恢復到0～Ⅰ度;4例Ⅲ度中有1例恢復正常,3例恢復到0～Ⅰ度?；颊邼M意和手術優良者共24例(85.7%)。②植骨融合率:均在術后3～5個月融合,平均為4.5個月。③患者滿意和手術優良者臨床療效按照趙定麟[1]的4級評分法:優20例,良4例,可4例,無差病例,優良率為85.7%,全部植骨融合成功,腰椎穩定性良好。有2例殘留下肢麻木癥狀,但不影響生活工作。術后對所有患者進行隨訪,無一例出現內置物扭曲、松動及斷釘等并發癥發生,效果較為可靠及滿意。
3 討論
3.1 機制
腰椎滑脫癥是骨科的常見病、多發病,臨床表現復雜、治療方法多樣。其發生原因可以是先天性的(出生時就存在),也可能是后天性的,在兒童時期或更晚些發生。主要是因各種過度的機械應力引起,誘因包括搬運重物、舉重、足球、體育訓練、外傷、磨損和撕裂。還有一種腰椎滑脫是退行性的,即由于腰椎各種結構老化而發生結構異常,通常發生于50歲以后,這種滑脫通常伴有腰椎管狹窄,多需要手術治療。其分級,即其分度一般以滑脫為滑脫椎體向前移位為下位椎體前后徑所占比例為準,75% 的移位及超過100%者分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ度。發生腰椎滑脫后,患者可以沒有任何癥狀,僅僅在是攝片時發現;也可能會出現各種相關癥狀,如腰痛、下肢疼痛、麻木、無力,嚴重時可出現大小便異常?；撦^重的患者可能會出現腰部凹陷、腹部前凸,甚至軀干縮短、走路時出現搖擺。如果腰椎滑脫沒有明顯加重,可以采取保守治療,定期復查腰椎 X線,了解滑脫情況。如果有腰痛和腿部的不適,在休息后通常癥狀可以得到緩解。腰椎問盤突出壓迫神經根者可出現直腿抬高試驗陽性、加強試驗陽性,結合X線片、CT、MRI等輔助檢查可明確診斷。合并下腰椎不穩、創傷性小關節炎可引起患者難以表達的疼痛和不適[2]。
3.2 手術指征
一般情況下,出現下列病情有手術指征:①持續或反復腰痛,影響正?；顒雍蜕?②有神經或馬尾受壓的癥狀和體征;③分期在Ⅱ度以上者;④腰骶區有明顯的后凸畸形或下腰段不穩定者;⑤經保守治療無效者,一般保守治療半年以上無效者即考慮手術治療[3]。
3.3 手術目的
如果腰椎滑脫的患者出現神經癥狀,而且通過正規的保守治療后癥狀無明顯緩解,仍然有長期的腰痛和其他滑脫的伴隨癥狀,即保守治療無效,嚴重影響生活和工作,應考慮手術治療。腰椎滑脫的手術方法有很多種,如后路滑脫復位、椎弓根螺釘內固定、椎間植骨融合術等。其中保留棘突韌帶椎板減壓和內固定復位加植骨治療腰椎滑脫癥治療的原理是其擴大了神經根出口,解除了硬膜囊和神經根的壓迫,從而消除了產生腰腿痛的原因,達到了治療的目的,減輕了患者的痛苦。本組28例患者經治療后患者滿意和手術優良者共24例(85.7%),即優良率達到了85.7%,而植骨融合率達到了100%,全部植骨融合成功,腰椎穩定性良好。由此可見,此術式是從擴大神經根出口,解除硬膜囊和神經根的壓迫,從而消除產生腰腿痛以達到治療的目的,較高的融合率是保證椎弓峽部裂伴椎體滑脫手術療效的關鍵[4]。
3.4 Ⅲ型脊柱內固定器優點
Ⅲ型脊柱內固定器具有較大的優點,其具有強大的椎間撐開力,是滑脫椎體復位時的力量支點,原理與其具有5°、10°、15°的釘桿角有關,其可克服重度滑脫時上位椎體的 “嵌頓”現象,在復位的同時可最大限度地恢復腰椎生理曲度。提拉釘能把滑脫椎體提拉復位,且此器械占空間小,對腰椎運動的干擾少,能提供三維空間矯形力,并具有良好的可調性和內固定的穩定性,更加接近正常的生理狀態,手術簡單安全、刨傷小、并發癥少,較為安全可靠,對患者的損傷較小,可很大程度上提高療效及減輕患者的痛苦。
3.5 植骨融合的重要性
王國正[5]認為,在腰椎滑脫手術中植骨是手段,融合是最終目的。但融合的范圍和質量并不一致,筆者認為Ⅰ～Ⅱ度滑脫可作短(單)節段融合,Ⅲ度以上作長(雙)節段融合。有條件時可經后路作椎體間融合,需負重的年輕人可考慮作360°脊柱融合。在提高脊柱融合的質量上做到:①盡量擴大植骨床,精心做好床面。②增大植骨量,自體骨加異體骨更可滿足要求。③植骨到位,填平壓實,過關節處用條狀骨,小關節內嵌骨片。④臥床時間寧多勿少,可預防過早活動產生的并發癥。在內固定復位的基礎上,本組全部融合,恢復脊柱穩定。李林東[6]認為,應注意椎體間植骨床的準備以及植骨塊的質量。椎間盤髓核纖維環要完全取出,軟骨板要充分刮除但不破壞軟骨板下密質骨,用刮匙刮除軟骨板感覺有“沙、沙”聲時說明軟骨板已經刮除,植骨床已經準備好。本組術中保留了棘突韌帶,也為腰椎穩定和恢復起到了重要作用。
3.6 保留棘突韌帶的重要性
以往傳統手術一般行全椎板減壓時,把棘突韌帶切除,筆者于術中保留了棘突韌帶,對于維持后柱穩定有好處,對腰椎的穩定性有較好的保護作用。
3.7 椎體滑脫復位程度的爭議
以往關于此病的手術治療指征及手術的必要性爭議較大[7]。有學者認為不需復位,椎板減壓原位固定融合(如全椎板減壓H植骨術);也有學者認為滑脫超過一定限度則需復位,意見不一。趙建彬[8]認為復位固定融合能恢復脊柱結構的連接和腰骶椎生理曲度,糾正脊柱和椎管畸形。松弛被牽受壓的神經根,有效地解除神經癥狀,優于原位固定融合,RF內固定系統在使滑脫椎復位時較其他系統具有更好的優勢。對于重度滑脫(Ⅲ度以上),是否需要復位長期以來一直是脊柱外科爭論的焦點。不主張復位者認為,部分恢復滑脫角可以復位脊柱前凸,穩定滑脫椎體,減少復位引起的神經癥狀[9]。有些學者則認為,脊柱滑移不穩主要與其解剖穩定性原理有關,尤其是重度滑脫患者,如果其滑脫的椎體得不到復位,則就無法從根本上解決其病因,也就達不到治療疾病、解除痛苦的目的,由此可見復位在此病治療中的作用。如今較多學者主張無論輕度滑脫或重度滑脫均應爭取解剖復位,但應避免過度復位。腰椎管減壓還包括滑脫椎間隙突出髓核的摘除,只有切除髓核才能對下一位神經根徹底減壓。
筆者認為,手術徹底減壓和植骨融合是關鍵,不一定要求絕對復位,這樣可避免帶來神經牽拉等并發癥,同時保留棘突韌帶和RF內固定對后期的脊柱穩定性起重要作用。復位效果好、臨床癥狀緩解徹底、遠期無斷釘松動發生,通過對腰椎滑脫手術病例的隨訪觀察,筆者認為,該術式是治療腰椎滑脫癥理想的方法,易為患者接受,且手術簡單,費用低,可在基層醫院推廣應用。
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引言
汞及其化合物隨工業和生活中的廢液廢渣被排放進入水體中，通過水生生物富集作用經食物鏈最后進入并累積在人體內，危害人體內腎臟，肝臟，心臟等正常功能，引起中樞神經系統紊亂，甚至引發癌癥和導致死亡[1，2]。因此，水體中汞離子的檢測及去除具有重大意義。目前國內外關于汞離子檢測方法已經有了很多的報道。早期的方法多基于物理原子光譜特性來檢測水溶液中的汞離子，例如原子吸收光譜法（AAS），原子發射光譜法（AES），中子活化分析法（NAA），電感耦合質譜法（ICP-MS）等[3，4]。這些物理光譜法需要大量有機試劑對樣品進行前期處理和高溫條件下反應，并且存在操作繁瑣、設備昂貴、抗干擾性差等缺點?；诠δ苄宰R別基團選擇性結合汞離子的化學方法能夠簡單有效的檢測水溶液中的汞離子。熒光比色法和電化學方法是最為典型的化學檢測方法[5，6]。其原理為通過識別基團與Hg2+特異性結合改變了識別基團和信號基團之間的空間結構，或者在電極表面產生電信號變化如電位變化來檢測水溶液中的Hg2+。然而，化學方法需要前期大量的化學合成，存在周期長，穩定性較差，大量有機溶劑的使用等缺陷。生物化學方法是在化學技術和生物物質的基礎上形成的一門新型交叉學科。研究人員通過研究多肽，蛋白酶和DNA等生物物質與Hg2+的特異性結合進行檢測，并且取得了突破性的進展。其中基于DNA鏈的生物傳感器檢測水溶液中Hg2+的方法已成為近期最為熱門的研究方向[7-9]。Ono等人最早發表關于DNA對Hg2+檢測的研究，胸腺嘧啶（T）與Hg2+通過質子取代原理形成T-Hg2+-T的錯配堿基對，導致DNA單鏈中出現發卡結構，進而引起鏈兩端的熒光物質和淬滅劑產生熒光改變?；赥-Hg2+-T配位結合原理，很多DNA鏈被設計和合成用于檢測Hg2+。近幾年，納米材料的使用已成為主流趨勢。在納米表面進行修飾接枝能夠使其功能化，基于DNA的生物傳感器能夠特異性的快速靈敏的檢測水溶液中的Hg2+，其穩定性能好，抗干擾性能強，能夠用于復雜的生態水環境檢測。
納米二氧化硅（silica nanoparticles，SNPs）是納米學科中應用最為廣泛的無機納米材料之一。SNPs具有許多獨特的性質，如具有對抗紫外線的光學性能，能提高其他材料強度以及抗老化和耐化學性能，因此被廣泛的應用于材料填充劑。因其比表面積大、表面吸附力強，其富含大量的表面活性羥基，所以可通過定向的表面修飾來獲得實驗所需的特殊功能化SNPs。目前關于3-氨丙基三乙氧基硅烷（APTES）對SNPs的表面修飾研究已有大量的文獻。氨基具有很強的活性并且能夠與很多基團進行化學鍵結合，通過化學“點擊”方法能夠合成實驗所需的特殊化SNPs。本實驗先用3-氨丙基三甲氧基硅烷（APS）為偶聯劑進行表面氨基化修飾，再通過化學“點擊”方法將胸腺嘧啶（T）接枝在SNPs表面使其功能化的檢測Hg2+。
1 實驗試劑及儀器
試劑：所用水為去離子水，氫氧化鈉，無水乙醇，無水甲苯，氯化鈉，3-氨丙基三甲氧基硅烷（APS），N，N-二環己基碳酰亞胺（DCC），胸腺嘧啶-1-乙酸，1-羥基苯并三氮唑（HOBt），N，N-二甲基甲酰胺（DMF）高氯酸汞（HgCl2O8?3H2O），均為分析純。二氧化硅納米顆粒為德國進口德固賽氣相白炭黑A200型，主要參數如表1：
儀器： PHS-4A型智能酸度計用于PH值測定，FTIR 820型紅外光譜儀和ESCALAB250Xi型X-射線光電子能譜儀用于材料結構表征。
2 SNPs改性及表征
2.1 SNPs-T 的合成
SNPs-NH2的制備：稱取4g的SNPs，100mL無水甲苯，5mL的APS，放入圓底燒瓶中，磁力攪拌。110℃油浴加熱，氮氣保護下反應3小時，之后常溫放置6小時。反應結束，抽濾得透明膠狀固體。將所得固體用100mL甲苯分散后再次抽濾。最后將所得固體放入干燥箱中，80℃下真空干燥24h。
SNPs-T的制備：稱取2g氨基化修飾的納米二氧化硅，0.72g的DCC和0.45g的HOBt加入到裝有50mL的DMF的圓底燒瓶中，磁力攪拌混合均勻。在室溫條件下，磁力攪拌反應72h。反應結束后，抽濾得一黃色固體。將所得固體用依次用50mLDMF，100mL去離子水分散后抽濾。最后將所得固體放入干燥箱中，50℃下真空干燥24h。
2.2 FT-IR表征
圖1 紅外光譜表征：（a）SNPs-OH，（b）SNPs-NH2，（c）SNPs-T
圖1為三種樣品的紅外光譜圖。圖1（a）為二氧化硅納米顆粒原料的紅外圖譜，在3430.47cm-1處有明顯的吸收峰，這是由SNPs表面的-OH伸縮振動產生的。位于1104.78cm-1處的高強度吸收峰是由納米結構中的Si-O-Si的伸縮振動產生的。圖1（b）為APS氨基化后的紅外圖譜。在2931.46cm-1處明顯的特征吸收峰是由APS中-CH2的伸縮振動形成的。由此可以證明，納米二氧化硅表面氨基化修飾成功。圖1（c）為SNPs-T的紅外光譜圖，在2931.10cm-1處同樣存在有-CH2的伸縮振動產生的特征吸收，3327.52cm-1處的強烈的特征吸收峰是由胸腺嘧啶上的-NH伸縮運動產生的。同時，在1674.41cm-1和643.51cm-1處的吸收峰是由-NH的變形振動引起，這也同樣歸屬于胸腺嘧啶的特征吸收。通過紅外光譜分析可知胸腺嘧啶成功嫁接于SNPs表面。
3 Hg2+的吸附
3.1 吸附實驗
配置濃度為1×10-3mol/L的Hg2+水溶液30mL，稱取4g SNPs-T加入到錐形瓶中，超聲振蕩使之均勻分散，磁力攪拌，室溫下反應1h。反應結束后，抽濾。將所得固體用30 mL去離子水充分分散后再抽濾。固體在50℃條件下在真空干燥，得到產物進行XPS表征。
3.2 XPS表征
通過對比SNPs-NH2，SNPs-T及SNPs-T吸附試驗后的固體樣品的XPS測試結果可知，三個樣品中均出現了C、N、O、Si四種元素的特征峰。在吸附試驗后SNPs-T的圖譜中出現汞的特征峰（Hg4f），同時觀察不到氯元素的特征峰，這表明汞以一種新的絡合形式存在。同時N原子的結合能由400.04 減小為399.67，說明N-Hg 鍵的形成。結合以上兩點，可以得出以下結論：在水體中，功能化的納米材料SNPs-T通過T-Hg-T 的絡合反應能有效截獲Hg2+。
3.3 Hg2+的吸附機理
圖3為SNPs-T檢測水溶液中Hg2+的原理圖。胸腺嘧啶與Hg2+通過特異性的結合形成穩定的T-Hg2+-T結構。SNPs通過表面修飾改性成為富含T的功能性納米材料SNPs-T，其表面的T能夠與Hg2+特異性的結合，這會引起納米顆粒的聚集，改變納米顆粒在水溶液中的分散狀態，形成聚合物而沉降來達到消除Hg2+的目的。
圖3 SNPs-T吸附水溶液中的Hg2+示意圖
4 結束語
本實驗設計并制備了一種基于胸腺嘧啶的功能化二氧化硅納米顆粒（SNPs-T），同時研究了其對水體中Hg2+的吸附作用。由FT-IR和XPS實驗數據可知，胸腺嘧啶成功的接枝在SNPs表面，并通過T-Hg2+-T的配位結合作用有效地固定和吸附Hg2+。實驗證明了胸腺嘧啶修飾改性的納米材料SNPs-T可作為水體中Hg2+的吸附劑。
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