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doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.09.001
Study on application of continuing nursing in peritoneal dialysispatients
CHENG Qiao-yun,ZHOU Yan-hua,ZHANG Xiang-lan,et al
(The Third People′s Hospital of Jingdezhen city,Jingdezhen333001)
AbstractObjective:To investigate application effect of continuing nursing in peritoneal dialysis patients.
Methods:Grouping the new peritoneal dialysis catheter patients into two groups，observation group with 30 patients from Mar.2011-Mar.2012 and control group with 30 patients from Apr.2012-Mar.2013,control group were cared by conventional nursing during stay in hospital,observation group were cared by continuing nursing based on control group.The two groups were observed for 9 months repectively since the date for catheter inserts,compared two groups patients with the incidence of peritonitis,Rehospitalization rate,life quality and Patients with nursing service satisfaction rate difference.
Results:The incidence of peritonitis,rehospitalization rate of observation group were significantly lower than control group (P<0.05),and there were significant differences between two groups after compared with life quality and patients with nursing service satisfaction rate（P<0.05).
Conclusion:Continuing nursing can effectively reduce the incidence of peritonitis,Rehospitalization rate of peritoneal dialysis patient,can also improve the quality of life and nursing service satisfaction rate of patients.
Key wordsPeritoneal dialysis;Continuing nursing;Research
腹膜透析（peritoneal dialysis,PD）是利用患者自身腹膜的半透膜特性，通過彌散和對流的原理、規律，定時向腹腔內灌入透析液并將廢液排出體外，以清除體內潴留的代謝產物，糾正電解質和酸堿失衡、超濾過多水分的腎臟替代治療方法，由于其安全、方便、簡單、快捷，已成為終末期腎臟病的主要治療方法之一［1］。隨著人口老齡化及尿毒癥患者發病率的逐年上升,PD治療更多地運用于臨床,而PD患者單純依靠住院治療及護理并不能全面地控制病情的發展，迫切需要建立一種延續滿足患者的需求。延續性護理是通過一系列的行動設計，以確保患者在不同的健康照護場所（從醫院到家庭）及同一健康照護場所（醫院的不同科室）受到不同水平的協作性與連續性的照護，通常是指從醫院到家庭的延續，包括由醫院制定的出院計劃、轉診及患者回歸家庭或社區后的持續隨訪與指導［2］。國家衛生和計劃生育委員會《中國護理事業發展規劃綱要（2011~2015年）》中強調增強醫療機構長期護理服務能力，將護理服務延伸到家庭和社區，更加注重患者的延續性護理和康復，拓展護理服務領域［3］?；诨颊叩男枨蠹靶l生部的要求，我院對PD患者開展延續性護理，探索一種新型的慢性病管理服務模式，現報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料選擇2011年3月~2013年3月新置管的腹膜透析患者60例，排除標準：有精神障礙者；合并心、肺、肝功能不全和惡性疾病患者；具有腹膜透析相關知識的醫務人員；文盲患者；患者置腹膜透析管時間少于3個月。將2011年3月~2012年3月在我院腎內科行PD置管的慢性腎功能衰竭（CKD-5期）患者30例作為對照組，其中男18例，女12例；年齡22～81歲，平均（53.37±15.33)歲；文化程度:小學12例,中學12例,大專以上6例；原發病中高血壓病12例,糖尿病9例，慢性腎炎6例，多囊腎2例，狼瘡腎1例。將2012年4月~2013年3月在我院腎內科行PD置管的慢性腎功能衰竭（CKD-5期）患者30例作為觀察組，其中男15例，女15例；年齡23～82歲，平均（57±15.89）歲。文化程度：小學15例，中學13例，大專以上2例；原發病中高血壓病15例，糖尿病9例，慢性腎炎3例，多囊腎2例，多發性骨髓瘤1例。兩組患者在性別、年齡、文化程度及原發病方面比較無統計學意義（P>0.05)，具有可比性。
1.2方法
1.2.1對照組（1）由責任護士為患者發放PD教育資料，講解為期7 d PD的教程，包括透析前的教育、腎臟的功能、PD的原理、PD操作流程與無菌原則、如何保持液體平衡、合理飲食、出口處的護理、并發癥的處理、日常生活的注意事項、正確記錄PD記錄單及出院的注意事項。（2）住院期間教會患者掌握PD操作及意外情況的處理。（3）出院前對患者進行操作及理論考核，合格后方可出院。（4）出院時向患者交代出院帶藥的使用方法及注意事項，疾病相關指導，復診的注意事
項，返家后應記錄的血壓、尿量、超濾量、體重等指標。（5）出院后不再對患者進行護理干預。
1.2.2觀察組
1.2.2.1建立延續性護理團隊由腎內科主任擔任顧問，腎內科護士長負責全面指導并督促檢查，PD?？?/a>護士2人，責任護士14人，住院醫師3人，營養師1人組成，以PD?？谱o士為主導，加強與患者、患者家屬、社區的配合與聯系，建立“醫院-社區-家庭”的照護模式。PD?？谱o士由大專以上學歷、專業知識全面、溝通能力強及具有3年以上專科工作經驗的護師擔任，落實延續性護理的具體措施。
1.2.2.2建立PD患者紙質及電子檔案，完善患者的資料，便于醫護人員對患者的管理。
1.2.2.3在對照組護理措施的基礎上，PD?？谱o士根據檔案資料患者的文化程度、生活習慣、自理能力、年齡等，制訂個性化的健康教育方案，對于年齡大的患者強調重點內容便于記憶；對于文化程度低的患者采取通俗易懂的傳授方式；對于自理能力差的患者督促反復練習；對于有不良生活習慣的患者請家屬一起督促。
1.2.2.4出院后的延續性護理， 包括家訪、電話隨訪、網絡隨訪、門診隨訪，以及建立多種形式與患者互動的健康教育、溝通平臺。隨訪內容包括患者的一般情況、臨床癥狀、體征、腹膜透析相關情況（換液操作情況、出口處評估、管路情況、透析處方執行情況、腹膜炎及其他腹膜透析并發癥等）、貧血、礦物質、骨代謝、營養指標、腹膜平衡試驗、Kt/V值、內生肌肝清除率、腎小球濾過率、生化指標、傳染病指標、心肺功能、用藥情況、生活質量、心理狀況、回歸社會情況等，并作出個體化透析方案調整。（1）家訪。對每位市內居住的PD患者出院后1周內由PD?？谱o士到患者家中家訪，評估居家環境是否符合PD操作的要求，向患者再次強調居家環境及生活細節的重要性。患者病情不穩定時根據情況定期家訪。（2）電話隨訪。對于新置管患者出院2~3 d內首次電話隨訪，解決患者出院后出現及可能出現的問題，15 d后再次電話隨訪，提醒門診隨訪的注意事項，之后半年每月電話隨訪1次?；颊卟∏榉€定后視病情1~3個月電話隨訪1次。對電話隨訪發現需要住院治療者，立即協助患者安排住院，患者也可隨時電話咨詢，聯系電話記錄于患者PD記錄本上。（3）建立無線、網絡通訊平臺的聯系及健康教育。每周由PD?？谱o士編輯健康教育內容以短信、微信、QQ群的形式讓患者知曉，一般在18∶30~19∶30發送信息，以免打擾患者休息，并與患者互動。每周一至周四14∶30~16∶00專科護士或醫師通過QQ群在線為患者答疑解惑，幫助患者解決力所能及的問題。逢節假日微信或短信送上節日問候，患者門診隨訪前微信或短信提醒。（4）門診隨訪。對新置管患者1月個內按預約時間門診隨訪，病情穩定后視病情1~3個月門診隨訪。每次門診隨訪醫師提前開好檢查單，PD專科護士為患者安排好復查流程，必要時提前預約檢查。搜集患者復診時的必要信息，及時登記、記錄于檔案中。將患者腹膜透析情況及檢查結果向醫師匯報，以便調整PD方案或治療方案。最后與患者聯系告知患者檢查結果及方案是否更改，對患者隨訪情況評估后有針對性地提出個性化的健康教育。（5）建立多種與患者互動方式。每年舉辦1次大型的PD患者交流會，增加患者之間、醫患之間面對面交流的機會；延續性護理小組定期在QQ群或微信群組里組織討論與經驗交流，每次活動前提前通知，遇到特殊情況多次未參加者小組及時討論解決方案。
1.3效果評價分別比較兩組患者置管后實施持續腹膜透析9個月內的腹膜炎發生率、再次住院次數、患者的生活質量及滿意率。
1.3.1腹膜炎的發生率腹膜透析患者具備以下3項中的2項或以上可診斷腹膜炎［1］：（1）腹痛、腹水渾濁，伴或不伴發熱。（2）透出液中白細胞計數＞100×106/L，中性粒細胞比例＞50%。（3）透出液中培養有病原微生物生長。腹膜炎發生率的計算［4］:每2次腹膜炎發生的間隔(月),即患者總透析月除以腹膜炎發生次數(即多少透析月/次)。
1.3.2再住院率收集兩組患者在研究期內的再住院患者數。剔除與本研究無關的住院次數，如單純的開藥、體檢，或因其他疾病而住院的次數及費用。
1.3.3患者的滿意率選用我院自行設計的“住院患者對護理服務滿意度調查表”，包括剛入院時、住院期間、總體評價3個維度，共22個條目，調查選項分滿意、較滿意、不滿意3個等級，滿意、較滿意計入滿意條目數。每位患者對護理服務滿意的判斷標準：滿意條目數/調查總條目數×100%，≥80%為滿意。
1.3.4生活質量測評選擇方積乾等研發的SF-36生存質量量表［5］,該量表包括9個維度:生理機能、生理職能、情感職能、社會功能、軀體疼痛、精力、精神健康、一般健康狀況及健康變化,每個維度包含1～10個條目,共36個條目,分別屬于生理健康和精神健康兩大類。計分方法［6］，前8個維度每個計分項目100分，健康變化總分為5分，分數越高，表示健康狀態越好，生活質量越高。
1.4統計學處理采用spss 17.0統計學軟件對所得數據進行分析，計量資料比較采用t或t′檢驗，計數資料比較采用四格表確切概率或χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2結果
2.1兩組患者腹膜炎發生率的比較觀察組30例患者總透析病人月為267月，共發生腹膜炎5次，腹膜炎發生率為53.40透析月/次，即53.40透析患者月發生1次腹膜炎；對照組30例患者總透析（患者月為257月，共發生腹膜炎10次，腹膜炎發生率為25.70透析月/次，即25.70透析患者月發生1次腹膜炎。統計結果表明,觀察組腹膜炎發生率低于對照組（P＜0.05）。
2.2兩組患者腹膜炎再住院率的比較（表1）
2.3兩組患者生活質量的比較（表2）
2.4兩組患者對護理服務滿意率的比較（表3）
3討論
3.1延續性護理降低了腹膜透析患者腹膜炎發生率腹膜透析技術的持續發展對降低腹膜炎的發生有一定幫助，但腹膜炎仍是腹膜透析患者的主要并發癥，也是患者放棄腹膜透析治療的主要原因［7］。革蘭陽性菌是PD腹膜炎最常見的病原微生物，但革蘭陰性菌和真菌性腹膜炎發生率也有升高趨勢。目前認為接觸性污染是導致腹膜炎發生的主要原因［8］,因此對腹膜炎的預防取決于患者的治療依從性及是否嚴格遵循規范的日常護理操作。由于腹膜透析患者多為居家治療，操作者往往是患者、家屬或其他非醫務人員。單靠住院期間的短期培訓是不夠的，規范的宣教和培訓是預防腹膜透析相關感染的關鍵措施之一。延續性護理作為住院護理的延伸，由腹膜透析專職護士從患者入院到出院后全程跟蹤，通過不同形式的隨訪，適時地評估患者存在的問題，并及時給予指導。對于新置管患者出院后1周內醫護人員上門隨訪1次，檢查操作臺是否符合要求、腹膜透析器材是否與家常日用品混放、腹膜透析室的設置是否合理、患者或家屬所有的操作是否符合無菌操作要求，等等。如患者的腹膜透析治療是由家屬來完成，必須確定該家屬是否在中心接受過培訓且合格的人員；如更換操作者，必須重新培訓操作者。此外，通過微信、QQ群等信息公共平臺以及患者交流會，向患者提供疾病相關知識，達到反復提醒，以加強患者的自我管理行為能力，減少腹膜炎的發生。本研究腹膜炎發生率由25.70透析月/次下降至53.40透析月/次，即由25.70透析患者月發生1次腹膜炎延長至53.40透析患者月發生1次腹膜炎。
3.2延續性護理降低了腹膜透析患者再住院率延續性護理是美英等國家在上世紀末針對需要反復住院、對護理有較高需求的慢性患者，為降低患者的再入院率而提出的一種新型護理模式［9］，是患者信息的延續、醫療護理服務的延續、醫護患關系的延續。國外的一些系統綜述表明，延續性護理能夠改善患者的健康結果，減少患者對急診的使用次數，降低其急性住院后的再入院率［10］。觀察組為每位PD患者建立紙質及電子檔案，檔案內容包括患者的一般資料、腹膜透析并發癥記錄、住院情況記錄、隨訪訪錄、實驗室檢查記錄、輔助檢查記錄、用藥記錄等，綜合反映了患者透析期間的基本情況，達到了患者信息的延續，為制訂個性化治療方案提供依據。腹膜透析大多為居家治療，出院后由于知識的缺乏，遵醫行為及自我護理能力較低，居家治療中存在的問題不能及時解決，導致各種并發癥的發生，如腹膜炎、營養不良、電解質紊亂、心血管并發癥等，而造成再入院。延續性護理以腹膜透析?？谱o士為主導，24 h為患者提供免費咨詢，并根據患者情況采取不同形式隨訪，為患者提供全程服務，及時提醒患者不同時期應注意的問題，提高了患者的遵醫行為，有效地減少了并發癥的發生，降低了患者再住院率。
3.3延續性護理提高了腹膜透析患者生活質量由于腹膜透析技術不斷改進和透析方案不斷完善，延長了終末期腎病患者的生存期，死亡不再是衡量腹膜透析治療成敗的一個有力終點，按照現代醫學模式，維持性腹膜透析患者生存時間和生存時間內的生活質量同等重要，因而生活質量已成為評價腹膜透析成敗的一個重要指標。延續性護理作為整體護理的一部分和住院護理的延伸，護士在隨訪過程中及時了解患者對出院治療、護理方案的執行情況，指導并鼓勵其糾正不良生活方式，控制危險因素，使患者回到家中仍能得到持續的康復指導，這不僅可以提高患者對自身疾病的認知和預防能力，同時可以提高患者對突發事件的應對能力以及自我照顧能力，改善患者的生存質量［11］。本研究顯示，觀察組通過實施延續性護理，對腹膜透析患者的院外治療進行科學、專業、便捷的隨訪和指導，患者生活質量均有明顯改善。表2可見，兩組腹膜透析患者生活質量評分比較有統計學意義（P＜0.05），說明延續性護理能有效提高腹膜透析患者生活質量。
3.4延續性護理提高了腹膜透析患者對護理服務的滿意率腹膜透析治療是一個長期的治療過程，以往患者出院便意味著患者與醫院的關系結束，患者只能通過回院復診才能得到相關的康復信息，患者的需求有時很難得到及時滿足。有研究顯示，雖然患者在住院期間部分的健康問題都得到解決，但很多患者在回家后仍然出現不同程度的健康問題，因此出院后的患者仍然有很高的健康照護需求［1］。延續性護理護士相對固定，通過每次的互動，鼓勵患者參與，可使患者及其家庭與醫院之間建立和諧的醫患關系。另一方面，延續性護理及時解決了患者在家治療中遇到的困惑，增加了患者在家庭內自行透析的安全感。通過延續性護理，有效地提高了腹膜透析患者對護理服務的滿意率。表3可見，兩組患者對護理服務滿意率比較有統計學意義（P＜0.05）。
綜上所述，對腹膜透析患者實施延續性護理，能有效降低腹膜炎發生率及再住院率，還能有效提高患者生活質量及患者對護理服務滿意率。
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【文獻標識碼】B 【文章編號】1004-7484（2014）01-0014-02
持續性非臥床腹膜透析（CAPD）是治療終末期腎病的一種有效的腎臟替代療法，具有操作簡單、節省資源、費用相對價廉、且可居家治療等優點[1]。病人對腹膜透析知識的掌握程度對其生存質量起著至關重要的作用。因此加強對腹膜透析患者的健康教育可以有效減少腹膜透析并發癥的發生，提高患者的生存質量。
1 臨床資料
自2013年3月-2013年11月底，我科共收治腹膜透析患者25例，男14例，女11例，年齡24-68歲。本院手術的病人18例，其他醫院手術的病人7例。大專以上的2例，高中6例，初中8例，小學9例。
2 健康教育
2.1 健康教育指導方式
采用“一對一”的教育方式，由腹膜透析專科護士對病人在術前、術后當日以及腹膜透析操作時進行健康教育；用道具進行模擬操作培訓和運用多媒體進行健康教育；同時在腹膜透析?？谱o士指導下鼓勵病人之間的互動。利用宣傳欄。
2.2健康教育指導內容
2.2.1對入院后需進行腹膜透析的患者對其行腹膜透析的心理準備和相關疾病知識準備。講解慢性腎衰竭相關知識，腹膜透析原理與方法，以及與血液透析、腎移植比較的比較，腹膜透析具體操作方法，步驟以及配合。
2.2.2腹透液交換技術操作
強調清潔與無菌的概念，正確洗手法和正確戴口罩的方法及重要性，腹透液交換場所環境的要求，物品的準備，檢查和觀察透析液的方法， 透析液的加溫方法和要求，正確的操作步驟 。觀察透出液的方法和內容，及時準確的記錄。
2.2.3腹膜透析過程中出現意外的處理
接口污染，導管破損滲漏，外接短管脫落，引流不暢，出口處及隧道的感染，漏液，腹痛，腹透液的異常等。
2.2.4導管出口處的護理
早期導管外出口處護理（6周以內）和長期導管外出口處護理（6周以后），出口處感染的護理，以及異常情況的判斷與處理。洗澡前后的護理。
2.2.5飲食及活動
飲食管理，攝入限制水、鹽，合理的優質蛋白質，進食低磷飲食?；颊咴谇锌诓鹁€后可適當進行體育鍛煉，以不感特別疲勞為宜，但不要從事增加腹壓的、劇烈的項目。注意在進行體育鍛煉前要妥善固定好透析導管。
2.2.6腹膜炎的防治
腹膜炎是腹膜透析的主要并發癥[2]。腹膜炎的觀察、預防和處理。
2.2.7居家透析的注意事項
學會自我管理，監測體重、血壓、體溫。攝入限制水、鹽的重要性，并合理的攝入優質蛋白質，堅持服藥活動與休息，堅持認真填寫透析記錄。定期門診隨訪。
2.2.8 評估與考核：培訓后對病人所掌握的知識技能進行考核與評價，調查病人對腹透治療的掌握情況，分析原因，及時修正。在對病人進行培訓同時，也指導家屬的參與。實際操作在護士的監督下自行操作，考試合格后出院。對院外手術的病人的考核與評價選擇在首次來院的門診隨訪。
3 結果
通過實施健康教育，患者掌握了腹膜透析的相關知識，與實施健康教育前比較，達到了提高了自我護理能力，促進健康的目的。
4 討論
隨著腹膜透析技術的不斷發展，腹膜透析相關性腹膜炎的發生率有了大幅度的下降，但腹膜炎仍是腹膜透析的嚴重并發癥，是導致患者死亡或腹膜透析失敗的重要原因[3]。操作污染導致細菌從管路進入機體是CAPD相關性腹膜炎最主要的感染途徑[4]。腹膜透析患者的健康教育顯得尤為重要。通過對處于不同階段的患者進行培訓，使患者能循序漸進掌握培訓內容，并及時進行溝通解決透析過程中發生的問題，鼓勵患者進行自我管理。指導家屬的參與，家屬學會了基礎護理的技巧，使患者出院后能得到較好的護理[5-6]。需評估患者的自理能力，應用奧瑞姆自護理論，給予完全補償，部分補償，和支持-教育護理活動[7]。在臨床工作中筆者深切的體會到，要做好腹膜透析患者的健康教育工作，除具備有良好的專業素養外，還須具備一定的心理學知識和良好的溝通能力。
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關鍵詞 腹膜透析；腹膜炎；分級管理doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.11.067
腹膜透析以其設備簡單、操作易掌握、安全有效等優點而廣泛用于治療終末期腎病，目前全球的腹膜透析患者已超過12萬［1］，其并發癥主要是腹膜炎，導致腹膜透析治療失敗和患者住院率增加，甚至死亡［2］。對其采取相應的護理措施，可有效預防和控制腹膜炎等并發癥的發生［3］，但由于醫療模式、經濟、人力等各方面的原因，在現階段很難配置足夠的腹膜透析專職護士來滿足越來越多的透析患者的需求，已成為腹膜透析科室面臨的主要問題。如何用有限的腹膜透析專職護士來減少腹膜炎等并發癥的發生，我們在借鑒病房患者分級護理制度的基礎上，探索并擬定了腹膜透析患者分級管理的方法和標準，應用于腹膜透析患者管理的臨床實踐，從而顯著減少腹膜炎的發生率，取得良好的效果。現將方法報道如下。
1資料與方法
1.1臨床資料以本科因慢性腎功能衰竭(CRF)行持續不臥床腹膜透析(CAPD)治療的患者258例為研究對象。男159例，女99例；年齡24~80歲，平均 ( 53.56±13.65)歲；平均透析時間( 20.02 ±18.37 )個月。隨機分為對照組108例、試驗組150例，兩組患者性別、年齡、病情、文化程度等方面比較差異均無統計學意義（P>0.05),具有可比性。
1.2方法
1.2.1對照組由病房護士對患者輪流進行健康教育，然后對患者進行理論、操作考核，合格后患者即可出院。
1.2.2試驗組由腹膜透析專職護士與相關專家反復討論、研究后制定了相關的分級管理標準，見表1。
腹膜透析專職護士根據患者病情、患者及家屬的學習接受能力以及自理能力等進行評估，確定分級管理級別，制定培訓方案，通過術前相關理論培訓及術后7 d理論及操作培訓后，由腹膜透析專職護士對患者進行相關理論及操作考核，合格后發放考核合格證書方可出院。并針對患者的治療依從性、學習能力、家庭的支持度、患者的社會回歸情況，制定相應的隨訪管理級別。
1.3統計學處理采用spss 17.0統計學軟件，計數資料比較采用兩獨立樣本的χ2或χ2c檢驗。檢驗水準α=0.05。
2結果
2.1兩組患者腹膜炎發生率比較（表2）
2.2兩組患者發生腹膜炎后轉歸情況比較（表3）
3討論
腹膜透析患者最常見的并發癥是腹膜炎，是制約腹膜透析發展的主要障礙之一。從表2得知，本科腹膜炎的發生率仍較高，感染率高的細菌是革蘭氏陽性菌,一般認為，革蘭氏陽性球菌腹膜炎發生最可能與操作、接觸污染有關。因此，本科對CAPD患者重點應放在培訓，強化無菌護理操作，重視外口的護理上，腹膜透析專職護士根據患者病情、患者及家屬的學習、接受能力以及自理能力等進行評估，確定分級管理級別，制定培訓方案，通過術前相關理論培訓及術后7 d理論及操作培訓后，由腹膜透析專職護士進行相關理論及操作考核，達到了滿意的效果。
本科2011~2012年采用問卷調查法調查了81例腹膜透析患者的自我管理能力、遵醫行為、社會支持情況、焦慮、抑郁狀況,統計結果是33例自我管理能力處于中等水平,48例處于高等水平,得到結論是患者經濟收入越高、文化程度越高,自我護理能力就越好；社會支持度越高，自我護理能力水平越高,遵醫行為也越好［4］。表2結果顯示，腹膜透析專職護士對不同患者進行自我管理能力的正確評估，確定相應的分級管理級別，減少相關并發癥的發生有著很重要的作用；孫柳等［5］研究也證明了這一點；還有姚嘉萍［6］報導，專職護士管理模式對于腹膜透析相關性腹膜炎的護理具有積極意義，不僅能夠減少患者腹膜炎的發病率、減少痛苦，還能夠提高患者滿意度，達到滿意的治療效果。
在住院期間慢性疾病的管理中,不同的患者需要不同級別的護理和干預［7］。采取預防手段和優先考慮關鍵環節來減少護理工作量和其成本，并通過必要和及時的治療和教育前置提高臨床治療結果［5］。本科專職護士經過1年的臨床實踐，通過對CAPD患者的正確評估，進行分級培訓與管理，針對性地滿足更多患者不同層次的需要，提前做好透析相關事宜、注意事項、準確操作等的講解，在模具上訓練，使每一位患者和主要家屬能夠親自準確完成操作，為指導患者逐步完成自我護理，專門制作了家庭調理營養食譜宣傳手冊，通過手冊內容為患者提供有效的自我保養及護理方法， 并通過家屬的監督增保認理膳食、改善營養。通過分級管理腹膜透析患者，不僅能幫助患者提高學習效果，提高自我管理能力，減少相關并發癥，同時也有利于提高腹膜透析護士的工作效率。
總之，通過分級管理腹膜透析患者，腹膜炎發生率明顯減少。但具體的管理措施還需要進一步完善和摸索，不斷的減少透析相關并發癥，調整患者心理狀態和提高生活質量，最終降低住院率和病死率，減少醫療費用。
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1．1 一般資料 平煤集團總醫院2005年1月至2008年1月對16例符合腹透患者行腹膜透析置管術，男11例，女5例，年齡29~70歲。
1．2 方法 使用美國百特公司雙聯腹膜透析系統和專用透析液，常用的方法有間隙性腹膜透析(IPD)，每次灌入腹腔500~1000 ml保留30 min，每天灌入7~8次；連續性非臥床腹膜透析(CAPD)，每次灌入腹腔2000 ml保留4 h，每天灌入4次，不影響工作和休息[2]。
1．3 結果 16例行腹膜透析患者中有11例繼續行腹膜透析，5例死亡，其中1例透析15個月，并發腦出血死亡，1例透析6個月，行腎移植急性排斥反應死亡，3例反復發生腹膜炎死亡。
2 護理
2．1 術前護理
2．1．1 心理護理 腎功能衰竭會給患者及家屬帶來很大痛苦和經濟負擔，治療的前景、生活的突然改變等原因會使患者產生焦慮、沮傷、自卑等情緒，所以要做好患者思想工作，盡量解除患者的顧慮、緊張情緒，告訴患者保持良好心態的重要性及腎功能衰竭治療的前景，增加患者戰勝疾病的信心。
2．1．2 術前準備 向患者講解腹透管置入術的操作過程；抽取血常規，免疫十項，出、凝血時間；備皮；排空膀胱；測量血壓，并作好記錄；根據醫囑給予術前用藥。
2．2 術后護理
2．2．1 操作規程 ①清潔桌面，洗手戴口罩；②根據醫囑選擇透析液的濃度，檢查腹透液的質量；③加溫，只能用微波爐或電熱毯加熱，溫度適宜；④消毒，根據醫囑向透析液中加藥(只有腹透管置入術后1周左右或腹膜感染時加藥)，一般加抗生素、胰島素、肝素等藥物，感染嚴重時每次沖洗時不加藥；⑤操作(準備、連接、引流、沖洗、灌注、分離)；⑥記錄超濾量。
2．2．2 腹透管植入術后的觀察與護理 ①注意觀察切口處有無滲液、滲血，有無水腫及膿性分泌物，每1~3 d換藥1次，7~10 d拆線(現在臨床上一般采用手術后封管直至拆線后再行腹透)；②術后宜取半臥位或坐位；③注意觀察腹透管是否通暢，有無蛋白質團或血性透出液、血快阻塞，如有阻塞時，可用100 ml生理鹽水快速推注，切不可用注射器抽吸，防止將大網膜吸入腹透管微孔內；④觀察腹透液超濾情況，并詳細記錄正超或負超量，及時調整腹透液濃度；⑤做好腹透管的護理，防止牽拉或扭曲。
2．2．3 飲食護理 飲食調理是配合透析與藥物治療的另一個重要方面。腹透時每天會丟失8~10 g的蛋白質，所以每天必須補充大量的蛋白質來補充所丟失的蛋白質。為了補充必需氨基酸，應選擇優質蛋白，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚等，少吃植物蛋白，如豆腐等豆質品。還應食高纖維的食物，避免便秘。盡量避免吃糖、甜食、高磷、高鉀以及含有大量脂肪的食物，如奶油、肥肉、全脂牛奶，限制鹽(3 g)、水(500 ml+前1 d尿量+前1 d腹透凈脫水量)的攝入。避免飲濃茶和咖啡等。
2．2．4 堅持按時服藥。
2．3 透析并發癥的預防與護理
2．3．1 預防腹膜炎 腹膜炎是腹透最常見的并發癥，也是腹透失敗最主要的原因。反復發生腹膜炎或腹膜炎持續不愈，可能導致腹膜硬化，影響腹透。發生腹膜炎時患者常出現腹痛、發熱，腹透液混濁等癥狀。為了預防腹膜炎必須做好以下工作：①嚴格無菌操作，仔細檢查透析液的質量、包裝是否完好；②環境整潔、空氣新鮮，腹透患者應集中管理，每日做好消毒工作：床頭柜、地面用消毒液擦洗2次，紫外線照射2次，30 min/次。有條件非臥床患者更換腹透液時應在腹透室進行；③腹透液加溫應用微波爐或電熱毯，不能用熱水加溫，溫度以37℃左右為宜。如果腹透液加溫后溫度有些高，一定慢慢降溫，不能浸泡在涼水中降溫；④腹透管出口處每周換藥2次，換藥時仔細觀察出口處皮膚有無發紅、腫脹，按壓時有無疼痛，出口處有無膿性分泌物，若疑有感染，應加強換藥，換藥時間更改為1次/d；⑤正常情況下，每周做一次腹透液常規檢查及細菌培養，患者出現腹痛時應立即將腹中透析液放出，觀察是否混濁，留取標本化驗，并進行腹腔沖洗，直到透出液清亮為止，同時根據醫囑合理應用抗生素。
2．3．2 預防低蛋白血癥、電解質紊亂 ①補充優質蛋白和維生素，必要時給予口服藥物或靜脈輸入白蛋白、氨基酸；②防止腹膜感染，以防蛋白丟失過多。
2．3．3 預防腹腔出血 ①腹透液中盡量不加或少加藥物，以免影響滲透壓、酸堿度，刺激腹膜而發生粘連，使毛細血管受損；②做好宣教工作，指導患者保護傷口及腹透管，防止下床劇烈活動或者擠壓、撞傷等；③減少腹膜感染機會。
2．4 異常情況的處理
2．4．1 透析液灌入或引流困難 這是臨床最常見的情況，首先檢查管路是否受壓、扭曲，改變患者。對引流困難者，必要時用生理鹽水加肝素快速推注，效果差時應立即通知醫生。
2．4．2 脫管的處理 立即用藍夾子夾閉腹透管近端后消毒，生理鹽水沖洗，無菌紗布包裹，鈦接頭用消毒液浸泡20~30 min后生理鹽水沖洗干凈，更換新短管連接。
2．4．3 連接短管接頭被污染 應立即關閉連接短管，換上一個新的碘呋帽，覆蓋20~30 min后再進行換液。
2．5 出院指導 腹透患者或家屬必須經專業護士對操作流程、消毒方法、超濾量的計算等方面培訓合格后方可出院。出院前做好患者長期透析的心理準備，家里準備一臺微波爐，一塊大約6 m2、光線充足的地方作為固定的換液區，放一張桌子，懸掛透析液的鉤子，一根紫外線燈管。保持換液區潔凈干燥，換液時暫時關上風扇和窗戶。經濟條件許可備血壓計、聽診器、體重計，家里不能養寵物，洗澡時腹透管出口處粘貼洗澡膜，洗完后應消毒一次。?？谱o士應到患者家中進行環境、設備的檢查和指導，留取科室電話，以便出現異常情況咨詢。囑患者定期復查，至少每月檢查一次腹透液常規、培養、血常規、血生化，注意個人衛生，經常更換內衣，每天擦澡，局部傷口按時換藥，傷口到3個月若皮膚無異常情況可停止換藥。保持良好的心理狀態，，在病情穩定的情況下，勞逸結合，可到戶外活動及做一些力所能及的事情。注意飲食，食大量優質蛋白、豐富的維生素，以提高自身的營養狀況及免疫功能。防止感冒、便秘、腹瀉。定時更換腹透管(3~6個月更換一次)，患者出院后?？谱o理人員要做好隨訪工作，以更好地提高腹透效果。
文章編號: 1005-0019(2009)05-0064-02
【關鍵詞】腹膜透析;居家護理;健康教育
腹膜透析是利用腹膜作為透析膜,向腹腔內注入透析液,膜一側毛細血管內血漿和另一側腹腔內透析液借助其溶質濃度梯度和滲透梯度,通過彌散對流和超濾的原理,以清除機體內潴留的代謝廢物和過多的水分,同時通過透析液補充所必須的物質。不斷更換新鮮透析液反復透析,則可達到清除毒素、脫去多余水分、糾正酸中毒和電解質紊亂的治療目的[1]。
1 患者評估
評估患者的心理精神狀態和身體健康狀態 ,調查患者受教育程度以及對腹膜透析知識的了解程度,確定患者的生活方式、經濟情況等。
2 對患者及家屬進行有計劃的腹膜透析培訓
2.1 選擇責任心強
具有扎實的?？浦R技能,溝通能力強的護理人員對患者及其家屬進行有計劃的培訓,使其掌握腹膜透析基本知識,能正確認識疾病,加強戰勝疾病的信心。
2.2 講解腹膜透析原理
如何進行腹膜透析治療,清潔與無菌的概念,如何安全地進行換液操作,導管與出口處的護理,如何生活,如何實現最佳治療效果,及時發現和處理并發癥,定期復診的重要性。培訓的好壞, 直接影響著腹透的效果。
3 心理護理
及時講解腹膜透析治療的透析療效, 會使患者生活質量慰、鼓勵、支持的態度, 對待患者保持最佳狀態, 提高透析質量。
由于腹膜透析大部分時間是在家中進行由家屬護理,患者家屬對患者的治療和康復有很大影響。因此護士應經常與家屬交流,了解他們的困難,并指導他們如何應用心理方法在物質、精神上施以有效的護理,使患者體會到親屬及醫護人員的關心及體貼,從而保持平衡、穩定、樂觀的情緒,以良好的心態配合治療。
4 飲食指導
根據患者的具體情況制定具體的食譜,合理安排飲食,保證每天足夠的熱量和蛋白質攝入, 讓患者根據食物成分配合飲食。盡量保證患者的正常食欲和消化功能,讓患者每月回醫院監測血清蛋白、血紅蛋白、測量干體重?？刂骑嬎?預防容量負荷過重。
指導患者進食低鹽、低磷飲食。
5 居家環境
居家腹膜透析需有一獨立空間,保證透析間清潔、干燥、光線良好,根據房間面積配備紫外線燈。
6 運動指導
我們的身體就像是一個充電電池,運動就是“充電”!運動可以幫助控制血壓、降低血糖,有利于血液循環,幫助睡眠,還可以維持骨骼的強壯,保持關節靈活,運動時大腦分泌某種激素,會讓患者對生活更樂觀。腹膜透析的患者可以根據個人身體情況,做一些中、低等強度的運動,如:散步、太極拳、舞劍、舞扇、騎自行車。在運動過程中,導管一定要妥善固定好,避免牽拉和擠壓導管并且不要做使腹腔內壓增高的運動,比如提舉重物等。
7 居家腹膜透析預防腹膜炎等并發癥措施
操作前按要求洗手、戴口罩,減少細菌量,換液前按六步洗手法洗手可明顯減少接觸污染的機會。
養成良好的生活習慣。避免穿緊身褲,徹底洗澡,沐浴液專用。勤換干凈衣服、被服。
工作、活動時注意透析短管的固定與防護,避免過度牽拉、扭曲造成出口的機械性刺激,引發局部炎癥等。
保持大便通暢, 便秘時腸內毒素可進入腹腔,誘發腹膜炎的發生。
觀察引流液的顏色、量,引流液混濁時應及時到醫院就診,以免延誤病情。
8 總結
腹膜透析是一種治療方式,患者及家屬的理解和支持越多,患者的生活質越好[2]。腹膜透析需要患者及家屬在家庭中自立進行 ,為了能讓缺乏醫學知識的患者及家屬能獨立進行合格的腹膜透析治療并避免并發癥的發生,護士需幫助患者及家屬對自身臨床問題有全面的、細致的了解,并能及時發現問題、分析問題、解決問題、實現有效自我管理。
【Abstract】 Objective：To explore the effect of training before standardized dialysis on the training quality of patients with peritoneal dialysis.Method：The patients who received training of new cathetering peritoneal dialysis admitted to our center from February 2013 to July 2015 were selected as research objects.27 cases from February 2013 to June 2014 were regarded as the control group，while 29 cases from July 2014 to July 2015 were regarded as the experimental group.The control group received a week of standardized training courses at one day after operation，while the experimental group was given standardized training at three days before operation.The control rates of theoretical and operation examination a week after operation and the average length of stay after operation were compared between the two groups.Result：The control rates of theoretical and operation examination in the experimental group were 89.7% and 79.3% respectively，which were significantly higher than 66.7% and 51.9% in the control group，the differences were statistically significant（P
【Key words】 Peritoneal dialysis； Standardized training； Training quality
First-author’s address：The People’s Hospital of Zhongshan City，Zhongshan 528400，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.05.028
腹膜透析為終末期腎衰竭患者臨床治療重要手段，但受到各方面因素影響，不少患者選擇主要在家自行透析（作為一種門診治療手段，患者主要在家自行透析），因此對患者及家屬進行教育培訓幫助其掌握腹膜透析相關內容對于確保透析效果極為重要[1]。以往患者術后予以腹膜透析培訓，但效果并不理想，部分患者由于考核不達標而需再次進行培訓，住院時間較長，增加患者經濟負擔[2]。本院于患者術前3 d開始對患者及家屬進行規范化培訓并將培訓持續到術后，結果顯示在患者掌握引起各種術后不適原因及應對方法、減輕心理壓力、縮短術后住院時間及減少住院費用、提高培訓質量等方面更為有利[3]。現以本中心2013年2月-2015年7月期間所收治新置管腹膜透析培訓患者作為研究對象，探析規范化透析前培訓在腹膜透析患者中的應用及其對培訓質量所產生的影響，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選取本中心2013年2月-2015年7月收治的新置管腹膜透析培訓患者作為研究對象。納入標準：（1）生活可自理；（2）具備一定溝通與理解能力；（3）簽署知情同意書。排除標準：（1）視力、聽力障礙者；（2）心肺功能障礙者；（3）中途退出者。其中2013年2月-2014年6月入組患者作為對照組，2014年7月-2015年7月入組患者作為試驗組。對照組27例患者中，男16例，女11例；年齡26～69歲，平均（42.5±11.6）歲；試驗組29例患者中，男17例，女12例；年齡24～71歲，平均（42.7±11.3）歲。兩組患者的年齡、性別等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 對照組于術后1 d進行1周的規范化培訓課程，試驗組術前3 d開始予以規范化培訓，透析培訓具體方法如下。
1.2.1 建立完善評估體系 由培訓團隊核心組員對患者規范化陪訓專職護士的人選進行挑選，全面評估患者病情及自身情況，包括年齡、身體素質、學歷背景、工作經驗、家庭支持情況、精神情感狀態、認知能力、醫療負擔情況及配合度等，并據此制定科學合理的個性化培訓方案與培訓方式，應用圖片、書籍、宣傳資料、DVD、多媒體（PPT）等媒介展開培訓，一對一培訓或集中培訓，應用實物模具練習操作，幫助患者掌握操作要點。
1.2.2 明確培訓目標及內容 對患者進行分階段規范化培訓，其中對照組參照術后標準化腹膜透析患者手冊展開培訓過程，試驗組將傳統透析后1周培訓課程分為術前與術后兩個階段進行集中培訓。第一個階段，于透析前3 d對腹膜透析基礎知識，包括什么是尿毒癥與腹膜透析、尿毒癥及腹膜透析相關并發癥癥狀（腹膜炎、心衰、腹透管移位）等相關知識。詳細介紹腹膜透析時常見問題及解決措施、腹膜透析安全換液操作等內容進行培訓，讓患者對腹膜透析基本情況及操作有初步了解，在出現異常情況時也可從容應對，同時也利于避免術后滋生恐懼、焦慮情緒。具體培訓內容應包括：環境與透析液的檢查、透析導管與雙聯系統的連接、引流、沖洗、灌注、分離等操作；此外，還有碘伏帽的使用、短管的方向、操作時需戴口罩等要點以及遇上短管污染、液體出入不順暢、肽頭脫落等情況時如何處理，明確不同濃度透析液使用原則及透析處方的調整等。第二個階段，術后1 d即繼續培訓，內容包括合理飲食、液體平衡、腹膜透析液及相關物品儲存與訂購方式、導管及出口處護理等，為家居透析提供有力保障。
1.2.3 注重患者的心理護理 腹膜透析患者病程較長，患者往往對透析費用、透析液訂購、居家透析環境要求等較為擔心?？舍槍颊邞n慮之事予以有效心理輔導，詳細解釋相關情況讓患者心中有數，減輕焦慮心理。
1.2.4 評價培訓效果 以患者理論及操作考核達標率、術后平均住院時間對培訓效果進行評價，總結不足之處并不斷進行修改與規范，以期腹膜透析患者培訓質量可獲得不斷改善及廣泛應用。
1.3 觀察指標與評價標準 （1）患者理論及操作考核達標率：術后1周理論考核達標率與操作考核達標率，理論考核滿分為100分，超過85分為達標。操作考核滿分也為100分，由2名醫師共同判定，最后取評分平均值作為操作考核最終評分，超過85分為達標。（2）術后平均住院時間。通過以上兩項指標的比較評價規范化透析前培訓是否可提高患者培訓質量及縮短住院時間。
1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P
2 結果
2.1 兩組術后1周理論與操作考核達標率比較 術后1周，試驗組的理論考核達標率與操作考核達標率分別為89.7%、79.3%，均明顯高于對照組的66.7%、51.9%，差異均有統計學意義（P
2.2 兩組術后平均住院時間比較 試驗組術后平均住院時間為（8.7±1.8）d，明顯短于對照組的（11.3±1.5）d，差異有統計學意義（t=5.848，P=0.000）。
3 討論
腹膜透析（Peritoneal Dialysis，PD）為終末期腎衰竭患者重要替代療法，且隨著透析連接系統不斷改進，透析液生物相容性獲得大幅提高，腹膜透析臨床應用日益廣泛[4-5]。但不可忽視的是，腹膜透析患者退出率較高，培訓質量較低，規范化透析前化培訓較為缺乏[6]。另外，不少患者為減少支出，多選擇在家自行透析（患者主要在家自行透析），患者對透析相關知識掌握情況對透析質量產生直接影響，也是腹膜透析成敗關鍵所在[7-8]，促進患者腹膜透析質量的提高與相關培訓的開展因此獲得臨床重視。
本研究將術前常規透析培訓與規范化透析前培訓效果及對患者透析培訓質量的影響進行對比，結果顯示，試驗組于術前3 d開始規范化培訓并延續至術后培訓項目的開展取得了更顯著的效果，術后1周理論考核達標率與操作考核達標率分別為89.7%、79.3%，均明顯高于對照組的66.7%與51.9%，此外住院時間（8.7±1.8）d明顯短于對照組的（11.3±1.5）d，差異均有統計學意義（P
大量臨床研究總結可知，目前全球腹膜透析患者不少于20萬[14-15]。相關不完全統計結果證實，截至2012年底我國腹透患者人數約在38 000人左右，且以持續性非臥床腹膜透方式居多[16]。隨著近年來終末期腎臟病患者人數的不斷增多，本院置管患者也在逐年增加。幫助患者盡量且有效掌握腹膜透析基本知識及操作技能極為重要，且已經成為評價腹膜透析中心管理質量衡量標準之一。此外，規范化透析前培訓方法簡單易行、所需投入資金不多卻可大幅提高患者腹膜透析培訓質量，社會效益及經濟效益非常明顯[17]，值得開展。值得一提的是，目前我國開展腹膜透析醫院并不多，也只有大型醫院提供透析后相關培訓工作[18]。規范化透析前培訓的應用改變了傳統培訓模式，將傳統透析后1周規范培訓課程分配到術前與術后先后進行，讓患者透析前了解透析操作流程、透析后可能出現的不適癥狀及發生原因與應對技巧，避免患者由于未知的恐懼而滋生負面情緒，術后可更快進入培訓狀態掌握腹膜透析操作要點，培訓質量大幅提高，患者更快掌握腹膜透析就可盡快進行自行透析，住院時間得以縮短，減輕了經濟負擔，對于經濟狀況拮據患者而言，更為有利及適用。有臨床研究對持續健康教育在居家腹膜透析患者中的應用效果進行觀察[19]，對照組予以常規健康教育，觀察組實施持續健康教育及個性化再培訓，結果顯示該研究中觀察組患者居家腹膜透析過程中對無菌操作執行得更為徹底，管道出口管理、腹膜透析操作復訓、營養、水鹽平衡、潔膚、強體、調心等各方面情況均明顯優于對照組，也因此并發癥發生率得以減少，腹膜炎發生率為5.0%（2/40），低于對照組的31.6%（12/38），隧道炎發生率為0（0/40），低于對照組的15.8%（6/38），優勢明顯。提示對于居家腹膜透析來說，強化培訓質量對于預后的改善有重要意義，與本研究結論基本保持一致。李巖[20]對規范化培訓在腹膜透析患者中的應用情況進行觀察，結果顯示其在提高患者生活質量方面也有顯著效果，此外，規范化培訓組再住院率為8.17%，低于常規培訓組9.65%，差異有統計學意義。證實規范化透析培訓的應用利于提高患者自我護理能力，確保出院后居家透析的順利進行與療效。
綜上所述，規范化透析前培訓在腹膜透析患者中的應用可幫助患者更快、更好地掌握腹膜透析理論知識與操作技能，縮短住院時間，利于培訓質量的提高，經濟與社會效益顯著，值得大力推廣應用。
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1、利用醫院和科室優勢，開展中西醫結合治療，特別是腎病和風濕免疫性疾病，在?？瓢l展取得進一步突破。
2、自主開展床旁超聲經皮腎穿刺活檢。
3、逐步自主開展腎臟病理閱片，將病理檢查與腎臟病臨床診斷更緊密的結合起來。
4、開展腹膜透析、血液透析，建立持續床旁腎替代治療（CRRT）、血液透析、血液灌流、免疫吸附、血漿置換、腹膜透析治療一體的血液凈化中心。
5、現有專科門診基礎上，在進一步發展和擴大專科, 成立兒童慢性病營養管理中心、兒童尿道尿動力學檢測中心、兒童夜遺尿診治中心、兒童慢性病隨訪宣教中心。
6、利用現代醫學的檢查技術，逐步完善腎臟風濕免疫性疾病檢查手段，成立兒童腎臟風濕免疫性疾病實驗室。
（二）、人才隊伍建設
1、人才培養計劃：擇優反復培養
積極派送優秀的醫師和護士到國內知名醫院進修學習，定期反復培養（每3-5年到不同醫院學習），提高業務水平。
2、人才引進計劃
特別是專業臨床技能扎實、科研能力突出的博士研究生。
（三）、學術交流與合作
把國內外同行知名專家請進我院，開展學術交流，提高科室的知名度和影響力。同時與其他科室聯合主辦省級學術會議或國家級學術會議，1次/年。
（四）、科學研究
成立科研團隊，每年承擔省部級一般項目或重點項目1-2項，有條件時申請國自然基金。
優點
可以快速有效地清除體內的代謝產物和多余的水分，由專業的護士操作而無需自己動手，透析時專業的醫師可根據患者病情及時調整透析方案及用藥，而患者也可每周與腎友或醫護人員進行溝通和交流。
缺點
患者無法任意更改透析時間，需配合透析中心的安排。每次透析須忍受扎針的痛苦（針頭要比普通靜脈補液的針頭粗得多）。透析間期須嚴格控制飲食以避免體重增長過多，導致超濾過多。在每次血液透析時會有一定量血液以及氨基酸、水溶維生素和微量元素的丟失，導致貧血加重。由于透析時水分及血壓的變化較大，患者可有較明顯的不適，如惡心、嘔吐、頭暈、頭痛，長期下來不利于心血管系統，使心血管并發癥增多。由于血液透析是體外循環，需要全身抗凝，所以出血的并發癥也較多。
腹膜透析
首先通過手術將一根導管放置于腹腔內，利用導管將透析液灌入腹腔，人體的腹膜則充當天然的半透膜，毒素和多余的水分可通過腹膜進入透析液中，定時更換腹腔中的透析液，即可達到透析的目的?；颊邿o需前往醫院，家中即可進行，一般每天更換3~4次透析液。
優點
可以最大限度地保護殘余腎功能，治療時間比較彈性，在家中或工作場合，甚至任何干凈的環境即可進行，而且操作簡單，患者和家屬經過簡單的培訓可以完全掌握?；颊邿o須每周頻繁前往醫院，只要每月定期至腹透門診隨訪即可。無需體外循環，更接近生理性的物質交換，沒有明顯的血流動力學改變，患者不會感到特殊的不適，對心血管系統的影響較小。
中圖分類號：R656.4 文獻標識碼：B 文章編號：1004-7484(2011)16-0022-03
腹膜透析是居家治療終末期腎臟病的重要方法之一，它需要病人或家屬長期在家自行操作。腹膜炎仍是腹膜透析（PD）患者最常見的并發癥之一，不僅增加住院率及死亡率，而且會損傷腹膜導致技術失敗【1】；也是急診的首位原因【2】，導致退出PD最常見的原因。PD醫護人員提早干預對防治腹膜炎及相關感染等并發癥具有重要意義【3】【4】。
1 資料與方法
自2007年1月至2011年6月期間，在我院行腹膜透析治療腎衰患者共62人，其中男38例，女24例，年齡最小24歲，年齡最大65歲。腹膜炎是60病人月，因頑固性腹膜炎而退出腹膜透析的6例。這些病人均使用美國百特公司生產的雙聯系統進行腹透。
2 原因分析
2.1病人因素
年齡大的病人，聽力、視力及手的靈活度下降，尤其是糖尿病的病人，令操作能力下降，同時思維記憶能力衰退，接受新知識較困難。文化程度：文化程度低的病人，理解能力及接受能力低，對醫學知識欠缺，給學習帶來一定困難。身體狀況恢復不佳的病人，由于體力不支，注意力不能集中，記憶力差，學習效果差。治療依從性：對治療依從性不佳的病人，會影響他們學習的意愿，不能自覺認真地接受培訓。經濟條件：經濟條件差的病人，認為反正回家也沒錢長期做腹膜透析，也不想拖累家人，認為學習腹透知識意義不大，所以無法專心學習。學習目的：不了解學習重要性的病人，沒有意識到掌握腹透知識的多少是直接影響到治療效果及生存的質量，不重視學習。家庭與社會支持：有些得不到親人及社會支持的病人就會失去生存的精神支柱，放棄生存欲望，從而心灰意冷，不認真接受培訓。心理問題：有心理問題的病人由于長時間受疾病折磨及經濟上的壓力，從而對生活失去信心及希望，失去學習興趣或有個別病人生病后過度依賴家人，認為自己是一個廢人，無需學習腹透知識，一切由家人承擔。以上的種種原因都影響了病人的學習效果，不能如期完成學習計劃，需要再次接受培訓和考核。
2.2 換液操作引起
經驗告訴我們最常見引起腹膜炎的原因是接觸污染【5】?；颊邿o菌觀念不強，操作前不嚴格按照七步洗手法進行洗手；操作時不戴口罩，可增加鼻部攜帶的金黃色葡萄球菌導致腹膜炎的發生；接觸污染了，沒有及時來院就診，進行預防性使用抗菌素；碘伏重復使用等等情況。
2.3 居家透析的環境衛生條件不符合腹膜透析要求及個人衛生問題
腹透換液房間采光差，空氣沒有對流，有些患者喜歡養小貓、小狗等寵物，操作時開風扇及空調，灰塵飛舞，等等。
2.4 腹瀉、便秘
消化道在正常情況下都有細菌存在，便秘、腹瀉的時候，細菌有可能穿過腸壁進入腹腔而引起腹膜炎。
2.5 其他部位感染
腹膜透析過程中免疫物質的丟失、腸道感染、腹腔臟器感染、婦科疾病、營養不良、全身免疫功能低下以及內窺鏡檢查、牙科治療等均與腹膜炎發生密切相關。
3 對策
3.1 成功的培訓能減低腹膜炎發生率
培訓是PD護士工作最重要的工作【6】，是減少感染的有效方法【7,8,9】，可降低腹膜炎的發生率【6,8】。七步洗手法大大降低手表面的致病菌。充分的照射紫外線可使空氣菌落明顯下降【10】。不戴口罩，可增加鼻部攜帶的金黃色葡萄球菌所導致腹膜炎的發生【11】，因此在培訓患者無菌概念和技術尤其注重這幾個重要環節。如什么是污染，以及對污染的處理，換液時環境、正確的洗手方法及感染相關的培訓；外出口護理；定期舉辦腹膜炎相關的患者講座，如腹膜炎的危害，影響PD感染的風險，污染后的預防措施。我們加強腹膜炎防治的再培訓；針對性再培訓；提醒式再培訓。
3.2 腹膜透析對象的選擇
對有臨床腹膜透析指征的尿毒癥患者應實行綜合考評，如經濟方面、文化程度、個人心理特征及社會支持系統的綜合評估。
3.3 關注皮膚出口及外導管護理，降低腹透感染發生率
對接受腹膜透析患者應加強衛生指導，定期清洗出口皮膚，保持清潔干燥，導管出口可用莫匹羅沙星軟膏、紅霉素軟膏等外用藥物，預防出口感染；防止暴力牽拉外導管，淋浴時可一次性敷貼外用保護，禁止盆浴。
3.4 重視腹膜透析患者的飲食指導
在接受腹膜透析治療過程中，每天從透析液中丟失蛋白質5～15g，所以對腹膜透析患者應當在透析充分的基礎上，確保每天蛋白質攝取量1.1～1.5g/（kg.d）。對于重度營養不良患者可以實施胃腸外營養治療【12】。
3.5 拓展護理服務方式
例如開展家庭訪視服務、建立咨詢熱線、舉辦腎友會、培訓腹膜透析?？谱o士等。
3.6 居家環境與衛生指導
干凈、干燥、避風，勿開電風扇、窗戶、空調，使用易清潔的桌子，房間的采光良好，不養寵物，每天用消毒水消毒地面兩次，紫外線照射消毒兩次，每次40分鐘，操作時避免人員走動。
3.7 心理護理與情感的支持
如果我們能夠理解一個人，站在他的角度去理解他的思想感情，進入他的內心世界，就能夠產生良好的溝通效果。因此護理人員在家訪時應多關心患者情緒變化，耐心傾聽患者的傾訴，建立良好的護患關系，并根據患者性格特點，采取安慰、鼓勵、暗示等方法，讓患者表達出心中不快，做好安慰解釋工作。
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終末期腎臟?。╡nd stage renal disease，ESRD）已經成為21世紀威脅人類健康的世界性公共衛生問題，其發病率隨著人口的老齡化和高血壓、糖尿病等危險因素的加劇而不斷提高［1］。據美國學者推測，到2010年末終末期腎臟病的發病率將以6%-7%的速率增加［2］，腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）已成為主要的替代治療方式之一。由于腹膜透析價格低廉、節省資源、操作簡便和可居家透析治療等優點，結果證明腹膜透析的成本效果比等同于甚至優于血液透析［3-4］。
現代透析的觀念和目標，一是盡量提高透析患者生存率；二是努力改善透析患者生活質量。生活質量(quality of life, QOL)是廣泛而抽象的概念，世界衛生組織給QOL的定義為：不同文化和價值體系中的個體對于他們的目標、期望、標準及所關心的事情有關的生存狀況的體驗［5］。腹膜透析治療的弊端，如患者出院后居家治療的依從性較差、操作不規范容易增加腹膜炎的發生率、同時對水鹽限制的依從性較低，容易導致水腫、心衰等并發癥從而降低透析的充分性。因此，采取有效的院外延續護理干預對提高居家腹膜透析患者的自我管理能力，進而提高其生存質量將具有重要的指導意義。隨訪是醫護人員與居家腹膜透析患者溝通，是了解病情、早期修正治療的主要根據。傳統的醫院復診受患者依從性、社會經濟、交通等多種因素限制，很難全部做到早期發現、及時反饋，從而對患者的生活質量甚至生存產生不利影響。本研究采用基于網絡形式的護理干預來進行居家腹膜透析患者的健康教育管理，通過網絡互動平臺實現護患溝通，提高患者的生存質量，取得了良好的效果，現報告如下：1 研究對象與方法
根據入選標準，選擇2011年1月-2011年10月在鄭州大學第一附屬醫院腎內科選擇長期腹膜透析治療且出院前的80例患者為研究對象，隨機分為實驗組和對照組。兩組患者在住院期間均按照國家腹膜透析的操作規程［6］來指導患者及其家屬掌握腹膜透析操作的方法和常規的健康教育知識，在出院前評價患者的知識掌握情況，并完成生存質量的基線調查。同時出院前對實驗組進行網絡平臺知識培訓，培訓合格者納入實驗組。出院后對兩組患者進行常規隨訪（電話、門診、住院隨訪或家訪），出院后六個月時再次測量其生存質量。實驗組在出院后常規隨訪的基礎上，進行3個月的網絡支持干預，干預后6個月再次調查其生存質量。1.1 研究對象1.1.1 納入標準 (1)18歲以上的成年人；(2)確診為終末期腎臟病且已接受腹透替代治療的出院患者；(3)能夠并愿意上網，且會使用電腦打字者；(4)出院后有條件上網者，包括手機上網；(5)愿意參加本項研究者。1.1.2 排除標準 (1)精神疾病患者；(2)有理解或閱讀障礙者；(3)預期1年生存率低，預后較差者；(4)有其它系統嚴重疾病者；（5）經網絡支持培訓后不達標者。1.2 方法1.2.1 干預方法 本研究的干預方法借助于網絡平臺，建立腹膜透析患者的微博網頁，qq群，將每位患者加飛信好友，該網頁和qq群的維護均由腹膜透析的?？谱o士進行管理，注重多學科合作和醫護患的互動性。
(1)研究者定期搜集腹膜透析患者疾病管理和康復的相關資料，保證資料來源于專業期刊和書籍，并經過專業人員的篩選，將資料公布于微博的“自我管理”版面。(2)研究者邀請腹膜透析?？漆t生每周或每兩周固定時間登陸qq和微博交流平臺，在線回答“腎友論壇”中“專家咨詢”版塊中的問題，每次在線咨詢時間為2小時，其它時間的提問由研究者收集，交與專家，一周內由專家做出解答后，研究者將答案于網站上。(3)研究者每周或每兩周安排一個與腹膜透析自我護理相關問題的主題，鼓勵實驗組成員在“腎友論壇”中“每周論題”版塊中進行討論，為期12周，每次論題集中討論時間為2小時，無法在集中討論時間參與討論的實驗組成員，可以在其它時間發表留言。(4)制定相關的激勵策略，鼓勵腹膜透析患者及其居家照顧者經常參與論壇在線交流疾病治療和管理中出現的問題及心得體會。1.3 研究工具1.3.1 腹膜透析患者一般資料調查表：包括患者的年齡、文化程度、經濟水平、婚姻狀況、網絡使用情況等人口學資料和疾病治療相關情況調查，由研究者自行設計。1.3.2 腎病相關生存質量量表（KDQOL-SFTM）。包括36項世界衛生組織確定的健康相關內容(Medical Outcomes Study Health Status Short Form, SF-36)和11項腎病和透析相關生存質量(kidney disease target area, KDTA)的內容。KDTA包括癥狀與不適、腎病對生活的影響、腎病給生活帶來的負擔、工作狀況、認知功能、社交質量、、睡眠狀況、透析工作人員的鼓勵和支持、患者滿意度；SF-36包括11項36個問題,分為8個維度,分別為軀體功能(10個問題)、軀體角色(4個問題)、疼痛(2個問題)、總體健康(5個問題)、活力(4個問題)、社會功能(2個問題)、情緒角色(3個問題)、心理健康(9個問題)；該量表由于涵蓋的內容較廣,能夠比較合理、全面和綜合地反映出透析患者的生存質量。1.4 資料收集的方法?；颊叱鲈呵?，告知患者參與本研究的目的，征得本人同意后納為研究對象，完成一般資料及生存質量的調查，在干預后6個月，患者門診隨訪的時間進行再次生存質量的調查。1.5 統計學處理。使用SPSS17.0統計軟件對資料進行數據錄入，定量資料采用均數±標準差(x±s)來描述。干預前后比較采用t檢驗，P
關鍵詞 ：腹膜透析；蛋白質；營養不良；干預
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.08.057
連續性不臥床腹膜透析（CAPD）具有保護腎功能、操作簡便、安全、治療相對價廉,且可居家繼續治療等優點,已成為尿毒癥患者首選的治療方法，在國內外廣泛開展［1］。隨著腹膜透析的不斷開展，CAPD患者中普遍存在營養不良，由此影響著患者的生活質量，也是相關并發癥及致死率增加重要因素之一。本研究旨在綜合評估腹膜透析患者的營養狀況，探討其可能影響因素，為營養干預提供科學依據?，F報道如下。
1對象與方法
1.1對象選擇2012年6月～2013年6月本院腹透中心接受CAPD治療的161例CAPD患者為調查對象，男98例，女63例。年齡（38±1.65）歲。大專以上學歷30例，中學學歷100例，小學及以下31例。在職工作97例，失業64例。已婚135例，未婚或離異26例。納入標準：（1）腹膜透析3個月以上，病情穩定者。（2）自愿參與研究者。排除標準：（1）各種原因引起的腹膜炎或其他部位感染者。（2）心力衰竭、肝功能異常者。（3）原發性甲狀腺疾病患者。（4）惡性腫瘤、結核病等消耗性疾病患者。（5）不同意參加研究者。（6）資料不完整者。
1.2調查方法CAPD患者門診隨診時，研究者指導患者或照顧者正確填寫調查表，調查表包括患者的一般資料，如性別、年齡、文化程度、工作狀態、婚姻、BMI、腹膜透析時間等。共發調查問卷170份,當場回收有效問卷161份，有效率為94.71%。同時采集患者的外周靜脈血樣。
1.3觀察指標
1.3.1改良定量主觀整體評估量表(MQSGA)在主觀整體營養評估量表［2］的基礎上進行定量化評分，包括2部分,7項內容，每項1～5分，總分7～35分。分值越高，代表營養越差。營養正常7分，輕、中度營養不良8～15分，重度營養不良≥16分。
1.3.2體重指數BMI（kg/m2）=體重（kg）/身高（m2），WHO 1997對BMI分級:體重過輕，<18.5 kg/m2；體重正常，18.5～24.9 kg/m2；超重，25～29.9 kg/m2；肥胖，30～39.9 kg/m2；極度肥胖，≥40 kg/m2。
1.3.3連續3 d飲食回顧記錄由經過營養師培訓考核的?？谱o士指導患者將連續3 d的早、中、晚及中間加餐的食物種類及量進行回顧性記錄，結合食物營養成份速查表和食物等值交換份法［3］，計算患者每日的蛋白質攝入量(DPI)。
1.3.4實驗室檢查指標采集患者外周靜脈血，檢查血清白蛋白、血紅細胞、紅細胞比容、血紅蛋白。
1.4統計學處理采用spss 16.0統計軟件，計量資料比較采用t或t′檢驗,計數資料比較采用χ2檢驗,檢驗水準α=0.05。
2結果
2.1CAPD患者營養不良的發生率161例患者中，MQSGA平均得分（10.68±2.79）分。營養正常者37例（22.98%），營養不良者124（77.02%）例，包括輕、中度營養不良120例,重度營養不良4例。
2.2影響營養不良發生的單因素分析（表1）
2.3CAPD患者營養不良的多因素分析將表1中兩兩比較具有統計學差異的指標，進一步作相關分析,連續變量間采用Pearson相關性分析，非連續變量間采用Spearman相關性分析見表2。
3討論
3.1MQSGA評分對CAPD患者營養狀況的評價本研究采用MQSGA量表對腹膜透析患者的營養進行評定，161例患者中有124例（77.02%）發生不同程度的營養不良，其中輕、中度營養不良120例（74.53%），重度營養不良4例（2.49%）。有資料報道，長期腹膜透析患者營養不良并發癥的發生率高達30％～60%［4-5］。
3.2導致CAPD患者營養不良的多因素相關分析目前，MQSGA評分被廣泛應用于CAPD患者營養評估工作中，結果顯示，CAPD患者是否正常工作，直接影響患者營養不良的發生，在職患者營養不良發生的機會低于非在職患者，這個結果可能是因為患者的工作狀態與其生活質量相關。有研究指出,良好的社會回歸能夠促進生活質量的提高,消除患者與社會的距離，而且通過工作還可以減輕透析帶來的經濟負擔，增強自信心［6-7］。有報道［8］，負面情緒對軀體的病理生理直接產生作用，加重患者軀體的癥狀，形成惡性循環，促進患者營養不良等并發癥的發生。
血清白蛋白是反映機體內蛋白質儲藏常用的生化指標，目前公認，35 g/L是營養良好的最低限，低白蛋白血癥也是腹膜透析患者預后不良的指標。血紅蛋白、血紅細胞和紅細胞壓積是CAPD患者貧血狀況的評價指標，也是衡量營養狀況的重要指標。貧血是尿毒癥患者的主要合并癥，貧血增加心血管事件發生率，導致死亡率增加，而蛋白質是紅細胞生成的原料，最終導致貧血加重。本研究得出，營養不良與血清白蛋白、血紅蛋白、血紅細胞和紅細胞壓積相關。這也反映了血清白蛋白、血紅蛋白、血紅細胞和紅細胞壓積在CAPD患者營養評估中的意義。
DPI與CAPD患者營養不良直接相關，發生營養不良的患者DPI偏低，這可能因隨著透析治療時間長，相關合發癥的出現，體內蛋白質的分解代謝紊亂,治療不滿意，遭受疾病的折磨，使患者悲觀、抑郁，食欲下降，而且隨之飲食依從性下降，導致DPI不足。
綜上所述，醫護人員應重視CAPD患者營養狀態的綜合評估，尤其是透析時間長、因疾病失去工作的患者，臨床護士應與醫師、營養師合作,為患者共同制定營養干預措施，包括疾病知識、飲食原則、食物交換份和飲食量化知識，定期隨訪跟蹤，提高患者的積極性和依從性；針對因疾病失去工作的患者進行心理疏導，告知患者在穩定的腹膜透析治療過程中，可以進行正常工作,同時鼓勵家庭成員和社會人士的支持,有效提高患者的生活質量，降低營養不良的發生率。
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