時間：2022-05-18 08:28:50
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實習過去了三個月了，感觸最深的就是，臨床是理論基礎知識的鞏固基地。臨床的實地見聞，實地操練，讓我重現在校學習哪些枯燥又頑固的知識時提出的種種問題。例如：嘛要讀藥理病理?背了對我有什么用?好像知道了以后還是一點兒意義也沒有，知識是統攬了，但學過了總的感覺是一直只為考試而學習，沒有幾分屬于我自己。在學校里，沒有人問我這些藥吃了會有什么不良反應，即使我知道這些不良反應，也沒有真正見到過，我不知道一種藥用錯后有多么嚴重。沒有人問我這種病有什么臨床表現，我也沒有真正見到過這些臨床表現，到底是怎么樣的呢?到底和書本上是一樣的嗎?等等……幾個月的實習生活也對我以后工作大有幫助。醫生和護士的職責是相同的，都是為了給病人解決心理和生理的痛苦。只有當醫護做到密切配合，才能給病人帶來最大的利益。而做到這一點，首先要了解自己的工作和對方的工作。作為將來的一名護士，必須要了解護士的工作，所以我覺得這次實習既起到了早期接觸臨床的橋梁作用，又增進了臨床思維能力，培養了動手能力，增強了信心。
第一，幾個月的實習讓我重新認識到了護士這個職業的崇高。
在我以前的印象中，護士就是細心和耐心的代名詞。我一直以為她們的工作很輕松，很簡單，只需要執行醫生的醫囑，“照方抓藥”就行了，其他的工作也只是些瑣碎的小事情。這一次我通過護理實習，第一次深入到護士的日常工作中，護士的工作就是一個字“累”，我每天跟著她們跑都累得不行，而且她們不但要在病房間不停的走動，還要給病人輸液發藥，實際上比醫生累多了，但他們一句怨言也沒有。一名護士只要在工作崗位上，她就充滿了力量，她們全身心的投入在一場戰斗中：把自己的活力完全展現在病房的內外，把自己的能量連同微笑毫不保留地奉獻給病人。
第二，幾個月的實習使我開拓了眼界。
增加了見識習期間，我跟隨帶教老師，細心聽取講解與指導，了解了許多醫療設備的基本操作，觀摩并實踐了許多種醫療操作，比如生命體征測定(體溫、脈搏、血壓、呼吸、體重)、靜脈滴注、肌肉注射、器械消毒等等。有許多專業儀器我都是第一次見到。有許多看似簡單的護理操作，真正做起來才知道并非如此在醫院的這段時間，種種新鮮事接踵而來，時時給我帶來興奮的沖擊。我充滿好奇，留心觀察，積極提問，護士們耐心地給我講解，使我了解到了一些醫療器械的使用方法，基本掌握了護理操作的要領和注意事項。她們生動地分析一個個看似簡單的操作，并且在規章制度允許的前提下，給我很多實踐的機會，讓我有機會使用這些儀器和設備，實踐護理操作。這些都使我對將來從事的工作有了一定的感性認識。
三幾個月的實習使我對醫護配合的整體護理有了一定的理解。
這一點對我將來的工作極其重要，也是本次實習最重要的目的之一。通過了解我認識到，醫生和護士的職責是高度統一的，目標都是為了給病人減輕或解除生理和心理上的痛苦。而要做到這一點首先要了解自己的工作和對方的工作。
這方面的知識積累也是我這次護理實習的最大收獲。具體地，我了解到：
1、整體護理要求醫生與護士高度協作，其中科室主任與護士長的密切配合是關鍵。在病區開展整體護理前，護理部主任下科室首先與科主任取得聯系，將其工作計劃、實施方案等介紹給科主任，取得科主任的支持。護士長在制定實施整體護理工作計劃、制度、職責、人員分工、排班方式等方面都需要爭得科主任的同意?？浦魅螌Υ隧椆ぷ鞲叨戎匾暎诮话鄷蠌娬{醫護配合整體護理的意義、具體工作計劃，并要求醫生積極支持與配合?？剖医M織護士整體護理知識培訓時，科主任和醫生也需參加學習。
2、醫護必須明確責任，通力合作，共同管理。病區每個病人床頭都需掛有相應的床頭卡，上面寫有病人的基本資料，主管醫生的姓名。新病人入院時要向他們介紹科室主任和自己的主管醫生，主管護士，使醫護明確自己的職責，為病人提供全方位的服務，從而使醫護配合密切。
3、醫護共同查房。這樣有利于解決病人的醫療，護理問題。并做好記錄，護理部不定期檢查查房記錄情況。護士參加醫生查房，能進一步了解所管病人的情況，提高服務質量。
4、做好病人的心理護理是醫護的共同職責。病人的情緒及心理狀況對病情的轉歸有很大的影響。病人在生病的時候會產生種種不良的負性情緒，如緊張、恐懼、焦慮、悲觀失望等。主管護士發現上述不良情緒時，可告知主管醫生，共同做好病人的心理護理，使其在最佳心理狀態下接受治療。
5、健康教育是醫護的共同職責。健康教育是醫院的重要職能，也是一種治療手段，是實施整體護理的重要內容。健康教育貫穿于病人從入院到出院的各個階段，同時健康教育也被定為護士應該掌握的一項護理技能。并在制訂護理常規、診療常規中增加健康教育內容，醫護必須共同遵循。
6、及時交流信息，為病人解決各種問題。護士整天圍繞病人轉，與病人接觸的時間多，將病人的病情變化、藥物反應、治療上的問題要及時向醫生報告，以便醫生及時處理。良好的護患關系有利于與病人交流，病人樂于向護士講述自己的想法，顧慮等。護士將這些轉告給醫生，醫生查房時一一向病人解釋，及時消除病人的顧慮。
7、護理病歷隨醫療病歷歸檔案。護理病歷是實施整體護理的重要內容，直接反應了護理質量，具有與醫療病歷同等的重要性。
[中圖分類號] R4[文獻標識碼] B[文章編號] 1005-0515（2011）-04-280-02
Institutions of higher learning medical clinicalpractice quality of teaching discussion
ZhouDexian
(The Affiliated Hospital of Luzhou Medical College, Luzhou 646000, Sichuan,China)
[Abstract] Objective Medical students to study and improve the quality of clinical practice, in order to ensure medical countermeasures talent training quality. Methods Through the analysis on the quality of medical students' clinical practice, it is concluded that the main factors of the quality of improving practical countermeasures. Results Correctly handle examination and the practice of employment relations; Strengthening the schools and the practice of communication and investment; hospital Improve the legal consciousness, strengthen intern medical regulations study; Properly handling the doctor-patient relationship; Incentive interns active learning enthusiasm, cultivate interns such clinical thinking ability is to improve the quality of medical students' clinical practice in an effective way. Conclusion The above improve the quality of medical students' practice, which inevitably feasible countermeasures medical students improve the quality of clinical practice teaching and universities and colleges to provide the reference.
[Keywords] Medical students； Clinical practice； Influence factors；countermeasures
臨床實習是高等院校醫學生在校學習的最后階段，是將基礎理論與臨床實踐相結合的橋梁，是將醫學生培養成為合格臨床醫生的關鍵環節。近年，由于受學生考研、就業，醫學生的大規模擴招，以及《醫療事故處理條例》和相關法律、法規的出臺，醫患關系出現新的變化等諸多因素的影響，臨床實習質量滑坡日趨嚴重，而臨床實習質量的好壞又直接影響到一名醫生的職業生涯。
1 影響醫學生臨床實習質量的主要因素
1.1 考研、就業對臨床實習的影響
高等教育大眾化, 畢業生就業壓力不斷增強。醫學畢業生供過于求的矛盾在短期內不會有大的改觀[1]。學生就業壓力大、考研的盲目化，讓其花費主要的精力和大量的時間用于考研和尋找單位，在實習工作中對老師交代的實習任務處于應付狀態, 只滿足于老師教點就學點, 不主動尋找實踐機會, 學習缺乏緊迫感和自覺性。對實習只限于應付, 甚至有擅自離開實習科室的情況發生。臨床實習這一年實則成了考研年、擇業年，實習質量受到影響。
1.2 擴招后的影響
全國的醫學院校都在擴招，學生成倍增加，而具有實習條件的醫院增加不多，迫于實習基地少，學生多的壓力，一是各實習點增加實習生人數，二是擴展實習醫院，據2005年我們對各實習醫院的教學檢查發現：學生多、帶教老師少，學生“動手”機會少，醫院帶教意識差，個別醫院帶教條件欠缺，是學生反映較多較突出的問題。實習醫院反映較多的是學生的學習意識差，缺乏主動性，怕吃苦，基礎理論差別較大，溝通能力不強等。
1.3 醫療衛生法律、法規的影響
隨著新的醫療法律、法規，尤其是《醫療事故處理條例》的出臺，很多原來該實習生自己“動手”的項目已明確規定實習生不允許操作，如實習生不能寫入院記錄、首次病程記錄、主任醫師（科主任）查房記錄等，尤其是實習同學書寫的入院記錄不能歸檔，學生失去了“強制”性指令，造成問病不熟練，溝通能力不強，體格檢查內容記不牢，檢查手法不到位等。從前實習生埋怨一天忙于寫病歷，現在從病歷中“解放”出來，是否是一種“勝利”？從近期對實習同學的考核成績看并不樂觀。
1.4 新型醫患關系的影響
隨著法制的健全和人們法律意識的提高，醫患關系發生了根本性變化，患者有自、選擇權和隱私權，醫患關系進一步向平等、相互尊重的新型關系轉變，在臨床實習中，只有在患者知情同意的基礎上，才能進行示教、觀察和操作，尤其是操作，患者往往十分不愿意［2］。在病人能選擇醫生的前提下，使學生失去了“動手”機會。醫院為了減少醫療糾紛和保證醫療質量，讓患者滿意，多數情況下不許學生“動手”操作，帶教老師也為了減少不必要的麻煩，不想成為病人的“被告”，盡量自己動手操作。這樣，使許多學生本應掌握的臨床知識和技能操作不能在病人身上進行實踐，只能停留在理論的基礎上，達不到臨床實習的目的。
1.5 實習生的實習積極性不高的影響
不少實習生受當前社會的不良風氣、拜金主義和西方價值觀的影響, 學習目的不明確, 不考慮醫療衛生事業的宗旨在其社會意義及全心全意為人民服務, 要具有奉獻社會、救死扶傷的崇高理想。在實習過程中不愿多寫病歷, 工作怕苦怕累、醫技科室不認真實習, 擅自更改“實習輪轉表”自選實習科室, 使得實習臨床技能知識片面, 參加工作后因基本功欠缺而難以很快適應工作。
1.6 臨床教師“重臨床輕教學”的影響
臨床教師是一個特殊的群體, 是教師更是臨床醫生, 身份的“雙重性”， 決定了該群體“任務的繁重性、管理的復雜性”，醫療工作量大，醫療環境的特殊現狀，醫療行政部門的各類檢查、評估、考核等, 給臨床醫師工作壓力增加; 部分醫師仍存在“醫療是效益, 教學是奉獻”的重臨床輕教學現象, 教學意識淡薄, 實習帶教既辛苦報酬又少, 醫師對帶教工作放松,“為人師表”的自豪感、責任意識減低, 臨床實習帶教質量下滑。
上述情況長期下去，勢必影響醫學人才的培養和我國衛生事業的發展。在當前醫療環境不容樂觀，醫患關系緊張，醫學生臨床實習面臨諸多困難的情況下，勢必會導致醫學生臨床實習質量下降。因此，醫學生如何提高臨床實習質量是高等院校醫學教學必須探索和解決的問題。
2 提高臨床實習質量的對策
2.1 合理解決臨床實習與考研兩者關系[3]
考研究生是時展的需要, 是社會對醫學領域高層次人才的需要, 學校對學生報考碩士研究生應給予支持和鼓勵。但是, 臨床實習是一個醫學生學習臨床實踐技能的最佳, 也是實習生臨床思維培養的啟萌階段。如果實習生在臨床實習期間花過多時間復習理論知識, 忽視臨床實踐, 勢必對臨床技能的學習造成較大影響, 導致實習質量的下降。因此, 各級管理部門應采取相應措施, 合理解決臨床實習與考研的關系, 才能避免相互矛盾。
2.2 加強學校與實習醫院的溝通和投入
擴招后學生人數增多，加大了實習醫院的壓力，尤其是管理方面的壓力，學校應加強對實習生的管理，隨時掌握學生的思想，學習和生活的動態［4］。采取“走出去，請進來”的方式，加強與實習醫院的交流。幫助實習醫院通過教學基地A級的評估。對帶教醫院條件較差的學校在培訓、教學設備方面給予投入和支援，提高帶教醫院硬件設施。
2.3 提高實習生的法律意識，加強醫療規章制度的學習
首先組織學生學習醫療相關的法律知識, 如《執業醫師法》、《傳染病防治法》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故入理條例》等, 以及醫院相關的醫療規章制度, 并開展座談和討論,幫助實習生在理解相應法律、規章制度、的同時, 來規范和約束自身在醫療行為。其次, 注意帶教中貫穿法律知識教育,了解各項醫療工作的規程和制度, 時刻強調實習生的職責:即在帶教老師的指導下, 行使實習中的醫療行為。如醫療文獻書寫中危重患者病人的病程記錄, 不能想當然的編寫, 而是要求實習生仔細觀察患者病情變化的同時, 認真聆聽上級醫師的查房意見后, 及時按要求記錄后, 交帶教老師修改。養成依法辦事的良好行為, 防止醫療糾紛的發生。
2.4 重視醫患交流[5]
醫患關系的好壞直接影響著臨床教學能否順利進行。在臨床帶教過程中, 不僅帶教老師要與患者建立和諧的醫患關系, 還要教會學生正確處理好醫患關系, 以減少臨床帶教醫療糾紛的發生。良好的醫患交流, 臨床醫學生能更加全面地了解病人的疾病、心理、社會及家庭等方面的信息, 為制訂全面的治療措施打下良好的基礎, 并且病人可獲得治療信心, 更好地配合醫生完成整個醫療過程。
帶教過程中, 要求實習生掌握相應的醫學理論知識, 熟悉規范的各項操作規程, 注重理論與實踐的結合, 樹立人性化的服務理念, 主動找患者了解病情變化, 以良好的醫德設身處地地替患者著想, 關心患者的病痛, 消除患者在就醫過程中和教學過程中心理應激的緊張狀態, 帶教老師要及時做好心理疏導工作, 并教實習生與患者談病情的方法及溝通技巧。以羸得病人的信任, 使臨床教學工作有序的進行。
2.5 激勵實習生的主動學習積極性，培養實習生的臨床思維能力
實習期間, 醫學生的重要任務是將過去學校學至的理論知識系統的與臨床各科的實際結合。理論聯系實際, 苦練基本功, 為今后成為一名合格的醫生打下堅實的基礎。臨床帶教中要重視實習生主動學習積極性的培養, 讓實習生充分意識到臨床實習并不是死記硬背臨床理論, 而是重在臨床實踐能力的培養, 并要在實習計劃要求和出科考試中體現出來。實習生們必須在臨床實際工作中珍惜每一次機會, 做到“ 腦勤、眼勤、口勤、手腿勤” , 并結合臨床實踐工作中遇到的問題去復習理論知識, 實習中科教科通過組織一些醫學基知識搶答賽等,提高同學們的學習積極性, 取得較好的臨床實習效果。
2.6 引進教學質量激勵機制
隨著醫院改革的不斷深化, 醫療、教學、科研都應得到相應的報酬。臨床教學工作開展應與獎金分配和晉職、晉級、年終考核相聯系的同時, 還應考慮臨床教學工作帶教積極性和帶教質量, 在臨床帶教實踐中引入激勵機制, 促進臨床教學水平的提高。
總之，在臨床實習過程中，只有合理解決臨床實習與考研的關系，加強學校與實習醫院的溝通和投入，提高實習生的法律意識、加強醫療規章制度的學習，重視醫患交流，激勵實習生的主動學習積極性、培養實習生的臨床思維能力，引進教學質量激勵機制才能提高實習醫生的臨床實習質量。隨著醫學高等教育的發展，社會對人才要求越來越高，我們將在實踐中不斷探索，以適應時代的發展變化和形勢的要求，強化臨床實習管理力度，提高臨床實習教學水平，為國家培養出更多更優秀的醫務工作者。
參考文獻
[1] 劉秀琴, 奚巧媛. 高等教育大眾化形式下大學生就業難的現狀與原因分析[J].武漢科技學院學報, 2005，（12）: 70-72.
[2] 李晏，王長虹，李凌江.加強臨床實習管理切實提高實習質量[J].河南科技學院學報(社會科學版)，2005，25(1)：71-73.
在經歷了近四年的理論學習之后，中醫院校學生將要進行的是為期一年的臨床實習。眾所周知，醫學是一門實踐性很強的專業，只有通過不斷的實踐和學習才能不辱醫生的使命。通過實習，醫學生可以以臨床為主線，將幾年的理論知識串聯起來，也可以將所學的知識應用于實踐，從而獲得基本的實踐操作能力；通過實習，醫學生可以培養出基本的臨床思維能力，更加深刻的理解理論知識；通過實習，醫學生也可以逐步建立為廣大患者服務，不怕臟不怕苦不怕累的職業精神。
目前，教育部對實習學生要達到的基本要求是：1.醫學知識的系統化2.提高運用醫學知識的能力3.掌握一定的臨床技能4.鍛煉臨床思維能力5.建立醫生最基本的職業道德?？梢?，臨床實習是醫學生由學生向醫務工作者轉變的非常重要的一步，也是一個承上啟下的關鍵環節，這一步的質量直接關系到醫學生將來在工作崗位上的表現，也直接關系到廣大患者的健康。然而，在這個不斷變革的，競爭越來越激烈的社會里，原本應該很順利的實習工作卻出現了許多矛盾，讓實習過程變得困難重重。
1 實習醫院存在的問題
長期以來，醫學生的實習單位一般都是本校的附屬醫院，有比較雄厚的技術力量及經驗豐富的老師。然而，隨著學校招生規模的擴大，學生數目急劇增長，附屬醫院可提供的實習場所顯得嚴重不足。為此，不少醫學院校選擇一些地方醫院作為教學基地。雖然學校對基地醫院都進行了嚴格的評估，但其教學質量、教學管理、師資力量等方面與附屬醫院仍有顯著的差異。有的醫院實習管理機構不健全，制度不完善，帶教及管理不嚴格、不規范，沒有落實實習計劃的具體方案、措施和手段；臨床科室也只限于將學生安排到具體醫師帶教，并沒有具體和規范的教學內容和要求；有的醫院執行大綱隨意化，對教學任務很盲目，甚至有的只把學生當作免費的勞動力。在同學中造成不好的影響，使得許多學生不愿意到這些醫院實習，這在一定程度上降低了學生實習的積極性，實習質量也就大打折扣。況且現在醫院越來越重視經濟利益，而教學質量是個軟指標，很難衡量，導致許多醫院把接受學生臨床實習當作一項任務，很少關心實習生的實習情況，缺乏質量意識和責任感。雖然學校對基地醫院都進行了嚴格的評估，但其教學質量、教學管理、師資力量等方面與附屬醫院仍有顯著的差異。有的醫院實習管理機構不健全，制度不完善，帶教及管理不嚴格、不規范，沒有落實實習計劃的具體方案、措施和手段；臨床科室也只限于將學生安排到具體醫師帶教，并沒有具體和規范的教學內容和要求；有的醫院執行大綱隨意化，對教學任務很盲目，甚至有的只把學生當作免費的勞動力。在同學中造成不好的影響，使得許多學生不愿意到這些醫院實習，這在一定程度上降低了學生實習的積極性，實習質量也就大打折扣。況且現在醫院越來越重視經濟利益，而教學質量是個軟指標，很難衡量，導致許多醫院把接受學生臨床實習當作一項任務，很少關心實習生的實習情況，缺乏質量意識和責任感。
2 臨床帶課教師存在的問題
2.1 大部分教師只顧忙于自己完成臨床醫療工作而忽視了實習教學工作，教學意識淡薄，對實習學生重使用輕教育；有些帶教教師不認真對待學生所寫的病歷、病程等醫療文件，而這些卻是學生最基本的訓練。
2.2 當前臨床實習管理機制跟不上社會發展的需要，臨床教學的激勵機制不健全，教學工作與醫院醫療、科研工作的回報有差距，部分教師的教學積極性不高，直接影響了實習教學質量。
2.3 部分教師雖有極大的熱情但由于年紀輕，缺乏臨床經驗和帶教經驗，甚至出現進修醫師帶實習生的現象，部分教師帶教不按照教學大綱的規定進行，無法保證學生實習質量。
3 學生本身存在的問題
3.1 忙于復習考研。由于考研成績與臨床實踐能力并無直接關系，重理論輕實習的現象普遍存在。隨著社會的發展，許多綜合性醫院要求應聘者有碩士或以上學歷，英文通過六級考試。這就迫使畢業后要到較好單位工作的學生置臨床實習于不顧而熱衷于準備考研究生。為了考研究生和通過六級考試，在實習時間請假專門復習應考，這個矛盾目前是臨床實習存在的普遍問題。
3.2 找工作的過程貫穿在實習的始終。畢業生的增多，就業形勢日益嚴峻使醫學生不能專心實習，往往忙于做簡歷、面試，使得學生不得不請假，東奔西跑，往返于用人單位與學校之間，極大的消耗了精力，無心顧及實習?，F在的老師也比較能“理解”學生，對于這些事情已經是見多不怪，不加以追究，助長了學生請假的氣焰。
3.3 實習模式影響了實習質量中醫院校的實習生長期以來按照“一年實習，分科輪轉”的模式運轉。然而許多疾病的發生都是有季節性高發的特點，如冬季呼吸道疾病高發，而夏季腸道傳染病流行等。因此，按固定實習排班表進行輪轉使許多學生很難接觸到所有常見病種，某些特發病和少見病種更難在實習中見到，影響了醫學生體驗諸多病種的診斷、鑒別診斷和救治過程。
4 社會的大環境對實習也造成了許多障礙
隨著社會的發展，人們越來越注重自己的權力和對自己隱私的保護，病人對實習生抱著一種“避之不及”的態度，許多病人只看專家門診，拒絕讓實習生問病史或檢查，使得實習生動手的機會很少，降低了實習生對實習的興趣。近幾年來，醫患關系越發緊張，醫生面臨著“一腳在醫院，一腳在法院”的尷尬境地。有些醫院實行“病人選醫生”，使帶教者不敢放手讓實習生做本來應該做的操作。再者，學生的實習過程缺乏必要的法律支持，醫院不能強求病人給予配合，使得實習的過程變得更加困難如何克服以上種種不利，提高醫學生的實習質量是廣大醫學生和醫學院校面臨的考驗。筆者結合自己感受略作幾點建議：
4.1 提高學生對實習的重視和興趣
將實習成績作為本科成績的一部分，與學生的畢業成績和考研成績掛鉤。實習前，由各科室的老專家教授介紹本科室的特長、典型案例、主要操作，以提高學生的興趣。實習過程中，盡量多給學生動手的機會，積極舉辦專題講座、專題輔導等，拓寬學生的知識面，從而激起學生的求知欲望。
4.2 提高學生的操作技能，緩和醫患關系
患者不喜歡實習生的原因是因為實習生的操作不熟練，使患者心理不舒服，所以，只有提高實習生的操作技能才能得到更多患者的配合。實習生在操作時，最好有經驗豐富的醫生在場，在出現意外時可以緊急處理，也能得到患者的放心和理解。
4.3 加強管理和思想教育
針對目前許多學生借著考研，找工作等借口而隨意請假等情況，給予限制，保證學生的實習時間充足。加強人文素質教育，培養學生的思想道德水平及為醫學事業奮斗的精神。同時，有關部門盡可能給同學提供考研、工作等信息，使學生少走彎路，能把更多的時間留在實習上。提高對教學老師的要求，提高他們對學生實習重要性的認識，建立相應的懲罰制度和激勵機制。
4.4 對實習生建立適當的法律保護
隨著國民經濟的飛速發展，我國醫學教育與醫學人才培養模式已明顯滯后于醫療衛生體制改革和國民的高水平醫療衛生服務需求，民族地區尤為嚴重。目前我國民族高校卓越醫生人才培養模式是以學科為中心，各學科課程相對獨立，重復交叉內容過多；實驗教學多以驗證實驗為主，對民族醫學生分析、解決問題的能力及獨立思考能力培養重視不夠，存在專業特色不突出、課程設置不合理、思維判斷能力不強、學生自主學習能力不強、教育模式觀念陳舊等諸多問題。為此，教育部衛生部正式啟動“卓越醫生教育培養計劃”，對推進醫學教育改革提出了系統布置和整體設計，聯合召開了全國醫學教育改革工作會議，優化臨床醫學人才培養結構。民族大學醫學院2012年成為首批“卓越醫生教育培養計劃”入選民族地區高校，為了保障此計劃在民族地區順利有效實施，我們擬開展“民族院校卓越醫生培養的臨床實踐教學體系的構建”的專題研究。
一、卓越醫生培養的臨床實踐教學面臨的問題
高等教育承擔著對社會變化的智力支持和人才保障的重任，隨著經濟活動的全球化和人才流動的國際化，醫療衛生體制變革勢在必行，民族高校醫學人才培養也不能例外。由于我國高等教育大眾化的普及，在校大學生人數不斷增加，尤其是我國醫學類院校招生規模過大，在校人數超過了辦學條件的承載，各種教育資源的嚴重短缺給學校各項教學工作帶來巨大沖擊和嚴峻挑戰，因此，卓越醫生培養的臨床實踐教學目前面臨著如下許多困境。
（一）嚴重匱乏的病人資源
以病人為中心的臨床教學醫院，病人有了更多的自主性和選擇性，他們可以選擇醫院、醫生，尤其是日益強烈的維權意識，他們有權拒絕實習和見習醫生。病人的“不配合”與“拒絕”增加了醫學生臨床實踐技能訓練的難度并制約著臨床實踐技能教學。
（二）相關醫療法規的頒布對學生實習帶來的沖擊
近年來，國家各種相關法規不斷出臺。如《執業醫師法》《規培政策》《醫療事故處理條例》等。這些相關法規的落實對臨床實踐技能教學不僅提出更高層面的要求，使得醫療機構為了降低醫療風險，減少醫療糾紛，制定了相關限制臨床實習生的一些規定。加之，近年來的醫療環境差，醫患糾風多，使得臨床帶教老師自我保護意識增強，這些都會影響學生實際動手訓練的機會。
我院2012年成為首批“卓越醫生教育培養計劃”入選民族高校。為了保障此計劃在民族地區順利有效實施，我們擬進行“民族院校卓越醫生人才培養的臨床實踐教學標準體系的構建”研究，針對這些問題進行系統研究，找出規律，為民族地區卓越醫生人才培養保駕護航，探求一種能適應于民族院校的醫學專業臨床實踐教學改革的新路子，構建民族院校的醫學專業臨床實踐教學體系便成為我們義不容辭的責任。
二、卓越醫生培養的臨床實踐教學體系的構建
（一）建立非直屬的附屬醫院，拓展社區醫院實習點
現階段臨床教學和實習是我校醫學教育最棘手的問題。承擔著我校臨床教學和臨床實踐技能訓練任務的僅有一所二級附屬醫院。雖然學院和附屬醫院正在努力進行醫教協同，但短期內仍無法解決這個十分突出的實際問題。為此，我們積極爭取，已將我市一些實力強、條件好的三級以上醫院，如咸陽市第一人民醫院納入為非直屬性附屬醫院，彌補我們醫學生臨床教學和臨床實踐技能訓練的不足。借鑒民族兄弟院校多年來的辦學經驗，大力推進醫教協同，保證了醫學生的臨床實踐教學質量。卓越醫生肩負著社區醫療服務的使命，為此，我校在全市范圍內聯系了4個社區醫療站為我們卓越醫生見習和實習基地。
（二）強化臨床實踐技能教學管理
隨著現代醫學創新發展日新月異，臨床技能操作不斷更新。按照《國家執業醫師資格考試》的要求，對我們的卓越醫生人才培養，重新修訂了卓越醫生臨床教學計劃、教學大綱、考試大綱。制定了配套的卓越醫生人才培養臨床實習手冊、臨床技能操作大綱。同時，制作完成了內科、外科、婦科、兒科臨床基本技能操作示范光盤，以規范臨床實踐技能訓練。
（三）加強臨床技能操作考核
執行分專業多站測試，由學院的專家組成巡考小組，對臨床實踐技能考核教師進行考前培訓和監督指導，采取隨機抽簽形式，統一考核操作打分尺度，提高考核的可靠性與有效性。此外，加大其在畢業考試中分值比例，即臨床實踐技能考核占50%，內科、外科、婦科、兒科考試占50% ，并規定臨床實踐技能考核有一票否決權，不合格者不能畢業，考核合格后方能畢業。充分發揮考試指揮棒的作用，把好臨床實踐教學質量關；為醫學生畢業后的執業醫師考試和規陪進行預適應。
（四）加強臨床帶教師資隊伍建設
為了加強臨床帶教師資隊伍建設，我校不惜高薪引進15名全市范圍內的學科帶頭人，以保證臨床實踐教學質量。對在職的臨床課教師加大學習進修力度，一個是送出去，在現有臨床醫生不足的情況下，每年派出多名臨床課教師赴國內一流臨床教學醫院學習，以提高他們的臨床帶教水平；另一個是請進來，把相關專家請來定期舉辦院內臨床教師培訓。制定相關規章制度，把臨床帶教工作與個人職稱、晉升等結合起來，提高帶教老師的積極性。組織臨床教師進行觀摩教學，開展院校兩級臨床教師教學競賽。通過以上措施，提高臨床教師的帶教熱情和教學質量。
（五）積極參加大學生臨床技能大賽，不斷總結經驗
國家衛計委、教育部為了加強醫學生的“三基”培養，培養醫學生的創新能力、實踐能力和團隊合作精神，在全國范圍開展大學生臨床技能競賽，已舉辦了六屆。我們從第二屆開始參加，我們將抓住這個學習交流的好機會，向兄弟院校學習，總結我們在臨床實踐技能教學和培訓中的經驗教訓，程序化、細化我們的培訓流程，不斷提高我院臨床實踐技能教學水平。
（六）學習借鑒在教學改革中走在前列學校的先進經驗
【中圖分類號】G642 【文獻標識碼】A【文章編號】1005-1074(2009)05-0100-01
1麻醉專業本科生實習特點
現在的實習同學都為80后一代，他們被稱為網絡一代，其特點是性格活潑好動，自信心強，接受的信息量大，對臨床工作只限于基礎知識的掌握，沒有臨床實踐經驗，臨床工作對他們來說還很陌生。他們好奇心強，對新知識接受能力強，對即將進行的實習生活充滿了好奇和向往，希望能在工作中學到新知道，能一展自己所長，得到科室和社會的認可。
2麻醉專業本科生教學中采取的應對措施
針對學生的這些特點我們在臨床教學中要注意激發學生興趣，及時了解學生的反饋信息，有針對性的調整教學方法和教學手段，對學生的教學計劃要考慮周全、有的放矢。
2.1基礎聯系實際，培養學生的自主意識他們都是剛剛結束基礎課程轉向臨床課程的學習，因此他們對前期的基礎知識有較深的映像，對臨床知識陌生但強烈好奇，因此我們要抓住個特點，用基礎知識來解釋和講述臨床特點，還可以讓學生們自己推理，這樣就能滿足他們的好奇心，打破對臨床學習的陌生感，從而進入正確的學習軌道。
2.2針對不同學生，采取不同教育方法實習同學的技術能力和基礎知識水平不都一樣，有好有差，這就要求我們不能采取完全統一的教學模式。要針對每個同學自身的特點，采取適合與他們學習的方法。對基礎較好的學生，重點放在操作正規化培養和較大難度的技術提高上；對基礎較差的則重點加強基本理論、基本知識和基本操作的培訓，采取手把手教，促其一步一個腳印地學習，使其扎實穩固地打好基礎。在學習期間適時掌握學生的學習進展情況，定期對學生實施理論考試，根據學生的學習情況不斷調整培訓計劃，對“吃不飽”的可增加麻醉的難度，盡量安排疑難病人的手術麻醉以及顱腦外科、心臟外科等大型手術的麻醉；對跟不上的則讓他們從基本的操作做起，安排他們先從事簡單、短小手術的麻醉，使他們在學習期間均有較大的收獲，在結業后進行嚴格的考核，檢查教學效果，進行教學總結?？己藘热莅ɑA理論和操作技能等，以提高實習生分析問題解決問題的能力[1,2]。
2.3重視學生醫德醫風的培養醫生作為白衣天使，具有光榮而神圣的職責。因此，醫德、醫風必須放在醫學生教育的首位[3]。注意從點滴入手對學生進行嚴格管理，嚴格要求，嚴格培訓。對帶教老師則強調以身作則，言傳身教，對學生起好表率作用。要求學生以科學、嚴謹、規范、認真的態度對待臨床工作，把保證患者術中的安全和解除患者的病痛放在首位，堅守崗位，認真履行麻醉醫生的職責
3教學效果分析
在近幾年的實習生教學中，通過采用以上的教學對策使我科的實習生教學取得了顯著的成績。
麻醉專業實習學生的理論水平顯著提高，以現代麻醉學(第6版)的基礎理論為標準對所有實習學生進行考試的成績來看，2005年人科時摸底考試的平均成績是60．45分，出科時測試的平均成績是73．43分；而2OO7年入科時摸底考試的平均成績是60．36分，出科時測試的平均成績是80．25分，二者差異具有顯著性。此外，實習學生在麻醉學新進展方面的學習也收獲很大，為學生對外應聘工作打下堅實的基礎。
對實習生而言，實習既是理論知識轉化為專業技能的重要途徑，也是接觸社會、強化服務意識的關鍵時期[4]。實習學生的臨床教學工作是麻醉學繼續教育的重要組成部分，同時人才培養的質量高低直接影響全國、全軍的醫療衛生事業，也是衡量教學單位業績的重要指標。教學模式的改革也是一個不斷摸索、改進、提高的過程，因此要不斷總結經驗，開拓進取，搞好教學中的每一環節，為培養更多的有用人才而努力。
參考文獻
[1]楊桐偉，韓偉，聶玉艷，等．加強實習生教學管理提高臨床醫學教學質量[J]．華北煤炭醫學院學報，2006，8(2)：275．
隨著現代醫學模式的轉變及我國護理教育事業的發展，對未來護理人員素質提出了更高的要求，臨床實踐技能是護生綜合素質的重要組成部分，更是其從事臨床護理工作必備的基本能力。近年來，由于國內醫學教育擴招明顯，護生數量逐年增加，臨床實踐教學資源相對短缺[1]，同時隨著社會對醫療行業服務質量要求的不斷增高及對醫學倫理道德的日益重視，以患者為主要訓練對象的傳統臨床教學模式面臨極大困難[2]。加上臨床護理人員日常工作任務繁重等原因，導致臨床護理帶教工作面臨很大困難，護生動手能力普遍較差，我院護理學教研室通過采用新的帶教方法，加強對護生臨床實踐能力的培養，從而提高了臨床帶教質量和臨床護理工作滿意度?，F報道如下。
1 資料與方法
1.1一般資料 將我院2012年實習護生118人設為對照著，采取傳統的帶教模式，將2013年同校同層次護生護生120人設為觀察組，采取新的教學方法。
1.2方法
1.2.1對照組的傳統帶教模式 護生首先進行1～2d的崗前培訓，然后進入臨床各病區輪轉，一對一帶教，帶教老師對實綱中基礎理論和基礎護理操作的指導，遇到典型病例隨時講解，發現問題及時指出，出科考核以帶教教師為主，考核后直接進入下一個病區，輪轉結束后即可畢業。
1.2.2觀察組新的教學方法
1.2.2.1建立組織架構：建立健全護理帶教管理制度，帶教老師實施責任制，我院成立了護理帶教管理體系，建立護理學教研室及臨床各病區教研組。
1.2.2.2崗前培訓
1.2.2.2.1醫院崗前培訓：實習生進入正式實習前醫院護理部對護生進行崗前培訓，讓實習護生了解醫院歷史、各項規章制度、護理禮儀、護患溝通、安全防護、職業道德等知識培訓后進入臨床各病區輪轉。
1.2.2.2.2入科室崗前培訓：帶教老師介紹病區環境、科室專業特點等。崗前培訓為實習生盡快進入角色前做好了充分準備。
1.2.2.3帶教老師選聘：以病區為單位，每個病區選聘理論知識扎實，具有良好溝通能力，護師以上、具有本科學歷的護士為帶教老師。
1.2.2.4制定教學計劃及教學活動安排：
1.2.2.4.1護理部教研室以護生實綱為藍本，制定教學計劃及教學活動安排。
1.2.2.4.2各病區臨床教研組遵照護理部教學計劃并結合各科特色制定帶教計劃。
1.2.2.5輪轉科室：以病區為單位進行輪轉，每個病區實習4w，輪轉病區與對照組相同，分別是內科、外科等10個病區。
1.2.2.6科室帶教過程控制：科室嚴格把握帶教要求，護士長定期檢查帶教老師工作計劃，按照實綱要求結合本科室專業完成教學，要求老師多講解、多示范、學生勤思考、多參與。對實習生堅持"放手不放眼"嚴格執行護理操作規程、按照護理文件書寫規范要求正確書寫，規范醫療護理服務用語。護理過程中發現問題，及時分析，制定改進措施。
1.2.2.7科室教與學雙向評價：科室根據教學大綱安排1次/w講課，師生互動，對學生掌握知識的程度老師進行提問，當時解答護生提出的疑難問題，如出現差錯科室組織帶教老師及時分析總結原因。
1.2.2.8出科考核：根據4w制定的帶教計劃和要求，出科前對實習護生進行理論考試和技能考試。進行綜合打分、評價成績及不足。
1.3效果評價
1.3.1實習人數增加：2012年實習人數118人，2013年實習人數156人，增長率：1.3。
1.3.2護理服務滿意度測評 每個病區隨機抽取22例患者，患者住院1w以上，于出院前進行問卷調查，10個病區的總滿意度作為該護生地護理服務滿意度。自設住院患者對護理服務滿意度的問卷，觀察組滿意度：89.55，對照組滿意度：80.91。
1.3.3實習帶教模式滿意度測評 定期對護生進行實習帶教模式滿意度測評，自設滿意度問卷，觀察組滿意度：92.50對照組滿意度：77.97。
2 討論
2.1增加護生人數 經過新的帶教方法，到我院實習人數同期相比增加，增長率為1.3。
2.2新的帶教方法可提高患者對護生地護理服務滿意度 患者對觀察組護生護理服務滿意度高于對照組，新的帶教方法使護生理論扎實，操作熟練，增強護生尊重生命，愛護生命的職業責任感和以人為本的服務意識[3]從而提高患者的滿意度水平率、臨床護理質量也隨之提高。
2.3新的帶教方法可提高護生對臨床教學滿意度 觀察組護生對新的帶教方法滿意度高于對照組，一對一的帶教模式與由一名教學秘書負責教學工作，做到縱向有深度，橫向有聯系，避免重復，更能體現學科全貌，達到了教學相長的目的[4]提高護生對臨床技能的掌握程度，提高護生對臨床帶教工作的滿意度。
2.4規范臨床帶教模式 新的帶教方法改變了傳統帶教模式的隨意性，避免由于忽視科室之間帶教內容的整體性和連貫性，做到帶教計劃全面、目標明確、各階段帶教有重點，對帶教老師及實習護生都提出了明確的階段性要求，整個教學過程有計劃、執行、檢查、調整的PDCA循環，規范了帶教模式。
2.5提升臨床教學水平 新的教學方法規范了教學內容，學習目標明確，護生的理論與操作考核成績有了明顯提高。我院的臨床教學工作達到了雙贏的效果。
參考文獻：
[1]何慧敏，楊曉榮，李國熊，等.提高醫學生臨床實踐技能的嘗試[J].健康研究，2011，31（2）：152-154.
當今社會強調終身學習，而醫學專業尤甚。隨著對疾病認知的不斷深入，醫學工作者要始終保持充沛的學習能力和活力，以掌握醫學前沿，在相關領域取得成就。因此，注重醫學生學習能力的培養，是廣大醫學院校從教者的重要任務。人的活動受動機調節和支配，動機是激發和維持個體活動并促使活動向某一目標的心理傾向和動力[1]。人的各種活動都是在動機指引下向著某一目標進行的。學習是由動機引起的有目的活動，動機是學習的起點和動因。因此，本研究的研究主旨為學習動機。
筆者作為醫學院校輔導員，接觸到為數不少的非臨床專業的醫學生，例如基礎醫學、法醫學、預防醫學等，這些學生多為專業調劑，且未來不能從事醫生職業，具有一定的群體特征。本研究以這類學生為研究主體，對學生、導師、家長和輔導員等相關人群進行焦點訪談。在教育心理學的研究中，動機可分為不同類別，本研究采取來源分類法，從內在動機和外部動機進行研究。其中內在動機的訪談關鍵詞為求知進取、專業興趣、挑戰性和學習動力；外在動機的訪談關鍵詞為他人評價、同伴壓力、追求回報、社會導向。通過訪談，本研究歸納如下學習動機的影響因素。
一、醫學生學習動機的影響因素
1.歸因與自我效能感
在社會心理學中，歸因原意指分析人的社會行為的原因，在動機理論中指人們對自己成功與失敗的原因的理解和所作的因果判斷。這種理解和判斷反過來會影響人的行為選擇，成為人的行為動機，所以歸因論是從研究人對自己的行為后果的認知（理解、判斷）探究人的行為動機的理論[2]，由美國心理學家韋納完善。影響學生是否愿意學習的沖動和激情中歸因和自我效能感成為重要因素，它們決定學生對學習的態度和自我能力的評價。美國心理學家韋納完善了歸因理論，從認知（特別是從思維和情感兩方面）闡述。歸因意味著尋求原因，對自身所做活動的預知性及對自身或者他人所做事或產生的結果被察覺的原因進行解釋或推論的過程，分為自我歸因和他人歸因。學生經常會因為不同的歸因產生對學習不同的態度，在能力、努力程度、任務難度、運氣、身心狀況和別人的反應這六個因素上，每三個因素構成不同的維度，產生不同效果的學習動機。如當學生把失敗歸結于自身方面的能力時，由于能力是不易改變的，容易使學生對作業產生低的成功期望，導致產生失敗綜合征，韋納的歸因模型見下表[3]。
自我效能感（self-efficacy）的概念由班杜拉提出，定義為“對產生一定的結果所需要的組織和執行行為過程的能力的信念”。效能感對形成習慣性低成就感的人來說影響頗深，甚至形成或者感覺到習得性無助，或者通過自身努力而由于受運氣和任務難度的影響造成的失敗也會影響學生的學習動機。同時，班杜拉對自我效能感的評定成為影響因素之一，效能感對已經習慣失敗的低成就者有不可磨滅的影響，良好的自我效能感能幫助學生設定切實的目標，正確認識到自己如果適當努力就有能力（效能）去實現這些目標[7]。
醫學專業學習學制長、課業負擔重，以某校2015級基礎醫學專業為例，學制五年，總學分223分，其中專業必修課36門143學分，而同為理科專業的2015級物理學專業，學制四年，總學分140分，其中專業必修課13門43學分。并且醫學學習以陳述性知識的記憶居多，加之醫學學習對嚴謹的要求很高，各門課程給分極其嚴格。對于醫學專業成績相對不好的學生，如何正確對待學業的不理想，正確認識自己，尋找穩定的歸因和樹立自我意識自我效能感，是提升學習動機的重要前提。在與成績不理想學生的談心中，經常能聽到諸如“我沒有學醫的天賦”、“這次題目出的太偏了，完全不是我的復習范圍”等抱怨。因此，引導學生樹立正確的歸因，客觀地認識和利用自我效能，是促進學生提高學習動機的關鍵因素。
2.專業學習興趣
興趣是人們探究某種事物的方式或從事某種活動的心理傾向，它以認識和探索的內在需要為基礎，是推動人們認識事物、探索真理的重要動機。興趣在需要的基礎上產生，而需要的滿足又會引起更濃厚的興趣。人對有趣的事物給予優先注意，積極地探索，并且帶有情緒色彩和向往心理[9]。皮亞杰指出：“興趣實際上就是需要的延伸，它表現出對象與需要之間的關系?！迸d趣是推動學習活動的巨大動力，是學習動機中最活躍的動因。對學習活動來說，興趣是引起和保持學生注意力的重要因素，對于感興趣的知識、課題，學生總是主動愉快地探究它，無論有意注意和無意注意都與興趣有關。孔子曰：“知之者不如好之者，好之者不如樂之者?！逼喗苤赋觯骸啊兄橇Ψ矫娴墓ぷ鞫家蕾囉谂d趣……”拉扎勒斯等人的研究表明，興趣比智力更能促使學生努力學習[5]。
非臨床專業的學生多為調劑來到此專業，數據表明，某校2012級35名學生100%非第一專業志愿，部分學生是填報臨床醫學八年制未被錄取的，此類學生家中多有醫務工作者親戚，對醫學學習有一定興趣，只是苦惱于此專業不能考取執業醫師執照，不能從事臨床醫生工作。而大多數同學則是完全沒有考慮過醫學專業，而醫學專業學習與大學之前專業知識相關度低，學習方法特殊――經常接觸尸體、動物實驗、大量陳述性知識需要記憶等都使這部分學生喪失對醫學專業學習的興趣，進而將注意力轉移到電腦游戲等娛樂活動中，成績進一步下降，更喪失學習興趣，形成惡性循環。
3.家庭和社會背景
學生自身作為一個獨立的個體而具有獨特性，不同的家庭與社會背景則有可能造就不同學生對待成功的期望，能夠完成任務的信心和對所處環境的適應程度不同。往往處于自身熟悉的價值觀、語言、行為等環境，并具有較高父母關注度的學生表現出對成功或完成任務的學習動機較大，而處于與生活環境迥然不同的文化領域的學生，比較難以適應環境，父母由于離得太遠，對面臨暫時困難的學生缺乏家庭支持和鼓舞，因此在學校的舒適程度不夠，或完成挑戰的準備不夠，或對獲得成功的能力自信不夠等而造成此類學生在當下缺乏足夠的學習動機[8]。如今的社會大環境中，醫患關系緊張、住院醫師基地培訓及青年科研工作者工作壓力大物質生活水平偏低等現實因素對學生產生消極的心理暗示，進而對醫學喪失學習興趣。
針對此三類影響因素，本研究從輔導員工作角度，進行如下思考。
二、激發與改善醫學專業學生學習動機的策略
1.內源性動機
內源性動機是源于興趣、好奇心、求成的需要或自信心等個人特征的動機，所以激活與維持學生動機的根本策略是教師長期堅持培養學生求知、求成的需要，通過成功的學習經驗又增強他們學習自信心和自我效能感。發展學生的個性品質既是教育的手段，又是教育的目的[3]。
（1）培養學生的學習成就感。
根據馬斯洛需要層次論，實現自我價值和力求成功是每一個人都具有的高級需要，必須以愛和自尊等較低級需要滿足為前提。對于學習成績不理想的學生，無論是選擇將大量的時間投入網絡游戲中還是學習效率低下，學生對于成績差造成的壓力都是很在意的，他們需要更多的鼓勵和關注。輔導員要多和這些學生交流溝通，多鼓勵，對于年級較低的學生，可以通過回憶高中時的優異成績等重新激發其學習成就感。此外，還可以通過專業的心理測試量表輔助分析學生的學習動機，從而有的放矢地進行指導。
（2）通過歸因訓練，提高學生的自信心和效能感。
要增強學生對能力的自信心和自我效能感，必須改變學生不正確的歸因。研究表明，通過歸因訓練，學生的不正確歸因是可以改變的。心理學家已在歸因研究的基礎上設計了一些專門程序，對成績不良且自甘失敗的兒童進行了訓練?；咀龇ㄊ牵航處熯M行內部歸因示范，對學生在內部歸因方面的認識予以系統強化，使學生逐步認識到，成績不良是由于自己缺乏努力的結果，進而增強學習信心。一個訓練程序一般持續約一個月，先在某一學科上取得進步，然后促進訓練效果遷移到其他學科。F?福斯特林于1985年回顧了15個有關研究，他的結論是：“只要給普通教師提供一些訓練或自學的機會，他們便能改變自己學生的歸因模式和成就動機?！苯處煹囊谎砸恍卸紩绊憣W生的歸因模式的發展和變化[4]。
（3）探討設立階段目標，監督施行。
在引導學生形成正確的歸因之后，針對于專業學習，可以協助學生量身制定學習目標與計劃。這些學習困難學生的基礎多薄弱，對學習沒有信心，可以將目標定的低些并拆分成階段。比如開始時每周晚上出去自習三天、玩三天電腦，幾周后過渡到自習五天等。學習成績可以從不掛科，到達到C（GPA2.0），循序漸進，逐漸進步。在此過程中，輔導員一定要經常關心和督促，施以一定的外界壓力協助學生逐步實現目標。
（4）利用學習動機遷移，挖掘間接興趣。
利用學習動機的遷移，因勢利導地把學生已有的對其他活動的興趣轉移到學習上來[3]。本研究中的學習動機遷移，是將一門學科的興趣遷移到其他學科，以及根據醫學學科的特點，從現象中發掘知識點。考入復旦的學生絕大多數都有良好的知識基礎，而醫學學習不同科目有不同的學習方法，學習成績不理想的學生一定會有其擅長的科目，可以與他交流成功學科的學習方法，從中發現其思維特點，從而引導學生將這種思維運用到其他科目的學習中。
醫學是研究人體本身的一門學科，與生活息息相關。學生打籃球受外傷了，可以在處理好傷口后與他聊一聊受傷后凝血的機制、免疫系統的防御和打破傷風針的目的等；女生熱衷于減肥，可以鼓勵她們研究左旋肉堿的分子結構和生物作用，將知識與生活聯系在一起，使學生漸漸感到醫學知識并非紙上談兵，從而漸漸培養學習興趣。
（5）培養學生專業認同感，進行職業規劃教育。
認可所學的專業，更有利于尋找學習的動力?？梢酝ㄟ^搜集公布專業相關的正面信息，與學長學姐座談，以及組織學生共同關注醫學領域中的優秀人物的事跡來激發學生對于專業的認同感。
2.外源性學習動機
（1）與任課教師溝通，及時反饋學生學習狀況。
了解自己活動的進展情況本身就是一種巨大的推動力量，會激發學生進一步學習的愿望。教師及時提供反饋信息能幫助學生及時發現、糾正錯誤，調整學習的進度，使用合適的學習策略完成學業任務[3]。
輔導員可以與任課教師進行溝通，定期進行小測驗并及時反饋，一是督促學生及時復習，二是調整學生的學習進度和策略，從而使學生保持學習熱情。本學期《生物化學》課程實施每兩周一次的網上小測驗以來，期末考試中本屆學生的不及格率明顯低于之前幾屆學生。
（2）適當利用表揚和獎勵，與家長聯動。
根據赫洛克（E.B.Hunlock）的研究，適當的表揚和批評在一定條件下有利于激發學生的學習動機，而表揚和鼓勵的作用大于批評和懲戒[6]。但Deci研究發現，金錢獎勵可以削弱學生解題的內在動機，因為獲獎的體驗使人把活動的控制源從內部（因為問題有趣而解題）轉向外部（因為可得獎而解題），所以學生認為是為獲獎而從事活動，自決感降低，學習動機減弱。研究發現，獎勵具有傳遞兩種信息的功能，當獎勵傳遞控制行為的信息時，人就感到為獎而工作，自決感降低。當獎勵表達能力信息時，人就產生能力感，動機水平提高[5]。
在運用獎勵和表揚時，應該注重引導，使學生認識到獎勵是對其學習能力和學業進步的認可和促進，而并非學習的目的所在。多對學生在學習過程中的進步進行發掘，有利于促進形成學生的學習成就感和學習興趣。
學生在入大學前，深受家庭和父母的影響，而大二大三的學生剛剛滿20周歲，某種程度上尚未完全獨立。因此學?？梢耘c家長聯動，一方面使家長了解到學生的在校學業狀況，另一方面輔導員可以知曉學生的成長環境，可以有針對性地進行談心和指導，從而共同促進學生的學業進步。
（3）營造班級良好的學習氛圍。
社會文化對于學習動機也有深厚的影響，在濃厚的學習氛圍中，有利于督促學生養成良好的學習習慣。重視獎學金的頒發，經常進行小型的知識競賽和創造學習型宿舍等活動都可能在營造班級學習氛圍中起到作用。
學習動機是推動學生學習的內在動力。學習動機作為影響學習的情感因素，決定新的學習速度快慢。通過同化過程，原有知識與新知識發生相互作用，從而生成新的認知結構。本研究對于非臨床醫學專業困難學生學習動機從理論上加以探討，希望在理論成熟后運用于輔導員工作實踐，有效幫助指導學生的學業發展。
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通過2011年對92名實習護生的調查分析，包括學生對實習的認識、學歷、家庭姊妹情況、實習收獲、對帶教老師的評價等幾方面，結合病房護士長座談，了解實習生的情況如專業思想、勞動紀律、工作積極性、與病人的溝通能力，理論知識、操作能力等幾方面?？偨Y出了實習生的現狀，帶教工作存在的不足之處有以下幾方面。
1 學生方面存在
1.1 專業思想不牢固。有的工作態度不端正，不熱愛護理工作。其人生觀和價值觀呈多元化，加上就業的壓力，很多學生專業思想不穩定。有50%的學歷是中?；蛩搅⒋髮＃A知識學的不扎實，個別家長反映“只要孩子不危害社會就行”，對學生實習不重視，不重視臨床實習，很多學生把實習堪稱走過場，學生思想很活躍，認為將來工作不一定非得干護理工作，還有的學生認為：護士的“工作太累又臟”，將來不想干護理這一行。因此，有的是在進入實習對臨床工作有了初步的認識和了解后易產生自滿情緒和厭煩情緒，常常以各種借口請假，甚至不參加實習。
1.2 實習中后期學生太過自信，脫離老師單獨操作,是出事的根源。
1.3 65%的是獨生子女，肯吃苦的精神欠佳，勞動紀律松散。
1.4 法律意識淡薄。
2 帶教方面
2.1 臨床工作繁忙，帶教老師只顧完工作，無暇顧學生，致使學生見習多，實際操做少。
2.2 沒有注重帶教老師的培養和選擇，帶教老師職責不明確，目的不明確，怎么教、教到什么程度心里沒底，是讓護生多學知識，還是讓護生多干活。有些護士認為護生來了，干活的人有了、跑腿的人有了，正好能分擔一些繁雜的護理工作。
2.3 帶教老師的帶教模式單一。 多采用傳統的經驗帶教，即老師主動講，學生被動的聽這種“填鴨式”的教學模式使師生之間缺乏互動性，學到的知識也容易忘，特別是隨著實習時間延長，護生的積極性進一步下降，尤其是實習后期因各項工作較熟悉而產生懈怠情緒[1] 。因此不利于護理人才的培養。
針對以上問題采取的對策。
3 學生方面
學校要一入校就對學生進行思想教育，使他們熱愛護理事業。闡述護理工作的重要性，社會的需求性，將來護士的社會地位會很高。讓護生樹立和堅定將來護理職業大有作為，護士有很廣闊的就業市場，優秀者機會大，使他們樹立牢固專業思想，當護士的自豪感、價值感。實習前做好動員工作，培養愛崗敬業精神，樹立正確的人生觀和價值觀，堅定實習的信心，將來走向社會實現自己的人生價值。為他們設計將來的職業規劃，使他們看到當護士未來的前途。
4 護理部制訂護生管理體系，認真做好崗前培訓。
4.1 重視崗前培訓，每年護生進入臨床實習前，護理部要為學生進行貼近職業、貼近社會、貼近臨床的系統崗前培訓。首先對學生提出實習要求，然后與學生們一起制定培訓計劃，培訓時間在10天左右。培訓內容包括：思想教育-包括人生觀、價值觀、職業未來和規劃，全面介紹醫院情況（包括醫院的環境、規章制度、各科的設置、人員配置及醫院對護生要求），崗前教育，組織護生學習相關的法律文件和護理服務規范，講解護患溝通技巧及醫院感染知識，溫習《基礎護理學》重點知識和內外科常見病護理，并對所有護生培訓過關臨床常用4項操作技能（心肺復蘇、皮試、肌注、輸液）等。統一思想、規范他們行為，提高他們認識，樹立正確的人生觀和價值觀，牢固專業思想。使他們掌握上崗前必備的要求，減輕了他們初步走向臨床的緊張和恐懼心理，使學生盡快的適應從教育到臨床、從學生到護士的角色轉換。
4.2 組織護生學習有關的法律法規，明白患者和護士的權利和義務。尤其強調三查七對的重要性，甚至用案例說明差錯事故的危害性，“簽訂護生實習規定”，使他們能站在法律的高度對待護理工作。
4.3 護理部每月組織實習生講課1次，同時征求護生對醫院的帶教意見，使他們達到在實踐中重溫理論，同時能把所學的理論更好的用于臨床實踐，能很好的提升護生在與病人溝通方面、宣教方面、觀察病情方面的知識和經驗，使他們盡快成長成熟起來。
4.4 護理部建立健全護生的管理體系,帶教要求，發放科室，制訂實習生學習計劃,定期督導檢查。
5 科室帶教方面：
5.1 科室有護生的管理體系,帶教要求。定期檢查，使科室重視學生的規范管理,制訂學習計劃,按護理部的要求結合科室的特點進行帶教。
5.2 注重帶教老師的選擇和培養。帶教老師老師素質的高低直接影響到教學效果，帶教老師選擇有豐富臨床實踐經驗和具備大專以上學歷、護師以上職稱或工作滿3年以上優秀護士職稱。首先選擇德才兼備的老師帶教學生，要求對學生帶思想、帶作風、帶紀律傳知識、傳技術；在帶教過程中，老師要以身作則、言傳身教，引導護生正確認識護理工作的社會價值，樹立牢固的專業思想。在帶教過程中引導護生愛崗敬業，以自己的人格魅力影響學生，使學生在感情方面形成正確的人生觀、道德觀價值觀，樹立全心全意為患者服務的思想。把以前只注重培養學生掌握臨床護理技術轉向培養既有扎實護理技術又有良好心理品質的新型護士。此外要注意帶教老師的培養，為其創造更多的學習機會，提高其語言表達、授課能力，提高帶教老師的整體素質，以滿足帶教工作的需求。
5.3 科室帶教老師明確帶教職責并嚴格執行。學生到病房前召開帶護士長及帶教老師會議，規范帶教制度，明確帶教職責。在整個帶教過程中堅持對學生“放手不放眼”。帶教中要善于發現學生實習中潛在的法律問題，發生差錯及時報告，杜絕隱患，以免錯過最佳時機。與學生共同分析發生錯誤的原因，以杜絕類似情況再次發生。
5.4 不斷探討新的帶教模式，打破傳統被動的教學模式.我們采取了問題教學法,既以問題為基礎,以學生為主題,以教師為導向的啟發教育,能很好的激發學生的學習興趣.此外還采用了目標教學法就是分別從素質目標:包括,高度的責任心,主動為患者服務的思想品質.引導進行角色換位；知識目標包括;了解科室的專業特點,各疾病的臨床癥狀和護理,有關健康教育知識,了解科室常用藥的藥名,劑量,用法作用及副作用在，注意事項;技能包括:熟悉本科的?？谱o理知識,?？谱o理技術。
5.5搞好雙向測評，進行規范管理。有利的管理監控，定期的雙向測評是實行獎優罰劣 、加強帶教工作力度的基礎。根據學生的實習表現，護士長和帶教老師在學生結束該科實習后，對每個護生的實習情況認真評；讓護生對帶教老師進行測評，評選出優秀者，給予表彰。定期召開實習生與帶教老師座談會，認真聽取他們的意見和建議，及時發現和解決教與學之間存在的問題，不斷總結經驗，改進和完善帶教工作。[2]
抓好護生臨床帶教質量，不僅為培養一批高素質的護理人才打好基礎，而且提高了科室護理人員的整體素質，使學生管理科學化、規范化、醫院的整體護理服務水平得到了不斷的提高和發展。
大學生心理健康狀況一直是社會關注的焦點。約20%～30% 的青少年存在各種不同的心理問題。臨床醫學生（尤其是農村定向培養者）作為大學生的一個特殊群體，既有其心理發展的共同特征，又有其職業定向的個性特征。其中有相當一部分學生的心理健康狀況不容樂觀。他們在個人意愿與職業規劃、獨立性與依附性、交往與閉鎖等方面存在諸多問題。因此，研究農村醫學生心理健康教育問題，不僅對提高他們的心理健康水平具有現實意義，而且對相關學校開展此項工作也具有一定的借鑒性。本研究采用生活事件量表（ AdolescentSelf - Rating Life Events Check List，ASLEC）進行分析[1]。ASLEC可用于精神科臨床、心理衛生咨詢和心理衛生研究，對于探討青少年心理應激程度、特點及其與心身發育和心身健康的關系有十分重要的理論意義和應用價值。
1資料與方法
1.1一般資料 選取我院五年制本科臨床醫學專業（遠郊定向）學生為調查對象，發出問卷74份，收回74份，有效問卷74份，有效回收率為100%。
1.2測評工具 采用青少年生活事件量表（ASLEC）為測評工具。該量表由27個可能給青少年帶來心理反應的負性生活事件條目組成，每個條目根據最近12個月內事件發生時的心理感受分5級評定，即無影響、輕度、中度、重度、極重度，分別計為0、1、2、3、4分。
1.3調查方法 問卷統一編號，均采用自評的方式進行，問卷不記姓名，由學生在課堂上完成，當場發放，當場收回。采用 SPSS11.0 統計軟件進行統計分析。
2結果
2.1應激生活事件的發生頻率 研究對象最近12個月內遭遇的生活事件中，發生頻率居于前五位的依次是：學習負擔重（89.5%）、考試失?。?3.6%）、被人誤會（80.1%）、好友糾紛（79.2%）、生活習慣變化 （78.3%）。
2.2各因子平均應激量，見表1。
2.3各因子異常分值所占比例，見表2。
從負性生活事件發生頻率來看，本次研究發現學習負擔重、考試失敗、被人誤會等生活事件的發生頻率較高，可見這些問題是臨床醫學生在生活、學習中經常遇到的?？赡苡捎卺t科院校的課程設置普遍較多、學習任務較為繁重；許多同學不善于與他人交往、無法適應大學的集體生活，因此上述事件的發生較為頻繁。
從表1所示各因子的平均應激量來看，人際關系因子的應激量最高，其次是受懲罰和學習壓力因子，與國內相關的研究結果基本一致[2]。表2顯示一旦發生負性事件，異常分值所占比例靠前的主要體現在喪失和健康適應方面，并列第三的是學習壓力和受懲罰因子?？梢姡瑢τ趤碜越紖^和農村的學生而言，容易對他們產生異常影響的是親人的離去或健康問題。
3討論
3.1關于青少年生活事件量表 由于青少年身心發展、社會角色和地位以及社會認知和評價方式有別于成人，成人生活事件的評定量表并不適用于青少年，因而本研究采用的是劉賢臣編制的青少年自評生活事件量表（ASLEC）。該量表具有以下特點：①簡單易行，小學以上文化程度均可填寫，既可自評又可通過訪談評定；②評定時間可依研究目的而確定，可以是3個月、6個月、也可以是9個月或l年；③刺激量根據事件發生后的個人心理感受而定，因而考慮了應對方式的個體差異；④該量表僅包括青少年期常見的負性生活事件，因絕大多數與心身健康相關的事件主要限于負性事件；⑤統計指標包括刺激量等指標。
ASLEC包括的具體條目包括：①被人誤會或錯怪；②受人歧視冷遇；③考試失敗或不理想；④與同學或好友發生糾紛；⑤生活習慣（飲食、休息等）明顯變化；⑥不喜歡上學；⑦戀愛不順利或失戀；⑧長期遠離家人不能團聚；⑨學習負擔重；⑩與老師關系緊張；11本人患急重??；12親友患急重?。?3親友死亡；14被盜或丟失東西；15當眾丟面子；16家庭經濟困難；17家庭內部有矛盾；18預期的評選（如三好學生）落空；19受批評或處分；20轉學或休學；21被罰款；22升學壓力；23與人打架；24遭父母打罵；25家庭給你施加學習壓力；26意外驚嚇、事故；27其他事件。其中人際關系因子包括條目1、2、4、15、25；學習壓力因子包括條目3、9、16、18、22；受懲罰因子包括條目17、18、19、20、21、23、24；喪失因子包括條目12、13、14；健康適應因子包括條目5、8、11、27；其他包括條目6、7、23、24。以往的研究表明，該表具有良好的信度和效度。
3.2應激性生活事件對學生的影響 應激是一種負性情緒體驗，是一個人在面臨或察覺到環境變化對自己有威脅或挑戰時產生的一種心身緊張狀態。應激性生活事件是指個體在生活中遭受急劇的、 形成心理上強烈反響的重大事件，極易形成負性的心理應激反應，會對身體和心理、及社會適應產生不利的影響。主要體現在以下四個方面： ①學業壓力。如果學習方法不當，學習動機不強，目的不明確，而自我約束能力又弱，則容易出現焦慮、緊張等情緒反應，嚴重時還會影響自信心，最終導致學業失敗。②人際關系。與中學生相比，大學生的人際關系更為深入和廣泛，多元化的角色扮演。來自不同地區、不同教育和家庭背景、不同經濟狀況，帶著各自的生活習慣與學業期待邁入校園，重新建立人際關系的適應是大學生面臨的重要問題。③家庭環境。家庭結構、生活習慣等因素會對進入集體生活的個體產生影響，需要重新調試。否則影響在所難免。④心理沖突。升學與就業、學業與情感等的方面的沖突，若處理不當，會造成恐怖、焦慮、強迫、抑郁和情感危機、神經衰弱等問題。
本次研究分析結果顯示：農村定向培養的醫學生負性生活事件主要來自人際關系、受懲罰及學習壓力方面。但以上負性事件容易導致異常影響的卻是喪失和健康適應兩方面。由于沒有學生多數來自于農村和落后地區，生活條件普遍低于城鎮，經濟弱勢會給他們帶來很大負面影響。還要面對新的生活學習環境來調整原有生活習慣，且離家人距離比較遠，不能隨時回家團聚，因此要比其他學生面臨更多的困難。 既要擔心學業、生活適應問題，又要擔心學費、生活費等問題。而親人的離去或失去健康，勢必會對經濟來源產生嚴重影響，甚至是雪上加霜。家庭經濟困難也讓他們對某些事情更加敏感，帶來一系列人際關系的問題。因此，有必要針對這部分學生特點，采取多元化的助學模式，為家庭經濟困難學生解決部分后顧之憂?？梢源罅﹂_拓校內外勤工助學渠道，真正為貧困的學生解決生活上的實際問題。發動教職員工開展對貧困生的幫扶活動。同時，開展有針對性的心理輔導，并將心理健康教育貫穿于教學活動中，通過與班主任、教師的溝通交流，及時了解學生心態，消除顧慮，使其更好地度過大學生活。
4結論
負性生活事件是影響醫學生心理健康的重要因素。隨生活事件負荷的增加，青少年學生發生心理障礙的危險增加，負性生活事件數與心理健康水平呈負相關。因此學校及教師應及時了解他們的應激因素，必要時給予適當的干預。
醫學生在大學生群體中并不是心理問題的高發人群，但影響其心理健康的因素具有一定的特殊性，不僅應該減少某些應激性事件的發生，還應該要根據其特點制訂有針對性的心理健康教育和干預措施，降低其造成的影響。
在具體工作中可以進行如下嘗試：①培養學生正確的人生觀、學習觀；學會自我心理調適的方法，消除負性情緒的心理困惑，適應社會生活的變化，以一顆平常心面對自己、面對集體、面對社會；②建立和完善網絡咨詢室和心理咨詢熱線，為那些不愿公開身份的學生提供及時的心理咨詢服務；③定期開展心理訓練活動，宣傳心理衛生知識，增強大學生心理抗挫能力、心理調適能力。
《病原生物與免疫》是一門聯結基礎醫學與臨床醫學的重要醫學基礎橋梁課程，其病原生物內容、基礎免疫學中的免疫學理論與技術的應用涉及各個醫學臨床課程。
2007年，衛生部新一輪全國高職高專護理課程改革規劃教材相繼出版。《病原生物與免疫》教材根據職業教育“貼近臨床”的培養目標，內容在編排上相對于傳統教材有較大整合。打破了傳統的病原微生物與人體寄生蟲學的學科界限，整合優質教學資源，交叉融合為病原生物，使教學內容更加符合人才培養需求。病原生物各論則結合臨床傳染病特點，以傳播途徑為綱串寫。我們使用該教材迄今已經兩年。在使用教材的同時，我們通讀了整個系列教材的臨床課程（《成人護理》、《兒童護理》和《母嬰護理》），以調研了解《病原生物與免疫》課程中的各知識點在臨床課程中的分布情況，對《病原生物與免疫》與臨床課程的銜接和課程改革等問題提出看法，旨在為《病原生物與免疫》學課程改革提供依據。
研究方法
仔細閱讀和系統調研衛生部規劃教材《成人護理》（上、下冊，第1版）、《兒童護理》、《母嬰護理》中所涉及的病原生物和免疫學知識點，與《病原生物與免疫》（第1版）教材內容作分類比較，了解臨床課程中病原生物和免疫學各知識點分布的密度、深度及其重要性。同時，將臨床課程中所涉及的病原生物和免疫學知識點與現用《病原生物與免疫》教學大綱和授課內容對照，找出兩者的差距。
結果和討論
臨床課程中病原免疫學知識點分布情況臨床課程中病原免疫學知識點分布的密度見表1。從表1來看，臨床課程中病原生物知識點占72%，其中最主要的是細菌性感染（占32.1%），其次是病毒性感染（占18.1%），免疫學基礎理論的應用知識點占28%。對照現用《病原生物與免疫》教學大綱的授課學時，病原生物約占總學時的2/3，免疫學約占1/3，與臨床課程中病原生物與免疫知識點密度基本吻合?！赌笅胱o理》所涉及病原生物和免疫學知識較少，主要分布在妊娠合并乙肝、分娩并發癥羊水栓塞、產褥感染、新生兒感染等章節?！秲和o理》所涉及病原生物知識主要分布于各系統（消化系統、呼吸系統、泌尿系統、神經系統）的感染性疾病，常見的傳染病及寄生蟲病。免疫學知識點更單獨用了一個章節“免疫性疾病病兒的護理”系統地介紹，并著重介紹兒童常見免疫缺陷病、自身免疫病、超敏反應等，由此可見免疫學在臨床學科中的重要性?！冻扇俗o理》（上、下冊）所涉及病原生物和免疫學知識點最多，各系統的疾病病因中均有（病原生物感染致病/免疫機制致病），各系統的疾病的診斷方法中也常用到免疫學方法和手段。在常用診療技術章節中還常用到無菌觀念、無菌操作技術等。在所有上述臨床課程中均未涉及細胞因子這部分內容。
臨床課程中病原生物免疫學知識的應用病原生物免疫學知識在臨床課程中的應用情況見表2。從表2來看，在臨床課程中病原生物和免疫學知識最多應用于對疾病發病機制的解釋（占73%），甲亢、甲減、糖尿病、系統性紅斑狼瘡等疾病多次應用到免疫學中自身抗體概念和組織損傷機制。病原生物和免疫學知識用于實驗室診斷（主要是消毒滅菌、無菌操作、病原學檢查）占18.3%、用于預防和治療疾病也占8.6%。對照現用《病原生物與免疫》教學大綱，實驗時數僅6學時（總學時54時），實驗學時比例明顯偏低。
章節順序的比較臨床課程章節順序與《病原生物與免疫》課程章節順序的比較見表3。從表3可以看出，臨床課程《兒童護理》、《成人護理》的編寫是按照總論、各個系統、傳染病順序編排的，而《病原生物與免疫》各論是按照疾病傳播途徑串講。其實，我們在教學中按照傳播途徑來介紹病原生物時也有困惑，一種病原往往不止一種傳播途徑，在同一種傳播途徑的章節里，病原來自不同的類型（病毒、細菌、寄生蟲）也易使學生感到混亂。
課程內容的差異比較臨床課程與《病原生物與免疫》課程內容的差異比較見表4。補體在臨床課程中雖有提起，但有的僅提一下名稱，有的僅說一下實驗室檢測時含量增減的意義?！冻扇俗o理》“常見傳染性疾病病人的護理”中專門提到傳染性非典型肺炎（sars），《兒童護理》中白血病中提到反轉錄病毒，而我們的《病原生物與免疫》教材尚無這方面的知識。
改進建議
（一）教學時間——《病原生物與免疫》大綱適當調整
實驗課時少，不利于強化學生的無菌觀念，不利于學生無菌操作習慣的養成?，F在免疫學知識大量應用于疾病的診斷預防，如何保證在3次有限的學時內，完成實驗教學基本內容也值得商榷，需要對實驗內容、時間進行重新考慮，并有序地安排?？煽紤]開設講座、專題報告或選修課來開闊學生的視野。有限的54學時與教材知識的滯后性，使得基礎課程的教學難以跟上臨床的應用研究進展和個別知識熱點。免疫學知識更是發展快，更新周期短?？梢愿鶕緦W科的發展動態和新進展，將與臨床疾病有關的臨床免疫部分，如免疫缺陷病、腫瘤免疫、移植免疫、免疫預防及免疫治療作介紹。對當前正在流行的新病原、與傳統觀點有相悖之處的新觀念等可安排2～3次學術講座、學術報告進行介紹。
（二）教學任務——《病原生物與免疫》教材內容適當調整
刪除臨床已經不用的內容現《病原生物與免疫》教材對臨床已不使用的免疫學方法要進行淘汰，如對流免疫電泳等。
減少臨床上少用或未涉及的內容教學重點應該落實在實用性上，應確立臨床上有用的就是重點的觀點，強調理論知識的實用性，將一些培養目標非必需掌握的教學內容過濾掉。如細胞因子這部分不需要寫得面面俱到，分子水平上介紹的免疫應答知識也可適當減少，補體的難度也可適當下降。
增加新的內容《成人護理》“常見傳染性疾病病人的護理”中專門提到傳染性非典型肺炎（sars）?！秲和o理》在白血病章節中提到反轉錄病毒，這些在《病原生物與免疫》教材和教學中要考慮添加。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（mrsa）已成為醫院內感染最常見的致病菌，在教材中應予補充。
重組各論內容臨床課程的編寫是按照總論、各個系統、傳染病順序編排的，其中《成人護理》傳染病中再分為病毒、細菌、寄生蟲引發的不同疾病。而《病原生物與免疫》各論是按照疾病傳播途徑串講，其實一種病原往往不止一種傳播途徑，在同一種傳播途徑的章節里，病原來自不同的類型（病毒、細菌、寄生蟲）也易給學生帶來困惑，建議轉變視角，按病毒、細菌、寄生蟲引發的不同疾病來編寫，既注重病原生物的系統性，又對應臨床《成人護理》中傳染病這一章的順序，也可參照《兒童護理》，將免疫系統疾病專門列出。
（三）教學實施——注重將相關知識點的臨床疾病融會貫通
如何將基礎知識與臨床知識融會貫通是教學改革的關鍵。臨床課程中病原生物免疫學知識的應用情況對今后的教學有很大的指導意義。在教學中，要重視與臨床學科聯系密切的知識點。講自身抗原時，就可以舉幾個臨床上常見的自身免疫性疾病如甲亢、甲減、糖尿病、系統性紅斑狼瘡等疾病，使學生在接觸實際問題時能作邏輯推理，舉一反三。如免疫分子hla與臨床疾病的關系越來越受到重視，在教學中可多聯系臨床。
總之，在對《病原生物與免疫》所承擔的教學任務與臨床課程中相關知識點進行反復的對照和論證后，可以去除原有《病原生物與免疫》教學任務中繁雜的內容，且可以將臨床上的實用知識和新近發展的內容融入《病原生物與免疫》的教學。應對照現用《病原生物與免疫》教學大綱，對課程設計加以完善，找到基礎醫學課程貼近臨床，滿足醫學臨床課程實際需要的途徑，從而使兩者更好地銜接，有效地克服基礎醫學與臨床教學脫節的弊端，提高高職高專護理專業課程改革的效率。
參考文獻：
[1]裘遂．病原生物與免疫[m]．南京：江蘇科學技術出版社，2007．
[2]蔡小紅．成人護理（上冊）[m]．南京：江蘇科學技術出版社，2008．
[3]蔡小紅．成人護理（下冊）[m]．南京：江蘇科學技術出版社，2008．
[4]程學軍.兒童護理[m]．南京：江蘇科學技術出版社，2007．
《病原生物與免疫》是一門聯結基礎醫學與臨床醫學的重要醫學基礎橋梁課程，其病原生物內容、基礎免疫學中的免疫學理論與技術的應用涉及各個醫學臨床課程。
2007年，衛生部新一輪全國高職高專護理課程改革規劃教材相繼出版?！恫≡锱c免疫》教材根據職業教育“貼近臨床”的培養目標，內容在編排上相對于傳統教材有較大整合。打破了傳統的病原微生物與人體寄生蟲學的學科界限，整合優質教學資源，交叉融合為病原生物，使教學內容更加符合人才培養需求。病原生物各論則結合臨床傳染病特點，以傳播途徑為綱串寫。我們使用該教材迄今已經兩年。在使用教材的同時，我們通讀了整個系列教材的臨床課程（《成人護理》、《兒童護理》和《母嬰護理》），以調研了解《病原生物與免疫》課程中的各知識點在臨床課程中的分布情況，對《病原生物與免疫》與臨床課程的銜接和課程改革等問題提出看法，旨在為《病原生物與免疫》學課程改革提供依據。
研究方法
仔細閱讀和系統調研衛生部規劃教材《成人護理》（上、下冊，第1版）、《兒童護理》、《母嬰護理》中所涉及的病原生物和免疫學知識點，與《病原生物與免疫》（第1版）教材內容作分類比較，了解臨床課程中病原生物和免疫學各知識點分布的密度、深度及其重要性。lw881.com同時，將臨床課程中所涉及的病原生物和免疫學知識點與現用《病原生物與免疫》教學大綱和授課內容對照，找出兩者的差距。
結果和討論
臨床課程中病原免疫學知識點分布情況臨床課程中病原免疫學知識點分布的密度見表1。從表1來看，臨床課程中病原生物知識點占72%，其中最主要的是細菌性感染（占32.1%），其次是病毒性感染（占18.1%），免疫學基礎理論的應用知識點占28%。對照現用《病原生物與免疫》教學大綱的授課學時，病原生物約占總學時的2/3，免疫學約占1/3，與臨床課程中病原生物與免疫知識點密度基本吻合。《母嬰護理》所涉及病原生物和免疫學知識較少，主要分布在妊娠合并乙肝、分娩并發癥羊水栓塞、產褥感染、新生兒感染等章節?！秲和o理》所涉及病原生物知識主要分布于各系統（消化系統、呼吸系統、泌尿系統、神經系統）的感染性疾病，常見的傳染病及寄生蟲病。免疫學知識點更單獨用了一個章節“免疫性疾病病兒的護理”系統地介紹，并著重介紹兒童常見免疫缺陷病、自身免疫病、超敏反應等，由此可見免疫學在臨床學科中的重要性?！冻扇俗o理》（上、下冊）所涉及病原生物和免疫學知識點最多，各系統的疾病病因中均有（病原生物感染致病/免疫機制致病），各系統的疾病的診斷方法中也常用到免疫學方法和手段。在常用診療技術章節中還常用到無菌觀念、無菌操作技術等。在所有上述臨床課程中均未涉及細胞因子這部分內容。
臨床課程中病原生物免疫學知識的應用病原生物免疫學知識在臨床課程中的應用情況見表2。從表2來看，在臨床課程中病原生物和免疫學知識最多應用于對疾病發病機制的解釋（占73%），甲亢、甲減、糖尿病、系統性紅斑狼瘡等疾病多次應用到免疫學中自身抗體概念和組織損傷機制。病原生物和免疫學知識用于實驗室診斷（主要是消毒滅菌、無菌操作、病原學檢查）占18.3%、用于預防和治療疾病也占8.6%。對照現用《病原生物與免疫》教學大綱，實驗時數僅6學時（總學時54時），實驗學時比例明顯偏低。
章節順序的比較臨床課程章節順序與《病原生物與免疫》課程章節順序的比較見表3。從表3可以看出，臨床課程《兒童護理》、《成人護理》的編寫是按照總論、各個系統、傳染病順序編排的，而《病原生物與免疫》各論是按照疾病傳播途徑串講。其實，我們在教學中按照傳播途徑來介紹病原生物時也有困惑，一種病原往往不止一種傳播途徑，在同一種傳播途徑的章節里，病原來自不同的類型（病毒、細菌、寄生蟲）也易使學生感到混亂。
課程內容的差異比較臨床課程與《病原生物與免疫》課程內容的差異比較見表4。補體在臨床課程中雖有提起，但有的僅提一下名稱，有的僅說一下實驗室檢測時含量增減的意義。《成人護理》“常見傳染性疾病病人的護理”中專門提到傳染性非典型肺炎（sars），《兒童護理》中白血病中提到反轉錄病毒，而我們的《病原生物與免疫》教材尚無這方面的知識。
改進建議
（一）教學時間——《病原生物與免疫》大綱適當調整
實驗課時少，不利于強化學生的無菌觀念，不利于學生無菌操作習慣的養成?，F在免疫學知識大量應用于疾病的診斷預防，如何保證在3次有限的學時內，完成實驗教學基本內容也值得商榷，需要對實驗內容、時間進行重新考慮，并有序地安排?？煽紤]開設講座、專題報告或選修課來開闊學生的視野。有限的54學時與教材知識的滯后性，使得基礎課程的教學難以跟上臨床的應用研究進展和個別知識熱點。免疫學知識更是發展快，更新周期短?？梢愿鶕緦W科的發展動態和新進展，將與臨床疾病有關的臨床免疫部分，如免疫缺陷病、腫瘤免疫、移植免疫、免疫預防及免疫治療作介紹。對當前正在流行的新病原、與傳統觀點有相悖之處的新觀念等可安排2～3次學術講座、學術報告進行介紹。
（二）教學任務——《病原生物與免疫》教材內容適當調整
刪除臨床已經不用的內容現《病原生物與免疫》教材對臨床已不使用的免疫學方法要進行淘汰，如對流免疫電泳等。
減少臨床上少用或未涉及的內容教學重點應該落實在實用性上，應確立臨床上有用的就是重點的觀點，強調理論知識的實用性，將一些培養目標非必需掌握的教學內容過濾掉。如細胞因子這部分不需要寫得面面俱到，分子水平上介紹的免疫應答知識也可適當減少，補體的難度也可適當下降。
增加新的內容《成人護理》“常見傳染性疾病病人的護理”中專門提到傳染性非典型肺炎（sars）?！秲和o理》在白血病章節中提到反轉錄病毒，這些在《病原生物與免疫》教材和教學中要考慮添加。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（mrsa）已成為醫院內感染最常見的致病菌，在教材中應予補充。
重組各論內容臨床課程的編寫是按照總論、各個系統、傳染病順序編排的，其中《成人護理》傳染病中再分為病毒、細菌、寄生蟲引發的不同疾病。而《病原生物與免疫》各論是按照疾病傳播途徑串講，其實一種病原往往不止一種傳播途徑，在同一種傳播途徑的章節里，病原來自不同的類型（病毒、細菌、寄生蟲）也易給學生帶來困惑，建議轉變視角，按病毒、細菌、寄生蟲引發的不同疾病來編寫，既注重病原生物的系統性，又對應臨床《成人護理》中傳染病這一章的順序，也可參照《兒童護理》，將免疫系統疾病專門列出。
（三）教學實施——注重將相關知識點的臨床疾病融會貫通
如何將基礎知識與臨床知識融會貫通是教學改革的關鍵。臨床課程中病原生物免疫學知識的應用情況對今后的教學有很大的指導意義。在教學中，要重視與臨床學科聯系密切的知識點。講自身抗原時，就可以舉幾個臨床上常見的自身免疫性疾病如甲亢、甲減、糖尿病、系統性紅斑狼瘡等疾病，使學生在接觸實際問題時能作邏輯推理，舉一反三。如免疫分子hla與臨床疾病的關系越來越受到重視，在教學中可多聯系臨床。
總之，在對《病原生物與免疫》所承擔的教學任務與臨床課程中相關知識點進行反復的對照和論證后，可以去除原有《病原生物與免疫》教學任務中繁雜的內容，且可以將臨床上的實用知識和新近發展的內容融入《病原生物與免疫》的教學。應對照現用《病原生物與免疫》教學大綱，對課程設計加以完善，找到基礎醫學課程貼近臨床，滿足醫學臨床課程實際需要的途徑，從而使兩者更好地銜接，有效地克服基礎醫學與臨床教學脫節的弊端，提高高職高專護理專業課程改革的效率。
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