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中圖分類號：C93文獻標志碼：A文章編號：1673-291X（2011）28-0240-02
一、背景介紹[1~2]
隨著中國醫療衛生體制改革的不斷深入和加入WTO后醫療服務市場的不斷放開，醫院所面臨的內外環境發生了巨大的變化。從外部環境來看，國家正逐步把一部分原由政府承擔的醫療衛生職能推向社會，同時國家鼓勵社會力量投資辦醫，使各醫院之間面臨前所未有的激烈競爭。從內部環境來看，由于內部控制系統薄弱管理中暴露出許多問題。收紅包、拿回扣、開大處方、亂檢查和抗生素濫用現象比較普遍，醫療事故高發也成為社會關注的焦點。這些既損害了患者的合法權益，也損害了醫院形象，阻礙了醫院的良性生存和發展。
在新的醫療市場壞境下，醫院如何適應市場經濟的轉變，強化內部控制系統，有效地控制與防范醫療經營風險，使醫院走上自我約束、自我發展的良性軌道，以高質量的醫療服務贏得市場，以滿足廣大人民群眾日益增長的醫療保健需求，是醫院管理者所面臨的重大挑戰。
COSO報告指出：內部控制系統是企業管理的核心，具體包括以下五項構成要素[3]：（1）控制環境。環境要素是企業發展的引擎，也是其他一切要素的核心。（2）風險評估。企業必須設立分析和管理相關風險的機制，了解自身所面臨的風險，并適時加以處理。（3）控制活動。企業必須制定控制的政策及程序，以保證企業目標的落實。（4）資訊與溝通。信息與溝通使企業內部的員工取得和交換他們在執行、管理和控制企業經營過程中所需的信息。（5）監督。整個內部控制系統的過程必須施以恰當的監督，監督有助于內部控制系統的完善。
內部控制五要素之間相互聯系與配合，形成一個整合系統。這個系統可以對改變的環境做出動態反應。這就是以控制環境為基礎，風險評估為依據，控制活動為手段，資訊與溝通為載體，監督為保證，其關系（見圖1）。
圖1內部控制系統各要素關系
資料來源：COSO，Internal Control-integrated Framework.September，1992。
二、目前醫院內部控制系統實施面臨的主要問題[4]
醫院的經濟特點和經濟環境對醫院內部控制系統提出了嚴格的要求，但是中國醫院對這些要求的回應是遠遠不夠的。目前，中國很多醫院的內部控制系統仍然存在很大的缺陷，主要表現在以下幾個方面：
1.醫院內部控制系統環境。內部控制系統環境方面醫院的財務控制存在的共性問題主要有：權責劃分不清、操守以及價值觀缺乏、人力資源政策存在弊端，人員進入憑關系，導致人員素質低；沒有建立員工績效考評系統，難以調動員工的積極性；不注重員工培訓，不鼓勵員工學習與發展，沒有建立完備的用人機制。
2.醫院財務控制的風險評估方面存在的主要共性問題有：第一，盲目投資：對項目未經充分可行性論證的情況下，盲目購進大批設備，培訓沒跟上，導致設備利用率率低。占用大量資金，增大財務風險。第二，信用管理欠缺：押金、結算等環節控制不嚴，不能及時清理應收賬款，形成大量呆賬、壞賬，使醫院遭受重大損失。
3.控制活動是醫院內部控制系統的主體部分，也是醫院內部控制系統問題最多的部分，目前中國醫院內部控制活動方面存在的共性問題有：第一，門診收款與醫院結算：管理人員和操作人員職務不分離；每天對賬，只流于形式；無獨立稽核人員；病人退費手續不健全，退費單不注明退費原因等。第二，藥品控制：白條抵庫借藥；藥品庫存清查不認真，造成長期帳實不符；未能真正實行價格公開，由此造成與病人發生糾紛和舞弊行為。第三，采購與付款：采購無預算；采購過程沒有監督；采購人員崗位未定期輪換；采購驗收入庫形式化，把關不嚴。第四，貨幣資金：貨幣資金管理是一個容易出現問題的環節，尤其是醫院，貨幣資金種類多、經辦人員多、現金交易量大、發生次數頻繁、內容復雜、涉及環節多，所以管理難度大。如果內部控制系統不嚴格，極易發生舞弊行為，使單位財產造成損失。
4.監督。醫院的內部控制系統是一個過程，這個過程是通過大量的制度和活動來實現的，要確保內部控制系統制度執行且執行的效果好，就必須進行監督。
三、醫院內部控制系統的構建和實施 [5~7]
依據COSO框架，醫院內部控制系統系統可分為控制環境、風險評動、信息與溝通、監控五個要素。涉及醫療機構的內部具體業務的諸多方面，包括收入、支出控制、藥品及庫存物資控制、工程項目控制、財務電子監督檢查等方面。
1.完善和健全醫院的內部控制系統環境。（1）增強對內部控制系統重要性的認識。通過學習提高對醫院內部控制系統重要性的認識。最重要的是領導對醫院內部控制系統重要性的認識，從而為內部控制系統的建立和實施創造良好的氛圍，使內部控制系統上升到一個新的認識高度。（2）建立合理的組織結構框架。合理的組織結構對內部控制系統的效果起著至關重要的作用。明確的職責劃分，使各個部門、崗位和員工都各自制約。（3）加強財務人員的職業道德和業務素質。醫院應建立崗前培訓。定期不定期進行再教育制度，以確保會計工作規范、準確；必須加強思德品質、思想操守等的教育，促使其養成良好的職業習慣。（4）內部審計。內部審計是單位內部設置的專職審計機構，通過內部審計，達到差錯防弊，改進管理，提高效益的目的。內部審計擔負著對量和效果進行評價的職責，同時又是內部控制系統的重要組成部分。
2.加強醫院的風險評估。一個有效的內控系統，要達到醫院內部控制的目標，必須建立風險評估系統，以識別醫院外部因素和內部因素對經營管理構成的風險程度。評估風險發生的可能性，必須對影響醫院內部目標實現的各種風險進行連續的評估，以便及時的防范和化解這些風險。醫院應根據科室制定相應的制度，以降低經營風險，如采購控制程序，藥房管理程序等，并對控制程序中反映的主要問題匯總分析，及時防范和化解其中的風險。
3.強化控制活動，加強內部控制系統建設。建立內部控制系統要依據相互牽制、協調配合、成本效益、整體結構原則。這樣可以達到互相監督、協調、規范、經濟有效性和整體發展控制的目的。醫院應該根據以上原則，建立醫院內部各項控制活動的控制制度。其中預算管理控制系統建立醫院預算管理制度以及收入、支出、投資和薪酬預算管理制度；資金控制系統建立貨幣資金結算制度，貨幣資金管理報告制度，費用報銷制度，貨幣資金管理人員崗位責任制等。
4.充分利用信息，完善溝通渠道。建立暢通開放的正式溝通渠道，高層主管要經常到員工中間了解情況，掌握必要的信息，培養一種員工可以暢所欲言的反映問題和消除疑慮的氛圍。
5.建立和完善監督機制。內部控制系統制度的制定不僅是文字化的制度形式，更重要的是在工作中要監督執行，行使監督的職能作用。醫院應當重視內部控制系統的監督檢查工作，由專門機構或者是指定專門人員具體負責內部控制系統制度執行情況的監督檢查，確保內部控制系統的貫徹實施。建立和完善監督機制的具體做法包括，第一，建立內部控制系統監督檢查制度。由內部審計機構或者指定專職人員具體負責財務會計內部財務控制制度執行情況的監督檢查，確保財務會計內部控制系統制度的有效執行。第二，建立財務會計內部控制系統制度問責制和責任追究制度。制定相應的處罰制度，對于內部控制系統實施不力的，給與相應的處罰。
本文首先對醫院內部控制系統環境的背景進行了介紹，從中可以看出加強醫院內部控制系統環境的構建是刻不容緩的，其次分析了中國醫院內部控制系統實施存在的主要問題，最后根據COSO理論對中國醫院內部控制系統的建立和實施進行了探索。然而，內部控制系統的建立和實施是一個循序漸進的過程，不能一蹴而就，需要醫院有關人員廣泛的實踐和探索，需要醫院加強其自身建設。
收稿日期：2011-05-19
作者簡介：解偉肖（1984-），女，河北巨鹿人，初級會計師，從事會計、財務管理研究；楊興宇（1971-），男，河北定州人，財務科長，從事財務管理研究。
參考文獻：
[1]醫療機構財務會計內部控制規定(試行)[Z].衛規財發[2006]227號,2006-06-21.
[2]江芳萍,游慶軍.醫療資源浪費現象的歸因分析及對策[J].江蘇衛生事業管理,2007,(5):34.
[3]井紅巖.淺談加強醫院內部控制[J].中華醫學實踐雜志,2006,(5):237-238.
[4]王英萍.企業內部控制問題研究[J].財經論壇,2007,(11):53-54.
一般意義上的會計信息失真，是指信息提供者通過非法手段或利用會計方法本身的缺陷而有意識地提供誤導性的財務報告，使投資者和債僅人等信息利用者受到損害的行為。信息提供者利用其信息優勢，采取欺詐手段不合法地調整企業的贏利，其有些手段貌似合乎會計準則和會計制度的要求，但是突破了一定的限度，已成為不合法的操縱行為。
事實上，因會計信息失真導致經濟管理和宏觀決策失誤而造成的間接損失遠比其造成的直接損失要大得多。而這巨大的信息失真大都源于弄虛作假，出自會計人員之手?，F在，造假已不局限于企業和某些職能部門，以“獨立、客觀、公正”為生存之道的中介機構也身陷其中。國家審計署2001年組織對16家具有上市公司年度會計報表審計資格的會計師事務所進行了檢查，結果表明注冊會計師審計業務質量令人擔憂。在檢查中，共抽查了上述會計師事務所出具的32份審計報告，并對21份審計報告所涉及的上市公司進行了審計調查，檢查發現有14家會計師事務所出具了23份嚴重失實的審計報告，造成財務會計信息虛假71.43億元，涉及41名注冊會計師。近年來，證券市場上接二連三出現的“深圳原野”、“紅光實業案”、“瓊民源案”、“鄭百文”和“銀廣夏事件”等無不暴露出會計師事務所存在的造假問題。會計信息的嚴重失真，不僅直接侵害國家利益，擾亂國家經濟秩序，導致宏觀經濟決策信息紊亂，而且加劇了整個社會的誠信危機，甚至動搖了廣大群眾對我國經濟發展前景的信心。會計信息失真已成為一大社會公害，正引起越來越多人們的廣泛關注。
二、會計信息失真的原因
造成會計信息失真的原因是多方面的，概括地說有人為因素和非人為因素，下面就此分別予以剖析：
（一）造成會計信息失真的人為因素
會計信息失真的人為因素主要是在會計活動中當事人為了個人利益，事前經過周密的安排，故意以欺詐、隱瞞、舞弊等手段，使會計信息歪曲反映經濟活動，或制造虛假的會計事項。
1.企業主管部門干預。有些地方政府和企業主管部門領導為突出政績，給企業下達硬指標，強行壓任務。當企業完不成目標任務時，又有意識地引導企業虛報利潤、隱瞞虧損。結果造成某些人受益，企業職工遭殃，國家利益受損。
2.企業領導偽造成果。某些企業為達到自己的某種目的，或者當企業遇到困難、或經營不善、或經濟效益不理想時，弄虛作假有利于爭取貸款、吸引外資，壯大自身實力。
3.財會人員的素質不高?？梢哉f，所有會計信息失真都與財會人員有關。但就其主觀原因而論，又可大致分為故意行為和過失行為兩種。故意行為是財務人員道德素質低，名利思想嚴重，法制觀念淡薄，主動或被動地有意編造假賬、假報表，提供虛假信息來欺上瞞下，以謀求個人利益。如根據領導意圖隨意調整或編造會計信息就是典型的故意行為，是明知故犯。過失行為則是由于企業會計人員業務素質不高，理論水平低，對法規政策理解不透，對實際情況不甚明了以及具體操作能力差、責任心不強造成的，這也是我們會計基礎工作差的具體表現。
（二）會計信息失真的非人為原因
上面所述無論外部原因還是內部原因，都是人為干擾造成了會計信息的失真。實際上，由于會計核算本身的客觀局限性也會導致會計信息在一定程度上出現失真，主要表現在：
1.會計環境變化與會計方法變化的不同步性。在社會主義市場經濟條件下，價值運動環境是瞬息萬變的，如物價變化和隨機事件的發生等，都會對價值運動的流量、流向發生影響。而會計核算的規定，原則上又是相對穩定的，加之會計本身是反應性的，導致會計信息與實際情況存在“時滯”現象，這就必然產生會計信息反映的誤差和失真，市場越是不穩，競爭越是激烈，這種誤差和失真度就越大。
高職院校傳統的教學質量監控主要為內部教學質量監控，由教務處和教學系（部）以及教研室承擔；監控內容主要是教師的課堂教學，方式是平時的教學工作檢查、聽課、了解學生對任課教師的反映及學習效果等。這種形式的教學質量監控存在著以下問題：一是主體單一、嚴重缺位，似乎教學質量監控只是教學管理部門領導者的事；二是客體狹隘、視角片面，似乎教師的課堂理論教學就是教學質量監控的全部，體現職校教育特色的實踐教學、應用型人才培養特征的工程實踐能力和技術應用能力、教師課堂教學之外的其他素質和能力，體現教學質量更高層次的課程質量和學科專業質量等，均被排除在外。因此有必要構建全新的高職院校教學質量監控體系，變單元化監控為“多元化”監控，變單視角監控為多視角監控，實施“多元化”的教學質量監控。
一、“多元化”教學質量監控體系的涵義
“多元化”教學質量監控體系，也就是政府、企業、家庭、學校（包括教師、學生）等多個主體共同參與的質量監控體系?！岸嘣北O控所指的重點是監控渠道。
從職責范圍來看，社會行業從業資格認證機構只負責開展證書過關考試、職業資格能力認證，他們根據相關標準開展工作，考試通過率和認證結果是對參加考試人員的一個評價，也是對高職院校教學質量的一個間接評價。但他們不會對高職院校的教學進行指導，也不會主動將這些信息反饋給學校。高職院校要開展教學質量監控，對于這一部分的信息收集整理當然得由高職院校自己完成。
從角色的角度來看，社會（用人單位）是接納單位，它不愿承擔也不會承擔起獨立監控的問題，它所需要的是能夠為自己所用的人才，即學校畢業生。因此，從監控的角度來講，它所承擔的監控責任就是提出自己的用人需求，對學校提出用人建議。而從企業的用人情況來看，學校則可以獲得關于學校人才培養的導向信息，并且學校可根據這個信息再進行教育教學調整。
對于家庭而言，家長將孩子送到學校，他自身無法培養，限于條件他也無法獨立監控教學質量，但是他能從孩子身上的變化感受到孩子的進步和發展。因此，他的監控角色可定位為對學校的教育教學提出自己的意見和看法，反饋孩子的成長變化，利用走進校園的機會，從教學秩序、校園環境和教學設施等方面提出建議和看法，通過學校再將這些反饋到一線教學中去。
上級主管部門對于職校的監控主要集中在宏觀方面，對學校的教育教學進行指導和督察，主要從政策、行政的角度進行，無法具體插手教學質量管理，更多的是指導，通過發文、視察、專業評估和驗收等形式對學校進行宏觀管理。他們也是將相關信息回饋給學校，然后再由學校進行教學調整。
學校在“多元化”教學質量監控中處于教學的組織者、實施者的角色，同時也是組織協調社會、家庭、上級主管部門之間進行教學監控的組織者和執行者的角色。學校在這一監控體系處于主體地位，匯集社會、家庭和上級主管部門的建議和意見，接受他們的督促，提高教學質量。
此外，行業、企業、家庭、教育主管部門是開展教學質量監控的間接主體，教師和學生也是這一監控體系的主體。
企業是一個在學校組織下進行教學質量監控的被動主體。企業對教學質量的監控通過企業對學生的道德、技能水平的評價來反映，學校要通過畢業生跟蹤調查獲得企業對學生的評價信息，將評價信息納入評價機制，從而使企業成為監控主體。
教師作為教學工作的核心，對學校教學工作運行情況和教學質量有比較客觀的認識，其作為監控主體參與監控工作，對提高教學管理工作質量起到很好的促進作用。學生作為教育對象，是所有教學工作的作用對象，也應充分參與到教學質量監控工作中，學生發揮的監控作用不應只限于對教師課堂教學質量的監控，還應在對教學管理、學生管理的質量監控方面進一步發揮作用。
二、“多元化”教學質量監控體系的特征
1.科學性特征。在構建教學質量監控體系的標準和方法上注重科學性，制定監控與評價的具體指標是將集中監控和日常監控相結合，常設機構監控和相關部門監控相結合，定性監控和定量監控相結合，校內監控和校外監控相結合，自我評價和相互評價相結合。在制定教學質量標準時，將培養學生的綜合素質作為主要條件。在制定具體標準時，由于高職院校教學質量監控與評價體系研究教學質量很難用數據和量化指標來衡量，則采用定性指標與定量指標評價相結合、精確量化和模糊量化互補、考核與評估并用、多渠道監控與評價等方法。
2.全面性特征。根據評估學原理，一個評估系統的指標系所反映的廣度和深度，應當包含或者涵蓋評價對象的全部本質屬性。指標之間是互相聯系和互相制約的。有的指標之間有橫向聯系，反映不同側面的相互制約關系；有的指標之間有縱向關系，反映不同層次之間的包含關系。同時，同層次指標之間盡可能地界限分明，避免相互有內在聯系的若干組、若干層次的指標體系，體現出很強的系統性。高職教育教學是一項系統工程，其質量是由多種因素相互作用的結果，包涵的屬性范圍極為寬廣，來自社會各方面的意見，而不是學校自身的一家之言，使評價更為全面。
3.過程性特征。過程性主要表現為教學質量是伴隨著教學過程所產生的結果。從教學任務的輸入到整體教學質量的輸出，需要經歷教師與學生的基本教學過程和教學質量反映過程，再經歷課程質量、學科專業質量，最后到學校整體教學質量過程。層次性，主要表現為從教師教學質量與學生學習質量的基礎層次，逐級向課程質量、學科專業質量、學校整體教學質量層次集成。反饋控制性，表現為通過科學的評價得到對每一個過程和每一級教學質量的評價信息，對這些信息進行采集、評價、糾偏與反饋控制，使教學質量狀態盡量符合既定目標。在“多元化”教學質量監控體系中，不是學期或學年結束的一次性評價，而是從在學生成長的過程中進行的，根據實際情況及時調整，使教學效果最優化
4.開放性特征?！岸嘣苯虒W質量監控開放了學校大門，讓社會、家長、學校、教育主管部門四者合為一體，共同開展教學質量監控。不再是關起校門，自家說事，接受來自社會行業、企業、家長、教育主管部門及學校自家教師和學生的各方面的評議，使教學質量評價處在開放的狀態下，呈現出開放性特征。
5.實用性特征。對高職教育教學質量的評估，應在保證評估目標能夠得到體現的前提下力求以較少的指標反映盡量多的信息，并最大限度地避免使用主觀色彩過于濃厚的合性指標。這樣評估起來，收集信息方便，費時少，評價人員容易掌握，便于配合，誤差較小，從而既能保證評估結果的可靠性，又能使評估體系達到簡單、經濟、實用。
三、高職院校實施“多元化”教學質量監控體系的意義
“多元化”監控體系的構建對于職校教學管理、教學質量提升有以下重要意義：
1.促進教學監控全面化。從注重對課堂理論教學的監控，轉向對課堂理論教學與課外各教學環節的監控并重。課堂教學是高職院校教育、教學的重要手段之一，是教學質量保證體系的重要環節，自然也是教學質量監控的主要內容。但是僅有對課堂教學的監控是遠遠不夠的。全面的教學質量監控應該把監控的目光同時瞄準課堂教學以外的各個教學環節。應對教師的備課、作業批改、課后輔導、教書育人、師德等環節的工作質量和表現制定相應的考核目標，提出評價標準，作為對教師綜合考核、評價的組成部分，從而全方位地把教師的教育、教學工作納入監控視野。
2.促進教學監控縱深化。從注重對課堂理論教學的監控，轉向課堂理論教學與實踐教學監控并重。高等職業技術教育作為高等教育的一種類型，它不同于普通大學本科學科型教育，而是以培養技術應用型人才為教育目標的能力本位教育。這就決定了其實踐教學在整個人才培養過程中的重要地位。在普通高校，實踐教學一般來說只是理論教學的附屬環節，主要是根據學科知識的需要而安排設計，并未形成體系，對學生實踐技能的訓練也不強調系統性。而高等職業教育則是培養技術應用型人才的教育，為了突出能力本位，實踐教學學時比重大，實踐教學的目的不是理論的附屬，不是用來驗證理論，而是構成相對獨立的實踐教學體系，培養學生掌握一定專業領域較系統的基本技術和專業技能，形成較強的工程實踐能力、生產現場解決技術問題的能力。理論教學與實踐教學并重的職業技術教育的特點，要求在教學監控過程中不僅要重視理論教學的監控，更要加強對實踐教學的監控，建立起對理論教學與實踐教學的全方位教學質量監控體系，才能夠推動高職院校教育特色的形成。
3.促進教學監控外延化。從注重對教師教學水平、教學質量的監控，轉向對教師教學水平、教學質量監控與教師綜合素質和能力監控并重。傳統的教學質量監控，只把目光盯在教師教學工作這個狹小的范圍內，只關注教師授課水平，學生成績的高低。全面的教學質量監控觀念則要求我們不僅要測評教師的教學水平、教學質量，還應該關注教師教學工作以外的綜合素質和能力，如學術水平、教育教學研究能力、科研能力、外語應用能力、計算機應用能力、知識的自我更新能力等等。這種監控內容擴展的導向意義就在于：把以往對教師狹隘的靜態的監控提升到可持續發展的監控高度。它要求教師不能僅僅滿足于做一個合格的“教書匠”，而且要做一個既是學者型、研究型教師，又是工程型、“雙師型”的教師。
4.促進教學監控的擴大化。從單純對教師的監控、評價，轉向對教師的監控、評價與教育對象的監控、評價并重。傳統的教學質量監控、評價，只把目光瞄準教師，卻對教育對象即學生的監控、評價不很重視，這是不全面的。教學質量的高低最終體現在培養的學生質量上，必須把教育對象作為重要的教學質量監控、評價客體。而“多元化”教學質量監控恰恰能做到這一點。
5.促進教學管理優先化。教學質量監控系統實際上是對教學工作進行的全方位、全過程、全員性質量管理的一套操作系統，是不斷提高職校教學質量的有效保障機制。任何一項管理工作，一般都由計劃、組織、協調、執行、監控五項基本活動構成，其中監控的職能在于及時準確地接收、處理和利用各種反饋信息，對教學工作予以修正。如果某項工作在執行中出現了偏離預定目標和要求的情況，監控系統便可及時了解和做出分析，并采取相應措施予以糾正。
總之，教學質量監控系統的建立與操作執行對高等學校的教學工作可以起到多方面的積極作用：可以對教學工作的各個要素、各個環節和工作狀態的信息獲得及時的反饋；可以對教學工作的各個要素、各個環節和工作狀態的質量進行評判；可以結合各種評估手段激勵教學工作中的不同成員；可以使學校的教學工作質量持續提高并進入到一種良性循環的軌道；可以使教學質量的管理真正做到嚴密化、規范化和科學化；可以使教學工作更注重實際效率。特別是在我國高等教育走向大眾化的背景下，社會競爭激烈，教學工作質量已直接關系到學校的生存與發展，因此，監控不僅是教學管理工作中必不可少的重要一環，而且也是優化教學管理的重要手段。
參考文獻：
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我們的研究結果(參見下表)[2]表明,五蘊說和十二因緣說之間的關系是復雜的。它們之間具有邏輯結構的關聯,但是并非在同一層次上的一一對應。實際上,五蘊是十二因緣中各支的共同基礎。它們之間具有源流的關系,即五蘊是比十二因緣更原始的理論。從五蘊到十二因緣的傳承不是一種直線的發展,而是發生了視角的某種根本轉換。
五蘊(Pa?caskandha)又譯“五陰”、“五眾”,是指的一切現象作為“積聚”結果的五種類別,這種積聚構成了萬事萬物、尤其是“我”或“人”。五蘊把一切現象歸結為“名色”的積聚集合的結果,以說明事物現象作為“名色”本身是沒有自性的。這種觀念類似于馬赫(Ernst Mach)“物是感覺的復合體”的說法;但是五蘊把復合體或集合體分為五類,即色(略相當于物質現象)、受、想、行、識(略相當于精神現象),這與馬赫不同。十二因緣(Dvādasāngpratītyasamutpāda)則進一步把一切現象歸結為“癡”或“無明”,即未能覺悟,這又跟馬赫的把一切都歸結為“感覺”不同。十二因緣意在說明世俗 事物的緣生輪回,劃分為“三世二重因果”,共含“十二支”,如下:
過去二因:無明行
現在五果: 識名色六入觸受
現在三因: 愛取有
未來二果: 生老死
三世之間乃是二重因果關系,三世內部則是線性因果關系;總起來看,則是一個因果鏈條。此所謂“因果”并不是邏輯學意義上的,而是發生學意義上的,亦即所謂“緣生”或者“緣起”(Pratityasamutpāda):一切現象的產生、變化,都不是自有自足的,而是一定原因、條件的結果。這就是《雜阿含經》卷十二所講的:“此有故彼有,此生故彼生?！边@與中國哲學的“自然”(自己如此)觀念大異其趣。
即便僅僅從名目看,五蘊和十二因緣之間也是具有明顯的對應性的:如“色蘊”與“名色支”、“受蘊”與“受支”、“行蘊”與“行支”、“識蘊”與“識支”;研究表明,“想蘊”與“癡支”或“無明支”也是對應的。這種對應性表明了兩者之間是具有某種傳承關系的。但是問題并非如此簡單,如果從三世輪回的角度來看,這兩套理論之間又顯然具有某種非對應性,因而具有不同的哲學意義。具體分析如下:
1.“色蘊”與“名色支”
所謂“名色”(Nāmarūpa)是“名”(Nāman)和“色”(Rūpa)的連稱,一般認為指一切精神現象(名)和物質現象(色),而在人則指心(名)與身(色)。十二因緣中的名色支與五蘊中的色蘊是明顯地具有對應關系的:“名色”包含著“名”與“色”兩方面,其中“色”對應于“色蘊”,“名”對應于“無色四蘊”(受想行識)?！毒闵嵴摗肪砦逭f:“‘名’謂作想,如說色、聲、香、味等想”,都是主觀的;卷十又說:“無色四蘊何故稱‘名’?”因它們都是內心主觀的東西而“相隱難知”,“隨所立名,根境勢力于義轉變,故說為‘名’?！笨梢姛o論是色蘊還是名色支,“色”都是指的人或我的根和境本身,“名”都是指的“根境勢力于義轉變”“隨所立名”的主觀“作想”。
但是五蘊中的色蘊與十二因緣中的名色支顯然并不是完全對應的。(1)名色支不僅涉及“色”,還涉及“名”,亦即包含了五蘊的“無色四蘊”(受、想、行、識)。如《大乘義章》卷四說:“以‘名’宣說無色四陰,故說為‘名’。”這里,十二因緣的“名色”似乎已經包括了全部的五蘊;但實際上十二因緣既有“名色支”,也有“受支”、“行支”和“識支”,可[文秘站:]見五蘊之“名”(受想行識)并不等于名色支中“名色”之“名”。這里問題的關鍵在于,兩者并非處在同一層次的概念:下文的分析將進一步說明,不僅是名色支,十二因緣的幾乎每一支都蘊涵著五蘊;換句話說,五蘊乃是十二因緣中十二支的共同基礎(參見下圖)。
無明 行 識 名色 六入 觸 受 愛 取 有 生 老死
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護士工作平凡而偉大，全社會都要關心、支持、尊重護士，評最佳護士、服務明星，通過媒體表彰宣傳，推動尊重護士良好風尚。2.3 提供休息場所，改善工作和休息環境。
2.醫院實習環境不佳。在醫院實習管理中往往存在著相關工作不完善的情況，且部分醫院醫療環境欠佳，醫療器械也不夠充分，這就會導致實習過程中學生難以得到充分有效的鍛煉，不利于自身能力的提高。如當醫院實踐操作條件及場地環境有限時，一定程度上不足以滿足大量醫學畢業生的實習要求，不能科學合理的安排與設置實習崗位，不利于醫院實習生管理工作的開展。
3.實習生實習質量不高。隨著社會經濟與精神文明的進步與發展，很多大學生在畢業后選擇考研，醫學生也不例外，在傾向于備考的前提下而不去實習，在一定程度上導致了醫院醫學生整體實習數量明顯下降，極為不利于醫院培養出高素質、高質量的醫學生，若此種現象長期出現則會影響到醫院自身的健康可持續發展。
二、醫院實習生管理制度及措施的創新及改革
1.加強實習生崗前培訓教育管理力度。對于參與實習的醫學生，醫院需在開展相關工作之前進行崗前培訓，相關內容需由實習生管理工作人員依據學生實際狀況制定，確保其現實可行性。具體可包括醫院概括、布局及醫德醫風、法律及醫療安全知識、傳染病預防及無菌操作理念等。掌握實踐操作技能是醫學生實習的主要目的，在崗前培訓中可組織學生觀看與學習相關臨床技能操作等視頻，并依據具體內容進行交流溝通，以便更加專業深刻的了解臨床基本操作要求與步驟，規范臨床實踐技能。在進入正式實習后，需合理安排學生進入各個科室學習，并由科室對其進行入科教育，告知科室基本情況與相應的帶教教師與實習任務等，為學生制定科學合理的工作及學習安排，遵從明確的方向與目標開展實習工作。
2.完善實習生日常管理工作計劃。醫院在明確實習生管理工作重要性的前提下，需安排固定的臨床教學工作管理團隊，定時或不定時的對實習生的實際工作進行考勤檢查，深入了解實習工作的開展情況與具體效果，對其展開綜合分析后，制定出科學合理的檢查方案，督促與優化整體質量。另外，需對相關的日常管理工作體系進行完善，在帶教實習中教師實現教學動態管理，更加充分的了解學生實踐狀況，并依據教學情況對學生實踐操作能力與水平進行綜合考核與評價，對管理制度進行切合實際的完善與調整。
3.教學模式及教學過程創新管理。當前醫院實習管理中，教學模式管理存在明顯弊端，在明確其問題的前提下實現相關創新，開展多樣化的教學管理，為醫學生提供更加良好完善的實習環境。該過程中需明確實習學生的學習態度與知識接收能力，再同科室的實踐內容及不同學生的發展方向合理安排教學內容。如可適當開展典型病例分析研討會，并讓實習生依據相關內容及自身日常隨診中所了解到的實踐方式嘗試查體、問診等基礎診療工作，切身參與相關實踐，并依據自我了解與嘗試制訂具有可行性的醫療方案，鍛煉學生認識問題、分析問題和解決問題的能力，進而逐漸培養并形成相對良好的臨床治療思維，提高專業能力與水平。
三、結語
醫院醫學生實習具有現實的必要性，醫院作為基本主體需明確該項工作進行的重要性，并依據現實環境對管理工作予以改革創新，對其所存在的難題展開分析，進而針對性的進行優化管理，為醫學生提供良好實習環境的同時，確保相關管理工作開展的整體有效性，為現代醫療發展中輸送專業與實踐能力并舉的綜合人才，以滿足人們與醫學發展的基本需求，促進我國醫療事業的健康良好發展。
參考文獻
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高職園藝專業培養目標是為國家和地方經濟發展培養適應園藝生產、建設、管理、服務第一線需要的高素質高技能人才。實訓基地是實現高素質高技能人才培養的重要保障，是高職學生職業技能及綜合素質訓練平臺，是實現學生與職業技術崗位“零距離”對接的關鍵；也是校企合作、雙師型教師隊伍訓練、教學改革、科學研究、服務社會等工作的平臺。因此，如何結合地方經濟和企業的實際需要，建設高水平、多功能的實習實訓基地，是高等職業教育的當務之急。
1 高職園藝專業實習實訓基地的功能
1.1 教學實訓功能
實習實訓基地為學生提供實訓場所，承擔園藝專業實踐教學的任務，是學生職業技能訓練的主要場所，實訓基地為學生營造職業崗位的實踐環境，滿足學生進行生產實訓，達到提高學生實踐動手能力的目的，實現學生與職業崗位“零距離”接觸。
1.2 科研功能
實習實訓基地是教師進行課題研究的場所，能夠為教師提供科研條件及有效的管理；同時也是教師科研成果轉化的基地。
1.3 培訓功能
實習實訓基地為學生職業崗位技能鑒定、企業職工崗位培訓、農民工崗前技能培訓、教師專業技能教學培訓提供場地、設備和材料上的支撐，是綜合性的培訓基地。
1.4 科技服務功能
實習實訓基地可面向農民或企業進行技術服務，進行新品種、新技術的引進、開發和推廣，為周邊地區提供有效的技術服務、技術咨詢和科技信息。
2 高職園藝專業實習實訓基地建設存在的問題
2.1 教學效益、經濟效益與社會效益不協調
園藝專業實習實訓基地作為教學實習實訓場所，必須完成必要的教學職能，作為生產實體還要實現它的經濟效益，體現其社會示范效應。但在實際運行過程中，往往會出現較大的偏差。若實習實訓基地按照企業化運行，會使基地以追求經濟利益為主，很難使專業的實習實訓教學安排與基地生產緊密結合，實習實訓的內容受制于基地的生產項目，教學質量難以保證；若實習實訓基地按照教學的需求運行，達到學生實習實訓預期效果，但往往又與真正的生產情境脫節，學生感受不到行業發展帶來的技術變革和更新。強調教學效益與社會效益，經濟效益很難顧及，使實訓基地經濟負擔加重。
2.2 教學實習實訓內容與生產實際脫節
園藝作物生產周期長、季節性強、影響因素多，生產是個連續的、循環周期長的過程，這就給專業實習實訓的安排帶來了難度。實習實訓要跟著季節轉，而技能的訓練需要周而復始的進行。另外園藝植物的生產與環境因素密切相關，教學實訓計劃的安排無法預料氣候等環境因素的變化，因此在計劃的實施過程中也會出現偏差。如果是企業管理的實訓基地，企業的生產內容很難與學生實習實訓的內容完全相符，企業的生產強調規?；?、集約化，而教學實習實訓則強調全面化，兩者存在一定的矛盾；學生的實習實訓不可避免地會造成生產資料的浪費，學生生產的產品也難以達到真實生產的要求，因此企業也可能會拿出部分耗材專門讓學生用于實習實訓，而這又與生產實際有一定的差距。
2.3 企業參與實習實訓基地建設熱情不高
企業參與實習實訓基地建設是校企合作辦學的關鍵，企業將從項目、文化、標準、機制等多方面給基地帶來生機與活力，企業的用人理念、標準將給學生帶來極大的機遇與挑戰，然而大部分企業出于自身經濟利益和生產實踐等因素的考慮，特別是企業自己投資建設實訓基地，不愿意學生到基地進行真正的生產實踐，一般只能進行生產實踐的參觀實訓。這樣達不到實習實訓基地所起的作用，學生的實踐動手能力得不到鍛煉。
3 高職園藝專業實習實訓基地的建設模式的探索
3.1 學校統籌管理的產學研綜合性實習實訓基地模式
依托中央財政支持實訓基地建設項目，由學校和政府出資，建立產學研綜合性實習實訓基地，學校自主管理，把實訓基地按功能劃分為學生生產實訓園、教師科研試驗園、標本園、生產示范園，進行分類管理。學生生產實訓園按生產經營要求，模擬企業化管理，在完成部分單項技能訓練、專業綜合技能訓練的同時追求經濟效益最大化。運作上以教師為主，學生參與管理，效益歸管理者所有。采取“一位教師、一組學生、一塊基地、一份收獲”的管理模式。教師科研試驗園以科研項目為主導，科研經費投入為主，在完成教師科研任務的同時，完成部分單項技能訓練和畢業論文等教學任務。單項技能訓練主要包括作物栽培、植物保護、種苗繁育、組織培養等技能訓練，培養學生的專業素質和專業技能。選擇與專業能力培養相關的科研項目為載體，完成相關專業技能訓練的同時，完成畢業論文的選題、試驗和論文撰寫任務。標本園栽種各種北方常見園藝植物，主要完成學生專業基礎技能訓練，為學生掌握各項專業技術技能奠定基礎，同時還可作為風景展覽區供觀賞用。生產示范園在完成相關教學任務基礎上，體現經濟效益、實現社會效益。生產示范園選擇成型的生產技術和模式，向校內外公開招聘投資管理者，采取獨立生產經營管理機制，通過先進項目的示范，展示行業的先進成果，服務社會，推動地方經濟、行業建設的發展。
3.2 校企合作生產性實習實訓基地模式
校企合作是建設高職園藝專業校內生產性實習實訓基地的發展方向，將企業引進學校，與企業進行深度合作，共同開發實習實訓基地，各取所需。由學校提供場地、基礎設施等基礎條件，企業投入資金、設備、技術和部分師資，由企業自主經營，采用企業化生產、管理模式等合作形式。同時要引入現代的管理機制，明晰產權、效益分配方式、雙方責任與權利等。對學校而言，降低了基地運行的成本，提高了基地的技術含量，有效地解決了教學效益和經濟效益的難協調的難題；學生完全融入公司的運行模式，即是學生，又是公司的準員工， 學生了解了行業和企業，實踐動手能力得到鍛煉，提高了學生的綜合職業素質；專業教師了解了當前園藝生產的發展動態與前沿信息，在實踐中得到鍛煉。對企業而言，節省了生產的運行成本，提高企業的經濟效益和社會效益，同時解決企業專業技術人員緊缺的難題，實現校企互惠雙贏。
3.3 校外實習實訓基地的建設模式
校外實習實訓基地是學生實踐能力訓練和職業素質養成的重要場所，加強與企業合作，充分利用社會資源，建立穩定的校外實習實訓基地，我院與當地多家園藝公司簽訂了校企合作實習實訓基地協議，校企雙方明確職責，制定規范化、科學化的校企共同管理制度，建成 “實踐教學+頂崗實習+就業”的校外實習實訓基地模式。校外實習實訓基地承擔一定的生產性實踐教學和畢業生頂崗實習任務，學生深入園藝企業到具體崗位跟一線技術員學習生產操作技術，讓學生在最真實的環境中實訓，彌補校內實習實訓基地在場地設備、資金、職業環境、師資等方面的欠缺和不足，實現“學生職業素養與企業崗位要求零距離、學生畢業與就業零時間”的目標。同時校外實習實訓基地解決了企業急需專業人才和學生就業難的問題，實現學校、企業、學生三方共贏的目的。（收稿：2012-10-02）
參考文獻
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1 心理賬戶的理論發展
1.1 心理賬戶的產生
芝加哥大學著名行為金融和行為經濟學家理查德薩勒（Richard Thaler）于1980年，首次提出“Psychic Accounting（心理賬戶）”概念，是對金錢分門別類的分賬管理和預算的心理過程，用于解釋個體在消費決策時為什么會受到“沉沒成本效應（sunk cost effect）”的影響。1984 年，卡尼曼教授和特韋爾斯基教授認為“心理賬戶”概念用“mental account”表達更貼切。卡尼曼認為，心理賬戶是人們在心理上對結果（尤其是經濟結果）的分類記賬、編碼、估價和預算等過程。
薩勒認為“心理賬戶”是人們在心理上對結果（尤其是經濟結果）的編碼、分類和估價的過程，它揭示了人們在進行（資金）財富決策時的心理認知過程。由于心理賬戶的存在，使人們在行為決策時常常偏離基本的經濟人理性原則。薩勒在研究中發現，根據財富的不同來源，財富的不同消費支出以及財富的不同存儲方式，心理賬戶可以分成多種類別，這些類別之間具有不可替代性。一是不同來源的心理賬戶之間具有非替代性；二是不同消費支出的心理賬戶之間具有非替代性；三是不同存儲方式心理賬戶之間的非替代性。
1.2 基于心理賬戶的個人決策模式
心理賬戶的提出是為了研究人們在行為決策時候的非理性經濟行為，我國學者李愛梅、凌文輇已經開始對心理賬戶的內隱結構進行研究，研究發現在心理賬戶中除了現在學者公認的經濟賬戶外，實際上還存在著情感賬戶。即在經濟賬戶之外，人們還根據自己的情感，運用著情感賬戶影響對事情的評判和決策。由此可以得出基于心理賬戶的在不確定風險下的個人行為決策模式，如圖1。個人心理賬戶中的經濟賬戶和情感賬戶在環境因素和歷史因素的影響下形成了決策的預期參照水平，通過預期參照水平和現實水平的比較，衡量得失價值效益進而做出決策。
2 關于知識型員工激勵
“知識型員工”是美國學者彼得德魯克發明的，指的是“那些掌握和運用符號和概念，利用知識或信息工作的人。”知識員工的特點是：高學歷、個性化、自主性、發展性、成就感。要想調動知識型員工在工作中的積極主動性，就應分析知識型員工的特殊需求，采取有針對性的激勵模式。知識型員工需求具有以下特點：
第一，以高層次需要為主導需求，追求不斷學習和自我實現。知識員工要求不斷的學習和自我發展。知識員工具有的知識資本為企業創造了利潤，為了知識資本的保值和增值，在知識更新加速的今天，知識員工必須保持繼續學習的態度。通過學習，知識員工才能補充和更新知識，適應現代知識人才的競爭，提高創新能力，得到自我發展。
第二，更加關注工作的激勵性。根據赫茲伯格的激勵—保健雙因素理論理論，知識型員工的薪酬待遇水平已經比較高，較高的薪酬福利待遇對于吸引和留住知識員工會起到保障的作用。但要真正激勵他們發揮自己的潛能和創造力，提高知識員工的滿意度，還在于工作的挑戰性和成就感、職業生涯發展等方面。知識員工追求工作獨立性和自主性，這種獨立自主性要求較少的職級壓迫和更多的自我決策權，而且需要柔性的工作制度和寬松的組織氣氛。
第三，具有較高的成就需要。心理學家麥克萊蘭認為，需要決定行為。具有高成就需要的知識型員工，努力爭取成功，追求優越感，希望做得最好。作為高素質的知識員工，在滿足生理需求和安全需求的基礎上，他們更注重自我價值實現。知識員工愿意從事創造性和挑戰性的工作，通過自己的知識發現并解決難題，凸顯自身能力，使工作更具意義，實現自我價值。知識員工更看重成就激勵和精神激勵，認為在工作中取得了實質性的成果才是價值的實現與自身能力的證明。
現行的知識型員工激勵機制沒有針對性，重物質激勵輕精神激勵，激勵機制不健全，缺乏系統性、科學性和前瞻性，致使制度本身就存在著缺陷，而在執行過程中缺乏必要的保障機制和反饋機制，激勵效果差強人意。
3 基于心理賬戶的知識型員工激勵
3.1 基于心理賬戶的知識型員工激勵
知識型員工在經濟賬戶和情感賬戶的共同作用下會形成心理賬戶中關于個人激勵的預期參照水平（x），個人會將其與激勵水平（y）進行對比。當現實激勵水平（y）>預期參照水平（x）時，就會受到積極的正向激勵效果；當現實激勵水平（y）
3.2 基于個人經濟賬戶的知識型員工激勵措施
【中圖分類號】R197.4 【文獻標識碼】C 【文章編號】1004-7484（2014）01-0342-01
在醫院管理中，醫院感染管理是其重要組成部分，而且也是現階段醫院管理的重中之重。作為醫務人員為降低醫院感染率，保證醫療安全及提高醫療質量扮演著極為重要的角色。為從根本上提高醫務人員對醫院感染知識認知水平，選取基層中醫院50名醫務人員進行醫院感染知識認知現狀調查與分析，具體報告如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取基層中醫院50名醫務人員，其中男性39人，女性11人；平均年齡為26.9歲；研究生學歷12人，本科學歷21人，大專學歷17人；護理專業29人，非護理專業21。
1.2 調查方法
具體調查方法為自行設計問卷調查表，對醫務人員發放調查問卷，當場對調查表內容進行填寫與回收。
調查問卷發放50份，有效回收50份，回收率達到100%。
2 結果
2.1 醫院感染知識認知率
50名基層中醫院醫務人員對醫院感染知識認知現狀調查結果見表一。
3 討論
問卷調查結果顯示，基層中醫院醫務人員對醫院感染認知率達到49.4%，比相關調查研究結果略低，其主要原因可能是未將部分知曉率加進去有關。調查結果顯示比例最高的是醫院感染控制責任歸屬知曉率，達到80.0%，由此充分表明多數醫務人員都明白醫院感染管理人人有責，這是值得醫院欣慰的。居于第二位的是6步洗手法，所占比例為70.0%，另外，62.0%的醫務人員知曉醫院感染定義，此情況和現階段將醫院感染定義納入醫學課程教育有關。此外，比率最低的是醫院感染管理重點部門管理知曉率，僅為12.0%，由此充分說明基層中醫院醫務人員有醫院感染重要性的認識，但是嚴重缺乏重點部門預防與控制醫院感染知識知曉情況。
現階段，標準預防是國際上公認的對醫院感染進行控制的基本措施，相關調查研究表明，對標準預防概念有一定認知的醫務人員比率僅為36.3%。所以，強化醫務人員的標準預防理念，同時牢固樹立醫務人員防護意識是極為有必要的。從本研究調查結果中可以看出[1]，基層中醫院醫務人員醫院感染知識總體認知情況并不樂觀，除標準預防概念知曉率與醫院感染管理重點部門管理知曉率比較低外，對一次性用品管理、醫院感染三級管理機制、采集微生物標本、正確使用防護用品、消毒劑消毒時間滅菌消毒隔離以及醫院感染病例報告時限等相關知識知曉率也非常低[2]。出現這些情況的可能性因素有：一方面是近些年很多新標準規范與法律法規的出臺，醫務人員沒有真正得到及時有效的培訓；二方面是醫學高等院校的醫學生在實習期間，僅注重臨床教育、專業基礎理論知識教育以及技術操作教育等，并沒有重視醫務人員醫院感染知識教育工作。
從根本上說，醫院感染管理屬于一門現代化而且正呈現迅猛發展、完善以及變化趨勢的學科，醫院感染管理通常涉及到多方面學科，存在一定的特殊性與專業性，醫院感染管理的核心與關鍵性內容是預防與控制醫院感染發生，所以，加強醫務人員醫院感染知識培訓與學習，特別是加強培訓醫務人員知識薄弱點，提高醫務人員醫院感染防范意識與認知水平具有非常重要的作用[3]。
醫院感染管理與醫療安全和醫療質量等存在著極為密切的關系，而且逐漸受到國內外臨床界的關注。目前各級衛生行政部門已經將醫院感染管理納入醫院分級管理的關鍵。在醫院感染管理中，做好醫務人員崗前培訓是其關鍵性措施，所以，加強醫務人員再教育與崗前培訓就顯得極為重要。
參考文獻：
一、資料與方法
舊《醫院會計制度》設有“醫療收入”和“醫療支出”“藥品收入”、“藥品支出”、“藥品進銷差價”等科目，將醫療成本機械地分割為醫療支出和藥品支出分別進行核算。新《會計制度》合并醫療藥品收支核算，避免了舊制度因數據處理不當造成誤解。文中所涉數據與新會計制度保持一致性，所有原始數據均來源于某三級甲等醫院。本文采用統計資料分析的方法，對某醫院2008—2012年醫療主要經濟指標、醫療數量指標以及醫療收入結構的變化情況等進行動態統計分析。
二、結果與分析
1、醫療主要經濟指標和醫療數量指標變化情況
由表1可見，2011年和2012年，門急診人次增長率超過14%，門急診醫療收入增長率超過20%，出院人次增長率在36%以上，住院醫療收入增長率達到41%，醫療總收入增長率達到35%以上，2012年醫療總收入增長率達到51%以上，醫院進入了飛速發展階段。
2、主要工作效率指標變化情況
2008—2012年醫院平均住院日均值11.52天，且逐年遞減，由2008年的12.15天下降到2012年的10.7天；醫院床位使用率均值為117.33%；床位周轉次數均值為36.04次/年，其中2011年為26.91次/年；主要是2011年醫院醫療中心大樓陸續投入使用，病床大幅度增加所造成。醫院運行效率除2011年外持續提高。
3、醫療收入結構變化情況
由表3可見，門急診醫療收入構成比前四位的依次是藥品、檢查、治療和化驗；住院醫療收入構成比排名前四位的依次是藥品、衛生材料、治療、檢查?？梢娝幤肥杖朐谡麄€醫療收入中占主導地位?？v觀各年構成情況，藥品收入比重從2009年開始比例下降，且一直都在三甲醫院標準45%以下，收入結構不斷在優化，尤其在住院收入中顯得突出，但門急診藥品收入比重卻是逐年上升，達到49.57%，說明門急診收入結構有待提高。住院收入中手術收入比重由8.75%逐年下降到5.6%，與此形成鮮明對比的是衛生材料收入比重卻由20.75%上升至22.83%，這一方面與病人生活水平的提高，更樂于選擇高值耗材有關；另一方面由于利益的驅使，使得某些醫生也樂意推薦高值耗材給病人使用。診查收入和護理收入在整個構成比中所占比重很低，不到1.5%，即使在門急診醫療收入構成比中診察收入比重也不到3%，且在逐年下降，說明體現醫護人員技術勞務價值的項目服務價格偏低。
4、就診病人人均藥品費情況
除2011年外，醫院2008—2012年門急診人均藥品費每年以6%～14%的速度增長，但環比增長率有所下降，2012年比2008年僅增長27.26元；住院每床日藥品費用增長幅度稍大，每年以15%～19%的速度增長，但環比增長率總體是下降的（見表4）。人均藥費增長的原因主要是：一方面由于社會經濟的不斷增長和健康觀的改變驅使一些人使用新特藥品，新特藥的價格往往比較高，這是病人藥費增加的一個因素；另一方面藥品收入畢竟是醫院收入的主體，其收支結余與醫院發展關系極為重要，以藥養醫的現象還普遍存在。當然，醫院也制定了一系列內部管理考核辦法，加大了考核力度，嚴格控制藥占比，對醫?；颊咦≡嘿M用采取總費用定額管理，獎余罰超；新農合病人推行部分病種單病種付費，臨床用藥規范和抗生素應用規范，使藥品費用和人均費用增長快的勢頭得到了有效遏制。
5、醫療主要指標與醫療服務數量指標變化情況
由表5可見，2008—2012年門急診人次與實際展開床日數比例呈逐年下降趨勢，由2008年1.9下降到2012年的1.39，下降了26.84%。從總量上看，門診人次增幅53.32%，實際占用總床日增長109.7%，相差56.38個百分點；門診醫療收入與住院醫療收入比由2008年30.09∶69.91逐年下降到2012年19.38∶80.62，平均為25.5∶74.5。說明很多可在門診治療的病人接受了住院醫治，究其原因主要是醫保報銷制度不合理，農村合作醫療門診費用不予報銷，而住院費用可報75%左右，城鎮職工醫療保險住院費用可報70%左右，門診費用只能報銷20%～30%左右，參保人員出于利益驅動不管病情輕重都要求住院治療。因此，需要適度調整對城鎮居民醫保和新農合醫保的門診報銷比例，切實做到減輕患者負擔。
【參考文獻】
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我們的研究結果(參見下表)[2]表明,五蘊說和十二因緣說之間的關系是復雜的。它們之間具有邏輯結構的關聯,但是并非在同一層次上的一一對應。實際上,五蘊是十二因緣中各支的共同基礎。它們之間具有源流的關系,即五蘊是比十二因緣更原始的理論。從五蘊到十二因緣的傳承不是一種直線的發展,而是發生了視角的某種根本轉換。
五蘊(Pa?caskandha)又譯“五陰”、“五眾”,是指的一切現象作為“積聚”結果的五種類別,這種積聚構成了萬事萬物、尤其是“我”或“人”。五蘊把一切現象歸結為“名色”的積聚集合的結果,以說明事物現象作為“名色”本身是沒有自性的。這種觀念類似于馬赫(Ernst Mach)“物是感覺的復合體”的說法;但是五蘊把復合體或集合體分為五類,即色(略相當于物質現象)、受、想、行、識(略相當于精神現象),這與馬赫不同。十二因緣(Dvādasāngpratītyasamutpāda)則進一步把一切現象歸結為“癡”或“無明”,即未能覺悟,這又跟馬赫的把一切都歸結為“感覺”不同。十二因緣意在說明世俗 事物的緣生輪回,劃分為“三世二重因果”,共含“十二支”,如下:
過去二因:無明行
現在五果: 識名色六入觸受
現在三因: 愛取有
未來二果: 生老死
三世之間乃是二重因果關系,三世內部則是線性因果關系;總起來看,則是一個因果鏈條。此所謂“因果”并不是邏輯學意義上的,而是發生學意義上的,亦即所謂“緣生”或者“緣起”(Pratityasamutpāda):一切現象的產生、變化,都不是自有自足的,而是一定原因、條件的結果。這就是《雜阿含經》卷十二所講的:“此有故彼有,此生故彼生?！边@與中國哲學的“自然”(自己如此)觀念大異其趣。
即便僅僅從名目看,五蘊和十二因緣之間也是具有明顯的對應性的:如“色蘊”與“名色支”、“受蘊”與“受支”、“行蘊”與“行支”、“識蘊”與“識支”;研究表明,“想蘊”與“癡支”或“無明支”也是對應的。這種對應性表明了兩者之間是具有某種傳承關系的。但是問題并非如此簡單,如果從三世輪回的角度來看,這兩套理論之間又顯然具有某種非對應性,因而具有不同的哲學意義。具體分析如下:
1.“色蘊”與“名色支”
所謂“名色”(Nāmarūpa)是“名”(Nāman)和“色”(Rūpa)的連稱,一般認為指一切精神現象(名)和物質現象(色),而在人則指心(名)與身(色)。十二因緣中的名色支與五蘊中的色蘊是明顯地具有對應關系的:“名色”包含著“名”與“色”兩方面,其中“色”對應于“色蘊”,“名”對應于“無色四蘊”(受想行識)?！毒闵嵴摗肪砦逭f:“‘名’謂作想,如說色、聲、香、味等想”,都是主觀的;卷十又說:“無色四蘊何故稱‘名’?”因它們都是內心主觀的東西而“相隱難知”,“隨所立名,根境勢力于義轉變,故說為‘名’。”可見無論是色蘊還是名色支,“色”都是指的人或我的根和境本身,“名”都是指的“根境勢力于義轉變”“隨所立名”的主觀“作想”。
但是五蘊中的色蘊與十二因緣中的名色支顯然并不是完全對應的。(1)名色支不僅涉及“色”,還涉及“名”,亦即包含了五蘊的“無色四蘊”(受、想、行、識)。如《大乘義章》卷四說:“以‘名’宣說無色四陰,故說為‘名’。”這里,十二因緣的“名色”似乎已經包括了全部的五蘊;但實際上十二因緣既有“名色支”,也有“受支”、“行支”和“識支”,可見五蘊之“名”(受想行識)并不等于名色支中“名色”之“名”。這里問題的關鍵在于,兩者并非處在同一層次的概念:下文的分析將進一步說明,不僅是名色支,十二因緣的幾乎每一支都蘊涵著五蘊;換句話說,五蘊乃是十二因緣中十二支的共同基礎(參見下圖)。
無明 行 識 名色 六入 觸 受 愛 取 有 生 老死
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