時間：2022-06-11 18:53:34
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一、引言
實習是醫學生畢業前的重要學習階段，專科醫學生的實習占學制的三分之一。因為學生在校時間短，理論學習知識內容有限，技能操作時間少，如不加強實習管理工作，學生在走向工作崗位后則會感到迷茫和不知所措。然而對于即將踏入社會的學生來說，一切都是未知的，在加強對?？漆t學生的實習管理工作，提高他們的服務技能的同時，一個讓人不能忽視的問題油然而生――學生的醫德教育，因為醫德教育是一名醫學生最基本的職業素質，是成為一名合格的醫護人員的最明確的體現。我認為，在科技發達的今天，理論的知識是可以學會的，基本的技能是可以學到的，唯有高尚的醫德是需要認真對待與培養的。如何充分利用好臨床實習的這一年時間，使學生實踐中體會理論知識，成為醫生的小助手，學到真正的臨床知識，是我們應該思考的問題。
二、當前醫學生實習教學中存在的問題
1.供實習的醫院少，而需要實習的學生數目多
衛生部提供的資料顯示，我國公立醫院數量由1978年的9000余所，增加到2009年的1．4萬余所。同時民營醫院也發展迅速，從1984年起步，到2009年已發展到6736所，占到了全國醫院總數的35％。盡管如此，幾年醫學專業畢業人數逐年上升，從1999年開始，我國加大了教育投入，普通高校開始擴招，2003年，中國普通高校本?？粕谛Ｈ藬凳状瓮黄埔磺f，從這一年開始，畢業生的人數也有了大幅的增長。而據中國教育統計年鑒、福瑞醫生人才網統計，自2003年以來，我國醫學類畢業生人數逐年上升，從12207人增加到了2009年的55458人。無法滿足醫學史實習的要求，面對強大的學生陣容，順利、實時安排我們醫學生進醫院實習，恰當的醫院生師比，從而取得最好的實習效果，是當前較嚴峻的問題 。
2.病人對實習生的不接受，使學生無法真正的臨床
由于大多數病拖著病人疲憊的身軀和無法忍受的病痛來到醫院就診的，在疾病診療的過程中，懷著對醫生的信任和對疾病的解脫的心理訴說著病痛。由于受傳統思想的影響，個別科室例如：婦科、產科、外科等科室的病人幾乎都不愿意實習生來給他們做檢查和旁觀，使原本難過的心情更加的沉重。因而醫學生更無法真正掌握和學習醫學疾病的診療。
3.醫院對實習生的不重視
國家需要發展，醫學更需要發展，然而醫學生作為醫學的繼承和發揚者往往不被重視。個別醫生不是抱著“傳到 受業 解惑”的態度，而是把實習生作為免費的小工人去使用，失去了學生到臨床實習、學習的目的。嚴重影響了醫學生的實習教育。
三、新的醫學實習教學模式的改革和探索
1.嚴格選定實習醫院 ：每年在學生實習前的一個學期，都對所有的實習醫院進行考察，包括技術水平、醫院設置、醫德醫風、床位醫院等級等，進行全面考察。對省內外知名度較高、帶教認真的、學生實習反應好的醫院保留，學生反應差的淘汰。而且每年均對群眾反應好、信譽度好的醫院進行全面考察后認定為新的實習醫院。
2.選好定人員負責全程帶教：選定好實習醫院后，和醫院醫政科協調，由醫院醫政科提供高年資的、有責任心、醫德醫風好、中級職稱以上的臨床醫生和護理人員，承擔整個實習過程中的帶教任務，實習結束后有實習生對老師做出評定，以確定能否承擔以后的帶教工作
3.加強實習前德育教育：大部分學生進入臨床之前，都很緊張，有恐懼心理，擔心自己不能適應臨床，擔心自己實習不知從何入手，擔心自己會出差錯，擔心帶教教師不知如何對待自己。根據學習心理特點及思想反應，從二年級開始，利用班會、周會專題等形式組織學生學習實習的成功經驗，剖析實習中出現的差錯，介紹醫院的基本情況，讓學生認識醫院、吸取實習經驗、并有目的地圍繞實習問題開展討論，并把每期實習通訊發給各個班級，通過各種形式啟發教育，使同學們在進入實習之前，思想上有充分準備，克服恐懼心理，增強實習的勇氣。
4.對學生實習前進行專業思想、紀律、勞動、衛生的強化教育：為了使學生能掌握專業的技能，樹立服務觀念、勞動觀念、衛生觀念及競爭意識，實習前我們抓了強化訓練。強化是對學生專業、思想、紀律、勞動、衛生及觀念的全面教育和訓練的過程。強化中我們學生的學習、思想、生活都用半軍事化來嚴格要求，使學生學會自我服務、自我管理，由于學生思想上提高了認識，盡管強化繁重學習任務，緊張生活、又臟又累的勞動，嚴明紀律，但無出現喊苦叫累的現象。通過強化訓練的教育，使學生增強了專業知識的記憶和專業技能操作能力，在一定程度上磨練了學生的意志，鍛煉了身體，加強了紀律，學生對實習的職責和任務有了進一步的了解和認識，為實習從思想上、技能上作了又一準備。
5.實習后總結、實習匯報是進行思想工作的重要大會，列出匯報提綱，發出有關通知讓實、班主任、作好充分準備。并要求即奔赴實習點相關專業對口傾聽，讓同學們交流思想、交流學習經驗，實首先介紹她們的實習情況，講述了他們成功經驗、深刻教訓、那些親身感受，給即將去實習的同學很大啟發，他們失敗后的成功，挫折后的勝利，競爭中每一個腳印，思想上的變化，病人回報中樸實的言語，帶教老師的評價，那一個個真實的故事，那一次次感人的場面，都給到會的所有同學及老師很大的教育和啟迪。在實總結的基礎上，班主任針對本班情況進行有目的的總結。實習管理部門根據巡點情況，醫院的反映，更進一步總結和評價，總結中肯定本屆實習生成績，找出不足差距，剖析失敗中教訓。最后給各班評出優秀實習生進行表揚和獎勵，這樣的大會比上政治課還受教育。
四、結束語
培養合格有用的人才是高校的重要目標，教師在學生實習中要從更新教學觀念入手，營造實習的好環境， 使一些臨床的實際病例成為學生學習的好素材。保證學生有創新的時間和空間，著力培養學生的動手能力， 讓學生掌握理論的同時，更好的掌握臨床實踐，并且要讓學生把所學的知識和技能運用到實踐中去。只有這樣才能把我們的學生培養成德、智、體、美、勞全面發展的實用型人才。
醫學生在進行臨床實習前的實踐課只是臨床見習和實驗室模擬訓練，其動手實踐的對象為標本、模型人及病案。實習生進入醫院直接在患者身上進行視、觸、叩、聽等操作檢查，其操作的技巧、手法的輕重等，都需要有一個熟悉適應的過程。臨床上就會表現出動作僵硬，動手能力差。
1.2組織紀律松懈
醫學生進入醫院實習期間，缺少了學校老師學生的管理，加之有些同學自我控制能力差，則出現紀律松懈、懶散，學習不求上進。
2影響臨床實習的因素
近年來，隨著醫療體制的改革、高校擴招及就業壓力等因素影響，使醫學生臨床實習的教學效果欠佳。調查發現影響醫學生臨床實習的因素主要有以下幾個方面。
2.1崗前培訓不足
醫學生實習前學校一般都組織實習動員和培訓，教學醫院也有崗前實習培訓，但培訓內容大多為醫院規章制度、主要注意事項等。缺乏患者首診的接診、溝通交流、診治宜忌等系統性培訓，更缺少轉入不同科室前該科室獨特診療常規及注意事項培訓。使實習生進入每個不同科室都需要有一個比較長的適應過程，難以很快進入角色。
2.2高校擴招
隨著高校招生數量地逐年增加，醫學院校招生規模更是不斷擴大，進入臨床實習醫學生不斷增多，而相對穩定的實習醫院承擔的臨床實習任務越來越重，醫院教學資源則難以滿足不斷增多的實習生學習需求，臨床老師帶教也難以對成群結隊實習生逐一指導。這樣，通過臨床實習也難以培養出技術精湛的臨床醫學人才。
2.3醫患關系影響
由于不斷增多地醫療糾紛報道，醫患關系也日趨緊張，帶教老師不敢輕易放手讓學生親自操作。調查顯示，1/3的實習生沒有進行過胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺等臨床實踐技能的操作，1/2的學生只是偶爾操作。隨著相關醫療法規的頒布，患者維權意識日益提高，有些患者拒絕實習生對其檢查，甚至個別患者對醫生帶著成群的實習生查房也產生反感，使學生在臨床實習中顯得無所適從，嚴重影響了醫學生臨床實習的教學質量。
2.4升學、就業壓力
調查顯示，醫學生中25%的本科生放棄實習，全力準備考研；30％的?？粕e極準備升本考試。他們平時加緊學習英語及醫學理論知識，參加考研或升本輔導班。75％的實習生在春節前后就忙于查閱招聘信息、準備和投遞個人簡歷、參加就業招聘會，甚至有些學生因實習期間沒找到擬聘單位而焦慮。如此種種，學生根本無法專心臨床實習。
3臨床實習中的教學管理
為了培養合格的臨床醫學人才，順利通過由醫學生到臨床醫生的轉變，保證臨床實習教學的質量，下面就臨床實習中的教學管理加以探討。
3.1加強崗前培訓
醫學院校在學生到醫院實習前進行實習動員和培訓，實習動員師生共同參與，調動學生實習興趣，了解實習的目的、意義及程序；培訓為實訓教師和臨床經驗豐富的帶教老師指導，帶教老師重點就臨床實習中的病史了解、病歷書寫、溝通技巧、學習方法及相應法律法規進行培訓，實訓教師重點對臨床實習中的常用診療技能進行規范化指導、強化模擬訓練，提高學生到醫院的臨床動手能力。帶教醫院培訓應分階段進行，進入實習前醫院醫教科對實習生進行醫院管理、整個實習流程、轉崗程序、規章制度等大體培訓，讓學生盡快熟悉實習環境和流程，避免進入新的學習環境而茫然無措。轉崗實習前相應科室應對實習生進行本科室的特色診療、注意事項進行培訓，避免因特別溝通或特殊診療欠佳而影響醫患關系，影響學生實習。
3.2加強實習期間管理
建立實習雙重分級管理制，一是“學校-教務處實習科和系部輔導員-實-實習學生”分級管理，教務處實習科定期進行實踐技能考核，結合醫院醫教科選擇患者進行現場診療、病歷書寫等考核或競賽，組織學生開展病例討論；系部輔導員密切聯系實，對學生的出勤、心理、生活等進行管理和幫助。二是“醫院-醫教科-帶教醫生和實-實習學生”分級管理，醫教科結合帶教醫生對實習中的病歷書寫、動手操作進行指導，組織醫生、學生共同開展病案討論；結合實和帶教醫生對學生的出勤等勞動紀律加以管理。由此可見，實在實習管理中起著重要作用，是學校、醫院與實習生之間的橋梁。應選用管理能力和溝通能力強的優秀學生擔任實，既可以起到模范帶頭作用，也可以加強實習管理。
3.3嚴格畢業考核
學生實習結束返校進行畢業考核，畢業考核應著重進行實踐技能考核，也是對臨床實習效果的檢驗。我校畢業考核是模擬臨床執業醫師考核的程序進行，即“筆試測試（病史采集、病歷書寫等）-技能操作和體格檢查-機試（心肺聽診、心電圖、X線、B超、CT等）三站進行?？荚嚥煌ㄟ^不予畢業。實踐證明，嚴格畢業考核，是促使學生重視臨床實習、加強技能訓練的有效途徑。
【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2012）14-0001-02
臨床實習是醫學教育工作中的重要環節，是醫學生從課堂走向病房、從理論走向實踐的過渡階段，是基礎理論與臨床實踐相結合的橋梁，臨床實習對醫學生的成長極其重要。實習醫院是接觸臨床工作、將理論聯系實踐的第一個地方，是培養醫學生臨床思維、臨床技能、樹立醫生良好職業道德的的實踐場所，如何正確選擇實習醫院對醫學生實習、工作有著極大的影響。調查了解醫學生關于實習醫院的選擇情況，對指導學校、醫院做好醫學生的實習工作具有很大的指導意義。作者對2011年5月―2012年4月在某三甲醫院實習的100名不同學校的大專及本科醫學生于步入臨床前進行了問卷調查，對結果統計分析，并提出改進措施，現總結如下。
1 對象與方法
1.1對象 2011年5月―2012年5月在某三甲醫院實習的100名大?；虮究频呐R床醫學、護理學、影像學、藥學專業學生，其中女72名，男28名；大專14名，本科86名；臨床醫學專業28名，護理學專業45名，影像學專業14名，藥學專業13名。年齡在22―25歲之間。
1.2方法
1.2.1 調查工具 自行設計本調查問卷。問卷內容包括2個部分：①參與問卷調查的醫學生的一般資料；②醫學生實習醫院選擇的情況：選擇實習醫院的首要依據、對將要前往的實習醫院的了解程度、進入臨床實習前的心理、對實習醫院的期望值（學生實踐操作方面，帶教老師學歷、工作年限方面）、主要擔憂的問題。其中問題為單項選擇題。
1.2.2 調查方法 調查者向被調查者說明調查的目的，并逐條講解調查內容，在充分理解問卷內容的基礎上自行填寫。于醫學生到達實習醫院時開始本次問卷調查，共發放調查問卷100份，收回問卷100份，有效問卷100份，有效回收率100%。
1.2.3 統計學方法 所得資料用Microsoft Excel軟件建立數據庫，進行統計描述。
2 結果 醫學生關于實習醫院選擇情況見表1
3 分析
3.1關于選擇實習醫院的首要依據 調查顯示：53%醫學生是根據醫院等級、名稱來選擇實習醫院的、15%根據生源地，32%根據意向地點。醫院等級、名稱，尤其是醫院等級，在很大程度上代表了該醫院對實習生的教學能力，跟醫學實習生比較相關的則是醫院實習帶教實力與就業前景。一般說來，醫院等級越高，其規模大、帶教師資力量強大且帶教規范、招收實習生多，帶給實習生就業機會相對增多。53%醫學生選擇實習醫院首要根據醫院等級、名稱，說明很多學生意識到實習與就業的關系，就護理專業而言，近來越來越多的用人單位要求將護生的畢業實習和就業結合起來，通過實習全面、深入了解和考察護生各方面能力、素質，挑選符合本單位用人標準的優秀人才，減少參加工作后的培訓時間，而有的醫院只在實習學生里招收護士用人單位更加重視實踐和教學環節及實踐教學質量，有在高等級醫院實習的經歷，對學生在其他地方就業提供了一個好的背景[1]。由此可見在等級高的醫院實習對就業的影響極大。無論是根據醫院等級、名稱選擇，實習醫院還是生源地、意向工作地點選擇實習醫院，都體現了醫學生對實習與就業關系的認識，這與高校人才培養上的創新模式――“以實習帶就業” [2]不謀而合。
3.2對將要前往的實習醫院的了解程度 調查顯示：5%醫學生對實習醫院很了解，44%基本了解，51%不了解。了解實習醫院是醫學生選擇實習醫院應做好的準備之一，對實習醫院的了解，不僅是知道該醫院的等級、地理位置，還應知道該院最強的學科領域、特色領域及在實習帶教方面的水平等，只有知道了這些，才能準確地選擇實習醫院，才能很有目的性的實習，才能更好地掌握臨床基本技能。而調查表示，醫學生對實習醫院的了解還不夠。
3.3進入臨床實習前的心理 調查顯示：①56%醫學生緊張、擔心不能適應新的環境；②32%醫學生激動、迫不及待；③12%醫學生感覺沒什么想法。56%學生表現的不自信心理及對其社會適應能力感到擔心，而之所以會擔心自己的社會適應能力，其實是對實習的準備不夠充分。32%醫學生表示激動、迫不及待，可以看出醫學生渴望將理論知識投用到臨床實踐中、渴望為患者服務，因積極性高，故醫院在實習帶教中應充分發揮其積極性，并注意防止因其過分的積極性而帶來的差錯、糾紛。12%醫學生對進入臨床實習表示無所謂，此類學生，多數是志不在醫療行業、想轉行，如何做好就業指導是個大問題。
3.4對實習醫院帶教老師的期望
3.4.1在讓實習生實踐操作方面：36%的學生希望帶教老師手把手教，59%的學生希望帶教老師放手不放眼者，5%的學生希望帶教老師放手又放眼。
3.4.2在帶教老師的學歷方面：27%的學生希望帶教老師學歷在本科及本科以上，5%的學生大專學歷，68%的學生表示無所謂、只要經驗豐富就行。
3.4.3帶教老師工作年限問題：6%醫學生希望帶教老師工作3―5年，36%希望帶教老師工作5―10年，58%表示無所謂、只要帶教老師技術好就行。
3.4.3帶教老師的帶教能力是決定臨床實習教學質量的關鍵[3]，帶教老師是實習生模仿的榜樣，帶教老師對學生的影響不僅是在技能的培養上，還應包括在醫德醫風的影響上。臨床帶教老師是實習生接觸專業實踐的啟蒙者和引路人，帶教老師擔負著傳授知識、培養學生能力和培養學生職業素質的雙重任務[4]。了解醫學生對實習醫院帶教老師的期望值有重大意義。
3.5主要擔憂的問題 調查顯示85%醫學生擔心自身動手問題，12%擔心與帶教老師及其他醫務人員的溝通問題，3%擔心與患者及家屬溝通方面的問題。醫學是一門很需要實踐能力的學科，基本技能是學生立足本專業的重要內容之一，擔心自身動手能力表明了醫學生對臨床基本技能的重視；無論哪一行業，溝通都是不可缺少的，美國國際醫療衛生機構認證聯合委員會（JCI）開發了一個自愿的醫療事故報告系統，通過對十年搜集信息的分析發現，70%的案例與溝通不暢有關[5]，而在醫院，溝通主要是醫務人員之間的溝通、與患者的溝通，從調查可以看出，醫學生更加擔心的是與其他醫務人員的溝通，對與患者的溝通的重要性認識還不夠。
4 對策
4.1學校應采取的措施
4.1.1關于實習醫院的選擇，學校可以開展介紹實習醫院基本情況的講座，如為醫院的環境、重點科室、師資隊伍、實習生生活條件等，為實習生提供實習醫院更多信息，增加其對實習醫院的了解程度，幫助學生樹立正確的實習觀，此外，還應為即將實習的醫學生邀請實習結束返校的畢業生參與座談會，由這些剛結束實習的醫學生講述臨床一線工作的感受、引導建立正確的實習觀、及實習醫院、實習地點與工作的相關性，并向學生簡述對實習醫院的真實感受，以幫助學校圓滿完成醫學生實習前關于實習醫院選擇的指導工作。醫學生個人也應積極主動地利用外部條件獲取醫院信息，如通過與其在醫院工作的親朋家屬了解實習醫院情況，通過加深對實習醫院的了解程度以增強其實習目的性。
4.1.2針對依據生源地選擇實習醫院的醫學生而言，此類學生多有回生源地醫院工作的計劃，要做好離校前的工作，如安全教育、實習積極性。的教育；根據意向工作地點選擇實習醫院，此類學生就業的目的性極強，學校要做好就業指導工作。對于那些不能前往理想實習醫院的學生，學校要重點做好這類學生的思想工作，告知其將要去的實習醫院突出的一面，以消除其抵觸心理，消除其負面情緒，以防其將負面情緒帶入臨床工作中，影響其實習生活。
4.1.3學生下臨床實習和配合心理指導：調查顯示醫學生臨床實習前緊張、擔心不能適應新的環境的心理占多數，反應了大多數醫學生的實習心理及對實習的社會適應能力，加強對實習生心理素質的培養，指導其對自身職業生涯的規劃，對于培養心理素質良好、社會適應能力良好的醫療人才具有重大意義。
4.1.4調查顯示實習前醫學生所擔心的主要問題中自身動手能力占85%。在校期間應培養學生的實際操作能力，對即將下臨床實習的學生開放實際操作訓練室，并配備指導老師進行指導，加強學生操作能力的訓練，使同學們減輕自身動手能力的擔憂。學?？梢詳U寬教學、實習途徑，增加課間見習機會，鼓勵學生在學習臨床課程后假期自擇醫院進行社會實踐，使其能及時的將理論與實踐聯系，并注意見習、社會實踐后總結。
4.2醫院應采取的措施
4.2.1向學校傳遞更多關于醫院的資料，比如重點學科、師資隊伍、實習生生活條件等，以協助學校更好的完成醫學生實習醫院的安排工作。另外，醫院要與學校做好實習生實習醫院選擇情況的溝通，如了解哪些學生是來到非其所期待醫院實習的學生，對此類學生要做好其思想工作，可以向其展示醫院特別突出的一面，并且在實習輪轉的安排上，將其第一個輪轉科室安排在實習帶教做得最為突出的科室，以消除學生的抵觸心理。
4.2.2在醫學生進入臨床之初，做好崗前培訓工作，可以召開臨床一線工作的帶教老師與實習醫學生的座談會，減輕醫學生的緊張情緒，并告知其必須遵守的相關醫療制度，如無菌制度等，讓學生在相對輕松的心理狀態下嚴格、規范的學會各項操作、圓滿完成實習任務。
4.2.3考慮到大部分醫學生擔心自身實踐能力問題，可以在崗前培訓中加強臨床技能的培訓，并開放示教室，方便學生在實習過程中提高臨床技能。另外，鑒于溝通的重要性，在崗前培訓中還應強調溝通――與醫務人員的溝通及與患者的溝通，良好的溝通利于患者的病情觀察與減少差錯的發生，調查顯示醫學生對醫患溝通的重要性認識還不夠，因此，在灌輸醫患溝通重要性的同時，要向醫學生傳授溝通的方法。
4.2.4在對實習醫院的期望上，考慮到帶教老師的帶教能力是決定臨床實習質量的關鍵，醫院應創造符合實習生要求的師資條件，選擇工作經驗豐富、技術好、職業道德良好的醫護人員做為醫學生的帶教老師，上好醫學生醫學生涯的第一課，以通過帶教老師完成向實習生傳授知識、培養學生能力和培養學生職業素質的教學，完成培養任務。
5結論
如何做好醫學生的實習工作，是一個任重而道遠的教育、管理問題，因此調查了解醫學生關于實習醫院的選擇情況，面對實習的心理狀態，并針對其進行分析，及時準確的作出理論輔導、操作指導及心理疏導，對學校、醫院成功完成醫學生實習工作及醫學生圓滿完成實習任務具有深遠意義。
參考文獻
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醫學類專業中合格的學生在學習過程中的臨床實踐操作學習是很關鍵的。臨床實踐是為了通過臨床思維和技能的學習、提升達到向高水平高層次的臨床醫師的跨越。增強醫學生的實踐能力需要提升醫學教師的培訓、矯正醫學生對實際操作過程的輕視、合理安排考研、實習與就業的矛盾、使用進步的臨床教學方法，進而滿足人類醫學需求和推進國家醫學教育、事業的全面進步。
1.臨床醫學生預防醫學的實踐教學問題
1.1缺乏對臨床實踐重要性的認識
作為醫學專業的學生不注重對醫生職業道德、醫生職責、臨床實踐工作關心，這是很多醫學院學生的問題。這些醫學生往往更專注于醫學書本的學習和對資格考試的準備，思想中并沒有以病人、救治工作為主要關注點。在醫學生學習過程中會認為等到未來進入醫院參加工作接觸患者再學習、總結經驗，學習過程中的目標僅僅是拿到資格證書和畢業證。這種對醫學實踐過程的消極看法容易讓學生產生散漫自由的心態。
1.2醫學生實踐階段壓力較大
我國是在過去醫學界工作者在研究和實踐中總結規律安排預防醫學生在畢業前進行實習鍛煉，在這個階段醫學生往往還面對考研或者就業的選擇。準備考入更高等學府的醫學生在考研過程中把大量的實踐花費在專業知識的復習上而準備就業的醫學生在聯系醫院等工作單位。這樣，學生對學校安排的醫學生的實習喪失了積極性［1］。
1.3醫學生缺乏獨立解決問題的能力
通常，醫學生在學校學習過程中更多地是在教師的安排下對醫學理論知識、基本技能的學習，對病人體質、癥狀的分析和解決往往不知所措。在實踐過程中脫離了老師的指點后缺乏思考或者在老師的指點下有盲目聽從、過分依賴，不能獨立地在遇到棘手問題時候自主地思考、解決問題。
2.預防醫學臨床醫學生培養實踐能力的必要性
2.1是醫學教育發展的需要
2001年中國的《本科醫學教育標準》指出臨床醫學生要多見識各種普通病種，對其原因和影響熟悉，而且應該熟練掌握醫療技能和熟記醫學教育疾病等知識，把預防、治療疾病做為最終的目的。愛丁堡宜認為“病人理當指望把醫生培養成為一個專心的傾聽者，仔細的觀察者，敏銳的交談者和有效的臨床醫生，而不再滿足僅僅治療某些疾病”［2］。
2.2符合我國醫療衛生改革的需求
隨著醫療教育和衛生事業的進步，我們國家醫學事業的方向就是提升社區醫療條件和服務水平。預防醫學生未來的方向是從事醫療服務事業，是集疾病的預防、診療為一體，同時肩負著傳播醫療教育保健知識的傳播重任。預防醫學生是醫療教育事業實施的關鍵執行者也代表著國家的醫療事業水平，可以推動國家醫療衛生進步的速度。預防醫學生的實際操作能力和將來的醫療工作態度、工作質量有很緊密的聯系。
2.3拉近預防醫學教育與臨床醫學教育
曾經非典病的傳染證實了我們國家的預防醫學和臨床醫學的脫離。大批的預防醫學生沒有前期預防和后期診療的水平，在治療過程中顯現出很多不足。而且，預防醫學教育和臨床醫學教育多年來是脫離的，預防醫學生通常在需要臨床實踐時表現出很多不足。對預防醫學生實踐能力的培育可與拉近這兩者之間的鴻溝，也有助于培育可靠地預防醫學生。預防醫學生只有在了預防醫學中加強臨床實習，才能夠在未來的醫療工作者為社區醫療、為人類醫療事業做貢獻。
3.預防醫學臨床醫學生提高實踐能力的對策
3.1端正預防醫學生的學習觀念
醫學教育過程需要預防醫學生積累、學習和實踐醫學基礎知識。預防醫學生參加工作之后的工作態度、職責和水平的質量與醫學生的實踐過程有緊密聯系。要從基礎培養、端正預防醫學生的觀念和態度，讓其對自己的專業和職業有清晰明確的認識和強烈的職業使命感。
3.2要樹立崇高的醫德
作為醫療工作者自身有對人類生命要有高尚的的救死扶傷的道德意識，要對病人、病情持有認真負責的態度。醫德水準是每一位預防醫學生應有的基本職業準則。在預防醫學生實踐開始到走入工作崗位，崇高的原則性醫德應該在其思想中樹立。預防醫學生從接觸醫療專業的第一天起就應該意識到這是一種艱巨的任務，其本質就是要拯救生命于危難之間。
3.3合理安排考研、就業和實踐
預防醫學生畢業之際的考研、就業和實踐都需要豐富的醫學基礎理論知識和較強的醫療水平，從本質上來講是不充裕的。醫學生可以在實踐過程中利用相關的專業知識運用所學的實際操作技能，這樣既滿足了考研需要復習的醫學專業知識也為未來的就業做充分的準備。實踐出真知，實踐過程可以幫助醫學生復習醫學理論知識，并且促進醫學生在實踐操作中的使用，可以發現自身技能水平的不足。
3.4培養預防醫學生的臨床思維
預防醫學生的臨床思維直接關系著醫學生的臨床實踐水平和表現。預防醫學生的臨床思維是指學生通過自身的理論知識，根據對病人病情的了解、診斷，對病人進行分析下定論的思維方法，其需要多種臨床思維因素的綜合。醫療工作者的診療水準可以通過對病房病人的接觸、對特殊病例的研究、對醫療書籍的閱讀、向高級的有經驗醫師的學習等方式提升［3］。
3.5注重臨床操作技能經驗
一位預防醫學生能將課本專業理論和臨床實際操作聯系起來，并且成功地解決病人問題，相信其在日后醫療工作中是一位優秀的專業醫師。預防醫學的學科專業特點要求醫學生把醫學理論知識帶入醫療工作中，讓臨床實踐發揮診療和教育的作用。預防醫學生要善于發現自身的操作弱點，多參加臨床實踐總結經驗提升自身的醫療水平和技能。在實踐性很強的醫學教育中培育綜合實力較高的合格的醫師是非常重要也是非常艱難的一個環節。當前的醫學教育過程中對醫學生實際操作能力的培養還存在很多問題，伴隨著我國醫療衛生事業的發展和職業醫師制度的全面推進，預防醫學生在臨床教學中的臨床實踐教育亟待完善、改革。
參考文獻
［1］張曉方.臨床醫學生預防醫學實踐能力培養的思考［J］.時代教育，2014，9(1):77－79.
醫學生的畢業實習是醫學生把醫學理論知識與臨床醫療實踐相結合的一個重要過程,鞏固基本知識、基礎理論,訓練基本技能,是醫學生成長為醫生的一條必經之路。醫學生畢業實習時,從熟悉的學校、熟悉的老師和同學,到陌生的醫院、陌生的人群,面對新的環境、新的角色,面對復雜的醫患關系和即將畢業的壓力,許多實習生會出現心理問題。只有把這些問題解決好,才能在實習過程中經受鍛煉,有所斬獲,才能從“準醫生”逐步向一名合格的醫生邁進。
1 存在的主要心理問題
1.1開始實習時心里茫然、不知所措醫學生剛進入醫院開始臨床實習,從一名純粹的天天聽課、做筆記的學生,轉變為一名穿著白大褂拿著聽診器的實習醫生,可能渾身不自在,思想上茫然,行動上不知所措。甚至不知道自己該站在什么位置,坐在什么地方?；旧厦總€實習生都會遇到這樣的問題,這是很自然的現象,因為他們對帶教老師不認識,對醫院的環境不熟悉,對醫院的工作流程沒有掌握。
1.2實習過程中自信心不足臨床實習中理論與實踐有一定差別,面對疾病的千變萬化,感覺再也找不到書本上那些標準的疾病了。經常遇到同一疾病有不同的表現,同一癥狀又出現在不同的疾病,弄得一頭霧水。此時便開始懷疑自己,懷疑自己沒有把基礎理論知識學好、學扎實,懷疑自己今后能否當一名好醫生。另外,由于目前醫患關系緊張,醫患糾紛不斷,電視上多有醫務人員受威脅,遭受患方語言上、身體上攻擊,甚至致傷致殘的報道,使得醫學實習生對今后的醫療工作缺乏信心。在客觀存在的醫患矛盾沖突中,醫學實習生有時難免迷失方向,甚至可能產生對立情緒。實習生面對病人怕說錯話、做錯事,容易產生畏縮情緒,有些實習生干脆采取盡量避免與病人接觸,盡量不跟病人說話的消極做法。產生這些問題的原因在于醫學生剛進入臨床實習,沒有臨床經驗,對病情的判斷和預后難以把握,缺乏避免醫患糾紛的知識,不知道處理醫患糾紛的合法程序。醫學生大學課程中缺少人文知識、職業素質、社交禮儀的教育,剛進入臨床實習時不知道在病人面前怎樣展示自己醫生的形象。
1.3面對就業壓力,內心困惑、迷茫、焦慮目前嚴峻的就業形勢導致實習生心理壓力加大。醫學生學制長、課程多、學費高,寒窗苦讀多年,消費數萬元,給家庭造成了極大的經濟負擔。特別是家庭經濟困難的學生,全家都盼望著其畢業后能找到一份好的工作,有一份穩定的收入。但是目前的就業形勢,想要有一份好的工作的確存在一定的難度。于是許多實習生內心彷徨不安,認為自己無過硬的社會關系,不能找到工作,無法安下心來認認真真地實習,經常請假外出聯系就業單位,從精力上、時間上嚴重影響了實習的效果。就業問題是社會問題,也是高校和社會共同關注的熱點問題。
2 對 策
2.1 做好醫學實習生的角色轉換,明確其權利和義務對剛進入醫院進行臨床實習的醫學生,臨床教學中帶教老師要讓他們加強對其角色轉換的認識,調整好自己的位置,要明白醫學實習生享有的權利和義務。醫學實習生有接受帶教老師指導的權利,也有主動學習的義務;有獲得操作參與醫療活動的權利,也有遵守醫療規程、維護患者權益的義務。僅在帶教老師的指導下查房、寫病歷、開處方還遠遠不夠,這是一種純粹被動式的完成任務,缺乏工作和學習的主動性。要讓他們主動與病人接觸,觀察病人的病情變化,了解病人的需求。醫院的工作流程是以病人為中心,處處為病人著想,醫生工作的目標就是盡量減輕病人的痛苦,盡量恢復病人的健康。這就要求醫生從臨床實習開始就要練好基本功,其方法就是“一看二練三琢磨”,逐步提高?！耙豢础本褪强蠢蠋熓窃趺醋龅?觀察病人的病情變化和反應;“二練”就是多動手,練好查體的每一個動作和操作的每一個細節;“三琢磨”就是勤動腦,總結成功的經驗與失敗的教訓。
實踐能力是指個體在實際社會環境中合理運用自身具備的知識、技能解決實際問題的能力，是一個人工作能力的集中體現，也是人才選拔任用過程中的重要參考。然而當代大學生由于受到各種因素的影響，往往出現實踐能力欠缺，工作經驗不足等問題，影響其就業質量。
醫學專業具有其特殊性，醫療衛生單位對于從業人員的實踐能力更加看重，而醫學?？粕捎谑艿綄W制短、學歷層次低、教育資源相對不足等因素的影響，難免出現專業基礎薄弱，臨床實踐能力不強等問題，影響其職業發展。
醫學生未來的工作對象是人，醫學生的實踐能力水平關系到人民群眾的生命安全。因此，醫學生臨床實踐能力的培養有著深遠而現實的意義。
1.醫學生實踐能力的培養有助于提高畢業生的就業競爭力
醫療衛生行業的特殊性決定了其從業人員必須具備較強的實踐能力，醫療衛生單位在人才招聘時越來越注重學生的實踐能力，用人單位普遍認為醫學生較強的實踐能力有利于較快轉變職業角色，縮短崗位適應期，減少單位培訓成本。因此，加強醫學生在校其間的實踐能力培養，才能真正提高其就業競爭力。
2.醫學生實踐能力的培養有助于促進畢業生成長成才
培養醫學生臨床實踐能力，是適應素質教育，培養新世紀高素質復合型醫學專門人才的關鍵所在。醫學生走上工作崗位成為一名醫務工作者之后，工作對象是鮮活的生命體，救死扶傷是其工作職責，需要經過細致精密的操作來挽救生命，一名優秀的醫生必須要具備極強的臨床操作技能。因此，提高實踐技能是醫學生實現成長成才的根本保證。
3.醫學生實踐能力的培養有助于醫療衛生行業的良性發展
隨著社會的發展和科技的進步，醫學模式已由傳統的生物醫學模式轉變為生物—心理—社會的醫學新模式，這就要求未來的醫學人才應具有社會、人文、心理等方面的知識，有較寬的專業知識面和較強的社會和心理適應能力。加強醫學生實踐能力培養，是適應現代臨床醫學發展，克服“重智輕能”，造就大批適用型高級醫學人才的關鍵所在，也是提高醫療衛生行業總體水平的關鍵舉措。
二、醫學專科生實踐能力培養的途徑
臨床醫學是一門極富實踐性的應用科學，隨著現代醫學技術的不斷進步，對于醫學從業人員的能力和技術要求不斷提高，更多更先進的儀器設備和醫療技術手段都要求更加高素質的醫學工作者來實現操作。同時，現代科技和生產力的迅速發展，對人的創造性要求越來越強，對醫學生的創造能力要求也越來越高，發展和塑造醫學生的創造能力和實踐能力已經成為高等醫學教育的核心工作。臨床上的大量經驗和知識，必須靠醫學生在臨床實踐中獲得和掌握，因此醫學生必須參加大量的臨床實踐，在醫療工作實踐中不斷提高自己的操作技能和臨床診治能力，這又給實習帶教醫院提出了更高的工作要求。提高醫學?？粕膶嵺`能力需要雙方共同努力來實現，其主要實施途徑有以下幾種。
1.加強醫學專科生臨床實踐教學工作
實踐教學是培養醫學生實踐能力和創新精神的重要環節，醫學院校通過模擬臨床教學實踐，可以使醫學生實現醫學理論知識和臨床實踐能力之間的連接和轉化，使學生積累豐富的實踐經驗，使他們在求職時體現出自己的專業優勢和就業優勢。
同時，可以適當加大操作技能考試在學期考試和畢業考試中的權重，充分發揮考試的杠桿作用，引導學生更加注重臨床實踐環節的學習，真正有效解決醫學?？粕R床實踐能力欠缺的問題。
還要以“提高就業競爭力”為宗旨，不斷完善實踐教學體系，切實抓好實踐教學的每一個環節，在實踐教學中培養學生的實踐能力和創新能力。比如加強學校和醫院的合作，建立相對穩固的實習、見習和就業基地，校、院雙方共同承擔醫學?？粕鷮嵺`能力培養的責任；增加實訓場地建設資金投入，完善教學基礎設施建設，不斷加強實踐教學的力度，從而提高學生的實踐能力教學質量。
2.加強醫學專業教師隊伍建設，提高實踐教學質量
醫學專業教師實踐能力的高低是衡量醫學院校實踐教學水平的重要指標，是提高實踐教學質量的重要前提。醫學院校要搭建合理有效的專業教師能力鍛煉平臺，制定專業教師實踐技能教學考核標準；鼓勵校內專業教師參加校外實踐及社會醫療技術服務等社會鍛煉；經常組織校內校外專業教師座談交流，邀請醫院的一線專家來學校講學，學習別人先進的臨床實踐教學經驗，多渠道提升專業教師的實踐技能水平。
將增強醫學生的實踐能力放在教學工作的首位，重視師資隊伍的建設，特別是抓好中青年教師的綜合素質培養，因為他們才是臨床實踐教學的主體，他們的言傳身教直接決定著學生的精神面貌和思維方式，是青年學生的精神和學業導師，他們的綜合素質決定了學生的綜合素質，只有培養一批高素質的青年骨干教師才能培養出高素質的醫學人才。
3.積極開展第二課堂活動，培養學生綜合素質
在課堂學習之余，組織醫學生參加各種專業講座及培訓，制作教學模型、掛圖、課件等，指導醫學生通過網絡查詢資料，編寫PBL教學病例等，提升學生的專業素養和解決實際問題的能力。第二課堂作為第一課堂的延續和有益補充，可以促進醫學生全面掌握專業知識，拓寬知識面，提高醫學生探索知識的積極性和能動性，提高專業素養和能力。
注重醫學生個性發展，做到以“學生為主，能力為主”，將重點由“教”向“學”轉化，讓學生主動投入教學實踐中發揮其創造性和能動性。通過形式多樣的教學活動有計劃、有步驟地強化醫學生的診斷能力和操作能力，做到“授人以漁”，不僅要使學生學會，更重要的是使學生會學。
4.完善醫院帶教制度，為醫學生創造更多臨床實踐機會
實習醫院在培養醫學實習生的實踐能力方面具有重要的作用，在培養醫學生的臨床操作能力方面應讓學生多看、多做，在培養醫學生的臨床思維能力方面應讓學生多學、多想。要做到這“四多”，臨床帶教教師應努力承載當前社會輿論的壓力，破解醫患關系阻礙醫學生臨床實踐機會的社會性難題，敢于帶領實習生參與到臨床工作的每一個細節，通過“言傳”培養醫學生臨床操作的風險意識，通過“身教”教會醫學生臨床操作的每一個步驟。讓學生多接觸病人，創造機會讓學生親自動手操作，熟悉、掌握處理常見病的基本技能，提高醫學生的獨立思維能力和綜合判斷能力。
臨床帶教教師還要把培養醫學生臨床思維能力放在重要位置，讓學生不僅學會用“一元化”的觀點來解釋疾病的表現，而且學會“多元化”的思維能力，能夠從多角度、多層面、多方位來分析病情，養成科學的臨床思維習慣。啟發學生將理論知識運用到臨床實踐中，激發學生的想象力、創造力，鍛煉學生獨立分析問題和解決問題的能力。
5.量化臨床操作的內容和指標，規范臨床科室的教學和管理
加強見習、實習學生的實踐環節教學，量化指標，分解任務，定人定責。在各科室實習時，實習學生在帶教老師指導下，要系統完成詢問病史、身體檢查等工作，并能寫好完整病歷及診斷處理意見。實習學生在每科實習期間，必須在帶教老師的監督下，獨立完整大病歷的寫作，嚴格規范臨床基本操作。
加強對臨床實習學生的入科出科環節的控制，保證醫學生獲得更多臨床實踐機會。在這一環節上，主要是抓好學生出科考試和出科綜合鑒定，出科考試的內容和方式應側重學生臨床實習技能的實際運用，考試成績應納入學生畢業考試的總體成績之中，并且占據重要比例；出科綜合鑒定是對學生實習情況階段性的評價，涉及學生本科室實習期間的全面表現內容，加大考核學生理論知識和綜合技能的力度，同時還要對學生的考核成績、出勤及醫德醫風諸方面的情況，以定性的方式加以總結鑒定，對不合格的實習學生不準出科，同時要提出建設性的意見，上報主管部門。
當今社會強調人才的綜合素質，強調人才的動手能力和創造能力，對于醫學生的實踐能力要求則更加嚴格，然而實踐能力的提高并非一朝一夕就能夠實現的，必須有關各方聯動起來，通過多種有效途徑來共同實現，唯有如此，醫學?？粕拍茉谌蘸蠹ち业娜瞬鸥偁幹蝎@勝，實現順利就業。
參考文獻：
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基金項目：2012年河南省教育科學“十二五”規劃課題“實踐能力培養對提升醫學?？粕蜆I競爭力的作用研究”，課題編號：[2012]-JKGHAD-0294。
中圖分類號：G647 文獻標識碼：A 文章編號：1006-723X(2011)11-0255-02
隨著醫學畢業生就業競爭的日益激烈，對于獨立學院的醫學畢業生來說，要想在眾多醫學院校的畢業生中占有一席之地，除了自身的專業知識過硬外，還需具有一定的特長。杏林學院作為本科獨立學院，也只有在醫學生培養中創出自己的特色品牌，才能使培養的醫學畢業生具有更廣闊的就業前景。
中國高等教育學會醫學教育專業委員會根據我國醫學教育的實際情況，參照國際醫學教育標準，研究制訂了中國《本科醫學教育標準--臨床醫學專業(試行)》。杏林學院以《本科醫學教育標準》為基準，結合現階段各醫院對本科類畢業生需求量較大的專業，將培養目標定位在應用型醫學生的培養。
應用型人才的培養，應突出應用能力的培養。要十分重視實踐環節、實際動手能力的培養，也就是要有較強的解決問題的能力和水平。為實現這一目標，近幾年，杏林學院在專業調整、培養模式等方面進行了改革，進行了實踐。
一、專業方向的設置
杏林學院在醫學辦學過程中，不斷總結經驗，根據社會需求調整醫學專業方向的設置，在保留原主打專業--全科醫學方向的同時，相繼開設了護理學專業、醫學檢驗技術專業、影像學技術專業、臨床醫學專業(方向)等?，F階段又根據就業和社會需要，將臨床醫學專業進行了分流，設了醫學心理學、耳鼻咽喉學、醫學營養學、醫學病理學、兒科學、腫瘤學6個方向，旨在使本院臨床醫學專業的畢業生有更大的競爭優勢。
二、培養模式的改進
《本科醫學教育標準》對醫學專業教育教學工作的基本方面提出了最基本要求，承認不同地區和不同學校間的差異，尊重各個學校自主辦學的權利。同時強調，《本科醫學教育標準》轉變指導方式，不提出具體的教學計劃、核心課程、教學方法等方面的強制性規定，為各學校的個性發展和辦學特色留下充分的發展空間。
(一)理論課教學
目前縣或縣以上醫院進人一般要求碩士或以上畢業生，對一般本科生而言就業難度明顯增大。而城市衛生服務中心、農村鄉鎮衛生院人員又奇缺，今后相當長的時期進人力度必然會加大。因此在課程設置上要考慮基層醫院的需要，醫學類專業要在增設全科醫學概論的基礎上將醫患溝通能力、團隊合作能力、健康教育能力、社區預防保健能力、衛生服務管理能力和社區護理等列入課程內容。
醫學各專業的職業特點很突出，各專業學生應掌握的專業知識有明顯差異，教師要進一步重視基礎理論課的教學。教研室盡量安排經驗豐富的老教師重點講授，使學生能夠系統地掌握醫學基礎理論知識，為臨床教學打下堅實的基礎。改革“灌輸式”及過分偏重講授的教學方法，積極實踐啟發式、案例式、小組討論式教學等生動活潑的以學生為中心的教學方法，充分調動學生學習的興趣和積極性。隨著計算機技術和網絡技術的迅速發展，計算機多媒體輔助教學已成為當前醫學院校課堂教學的主流模式，雖然采用課件教學具有內容豐富、形象生動等優點，但過分依賴和濫用課件、課件制作不良或運用不當也會或多或少的影響教學質量。尤其在臨床課程教學階段，任課老師基本由附屬醫院醫生擔任，缺乏專業的教學理論指導，有的老師直接將教科書的文字搬上了多媒體課件，上課時照本宣科，學生聽得昏昏欲睡，嚴重影響了教學質量。教師在教學過程中可以設計不同的情境使學生應用所學的知識形成對疾病的認識，并設計解決實際問題的方案，使學生置身于探索問題的情境中，并在討論中把問題一步步引向深入，加深學生對所學內容的理解，引導學生自己去發現規律、糾正錯誤的和補充片面的認識。只有正確運用相關理論指導理論課的教學，才能從真正意義上建立完善的教學模式，不斷提高教學質量。
(二)實驗課教學
醫學專業大部分基礎課程都安排了實驗課的教學，做好實驗，不但可以復習理論知識，加深與鞏固理論課的學習，更重要的是可以加強操作能力的培養，從中也進行了科研方法的基礎訓練。因此，實驗課的教學效果就顯得尤為重要。在傳統的實驗教學理念中，教學以教師為主體，從實驗內容的選擇到材料的準備，再到試劑的配制，完全由老師包辦，學生無須思考，按實驗步驟操作得出預定的實驗結果就可以了，學生處于一種被動的學習狀態，無論從實驗技能的培養，還是學生分析問題、解決問題的能力都沒有得到應有的提高和鍛煉。因此，除了形態課增加實驗學時，機能課增加綜合性實驗以外，在實驗課的教學形式與方法也要進一步改進。啟發式、互動式的教學能培養學生善于思考和分析問題的習慣，及時反饋教學的效果。在實驗過程中，教師可以針對當堂的實驗課內容提出問題后抽個別學生作答，這樣不僅可以復習理論知識，而且可以讓學生印象更為深刻，進一步擴大知識面，同時也鍛煉了學生。另外受到實驗課時較少的限制，實驗指導上的實驗內容不能完全開出，可以采用開放式教學，讓學生在課余時間到實驗室里進行實驗，這樣可以使部分感興趣的學生進一步鍛煉實驗能力。在開放的形式上，可以由學生結合實驗設備和器材自行設計實驗內容，體現以學生為主體的教學模式，也可以由教研室確定實驗內容，準備實驗器具和用品，學生自己設計過程和具體的操作。另外還可以挑選一些動手能力強的學生加入到各教研室的實驗團隊，使學生盡早的接觸科研相關知識，培養科研思路，為今后進一步深造做準備。
(三)見習階段
臨床知識、臨床技能和臨床思維能力的培養是培養高素質醫學人才的關鍵。學生在學習理論的基礎上應早接觸臨床，多進行臨床實踐，以鞏固和提高所學的理論知識。通常的臨床課教學期間穿插的見習課，限于條件一般不會進行分組見習，每個班人數較多，往往一個班的同學都往病房里擠，加上帶教老師要求不會面面俱到，這類見習往往就成了一種形式，大部分學生就當過過場，基本學不到有用的知識，更不用說把理論同實踐結合起來了。等到了真正的畢業實習階段，見習課的效果根本體現不出來。針對這種情況，可以適當調整教學計劃、教學進度，在進入畢業實習前安排一個月左右的時間，集中在內、外、婦、兒科進行輪轉。由醫院帶教老師進行全程指導，讓學生對所接觸的病種的診治有一感性了解，在條件許可的前提下讓學生接觸簡單的技術操作訓練，這樣既可以補救課間見習的不足，又增加了畢業實習的適應性。具體實施時，可以依據國家執業醫師考試大綱和本科醫學醫學教育標準修訂教學大綱，制定合理、有效的教學計劃和見綱；制定《學生見習手冊》，幫助學生明確學習方向、記錄見習過程；通過各種方法提高教師隊伍素質，鼓勵臨床教師的教學積極性；采取一些監控措施來督促臨床教師保質保量地完成教學任務等。通過這種“集中見習”的教學模式，有助于學生鞏固理論知識、掌握臨床基本技能，提高分析、解決問題和醫患溝通的能力，為臨床實習打下堅實的基礎。
[Key words] Medical students； Research projects； Research and training； Innovative talents
伴隨快速發展的科學技術以及激烈的國際合作和競爭，是否具備創新思維及科研能力的高素質人才對一個國家綜合國力的提高顯得非常重要。新形勢下，大學生不但要熟悉和掌握一定的專業技術知識，而且同時也應當具備探索、發現、思考和解決問題的能力以及創新能力?！笆濉逼陂g，教育部實施了國家級大學生創新創業訓練計劃，目的在于改革人才培養模式，強化科研能力訓練，促進高等院校轉變教育觀念，培養適應國家需要的創新性人才[1]。前蘇聯著名的教育家巴甫洛夫說過：“科學家的思想和方法，往往比他的成果具有更大的價值。具備良好的科學方法和科學思想，假使是一個不具有很大才能的人也會為取得很大的成就。反之，縱使天才也會毫無成就[2]”。德國著名教育家洪堡指也出：“培養人才的基本手段和重要方法是科研，高校要應用科研給國家和社會培育出各個方面都杰出的全面人才[3]”。因此，培養大學生的科學思維方法更具有長遠的意義。
在以往的教育體系中往往著重于總結性評價，評價學生學業質量的唯一標準通常是學生的考試成績[4]。這種過分強調考試成績的評價標準勢必造成學生死記硬背書本知識，導致高分低能的現象發生[5]?？蒲杏柧毷桥囵B理論聯系實際及綜合運用能力的關鍵節點，也是培養人才的最后一個環節[6]?？蒲杏柧毷且粋€全面考察大學生對理論知識掌握程度的過程，也是一個全面提高大學生實踐技能的過程。目前許多高校致力于加強實驗環節設計，壓縮陳舊、重復的驗證性實驗，科學選取實驗項目，吸收學科新內容、新知識，注重新手段的引入、新方法和課程間有機銜接，基本形成基礎訓練性、研究性創新和綜合設計性等實驗，更大程度地應用實驗室現有技術條件和實驗設備[7]。在人才培養模式改革的要求下，如何充分有效的依托科研課題開展研究性實驗，即將作為高?？蒲袑嶒炋剿鞯南乱粋€目標。假如能夠探索出一個成功、完善的人才培養模式，那么目前高校大學生為了畢業才做一次畢業論文的現狀勢必會改變。在科研訓練過程中，大學生不再是被動地通過事先準備的實驗驗去證經典理論，而是主動地尋找相應的理論知識加以解決遇到的實際問題，使理論和實際相結合逐步轉化成大學生的自覺能力。通過問題的闡明與解決和系統性地剖析，大學生對所學的專業有了一個全方面的掌握，減少了專業選擇的盲目性，感性認識到將來所從事的工作性質和內容。科研訓練有利于培養大學生的科學思維方法，在科研訓練實驗過程中要始終貫穿著科學思維方法。實驗的方法、步驟除了要科學理論正確之外，更重要的是要必須能夠符合科學思維方法的要求，假如能夠實現這個目標，那么可以認為是一個成功的并且完整的實驗。
然而，目前大學生解決、獨立分析、科研能力普遍較低[8]。為培養大學生創新精神，創造性學習能力和實踐能力，本文主要依托于牡丹江醫學院醫藥研究中心科研課題，開展醫學生創新能力訓練，對培養創新型人才進行探索及實踐，現報道如下。
1 醫學生科研訓練的意義
1.1 體現學生為主體、教師為主導的教育理念
在科研訓練的全過程中以醫學生為主體，指導教師作為輔助。醫學生親自完成實驗，而指導教師的作用主要是給予適時的指導。在科研訓練過程中醫學生會遇見或者發現不同的問題，那么在解決這些問題的同時會不斷積累科研經驗。同時，也會對在科研訓練中有關于醫學，藥學以及生物學等相關領域的知識融會貫通，溫故而知新。
1.2 科研訓練是連接醫學生本科教育和研究生教育的紐帶
經過一段時間的基礎知識的學習，本科教育的最后的一個階段就是畢業實習。畢業實習還具有承上啟下的作用，是本科教育和研究生教育的過渡階段。進一步深化開展科研訓練，除了能夠更好的鍛煉醫學生科研能力，而且更重要的是能夠大大增強畢業實習的質量[9]。科研訓練在很大程度上縮短了醫學生在課堂和實驗室之間的距離，同時也使本科教育和研究生培養之間的距離更加接近。因此，通過科研訓練過程可以逐步摸索出一套研究生培養的最新模式。將畢業實習與本科生導師制有機的銜接到一起，勢必會使本科教育和研究生深造相輔相成，更加有利于學生科研素質培養的連貫統一。
1.3 科研訓練可以鍛煉醫學生多學科技能
醫學是多種學科同一的綜合學科。所以說，醫學生的科研訓練是訓練多種學科知識和技能的經過[10]。科研課題不是獨立的，而是涉及到多個學科門類，如醫學、藥學以及生物學等。因此，只有將前期所學專業基礎知識舉一反三，融會貫通，全面掌握多個學科知識才能完成整個本科科研訓練過程。
1.4 科研訓練使醫學生可以接觸到課題組其他項目
科研課題不是一個人所能完成的，而是由一個團隊共同努力的結果。如果一個醫學生獨立完成了自己的實驗部分，并不意味著科研訓練的結束，因為其同時還要參與醫學生的科研訓練，進行協作工作。所以，在這個科研訓練過程中將使醫學生有更多的機會參與并學習到醫學科研的前沿技術，同時團隊精神和科研創新能力也肯定得到非常大的鍛煉。
1.5 科研訓練過程是一個全面訓練過程
科研訓練過程是一個全面訓練過程，在這個過程中，醫學生能做到“以我為主”，進行調查研究、查閱文獻、分析論證、制定方案、設計或實驗、分析總結等方面的獨立能力訓練，指導教師則發揮其主導作用[11]。但是由于時間所限，指導教師在不影響科研訓練完整性的前提下，在選題時往往會選擇大型課題中相對獨立的部分或者小型課題。因此，醫學生通過科研訓練，在指導教師的悉心教導下了解，熟悉并掌握科研工作的一般過程，而且將會親自學習科研工作的大體過程。
1.6 指導教師可以從多方面考量學生的能力
科研訓練有利于縮短指導教師和醫學生的距離，通過科研訓練，以往一貫的教師講、學生聽的單向的課堂傳授轉變為以醫學生為主體、指導教師作為輔助的雙向互動的師生討論，從而大幅度的展現醫學生的創新能力，與此同時指導教師可以從各方面更加全面立體地考量學生，更加公正、客觀地評價學生。
2 主要方法
2.1學生與指導教師之間進行雙向選擇
指導教師可以將自己所從事的專業和研究方向通過媒介（比如網站）通知醫學生。醫學生在得到指導教師的通知后，按照自己的專業以及興趣愛好選擇自己的研究方向和指導教師，進行報名。指導教師對所有報名進入課題組的醫學生根據學生學習目的的不同，進行遴選，然后分為助研型和科研型。最后反饋雙向選擇結果，建立指導教師和學生的指導關系。
2.2 進行前期資料收集工作和確定研究課題
醫學生可以通過書店、圖書館、網絡等方式查閱資料文獻，也可以按照指導教師所推薦的資料文獻，收集整理和課題相關的信息，使醫學生深入了解及認識科研工作的工作方法和基本思想，體驗和感悟科學研究精神，激發科研能力和科研素養的培養，大大提高其創新能力[12]。需要重點強調的是在前期資料收集的過程中，必須要求醫學生要對已收集的資料一定要批判的研究。指導教師協助學生從所得資料文獻中分析，總結與課題有關的知識、理論、經驗和前人的研究成果。在指導教師的指導點撥下，由學生自己考慮斟酌，最終確定研究課題和方向。
2.3 實施課題研究
在指導教師的指導下，醫學生從始至終完成一小型科研課題或較大科研項目的一部分。期間，指導教師定期或不定期組織召開座談會，了解每個醫學生的課題進展情況，如果發現或者提出的問題，要及時幫助解決，并把醫學生的意見和建議收集整理，不斷改善并且完備課題方案。
2.4 得出結論
實驗結束后，要求每個醫學生對自己所得的實驗數據和資料進行整理、分析和計算。對于可以總結、分析、提煉出結論的大部分醫學生，要討論論點的價值和正確性。而對于沒有概括和總結出結論的少部分醫學生，要及時進行引導和啟發，使其盡快準確的得出相應結論。
2.5 撰寫論文（課題研究報告）
每一個科研課題呈現結果的主要形式是論文和課題研究報告。指導教師要指導醫學生論文（研究報告）撰寫的一般格式，組織好結構。論文（研究報告）長短不是重點，但是要做好反復修改的思想準備，在撰寫過程中一定要多多征求指導教師和同學的意見，精雕細琢，保證其學術價值。
3 效果評價
醫藥研究中心從多個角度進行改革與創新，鼓勵他們自己分析問題、解決問題，激發醫學生的積極性，使醫學生在實驗中真正能從學習的被動型變為主動型，訓練他們的動手能力和創新能力。2013年我們從大三的本科生中選擇了8名學生參與醫藥研究中心的科研工作，他們參加活動的積極性很高，反應良好。2014年暑期，5名10級制藥工程學生，成功申報“靈芝多糖的提取工藝創新的研究”大學生暑假實踐活動科研課題，同時開展實驗，并且取得了良好的效果。2014年，5名10級藥學專業畢業生進行了咳爾康口服液相關研究實驗，均圓滿的順利完成了畢業論文，這種科研與教學相結合的模式為學生今后進一步深造和實際工作打下良好的基礎。2015年，2名學生在本中心完成的畢業論文《轉化生長因子β多抗制備及其生物活性檢測》和《截短型轉化生長因子β-Ⅱ型受體tTGF-βRⅡ的制備及生物學活性檢測》獲得校優秀畢業論文，在省級期刊3篇。結果表明，參與課題的醫學生興趣濃厚，全部按時完成了畢業論文的撰寫和答辯，通過科研訓練醫學生學到了許多書本上沒有的知識和實驗技能，使他們受益匪淺。這種科研與教學相結合的模式即為醫學生今后工作和科研打下扎實的基礎，又協助指導教師做好科研工作，而且有利于醫藥研究中心實驗室的平臺建設，取得了一舉三得的結果。
4 體會
4.1 促進指導教師教學思想的轉變
在知識大爆炸的當代，盲目一味的追求知識的量是不可取的。故此，采用“研究性學習”的模式構建課程型課題勢在必行，使醫學生從傳統的熟練技能的學習向發展運用科學知識解決實際問題的能力的方向轉化，實現教師教學思想觀念和教學能力的全面轉變。
4.2 有利于醫學生科研能力的提高
我國教育界一直視學校教育對人的發展具有主導作用的主張為經典論斷。然而伴隨教育科學和心理學的陸續進步，有些學者開始覺察到該論斷過分夸大了外在因素的元素，卻忽略了人的主管能動性對人發展的所起到的不可忽視的作用[13]。在科研訓練工作中，我們發現，醫學學生科研意識和能力弱，動手能力不夠，不能滿足崗位需求而造成的。科研訓練將針對性的在實驗室對醫學生提升其科研能力進行探討，既有較強的針對性，同時還具有實用性。
4.3 激發醫學生的學習興趣
1.1 調查對象:2004年5月至2006年5月分別在廣西醫科大學附屬口腔醫院及廣西壯族自治區人民醫院實習的2000級和2001級廣西醫科大學口腔本科臨床實習生共66人;同期實習帶教老師36人,總計102人。
1.2 調查方法:對上述調查對象在完成口腔臨床畢業實習后進行調查,采用問卷調查的方式,調查內容包括:考研、找工作、學習興趣、實習態度、老師素質、教學條件、教學方法、醫院管理、其他因素。調查問卷統一印制、統一發放、統一回收,不記名。共發出調查問卷102份,收回有效問卷102份。
2 調查結果
在收回的102份有效問卷中,按所占比例的高低,分別是:找工作31.4%(32/102)、考研27.5%(28/102)、實習態度18.6%(19/102)、老師素質8.8%(9/102)、學習興趣6.9%(7/102)、教學方法2.9%(3/102)、教學條件2.0%(2/102)、醫院管理1.0%(1/102)、其他因素1.0%(1/102)。
3 討 論
3.1 影響口腔醫學生畢業實習的因素分析
根據收回的102份問卷統計調查結果顯示,占前5位的影響因素分別是:找工作、考研、實習態度、老師素質、學習興趣,占調查總數的93.1%(95/102);而教學方法、教學條件、醫院管理、其他因素等則只占6.9%(7/102)。這說明找工作、考研、實習態度、老師素質、學習興趣等是影響口腔醫學生畢業實習的主要因素。
3.1.1 找工作:隨著我國教育事業的發展,各大醫學院校相繼設立了口腔醫學專業,而且招生人數也日益擴大,這樣口腔畢業生的就業壓力也就越來越大了。為了找到一份理想的工作,實習生在臨床畢業實習的過程中,也就開始著手準備各種面試資料以及參加各種招聘會活動,這樣放在臨床實習上的精力也就分散了。特別是實習的最后半年,因忙著聯系工作單位,實習學生難免請假外出聯系工作單位。在這種關鍵時候,實習單位同樣意識到聯系工作單位對學生來說事關重大, 甚至影響終生。實習單位只好允許學生請假,這樣就占用了實習學生不少的實習時間,耽誤了寶貴的實習機會。
3.1.2 考研:隨著我國科學技術的發展,國家對高層次的人才需求越來越大,知識的重要性顯得越來越重要,為了實現個人遠大抱負,越來越多的口腔本科畢業生趨向考研;同時,由于畢業分配制度的改革,大學本科畢業生的分配去向主要面向基層,就當前來講,大多數口腔本科畢業生渴望留在大、中城市工作而不愿到基層。部分畢業實習生,因暫時還找不到一份理想的工作,不得不把精力放在考研準備上,把考研作為一種謀取理想職業的出路。這就導致近年來醫學院校的大學生報考研究生的比例逐年上升。但是,畢業實習是一個醫學生學習臨床實踐技能的最佳時機,機不可失,時不再來。臨床醫學專業又是一門實踐性很強的學科,招收的研究生不僅要有過硬的理論知識,更要具備較強的臨床實際工作能力。而實習醫生在臨床實習期間復習考研,勢必對臨床技能的學習造成較大影響,導致實習質量的下降。準備報考研究生的實習生,把畢業實習當作考研準備的非常時期,這部分學生幾乎把大部分時間和精力用在了復習考研的各門功課上,無法安心實習工作。特別是考研準備時間基本在實習的中途階段,這樣大大影響了實習的質量。本次調查顯示,有27.5%以上的實習生在臨床實習階段忙于考研準備,甚至以各種借口請假不上班,把主要精力都放在復習考研上。
3.1.3 實習態度:本課題所調查的口腔專臨床畢業實習醫生多數是獨生子女,缺乏吃苦耐勞、勤奮好學的精神,對繁雜的臨床實習興趣不大,學習態度不積極,不愿接觸病人等現象較為普遍。眾所周知,學習的關鍵是內因,如果實習態度不端正,勢必造成實習生對臨床所實習科目缺乏主動性,只能被動的灌輸?？上攵?這樣的實習態度是不會有很大收獲。因此,實習態度是否端正是影響實習質量的又一主要因素。另外,由于臨床實習成績僅占畢業總成績的比例較小,實習成績的好壞與畢業分配關系不大。這樣的比例不合理,起不到有效的激勵作用,這樣也會造成學生缺乏必要的學習動力。如此下去,勢必造成學生重理論、輕實踐,導致臨床實習質量的下降。
3.1.4 教師素質:一般來說,帶教老師在學生的實習過程中起引導作用,教師隊伍素質的高低常常會直接影響到臨床實習生的實習質量。隨著高校招生規模的不斷擴大,教學層次越來越多,臨床帶教老師在完成正常的醫療工作后,還要承擔各種層次的教學工作以及科研工作,這就造成帶教老師編制嚴重不足,往往是教師在醫院下了夜班就要趕往教室上課,不能保證固定的實習帶教。其次,經濟因素的制約。與教學相比,顯然,臨床工作的經濟利益更直觀、社會地位更突出,勞動成果更被尊重。因此,部分老師對帶教實習的教學工作積極性不高,用于帶教實習的精力投入不足,教學意識淡薄,從而出現重臨床工作輕實習教學的不良現象,直接影響到實習教學質量。還有部分帶教老師缺乏臨床經驗和教學經驗,帶教不按教學大綱的要求進行,無法保證實習質量。隨著醫療制度的改革,人們法制意識和思想觀念、經濟狀況的改變,導致社會對醫療保健的要求大幅度提高,這樣對培養的醫學生的要求也有所提高,而我們的教學條件、教學計劃和教學方法都相對陳舊,還不能完全適應新的要求。
3.1.5 學習興趣:醫學生對臨床實習的濃厚興趣是維持學生學習積極性的重要的和基本的心理因素,它是直接推動學生進行實習的內在動力,是高效率、高質量地完成實習任務的重要因素。隨著社會主義市場經濟的不斷發展,人們的價值觀念和經濟意識等都在不斷發生著深刻的變化。同樣,受到社會大氣候、醫院環境、畢業分配前景等的影響,口腔臨床實習生也受到了沖擊,心理狀態發生了復雜的變化。有的學生為了畢業后有更好的工作單位,順利地晉職、晉級,而一心一意想報考研究生,實習采取應付態度,不愿接觸病人,不愿承擔臨床實際工作,以免“浪費時間”。有的學生為了今后有好的分配,一下實習點便花費大量的時間和精力去拉關系、找門路,整日為分配同題憂心忡忡,從而大大影響了對臨床實習的積極性。還有個別學生受社會大“氣候”和醫院環境的影響逐漸滋生了較重的拜金主義和享樂主義思想,利用臨床接觸人員廣、層次多的機會廣泛進行社會話動,追名逐利,無心向學。在這些心態影響下,學生的學習興趣和求知欲望大大減弱,從而影響實習質量。
3.2 采取的相應對策
綜合分析上述影響因素表明,口腔實習生的個人行為對實習質量的影響是占主導作用,外部原因如帶教老師的素質等也同樣是不可忽視的。為了提高口腔醫學生的實習質量,筆者認為,首先應針對實習生個人因素著手,采取相應的對策。
第一,應加強口腔醫學生的臨床前教育。把握以學生為主體的教學思想,從強化理論知識,培養動手操作能力和臨床思維能力,培養愛崗敬業精神,樹立良好的醫德醫風等方面進一步加強學生臨床前的教育。努力培養理論基礎扎實,臨床思維及操作能力強,醫德高尚的新時期口腔醫學人才[1]。在我們所調查的口腔實習生中,獨生子女占絕大部分,他們一直在優越的生活環境中成長,對“吃苦”缺乏必要的心理準備和感性認識。因此,加強綜合素質教育,特別是思想教育,幫助實習生提高自身素質,培養責任感,增強他們為醫學事業的獻身精神和全心全意為病人服務的高尚醫德尤為重要。教學主管部門在進行崗前培訓時,對學生要進行充分的吃苦耐勞精神的教育,端正實習態度。為學生制定成為合格醫生的目標,讓學生自訂近期和遠期目標,促使他們為實現實習目標勤奮學習,努力進取。這對提高臨床實習質量有一定的促進作用。
第二,加大實習成績占畢業總成績的比例,促進臨床實習質量的提高。臨床實習是口腔醫學生成長為一名合格醫生的重要階段。實踐技能知識學習和掌握得好與差,對他們今后獨立從事臨床醫療工作起著關鍵性作用。就目前而言,衡量一個口腔醫學實習生的最重要標準是考試成績而不是實習考核成績,這無疑對實習生的實習起消極作用。為了提高學生對實習的重視程度,提高臨床實習成績在畢業總成績中的比例已勢在必行,并將其作為畢業生分配的重要依據,促使實習生重視臨床實踐的學習。如果沒有嚴格的考核制度就無所謂質量,實習教學也同樣需要各種考核制度來監控[2]。醫院教學管理部門要制定一套系統的、統一的出科考試及評分辦法,考核組由教學管理部門和教學專家督導組共同負責擔任,注重加強對實習生進行臨床技能的考核,特別是實踐技術操作、臨床思維、分析和解決問題能力、病例及輔助診斷資料分析等綜合能力的考評,對不合格者限期補考或延長實習時間,緩期畢業,真正做到學校、醫院、學生三方面共同努力,切實提高臨床實習質量,避免重理論輕實踐、動手能力下降等高分低能現象。
第三,合理解決臨床實習與找工作、考研等矛盾沖突。找工作、考研花費大量的時間和精力,是我們不得不面臨的問題,占用了不少臨床實習時間。大學畢業生面臨著就業壓力越來越大的問題,如何找到一個理想的工作,是每一個大學生不得不面臨的實際問題,正確的處理這些問題,將對口腔實習生提高實習質量有很大幫助。我們認為,學校相關部門應將用人單位請進來,組織用人單位來院校開展招聘活動,進行雙向選擇,這樣實習生就不用到處奔波,可減少寶貴實習時間的不必要浪費。
對于口腔實習生報考碩士研究生,學校應給予積極的支持和鼓勵。因為,報考研究生是時展的需要,醫學領域更需要高層次人才去發展和提高我國的醫療衛生事業。對有志報考研究生的學生給予正確引導,利用業余時間辦考研輔導班,可能起到事半功倍的效果。鼓勵實習學生用業務時間比如晚上、或周末去準備,而盡量不占用實習時間。口腔醫學實習生絕大部分時間是在門診輪轉,在口外病房實習時間僅為一個半月。如果考研的學生準備時間和病房實習時間發生沖突,可選擇暫緩到病房實習。對報考臨床醫學專業的學生使其認識到考研雖是繼續深造、提高自身素質的重要手段,但絕不是唯一途徑,更不是唯一機會。學習是一個終身過程,參加工作后照樣有機會學習和深造。同時,加強臨床實習的管理力度,把畢業實習成績作為錄取臨床研究生的條件之一,對實習出科考試不合格或表現差的學生不予報考等,使實習與考研相互促進,確保臨床實習質量。近年來,部分醫學院校對招收的臨床專業碩士研究生要求有2年以上臨床工作經驗的政策很值得借鑒,這可以進一步提高臨床碩士研究生的招生質量,加快臨床醫學高層次專門人才的培養,對提高臨床醫療隊伍素質和臨床醫療工作水平也將有很大的促進作用[3]。
第四,加強師資隊伍建設,重視教師形象對提高臨床教學質量有著至關重要的作用。帶教老師自身的專業素質和思想素質對學生是一種無形的教育,身教重于言教,要求學生做到的教師首先應該做到,這樣學生才能學有榜樣,學有目標。實習單位的管理層應加強對實習教學的重視,把教學工作列入重要議事日程,充分調動帶教老師的積極性,同時,制定相應教改方案及配套政策,并給予切實地落實、執行[3]。
總之,影響臨床實習質量的因素是多方面的,各級教學管理人員都應積極思考,勤于觀察,認真總結,探索出更加完善的醫學教學改革的辦法與措施,不斷改善臨床實習現狀,提高臨床實習質量,為培養符合時代和人民要求的高素質口腔醫學人才而共同努力。只有通過學生、教師、管理人員三方面的共同努力,才能從根本上提高臨床生產實習質量,培養合格的醫學人才。
參考文獻
（Department of Cardiology，BeijingTiantan Hospital affiliated to Capital Medical University ）
Abstract：the doctor-patient relationship is the critical and basic component of human relations. Recently， this relationship is very stressful. So enriching doctors’ communicational relationship is becoming more and more important. Compared with other doctors， housemen are lack of this skill. This paper offer a view on how to improve housemen’s communicational relationship.
Key words： doctor-patient relationship housemantraining
摘要：醫患關系是醫療實踐活動中最基本也是最關鍵的人際關系。目前醫患關系緊張，醫生具備良好的溝通能力顯得尤為重要。加強溝通技能的培養對實習生的臨床工作及營造和諧醫患關系至關重要。針對目前實習醫生缺乏醫患溝通技能的問題，文章提出需要學校、醫院、帶教老師及醫學生自己多方面的努力，遵循科學的途徑，在實踐中不斷摸索、總結和提高。
關鍵詞：醫患溝通 實習醫生 培養
近年來，隨著社會經濟的發展，人們的綜合素質特別是法律意識不斷增強，患者日益重視自己的就醫權利，同時對醫療服務也提出了更高的要求。不知從何時開始，醫患間的關系變得日趨緊張，矛盾突出，大有一觸即發之勢。
醫患關系是醫務人員與病人在醫療過程中產生的特定醫治關系，是醫療實踐活動中最基本也是最關鍵的人際關系。醫患關系緊張不僅影響到患者及家屬的心理，也嚴重干擾了醫療單位的正常工作秩序，加重了醫療管理部門的工作量和醫務人員的心理壓力，降低了醫療單位和醫務人員在社會上的聲譽形象。從目前情況分析，有相當一部分的醫患問題和醫療糾紛是因為醫患之間溝通的缺乏或不恰當而引發的。但在臨床教學中往往更注重對實習醫生進行專業技能方面的培訓，恰恰忽視了醫患溝通技能的培養，使得醫學生在進入醫院后比較容易發生醫療糾紛。溝通技能的培養不僅是一種充分掌握病人心理以形成良好醫患關系能力的培養，而且也是醫療服務和衛生保健人員在醫學實踐中能夠建設性合作的基礎。實習醫生剛剛進入臨床常常缺乏人際溝通能力和應對策略，因此，探索加強醫患溝通的有效途徑，以促進和諧醫患關系的建立是非常必要的。[1]
1 加強實習醫生醫患溝通技能培養的重要性
1.1 是現代醫學模式轉變的需要。
現代醫學模式起源與生物醫學模式。隨著社會的發展，生物醫學模式逐步向生物――心理――社會醫學模式進行轉變，提出了“以病人為中心”，從整體性出發去認識、治療病人。這種模式強調關心病人，關注社會，注重技術與服務的共同提高。這種新的醫學模式對醫學人才的培養提出了更高的標準，要培養盡快融入社會，能適應患者需求，有良好溝通能力的醫學畢業生，就要求加強醫學生和諧醫患關系意識培養。[2]
1.2 是提高醫療服務水平、和諧醫患關系建設的需要。
在現代醫療服務工作中，堅持以病人為中心，提供人性化服務，真正做到尊重病人、關愛病人、服務病人， 既代表了廣大患者的利益，又代表了廣大醫務工作者的心愿和利益。診斷的前提是對患者疾病起因、發展過程的了解，病史采集就是與患者溝通和交流的過程。這一過程的質量，決定了病史采集的可靠程度和檢查的針對性，在一定意義上也就決定了疾病診斷的正確與否。[3]醫務人員可以通過良好的溝通更好更多地采集疾患信息，了解患者目前的主要問題，心理狀況，減少對各種輔助檢查的依賴性，及時明確診斷，采取有針對性的治療手段。既有利于建立和諧的醫患關系更有利于患者早日康復。
1.3 是當今醫學教育發展趨勢的需要。
一名合格的醫生除了要掌握豐富的醫學知識和技能、具有高度的責任心之外，還要較高的人文素養，其中溝通就是一項非常重要的能力。世界醫學教育聯合會的《福岡宣言》指出：“所有醫生必須學會交流和處理人際關系的技能。缺少同情應該看作與技術不夠一樣，是無能力的表現?！眰鹘y的醫學教育往往只重視臨床技能的培養，卻忽視了醫患溝通能力的教育。要成為一名成功的醫生，除具備精湛的醫術外，同時應不斷提高醫患溝通方面的綜合素質。當前，醫患溝通技能已作為全球醫學教育基本要求的一部分，醫患溝通技能不僅僅是一種技巧，更是涉及臨床醫學、心理學、倫理學、社會學、語言學等多學科的一門科學。因此，醫患溝通技能的訓練與培養應列為醫學生的必修課程。[4]
2 培養實習醫生醫患溝通技能的方法和途徑
2.1 加設醫患溝通相關課程，加大學習力度。
西方醫學院校歷來非常重視培養醫學生的醫患溝通能力，他們通過開設醫患溝通系列課程，向醫學生傳授有關的醫患溝通的知識和技能。在很多國家，醫患溝通是醫生必備的臨床技能之一，也是醫學生的必修課程。許多學校都開設了“醫患溝通的藝術”、“醫生與病人相處的能力”及“情商教育”等課程。而我國的醫學院校中僅有個別院校開設了醫患溝通的相關課程，大多數醫學院校只是在“臨床技能”中講授“問診技巧”時，或在一些導論性課程中，略有涉及與病人溝通技能的教學，講授的內容非常有限。但是隨著我國社會的快速發展，傳統的生物醫學模式已不再適應發展的需求，新的模式要求醫生有更高的人文素養，只有這樣才能更好地進行醫患溝通。通過人文社會科學知識的學習，能夠使學生深刻理解醫患關系的內涵，并在未來的醫療實踐中真正做到敬畏生命，熱愛生命，關心民眾疾苦，用自己的行動體現醫乃仁術的本質，構建與人為善助人為樂的優秀品質。因此，將人文課程納入整個醫學教育學科體系之中，適當增加一些人文醫學學科課程，如醫患溝通學等課程是很有必要的。
2.2 強化法律意識，重視崗前培訓。
醫患關系不僅涉及倫理、道德，而且是一種合同及法律關系。作為實習生在上崗前不僅要熟悉臨床知識和技能，而且要對基本的醫療法律和規章制度進行系統的學習。因此在上崗前必須進行醫療法律和醫療糾紛防范等醫療安全教育培訓，幫助實習醫生充分認識目前嚴峻的醫療形勢，牢固樹立依法行醫意識，懂得尊重患者知情權、選擇權的重要性。學習溝通知識，掌握溝通技巧，使自己的行為符合法律規范，避免或減少醫患糾紛的發生。
3 注重臨床帶教，耐心指導，提升學員溝通能力
醫學生的培養需要經過嚴格的臨床訓練，根據目前的臨床教學實踐表明，臨床教師的專業素質和人文素養會對醫學生的知識見解、治學態度起到直接且深遠的作用。因此，作為老師的我們在傳授專業知識的同時，應重視醫患溝通能力相關知識的傳授，時刻重視學生醫患溝通能力的培養，應將培養醫學生的醫患溝通能力滲透到每一天的臨床教學中。帶教老師要以身作則，注意表率作用，不僅要教書更要育人，注意樹立良好的醫德醫風，積極研究不同患者的心理特征并關注不同患者的心理需求并及時進行相應的有效溝通。有關調查結果表明，大部分醫學生認為既往接受的最主要和最有效的提高醫患溝通能力的方式為臨床帶教。優秀的帶教老師必然會對學生產生積極的影響。[5]臨床教師在指導醫學生學習時，其敬業精神、與患者良好的溝通態度會自然而然地傳授給醫學生，這種示范作用對醫學生在未來的臨床工作必將產生深遠影響。
此外，醫學生剛進入臨床時，往往會因為環境不熟悉，流程不清楚，面對病人時往往縮手縮腳，普遍信心不足，怕說錯話、做錯事，有些醫學生甚至盡量避免跟病人接觸。這既影響他們的實習，又影響醫療質量，甚至埋下醫療糾紛的隱患。因此帶教老師要消除醫學生的心理障礙，必須讓他們樹立信心。一方面要給予實習醫生足夠的尊重，對他們的良好表現及時予以表揚和鼓勵，使得他們敢于并且樂于與病人交流；另一方面當他們出現差錯時，帶教老師盡量避免當著病人的面指出醫學生的錯誤，應該對出現的問題仔細地分析原因，引導他們制定解決的辦法，增強他們解決問題的能力和信心。要鼓勵學生多接觸病人，在與病人交流中不斷提高與病人溝通的能力。
我院是一所以神經外科及神經內科為特色的綜合性醫院。每天有大量的全國各地的神經內外科患者懷抱著希望慕名前來就診。復雜的病情，眾多的患者，殷切的希望與相對較少的醫療資源形成了一定的反差。在我院急診經?？梢钥吹竭@樣一幕場景：一名腦出血的患者坐著救護車從外地趕到我院來就診。危重的患者，焦急的家屬，在短時間內對于患者的醫治是重要的，但如何能夠取得家屬的認可同樣也是必不可少的。作為一名心內科的醫生，急性心肌梗死是一個常見的疾病。急重癥的病情，高發的猝死概率，需要醫生在短時間內告知并使患者及家屬理解病情的危重，同時，還要與其溝通交流決定下一步的治療方向。目前，國家正在進行醫療體制的改革，在逐步提升醫務工作者的醫療價值。我院已經開始貫徹實施國家關于醫藥分開的醫療模式。隨著醫事服務費的提高，患者對于就醫質量的要求就會隨之增加。故而，對于一名臨床醫生來說，不僅要具備優秀的專業技術能力，良好的醫患溝通能力更是尤為重要的。
總之，醫患溝通與交流是醫學生所必需具備的一種基本技能，良好的交流溝通可以起到緩解醫患關系，增加醫患間的信任的作用，它與醫療專業技術的學習一樣重要， 二者不可偏廢。醫患溝通能力的提高是一項長期負責的工作，需要學校、醫院、帶教老師及醫學生自己多方面的努力，遵循科學的途徑，在實踐中不斷摸索、總結和提高。只有訓練出良好的醫患溝通能力， 醫學生才能成長為一名合格的醫生。
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中圖分類號：G424 文獻標識碼：A
Application of Objective Structured Clinical Examination in Internship Examination of Obstetrics and Gynecology Department
LI Jing， ZHANG Xiaojing
（Department of Obstetrics and Gynecology， Yongchuan Hospital
Affiliated to Chongqing Medical University， Chongqing 402160）
Abstract The author draw on objective structured clinical examination （Objective Structured Clinical Examination， referred OSCE） advanced concepts in each round before one week internship students appraisal program in accordance with OSCE organization of the examination， the effective testing of medical students in our department clinical practice results while a certain extent， can supervise internships sections of the clinical teaching quality， identify problems and timely treatment.
Key words internship teaching effect； examination； objective structured clinical examination
1 研究背景
婦產科學是一門實踐性較強的臨床二級學科，臨床實踐教學既是全面鞏固醫學生基礎理論知識的重要環節，又是醫學生順利轉變成為一名合格臨床醫師的關鍵階段，在培養醫學生臨床綜合能力方面發揮著重要作用。傳統的臨床教學評價缺乏客觀的臨床實踐技能評價體系，使得學生的學習重點往往放在學習臨床技能的“理論”知識上。美國醫學考試委員會（NBME）認為醫學生應具備以下臨床能力：采集病史、體格檢查、病歷書寫、診斷與鑒別診斷思維、人文醫學與醫患溝通等方面。①OSCE依據以上各方面的評價目的制定綜合性的評價手段，是目前評價醫學生臨床能力較全面的評估體系。
2 組織和實施
（1）研究對象：2009級重慶醫科大學第五臨床學院臨床醫學（全科醫學方向）125名實習同學為研究對象，全年實共分成6輪，每輪24名同學，共在我科實習8周。（2）研究方法：根據全國醫學本科教育最低標準，結合我校實習教學大綱要求，運用OSCE的先進理念，在總結多屆實習生出科考核經驗的基礎上，借鑒我院臨床畢業實習生客觀結構化臨床考試方案，設計適用于我科的OSCE考核方案，實習結束前一周內嚴格按照制定好的OSCE考核方案對每輪實習生臨床實踐能力進行綜合評價。（3）借鑒臨床執業醫師實踐技能考試模式，測試內容包括病史采集、查體、病歷書寫、病例分析及臨床基本技能操作等五部分組成，考試時間為90min，每站測試內容滿分為20分，OSCE考核方案總分100分，由我科高級職稱教師統一命題、統一制定評分標準以及統一測試評分。如表1所示：
3 結果分析
（1）實習結束時，對我科實習的125名同學進行了教學滿意度調查，共發放問卷125份，回收問卷125份，回收率100%，調查問卷顯示教學滿意度（非常滿意+滿意）達到93%。（2）本學年共組織了6次客觀結構化臨床考試，對考核學生的臨床實踐能力是一次比較好的嘗試。從考試結果來看，OSCE的制定符合臨床實際，易于操作，能夠客觀、公正、全面地評價醫學生的臨床操作能力，促進臨床畢業生臨床診斷思維能力的形成，為今后參加國家執業醫師資格考試做好鋪墊，更為接下來獨立走上工作崗位奠定良好的基礎。（3）從表2可以看出，入科第一輪實習生的總成績最高，各站點成績也基本上處于最高分，考慮與學生剛進入臨床實踐有關，學生處于熱情度最高漲的時期，積極、主動、認真地去學習各種臨床實踐活動，收獲相對較大些。然而，從第三輪開始，學生的出科考試成績就出現較大的落差，尤以第四輪成績下降最為突出，分析考慮與學生積極準備復習參加考研有關，因為這兩輪學生恰好處于考研備戰期間，而忽視了臨床實踐教學環節，錯過很多實習動手操作的機會，從第三、四輪查體和基本技能操作這兩站成績就可以看出，學生的動手能力較前兩輪相對較差些，這進一步證明婦產科學是一門實踐性較強的臨床學科。
表2 每輪婦產科實習生OSCE出科考試成績對比表
4 討論
客觀結構化臨床考試（又稱“多站式考試”）在1975年由英國Dr. R.M. Harden提出，它并不是某一種具體的考核方法，實際上OSCE只是提供一種客觀的、有序的、有組織的考核框架，在這個框架當中每一個醫學院根據自己的教學大綱、考試大綱加入相應的考核內容與考核方法。它是通過模擬臨床場景來測試醫學生的臨床能力，同時也是一種知識、技能和態度并重的臨床能力評估的方法。標準的OSCE每個考生要經過20個左右不同的考站，每個考站使用時間約5～15分鐘不等，且所有考生都要通過相同的考站。我院的客觀結構化臨床考試方案離標準的國際化“多站式考試”還有一段差距，主要體現在考站設置、測試內容選擇、時間分配以及評分要點細化等環節上，接下來在前期初步探究的基礎上，再結合國內外高校的成功經驗，進一步修訂并形成我院具有特色的OSCE考核方案，②并推廣應用于全院教學工作中。
*通訊作者：張曉靜
基金項目：重慶醫科大學附屬永川醫院教育研究課題（20130203）
