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選擇我院2012年10月～2013年10月手術患者230例，男138例，女92例。年齡24～73歲。手術種類:骨科79例，普外科64例，婦科42例，泌尿外科24例，胸外科21例。將其隨機等分對照組和觀察組，兩組患者性別、年齡、手術種類等基礎情況差異均無統計學意義(P＞0．05)，具有可比性。
1．2方法
對照組給予常規護理。術前1d對患者行身份、手術核對和術前宣教，簡單介紹手術室及手術流程、術日晨注意事項、進入手術室時間、麻醉配合注意事項、解釋禁食、禁水目的，叮囑其注意保暖，接患者到手術室并安置等待。觀察組給予循證護理。成立循證護理小組，對小組成員進行相關業務培訓，查閱相關研究文獻;小組成員根據多年臨床經驗，對文獻進行批判性閱讀、討論、總結，對證據的真實性、實用性進行分析評價，評估其科學性、合理性，針對患者的個體差異制定循證護理對策，將以下護理過程中最常見的問題選擇為循證問題:(1)術前準備。(2)術中護理。(3)術后護理。見表1。
1．3評價指標
1．3．1兩組患者Zung焦慮自評量表(SAS)評分，SAS共20個條目，采用1～4分4級評分，將其所得分數相加乘以1．25即得標準分，分數越高，表明焦慮越嚴重。
1．3．2兩組患者滿意度調查。滿意度分為滿意、不滿意2個維度。
1．3．3觀察并記錄兩組患者術后并發癥的發生率(包括嘔吐、誤吸、切口感染、肺部感染、吻合口漏等)。
1．3．4疼痛程度。參考多維白報測定法Mcgill疼痛調查表。
1．4統計學處理
應用PEMS3．2統計學軟件，計量資料組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，等級資料采用Wil-coxon秩和檢驗。
選擇2012年3月－2013年10月我院手術患者172例，其中，男98例，女74例；年齡13～76歲，平均年齡（53．6±10．2）歲；所有患者均為擇期手術者，包括：普外科手術47例，骨科手術41例，泌尿外科手術21例，婦產科手術36例，胸外科手術19例，其他手術8例；麻醉方式：復合麻醉89例，全身麻醉62例，局部麻醉21例。將本組172例擇期手術患者隨機分為觀察組86例采用循證護理模式，對照組86例采用常規護理模式，兩組患者臨床資料基線比較無統計學差異（P＞0．05），具有可比性。
1．2方法
1．2．1對照組：
采用常規護理模式即根據患者病情、年齡及手術類型進行相應的手術準備，并采取針對性的護理，術中嚴密觀察患者生命體征變化，同時協助醫生順利完成手術，做好細節及應急處理。
1．2．2觀察組：
采用循證護理模式即術前對患者的手術流程、環節等細化方案和患者的臨床資料分別進行評估，并將兩方面的評估結果進行結合，同時著重就手術室護理工作提出問題，并將提出的護理問題按照循證理論查閱既往相關文獻證實，如相關成功護理的案例、經驗等，找到最適合的護理方式解決，并結合整體護理、常規護理的優勢與護理人員的個人技能、臨床經驗及患者的實際情況，制定在手術室護理細節和銜接上具有統一化、個體化的最佳護理模式。此外注意對患者的心理狀況進行評估，對存在的問題及時進行疏導，以減少不良情緒對機體各項生理指標的影響，使其能夠較好地配合手術治療。
1．3評價標準
手術前1d及術后1d，分別對兩組手術患者進行癥狀自評量表（Self－reportsymptominventorysymptomchecklist－90，SCL－90）及護理質量、護理效率、醫患滿意度調查評分并比較。
1．3．1護理質量與工作效率的評價。
自擬評分量表分值為0～100分，積分＞90分為優良；70～90分為一般；＜70分為尚待改進。護理質量評分內容包括：手術順利度、配合度、術中護理效果及術前、后護理效果；工作效率評分內容包括：手術環節銜接、手術時間及術中無謂的耗時、并發癥預防方面。
1．3．2醫患滿意度調查。
患者滿意度評定：根據患者對護理工作肯定及認可程度設定選項為滿意或不滿意。醫師滿意度評定：根據醫師對手術及手術室護理效率的評價及認可程度設定選項為滿意或不滿意。
1．3．3患者癥狀自評量表（SCL－90）評分。
主要針對患者表現突出的心理狀況進行評定（抑郁、焦慮、偏執及人際敏感）每個項目均可單獨評估，以2分為基線分值判斷患者是否存在此項負情緒。＜2分表示患者不存在此項負情緒，分值越低，情況越好；＞2分說明存在此項負情緒，分值越高，負情緒情況越嚴重。1．4統計學方法采用SPSS15．0統計學軟件，數據用（x±s）表示，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0．05為有統計學差異。
2結果
2．1兩組護理質量、工作效率及醫患滿意度的評價比較
觀察組在護理質量評分、工作效率評分及醫患滿意度方面均高于對照組，組間比較差異顯著，有統計學意義（P＜0．05）。
2．2兩組患者手術前、后癥狀自評量表（SCL－90）心理因子評分比較
手術后1d觀察組患者癥狀自評量表（SCL－90）反應心理狀態的各項因子評分均明顯優于對照組，兩組比較有顯著性差異（P＜0．05）。
2．3兩組并發癥發生率比較
觀察組患者術后出現并發癥2例，其中出血1例，其他1例，發生率2．33％；對照組術后出現并發癥4例，其中感染1例，出血2例，其他1例，發生率4．65％，觀察組并發癥發生率明顯低于對照組，組間比較，差異有統計學意義（P＜0．05）。
2方法
2.1成立循證護理小組
循證護理組由護士長1人、責任護士1人(收集病人資料)、質控成員5人(負責循證資料的收集)組成,在護士長主持下制訂護理計劃。所有成員均經循證護理知識培訓學習,具有一定的循證護理能力;6名護理人員具有文獻檢索能力。
2.2確定乳腺癌患者術后功能鍛煉存在的護理問題
循證護理小組成員根據所收集病人的基本情況找出乳腺癌患者術后功能鍛煉亟待解決的護理問題:實行切除的患者,術后看到自己的形體改變,可能會有震驚、恐懼、焦慮、絕望與沮喪等;術后1天,患者意識剛恢復,極度疲倦、乏力,不能完成責任護士宣教的指、腕關節主動鍛煉;在術后7天,計劃肩關節活動時遇到醫生的反對,因為有些患者此期鍛煉后可能出現皮下積液和意外出血;患者出院前責任護士統一作出院宣教,囑咐患者回家后繼續做患肢外展、上舉、后背拉繩鍛煉,而許多患者在此期間切口裂開,露出皮下組織,又不能重新縫合;因胸壁血供營養差,經久不愈。
2.3根據問題進行文獻查詢,尋找實證
以此為依據,并通過中國期刊網、中國生物醫學文獻數據庫、Cochrane協作網等檢索系統,查閱國內外相關護理文獻50余篇,查出針對該問題的各級證據15項,對此15項證據的真實性、有效性、可靠性、臨床適用性、廣泛性等作系統評價,挑選出其中的最佳證據3項如下:①術前、術后進行心理護理可有效防止術后心理障礙的出現;②術后第1天取消上臂主動功能鍛煉,改由責任護士進行被動運動;術后一周嚴格評估患者個體情況,對比鍛煉前后各方面情況,并詳細記錄;③出院前宣教制定個體化方案,并做好回訪及電話指導。
2.4實施護理
2.4.1心理護理
乳腺癌患者一經診斷為乳腺癌就會產生極大的恐懼心理。另外由于害怕手術后效果不好,形象改變等原因,往往造成情緒緊張、心神不安,以致夜不能寐,心理壓力過大,形成恐懼和抑郁狀態[3]。這很大程度上對術后功能鍛煉造成影響。故此據患者文化程度、理解能力,深入淺出地講解有關的常識以及以往治療成功的病例,使患者對手術有一個比較正確的認識,幫助患者消除恐懼和焦慮,使其面對現實,正確對待疾病。同時讓患者知道癌癥并非不治之癥,尤其是乳腺癌,如能早期發現,積極合理治療,多可獲得良好效果,少數能治愈。同時,對于女性等部位應注意遮擋,并主動熱心幫助患者,多讓親人探視與陪護等。術后經常巡視病房,耐心聽取患者傾述,多對患者進行安慰和鼓勵。
2.4.2術后功能鍛煉
①針對術后當天幾乎所有的患者都不能接受責任護士的宣教,宣教內容更不能實施;提出術后第1天取消上臂主動功能鍛煉,改由責任護士進行被動運動。②術后第7天的功能鍛煉嚴格評估患者,鍛煉前測量患者肩關節活動時皮膚牽拉程度,切口是否存在積液,積液的部位,仔細記錄,并與手術醫生討論,醫生、護士和患者共同制定鍛煉計劃。每次鍛煉結束后評價患者的主觀感受,觀察胸部切口皮瓣情況并作詳細記錄,積累護理經驗。
2.4.3出院指導
出院時責任護士根據每個患者的具體恢復情況,制定詳細的個體化方案,并讓家屬共同參與,使之成為患者功能鍛煉的支持者和監督者。責任護士及時評估功能鍛煉的進度及效果。對出院者電話隨訪每周1次,并予以指導。
2.5觀察指標
比較兩組患者術后1個月切口積液、出血、裂開的發生率及患肢功能完全恢復的情況即對護理工作的滿意度。
2.6統計方法
兩組比較采用χ2檢驗、秩和檢驗及t檢驗。
3結果
3.1兩組護理效果比較
兩組病人術后均有不同程度的切口積液、切口出血及裂開,大部分患者經精心護理后均明顯好轉,實驗組經循證護理后切口積液、切口出血及裂開的發生率均較對照組為低,兩組間比較具有顯著性差異(P<0.05)。
3.2兩組病人對護理工作滿意度比較
兩組病人均通過自身體會,對術后并發癥出現的多少及傷口愈合時間快慢的滿意度分為滿意、一般、差三個等級;對護理工作進行評比,綜合分析所得結果,我們發現:經循證護理的實驗組病人滿意度(82.6%)明顯高于對照組(32.6%),有顯著性差異(P<0.05)。
4討論
4.1循證護理
循證護理(evidence-basednursing,EBN)是二十世紀九十年代受循證醫學思想影響而產生的護理觀念,其核心思想是運用現有最新最好的科學證據為護理對象提供服務,探討和實踐循證護理發展的新動向。其基本實踐步驟分為5步。①尋找護理實踐中的問題,將其特定化、結構化;②根據所提出的問題進行系統的文獻檢索,找出護理研究領域的實證;③對科研實證的有效性及實用性進行審慎、系統評審;④將獲得的實證與護理知識和經驗、患者的需求相結合,做出護理計劃;⑤實施護理計劃,并通過動態評審監測效果[4]。循證護理實踐是依據科學證據為基礎的臨床實踐,是指針對病人主、客觀資料與科學證據的最佳狀態。它既是服務對象的需求,又是護理順應時勢發展的必然產物。解決病人健康問題的最好方式是醫療、護理問題和循證實踐的結合。本文即是采取循證護理的方法指導實際中乳腺癌術后功能鍛煉,更好的處理了功能鍛煉中的一些問題,取得了令人滿意的效果。
4.2術后功能鍛煉
1.2方法：對照組給予手術室常規護理，護理內容包括環境、飲食、心理、術后康復等方面。試驗組應用循證護理的概念和步驟，制定針對性的整體護理措施。主要包括：①術前護理。加強對患者的訪視頻率，多與患者溝通，認真傾聽患者訴求，建立信任關系；針對不同患者的文化知識背景，將手術室環境、手術過程、手術時間向患者進行講解；針對患者術前出現的焦慮、不安、恐懼等不良情緒及時進行心理疏導，消除負面情緒。②術前準備。核查患者術前用藥情況，幫助醫師對患者身體狀況進行檢查；告知患者術前注意事項，是否進食進水；根據患者手術范圍做好術前皮膚的清潔消毒；開始手術前為患者建立靜脈通路，以保障麻醉、輸血、補充電解質和給藥需要，嚴密監控術中患者生命體征變化。③術中護理。保持手術室安靜、整潔，空氣新鮮；做好手術室的消毒滅菌工作，嚴格保持手術室無菌；根據患者情況時刻調整輸液和輸血速度；輔助麻醉師和手術醫師的工作；保證手術器械無菌，保證術野清潔、清晰。④術后護理。防止引流管脫落，保持引流管暢通；幫助患者保持正確，防止切口破裂或者發生感染；給予飲食指導，術后早期應禁食，嚴禁禁食易致腹脹的食物，以高纖維、高蛋白食物為宜；鼓勵患者盡早進行下床活動和進行功能康復訓練。⑤出院指導。建立患者院外護理檔案，告知患者出院后的注意事項以及復診時間，定時進行隨訪以督促患者按時按量服藥和了解患者預后。出院后隨訪6個月后，比較兩組患者和家屬對護理質量的滿意度。
1.3統計學方法：使用SPSS17.0對各項資料進行統計、分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。
2結果
試驗組患者和家屬對護理質量非常滿意48例（占70.59%），滿意17例（占25.00%），一般2例（占2.94%），不滿意1例（占1.47%），整體滿意度為95.59%；對照組患者和家屬對護理質量非常滿意36例（占52.94%），滿意21例（占30.88%），一般7例（占10.29%），不滿意4例（占5.89%），整體滿意度為83.82%。試驗組患者和家屬的滿意度顯著優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。
將2011年11月至2013年3月就診的50例原發性閉角型青光眼患者隨機分為2組。觀察組25例，其中男14例，女11例；年齡33～75歲，平均(52.42±15.84)歲；眼壓6.68～8.28kPa，平均(7.54±1.41)kPa；文化程度：小學4例，初中13例，高中6例，大專及以上2例。對照組25例，其中男13例，女12例；年齡33～75歲，平均(52.38±15.25)歲；眼壓6.68～8.28kPa，平均(7.62±1.36)kPa；文化程度：小學3例，初中12例，高中6例，大專及以上4例。2組患者性別、年齡、眼壓、文化程度等臨床資料比較，無明顯差異(P＞0.05)，具有可比性。
1.2方法
對照組采用眼科圍術期常規護理，觀察組實施循證護理，具體護理措施如下：
1.2.1循證問題
在以護士長為組長的EBN小組集體討論下，確立“原發性閉角型青光眼”“護理”“焦慮”“抑郁”和“睡眠質量”等作為本研究的循證問題。
1.2.2循證支持
在萬方數據資源、中國知網全文數據庫等數據庫中輸入上述循證問題，查閱近5年內國內研究的相關文獻資料，并在PubMed、HighWirePress查閱外文資料，尋找文獻支持。
1.2.3循證評價
小組成員仔細研讀文獻資料，外文資料請本科室碩士研究生、博士研究生幫助審閱，指導小組成員評價國外研究實證，總結國內外最佳研究資料，并結合科室護理實踐經驗，客觀評價實證的可靠性、真實性、科學性，優選最佳護理實證。
1.2.4循證應用
根據最佳實證，結合護理經驗和患者具體病情，制定個性化的護理方案。①病情護理：術前遵醫囑給予降眼壓藥物治療，術后嚴密觀察眼濾過泡和前房形成、瞳孔大小和位置、房水等情況，每天測量眼壓，給予糖皮質激素和高滲液脫水，促使前房形成。術后第4天起行眼球按摩(手指沿下瞼表面向眼球間斷施壓，或在上瞼交替按壓眼球)，加速房水排出。②心理護理：真誠、微笑、熱情地接待入科患者，減輕患者對陌生環境的緊張、焦慮、恐懼等。根據患者的年齡、文化程度、病情等評估患者的心理健康、認知水平等，告知手術、麻醉的簡要過程，緩解圍術期緊張、焦慮、恐懼、抑郁等負性情緒。組織康復病友現身說法，打消患者心理顧慮，鼓勵家屬給予家庭情感和生活支持。③睡眠護理：強化基礎護理，給患者睡眠提供良好的病房環境，術前不喝咖啡、濃茶，保持心情平靜、放松，聽舒緩音樂，溫熱水泡腳，睡前飲杯熱牛奶。夜晚護理巡視或治療，避免聲響過大，燈光盡量柔和等。
1.3觀察指標
觀察2組護理前(入科后1天)、后(出院前1天)焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)變化，記錄2組改良睡眠狀況自評量表(SRSS)評分變化，總分10～50分，≥23分表示睡眠障礙，睡眠質量與評分成反比。
1.4統計學方法
數據采用SPSS16.0軟件處理，計量資料采用(χ±s)表示，計數資料采用χ2檢驗，組間比較采用t檢驗；等級資料采用Ridit分析。
2結果
2.1心理健康
SAS、SDS評分護理前2組均較高，但組間比較無統計學意義(P＞0.05)；護理后2組明顯降低(P＜0.05)，且觀察組降低較對照組顯著(P＜0.05)。
2.2睡眠質量
SRSS評分觀察組護理前為(26.56±1.87)分，護理后(19.12±2.32)分；對照組護理前為(26.04±1.77)分，護理后為(20.32±1.75)分。SRSS評分2組護理后均明顯降低(P＜0.05)，觀察組降低更明顯(P＜0.05)。
3討論
[論文關鍵詞]公共行政價值中立效率現代性正義
西方主流思想家尤其是自由主義者主張：在多元文化和現代民主政治的條件下，惟有以價值中立為基礎、效率為導向才是公共行政的發展邏輯。他們辯護現代實證主義哲學的“事實與價值兩分”之單純自然科學主義思維模式是保證行政發展唯一可行的方向。換言之，只有以價值中立的形式超脫倫理道德甚至一切差異性的文化價值觀念的糾纏，才符合行政的發展邏輯，才能實踐最有效的行政治理和贏取合法性。然而，這樣的發展邏輯在價值問題上的緘默不語無法解決多元競爭的沖突，更是無法論證行政本身的合法性。行政與其說需要目的性價值，毋寧更是需要道德辯護。而我們所要探討的主題與此關切：公共行政為何游離道德公共行政如何回歸道德的目的性價值辯護?
一、溯源：公共行政的發展為何游離道德
公共行政對道德的訴求是在對官僚制甚至是傳統行政發展邏輯的批判中獲得肯定的。在公共行政的實踐中，傳統行政機械化的發展邏輯使政府效率急劇下降，甚至在一定程度上成為“政府失靈”的原因之一。在此境遇下，無論是“新公共行政運動”還是“新公共管理運動”，皆以否定官僚制為政府重構的前提。換言之，是要通過這一批判性的否定為政府再造重塑地基。然而，對官僚制的否定，即使邏輯地符合公共行政對道德的訴求，卻始終擺脫不了傳統行政發展邏輯。在這一問題上，麥金太爾引領了我們的視線。他認為，現代行政發展的邏輯有一鮮明的脈絡：始于啟蒙時代的政治理想，中經社會改良者的抱負以及管理者的合理性證明，直至技術官僚的實踐。麥金太爾所描繪的是行政發展的顯性圖景，然其背后卻潛藏這樣的論斷：考據現代公共行政與道德的分離無可避免地讓我們回歸啟蒙時代，思索先哲的政治理想，而這探究的立足點恰恰就在于政治領域。
行政實踐并非與行政學的創立者們所想象的與政治全然無涉，而是扎根于政治與道德領域。即使是行政學的創立者們以“政治是國家意志的表達，行政是國家意志的執行”這一二分法作為行政學的方法論開端也難以否認：行政須以政治為先導，隱藏在行政背后的政治、道德是論證行政的目的性價值的必要條件。如此說來，從政治領域抽離出來討論行政和道德的分離問題，作為現代探討行政問題的普遍方式，盡管可以探討得細致入微，卻未必比近代的思維習慣更為高屋建瓴。由此，探尋“公共行政的發展為何游離道德”這一命題須回歸源頭，分析政治與道德分離這一行政游離道德的前提。
自亞里士多德以來，行政是政治作為實踐性的學科在技術操作上的應有之義。按照亞里士多德的闡釋，政治關乎城邦這一“最崇高、最有權威、并且包含了一切其他共同體的共同體，所追求的一定是至善”…。在傳統意義上，行政本身也包含追求至善這一本性。然而隨著政治與道德的分離，現代行政催生以來便消逝了這種本性，此時行政在名義上已擺脫了政治。著名的解釋學家列奧·施特勞斯曾斷言：政治與倫理的分離具有明晰的路線圖，經過始于馬基雅維利、中經盧梭、近到尼采的“現代性的三次浪潮”的連續沖擊，西方政治哲學及其傳統已在三次危機中難以挽回地衰落。古希臘所塑造的傳統哲學認為人本身是向善的，政治或者是行政本身就在于實踐這種至善，所追求的價值就在于城邦的道德，道德與政治并沒有被嚴格區分，而且兩者相互糾結、支撐與印證。然而，現代性的三次浪潮對這一傳統進行了釜底抽薪：“當馬基雅維利以政治權力取代政治美德、盧梭以自由(權利)作為政治原則、尼采用權力意志取代國家政治本身時，在古老雅典城邦的政治生活和古希臘哲賢的‘愛智’冒險中生長出來的政治哲學，便開始從‘權力政治學’向‘自由(權利)政治學’——經過霍布斯的‘自然權利政治學’和洛克的‘財產政治學’的預制——最后到‘權力意志政治學’的蛻變。”
按照施特勞斯的診斷，政治游離道德是一個“現代性事件”，主要由“三次現代性浪潮”的沖擊所導致。然而，沖擊后的行政還要有能夠實行價值中立、提高效率的實踐性或環境性契機。政黨分肥制便為之提供了這樣的機遇。威爾遜的行政“價值中立”原則便是針對當時美國的“政黨分肥制”，為了一勞永逸地擺脫其糾纏所做出的設置。他以完全超脫道德、政治甚至是法律領域的“事務性”來描述行政管理的領域，“它與政治的領域那種混亂和沖突相距甚遠。在大多數問題上，它甚至與憲法研究方面那種爭議甚多的場面也迥然不同?！鼻∈欠挠诮鉀Q“政黨分肥制”這一具體問題的“價值中立”原則與韋伯的“官僚制”相結合，把道德價值從公共行政領域中徹底剔除。
由此，現代行政發展邏輯在歷次的思潮碰撞中，在政治與行政的分離過程中，形成了這樣的理論抑或假象：行政與道德全然無涉。它試圖邏輯周延地表明：效率是價值中立的必然結果，而要實現效率，惟有尋求事實與價值兩分的價值中立。
二、問題：現代行政邏輯與道德之間
行政擺脫了道德、行政學脫離政治而產生毋寧是現代性事件，經過與道德的決裂以及機械論科層制的發展，公共行政嘗試依據科學和技術路線尋求自身發展邏輯的理性化，逐漸構建起自己的邏輯體系。然而正當現代行政構造起自足的技術體系，準備擺脫道德飛躍發展的時候，道德的問題卻又緊緊地糾纏著它，使之返回始發點。道德問題猶如現代行政背負的“原罪”，即使他們妄圖遺棄，卻又總是悄然復歸。這一“原罪”，便成為新公共行政運動及新公共管理運動進行政府再造的突破點。盡管它們的努力無法超脫現代行政的發展邏輯，甚至恰恰表現了官僚制總體實現的結局，但闡明了行政邏輯的顯性危機。對這一問題的探究迫使我們回到現代行政發展邏輯鏈的始發點——價值中立的問題上回復這樣的追問：行政能不能徹底脫離道德的范疇?易言之，超道德的行政是否可能?
顯然，價值中立本身也是一種價值觀，并非沒有價值立場，而是為了確保自身的價值及效率性，“超越于包括道德倫理、宗教和其他一切非政治文化價值之外的獨立性，”l4追尋中立性的立場。從行政本身的建構來說，這樣的立場始終是難以存在，因為行政本身不是一種純粹的技術應用問題，而這正是由行政的意圖和手段所決定的。行政的目的并非單純機械性地分配資源，其作用本身潛涵著價值性的目的或關懷。盡管政府通過援引其之為社會變化的管理者的科學能力及純粹的技術，來證明其自身的合法性和權威性的方式曾經起到一定的作用，但是公共行政所面臨的是包括多元文化、多元價值觀的沖突所產生的難題，單純依靠簡單的技術能否解決價值沖突上的問題已是不言而喻。單純追求效率和中立價值的技術操作始終無法越過難以精確衡量隱性價值這一鴻溝，功利主義的困境深刻地表明了這個難題。因此，針對這一難題，法默爾不無義憤地說：“人在這種形式的合理性(為效率追求技術)中當然可以獲益，但要以拋棄實質的合理性為代價?！盻5因此，他建議我們應該擺脫這種困境，從后現代性而非現代性的心靈模式思考公共行政。然而，這種現代普遍理性主義規范論的視角只注意到了行政作為一種非人格的組織化、效率化的治理方式的外在特征，卻忽略行政作為社會組織化生活方式的內在價值特征和精神特性。
誠然，現代行政的發展邏輯的弊端不僅僅在于先天道德論證的缺失，其具體運作機制上也反映出超道德行政的謊言。行政的體制的建構以及行政機制效能的發揮都有賴于公民的政治參與，作為民主政治的基本特征之一，政治參與是現代政治發展的重要內容。沒有公民對政府行政的參與和實踐，也就不可能實現全體公民對政府行政的共同認同和實踐承諾。每一個具有自由意志和獨立的理性判斷能力的人，不會在無強迫壓力的情況下認同和承諾任何外在于他自己意志認同的制度約束或規范限制。在公民對約束自己自由意志的行政機制的認同過程中，個人的理性判斷和價值篩選起著關鍵的作用，解決不了這個關鍵因素，行政效率也無從談起。然而，問題在于個體存在著差異，而且道德上的差異甚于生理上的區別。作為公民的個體在政治參與的實際進程時，不可能完全擺脫不同家庭教育、和道德理想的影響。恰好相反，這些差異巨大的非政治的因素常常深刻地影響著公民的意識和主張，乃至他們的政治選擇和政治行動。在這樣的矛盾中，單純依靠技術顯然不能解決這些問題，反而會陷入非此即彼的困境，毫無效率可言。
如果在現代行政的邏輯中，以價值中立為出發點，僅僅為了追求科學能力的優越感和效率的提升，以單純的手段或技術來理解行政，而與正義與非正義、善或惡、美德、至善等道德問題全然無涉，那么行政本身也難以證明其合法性和基本的效率優越。
三、回歸：公共行政的道德價值性辯護
若缺少道德的價值向度，或者過度強調現代民主政治的“價值中立”或“價值無涉”而追求行政的道德無涉，那么行政的正當合法性也就成為問題。
如果我們把行政界定為以行政機關為主體，運用公共權力所實踐的具有強烈組織性能的治理活動，那么公共行政如何回歸道德的目的性價值辯護這一追問的實質意義就在于如何建構、論證行政權力及其運用方式的道德正當性及合理性基礎，實踐行政行為的道德準則，實現其價值層面上的意義。解決問題的關鍵在于純粹的價值中立以及效率不可取的境域中應該遵循一種什么導向?由行政本身的內在邏輯和需求探尋，這導向毋寧是公共行政中的正義。轉貼羅爾斯在《正義論》中開篇明義：“正義是社會制度的首要價值，正像真理是思想體系的首要價值一樣”。這一論斷同樣適用于行政領域。作為一種制度，首要的便是在紛繁復雜的價值沖突中能有效地維護政治秩序，獲得公眾的認可及同意，贏得合法性基礎?，F代行政的發展邏輯在獲得合法性方面暴露了自己的缺陷，因為合法性的奠定和維護除了依靠政府單純的價值中立和效率之外，更多地基于政治制度本身內蘊的理性和人們對它的信念，“合法性作為政治利益的表述，它標志著它所證明的政治體制是盡可能正義的”。因此，合法性基礎實際上包含著對政治秩序有效維持這一合理性評價和道德性評價中的實質正義。而正義正是合法性的內在動因。以合法性的結構視之，管理者和公眾是合法性的結構載體，兩者不是純粹的單維構建，而是具有回應性的，共同使合法性呈現動態發展過程。并且隨著公眾價值的多元性、精神特性的差異化擴大，公民更多的是在現代民主法則的框架下，根據自己的道德判斷和利益來評價政治及行政，因此對公眾回應需求的滿足程度成為能否贏得認可和支持的重要關鍵因素，而這種需求最根本的是對正義的訴求。
然而，正義要成為現代行政的新導向還必須滿足這樣的事實：行政雖然不能以單純的效率為導向，但是卻不能缺乏效率。以正義原則為導向是否會降低行政效率?換言之，正義導向是否排斥效率?恰恰相反，正義導向之中涵蓋著最大的效率追求。“對于一個社會來說，最大的潛在的動蕩因素是來自社會內部各個階層之間的隔閡、不信任、抵觸和沖突。通過對社會成員基本權利和基本尊嚴的保證，通過必要的社會調節和調劑，社會各階層之間的隔閡可以得到最大限度的消除，至少可以緩解，進而可以減少社會潛在的動蕩因素?！鄙鐣蓡T之間價值觀等非政治因素的差異是客觀存在的事實，以統一的觀念整合人們的思想難以達成，重要的是應付這些非政治因素的滲透所采取的方式。行政的正義導向能夠為公眾提供平等地表達社會訴求、參與社會治理的機會，積極地發揮自己的潛能，“不僅在行政體系自身中呼喚出有效率的行動，而且能夠在它的管理對象那里，即在整個社會中激發出存在于社會成員之中的整合社會秩序、推動社會發展的潛能?！币虼?，正義的導向消弭了社會矛盾，增強社會成員的凝聚力，極大地激勵他們的主動J眭和積極性，使政府在獲得最佳的社會秩序的同時，政府從日常社會事務的管理中極大地解放出來，降低政府的運行成本，呼喚出高效率。
因此，現代公共行政應該拋棄以往的邏輯，以正義為導向。然而，以平等、正義為主張的新公共行政或新公共服務并不能真正實現正義，法國學者皮埃爾·卡藍默對新公共行政追求正義的困境做出了很貼切的診斷：“僅僅進行機構改革是不夠的。必須‘改變觀點’，對當前治理模式的基礎本身提出質疑，即使這些基礎已經為長期的習慣所肯定?！眑l。。這實際上是一個大膽的結論，意味著公共行政也和人類的治理一樣處在根本的轉型之中，這促使我們重新思考行政正義導向的內在需求。羅爾斯認為正義是社會制度的首要價值，這實質上潛藏著這樣的論斷：正義毋寧是制度的正義。以此推之，行政的正義毋寧是行政制度的正義，實現行政正義導向的關鍵在于行政制度本身。
中圖分類號：R 47文獻標識碼：B
科學研究是一門學科發展的基礎。循證護理(Evidence-BasedNursing，EBN)由加拿大Alba Di2censo教授于1991年提出，是循證醫學的重要分支，意為“遵循證據的護理學”，可定義為慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究證據，同時根據護理專業技能和多年臨床經驗，考慮病人的價值和原理，將三者結合，制定護理措施［1］，其核心是以最佳證據為基礎開展護理工作。循證護理學現在正處在起步階段，迫切需要本學科科學研究產生大量成果來壯大和完善自身。但目前我國循證護理總體科研水平還很低，力量很薄弱，存在問題很多。筆者在此作初步探討，望能拋磚引玉，引起更多的同行對循證護理科研工作的關注。
循證護理科研存在的主要問題
循證護理學是受循證醫學的影響而產生的護理新觀念，最早將循證醫學應用于護理工作的是加拿大、英國、澳大利亞的一些研究機構［2］，近年來在臨床護理實踐中不斷發展，被公認為21世紀臨床護理發展的必然趨勢。我國于20世紀90年代末期引進“循證護理”，發展時間短，研究正處在起步階段，科研力量薄弱，研究方法和研究內容都還處于較低的水平，迫切需要提高。
1.對循證護理認識不足 雖然我國護理界對于循證護理的研究與實踐日益增多，但護理人員實踐循證護理的能力與國外同行相比還有一定的差距。喻姣花等［3］對某院300名護理人員進行調查發現，循證護理的知曉率為63.4%，但非常熟悉和比較熟悉者占15.7%，未聽說過占36.6%。萬麗紅等［4］對廣東在職護士進行調查，對EBN內涵一無所知的占36.67%，大致了解的占62.38%，了解較深的僅占0.95%。李亞潔等［5］對本院護理人員進行EBN認知狀態調查，結果一無所知的占26.75%，聽說過或了解的占63.69%，熟悉的占9.54%。由此看來，這一全新的、科學的工作方法并沒有被我國廣大護理人員所接受和深入了解。
作者簡介：唐小嵐(1962-)，女，廣西桂林市人，副主任護師，研究生學歷。2.科研力量薄弱 由于我國的護理教育長期以中專教育為主體，醫院護理人員的教育層次普遍偏低，知識面較窄，缺乏多學科知識，難以開展一定廣度與深度的護理科研工作。并且普遍存在“重醫療，輕護理”現象，護理從屬于醫療，護理工作常局限于執行醫囑和常規操作，導致護理管理者自身對護理科研工作也認識不足。大多數醫院對于護士的要求只限于不出差錯事故及服務態度熱情周到等，很少有科研上的安排，因此，大多數臨床護士缺乏科研意識。諸多原因導致我國護理人員能系統、科學地從事護理科研的人很少，雖然近幾年我國的護理科研立項不少，但其結果真正能做到實證的卻不多。
3.醫療管理體制的制約 護理循證過程需要大量時間。在我國的大部分醫院，護理人員嚴重缺編導致護理人員工作壓力大，超負荷工作，有限的臨床護理人員忙于應付常規護理工作，無暇顧及護理研究以及新的護理理念和方法，缺乏從事科研或循證的時間。另外，護理人員尋求其他醫務人員協作較為困難，護理科研成果的臨床實驗和臨床應用面臨的困難也較多。
4.循證護理研究機構缺乏 上世紀90年代以來許多國家普遍建立了循證護理研究機構，香港中文大學1997年建立了亞洲第一個循證護理中心。英、美等國經歷10余年的發展，循證護理學已初具規模。我國1997年才成立循證醫學中心，在這以后部分臨床護理人員才了解到循證護理的概念及涵義，開始進入循證護理的實踐。雖然我國護理界對于循證護理的研究與實踐日益增多，但目前還沒有專門的循證護理研究機構，大部分護理人員未得到專門的培訓，缺乏有關知識，臨床護理專家和循證實踐骨干短缺，阻礙了循證護理的臨床實踐。
5.實證資源貧乏 實證是經過科學的方法驗證的事實或原則，在循證護理中實證是科研成果、臨床經驗、患者需求的有機結合，是開展循證護理的基礎。而循證護理則需要護理研究來支撐，才能產生科學的循證護理，其實踐質量的好壞主要在于尋找什么樣的實證及怎樣運用這些實證。但目前我國已發表的論文顯示:部分研究的樣本數量太?。唤^大部分論文未述及具體的隨機方法以及隨機方案的實施；大部分論文未闡明研究對象的納入標準和排除標準；試驗結果的判斷過程中極少采用盲法；部分論文僅出示P值或說明差異有統計學意義，而未具體闡明所采用的統計分析方法，有些研究結果未做統計學分析處理等［6］。在運用循證護理時，利用的科學證據較少，而獲得的部分資料其科學性、結論的可靠性也令人質疑。
循征護理管理對策的探討
21世紀，科學技術發展迅速，人類的精神與物質生活都有很大的提高，在生物、心理、社會的醫學模式指導下，循證護理學也面臨著巨大的機遇與挑戰。目前我國循證護理科研發展太弱，很大程度上與相關管理者的觀念有關，這就對循證護理的科研工作提出了很高的要求。針對上述情況，筆者提出以下對策見解。
1.優化教育方案 循證護理是當今護理界最前沿的觀念，中國的護理事業應積極迎接挑戰。我國的護理工作與發達國家相比尚有較大的差距，護理事業的發展，不能光靠臨床護理人員的自主學習，管理者要發揮高屋建瓴的作用，主動借鑒先進的理論、先進的觀念和方法，理清思路，引進循證護理的理論體系，從整體上計劃本單位護理教學方案，推進本單位護理事業跨躍式的發展。
2.建立研究機構，共享實證資源 循證護理是科研成果與護理實踐的有機結合，但循證護理作為實證的科研成果，必須經過嚴格系統的評審認定。目前，在國內能列入較高層次護理實證的科研還不太多。因此，建立護理科研機構，大力發展護理科研是將循證護理真正開展起來的必備條件。高等護理院校、臨床護理專家肩負著帶動我國護理科研的重任，應當發揮積極的作用。循證護理研究機構，可系統地全面地收集各種公開發表或尚未正式公布的研究報告，組織進行系統評價和分析等工作，建立完善的循證護理資料庫，為臨床護理人員提供最佳的可靠的信息來源，進行循證護理的研究和培訓，促進合作與交流，使循證護理得以發展壯大。
3.增強行政支持 管理者應充分重視護理人力資源的合理配置，減少護士工作中簡單的機械勞動和非護理工作，提供促進循證活動的機會和條件，給予相關行政支持，制定統一學習的時間，討論及解決臨床實踐中遇到的問題，為循證護理在臨床的開展提供動力支持和時間保證。
4.提高研究能力 在科室中成立循證護理工作小組，配備有相當科研能力并且受過專門循證護理培訓的護士，以點帶面，積極開展循證護理研究工作，提高護理人員閱讀科研文獻的能力。充分利用互聯網資源共享的優勢，尋求最佳實證，對臨床護理工作中存在的疑問進行多角度多方位思考。
5.加強導向作用 循證護理是21世紀護理發展的新動向，目前，國外也無成熟模式。國內也有以科研為基礎進行循證護理教學和護理實踐研究的報道，顯示出了我國開展循證護理潛在的熱情和能力。但目前我國普遍開展循證護理的時機尚未成熟，管理者要發揮導向作用，廣泛宣傳，使循證護理的理念深入人心，試點要慎重，要求通過循證護理，達到患者真正得到益處，提高護理服務質量的目的。
護理科研就是通過科學的方法，系統地研究或評價護理問題，通過研究開展護理工作，提高護理服務質量及水平。循證護理指護士在計劃其護理活動時，能夠將最佳護理科學研究證據、臨床經驗及患者的意愿三者相結合，制定出符合患者需求的護理決策，是一種科學的臨床護理決策模式[1]，護理學科要快速發展，必須要以系統和豐富的護理理論為基礎，并在科研中不斷完善和發展護理理論，開展循證護理的基礎在于有大量高質量的護理科學研究證據，臨床護士科研能力的高低與護理實踐水平有著密不可分的關系。本研究旨在探究臨床護士的科研能力及循證護理實踐水平之間的相關性，為開展臨床循證護理實踐提供借鑒和建議。
1資料與方法
1.1 一般資料 采用方便整群抽樣方法抽取湖北省某地級市三甲綜合醫院臨床護士200人為調查對象。納入標準：該院具有護士執業資格證書的在崗臨床護士；工作時間1年以上。排除標準：從事非臨床工作的護士；進修護士、實習生；因其他原因無法填寫問卷的護士。
1.2方法
1.2.1 調查方法 采用問卷進行調查，調查員經統一培訓后入科室發放問卷并講解問卷的填寫要求，之后統一回收問卷。調查工具包括三部分內容，第一部分為被調查對象的一般資料，包括工作年限、學歷、職稱等；第二部分問卷為護士科研能力自評量表[2]，包括四個維度，該量表的克倫巴赫系數為0.979，內容效度和結構效度均在0.7以上；第三部分問卷為循證護理實踐知信行水平量表[3]，共三個維度，25個條目，問卷的效度系數為0.940、信度系數為0.859。
1.2.2 統計方法 采用Excel 2003和 SPSS 19.0統計軟件對數據進行分析和整理。用統計描述和統計推斷對數據進行結果分析，計量資料用均數和標準差進行統計描述；用Pearson相關分析護士科研能力與循證護理實踐水平的相關關系。
2結果
2.1 一般資料 本次調查共發放問卷200份，回收有效問卷187份，有效回收率93.5%。56.7%的調查對象工作時間少于10年；最高學歷以本科為主，占60.5%；職稱以初級為主，占70.4%。
2.2 科研能力 本研究中，187名護士的科研能力得分情況見表1，總體得分率較低，其中論文寫作知識這一維度的得分率最高?？煽闯?，被調查臨床護士的科研能力較低。
表1 護士科研能力總體水平（n=187）
2.3循證護理實踐水平 此次研究結果顯示，187名研究對象的問卷總分均分為4.10±0.53分，實踐行為、態度、知識各維度平均分分別為3.65±0.83、5.12±0.90、4.32±0.71分，見表2。
表2 臨床護士循證實踐知信行各維度及總體水平得分比較（x±s）
2.4 臨床護士科研能力水平、循證護理實踐知信行水平的相關性分析 運用Pearson相關分析法分析科研能力和循證實踐知信行水平的相關性。結果表明：臨床護士兩個問卷總分和各維度得分均呈正相關關系，且具有統計學意義（P
表3 科研能力與循證實踐知信行水平的相關性分析（r）
注：~~P
①循證護理實踐行為維度；②循證護理實踐態度維度；③循證護理實踐知識維度；④循證護理實踐知信行總水平；⑤軟件操作能力維度；⑥論文寫作知識維度；⑦科研基礎知識維度；⑧統計學知識維度；⑨科研能力總體水平。
3討論
3.1 臨床護士科研能力水平 臨床護理科研能力是評價護理專業人才的重要指標[4]，要提高臨床護理服務質量，需重視對臨床護理人員科研能力的培養。根據科研能力自評量表等級劃分標準，本研究中，科研能力處于中、低等水平者占較大比例，分別占56.8%、39.5%，處于高等水平者僅占3.7%，這與其他研究[5]的調查結果相一致，說明護士的科研能力亟待提高，應引起臨床護士自身和護理管理部門的重視，意識到加強臨床護理人員科研能力培養的重要性和緊迫性。
四項科研能力中，得分指標最高的是論文寫作知識，得分最低的是統計學知識。方玉桂等[6]研究發現臨床護士的科研基礎知識及統計學知識是護士進行護理科研活動的主要障礙。這說明護理人員的統計學知識和科研基礎知識這兩方面比較薄弱，是最需加強的知識環節，應有針對性地參加一些培訓或繼續教育項目，提升科研能力的薄弱方面，促進臨床護理科研的開展和護理實踐水平的提升。
3.2 臨床護士循證實踐水平 循證護理是未來護理發展的新趨勢，將在護理研究成果的推廣方面發揮很大的作用。研究結果顯示，187名臨床護士得分最高的是循證實踐態度維度，這與國內外很多調查[7]結果相似，護士對循證護理實踐持正性態度。得分最低的是循證實踐行為維度，說明因各種因素的制約，循證護理實踐行為現狀不理想。我國循證護理領域的專家學者和實踐者需重視對護士循證實踐思想的傳播，并加大對國內外護理發展新動向的宣傳力度，豐富循證護理實踐的證據數據庫。護理管理者需為開展循證實踐提供充足的信息資源，給予相應的鼓勵和支持，并充分調動護士的積極性，以推動循證護理實踐的開展。
3.3 臨床護士科研能力和循證護理實踐知信行水平的相關性 一項護理研究的成果只有運用到臨床實踐中才會發揮最大的效能，才是研究的目的[8]。對于在臨床和社區護理工作中遇到的問題可以通過護理科研尋找最好的解決辦法，充分發揮循證護理的作用[9]。本研究分析了護士科研能力和循證護理實踐知信行水平之間的相互關系，研究結果顯示，科研能力總水平和各維度水平與循證知信行總水平和各維度水平間呈正相關關系（p
掌握護理科研知識，是進行循證護理實踐的基礎，培養護士查閱文獻信息的能力，分析文獻的能力、科研基礎知識、統計學知識及論文寫作知識等，利于培養護士查找證據、評價證據、運用證據、傳播證據及分享證據的能力。臨床護士具備一定水平的科研能力是開展護理研究活動的基礎，而臨床護理科研成果也將被作為新的證據不斷地充實循證護理的證據庫，一般而言，擅長進行護理科研的人，更擅長獲取對護理工作而言真實、有用的信息。開展護理科研、進行循證護理實踐是一個不斷循環的過程，護理科研可充實循證護理數據庫，循證護理也可推動護理科研成果的轉換，是聯系護理科研和實踐的紐帶。
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（作者：周志忍，北京大學政府管理學院教授，政治發展與政府管理研究所研究員，北京100871；李樂，北京大學政府管理學院博士研究生，北京100871）
Evidence-based Decision-making： International Practice， Theoretical Origin and Academic Orientation
Zhou ZhirenLi Le
中圖分類號：473 文獻標識碼：B 文章編號：1729-2190（2007）12-0144-03
循證護理學（Evidence based Nursing, EBN）是1991年加拿大學者Guyatt最先使用的，1992年加拿大LsacKett等對循證醫學(Evidence-based medicine,EBM)的概念進行了整理和完善，其核心思想是審慎地、明確地、明智地應用當代最佳證據，對個體病人醫療做出決策[1]。將循證護理學引入臨床教學，將大大提高臨床教學的效果和護生
的能力。本文將總結作者所在科室的教學經驗，重點探討循證護理學在護理實習生教學和本科生培養中的應用。
1 幫助護生認識和使用循證護理學
循證護理學[2]即“遵循證據的護理”，其概念是護士應慎重、準確而明智地應用能夠獲得好的護理學研究證據，結合護士的個人專業知識和技能以及多年的臨床經驗，并能充分考慮病人的價值、意愿、愿望和實際情況，將三者完美地結合，制定出符合病人實際情況的護理計劃，并提供相應的護理措施。就其概念而言，EBN的核心是強調證據。遵循的證據是[3]科研結果、臨床經驗以及病人需求三者的有機結合體。
EBN包含了三個要素：（1）可利用的最適宜的護理研究依據；（2）護理人員的個人技能和臨床經驗；（3）病人的實際情況、價值觀和愿望，這三要素必須有機地結合起來，樹立以研究指導實踐，以研究帶動實踐的觀念，這才是EBN研究和實踐的核心目的[4]。
如上所述，EBN主張在臨床護理實踐中發現問題、尋找現有的最好證據、評價和綜合分析所得證據，并將所得證據用于指導病人的護理。那么，在臨床實踐的過程中，在提出問題后，如何尋找證據呢？答案似乎很簡單，就是利用現有的醫學信息庫和文獻檢索。但目前全世界有25000多種生物醫學雜志，每年發表的醫學論文有200多萬冊。期刊雜志和文獻的數量每年以7%的速度遞增，這些浩瀚的信息都有各自的有效周期----醫學教科書和專著的平均半衰期為5年，我們每天需要閱讀大量的文獻才能保證跟上醫學發展的速度。而無論從時間和精力上而言，這對于絕大多數臨床護士和實習護生是不可能的。EBN的產生為解決上述難題提供了途徑和手段，現在臨床護士可通過專門的循證醫學期刊、數據庫、網絡資源查找最佳證據。
目前循證醫學的專業期刊有：（1）美國醫學會和英國醫學雜志聯合創辦的《Evidence-based medicine》,主要為醫療衛生人員提供大量的來自國際性醫學雜志中篩選和提供內科以外的全、科、外科、兒科、婦產科方面的研究證據；（2）美國內科醫師學院創辦的《ACP Journal Club》,主要提供臨床科研最佳科研成果的二次摘要并有專家簡評，內容以內科為主；（3）國內循證醫學的專業雜志為中國循證醫學中心和四川大學華西醫院承辦的《中國循證醫學雜志》。
目前循證醫學最好的數據庫為循證醫學評論（Evidence-Base Medicine Reviews,EBMR）,由Ovid科技公司制作。此外，隨著循證醫學的發展，作為世界上公認的最有權威的生物醫學文獻數據庫―Mediline也增加了一系列有關EBM的醫學主題詞，以保證全面有效地檢索到相關文獻。而《中國生物醫學文獻數據庫》、《中文生物醫學期刊文獻期刊庫》、《中國學術期刊》（光盤版）和中國循證醫學/Cochrane中心數據庫等也都是很好的數據庫。
2 循證護理學觀點在護理實習生教學中的應用
我國的教育教學工作長期以來一直采用傳統的教學方法，即重知識傳授、重課堂教學、重教科書的灌輸式教學模式，由于教科書從編寫、印刷、出版和發行周期較長，往往不利于新信息的傳播。同時，灌輸式的教學方法，使學生畢業后很難適應快速的知識更新，盡管由此培養出來的學生基礎理論和基本訓練較好，但創新精神和創新能力不足。EBN的引入改變了傳統護理教育的弊端，豐富了護理教學的手段，培養學生學會學習。實行啟發式教學，充分利用課堂討論，角色扮演，講座，實踐論證，臨床實踐等形式，增強學生批判性思維和創新意識，提高學生的判斷能力及實踐能力，促進學生理論和實踐的結合，實現學生從被動學習到主動學習的轉變，為將來實施EBN奠定扎實的理論基礎。由于循證護理是在查閱大量研究資料并進行分析之后做出相應的護理，有著科學的依據，能夠告訴護士哪些是最有效的、最合理的護理措施，對護士全面掌握多學科知識和綜合思考、分析問題的能力提出了更高要求，極大地促進護士綜合素質的提高。通過問卷調查發現，在護理臨床教學中，運用循證護理的知識和內容，讓學生參與循證的過程，約有80%的護生認為能幫助理論知識的理解和掌握，能提高自身發現問題和解決問題的能力，同時也彌補了教材內容的滯后和不足，縮短了理論與臨床實踐的距離。認為新的教學方法效果好于傳統的教學方法，有利于改進臨床思維和提高臨床技能。
3 循證護理學觀點在本科生培養中的應用
近年，隨著循證護理研究的不斷深入，其影響和應用已經逐步延伸到了各個相關領域，成為當今醫學發展的一個新的制高點。在本科室的教學工作中，我們還探索了EBN在本科生培養、特別是提高本科生研究創新能力中的應用。
目前，國內本科生教育一個明顯的不足是培養出來的本科生創新能力相對較差，科研工作重復較多。這一現象在臨床科研工作中尤為突出。目前臨床科研課題主要存在以下問題：（1）選題不佳，沒有闡述重要的或有價值的科研課題；（2）原創性差，即重復他人的研究或類似的研究；（3）科研設計錯誤或不合理；（4）統計學分析方法錯誤或不恰當等等。而這些問題也是目前本科生科研工作中常見的問題。針對這些問題，我們將EBN的觀點引入臨床本科生課題的設計和研究中，收到較好的效果。首先，我們根據本科生自身臨床工作經驗的不同，安排不同長短的臨床工作實踐。在臨床工作的過程中，鼓勵學生發現一些有爭議的臨床護理方面的問題或有意義的問題。然后，根據問題去在循證護理相關雜志和數據庫以及其他相關進行檢索，經過反復篩選，選出有價值的課題，并按照循證護理的要求，嚴格的科研設計與評價的方法，開展科研工作。經過教學組和本科生的共同努力，近幾年，我們培養的臨床型本科生發表的論文改變了以往以臨床回顧性總結性質論文為主的現象，并在創新性方面有了一定突破。
綜上所述，我們將循證護理引入護理實習生的教學和臨床型本科生的培養，取得了較好的效果。我們相信，隨著循證護理的進一步發展和大家對EBN認識和利用的加強，EBN將在包括諸如護理繼續再教育、病人自我護理等領域內發揮更大的作用[5]。
參考文獻
[1] 宋永春.循證醫學―21世紀的臨床醫學[J].護理研究，2001，15（4）：187～190
[2] 王艷，成翼娟.循證護理學[J].護士進修雜志，2003，18（1）：4～6
循證護理(Evidence-basednursing,EBN)是受循證醫學的影響而產生的護理觀念。在過去的幾十年,護理學科發生了巨大的變化,如開展以病人為中心的整體護理、用批判性思維尋求最佳護理行為、實施全面護理質量改進程序、以最低的成本提供最優質的服務等。同時,有關臨床實踐和健康服務的護理研究論文顯著增多,加之護士掌握了計算機文獻檢索方法,這些變化極大地促進了循證護理的發展。近幾年來,循證護理觀念在護理領域逐步興起。例如,在加拿大渥太華的一項研究應用模式(OMRU),旨在針對壓瘡問題為臨床護理決策提供實證〔5〕;英國的McInnes等,系統地提出了治療腿部壓瘡的RCN循證護理指南〔6〕;美國的Ras-mussen應用循證護理實踐模式成功地探索了胸痛的最佳管理方法〔7〕。
2循證護理的概念與內涵
循證護理,即以有價值的、可信的科學研究結果為證據,提出問題,尋找實證,運用實證,對病人實施最佳的護理。它包含了3個要素:(1)可利用的最適宜的護理研究依據;(2)護理人員的個人技能和臨床經驗;(3)病人的實際情況、價值觀和愿望。這3個要素必須有機地結合起來,樹立以研究指導實踐、以研究帶動實踐的觀念,護理學科才能進步。同時,專業護理人員的經驗積累也是護理實踐不可缺的財富。整體護理的中心理念就是要以病人為中心,從病人的實際情況出發,這同樣也是循證護理的基本出發點,如果只注重統一化的所謂最佳行為,就會忽視個體化的護理〔2〕。
英國里滋大學的Closs和Cheater認為,有必要對目前廣泛倡導的循證護理概念進行澄清。特別值得一提的是大家普遍只重視實證,忽略了從業人員的技能和病人的個體條件,實證不等于隨機對照試驗,提醒護理人員應注意實證的本質〔8〕。
3循證護理的實踐程序
美國高級護理實踐中心(theCenterforAdvancedNursingPractice)于1995年建立,旨在促進護理人員的實踐專業化水平。循證護理模式包括4個連續的過程:循證問題(Evidencetriggered)、循證支持(Evidencesupported)、循證觀察(Evidenceobserved)、循證應用(Evidencebased)。從護理長遠發展的角度而言,循證護理模式比全面質量改進(Totalqualityimprovement)的模式意義更深遠。EBN模式針對在護理實踐過程中發現的實踐和理論問題,通過權威的資料來源收集實證資料,尋找最佳的護理行為,再用批判性的眼光來評價它能否取得最佳成效,或者是否需要進一步開展研究。如此循環,不斷地上升,達到持續改進護理質量的目的。
第1階段,循證問題。包括實踐問題和理論問題。實踐問題指由護理實踐提出的對護理行為模式的疑問。例如,靜脈留置針的封管使用肝素好還是生理鹽水好,對特殊人群的疼痛管理方法等。理論問題是指與實踐有關的前瞻性的理論發展。通常這兩方面的問題難以截然區分。
第2階段,循證支持。針對問題進行實證文獻檢索,得到與臨床、經濟、決策制定相關的證據。可作為實證的有:循證醫療中心和權威組織提供的文獻系統評價、一般的系統評價、國家護理臨床指南、儀器制造商的建議、護理專家的意見等。其中來自于嚴謹的隨機對照試驗的系統評價的可信度級別最高,而專家的經驗意見級別最低。以英國為中心的Cochrane協作網,通過全面的收集資料、統一完善的質量控制措施、規范的統計方法、及時的更新和修正、對醫療護理研究進行系統評價,向醫務工作者提供最優的實證資料;通過美國國立醫學圖書館的醫學文獻檢索系統(Medline),也可以迅速而全面地獲得最新資料。我國華西醫科大學附屬第一醫院是亞洲唯一的循證醫學cochrane中心所在地,該院護理人員完成了國內中文護理期刊中,對所有隨機對照試驗論文的手檢工作,以幫助建立中文資料庫〔2,3〕。
第3階段,循證觀察。設計合適的觀察方法并在小范圍實施試圖改變的實踐模式。如臨床研究、特殊人群的試驗性調查、模式改變后的影響和穩定性的調查、護理新產品的評估、成本效益分析、病人或工作人員問卷調查等。
第4階段,應用實證。在循證支持和循證觀察所獲得的信息基礎上,對所要改變的護理干預或行為進行批判性的分析。如“是否是最佳的護理行為方式?它基于什么證據”。這一階段,護理人員有責任將結果及時在醫院內部或在國家和地區間交流,也可以出版相關文獻的方式進行交流與推廣〔9〕。
4循證護理產生的深遠影響
4.1對護理學科而言,循證護理將護理研究和護理實踐有機地結合起來,使護理真正成為一門以研究為基礎的專業,證明了護理對健康保健的獨特貢獻,并支持護理人員尋求進一步的專業權威和自治。循證護理以護理研究為依據,為臨床實踐制定指南,改變了臨床護士以經驗和直覺為主的習慣和行為。護理人員參與循證護理的重要性表現在3個方面:(1)鼓勵護士參與醫療干預;(2)發現護理問題及解決問題的措施;(3)發展并使用標準語言來描述問題、干預和結果。通過將護理問題與循證護理有機的結合,可在醫護合作問題上取得較好的效果,如,對疼痛、脫水、失禁、生活狀況改變、移動障礙、知識缺乏、焦慮、皮膚完整性受損等問題的處理〔10〕。
同時,循證護理也使護理管理、護理教育面臨挑戰。英國利物浦大學的Caine和Kenrick在護理管理者促進循證護理的角色研究中,通過對臨床護理管理者在預算分配、目標和政策制定等方面的調查表明,臨床護理管理者如果試圖用職位和組織權威來促進循證護理的實踐必將面臨著失敗〔11〕。護理教育者在教與學的決策中,在課程設置、教學方法和教學環境中應使學生轉變觀念,運用批判性的思維對現存的實踐模式尋求實證,在將來的護理實踐中不斷改進護理質量。
4.2對病人而言,即使在邊遠的山區或者護理發展落后的國家,循證護理也可為病人提供標準化的、經濟的護理服務。以科學為依據的護理還可增加病人對治療的依從性。
4.3對醫療而言,目前循證醫學已成為醫療領域發展的主流,循證護理使護士以最新最科學的方法實施治療方案,加強了醫護間的協調和護理的科學性。傳統的醫護關系是命令與服從,循證護理將豐富護理學獨立的理論體系,一些醫生們還不是十分理解,也會感到不習慣。
4.4對社會而言,循證護理的理念將科學與技術結合起來,為成本-效益核算提供依據,要求醫護人員在制定醫護方案與實施時,考慮醫療成本。這有利于節約醫療資源,控制醫療費用的過快增長,具有不可忽視的衛生經濟學價值。
5推行循證護理的對策與展望
5.1循證護理的概念有待于反思和公認,蘇格蘭波茨莫斯大學Rolfe對其持不同的觀點,認為目前的循證護理缺乏廣泛的、護理角度的定義,循證護理似乎將隨機對照試驗作為金標準有過于趨附之勢,應當對實證的基礎理念進行反思,所謂“實證”應當用于對事件發生后的理解和判定,而不應在事先計劃時起決定性作用〔12〕。評價實證的最佳證據,還應包含價格成本因素。
