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1壓力概論
19世紀法國生理學家ClaudeBemard第一次提出人類有內在穩定性，若內在不平衡與外環境之間的關系受到破壞，就可能導致疾病。1950年HansSelye將壓力與疾病聯系在一起，由此壓力能致身心疾病就比較明確。Lazarus和Folkman在1984年提出了可認知的壓力理論，并成為了研究職業壓力和壓力管理中被廣泛使用的應用理論。隨后壓力學說發展很快，并開始應用于實踐。
壓力的根本內涵既與個體對外界刺激的感知有關，又和個體滿足需求的能力有關。人在一生中會經歷各種各樣的壓力，如工作、學習、人際沖突、惡劣環境等。當人遇到壓力時都會有不同的適應方式，適應能力因人而異。輕度的壓力可刺激機體處于緊張狀態，提高人們的工作業績。一旦壓力源解除，身體各系統又恢復到放松狀態。持續高水平壓力使機體內用以適應和調節壓力的能量和精力耗盡，造成機體平衡失調，導致身心疾病。
2護生的壓力
2．1專科護生的壓力
2．1．1就業近幾年，我國高等護理教育事業蓬勃發展，培養出了一批高學歷層次的護理人員。在就業選擇方面，總體上?？谱o生對于本科護生沒有優勢可言，有的醫院用人只考慮實用性，不愿聘用?？粕?。而另一些醫院片面地強調學歷，非本科生不用。這樣一來，?？粕诰蜆I方面處于“上不接下不靠”的尷尬境地。這是專科護生面臨的最大壓力。
2．1．2社會價值感學生時期的護生都認為自己的職業是崇高的，是受人尊敬的“白衣天使”。但參加臨床課間實習后發現，許多醫生、病人及病人家屬對護理專業存在偏見，認為醫生是有技術、有學識之人，而護生只是機械地執行醫囑，只會依附于醫療，使護生覺得護士的社會地位低下，不受尊重和重視，產生了無價值感。
2．1．3升學隨著社會對知識需求的增加，越來越多的?？粕济靼祝瑢？茖W歷遠遠不能適應社會的要求，需要繼續深造，至少要“專升本”。在專升本的過程中也面臨壓力，有些學生家庭比較困難，無力支付“專升本”的學習費用；有的則不知在“先就業后升本”還是“先升本后就業”之間作何種選擇；有的還擔心就業后，由于臨床護理人員缺乏，護士三班倒，沒有充裕的時間學習。
2．1．4其他參加臨床課間實習后護生方知，社會工作中，還有許多人際關系需要處理，如輪轉科室帶教老師、病人及病人家屬、實習生之間等等，人際關系壓力由此產生。就業體制的改革，把每一個學生推向市場，護生在學習的同時還要聯系工作。實踐機會非常寶貴，有大量知識需要借此機會學習，而工作又不能不找，這就產生了壓力。凡此種種，各方面的壓力同時大壓到了護生的頭上，如不及時緩解和消除，勢必造成護生的精神和心理等多方面緊張，時間久了極易造成身體、心理和精神方面的損害。
2．2本科護生的壓力
2．2．1準備和參加考試曹穎的調查顯示，“準備和參加考試是護理本科生的最大壓力源”［3］。其結果與其他作者研究相似：考試是學生學習中重要的應激事件，考試壓力對學生的影響具有時間上的持續性，考試壓力已成為適學青少年的最大壓力源。Clarke的研究也表明護理本科學生的最大壓力源是對學習的要求［4］。
2．2．2分配情況學生都把選擇一個合適的職業作為整個人生旅途中的一件大事。畢業生的擇業難已成為當今突出的問題，畢業分配情況是護理學專業本科學生的第二大壓力源。
2．2．3社會對本專業的看法目前，在健康服務體系中，醫療占主導地位。護理工作的社會地位低，群眾形象差，專業的提高及發展緩慢已成為造成護士短缺的主要原因。
2．2．4其他學習的任務量、時間不足不能想做的事、與其他學生的競爭及不能按時睡眠等也是本科護生的重要壓力源。學生目前的經濟情況及教師的評價也成為學生的主要壓力源。許多學生來源于偏遠地區，經濟條件差，而上學的費用又高，經濟問題也給學生造成了很大的壓力。教師的評價常常與畢業分配密切相關，故也成為學生的一個常見壓力源。Admi研究表明：教師的監督及評價與學生的壓力水平顯著相關。而不同年級的護理本科生其壓力源也不盡相同。大一年級的新生，學習的任務量是最主要的壓力源。每天的學習內容、考試的出題方式、自己對知識的接受能也成為主要的壓力源。由于新生剛從高中步入醫學院校的大門，學習的知識和方法與高中異差很大。學生需要適應新的學習內容與方式。而且這些學生在中學學習成績都在班級前茅，因而易對新的學習需求產生壓力感。在二、三年級的學生中，自己對知識的接受能力和在班級排列也是重要壓力源［2］。2．3實習護生的壓力
2．3．1對知識技能的需求護理專業學生從習慣的校園學習、生活來到醫院實習，加之病人的情況千變萬化，很多學生擔心遇到緊急情況不知如何處理，害怕出現差錯，不能將課堂所學的東西有效應用到臨床等，造成學生有很大的心理壓力，故實習護生的最大壓力是“對知識技能的需求”。
2．3．2學校教學與臨床需求之間的差距這與現行的教育體制有關，目前的許多學生理論知識掌握及考試成績很好，但解決問題的能力、理論與實踐的結合能力及動手能力很差，出現高分低能現象。楊新月在《基礎護理教學與臨床脫節問題的探討》一文中指出，學生在學校學習理論知識生進入臨床實習，不斷反映老師教的與臨床做的不一樣，臨床帶教老師則反映，學校教的太繁瑣，太機械，有的學習內容臨床已經不用或被淘汰，學與用的差距太大。
2．3．3接觸傳染病性疾病、每天從事的工作在臨床護理工作中，護理工作被認為是臟而累，而且充滿高壓力的專業。接觸傳染病性疾病、每天從事的工作內容成為實習護生的重要壓力源［9］。而有研究表明，中國護士有工作高度疲倦感的人占59.%［6］。
2．3．4其他臨床教師、病人及家屬的評價也成為實習護生的一個常見壓力源。
3應對措施
應對是人們持續的通過意識和行為的努力及評估個人能力而緩解內外壓力的一種需求，是緩解心理壓力的過程。人們遇到壓力后，常采用情緒調節或壓力處理的方法來減輕自己的壓力源［7］。接受現實是學生采用最多的一種應對方式，按學校期望的去做、責備自己也是學生多用的應對方式。梁軍林等的研究表明女生采用消極應對方式的人數顯著高于男生，因女生具有比男生更敏感、羞怯、好幻想，及遇到困惑不愿意表述等特點［8］。獨自想辦法解決和試圖改變目前的局面也是兩個常用的應對方式。大學階段是學生的心理發展正趨于成熟的階段，多數學生能勇敢面對壓力。其他常用的應對方式如與同學或家人談論自己的感受；尋找更好的方法，看事情積極的一面，與其他處境相同的人比較，以及想曾經做過的成功事例也是學生常采用的應對方式。根據Lazarus和Folkman的研究：樂觀和尋求支持是人們常采用的應對方式［7］。
4管理對策
個體從生到死無時不面臨各種問題和挑戰，因此，通過努力來改變壓力環境，保護自身健康與生存的應對活動幾乎存在于生活的各個方面和人生的每一個階段。對于實習學生的管理者，不僅要向學生傳授知識，也要指導學生如何面對和應付壓力，以使她們保持心身健康，順利地完成臨床實習、學習。
4．1指導學生采用積極的應對方式緩解壓力消極的應對方式可增加應激的強度，不利于身心健康。有效的應對是緩解心理應激的關鍵。Jalowiec將應對方式歸納為八種，包括樂觀、支持、自我依賴、勇敢面對、保守、聽天由命、情感和逃避。樂觀應對被認為是效果最好的應對方式，其次是支持應對方式。教師應注意了解和觀察學生的心理狀態，及時給予正確合理的引導，以使學生采取積極有效的方式應對壓力。
4．2合理有效地安排實習計劃減輕學生的學習負擔，是減緩學生心理沖突，保持學生心理健康發展的關鍵。要隨時向臨床教學老師和實習學生了解情況，并定期進行問卷調查，及時發現實習中存在的問題，及時修改實習計劃和解決問題，以增加實習效果。如根據臨床教師及學生的建議，增加了手術室及急診室的實習時間，并可嘗試安排專門實習指導教師與臨床教師共同完成臨床實習指導工作。
4．3增加在校學生的實踐機會進行課程設置的改革，對一些課程進行整合，增加課間及臨床實習時間。并可安排學生到臨床學習新技術，縮短課堂教學與臨床實際之間的差別，培養學生獨立解決問題、動手及理論聯系實際的能力，使學生將所學習的理論知識應用于臨床實踐中。
自1985年以來我國的護理教育發展十分迅速，目前已有90余所醫學院校開辦了高等護理教育，形成了中專、大專、本科、研究生等多層次的教育體系，為護理事業的發展培養了一大批專門人才。對不同層次的護理實習學生在臨床實習中，對學習和生活中遇到的各種事件的反應不同。了解不同層次護理專業學生的壓力來源，引導學生采用適當的應對措施減輕或緩解心理壓力，以保持身心健康和提高實習效果是護理教育者的重要任務之一?，F國內已有部分有關實習護生壓力源及應對方式的研究，但對于本科實習護生與?？茖嵙曌o生壓力源及應對方式差異的原因尚缺少相關研究，這是今后研究應該解決的問題。
參考文獻:
［1］曹穎向虹等．護理本科生臨床實習期間壓力源與應對方式的調查研究．中華護理雜志．2001，36（7）：491—494
［2］AdmiH.Nursingstudents’stressduringtheinitialclinicalexperience.JournalofNursingEducation,1997,36(7):323
［3］曹穎戴舒霞．護理本科生的壓力及應對方式的調查分析．護理學雜志．2000，13（3）：166—168
［4］ClarkeVA,emporaryNurse,1992,1(3):35
［5］陳梅麗，蔡欣玲等．醫學中心護理人員離職意愿相關因素探討．榮總護理．2000，5（11）：60—69
高職護理專業學生(高護生)是高校學生隊伍中既普通又特殊的一個群體，它的特殊性是女生占了99％以上，是真正的女性天下。這些學生的年齡一般在17～22歲之間，正處于青春期到青年初期的過渡時期，也是心理上變化最為激烈的時期，尤其是女生更易產生心理問題。因此，研究她們的心理特點，發現她們的心理問題，消除她們的心理障礙，提高她們的心理素質，對于培養高素質實用型護理專業技術人才具有重要的現實意義。
一、研究對象與方法
本研究采用上海鐵道醫學院吳文源引進修訂的Derogafis，L．R1973年編制的Hopkin’s癥狀清單(Symptomchecklist90，SCL-90)［1］。該量表在我國廣泛應用，具有較高的信度與效度。
1研究對象
本研究選取河南省信陽職業技術學院護理系2004級、2005級、2006級護理專業?？茖W生組成樣本，學生年齡最小16歲，最大23歲，均為女生。共發出問卷2393份，回收有效問卷2305份，回收率96．32％。其中，五年制學生1367人，三年制學生938人。
2研究方法
主試選取學院護理系(2006年5月)?？圃谛Ｉ?，分班集體問卷測試。被測學生在統一指導下相對獨立完成問卷。時間限定為35～45分鐘。收集原始數據整理后，用Excel軟件進行統計分析。
二、結果分析
1心理問題檢出率
從表1可以看出，SCL-90因子均分≥2的人數及百分率，除軀體化、恐怖和精神病性因子外，其余癥狀均較嚴重。特別是強迫癥狀、人際關系敏感、敵對和偏執各項分別高達46.11％、34．83％、31．24％和33．23％。這表明，高護學生有心理問題傾向的比例是很高的。
2主要心理問題
從表2差異檢驗結果可以看出，采樣對象在SCL-90各因子上的得分明顯高于全國青年組常模［2］，其中偏執、敵對和焦慮更為突出。這說明高護學生相對一般青年有較多心理健康問題。
三、高護學生突出的心理問題
1自卑
高護學生在中學階段學習成績一般，高考決定了她們只能進入高職高專類院校。與其他本科院校學生相比，她們自然會產生失落感和自卑感。造成這種心理問題的原因主要有二個：一是我國目前的應試教育體制的影響。近30年來，我國形成了較為強烈的應試教育社會氛圍。從家長、教師到學生，都是以考上大學特別是名牌大學為成功的標志。沒有進入這一行列的學生，多數會產生一種失敗的心理，別人問起在哪個學校讀書，往往羞于啟齒。二是對高職認識上的誤區。高等職業教育是近年來興起的教育類型。目前，社會、家長和學生對高職教育還存在較多的認識誤區，把職業教育看成是低層次、低水平的教育，把護理職業看成是低人一等的職業。在加上當前輿論宣傳不到位，部分學校辦學水平相對較差等原因，造成部分高護生心理上產生自卑感和失落感。
2焦慮
產生焦慮心理的原因主要有兩個：一是現實與理想相差太遠。部分學生是在家長的壓力下來上高職的，自己內心并不愿意；還有些學生是所報志愿未實現，被迫同意調劑到現在學校的；也有些是根本不了解這個專業而盲目報考的，一到學校才知道與自己原來理解的完全不一樣；等等。二是就業壓力。在全國范圍的就業壓力居高不下，在畢業生增長率遠高于城鎮新增就業崗位增長率的情況下，高職畢業生面對嚴峻的人才市場競爭形勢，自然容易產生焦慮心理。
3人際交往錯位
處于青春后期的高護生，自尊心和好奇心都很強。她們中的大多數是獨生子女，他們在自己的家庭里一般都有一種特殊的優越感。到高職后，這種優越感消失殆盡，便產生了許多人際交往問題。首先，是社會交往萎縮。到了學校，失去了家庭小環境的庇護，再加上自己是高職生，感覺地位低，怕別人瞧不起，就有意回避正常的社會交往。更重要的是網絡技術的廣泛普及，難藝在現實社會獲得滿足的學生，很容易被吸引到虛擬的網絡社會里。久而久之，沉溺于網絡世界的她們更加忽視真實可靠的現實人際關系，形成惡性循環，導致較嚴重的人際交往心理障礙。其次，是異往錯位。青春后期年齡段的學生，無論從生理還是心理方面，都到了較強渴望與異往的欲望期。她們渴望有能夠親近、信任她們的異性朋友。但由于感情的沖動性和迷惑性，部分學生分不清友誼和愛情的界限，不少學生還以沒有男朋友而感到羞愧，極易誘發品德心理問題，極個別的學生可能由感情問題產生自殺念頭。再次，是師生交流障礙。高護生在中學階段，學習成績多數處于中下等水平，常被被老師忽視、指責或排斥，因而或多或少地形成了師生間的不信任、敵對和疏遠的心理。這種心理很自然地帶到了高職學校。還有就是高職的教師水平參差不齊，少數老師缺乏正確的教育理念，不研究學生的心理特點，用簡單粗暴的方法教育學生，也是產生師生交流障礙的重要原因。
四、心理健康教育的措施
1建立完善的高職院校心理健康教育體系
解決學生心理健康問題的前提是了解、熟悉和掌握學生的心理狀態。可以采取多種手段對學生進行了解。如建立學生心理健康教育網站、定期發放心理健康教育問卷調查、教師一對一直接了解學生的心理狀況等等。在較深入地掌握學生心理狀況的基礎上，建立一套科學的完整的學生心理健康檔案。開展多渠道、全方位的心理健康教育活動。如開設心理健康課、開展網上心理咨詢、舉辦心理教育講座、設立專項的心理咨詢與治療門診、班級配備專兼職心理輔導員等等。2加強校園文化建設
高職院校的校園文化環境，直接影響學生的心理健康。加強和完善校園文化建設，有利于學生心理的健康成長。第一，做好校園內物質環境的凈化、綠化、美化工作，創造一個賞心悅目、清新高雅的校園文化環境。第二，開展豐富多彩、積極向上的學術、科技、文化、藝術、體育和娛樂活動。第三，加強校風、學風和班風建設，堅持依法治校、規范管理，形成團結、求實、文明、創新的校風和勤思、博學、活用的學風；加強班風建設，嚴明班級紀律，優化人際關系，增強凝聚力，提高榮譽感。第四，加強宣傳輿論陣地建設，利用校內宣傳欄、黑板報、廣播等宣傳工具，宣傳心理健康教育知識，討論有關熱點問題［3］。通過一系列文化環境建設，努力給學生營造一個積極向上、健康有序的和諧校園環境。3加強畢業生就業心理輔導
畢業生就業工作做得好壞,直接影響到在校學生的心理。學校應為畢業生就業配備心理輔導員，為畢業生進行職業心理定位。心理輔導員可以為畢業生設計興趣、人格、職業能力傾向等測試表，通過對畢業生狀況逐條分析和心理輔導，學生可以更加明確自己的理想和追求，同時對自己的職業也能做出比較準確的定位。通過這類測試，為學生提供職業心理定位的服務，學生可以了解適合自己的職業，在學習中拾遺補缺，找工作時能沉穩應對。就業心理輔導員還可以向畢業生介紹求職心態調整和擇業技巧等方面的知識。也可以開設就業形勢指導課，請知名人士做專題講座等。同時，給畢業生配備就業心理輔導員，對不同類型的學生進行有針對性的就業心理輔導。學生的就業工作做好了，可以大大緩解學生的焦慮心理。
參考文獻：
一、護理專業的教學
（一）課堂教學
護理是集科學性、技術性、社會性、服務性為一體的綜合性應用科學，其特點在于護理專業知識、自主性和對護理的承諾及責任感。根據各專業課的特點，將德育教育寓于各教學學科中，從入學第一天起培養學生熱愛護理專業、熱愛病人的深厚感情，通過教育使學生具有高度的同情心和愛心。結合形式多樣的第二課堂活動和其它專題教育激發學生對護理科學的興趣，增強他們對護理學科的強烈責任感和歷史使命感，培養造就一批臨床護理專家。
為適應系統化整體護理模式的要求，教學中要克服過去那種以教師為主導的教學方法，給學生以充分的預習、討論時間，大膽提出質疑、設想，然后綜合分析。教師根據護生的有效思維，結合臨床系統講解。同時為配合課堂教學，除設立護理示教室外，還需設立整體護理模擬病房，病房內配備有模擬病人和病床、各種儀器及器械，同時配有各種用物和各種護理表格，如病人入院評估表、住院評估表、護理計劃表以及健康教育表、出院評估表、出院指導表等等。另外，教師還準備有典型病例的標準護理計劃，以引導式進行分析講解，然后分組進入模擬病房作情景設置、角色扮演，讓護生分別體驗病人、護士及病人家屬。
改進護理教學內容和方法，在知識經濟時代，任何課程都不可能“幾年一貫制”，每個學期的教案講義內容要不斷補充大量新內容。各種現代化的教學技術，如多媒體教學技術應引入課堂，在教學中改變單一的以體現語言為主的"邏輯-演繹式"教學線索，發展為討論式、指導式，開展科學思維教學法，培養學生邏輯思維和非邏輯思維整合過程的創造性思維。教師除不斷更新教學內容外，還要下大力氣研究教學方法；不僅研究自己講什么內容，還要研究學生知道些什么？對教學效果的評價要進一步加強研究，使之成為教學質量的指示器和助動器。教師在教學中要經常給自己提出以下問題：我教的學生將來會成為怎樣的人？他們在知識、情感、能力素質上有哪些缺點？他們是否愿意奉獻于護理專業？他們是否愿意接受新生活的考驗？以及新的價值觀和新的生活方式？他們是否具備高度的責任心和頑強的意志？教學中如何彌補缺點、發揚優點？教師應具有為護理教育獻身的精神，尊重學生，把學生看作是被教育者與教育者的統一體。教學中既有民主風范，又有嚴格要求。知識經濟時代的護理教師應是人類靈魂的工程師，又是知識創新的藝術家。
（二）模擬臨床教學
模擬臨床教學是學生進入臨床實習前的重要教學過程。
1、教學準備工作
課程準備
根據學生實習的目標和內容，有計劃地準備教學課程，包括護理操作、查體、溝通、病歷書寫等。
教學資料的準備
盡量準備充足的教學資料，包括以往學生書寫的護理病歷，練習護理操作的用物，查體的錄像帶等。
教學環境的準備
為學生創造一個教學設備齊全、與臨床實際距離為零的模擬實踐場所。
2、帶教形式
講授技巧：講授中要做到語言精練、口齒清楚，條理性及邏輯性強，能運用各種聲調，語言幽默，態度和藹，并及時對學生的反饋作出反應。
演示：有些知識光靠講授仍不能讓學生完全理解和掌握，還需進行演示，如護理操作的過程、體格檢查的手法、如何與病人進行有效溝通等。在演示時教師要做到動作熟練、手法準確、表情自然。在學生演示時教師要及時糾正學生的手法錯誤，但在學生練習與病人溝通時出現的錯誤，在交談之后，回到示教室再給予糾正。
討論：討論護理病歷、護理診斷的書寫是否正確；護理目標、護理措施的制訂是否恰當，是否適合病人；護理評價是否及時等問題。師生一起討論，有利于發揮學生的主觀能動性，激發學習熱情，從而提高學生綜合分析問題的能力。（三）畢業生產實習
帶教過程及安排：學生在實習期內要求熟練掌握16項臨床常見護理操作、全身體格檢查、完成1--2份完整的護理病歷、與病人進行有效溝通，并在有限時間內完成病人護理病歷的書寫。課堂教學教師應與臨床帶教教師及時溝通，統一觀點和思想認識，為學生創造主動學習和積極實踐的問題環境，使學生處于課堂和臨床實際相統一的教學環境中，這是教學策略有效實施的首要條件。
二、護理教學中應當注意的問題
（一）寫作分析
寫作分析要求學生具備定義、描述、概括、資料分類、綜合及評價等能力，通過寫作分析作業的評估反饋，判斷其分析能力是否有所提高。首先，寫作的內容應具有靈活性和多樣性，如臨床日志、護理計劃、典型案例、社會問題、衛生保健及倫理問題等。要選擇具有明確觀點或就某一問題有相互對立或道德兩難觀點的文章及病案，以便能引起學生間價值判斷或認知結構上的沖突，促使他們就自己支持或反對的觀點闡述理由，體現其認知結構和內在價值觀。其次，寫作內容的設計要符合學生的認知水平。第三，寫作時要求主次分明，具有整體性、概括性，論點明確，論據充分。教師要鼓勵學生就某一問題提出更具情境化的觀點或見解，促進學生分析能力的提高，不應太看重學生的寫作結論，而應注重他們得出結論的分析、推理、判斷過程以及所持的價值觀。
（二）培養學生的批判性思維
批判性思維能力是21世紀護理人才整體素質提高的標志，護理知識的傳授與受教育者批判性思維能力的培養是當代護理教育的一個嶄新的重要內容。護理學科中的批判性思維是對護理問題解決方法的反思和推理過程，從而實現認識層次的飛躍。護理教育過程不僅是讓學生積累知識的過程，更是讓學生獲得確定健康和疾病之方法的過程。這就要求學生必須具備在特定的健康、疾病問題情景中進行嚴密求實的質疑能力和分析推理技巧，在解決病人各種潛在生理、心理、社會等問題的方法中選擇最佳途徑，并評價其是否有效。
（三）口頭表達
采用Delphi法的樣本估計方法，即樣本含量為護理專家20～50人為宜，考慮到樣本回收中的遺失和無效問卷及專家分布平衡性，于護理教育、護理管理、臨床護理和臨床醫療4個領域各選取12人，即共選取專家48人。專家均知情同意并自愿參與咨詢。入選標準：護理教育專家為具有碩士及以上學歷的碩士生導師，從事護理碩士教育3年以上；護理管理專家為具有本科及以上學歷，并擔任科護士長及以上職務，從事護理管理工作5年以上；臨床護理專家為具有本科及以上學歷的?？谱o士，三級甲等綜合性醫院從事臨床護理工作10年以上，臨床帶教5年以上；臨床醫療專家為具有碩士及以上學歷的碩士生導師，副高以上職稱，于三級甲等綜合性醫院從事臨床醫療工作10年以上，從事碩士教育3年以上。
1．2方法
1．2．1專家咨詢
成立課題研究小組，成員包括護理教育專家、護理管理專家各1人，臨床護理專家及護理專業碩士研究生各2人。課題研究小組共同總結、分析，初步構建我國護理專業碩士研究生核心能力指標體系框架；并根據該框架設計出包括9項一級條目及28項二級條目的“護理碩士研究生核心能力”專家咨詢問卷。為保證問卷各條目表述清晰、合理，選取護理教育專家、管理專家及臨床護理專家各2名對該問卷進行預試驗，并根據專家意見增加、刪除、合并部分條目，修改部分條目表述方式，最終形成包括8項一級條目、27項二級條目、70項三級條目的“護理碩士研究生核心能力”專家咨詢問卷。本次咨詢問卷共分為3個模塊，第1部分為專家基本情況調查表，第2部分為護理專業碩士研究生核心能力咨詢表，第3部分為專家對本次研究內容的判斷依據和熟悉程度調查表。問卷采用結構式問卷，條目內容的重要程度用Likert5級評分法描述，具體分為“5＝很重要，4＝重要，3＝一般，2＝不重要，1＝很不重要”5個等級。采用發送電子郵件、現場發放的方法發放和回收咨詢問卷，問卷回收后及時進行統計分析，在發放下一輪問卷時反饋上一輪情況，以便專家作出準確的判斷。每個條目只能選擇一個分值，并根據條目內容的重要程度進行排序。
1．2．2統計學方法
數據由雙人平行錄入Epida－ta3．1，采用SPSS20．0軟件進行分析，計算各指標評價結果的均數、標準差、權重系數、變異系數，以及咨詢專家的積極程度、專家權威系數、專家協調系數。專家積極程度由問卷回收率（％）表示；專家權威系數（Cr）由專家對問題的判斷依據（Ca）、專家對問卷內容的熟悉程度（Cs）共同決定，Cr＝（Ca＋Cs）／2；專家協調系數由肯德爾和諧系數表示。
2結果
2．1專家積極系數
本研究共發放兩輪問卷，第1輪發放問卷48份，第2輪45份，分別回收45、43份，兩輪問卷的有效回收率分別為93．75％和95．56％。
2．2專家權威程度
本研究第1輪專家咨詢中Ca＝0．80，Cs＝0．83，Cr＝0．82；第2輪專家咨詢中Ca＝0．90，Cs＝0．83，Cr＝0．87，兩輪專家權威程度均較高。
2．3專家協調程度
一、二級指標的協調系數分別為0．28、0．21（均P＜0．01），專家意見協調性好，結果可取。
2．4咨詢結果
經過兩輪專家咨詢，最終確定為包含8個一級指標，24個二級指標的護理專業碩士研究生核心能力評價指標體系。
3討論
3．1護理專業碩士研究生核心能力評價指標體系的可靠性
在德爾菲專家咨詢過程中，研究者使用調查問卷對特定主題進行兩輪咨詢以征求專家意見，經過反復多次的信息交流和反饋修正，直至專家組成員意見逐漸趨于一致。專家的選擇是利用Delphi法進行研究成敗的關鍵所在。本研究采用德爾菲法選擇的專家包括護理教育、護理管理、臨床護理和臨床醫療4個領域，既有來自于培養單位的專家，又有來自用人單位的專家，所有專家均具有本科及以上學歷，大部分具有10年以上工作經驗、本科及以上學歷、中級及以上職稱，包含了在培養護理碩士研究生過程中可能涉及的所有領域，說明專家不僅具有良好的學科代表性，且具有較高的知識層次和豐富的實踐經驗。本次兩輪問卷的有效回收率分別為93．75％和95．56％，且每輪均有多名專家對各條目提出建設性意見，說明專家對本研究具有較高的積極性。一般認為權威系數≥0．70為可接受；權威系數＞0．80則說明專家對咨詢內容具有較高把握。本研究兩輪專家咨詢中專家權威系數分別為0．82及0．87，表明研究結果具有較高的可靠性。專家意見協調程度用各指標評價結果的變異系數、肯德爾系數（Kendall′s，W）表示。變異系數越小說明專家的意見越趨于一致；肯德爾系數介于0～1，肯德爾系數越大，表示專家一致性程度越高，對其進行顯著性檢驗，若P＜0．05，則可認為協調系數經檢驗后有顯著性，說明專家對指標的評價結果具有一致性，結果可取。本研究一、二級指標的協調系數分別為0．28、0．21（均P＜0．01），具有統計學意義，說明專家對指標體系的認同程度已趨于一致，且結果可信。
3．2核心能力評價指標體系體現了護理專業的持續性發展與時代要求
臨床實踐能力在護理專業碩士研究生核心能力的平均期望值及權重值在一級指標中均位于最高，這一結果與國內學者的研究成果一致。同時，美國學者Hamrice等認為高級實踐護士應具備直接提供臨床護理能力、領導與管理能力、倫理決策能力、專家指導能力、臨床科研能力、提供咨詢能力和與人合作能力7種核心能力，且反復強調“臨床護理實踐能力”是其最重要的部分。在荷蘭，臨床護理能力亦是護理高級實踐者的首要核心能力。隨著醫學分科的細化和現代護理模式的轉變，全球臨床護理呈護理?？苹l展趨勢，對護士的臨床實踐能力要求同時提高。護理碩士研究生作為護理專業的高素質人才，是高級護理實踐活動的主要承擔者，要勝任護理崗位，臨床實踐能力是其應具備的最基本、最重要的核心能力，這亦是其他能力的基礎。此外，護理學是實踐性很強的學科，臨床實踐是護理碩士研究生教育中不可缺少的重要部分，臨床實踐能力是保證護理教學、科研和管理順利進行的前提。隨著醫學科學技術的不斷更新發展，不斷出現各種護理新技術和新知識，護理科研者、護理教育者、護理管理者都需要及時了解和掌握，以保證護理科研、教學、管理不與臨床脫節。由此可見，無論是“科研型”或是“專業型”護理碩士研究生，臨床實踐能力均為其首要能力，這不僅是專業本身的要求，更是進一步進行護理科研、管理、教育的前提條件。本研究中評判性思維能力權重值僅次于臨床實踐能力。隨著護理學科的發展，評判性思維能力在護理教育、臨床實踐及護理科研中的意義更加凸顯，其不僅是臨床決策和解決問題的思維基礎，亦是護理職業能力的重要組成部分。因此，近年來國內外護理教育專家非常重視護理人員評判性思維能力培養。而護理碩士研究生教育是培養高級臨床護理、護理科研、教育、管理創新性人才的重要渠道，對現代護理事業的發展具有舉足輕重的作用。故本研究中專家對護理專業碩士研究生評判性思維能力要求較高符合實際情況。本研究結果中護理科研能力位居第三，與國內以往研究有所不同。早在1990年，美國護理學院協會（AACN）指出，科研能力的培養應成為護理碩士研究生培養的有機組成部分；美國護理協會（ANA）在1994年亦提出，護理專業碩士畢業生應能夠起到臨床護理專家的作用，能夠協助科研工作者完成科研項目設計、資料收集、數據分析和結果解釋等工作。國外學者認為科研能力應是護理專業碩士研究生必須具備的核心能力之一，尤其對于“科學學位”護理碩士研究生，護理科研能力應是其必備的第一核心能力。在我國以往研究中，護理科研能力并未得足夠的重視。
2011年護理學被列入國務院學位辦新修訂學科目錄，成為一級學科，使護理學在學科建設、研究生培養等方面迎來了新的、更大的發展空間。在護理學學科不斷發展的進程中，護理科研是推動護理學科發展的重要動力，只有不斷地進行護理科研，并將護理科研成果應用推廣于臨床實踐中，護理學才能進一步發展。而護理碩士研究生作為高級護理人才有必要亦有責任在臨床實踐中發現問題，并帶領護理同仁進行護理科研，并將所得出的結果應用、推廣于臨床實踐中。因此，專家均認為臨床科研能力是護理碩士研究生必備的核心能力，并對其做出了更高要求。另外，與以往不同的是，專家認為“獲取信息能力”及“科研選題能力”更為重要，信息的準確獲取是進行臨床科研的基礎，而科學的科研選題則是整個科研探索的起點，選題決定了科學研究的內容、方法和目的，更決定了科學研究的結果和價值。本研究中護理管理能力的期望值及權重值在一級指標中均位于最低。這一研究結果與部分國內學者研究結果以及國外對護理高級實踐者的核心能力要求存在一定的差異?，F代管理理論認為領導者需要經過努力學習、工作鍛煉、專業培訓而逐步成長，管理能力不是與生俱來的，而是在本人身心機能條件和社會實踐條件的共同作用下形成的，需要管理者經過一定管理實踐的鍛煉而形成的特有基本素質。因此，為了培養護理管理領域人才，國外較早開展了護理管理專業的高等教育，其已經發展為成熟的教育體系和培訓方式。但國內護理管理能力的培訓暫未形成體系，存在培訓內容不統一、培訓機構層次不一等問題。且護理管理培訓對象多為護理部主任和護士長兩個層次，未見針對培養或提高護理專業碩士研究生管理能力的培訓。而護理碩士研究生大多臨床經驗欠缺，管理經驗相對不足，對護理碩士研究生或是剛畢業的護理碩士研究生來說其主要職能仍舊為臨床實踐者，同時肩負著臨床科研、教育咨詢的任務，故對其管理能力要求較低。因此，二級指標中“領導能力”的平均期望值亦較低。但隨著經驗的積累，護理碩士研究生作為高層次的護理人才，計劃、組織、協調管理能力亦將成為其必不可少的能力。因此護理管理能力是護理碩士研究生核心能力之一，但相較于其他核心能力其權重較低。
【Keywords】nursesthespecializedmanagementspecializedvalue
【Abstract】tonursethesuperintendenttobesupposedtotakealong-rangeapproach,todaretoabandonsomerepetitions,unnecessarily,theuselessthing,setsasidethemanagementthespacefreshlytobuyin,practical,thebeneficialthing,portraysthespecializedimage,enhancesthespecializedquality,manifeststhespecializedvalue.
管理是可供開發利用的資源，社會發達的程度越高，行業發展的速度越快，管理就越重要。今日的護理實踐，為適應不斷發展的醫學科學事業，也已迅速進展，將傳統的護理服務與新的護理知識體系及新的護理技術融為一體，使護理的專業價值得到越來越充分的展現。因而，怎樣在管理活動中體現護理專業的價值，使護理事業躍上一個新的高度，是護理管理者應關注的問題。
1傳統管理對護理專業價值的制約
1.1管理理念的問題：隨著人們生活水平的提高和健康觀念的轉變，護理服務的范圍在不斷擴大，社會對護理服務需要的標準在不斷提高，同時，護理人員的思想觀念也從單純服從轉向多元思維，實現自我價值的期望值在不斷提高，使管理者感到一些曾經行之有效的傳統方法難以繼續發揮管理效能；另一方面，傳統的管理理念對管理人員的思維影響已產生一定的心理定勢，每個人在管理實踐中仍用某種“過去的、經驗的”觀點指導著自已的行動。有學者提出：護理模式的轉變實際上是一種指導思想的轉變，一種觀念的轉變。
1.2管理方式的問題：過去管理者的工作是告訴人們做什么，并監督這些命令的執行。這種管理方式，是管理的初級階段，護士會感到管理者關心工作本身勝于關心完成工作的人。這種重事不重人的管理，今在不知不覺中用自身的話，言行為給護理人員傳遞一種見物不見人的信息。
1.3管理體制的問題：過去是集權式管理，不利于調動護理人員工作的主動性與參與感，使她們感到自己更象一架操作機器。
2專業價值的體現方式
2.1護理服務價值的體現：護理服務價值的核心是“態度”，護士以什么樣的態度對待工作，以什么樣的態度對待病人是至關重要的。
2.2護理知識價值的體現：護理人員是知識分子這一觀念并未被社會廣泛認同，護理知識價值未充分體現在護理活動中。護理重點應放在協助及指導病人的癥狀減輕處理，使病人減少依賴性。增強自我照護能力等。護士應學會如何同病人進行溝通，使病人能從理論上得到滿意的答復，才會樹立護士的知識形象。同時，護理論文，護理科研的展開，護理期的繁榮等都是護理知識價值的休現。
2.3護理技術價值的體現：護理服務是一種技術，一方面存在于和治療有關的操作中；一方面是存在于護理過程中的技術?？梢猿浞煮w現護理技術的價值。
2.4護士素質的體現：在護理中正確認識和評價護士個體在工作中的作用和地位，讓服務對象對護士進行評價，是她們對自我價值認可的最佳方式之一。
3對策與思考
3.1變革觀念，跳出護理看管理：一個行業的騰飛，必須有有效的管理做保障。管理者思路要開悶，意識更超前。在新的歷史時期，護士的實際工作能力比完成工作的質量更重要，護士對職業規則的理解比她在工作中補動服從更重要，護理管理者的超前意識比制度的補充完善更重要。
3.2以人為本，重視管理心理學：在管理中研究護士的要求，了解護士的要求，尊重護士的要求，滿足護士的要求，將關心人與關心工作有機地結合起來，全方位考慮管理方式，是現代管理的基本要求。
一、臨床資料
1.1一般資料本組7例患者，男6例，女1例，年齡17～80歲，平均年齡（38.5±23.4）歲。其中中毒2例，全身多發傷1例，因房屋倒塌致全身多處擠壓傷1例，藥物引起者1例，酒精中毒1例，惡性腫瘤患者1例。均符合RM致ARF的診斷標準：①有引起橫紋肌溶解的病史并伴有肌無力、肌痛、尿量減少的表現。②血清CPK值急劇升高至正常值的5倍以上。③BUN、Scr進行性升高，伴有高鉀、代謝性酸中毒等。本組患者血液凈化前實驗室檢查：血BUN（24.14±10.03）mmol/L，Scr（720.71±276.30）μmol/L，CPK>8000U/L，Scr（729.29±844.84）U/L，AST（1461.71±1517.48）U/L，K+（5.11±1.50）mmol/L。
1.2方法在進行血液凈化前先做血液常規項目檢查，根據病情確定予以血液透析濾過合并血漿置換或單獨的血液透析濾過治療。血漿置換采用簡易膜式置換法，使用德國費森尤斯血漿置換器。本組1例采用血液透析濾過合并血漿置換法，其余6例均行間歇性血液透析濾過治療，機器為瑞典金寶公司及德國費森尤斯公司血濾機，德國費森尤斯AV600血濾器，碳酸氫鹽置換液。血液透析濾過選擇前稀釋，4h/d，置換液大于30L/次，并根據水腫情況決定超濾量，待病情穩定后改為3次/周，直至病情好轉。
1.3結果1例酒精中毒患者治療及時，痊愈出院；2例中毒患者及1例多發傷患者好轉出院；其余3例ALT、AST、CPK、BUN、Scr均有顯著下降，但因病情嚴重未能好轉，最后均合并多臟器功能衰竭死亡。
二、護理
2.1血液凈化前的護理①做好解釋和安慰工作。因為橫紋肌溶解癥的發病率極低，患者對此病一無所知，擔心疾病的發展及愈后；加上肌痛、肌肉腫脹及注水感、黑色尿，患者會感到極度的恐懼。本組7例患者均存在恐懼心理，我們向患者及家屬講解了疾病的原因、誘因及愈后，消減了他們的緊張焦慮心理，能取得他們的配合。②環境準備：透析室每天紫外線消毒兩次，每次30～60min，操作前半小時沒有清掃工作，濕度＜60%，以避免影響機器運轉并保持室內空氣清潔衛生。③用物準備：搭好管路，做好機器的準備，備齊抗凝劑及搶救藥品，同時準備好氧氣及監護儀。④血管通路的準備：選擇較粗的血管，一般采用頸內靜脈或股靜脈插入單針雙腔導管并留置。本組3例患者選用股靜脈插管，4例患者選用頸內靜脈插管，插管后流量佳。
2.2血液凈化過程中的護理①在確保血流量通暢的情況下，讓患者取舒適的臥位，一般為平臥位。②根據病情及實驗室檢查結果確定抗凝劑及其用量，同時監測出凝血時間。本組1例因出血行無肝素透析，其余6例均選用低分子肝素抗凝。③嚴格無菌操作，根據操作步驟上機，并根據病情設置各參數。④治療過程中密切觀察各壓力的變化，及時處理各種報警。本組1例行無肝素透析患者，予每30min0.9%Nacl沖洗透析管路，一次在透析過程中出現靜脈壓及跨膜壓急劇增高，發現透析器凝血，予以更換透析器。其余患者使用抗凝劑后均無凝血現象。這點至關重要，觀察各壓力變化并及時處理，可以避免凝血現象的發生。⑤密切觀察生命體征、意識、瞳孔、尿量的變化并作好記錄，尤其是注意血壓的變化。低血壓造成患者的不適，在血液透析過程中發生頻繁，因此要密切觀察患者血壓變化，及時處理。本組1例患者在一次透析過程中出現面色蒼白、大汗淋漓、惡心、血壓下降，立即予補液，按醫囑予以賀斯、白蛋白注射，血壓仍不能維持，后又予多巴胺微泵維持，血壓才轉穩定。⑥皮膚的護理，由于肌痛、肌肉腫脹及注水感，患者不愿翻身，容易導致皮膚破潰。因此加強翻身極其重要，必要的時候按醫囑給予鎮痛藥，抬高腫脹側肢體，并保持皮膚的清潔干燥。本組3例患者出現嚴重的下肢腫脹、疼痛，經過我們的精心護理，無一例出現皮膚破損。⑦認真做好各項記錄。
2.3血液凈化后的護理①密切觀察病情的變化，注意水電解質的平衡。②觀察患者有無出血傾向。③作好導管的護理，每次用肝素（1ml=2mg）封管后妥善包扎固定。④做好知識宣教。高熱的患者可給于高熱量、高維生素、易消化的食物。根據病情堿化尿液需大量飲水的患者，應避免水中毒，同時指導其注意保持留置雙腔導管周圍皮膚的清潔干燥。
1.1病原微生物污染目前,艾滋病(HIV)、乙肝及病原攜帶者、梅毒等傳染病嚴重危害著人類生命和健康,論文經常接觸血液或經常被銳器刺傷的醫務人員HBV感染率比一般醫務人員約高2倍[1],感染乙肝的發生率為2%~4%,感染丙肝的發生率為3%~10%,感染HIV的發生率為0·2%~0·5%[2],護理人員所使用的醫療用品幾乎都接觸病人,而且有的頻繁接觸患者體液、血液污染的物品,在處理的過程中,護理人員被病原微生物感染的機會明顯高于其他醫務人員。在臨床護理工作中,各種注射、輸液是最基本的護理技術操作,由針刺傷所造成的職業暴露而引發血源感染的潛在危險日趨嚴重。美國疾病控制中心資料顯示,截止到2000年底美國醫務人員中已有57人被確診感染了HIV病毒,其中護士24人,由皮膚刺傷造成的感染48人。我國護理人員同樣面臨著職業暴露的危險,產科護士由于接觸產婦的惡露、羊水和血液而被感染;急診護士往往在患者沒有明確診斷的情況下進行搶救,在時間上不允許護士先進行自我保護;手術室護士接觸血液機會多,經常接觸手術刀片、縫合針和各種利器,加上術前刷手造成皮膚保護層的破壞,易形成皸裂,為生物性職業危害因素的侵入提供門戶;供應室護士接觸污染物品的機會最多,也最容易發生損傷和感染。
1.2化學危害大部分化學消毒劑具有腐蝕性、易揮發等特點。如甲醛、戊二醛、臭氧、過氧乙酸等均為刺激性物質,對皮膚黏膜及上呼吸道均有刺激作用。消毒劑污染空氣后可引起頭痛、鼻炎、皮膚過敏、哮喘等。如環氧乙烷對人體的肝、腎器官具有損害作用;甲醛在高達20mg/m3時,接觸者可有食欲不振、頭痛、心悸等不適[3];另外,一些疾病的治療過程中存在著各種異味氣體,它們與消毒劑一起形成混合氣味產生綜合作用,長期慢性接觸后會產生致癌、致敏、致畸作用;病人為了治療疾病不得已才使用的藥物,而護理人員必須接觸,從而造成對護理人員的傷害。硫酸鎂是治療妊娠高血壓綜合征較好藥物,但正常人在經常接觸后則導致局部腫脹、頭痛、心悸等;抗腫瘤藥物和介入治療的開發和利用,使更多的護士直接接觸化療藥,含有毒性微粒的氣溶膠或氣霧,通過皮膚或呼吸道可進入人體,護士出現血細胞下降、頭暈、咽痛、月經不調、脫發等。護士職業接觸的抗腫瘤藥對自身淋巴細胞DNA有損傷作用,DNA斷裂增多、免疫力下降、造成懷孕護士胎兒致畸作用。
1.3物理性危害頻繁接觸紫外線,易引起皮膚瘙癢、紅斑、過敏、眼炎、角膜炎,甚至可誘發皮膚癌。在醫院中因為地板濕滑,尤其在緊急情況下搶救病人導致護理人員滑倒;醫院內發生的針刺和銳器損傷;醫院用氧,包括高壓氧治療,安全如沒有得到必要的養護和重視,也可能給醫護人員帶來嚴重的傷害。
1.4職業性勞損近年來,國內外許多研究表明,護理人員普遍存在頸椎病、下肢靜脈曲張、腰背痛問題。這些疾病的發生主要與護理人員彎腰動作多、勞動強度大、站立時間長、低頭工作多且工作中不能正確運用力學原理等有關。另外,目前患者有病種、文化層次、家庭經濟狀況及社會關系的差異,他們對陌生的醫院環境及護理過程產生認知上的偏差,加之人們自身利益保護觀念的加強,護理人員稍不留意,就會引起患者的不滿和投訴,產生護患矛盾和糾紛,給護理人員造成精神壓力,也可導致精神緊張、焦慮、煩躁不安等不良心理狀態。
2分級控制
2.1個人防護控制加強職業安全教育,增強護理人員防護意識和防護行為,如可通過講座、培訓、知識測驗、印發資料等途徑進行職業防護相關知識學習,制定相應的制度,保證措施落實到位,還應加強職業暴露的防護,如加強對眼睛、面部、呼吸道及手部衛生的防護,個人防護用品大小適中,穿戴舒適,不妨礙治療和護理患者。減輕心理壓力,合理調整,靈活安排護理人員工作,緩解因工作帶來的身心疲勞。正確指導護理人員調節情緒,積極組織各種文化活動,保持旺盛精力,心情愉快,使工作中處于最佳心理狀態。工作中避免徒手進行注射器毀形,如不慎發生銳器傷、刺傷,應立即用健側手從近心端向遠心端擠壓,排出血液,相對減少污染的程度,同時用流動水沖洗傷口,再用0·5%碘伏、2%碘酊或75%酒精對污染傷口進行消毒,嚴格報告登記制度,并采取相應的藥物治療,盡最大可能降低感染率。如HIV感染后2周~3個月為窗口期,因此,暴露后當時、暴露后1個月及6個月進行連續監測以確定是否感染,并依照美國疾病預防控制中心(CDC)推出的時間,4h內服用高效抗愛滋病毒二聯療法,嚴重暴露用三聯療法,可使HIV感染危險性降低79%;HBV暴露后應立即注射乙肝免疫球蛋白并盡早測抗體,并依據免疫狀態及抗體水平采取相應的處理[4]。
1對象與方法
1.1調查對象2004年對全校22歲以下護理專業學生共546名作為調查對象，其中三年制大專246名，五年制大專300名，年齡16歲～22歲，平均年齡19歲。
1.2方法采用問卷調查法。從價值觀取向、職業態度、生活經濟狀況與需求、對護理專業學習的興趣與意識四個方面設計問卷，共有問題21題。發出問卷551張，回收545張，回收率99%,有效率100%。
2結果
2.1價值觀方面結果顯示：當問及“希望得到大專文憑的目的”時，有81%的護生選擇掌握專業知識完善知識結構，有76%的護生選擇不損害集體利益情況下，同時兼顧個人利益，分別有48%及49%的護生選擇只求奉獻、不求索取，多奉獻、少索取及多奉獻、多索?。划攩柤啊叭松腋Ｗ钪匾囊蛩亍睍r，依次選擇是有一個令人羨慕的工作、溫暖的家、有文化、有知識、收入可觀、生活富有、事業成功、受人尊敬。
2.2職業態度方面職業態度結果顯示:護生同時有職業自豪感和學習緊迫感，三年制大專護生有學習緊迫感。
2.3生活、經濟狀況及需求生活、經濟狀況及需求結果顯示：當問及“最欣賞的生活方式”有48%護生選擇追求合乎自己興趣的生活，有79%護生不滿足本地醫院現有的經濟收入，有69%的護生希望老師及學校在生活與政治上多關心。
2.4對護理專業學習的興趣與意識對護理專業學習的興趣與意識,結果顯示：77%護生認為在校學習期間應把專業知識努力學到最好，以便選擇最理想的醫院。當問及“你選擇醫院還是醫院選擇你，你對未來可否有信心”時，有66%護生表示樂觀。
3討論
3.1護生將傳統價值觀念和現代價值意識充分融合當今時代的發展使的現代護生價值觀念也在發生著變化，傳統的價值觀念正在逐漸淡化，但她們并未從一個極端走向另一個極端，而是形成了集時代特點和職業特質的新世紀青年女性的價值觀念。問卷表明，越來越多的年輕人開始關注自己的個人利益和個人價值，追求集體利益與個人利益、奉獻與索取的統一，并且認為個人價值與知識層次有關，將掌握專業知識完善知識結構作為獲得學歷的目的，同時不同年齡的青年將人生幸福最重要的因素依次選擇是有一個令人羨慕的工作、溫暖的家、有文化、有知識、事業成功、受人尊敬，特別是三年制大專的護生，年齡18歲～22歲，面臨婚戀階段，如何幫助她們正確處理學習、工作、婚姻戀愛、三者的關系是此階段護生健康發展的主要任務。
3．2護生同時有職業自豪感和就業緊迫感［1］護理學科的發展，護士社會地位的提高，使護生不再為自己所選擇的專業自卑，但學科的發展對護士的要求相應提高，學歷要求的提高、人事制度的改革、大批畢業的護生得不到及時的就業，使在校的護生明顯的感到就業的危機。如何將危機感轉化為護生健康發展道路上的積極因素成為教育者、管理者共同思考的問題。
3．3追求個性化精神生活，渴望得到關心理解問卷結果表明：追求合乎自己興趣的生活是大多數青年人欣賞的生活方式，雖然不滿足緊迫的學習環境，平時她們性格活潑，喜歡時尚，渴望學校、老師多給予關心理解。由此說明，教育者、管理者必須注重在校護生的精神世界，營造適合她們健康發展的心理氛圍。
4對策
4．1培養護生責任意識強烈的責任感是學業、事業成功的關鍵，通過組織護生參觀醫院，面對面了解患者的痛苦，誘發她們的責任感。開展職業道德教育，舉辦“暢談夢想”晚會，使護生在從學校走上社會、知識向能力轉化的過程中，在思想上加強責任意識，為護生的健康發展奠定堅實的基礎。教育者要在護生中創導溫暖的學習、生活與自我發展相結合的人生態度，使她們從沉湎于傳統女性思想中走出來，擔負起對學業、對患者、對醫院、對護理事業的責任。鼓勵護生積極參與醫院實習，面對面護理患者，培養其職業道德感。將責任意識貫穿在護生成長的全過程，是從護生—護士成功轉換，實現崗位奉獻，崗位成材的關鍵。
4．2激發護生學習的競爭意識［1］在競爭中求發展，滿足青年渴望成材的愿望。在人才的培養上打破傳統的教育方式，采取激發式教學、問題式教學［2］、換位式教學［3］等多種教學方法，激勵護生自主學習，從而使學習興趣與競爭意識和諧發展。
4．3引導護生的創新意識，提供自由馳騁的空間知識、興趣多樣化會成為共同學習、相互傾訴的交流空間，引導護生的創新意識，及時了解護理前沿動態，增強向新護理領域探索的自覺性，為將來成為合格的護士打下成功的基礎，迎接新的挑戰，創造美好未來。
4．4強化教育者內部服務意識［4］護生—護士在成長過程中，需要教育者的培養、支持、幫助和正確引導。定期與護生進行有效的心理溝通，重視合理需求。護生常常會因貪玩、上網等原因，養成不良的生活方式，睡眠不足、飲食不規律，教育者應及時給予正確引導，使她們在成長過程中感受到被信任、被尊重、被關心、被理解。護生—護士的成長過程是連續的過程，也是教育者、管理者對其進行培養塑造的關鍵時期。教育者、管理者必須注重培養她們的發展性和連續性，進行分階段、有計劃、定目標系統培養，為護生—護士健康發展積極創造條件，培養具有知識、技能、愛心的21世紀的新型護理人才。
參考文獻：
［1］肖愛軍，徐虹.根據護士的年齡段特點分層進行教育培訓的實踐［N］.護理學報，2006，13(4)：8081.
1954年彼得·德魯克在《管理實踐》一書中寫道:“精確地說,企業的目的只有一種:創造客戶?！笨蛻羰瞧髽I存在和發展的基石。在競爭越來越激烈的市場,在客戶關系管理方面領先取得成功的頂尖公司,如在線書商亞馬遜、匯豐第一直通銀行,已經論證了以客戶為核心的明顯優勢。客戶關系管理能夠讓一個企業從競爭中脫穎而出,在改善盈利能力的同時培養內部客戶和供應商關系,給公司經營持續注入活力。
一、對客戶關系管理的界定
(一)客戶關系管理戰略?？蛻絷P系管理是企業基于波特五種競爭力量模型,以買方需求(物質的和心理的)為決策的出發點,進行客戶識別和細分,并提供差異化的產品和服務,以發展和保留同客戶的關系,進而獲得長期的客戶價值的一種競爭戰略?？蛻絷P系管理戰略的實施可以達到差異化或市場集中的目的。
客戶關系管理是一種競爭戰略的原因還在于它涵蓋了技術、營銷、組織結構、工作流程、商業策略和企業文化。邁克爾·波特曾指出:“戰略可以造就出好客戶,公司可以影響某些客戶的特征使之對自己有利——公司還可以改進產品與服務以幫助某類客戶節省資金和時間——制定戰略可以看作一種造就好客戶的方式?！边@就是客戶關系管理產生的戰略必然性。
(二)大客戶管理的重要地位。大客戶是市場上賣方認為具有戰略意義的客戶,大客戶管理是客戶關系管理戰略的重點,是為越來越多的企業采用的一種策略性的管理方法。隨著企業客戶關系管理戰略的實施,大客戶在其中的地位日益凸顯。大客戶管理在客戶關系管理戰略中處于主要地位是由于大客戶是企業盈利的主要貢獻力量。公司80%的成長、銷售和獲利來自20%的客戶(即我們熟知的二八原則),即說明了大客戶的作用。這就告訴我們,供應商(企業)在客戶關系管理中對所有的客戶不能平均施力,一定要區分誰是戰略性重點客戶,也就是大客戶。
什么是大客戶?目前,業界普遍認同的一種定義,是指對企業的產品(或服務)需求頻率高、需求數量大、利潤率高,對企業的經營業績能產生較大影響的關鍵客戶。從某種意義上來講,考察和評判大客戶的重點,不是其一次購買的數量,而是其是否忠誠于企業的品牌。因為客戶忠誠度越高,雙方的關系就越緊密,對企業品牌的貢獻就越大。
二、如何通過大客戶管理贏得競爭優勢
(一)大客戶管理的管理模式。重點在于供應商在大客戶管理中建立一個高效的工作平臺,以實現與大客戶持久的雙贏。這是大客戶管理的戰略管理能力及競爭優勢。典型的大客戶管理模式框架；
(二)建立大客戶管理組織。按照帕累托“關鍵的少數,次要的多數”原理,建立大客戶管理組織的戰略意義就在于:增加供應商的收益,保持供應商的穩定發展;維系客戶的忠誠度;利于供應商開展系統化、規范化的管理。實際運作涉及供應商組織的各個層面,因此各職能部門均要樹立起以客戶為中心的理念,積極配合大客戶管理組織的工作。
(三)大客戶管理的業務流程重點事項。業務流程是管理模式的重要組成部分,直接關系到銷量和客情。
1、客戶管理戰略的制定:如分級管理等。
2、大客戶服務戰略的制定:服務創造價值;降低服務成本。
3、訂單管理、倉庫管理、運輸和庫存管理等。
4、員工招聘與選拔、培訓。
5、大客戶信息與知識管理(也包括競爭對手信息收集與分析;供應商自身資源分析)。
(四)大客戶管理的績效薪酬設計
1、通過大客戶管理團隊績效指標與績效考核,與企業的關鍵能力相連接,確保組織具有不斷提升的競爭力。
2、績效指標體系與薪酬設計遵循全面性原則、科學性原則、可行性原則、相互協調原則、適度性原則以及動態適應性原則。
常見的考核指標有:①銷售額/量;②利潤率;③應收賬款周轉率;④銷售增長率;⑤銷售預測準確率;⑥客戶滿意度;⑦產品市場占有率;⑧新客戶獲得率;⑨客戶留住率;⑩訂單及時率/準確率。除此之外,還有業務人員考核表等?？冃c薪酬相匹配的常見模式有:①年薪制;②銷售提成制;③員工持股制。
三、我國企業大客戶管理的主要問題及解決建議
隨著市場經濟的快速發展,越來越多的企業開始將大客戶作為自己最主要的渠道網絡,并在市場中取得了不俗的業績。但與此同時也有一些供應商在大客戶管理中遭遇尷尬處境,暴露出一些問題:
(一)對大客戶的營銷行為與企業戰略脫節。究其原因,關鍵在于很多企業的大客戶管理僅僅停留在營銷戰術行為上,沒有上升到企業戰略行為的高層面上來,更沒有將對大客戶管理的經驗轉化為企業必備的戰略性營銷管理能力。
那么,如何將大客戶管理理念轉化為大客戶管理能力呢?首先,企業家與管理團隊要有大客戶管理的戰略意識與思維,并將這種意識與思維傳遞到全體員工身上。企業上下達成共識,使大客戶管理戰略與企業文化相支持,提高大客戶管理的執行效果;第二,需要制定大客戶管理的愿景與戰略目標,并形成具有操作性的大客戶管理策略與行動計劃;第三,大客戶不是獨立于整個企業戰略和經營計劃之外的,要建立基于戰略的大客戶選擇標準,要制定具體的大客戶發展計劃,而且這種計劃要跟整個企業的其他經營發展計劃相匹配。
(二)缺乏組織與流程變革的支持。大客戶管理要求組織與流程設計要以客戶為中心,以客戶來決定企業內部的組織結構與流程,建立客戶驅動型組織。目前,國內許多企業的組織是金字塔式的職能結構,主要是以權利而不是客戶來驅動組織的運行。而且,許多企業研、產、銷脫節,職能部門與銷售部門各自為政,信息資源難以共享。大客戶管理的推行自然會遇到組織與流程的障礙。
要克服這些障礙,企業內部組織與流程體系需要做以下變革:第一,建立專業化的大客戶職能管理部門,為大客戶管理提供組織支撐;第二,建立基于客戶管理流程的跨團隊、跨職能的大客戶支持小組,以迅速調集與配置企業資源,來滿足大客戶管理的需求;第三,要為大客戶重新整合現有的流程。建立面向客戶的而不是面向權利傳遞系統的流程,追求協同效率和效果最大化;第四,大客戶管理需要基于內外價值鏈的一體化運作,建立研發、制造、營銷統一于獲取、維持、深化客戶關系的主價值鏈,將大客戶需求轉化為內部業務責任。強化研、產、銷之間的關系,形成一體化運作,實現知識與信息的共享,通過并購重組或股權交易整合上下游資源,通過建立信息共享平臺、策略聯盟與合作,實現外部價值鏈的協同。
(三)缺乏相應的人力資源。大客戶管理模式的成功在某種意義上取決于大客戶的素質與能力。大客戶經理要扮演“工程師+銷售員+領導者”的角色。在很多時候,大客戶經理角色模糊、職業化能力不足,這是目前國內企業推行大客戶管理的最大障礙。
企業要培養優秀的大客戶經理,應注意以下幾點:第一,尋找具有潛在素質的大客戶經理,建立大客戶經理的素質模型;第二,要為大客戶經理進行職業生涯設計,依據其潛能和組織需求,有針對性地進行培訓開發;第三,建立基于大客戶經理績效特點的業績評估體系;第四,對大客戶經理進行持續有效的激勵;第五,提升大客戶經理在組織中的地位;第六,強化組織對大客戶經理的控制,需要加強其對組織的認同感。
(四)大客戶管理信息化基礎薄弱,系統管理能力短缺。大客戶管理需要信息系統的支持,尤其是CRM信息系統的建立。大客戶管理對企業來說是一個系統工程,首先它需要有一個相對確定的基于大客戶營銷的經營計劃與預算系統;其次企業應建立基于客戶的內部溝通系統、知識管理與信息共享系統、業績衡量系統。如果沒有這些系統的支撐,企業的大客戶管理就會出現孤軍作戰的局面,無法形成整體面向大客戶的服務能力。
主要參考文獻:
隨著旅游產業日漸成熟,新形勢下環鄱陽湖經濟生態區旅游業面臨著產業升級的壓力與挑戰。因此,研究環鄱陽湖區旅游業升級問題具有重要的理論和現實意義。
一、旅游產業價值鏈研究
價值鏈概念最早由美國哈佛大學商學院教授Michael Porter提出,每一個企業都是在設計、生產、銷售、發送和輔助其產品的過程中進行種種活動的集合體,所有這些活動可以用一個價值鏈來表明。Peter Hines將價值鏈概念延伸至產業總體范圍,將顧客和原料供應商納入價值鏈;郁義鴻(2006)認為產業價值鏈是指在一種最終產品的生產加工過程中,從最初的礦產資源或原材料一直到最終產品到達消費者手中,所包含的各個環節所構成的整個縱向鏈條;潘成云(2001)認為,產業價值鏈是指以某一項核心技術或工藝為基礎,提供能滿足消費者某種需要的效用系統為目標的、具有相互銜接關系企業的集合。
二、旅游產業升級路徑概述
借鑒Humphrey和Schmitz的研究觀點,同時結合旅游業的特性,提出構建旅游業升級路徑來推進旅游產業升級。即:旅游工藝流程升級、旅游產品升級、旅游產業功能升級和旅游鏈條升級。
(1)旅游工藝流程升級是指通過提高旅游鏈條中某環節的工藝流程效益,來達到超越競爭對手的目的。
(2)旅游產品升級是指旅游價值鏈各環節創新旅游產品的功能、品種、形式等,提高單位旅游產品(服務)的附加值。
(3)旅游產業功能升級是指通過重新組合旅游價值鏈中的優勢環節,剝離原有低價值鏈環節,強化核心業務。
(4)旅游鏈條升級是指從一產業鏈條轉換到另一產業鏈條的升級方式。
三、環鄱陽湖區旅游產業發展的不足
1.價值鏈協同性較低
旅游價值鏈的優勢是通過各環節的協同合作發揮“1+1>2”的協同效應,因此任何一環的缺失或不協調都會影響整體效益。當前,環鄱陽湖區旅游價值鏈的“食、住、行、游、購、娛”各節有著良好的產業基礎,但是各環節整合在一起協同效應優勢尚未很好發揮。
2.產品開發創新不足
雖然環鄱陽湖區旅游產品數量很豐富,但產品創新不足,缺乏高品位、特色鮮明、吸引力強的旅游品,大多是“舶來品”,參與型、體驗型的高端休閑旅游產品較少。
3.產業核心環節薄弱
旅行社是旅游價值鏈上的核心,它將旅游價值鏈各環節串聯起來,承擔著旅游全過程的旅游產品與服務的組織和協調工作。環鄱陽湖區旅行社的競爭力較弱,共有58家旅行社,不能發揮核心環節的龍頭帶動作用。
4.產業擴張力度不夠
綜觀旅游發達區的成功經驗,旅游業與其它產業融合發展是放大旅游經濟輻射效應,迅速提升旅游產業競爭力的有效手段。而環鄱陽湖區旅游業在產業擴張方面尚處于起步階段,產業擴張的規模均遠落后于旅游發達區。
四、環鄱陽湖區旅游產業升級路徑的對策
針對環鄱陽湖區旅游業發展存在的問題,根據旅游產業升級路徑,提出推進其升級對策。
1.流程升級:建立緊密合作機制
環鄱陽湖區旅游主管部門應堅持“政府主導”,運用政府宏觀調控的優勢,建立旅游業緊密合作機制,來協調旅游價值鏈的各環節有序發展。創建“大旅游、大產業、大市場”的體制,強化領導協調能力,將與旅游密切相連的行業組織起來,形成綜合的產業調控能力。
2.產品升級:打造創新產品體系
一方面,環鄱陽湖區應對現有產品體系進行改造升級,以延長產品的生命周期。對現有旅游產品體系進行深度開發,提升原有旅游產品與其它產品捆綁銷售等。
另一方面,以市場需求為導向,結合各地的資源特色優勢,推出全新旅游產品。開發高端休閑旅游產品,增加產品的互動性、體驗性,滿足游客的不同層次需求。
3.功能升級:強化產業核心環節
環鄱陽湖區應加快打造一批具有國際競爭力的大型旅行社,以強化旅游價值鏈核心環節,提升整體競爭力。
現代社會已步入信息時代,旅游業是典型的信息依托型產業,信息成為溝通旅游供給和需求的重要平臺,網絡將“食、住、行、游、購、娛”各旅游要素進行優化整合,為旅游者提供一條龍的高效服務。開展網上業務外包來強化優勢環節,是現代旅行社的發展趨勢。
4.鏈條升級:全面擴張價值鏈
旅游企業作為一個比較特殊的群體,容易受外部因素干擾;同時旅游業涉及的多數產業屬于傳統勞動力密集型產業,進入門檻較低,一些行業已處于過度競爭狀態。
環鄱陽湖區應循序漸進地推進旅游業的擴張,協調與關聯行業的融合發展。選擇一批實力雄厚的旅游企業集團開展多元化經營試點,通過典型成功案例的示范效應來推進全省旅游業多元化進程。例如,華僑城集團,在錦繡中華取得巨大成功后,又建造了世界之窗、歡樂谷和中華民俗村,形成四大主題公園系列,在中國主題公園領域取得了絕對領導地位。
參考文獻:
[1]Michael E Porter.The competitive advantage[M].New york:The Free Press,1985.57-59.
[2]黃敏.電子商務環境下旅游產業價值鏈構析[J].經濟與社會發展,2008,(7):50-53.
隨著旅游產業日漸成熟,新形勢下環鄱陽湖經濟生態區旅游業面臨著產業升級的壓力與挑戰。因此,研究環鄱陽湖區旅游業升級問題具有重要的理論和現實意義。
一、旅游產業價值鏈研究
價值鏈概念最早由美國哈佛大學商學院教授michael porter提出,每一個企業都是在設計、生產、銷售、發送和輔助其產品的過程中進行種種活動的集合體,所有這些活動可以用一個價值鏈來表明。peter hines將價值鏈概念延伸至產業總體范圍,將顧客和原料供應商納入價值鏈;郁義鴻(2006)認為產業價值鏈是指在一種最終產品的生產加工過程中,從最初的礦產資源或原材料一直到最終產品到達消費者手中,所包含的各個環節所構成的整個縱向鏈條;潘成云(2001)認為,產業價值鏈是指以某一項核心技術或工藝為基礎,提供能滿足消費者某種需要的效用系統為目標的、具有相互銜接關系企業的集合。
二、旅游產業升級路徑概述
借鑒humphrey和schmitz的研究觀點,同時結合旅游業的特性,提出構建旅游業升級路徑來推進旅游產業升級。即:旅游工藝流程升級、旅游產品升級、旅游產業功能升級和旅游鏈條升級。
(1)旅游工藝流程升級是指通過提高旅游鏈條中某環節的工藝流程效益,來達到超越競爭對手的目的。
(2)旅游產品升級是指旅游價值鏈各環節創新旅游產品的功能、品種、形式等,提高單位旅游產品(服務)的附加值。
(3)旅游產業功能升級是指通過重新組合旅游價值鏈中的優勢環節,剝離原有低價值鏈環節,強化核心業務。
(4)旅游鏈條升級是指從一產業鏈條轉換到另一產業鏈條的升級方式。
三、環鄱陽湖區旅游產業發展的不足
1.價值鏈協同性較低
旅游價值鏈的優勢是通過各環節的協同合作發揮“1+1>2”的協同效應,因此任何一環的缺失或不協調都會影響整體效益。當前,環鄱陽湖區旅游價值鏈的“食、住、行、游、購、娛”各節有著良好的產業基礎,但是各環節整合在一起協同效應優勢尚未很好發揮。
2.產品開發創新不足
雖然環鄱陽湖區旅游產品數量很豐富,但產品創新不足,缺乏高品位、特色鮮明、吸引力強的旅游品,大多是“舶來品”,參與型、體驗型的高端休閑旅游產品較少。
3.產業核心環節薄弱
旅行社是旅游價值鏈上的核心,它將旅游價值鏈各環節串聯起來,承擔著旅游全過程的旅游產品與服務的組織和協調工作。環鄱陽湖區旅行社的競爭力較弱,共有58家旅行社,不能發揮核心環節的龍頭帶動作用。
4.產業擴張力度不夠
綜觀旅游發達區的成功經驗,旅游業與其它產業融合發展是放大旅游經濟輻射效應,迅速提升旅游產業競爭力的有效手段。而環鄱陽湖區旅游業在產業擴張方面尚處于起步階段,產業擴張的規模均遠落后于旅游發達區。
四、環鄱陽湖區旅游產業升級路徑的對策
針對環鄱陽湖區旅游業發展存在的問題,根據旅游產業升級路徑,提出推進其升級對策。
1.流程升級:建立緊密合作機制
環鄱陽湖區旅游主管部門應堅持“政府主導”,運用政府宏觀調控的優勢,建立旅游業緊密合作機制,來協調旅游價值鏈的各環節有序發展。創建“大旅游、大產業、大市場”的體制,強化領導協調能力,將與旅游密切相連的行業組織起來,形成綜合的產業調控能力。
2.產品升級:打造創新產品體系
一方面,環鄱陽湖區應對現有產品體系進行改造升級,以延長產品的生命周期。對現有旅游產品體系進行深度開發,提升原有旅游產品與其它產品捆綁銷售等。
另一方面,以市場需求為導向,結合各地的資源特色優勢,推出全新旅游產品。開發高端休閑旅游產品,增加產品的互動性、體驗性,滿足游客的不同層次需求。
3.功能升級:強化產業核心環節
環鄱陽湖區應加快打造一批具有國際競爭力的大型旅行社,以強化旅游價值鏈核心環節,提升整體競爭力。
現代社會已步入信息時代,旅游業是典型的信息依托型產業,信息成為溝通旅游供給和需求的重要平臺,網絡將“食、住、行、游、購、娛”各旅游要素進行優化整合,為旅游者提供一條龍的高效服務。開展網上業務外包來強化優勢環節,是現代旅行社的發展趨勢。
4.鏈條升級:全面擴張價值鏈
旅游企業作為一個比較特殊的群體,容易受外部因素干擾;同時旅游業涉及的多數產業屬于傳統勞動力密集型產業,進入門檻較低,一些行業已處于過度競爭狀態。
環鄱陽湖區應循序漸進地推進旅游業的擴張,協調與關聯行業的融合發展。選擇一批實力雄厚的旅游企業集團開展多元化經營試點,通過典型成功案例的示范效應來推進全省旅游業多元化進程。例如,華僑城集團,在錦繡中華取得巨大成功后,又建造了世界之窗、歡樂谷和中華民俗村,形成四大主題公園系列,在中國主題公園領域取得了絕對領導地位。
參考文獻:
[1]michael e porter.the competitive advantage[m].new york:the free press,1985.57-59.
[2]黃敏.電子商務環境下旅游產業價值鏈構析[j].經濟與社會發展,2008,(7):50-53.
