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2病案信息數字化資源庫的建立為科研工作提供基礎
2.1將病例檔案由紙質版轉換為電子版有助于病案的科學管理與高效利用
病案關系部門應該逐層將紙質病案轉化為數字化病案,并且將電子檔案設置成只讀模式,防止病案的任意打印復制。這樣做不僅能夠使得病案實現資源共享,還可以防止病案信息的濫用、丟失與破壞。對病案信息起到了切實的保護作用。這樣一來,病案信息能夠充分的發揮、利用,鋼架便捷的為樂顏、教學事業服務。是病案信息的價值惠及全社會。
2.2醫院網絡系統信息的利用
并按信息資源庫中的數據能夠以多種途徑、多種手段將醫療過程中的各種信息轉化為電子病案信息,其中包括通過HIS、LIS、PAS系統數據的提取,這能夠充分保證所采集的病案信息高效、精準、完整、安全的被病案信息使用者所利用。
3數字化病案信息庫能夠影響醫學科學研究
3.1綜合檢索及資源利用
病案信息資源庫的建立解決了傳統紙質版病案查閱困難的缺陷,通過病案信息資源庫,可以對單條的病案進行檢索,也可以對組合條件的病案信息進行綜合搜索,這樣能夠大大提高病案信息的使用效率,同時提高了科研資料的準確性。病案信息的高效全面利用,為科學研究與教學提供了有價值的一手資料。在病案信息資源庫的已有搜索和閱讀模式基礎之上,病案信息使用者還可以根據自己研究的需要,對病案信息資源庫中的檢索內容進行個性化的自定義,對于病案首頁上已經顯示出來的數據直接讀取,而病案首頁上并未顯示的數據可自行摘錄。對于并按信息資源庫的利用,實現了在不涉及病案原件的基礎之上查找、使用完整的病案資料,這樣能夠有效防止病案原件丟失損毀,起到了保護病案原件的作用,還能夠快速、準確的為病案信息使用者提供相關資料[2]。
3.2方便醫療科研隨訪
2病案信息數字化資源庫的建立為科研工作提供基礎
2.1將病例檔案由紙質版轉換為電子版有助于病案的科學管理與高效利用
病案關系部門應該逐層將紙質病案轉化為數字化病案，并且將電子檔案設置成只讀模式，防止病案的任意打印復制。這樣做不僅能夠使得病案實現資源共享，還可以防止病案信息的濫用、丟失與破壞。對病案信息起到了切實的保護作用。這樣一來，病案信息能夠充分的發揮、利用，鋼架便捷的為樂顏、教學事業服務。是病案信息的價值惠及全社會。
2.2醫院網絡系統信息的利用
并按信息資源庫中的數據能夠以多種途徑、多種手段將醫療過程中的各種信息轉化為電子病案信息，其中包括通過HIS、LIS、PAS系統數據的提取，這能夠充分保證所采集的病案信息高效、精準、完整、安全的被病案信息使用者所利用。
3數字化病案信息庫能夠影響醫學科學研究
3.1綜合檢索及資源利用
病案信息資源庫的建立解決了傳統紙質版病案查閱困難的缺陷，通過病案信息資源庫，可以對單條的病案進行檢索，也可以對組合條件的病案信息進行綜合搜索，這樣能夠大大提高病案信息的使用效率，同時提高了科研資料的準確性。病案信息的高效全面利用，為科學研究與教學提供了有價值的一手資料。在病案信息資源庫的已有搜索和閱讀模式基礎之上，病案信息使用者還可以根據自己研究的需要，對病案信息資源庫中的檢索內容進行個性化的自定義，對于病案首頁上已經顯示出來的數據直接讀取,而病案首頁上并未顯示的數據可自行摘錄。對于并按信息資源庫的利用，實現了在不涉及病案原件的基礎之上查找、使用完整的病案資料，這樣能夠有效防止病案原件丟失損毀，起到了保護病案原件的作用，還能夠快速、準確的為病案信息使用者提供相關資料[2]。
3.2方便醫療科研隨訪
在需要進行跟蹤隨訪的科研項目中，對于一些極具科研價值的病例，對患者病情進行跟蹤隨訪是非常有研究價值的，在現有條件下，對患者的隨訪方式只要包括電話、郵件、、家訪等[3]。而通過計算機發送短信的方式不僅可以為患者提供詳盡的出院指導、提醒患者復診，還能夠讓患者對病情及時反饋。確保了隨訪結果的及時、準確。為科研人員提供了寶貴的跟蹤隨訪信息。
【摘要】目的：針對持續質量改進在重癥醫學護理中的應用做出進一步探究和分析。方法：病情比較嚴重的患者，并且病情變化比較快，需要護理人員密切監護的患者，所以護理人員的責任非常重要，有著非常大的工作量，但是護理人員的數量并不多，屬于護理風險控制當中的一項薄弱環節。本院在2018年之后，將排班模式進行了改變，持續質量改進，并實施全程監控結果：直到2019年，在1年的改進以及實施當中，患者的需求以及監護質量有了明顯的提升，同時減輕了護理人員的壓力，有益于持續護理質量的進一步改進，減少了護理當中產生的差錯，存在的差異性具備統計學意義（P<0.05）。結論：持續護理質量改進在護理管理中，是不可缺少的靈魂，排班模式的更新，有益于護士長管理，更能更加合理的用人，避免對人才和勞動力方面出現浪費情況，使得護理人員的工作壓力要所減輕，有效提升了重癥監護室護理質量。
【關鍵詞】持續質量改進；重癥醫學科；排班模式
【中圖分類號】R16.1【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0019（2020）10-118-02
持續質量改進（CQI），為實施全面質量管理的前提下，逐步發展的。其中，對于管理以及環節的質量控制更加注重，為新質量管理理論，護理質量可對患者的病情恢復產生直接影響，三分靠治療、七分靠護理。重癥監護病房，為危重患者以及現今設備儀器集中的科室，利用相應的監護，可對患者的病情進行判斷，并將有針對性的護理措施提出來。所以，強化對ICU患者實施的安全管理，提升護理質量監管。因此，本文針對持續質量改進在重癥醫學護理中的應用進行了如下分析。
1資料與方法
1.1一般資料
本科室共有24名護理人員，主管護師2名，護師共8名。其余人員為護士職稱，專科護士一共為6名。平均工齡6.54年，其中有5年以上工作經驗的人員為10人。所以，護理人員的年輕化，工作方面存在不足，患者要求復雜以及多樣化，需要經驗十分豐富的高年資護理人員對其給予強化監督，對護理進行完善，以便患者和家屬更加滿意。如表一所示。
1.2方法
科室共有床位12張，為兩組，2名專科護士擔任護理組長，護士長以及護理組長，需要做好相應的監控護理質量[1]。第一組人員應用床位包干制度，一名護理人員對1-2名患者負責，這些患者的治療以及相應的護理工作、健康教育等都由該護理人員負責。其中，需要精準、完善的對護理記錄進行書寫，將?？铺卣鬟M行體現，組長以及?？谱o士需要對年資低的護士給予指導，幫助其完成相應的護理工作等，并定期學習和反思。第二組應用統一管理制度，所有護理對全部病房進行管理，組長以及?？谱o士實施相應的健康監獄工作等護理內容，護士負責護理工作，記錄護理過程等。持續質量改進涵蓋了危病患者護理質量、環境監管、技術操作、患者安全以及舒適等。結合每一項護理環節當中存在的安全隱患，質量控制，針對發現的問題進行控制，并確定質控點，將理論和技術操作培訓進行強化。利用有組織以及有目的考核，可對搶救措施的落實有效性給予保證。護理組長和相關?？谱o士，針對重?；颊邠尵裙ぷ鳌⒅匕Y患者的臨時處置，需要快速、正確、果斷，及時采取相應的搶救任務。
每日需要對兩名激動護士進行安排，以便幫助兩組護士，對相應的護理工作完成。夜間護理，需要高年資的護士帶領兩名低年資護士。年資低的忽視，分別管一組，高年資護士對護理質量實施全面系統的質量監控、將參與性、監督管理以及質量控制等職能進行了發揮，使得低年資值班護士減輕了自身的工作壓力以及心理壓力，避免了有差錯產生[2]。
針對有著疑難病例的患者，需要組織全科護士對其實施每月1次的護理病例查房，責任護士匯報護理患者的床號、基本情況等，其中要包括飲食要求、護理級別等。之后，科室人員給予補充和完善，最后護士長和護理責任組長提出問題，全員進行討論，護士長最后給予相應的講評。在護理工作中，護理人員要有耐心以及愛心、理解等，關心患者。所以，要強化護理責任心，正確處理護患關系。
2結果
兩組工作不同的小組，對于質量的提升起到的效果是不同的。如表2所示。
3討論
持續質量改進是一種全新的管理措施，對于管理以及環節的質量控制更加注重，為新質量管理理論，護理質量可對患者的病情恢復產生直接影響。特征為組織性強、參與面廣的不間斷活動，護理效果質量非常高[3]。所以，在日常工作中，護理人員需要對質量意識進行強化，堅持質量標準，強化質量監控，以便將質量水平進行有效提升。對于護理質量水平的不斷提升，需要護理人員不斷的學習以及提升自己的專業知識，以便自身的能力提升。此外，護理人員要做到技術精湛、技術操作規范、創新求實。積極主動學習更多的新技術，對新的領域進行開拓?？傊?，持續護理質量改進在護理管理中，是不可缺少的靈魂，排班模式的更新，有益于護士長管理，更能更加合理的用人，避免對人才和勞動力方面出現浪費情況，使得護理人員的工作壓力要所減輕，有效提升了重癥監護室護理質量。
醫學護理畢業論文范文模板(二)：淺析中醫內科護理醫學的護理理念及其發展論文
摘要：中醫內科護理作為現代醫學中護理方面必不可少的一種護理方法，它在很多臨床驗證中均發揮了非常重要的作用，但是現在的中醫內科護理依然存在著非常多的現實問題。將分析中醫內科護理發展的現狀，其中包括人力方面的不足、科學研究能力的欠缺以及實際操作條件的匱乏等等，對中醫內科護理未來的發展方向提出了建議，對中醫內科護理人員的實踐能力以及專業醫學素質的提升具有重要的意義。
關鍵詞：現狀；中醫；內科；護理
進入21世紀以來，我國加大了在各個醫學研究中的經濟投人，很多的新式醫學研究開始不斷涌現出來，而且現有的醫學模式也得到了很大的改善，其中就包括越來越現代化的中醫內科護理學，中醫內科護理學很早以前就有了，但是它的發展卻一直在停滯，隨著醫學模式的不斷轉變以及科學技術的不斷加入，中醫內科護理學的發展處在一個前所未有的良好環境。
1.中醫內科護理概述
中醫護理是我國自古就存在的，指在中醫基礎理論的指導下開展的相關護理工作，是中醫學的重要組成部分，有著悠久的歷史和豐富的內涵，而我國本土存在的護理中，古代中醫師既是治病救人的醫生，同時又扮演著中醫的護理工作者。中醫護理，尤其是中醫內科護理在數千年的實踐中積累了豐富的臨床經驗。隨著國際交流的不斷深人，現代醫學的護理行為和護理理念初入中國，使得中醫護理進入了一段時間的低迷期。但近年的各種研究數據顯示，中醫護理可有效提高臨床療效，較大幅度地改善患者的生活質量，這點得到了醫學界學者的普遍認可。
中醫內科護理以整體護理和辨證實施護理行為為基本理論和基本特色，這也是基于中醫學整體觀念與辨證論治基本理論之上的，體現了中醫內科護理的科學性和先進性。臨床護理離不開各種護理技術，中醫護理技術是中醫內科護理的核心，包括針灸、拔罐、中醫貼敷等等，其正逐漸得到醫學界人士的廣泛采用，也得到廣大患者的充分肯定。
2.中醫內科護理發展的現狀
2.1中醫內科護理專業人員匱乏
雖然我國現在的整個醫學系統相對已經較為完善，而且從醫人員也在大幅度增加，但是，專業素質較高的中醫醫學人員卻非常之少，只占到所有醫學人員比例的9%。現在的很多醫學專業學校大部分都是以教授西方醫學為主要內容，中醫醫學的教學內容非常少，所以醫學院校培養出來的人員只有很少一部分是專業素質較高的中醫內科護理人員。
目前，據不完全統計，很多大醫院中的護理人員中的92%都是學習西方醫學出身，對中醫內科護理的基礎知識以及運用手法出現了很大程度上的不足，對中醫內科護理中常用的針灸、藥透等等護理方法的運用很不熟練。因此，中醫內科護理人員的匱乏是目前中醫護理發展的一大阻礙，人員的匱乏直接導致了中醫內科護理的地位始終不能提升，醫學護理也會因此不完善，出現明顯的短板。
2.2中醫內科護理人員操作自由性不足
在現在的絕大部分醫院之中，很多能夠實施中醫內科護理人員的實際護理過程受到了很大程度上的限制，比如說經常用到的穴位按摩、中藥敷貼以及拔罐等等，由于很多醫院沿用了人為老式的護理制度，導致這些中醫內科護理方法失去了被執的靈活性。總體來說，利用中醫內科護理來恢復患者的過程會受到嚴格的限制，中醫內科護理的實際運用不容樂觀。
2.3中醫內科護理創新匱乏、制度老化
現存的中醫內科護理在一定程度上來說是一潭死水，由于護理人員無法進行大量的中醫內科護理，因此經驗的缺乏使得他們沒有方法去通過自身的認識以及護理過程的問題解決并去創新中醫內科護理技術，即便是專業的中醫內科護理創新研發人員，也是因為缺少臨床的實際經驗而事倍功半，而中醫內科護理的制度固守也導致了這項技術不能將制度作為依托來發展，因此制度的老化也使得中醫內科護理技術發展緩慢。
3.中西醫結合護理教育發展趨勢
3.1人才培養模式
中西醫結合護理事業是我國衛生醫療事業的重要組成部分。我國現有中西醫結合機構已有200多家，至2009年，我國有三甲綜合性中西醫結合醫院18所”。在現代醫療服務正形成治療、康復、預防、養生、保健的多元化形式背景下，中西醫結合事業的發展面臨著前所未有的機遇，社會將需要大量的中西醫結合護理人才。而高層次、高素質中西醫結合護理人才在中西醫結合事業發展中的作用至關重要。一方面，可以在高等中醫藥院校開設中西醫結合護理專業，依托中醫藥大學的優質資源，充分發揮高校中醫護理人才優勢，培養高素質的、具有科研攻堅能力的中西醫結合護理人才，為中西醫護理的真正融合儲備人才。另一方面，加快西醫院校護理學專業的中醫護理課程改革力度，逐步實現中醫護理與西醫護理的基本融合，培養具有較強西醫護理能力以及一定中醫護理能力，能在臨床護理、社區護理領域發揮主力軍作用的基層中西醫結合護理人才。
3.2培養目標
目前公認中西醫結合人才的內涵標準為“系統掌握中醫、西醫兩種醫學知識與技能的中西醫結合人才”。人才培養目標應與社會發展和諧統一，順應社會的需求，并反映時代先進水平。中西醫結合護理人才應具備中西醫結合臨床與社區護理能力，實踐能力，創新能力，初步的科研能力，溝通能力，跨文化護理能力。將中醫整體觀、辯證施護與西醫整體護理、護理程序有機結合。辨病護理、辨癥護理、辨證護理有機結合。
3.3課程內容改革
中西醫結合臨床護理以中西醫結合內科護理學引領和整合臨床護理；選取中醫護理特色明顯的病種，以整體護理和辨證施護理念，根據護理程序重組中西醫結合護理課程內容，使中西醫護理措施有效融合。加快中西醫結合社區護理課程內容改革步伐，以順應社區衛生事業的發展進程。社區中西醫結合護理課程內容改革可采用系統論的觀點，課程內容體系的設計應遵循整體優化原則、合理組合原則、環境適應原則、動態平衡原則。
一.病案信息庫建立的必要性
1.病案信息的作用
病案信息記錄了患者在就診到痊愈整個過程聽全部病情信息和診療情況 ，所記錄的信息具有高度的真實性，是醫學研究的重要依據和基礎，是了解患者診療過程和最終療效的準確途徑，也成為醫學研究的科學參考與依據。病案信息是醫學論文撰寫、課題申報等醫學工作的有效的、科學的材料，并且能夠在臨床研究成果驗證上發揮重要作用，對于部分疑難病癥進行臨床研究、高新技術投入醫學實踐時，病案信息的價值至關重要?？蒲许椖吭诖_定時也需要病案信息進行輔助，使醫學研究更為科學化。因此，醫學研究和病案信息之間存在直接的關系，要推動醫學研究和醫院臨床研究的發展，就必須加強病案信息管理，提升病案信息技術。
2.病案信息數字化技術對于醫學科研工作的價值
病案信息數字化后，就使病案信息從紙質化轉為電子化，病案管理與應用將更為科學、高效。在轉化過程中，將病案權限設置成只讀模式時，還能夠使病案信息避免被修改、濫用、丟失甚至破壞，同時，又實現了病案信息的共享，在切實保護病案信息完整性、真實性的基礎上，最大限度開發病案信息的價值。數字化后的病案信息，還能夠更方便的進行數據提取，提高了病案信息運用效率。
二.病案信息數字化技術對于我國醫學研究與醫院工作的價值
1.醫學資源的充分利用
病案信息庫的建設大幅降低了病案查詢的難度，通過信息檢索，不僅能夠檢索單條病案，還能夠設置組合條件檢索相關的全部病案信息，病案信息利用效率、利用范圍將大幅提升，醫學科研的材料將更為全面、詳細，研究資料與成果準確性也能有相應的提升。當前，各醫療機構、科研單位普遍建立了能夠搜索和閱讀的病案信息庫，研究過程中，可以從自身研究或利用需求出發，定義檢索內容。在檢索首頁已經顯示的病案信息就可以直接讀取，而沒有顯示的詳細數據，則可以進行選擇性摘錄。這種技術的應用目的在于病案信息管理的有效化和科學化，最大限度保證病案信息資料的完整度。
2.便于醫療科研項目的跟蹤隨訪
一些需要進行跟蹤隨訪的醫療科研項目和研究價值較高的病例要求跟蹤隨訪患者病情。醫療機構普遍采用電話、、家訪的方式進行跟蹤隨訪，但從便利性和實用性上來說，計算機郵件和短信的方式能夠給予患者更為詳盡的后續康復指導和復診提醒，并且方便了患者將其病情及時反饋到醫療機構平臺，以充實病案信息，使隨訪結果更為及時、準確、全面，醫療科研人員也能夠獲得更為詳實的跟蹤隨訪資料。
3.對地區性疾病調查與研究的作用
醫療科研項目中包含一些特定地區疾病的發生機理、情況等內容的調查與研究，病案信息統計平臺就能夠根據病案信息統計報表，為該疾病的研究提供更科學的資料，便于統計并分析特定地區患者的特征、治療措施及治療情況。對于疾病進行分類統計并制作表格，就能夠直觀、清晰地展示出疾病分布狀況、分布特征以及醫學特征等，針對當前疾病的預防和治療措施與方法也就更有針對性。
4.便于醫療質量的監督和評估
病案信息的記錄是全過程的，包含了患者疾病發生時的情況、轉換和診療時的情況等，能夠詳細地體現出醫務人員的醫療及業務水平，反映出醫務人員和醫療機構在治療過程中對于醫療政策的落實與執行狀況。我國醫院的管理和醫療質量監督與評估的基本依據就是病案信息，檢查病案內容，就能夠分析出醫院工作中存在的問題，采取針對性的措施解決各種問題，確保醫療安全與質量。
5.轉變醫院的服務理念
病案信息數字化技術應用是符合當前現代化社會需求的工作方式。圍繞病案信息技術，病案信息收集與統計人員能夠在實踐中不斷提高管理理念和服務意識，提高自身的病案信息資源加工與處理能力。醫療市場要求病案信息技術能夠深入開發與利用病案資源，在病案統計時，提升綜合服務意識，以醫療費用問題為例，醫院可以對病案進行分類研究，科學設計醫療費用的多級別參數，不斷促進醫療收費的合理化，使醫療市場實現良性化競爭。
三.結語
病案信息作為醫學科研的科學材料和重要依據，為科研工作提供了新的存儲方式，既是醫療科研的原始依據，又是醫學科研的出發點。運用數字化技術建立病案信息庫，是發揮病案信息價值的重要途徑，既能為醫學科研提供更為高效、全面、科學的依據，還能夠為醫院工作提供依據，深入掌握患者病情及治療情況，不斷檢查病案內容，及時采取措施解決治療與研究中存在的問題，使醫療質量與安全性不斷提高。病案信息統計人員必須加強服務意識，為患者、醫院、醫學科研工作者、醫療市場、政府等各個主體提供有效的病案信息資源，充分發揮病案信息的價值，使各個主體能夠從病案信息中提取到需要的信息，改進自身工作方式，從整體上提高醫學科研與醫療服務成果與質量。
參考文獻：
[1]唐朝霞；賴伏虎；；芻議病案首與統計工作的關系[J]；中國醫院統計；2005年04期
現代消化內鏡技術是一門綜合性很強的學科，涉及醫學論文、影像學、生物工程、計算機信息等諸多領域，器械操作擁有其獨特的適應證、禁忌證、工作流程與管理模式，熟練掌握操作技能需要豐富的理論知識與長時間的臨床實踐，熟練掌握消化內鏡技能一定程度上代表醫師綜合診斷與治療能力，直接反映其醫療水平。
消化內鏡技術具有一定的風險性與不可預見性，熟練的掌握操作技巧是消化內鏡師降低診療風險的關鍵。
2消化內鏡醫師提升操作技能基礎
2.1嚴格掌握適應證與禁忌證嚴格掌握適應證與禁忌證是開展一切臨床診療活動的必要舉措，消化內鏡技術存在一定的風險與不可預見性，因其獨特的操作方法、種類繁多的器械、豐富的操作內容，其適應證與禁忌證也非常復雜。部分醫師因缺乏足夠的經驗，混淆、遺漏禁忌事項，致相關并發甚至是不良結局的例子不勝枚舉，欲提升操作技能，必須詳細了解操作的內容、準備活動及其相關適應證、禁忌證。一般來說以下禁忌證適用于所有消化內鏡診療活動：①有相關適應癥，但明顯或潛在帶有恐懼者；②出現嘔吐等原因無法配合完成者；③伴有高血壓、癲癇、精神障礙等疾病者[2]。不同操作禁忌證存在一定差異。消化內鏡操作基本準備活動包括：①上消化道操作，術前6h禁水食、藥，以排空上消化道，部分患者需服用促胃動力藥；②下消化道操作，術前2d起控制飲食，晚睡前服用緩瀉藥，當日晨時服用瀉藥并于40min內飲用不少2000ml的水；③所有患者均需進行凝血功能、心電、腹部超聲等檢查。熟練的掌握適應證與禁忌證、完成手術準備是開展下一操作的前提，有助于幫助醫師明確操作內容，降低突發事件發生幾率，保障操作順利進行，消除醫師與患者顧慮。
2.2掌握消化道解剖與診斷知識掌握消化道解剖與診斷知識直接影響醫師操作活動，充分了解咽部、食管、胃與十二指腸、結腸、直腸等解剖結構，有助于醫師精準快速操作，迅速完成診斷與治療，并規避風險，預防并發，改善預后。在開展臨床實踐教學時，可教導醫師熟練的通過內鏡辨別方向，與自身對消化道解剖認知相驗證，不斷積累經驗，熟能生巧。如在腸道急轉彎呈銳角、腸道堆疊時，黏膜可能出現皺襞緊貼，前進不易，此時應采用進退拉直法前進，或轉動內鏡發現顯露腔道，部分經驗不豐富醫師為急于尋找腔道，會不自覺按住其氣門開關，促腸腔充盈，解除銳角與腸道堆疊，往往會加重腸道擁塞狀況，不利于后續操作。
3消化內鏡醫師提升操作技能標準
目前，消化內鏡醫師操作技術培養尚無明確標準，多數醫院據技能水平設立不同層次的繼續醫學教育方案，一般可劃分為三個層次。
3.1一級培養主要面對臨床實習或剛參加工作、尚無獨立實踐操作能力醫師，主要培養標標準：①專業理論知識培養，全面掌握基本消化內鏡發展史、應用史，術前與術后基本處理原則，操作時監護內容，基本操作規范，相關并發癥預防，圍手術期處理，基本操作技巧，相關法律法規與規章制度等；②理論知識，熟悉消化內鏡原理與維護，器械清洗消毒與保養，故障排除；其它輔助器械電刀、計算機等原理與操作[3]。
3.2二級培養①掌握各種消化內鏡禁忌證、適應證與相關并發證；②熟練掌握各類消化內鏡工作原理與常態操作，掌握具有主機的消化內鏡功能及使用方法，掌握消化內鏡主機周圍設備使用方法包括調試、功能轉換與設置、情景獲取與切換等，掌握基本設備的操作如放射線器操作。
3.3三級培養在二級培養基礎上可配合主治醫師配合開展各種基礎治療操作，掌握出血、穿孔等并發癥緊急處理方法，具有一定的搶救能力，可進行新技術研討。
4教學方法
4.1臨床實踐、一對一指導消化內鏡技術是一門實踐性非常強的技術，目前尚無模擬、理論教學可替代臨床實踐教學。培養一名專業、合格的消化內鏡醫師需要耗費大量的人力物力。在臨床教學中，一對一指導往往具有一定的風險，醫院與主治醫師應酌情開展實踐教學，將風險相對較小、符合教學需要與實習醫師能力的操作作為實踐內容。一般來說，實習醫師在第1個月是不能進行實踐操作的，學習以觀摩為主，并隨時接受主治醫師的提點，建立對消化內鏡操作的感性認識，將理論與實踐相結合，強化理論與臨床外培訓所得。
4.2采用多種教學模式臨床教學資源是非常有限的，開展的時間充滿不確定性，故采用其它方法進行教學非常必要。目前，應用最廣泛的技術即為多媒體教學、情景再現[4]，通過錄制臨床操作錄像，甚至是內鏡成像，通過剪輯、解說等方式，將臨床操作進行場景再現，幾乎可達到臨床觀摩效果。多媒體教學具有可再現、可重復、可控性好等優點，有助于強化重點，有針對性的開展教學活動，也易與被實習醫師所接受。
5展望
目前，我國已基本建立繼續醫學教育制度，該制度得到立法保障，消化內鏡醫學會也在全國各地設立分會機構，不斷健全消化內鏡操作技能培訓規章制度，現已基本形成了一套相對科學、完善的消化內鏡醫師培養計劃，雖原遠達到理想水平、推行進度尚有待深入，隨著公共衛生經濟市場的不斷發展、臨床實踐教學信息越來越暢通，我國消化內鏡醫師操作技能培養必將走向專業化、規范化、職業化[5]。
參考文獻：
[1]楊敏，陳東風.提高消化內鏡醫師操作技能的方法與實踐[J].局解手術學雜志，2009，18(2):116-117.
[2]章昱.提高消化內鏡醫師操作技能的方法探析[J].醫學信息，2010，11(2):388-399.
一、高校醫學生人文素養教育的緊迫性和必要性
“人文素養是指做人應具備的基本品質和基本態度，是相對于自然科學知識的掌握和運用而言的一種對人文社會科學知識掌握和運用的素質和修養。[1]”人文素養是一個人所具有的高尚的道德情操，正確的價值取向以及對社會高度的責任感和對事業的奉獻精神的內在體現，是社會對人才素質的總體要求。
目前，醫患沖突、醫療回扣、過度醫療等社會問題日益突出，在一定程度上反映了醫務人員人文素養的欠缺。我國高等醫學教育肩負著向社會培養和塑造醫學人才的社會責任和歷史使命?，F實中，許多高校過于重視醫學專業課的開展，大力投入醫學教學與科研，對學生人文素養教育的關注力度不夠，未能形成良好的人文環境氛圍，致使很多學生只重視專業醫學知識的汲取，對自身人文素養的提升重視程度不夠，未能樹立正確的醫學觀念，醫學生人文素養能力現狀不容樂觀。因此，加強高等院校醫學生的人文素養教育至關重要，是推進我國衛生教育事業健康穩定發展的迫切需求。
（一）醫學的內在人文屬性決定必須進行高等院校醫學生人文素養培育
中華醫學文化把醫術看作為仁術，提倡醫德至上。從古至今，醫學本質所蘊含的人文屬性一直受到重視。西晉哲學家楊泉在《物理論》提出“夫醫者，非仁愛之士，不可托也;非聰明理達，不可任也;非廉潔純良，不可信也?！碧瞥t孫思邈在名著《千金方》中，把“大醫精誠”的醫德規范放在首要位置，尤其注重對醫德的強調。清朝著名學者陳夢雷在《古今圖書集成醫部全錄》強調“無恒德者，不可以作醫”。著名醫學科學家吳階平認為：“要做一名好醫生，首先一點要研究人，全心全意為人民服務，這就是醫德。”以上均強調“以人為本”的醫學宗旨，突出了醫學的人文本質，認為醫者必須品德高尚，關愛和尊重生命，始終具有較強的愛心和責任心以及高尚的道德情操，關愛生命，以患者為中心，具備一心為患者服務的意識。這種素養應貫穿整個醫療過程，是職業行醫生涯必不可少的一部分。因此，加強醫學生人文素養教育是醫學人文本質屬性的內在要求。
（二）現代醫學模式的發展趨勢要求必須發展高校醫學生人文素養培育
美國羅切斯特大學的精神病學教授G.L.Engel在《需要新的醫學模式：對生物醫學的挑戰》一文中，首次提出了“生物一心理一社會”這一新的醫學模式并得到醫學界廣泛認同。指出人生活的社會環境使自身的疾病與健康狀況總是受到一定的社會、文化、環境的影響，把醫療工作看作與社會環境密切聯系的系統工作。醫學從純自然科學回歸到自然科學與社會科學相結合、相交叉的應用性學科，技術與人文關懷變得同等重要，人們更加注重醫患交流與溝通。[2]這種現代醫學模式的指導思想強調了醫學的學科性質，即醫學不是單一的學科，而是自然科學與社會科學相交叉相融合的學科。醫學需要兼具科學精神、人文價值、人文關懷的理念與精神。[3]現代醫學模式對當今醫學生的素質提出了新的要求，要求醫學生必須具有較高的人文素養，善于把醫學原則與人文環境結合起來思考問題，為醫學實踐提供精神支撐，幫助人們真正走出身心困境。醫學人文關懷已經成為現代醫學發展的主要趨勢，加強醫學生人文素質的培養符合現代醫學模式的發展要求。
（三）高質量醫學人才的培養目標決定必須重視醫學生的人文素養培育
醫學生未來從事的職業是對病患生命和健康權利的尊重和關愛，具有很強的人文性。醫學生人文素養是醫學生的內在品格和學識修養，是以患者為中心，體現為對患者生命的敬畏和終級關懷。[4]因此，醫學生的人文素養更要體現人文精神，關愛生命，注重對人類生存意義和價值的關懷。高質量的醫學人才必須具備高尚的道德情操和職業素養，樹立科學的醫學觀，學會從人文的角度審視醫學，正確認識醫學的內涵，用良好的醫德醫風關愛病患，珍愛生命，同時具備良好的人際交往能力，善于與病患溝通，和諧相處，用良好的溝通能力服務大眾，促進醫患關系和諧發展。因此，人文素養教育是高等醫學教育的重要組成部分，高等醫學院校在傳授扎實的醫學專業技能的同時，應注重培養學生的人文素養和品格塑造，使人文素養教育滿足學生思想、態度和情感的多維度需求，幫助引導他們實現自我價值，為社會輸送高素質的醫學精英。
（四）醫學行業健康發展及社會的和諧構建要求必須加強高等院校醫學生人文素養培育
隨著市場經濟高速發展，醫患關系日益惡化，醫患糾紛不斷涌現并呈現遞增態勢，這已成為當今醫療界乃至整個社會關注的焦點問題。不正之風正蔓延整個醫療界。有些醫生受拜金主義、利己主義等不良思想的侵蝕，過于追求個人利益，亂收費，過度診療，拿商業回扣，收受甚至索要病人紅包，使醫生救死扶傷的仁術演變成了充滿經濟利益的商品，醫患信任缺失，醫療機構公益性及福利性光環日漸消失。部分醫者的行為超出人們的心理預期，導致醫患矛盾加劇，破壞社會和諧穩定。因此，醫患沖突的社會現實要求高校必須加強醫學生的人文素養教育，使其掌握相關人文學科知識，樹立“以人為本”的價值理念，強化服務意識，具有良好的心理素質和心理承受力，能妥善應對醫療工作中出現的各種問題。增強與病患的溝通能力，培養社會責任感，提升醫療機構形象，促進醫療行業健康發展，推動社會的和諧穩定。
二、大數據時代對醫學生人文素養培育
提出的新挑戰
隨著現代信息技術的迅猛發展，人類社會正經歷著大數據時代帶來的全新變革。大數據“以一種前所未有的方式，通過對海量數據進行分析，獲得有巨大價值的產品和服務，或深刻的洞見。[5]”作為一種新的價值觀和方法論，大數據開啟了時代的重大轉型，給當今社會的各個領域帶來了深刻變革。大數據時代的來臨，極大限度地拓展了教育的時間和空間維度，對教育理念的革新產生了重大影響和推動作用。大數據技術將滲透到教育的核心環節，重新構建教育的評價方式，革新教育者的教學思維并影響學校教育的模式。[6] 由此可見，大數據時代的教育正經歷一場深刻的變革，作為其中一部分的醫學生人文素養教育也不例外。
（一）大數據的大量化要求醫學生人文素養培育應更具針對性
大量化指的是海量的數據規模和數據完整性。它絕非小數據時代隨機抽樣的某個片面數據而是全體數據的集合，具有與某個事物相關數據的完整性。信息網絡的數據時刻都在不斷地生成更新，數據的不斷積累使數據規模不斷擴大，可以提供所有與醫學生人文素養相關的完整數據。大數據體量的無限性為醫學生的人文素養教育提供了強大的數據支撐，同時也提出更高的要求，醫學生的人文素養教育在海量的數據中，應更具針對性。教師應把握學習素材和學習者的對象性，通過對學生學習過程中人文素養產生的數據進行綜合分析，有針對性地對學生進行個性化輔導，真正做到因材施教，實現個體化教育。此外，教師應建構和運用更具感染力、引導力的人文素質教育模式，引導學生以多元視角看待個人、社會和世界，拓寬醫學生的知識面和認知視野，使學生在人格修養、價值取向、社會責任等精神層面上得以相應提升，切實提升醫學生的人文素養和綜合素質。
（二）大數據的多樣化要求醫學生人文素養培育應更具直觀性
大數據的種類繁多，具有多樣性。隨著電信技術和無線通信網絡的迅速發展，學生手機和網絡等自媒體普及率越來越高。如今高等院校醫學生可以通過電視、網絡、手機等傳播媒介獲取大量的數據信息。除了作為信息的接受者，他們同時也是信息的制造者和者?；ヂ摼W新媒體的出現使圖片、聲音、視頻等數據猛增。大數據來源的多元化對醫學生人文教育的直觀性提出了更高要求。數據來源的多元化和學生接受信息方式的多樣化要求高等院校醫學生的人文素養教育更加直觀和具體，具有感受性。 面對大數據的多樣性，教育者應依靠數字信息技術，開展更為直觀、接受性更強的人文素養培育形式;通過多種途徑如社會人文問題熱點視頻，加強與學生在新媒體上的交流互動討論，激發學生的思辨力和創新思維，采用學生樂于接受的方式，創造良好的人文素養文化學習氛圍，加強人文教育，幫助和指導學生對所搜集與傳播的信息進行篩選和建構，形成正確的價值觀和人生態度。
（三）大數據的快速化要求醫學生人文素養培育應更具時效性
快速化指的是數據的快速流轉。大數據產生的速度十分迅捷，微博、微信等網絡時代的新媒體能夠滿足使用者的實時性需求。 醫學生作為網絡新媒介如微博、微信的熱衷使用者，大數據的快速化特點能使他們運用網絡信息交流工具快速實時分享身邊的人和事，即時傳播交流思想和情感，信息資料產生與傳播往往與事件同步，事件傳播的周期大為縮短。教育者應及時因勢利導，通過收集分析相關結構性和非結構性數據，發現數據的內在關聯和規律，總結醫學生思想狀況，時刻關注學生的情感需求和思想動態，及時跟蹤引導，教育他們樹立正確的人生觀和價值觀，對良好的道德行為和規范如醫療公益性活動要及時積極宣傳和引導，使學生的品格和修養得到自然熏陶，傳遞社會正能量，而對不良虛假的網絡信息及不良思想及時發現處理，果斷加以制止，提高預測危機事件的能力。教師應充分利用數據分析結果及時分析學生的人文素養狀況，及時發現問題解決問題。
（四）大數據的大價值要求人文素養培育者具備更高的數據素養
大價值指的是在社會實踐中產生的巨大價值，要實現這種價值離不開數據素養。數據素養是“在數據采集、組織和管理、處理、分析、共享與協同創新利用等方面的能力，以及在數據生產、管理和過程中的道德與行為規范” [7]。網絡等媒介生產的數據種類繁多，數量巨大，因而時常會產生大量冗余信息。 隨著數字網絡的發展，微博、微信、QQ群、學生網上論壇等社交平臺以及學校辦公網絡每天都會產生大量真實可靠信息和教育數據，這些數據潛藏著巨大的科學價值和社會價值，為人文素養培育提供更為客觀科學的數據支持。這要求教育者具備較高的數據素養，善于從大量分散的數據和信息中總結規律，通過精準的篩選和分析，對其充分發掘和利用，分析醫學生具體的思想動態、心理狀況及情感態度走向，剖析影響醫學生人文素養的現狀，找出影響因素，為醫學生人文素養的提升提供科學數據保障。
三、大數據時代英語教學中醫學生
人文素養的提升路徑
（一）加強數據意識，革新英語教學理念，樹立人文教育取向
“人文學科論贊同者認為：外語不僅是工具，而且在語言的載體中包含了極其豐富的人文性，應該是一門人文科學，一門社會科學。語言一旦用于交流或交際就必然承載信息、思想或情感等諸方面的內容，這些內容從各方面體現了人文性、人文學科的特征”。[8] 由此可見，大學英語課程不僅是一門提高學生語言技能的基礎課程，更應該是學生在認識世界，發現自我的過程中樹立正確人生觀和價值觀的素質教育課程，體現了工具性和人文性的有機統一。因此，醫學院校的大學英語教學理念應從單一的工具型教學模式逐步向重視學生人文精神塑造的人文型教育模式轉變，在英語教學中樹立人文教育觀，加強培養學生的人文知識底蘊，突出人文素質培養，把學生培養成既有較強的英語應用能力，又富有人文素養，適應當今醫學事業發展需要的高素質現代人才。同時在教學中，應充分更新思想觀念，建立大數據的思維模式，強化數據意識，認識到大數據對人文素養培育的重要價值，注重數據素養的培養，在日常教學研究中重視對學生人文素養相關信息數據的收集和整理，對學生的思想、心態以及行為等方面進行多元化的評價，為人文素養培育的開展提供扎實的數據基礎，真正發揮大數據的應用價值。
（二）依托數字信息技術，開發課程資源，培育人文底蘊
隨著大數據時代科技的發展，信息技術與課程的整合越來越受到高校重視。在大學英語教學中，教師應學會高效利用高新技術、充分整合教育信息資源，運用豐富的課堂教學形式，挖掘教材中的人文內涵，把人文知識融入教學內容，潛移默化地滲透于主體課程學習中，引導學生深入理解所學課本內容蘊含的人文意義，對人生和醫學事業有著更深刻的認識，從而樹立正確的價值觀，提升自身人文修養。目前大學英語教材的選材充分考慮到時展和新一代大學生的特點，科學性強，主題多樣，注重思想性和人文性的結合，富含人文教育價值。教師在傳授語言知識的同時，應融入人文素養培育，深刻剖析課文背后的深意，借助文本蘊含的人文魅力引導學生與作者產生思想上的共鳴。教師在講解時可收集相關網絡數字信息資源，結合教學內容，以微課的形式展示給學生，引導學生思考如何在現實生活中不受拜金主義等影響，正確看待成功，保持心態平衡，如何在自身利益和病人利益中取舍，發揚醫學職業道德，對病人進行人文關懷。此外，引導和鼓勵學生充分利用網絡大數據的資源優勢，搜集查詢相關素材作為課外補充，對所學人文知識深入領悟，跟蹤思考，利用QQ，微信等信息平臺相互交流探討，直至升華。
（三）運用數字信息媒介，建立多元化課堂體系，進行人文教育滲透
與傳統教學相比，互聯網大數據背景下的英語學習更具生動性和實時性，這要求教師必須改變傳統的教學模式，利用高新技術和數字化教學資源，構建多元化的課堂體系，在課堂上進行醫學生的人文教育滲透，引導學生積極思考和創新實踐，對比不同文化，大力拓寬學生視野的廣度和思維的深度。通過小組討論、課堂口頭報告、短劇表演或辯論的形式，培養學生綜合文化素養和自主學習的能力。在課前讓學生充分利用網絡圖片、熱點視頻及電子閱覽平臺查詢醫學論文，收集整理資料，制作PPT以課堂報告的形式講解AIDS的癥狀、傳播途徑、社會危害，并在電子交流平臺展示，同時發起學生對艾滋病病人及同性戀者的態度辯論，收集學生跟帖評論的數據進行分析和評估，及時關注他們的思想動態，充分理解發掘文本中蘊含的醫學人文內涵。
除了在課堂上融入人文素養培育外，構建多元化的課堂體系還應開辟第二課堂，開展形式多樣的文化實踐活動，讓學生在濃厚的人文環境中熏陶，培養學生的人文品質。比如開展以醫學為主題的英文短劇比賽、辯論賽和演講比賽。同時，鼓勵把學生的人文思考和社會現實結合起來，進行社會調研和實踐，收集數據以尋找解決醫療回扣等現實問題的途徑，經常與學生通過QQ群等新型傳播媒介進行溝通交流，不斷啟發引導學生對社會問題和自身修養的深刻反思，全面提升醫學生的人文素養。
（四）依托信息技術平臺，加強師資建設，切實提升教師人文素養
中圖分類號 R473.6 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2014）33-0069-02
肝部分切除術是目前肝臟外科主要的手術方式，由于手術創傷較大，可能出現腹腔出血及膽瘺等并發癥，國內大多數醫院的肝臟外科醫師常規預防性放置腹腔引流管，以便早期發現相關并發癥及預防術后腹水。隨著肝臟外科技術的成熟，尤其是精準肝切除手術理念的應用，手術時間縮短，術中術后出血及相關并發癥等明顯減少。研究表明在肝臟切除術中預防性應用腹腔引流沒有必要性[1]?，F將在筆者所在醫院肝臟外科行肝臟部分切除術后連續不預防性放置腹腔引流管的275例患者術后護理體會報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組為2011年1月-2012年10月在筆者所在醫院肝臟外科實施肝臟部分切除術患者275例，男179例，女96例，平均年齡（53.4±13.4）歲。原發?。涸l性肝細胞癌218例，膽管細胞癌31例，肝血管瘤17例，肝內膽管結石4例，肝包蟲病3例，肝局灶性結節樣增生2例。其中186例為肝臟局部切除術，89例為左半肝切除術或右半肝切除術。均未預防性放置腹腔引流管。
1.2 方法
1.2.1 手術方法 所有患者均由同一手術組來實施手術。術前充分準備，改善肝臟儲備功能至Child A級。術中應對肝臟創面仔細縫扎、止血，特別注意對血管及膽管斷端的處理。關腹前需仔細檢查手術野，有無活動性出血或膽漏。檢查創面膽漏時可采取在腹腔沖洗后，在創面上鋪一塊白色紗布，觀察有無黃色膽汁。
1.2.2 圍手術期護理
1.2.2.1 術前護理 肝臟手術前護理人員有針對性地做好患者的心理護理，講解疾病的相關知識及治療進展，介紹手術醫師的技術水平和護理隊伍的經驗，消除或減少患者恐懼心理，增強其安全感和對手術的信任度。與患者親屬談話，取得家屬的支持，確?；颊咭粤己玫木駹顟B面對手術。做好術前常規檢查及重要器官功能的檢查。指導患者合理加強營養，對癥支持治療，改善其全身營養狀況。術前練習深呼吸、有效咳嗽。按上腹部手術范圍備皮，清洗臍孔。必要時做好胃腸道準備。
1.2.2.2 術后護理 按全麻術后常規實施護理。去枕平臥6 h，保持呼吸道通暢，吸氧2～3 L/min。給予患者心電監護至少12 h，應加強定時巡視，并密切監測其生命體征，及尿量，觀察患者的血壓、心率、心律、傷口輔料情況，注意患者的意識狀態、皮膚黏膜等情況。加強各種管道如動脈置管、深靜脈置管、胃管、尿管的護理，發現異常及時報告、及時處理。及時觀察有無出血征象，特別是心率一般>100次/min時應及時查明原因對癥處理。觀察患者皮膚鞏膜有無黃染、有無發熱、有無胸悶氣促、腹脹及腹膜刺激等癥狀。疑有腹腔內出血、腹腔積液特別是膈下積液感染、膽漏的患者，及時行床旁B超檢查，必要時穿刺放置引流管，術后若出現腹腔動脈活動性出血時應及時再次手術止血。
術后第2天可先飲水，根據快速康復外科的理論，術后提倡早期進食，以利于保護腸黏膜的結構，減少腸源性感染。指導患者可少量多次進食。早期進食糖類食物可形成肝糖元，對肝臟起保護作用。囑患者注意生活規律。注意休息，以減輕肝臟負擔，有利于肝臟的修復及肝功能的恢復。注意加強營養，飲食以優質蛋白質、高熱量、高維生素、低脂肪、低鹽為宜。術后定期復查，不適隨診。
1.3 觀察指標
觀察患者術后外科并發癥發生情況，如腹腔內出血、腹腔內感染、腹水、膽漏、胸腔積液、傷口感染及住院時間等。
2 結果
所有患者均順利接受手術，無圍手術期死亡病例發生。術后外科并發癥共12例，其中腹腔出血1例，膽漏1例，膈下積液2例，胸腔積液4例，腹腔感染2例，切開感染裂開2例。腹腔出血患者經再次剖腹探查止血后治愈，膽漏患者經B超引導下穿刺引流，術后15 d拔出引流管，其他并發癥均經對癥處理后好轉。本組患者住院時間5～16 d，平均（8.3±2.8）d?；颊咝g后腹部疼痛癥狀明顯減輕，恢復較快。
3 討論
3.1 圍手術期護理的重要性
需要實施肝部分切除術的患者大部分肝癌患者，往往合并病毒性肝炎以及肝硬化，故肝部分切除術風險較高，術后并發癥發生率高。如何使患者順利度過圍手術期，盡量減少并發癥的發生，更快的康復是肝部分切除術圍手術期護理的重點。不預防性放置腹腔引流管的肝部分切除術由于減少了潛在的觀察病情變化的方式，對護理工作者對肝部分切除術后常見并發癥護理提出了更高的要求。需要對患者病情變化的細節進一步了解和掌握，并在臨床護理工作中仔細觀察、認真分析并及時與手術醫生進行溝通，從而達到及時發現和減少并發癥的發生，促進患者術后恢復，縮短住院時間，提高手術安全性，降低患者死亡率。。
3.2 術后腹腔出血的防護
腹腔內出血是肝部分切除術后最常見的并發癥之一，也是最容易危及患者安全的并發癥[2]。出血部位主要來自肝臟創面的動脈血管，也可能有裸區、兩側三角韌帶、右側腎上腺等處的出血。最主要的原因仍是術中止血不仔細、徹底，盲目相信器械及止血材料；結扎線脫落及患者自身凝血機制障礙也是可能的原因。在術后早期，應動態觀察患者的心率、心律、血壓及中心靜脈壓（CVP）等生命體征的變化，同時觀察患者的神智、意識等基本狀態，評估患者的有效循環血容量。維持術后血壓的穩定預防并發癥有重要作用。特別是心率>100次/min時，應及時查明原因對癥處理。本組發生1例術后腹腔出血，患者術畢返回病房后6 h時表現為血壓稍有下降至105/60 mm Hg，但心率增快至120～130次/min，急查血紅蛋白93 g/L，床邊B超腹腔較多積液，立即判斷為腹 腔內出血，遵醫囑立即再次剖腹探查及腹腔止血，術中證實創面動脈出血，經仔細止血處理患者此后恢復良好。因此，筆者認為，通過護理人員嚴密觀察患者的血壓、心率、血紅蛋白水平的短時間內的變化，患者意識狀態、皮膚黏膜、尿量及口干程度等可以協助醫師直接判斷患者有無腹腔出血并發癥的發生。
3.3 術后膽漏的防護
任何肝臟手術都可能發生膽漏，且可能造成一系列的合并癥[3]。其常見的原因是肝臟斷面的小膽管處理不夠精細，肝斷面的肝組織缺血壞死，肝斷面的繼發感染等。術后嚴密觀察腹部有無壓痛、反跳痛及腹膜刺激征，觀察切口敷料有無黃色或褐色液體滲出，注意患者的體溫，心率及皮膚鞏膜黃染等情況。本組發生1例術后膽漏，患者術后26 h時表現為腹脹，伴發熱，心率增快至100～110次/min，床邊B超右膈下及肝周積液，予B超引導下穿刺置管，引出黃色膽汁樣液體，經積極對癥處理后恢復良好。
3.4 腹水及腹腔感染的防護
術后放置腹腔引流管實際上提供了一條可能的逆行感染途徑，增加了腹水及腹腔感染發生的危險。研究表明，肝切除術后預防性引流的患者感染、膽漏等并發癥發生率更高，術后住院時間更長；多因素分析提示術后行預防性引流是肝切除術手術部位感染的獨立危險因素[4]。在不預防性放置引流管的患者圍手術期護理時，應密切觀察患者的體溫及呼吸情況，腹部的體征，尤其是腹脹的發生，患者的氧飽和度及有無胸悶氣促情況。術后早期需動態測量并記錄腹圍，定期腹部體格檢查，如叩診、聽診腸鳴音等，特別要注意有無移動性濁音。高度懷疑腹腔感染的病例，應積極留取血標本行細菌學檢查，及時實施B超或CT檢查，予以膠體支持及合理有效的抗感染治療。本組出現2例腹腔感染，2例膈下積液。患者術后2～4 d內表現為畏寒高熱癥狀，心率增快，伴輕度胸悶、氣促等癥狀，行床邊B超檢查證實，同時行血常規，C反應蛋白等檢查明[DyLw. Net專業提供寫作醫學論文的服務，歡迎光臨Www. DYlw.NEt]確為腹腔感染。2例腹腔感染患者行B超引導下腹腔穿刺，引出淺黃色液體，所有患者加強廣譜抗感染治療，同時加強血漿、白蛋白支持，患者病情均在較短的時間內好轉。
因此，筆者認為不預防性放置腹腔引流管的肝部分切除術圍手術期應密切觀察病情變化，通過精心細致的護理，特別是對術后并發癥的防護，減少術后并發癥發生，促進患者術后的康復。
參考文獻
[1] Liu C L，Fan S T，Lo C M，et al.Abdominal drainage after hepatic resection is contraindicated in patients with chronic liver diseases[J]. Ann Surg，2004，239（2）：194-201.
1.1 一般資料
本次研究選取2011年1月-2013年4月在筆者所在醫院接受游離皮瓣移植術的40例患者。排除標準為：（1）患者自身有糖尿病和營養不良等影響愈合的疾?。唬?）術前存在肢體周圍血管疾病。將入選的40例患者隨機分為循證組和對照組，每組20例。循證組中男11例，女9例；年齡18～63歲，平均36.47歲；對照組中男13例，女7例；年齡17～63歲，平均36.14歲。
1.2 方法
1.2.1 循證組 循證組患者實施循證護理，成立循證小組，掌握循證護理的有效方法，針對游離皮瓣手術中遇到的常見問題查閱并應用計算機網絡檢索有關資料，并且提出循證問題，對資料進行分析后做出相應的判斷，根據判斷來實施相應的護理。
1.2.2 對照組 對照組采用常規的術中護理，術中給予常規的生命體征監測，指導患者采用正確的手術，術后定期對患者的受區和供區傷口敷料滲血情況進行觀察和記錄并及時通知主治醫師，同時觀察患者的皮瓣血循環情況。
1.3 循證護理的實踐
1.3.1 患者的心理狀態 （1）心理狀態：任何手術對患者的身心都是一種傷害，游離皮瓣手術是一種從自身切取帶血管的皮膚和皮下組織移植或轉位到創面進行修復的高技術含量的手術方式，其具有手術操作精細、手術時間漫長、手術部位多、術中護理特殊性、復雜性等特點[2]，并且由于患者對該手術缺乏了解，擔心手術的安全、療效及費用問題，因此，大部分患者會在術前存在焦慮、恐懼、緊張等心理狀態[3]。（2）循證：針對患者手術前焦慮、恐懼心理，筆者查找相關方面的文獻，了解患者術前焦慮、恐懼的主要原因，一是認知不夠；二是術前教育方法不當；三是沒有結合患者的實際情況進行護理。由于患者的這種心理變化使機體神經系統、交感神經興奮作用加強，導致血壓升高，心跳加快，四肢發涼等[4]，不但影響麻醉效果，也會影響對手術的耐受及術后的恢復。（3）護理措施：術前訪視患者，了解患者的病情、心理狀態，根據患者的文化程度和接受能力，因人施護，做好心理疏導。入手術室后，巡回護士要熱情接待，在做護理操作之前做一次必要的解釋，以消除患者的緊張、恐懼心理[5]。（4）護理效果：經過術前護理措施的實施，患者焦慮、恐懼心理明顯減輕，能以較好的心態接受手術，術中生命體征平穩，保證了手術的成功。
1.3.2 術中的選擇 （1）手術：游離皮瓣手術常用的為仰臥位。（2）循證：手術擺放的總體要求是患者安全、舒適，充分暴露術野，便于醫師操作。（3）護理措施：手術床單保持整潔干燥無皺褶，患者仰臥于手術床上，自然放松，兩上肢外展不超過90°，注意不要過分牽拉，以免損傷臂叢神經，約束帶固定，不宜過緊，在不影響手術操作情況下，定時按摩受壓皮膚和調整受壓部位[6]。（4）護理效果：術中采取上述，無深靜脈血栓形成、臂叢神經、腓總神經損傷等并發癥。
1.3.3 止血帶的不良反應 （1）電動氣囊止血儀使用：游離皮瓣手術時，應用止血帶阻斷肢體血流，最大限度地制止創面出血，使手術視野清晰無滲血。但使用不當會帶來不良反應[7]。（2）循證：止血帶不良反應的主要原因，止血帶下襯墊過厚或不平整易產生皺褶，影響止血帶與血管緊密相貼，使壓力分布不均勻，造成皮膚水泡、止血失效；消毒皮膚時，過多的消毒液流入氣囊袖帶浸潤皮膚，經上時間受壓引起化學性皮膚燒灼傷；充氣壓力不當、使用時間過長，患者出現止血帶疼痛、神經壓迫加之缺血而受損；纏繞氣囊過緊，靜脈血流在未充氣之前就被阻斷，而動脈血流仍通暢，造成血液積聚在肢體上，纏繞過松，導致神經功能障礙[8-9]；下肢皮瓣手術如快速放松止血帶，會引起患者大量的血液淤積在下肢，血液重新分配，回心血量急劇減少，如此時未及時加快輸液、輸血速度，則患者血壓、脈搏有明顯波動，各組織器官相對缺血，嚴重者發生止血帶休克。（3）護理措施：使用止血帶前，使用石膏棉紙襯墊，包裹平整、壓力均勻，充氣前要抬高患肢。止血帶最好綁在肌肉較為豐富的部位，防止損傷神經。在止血帶的使用過程中，通氣管要盡量接近患肢，防止傷口感染。止血帶的松緊程度控制在3～5 cm為宜，過緊會引起神經損傷，過松的止血效果不好。在使用止血帶的過程中嚴密監測患者的呼吸及循環功能，如果出現出血的情況要及時處理[10]。（4）護理效果：術中采取上述護理措施，手術過程順利，無1例止血帶不良反應發生。
1.3.4 術中患者低體溫 （1）低體溫：術中低體溫會引起寒戰、術后并發癥，增加切口感染的幾率，使凝血功能出現異常等，給患者的手術安全帶來一定影響。（2）循證：有效的預防術中低體溫一直國內外學者都在研討的問題，筆者查閱大量的文獻，總結臨床常見的幾點保溫方式，①自然保溫。預熱棉被覆蓋、穿著無菌的手套、頭套等，盡量減少肢體外露。②保溫毯及變溫毯。保溫毯和變溫毯是目前臨床最常用的保溫措施，保溫毯主要是將溫度恒定在適宜的溫度直至手術結束，而變溫毯是使依據患者的體表溫度變化而改變毯子的問題，使患者能夠維持最佳的手術體溫。③亞低溫治療儀。使用電腦控制毯子的溫度，為患者提供最適宜的熱量，從而達到保溫的功能，是一種使用安全、效果明確的術中保溫方法。（3）護理措施：將手術室控制在室溫23 ℃～25 ℃，濕度50%～60%。使用充氣式保溫毯，術前將保溫毯以43 ℃預熱20 min并保持至手術結束。（4）護理效果：采取了上述措施，術中滲血減少，縮短了手術時間，患者寒戰發生率也明顯降低。
1.3.5 雙極電凝的使用 （1）雙極電凝：雙極電凝是目前外科手術中最常用的止血方法。（2）循證：采用雙極電凝止血時，鑷尖表面會附有一層組織液，當電凝完成后，組織液干燥凝結，會在鑷尖的表面形成一層絕緣物。因此，在使用前應用一定要使用濕鹽水紗布細致的清除鑷尖的附著物。雙極鑷尖之間保持50～70 mm對組織損害程度最輕，止血效果最好。（3）護理措施：使用前仔細清除鑷尖的附著物，并將電凝的 雙極鑷尖之間保持50～70 mm的距離，采用短時、多次的通電，精準的達到止血的目的。（4）護理效果：采取了上述措施，術中的雙極電凝使用準確，避免正常組織的損害，止血效果十分理想。
1.3.6 手術感染 （1）術中感染：感染的基本原因是病原菌，有可能是自身感染，在手術過程中，切斷傳播途徑是防止感染的關鍵。（2）循證：術中感染的主要傳播途徑包括空氣傳播、接觸傳播、媒介傳播、護理措施。（4）護理效果：患者不出現傷口感染的現象，術后傷口恢復良好，未出現并發癥情況。
1.3.7 血管危象 （1）血管危象：在手術的過程中，常遇到血管痙攣的問題，這種小血管痙攣是由于機體受到了各種內外界因素的刺激而引起的。（2）循證：患者血壓過低或休克.均能引起小血管痙攣。（3）護理措施：保持病室環境安靜、保暖、禁煙，室溫23 ℃～25 ℃，濕度50%～60%。要注意患者的心理方面問題的評估，因意外受傷和對手術的恐懼、焦慮、緊張使交感神經興奮，不利于組織和吻合血管的修復，護理人員要及時的給予疏導和溝通，減少不良情緒對患者各項指標的影響。（4）護理效果：采取了上述護理措施，降低血管危象的發生幾率。
1.4 觀察指標
觀察兩組患者的血管危象發生率，包括靜脈危象、動脈危象等。觀察兩組患者的游離皮瓣移植存活率及患者滿意度。
1.5 統計學處理
所有數據均采用統計學軟件SPSS 17.0進行分析處理，計數資料采用%表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組患者的血管危象發生情況
循證組的血管危象總發生率20%，對照組的血管危象總發生率55%，兩組比較差異差異有統計學意義（P<0.05），見表1。
2.2 兩組患者的游離皮瓣移植存活率
患者出現血管危象經血管探查手術處理后，其中循證組4例血管危象存活2例，循證組的游離皮瓣移植存活率18/20（90%），而對照組11例血管危象存活6例，對照組的游離皮瓣移植存活率15/20（75%），兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。
2.3 兩組患者術后的不良反應情況及滿意度
兩組患者在治療結束后，對所有患者進行術后的隨訪，其中循證組患者實施循證護理后術后的隨訪滿意度達到了95%（19/20），并且所有患者均無深靜脈血栓形成、腓總神經損傷等并發癥。對照組的術后的隨訪滿意度為55%（11/20）。
3 討論
循證護理是一種科學規范的護理方式，嚴格的標準和規范不僅可以加強護理工作的正常進行，而且保證了游離皮瓣移植術血管危象的預防和護理，循證組患者在接受循證護理后，無止血帶不良反應發生，無手術感染發生，術中發生的血管痙攣及時得到解除，雙極電凝止血效果良好，而且由于提高了患者機體溫度，手術過程中滲血減少，縮短了手術時間。
綜上所述，游離皮瓣手術在顯微外科醫學領域不斷被推廣應用，手術室護士不但要掌握各種游離皮瓣特殊器械、設備的操作和保養，更要運用循證護理方法，收集游離皮瓣手術新進展和常見并發癥，采取相應的預防措施，以彌補傳統手術護理配合的不足，提高手術護理的科學性和預見性。在預防游離皮瓣手術后血管危象中的應用效果十分理想，值得臨床推廣和應用。
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[9]李進，周鋼.游離植皮結合負壓封閉引流術治療大面積皮膚缺損[J].臨床外科雜志，2010，15（7）： 【摘要】 目的：探討銀離子抗菌敷料（愛康膚銀）用于肛瘺術后創面愈合的效果。方法：將60例肛瘺手術后的患者按隨機數字表隨機分為試驗組和對照組，每組30例，試驗組應用銀離子抗菌敷料（愛康膚銀）填塞創面換藥，對照組應用黃芩油膏紗條填塞創面換藥，觀察兩組患者創面出血、創面滲液、術后疼痛，從而比較兩組創面愈合時間及療效情況。結果：兩組患者在術后創面出血及總療效比較差異無統計學意義（P>0.05）；但在創面滲液、術后疼痛、愈合時間等方面，試驗組明顯優于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。結論：銀離子抗菌敷料用于肛瘺術后創面換藥有顯著的療效，值得臨床推廣。
【關鍵詞】 銀離子敷料； 肛瘺術后； 創面愈合
中圖分類號 R657.1 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2014）33-0093-03
肛瘺是指肛管或直腸因病理原因形成的與周圍皮膚相通的一種異常管道，中醫亦稱痔瘺或肛漏[1]。肛瘺是常見及多發疾病，手術治療是現階段可以治愈的根本方法。肛瘺手術屬Ⅲ類傷口二期愈合，由于病變部位多侵及括約肌，且瘺管走行復雜，因而手術切口深而大， 且多為開放性創面，加上換藥時機械刺激及糞便對創面的污染，故術后易出現創面出血、感染、疼痛、愈合時間緩慢等并發癥，造成患者身心極大的痛苦。筆者所在醫院肛腸科2013年6月-2014年2月使用銀離子抗菌敷料創面填塞換藥后，術后并發癥明顯減少，縮短創面愈合時間，取得良好的效果，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇在筆者所在醫院肛腸科行肛瘺切開術的住院患者60例，術前均完成血常規、凝血時間、肝腎功能及心電圖檢查，各項指標均符合手術指標，按隨機數字表隨機分為試驗組和對照組。試驗組30例中，男24例，女6例；年齡18～46歲，平均（32.4±4.6）歲； 對照組30例中，男22例，女8例；年齡20～54歲，平均（34.5±6.4）歲，兩組患者年齡、性別比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 納入及排除標準
1.2.1 納入標準 （1）符合文獻[2]診斷標準的肛瘺術后創面；（2）患者年齡在18～55歲，性別不限；（3）創面面積≥4 mm2和≤200 mm2者；（4）創面切口≤2個。
1.2.2 排除標準 排除已知對該敷料成分過敏者。
1.3 方法
1.3.1 敷料制備 （1）試驗組：采用銀離子抗菌敷料（愛康膚銀）4 cm×20 cm ；（2）對照組：采用黃芩油膏紗條，取筆者所在醫院制劑黃芩油膏（蘇藥制字Z04000518），均勻涂抹在無菌紗布上（用量：每片7.5 cm×7.5 cm的單層紗布涂抹1 g黃芩油膏），放入不銹鋼有蓋方盤內，經高壓蒸汽滅菌后制成了黃芩油膏紗布。
1.3.2 換藥方法 換藥前中藥坐浴15～20 min，溫度為50 ℃～70 ℃，換藥時用生理鹽水沖洗腔道，用1∶10的稀釋碘伏（豪牛牌：南京中和藥業有限公司，批準文號：蘇衛消證字（2007）第0051號）進行創面消毒擦洗，清除壞死組織及滲出液，無菌紗布擦干后。（1）試驗組：用銀離子抗菌輔料（愛康膚銀）填塞腔道最深處并覆蓋創面，外用無菌紗布包扎固定。（2）對照組：用自制黃芩油膏紗條填塞腔道最深處并覆蓋創面，外用無菌紗布包扎固定。
1.3.3 換藥時間 兩組均在肛瘺切開術后第1天進行創面換藥治療。每天上午排便后換藥，直至創面愈合，總療程14 d。
1.4 觀察指標
對兩組在術后1、3、7及14 d的創面疼痛、出血及滲液的情況進行比較。
1.4.1 創面疼痛 應用視覺模擬評分法（visual analogue scale VAS），讓患者根據自己的痛覺來判定并畫在數字上，觀察記錄并評分。根據實驗情況將疼痛分成五級：無疼痛：VAS 0分；輕度疼痛：VAS 1～3分；中部疼痛：VAS 4～6分；重度疼痛：VAS 7～9分；疼痛劇烈，無法忍受：VAS 10分。
1.4.2 創面出血 無出血：0分；量少，僅僅便紙帶血：1分；一次出血量≤10 ml：2分；一次性便血量>10 ml：3分。
1.4.3 創面滲液 術后創面無滲液：0分；滲液少，僅有局部少量滲液：1分；滲液較多，染透內褲：2分；滲液多，需用衛生紙或一次性尿墊墊于患處，每日更換1次以上：3分。
1.5 療效判定標準
參照《中醫病癥診斷療效標準》，痊愈：臨床癥狀及體征均消失，傷口愈合；顯效：癥狀改善，病灶或傷口縮?。晃从喊Y狀及體征均無變化。
1.6 統計學處理
將數據用SPSS 19.0統計軟件進行統計學分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用字2檢驗。檢驗水準：α=0.05。
2 結果
兩組患者在術后14 d創面均有顯著療效，組間比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1；但試驗組在疼痛減輕、創面滲出及愈合時間方面均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2、表3及表4。在術后創面出血方面，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05），結果見表5。
3 討論
早在20世紀60年代，英國Winter提出了“傷口濕性愈合理論”——傷口如能在濕潤的微環境下，可提高上皮形成率，促進愈合[3]，而經過研究證實，濕性環境會給傷口愈合帶來眾多益處：（1）濕潤環境可加快表皮細胞遷移速度；（2）促進多種生長因子釋放，這些生長因子刺激細胞增殖在創面愈合過程中起著非常重要的作用；（3）白細胞功能增強；（4）酶學清創的愈合環境有利于壞死組織和纖維蛋白的溶解，減少細菌等微生物蔓延，降低感染的風險；（5）保持創面恒溫，利于組織生長，無結痂形成，減少換藥對新生肉芽組織的再次機械性損傷，減輕疼痛[4]。由此可見將濕性愈合運用到肛瘺術后創面修復是非常適合且有意義的。
黃芩油膏制成的油紗應用于肛瘺術后的換藥治療，療效肯定，在筆者所在科一直沿用至今，雖療效已被證實，但是臨床使用中存在隨意性，制作工藝缺乏統一性，同時它不易于吸收大量滲液，易粘于創面引起患者疼痛、創面出血，且難以填塞腔道等缺點，一直以來也是臨床急需解決的問題。而銀離子抗菌敷料（愛康膚銀）試驗證實可以解決這一臨床需要。它同時具備吸收鎖定滲液、抑菌、與創面無縫貼合、可隨意拉伸填塞腔洞的功能。
有研究顯示肛瘺患者分泌物標本培養分離出病原菌中，厭氧菌檢出率為81.25%；需氧菌檢出率為90.63%，65.88%為革蘭陰性桿菌，以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌為主，其次是其他陰性桿菌；34.12%革蘭陽性球菌以葡萄球菌屬為主，其次是腸球菌屬[5]。死腔（敷料與傷口床之間的間隙）缺乏防御機制，會成為感染的溫床，從而延緩傷口的愈合。銀離子抗菌輔料（愛康膚銀）因其親水纖維的凝膠化特性，可與真皮組織之間有很好的適應性，保持與創面緊密貼合的濕潤狀態[6]，杜絕適合細菌生長發育的死腔形成，與傷口接觸后，迅速形成凝膠，鎖定分泌物或滲液及其中存在的細菌，有效的清除其中的內源性蛋白水解酶和外源性細菌等物質，因此降低了液體橫向擴散至周圍皮膚導致浸漬的可能性。其對水分的吸收能力約為紗布的7～8倍，約為自身重量的25倍[7]，同時釋放銀離子，對于鎖定于敷料中及傷口床上的細菌發生廣譜抗菌效果。從而促進肉芽組織和上皮組織形成，促進創面的早期愈合。
疼痛可以產生生理應激反應，影響傷口的愈合。換藥是最容易出現疼痛的時候。由此可見，如果創面敷料可以避免換藥時導致的疼痛因素，那么它就會發揮關鍵作用。銀離子抗菌敷料（愛康膚銀）鎖定后的柔軟凝膠不易粘附于創面，可減少二次損傷，可從根本上解決患者換藥時疼痛的問題。
由于肛瘺手術常切開引流，創面會出現條索或管道樣腔隙，一般輔料很難填塞，或出現即使填塞進去，下次換藥取出時費時費力，又會粘連創面，導致出血疼痛[8]，銀離子敷料（愛康膚銀）的條狀結構，更利于腔隙的填塞，并且可以隨意拉伸剪裁，更加方便安全。
綜上所述，應[DyLw. Net專業提供寫作醫學論文的服務，歡迎光臨Www. DYlw.NEt]用銀離子抗菌輔料（愛康膚銀）換藥能促進創面愈合，明顯縮短創面愈合時間，減輕術后創面疼痛，促進創面滲液的吸收，是肛瘺術后一種較理想的換藥方法，臨床運用具有一定的參考價值。
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