時間：2022-02-18 01:15:27
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關鍵詞：
Disparity in health service utilization between residents with and without contracted family doctor services in Jiangsu province
WU Yao-qin XU Ai-jun CHEN An-qi
School of Public Health, Nanjing Medical University;
Abstract：
Objective To compare the disparity in health service utilization between the residents with and without contracted family doctor services and to provide evidences for improving family doctor service system. Methods The data of the study were from the Sixth National Health Service Survey conducted in 2008. Valid information on health service demand and utilization were collected via questionnaire interviews from a total 4 398 urban and rural residents living in 6 prefectures/counties/districts acorss Jiangsu province in 2008. Results The proportion of the residents with and without contracted family doctor services were 42.81%(n = 1 883) and 57.19%(n = 2 515), respectively. Compared to those without contracted family doctor services, the residents with the services reported significantly higher rate of two-week prevalence,the prevalence rates of chronic disease, hypertension and diabetes, and the rates of hospitalization, self medication and buying medicine by themselves(P < 0.05 for all). Conclusion In Jiangsu province, the urban and rural residents with contracted family doctor service have both higher health care demands and medical services utilization and the residents are more likely to visit doctors in grassroots medical institutions in comparison with the residents without contracted family doctor services.The effect of contracted family doctor services on reducing medical expenses is not yet observed.
Keyword：
family doctor; contracted healthcare; routine medical service; health service utilization;
家庭醫生簽約服務是我國新醫改的重要任務之一，對實現基層首診、推進分級診療、轉變醫療衛生服務模式具有重要意義[1]。2018年3月，國家衛生健康委員會印發了《關于做好2018年家庭醫生簽約服務工作的通知》，要求做實做細家庭醫生簽約服務工作，為群眾提供全方位、全周期的健康服務[2]。目前，世界上有50多個國家和地區推行家庭醫生制服務，在合理利用衛生資源、降低醫療費用、改善全民健康狀況等方面起到了積極作用[3]。我國的家庭醫生服務尚處于起步階段，不少簽約居民對家庭醫生簽約服務的認知仍較模糊[4]。本研究通過比較已簽約和未簽約居民衛生服務利用差異，旨在為進一步優化家庭醫生服務制度提供參考。結果報告如下。
1 資料與方法
1.1 資料來源
資料來源于2018年江蘇省第六次衛生服務調查數據，調查時間為2018年9月；調查包括6個樣本市（縣、區），分別為無錫市錫山區、徐州市邳州區、常州市武進區、蘇州市姑蘇區、淮安市金湖縣、鎮江市揚中市，共3 660戶家庭，11 550人。本次調查屬于全國性抽樣調查，采用多階段分層整群隨機抽樣方法。2018年7—8月為調查的準備及培訓，9月現場調查、數據上報、督導質控，10—12月進行數據清理與初步分析。調查對象為抽中住戶的實際成員，內容包括家庭健康、醫務人員、醫療衛生機構3部分。本研究所用數據均來自家庭健康詢問部分。其中通過第37題詢問被調查居民“您是否簽約了家庭醫生服務”，回答“是”的1 883人，回答“否”的2 515人。
1.2 調查方法
調查以調查員入戶調查為主，由經過培訓合格的縣（區）衛生機構及鄉鎮（社區）的衛生工作人員進入居民家中，按照電子調查表項目，對調查戶的所有成員進行逐一詢問，調查指導員對每一戶調查數據審核后，在線上報。
1.3 統計分析
采用spss 22.0軟件進行統計分析，計量資料采用（±s）進行統計描述，計數資料則采用率或構成比進行統計描述，以χ2進行統計分析。P<0.05為差異具有統計學意義。
2 結果
2.1 患病情況（表1)
比較簽約居民與非簽約居民的患病情況，結果顯示，簽約居民的2周患病率為44.29%，高血壓、糖尿病患病率為35.53%，其他慢性病患病率為19.70%，均高于非簽約居民，差異具有統計學意義（P<0.05）。
表1 簽約與非簽約居民患病情況比較
2.2 衛生服務利用情況（表2)
比較簽約居民與非簽約居民的衛生服務利用情況，結果顯示，簽約居民住院率（16.94%）、自我治療率（15.99%）、自行用藥率（14.29%）均高于非簽約居民，差異有統計學意義（P<0.05）。
表2 簽約與非簽約居民衛生服務利用情況比較
2.3 次均醫療費用
比較簽約居民與非簽約居民的次均醫療費用，結果顯示，簽約居民次均門診自付費用為480.83元，次均購藥自付費用為154.01元，次均住院費用為12 302.25元，次均住院自付費用為5 088.05元；非簽約居民的次均門診自付費用為630.64元，次均購藥自付費用為165.29元，次均住院費用為12 868.92元，次均住院自付費用為5 415.45元。
2.4 就診及住院機構選擇（表3)
在就診機構選擇上，77%的簽約居民選擇基層醫療機構就診，18.8%的簽約居民選擇縣級醫院就診，而1.2%的簽約居民選擇省級及以上醫院就診；58.3%的非簽約居民選擇基層醫療機構就診，31.8%的非簽約居民選擇縣級醫院就診，3.2%的非簽約居民選擇省級及以上醫院就診；2組居民在就診機構的選擇上，差異具有統計學意義（P<0.05）。在住院機構的選擇上，簽約居民與非簽約居民選擇縣級醫院的比例最高，簽約居民為60.82%，非簽約居民為61.60%；簽約居民選擇鄉鎮衛生院/社區衛生服務中心比例（19.75%）高于非簽約居民（8.03%）；非簽約居民選擇市級醫院及以上比例（25.78%）高于簽約居民（15.05%），差異具有統計學意義（P<0.05）。
表3 簽約與非簽約居民就診及住院機構選擇
3 討論
本研究結果顯示，家庭醫生服務已簽約居民的患病率（44.29%）、高血壓、糖尿病患病率（35.53%）及其他慢性病患病率（19.70%）分別高于非簽約居民的35.94%、24.93%、14.83%，這與蘆煒等[5]研究結果一致。由于老年人、慢性病患者是江蘇省家庭醫生服務簽約重點人群[6]，這類人群提高了家庭醫生服務已簽約居民的慢性病患病率。已簽約家庭醫生服務的居民可以獲得家庭醫生的定時體檢、健康咨詢等服務，對自身的健康狀況更加關注。研究表明自評健康狀況較差、有基層就診經歷的居民更愿意簽約家庭醫生服務[7]。家庭醫生服務的簽約人群不應限于病人，吸引健康和亞健康人群簽約家庭醫生服務有利于疾病的預防控制，做到“防治融合”[8]。研究表明通過不同人群健康管理，有利于改善患者身心健康狀態，提升日常生活能力與生存質量[9–10]。針對目前簽約居民的衛生服務需求現狀，作為醫療服務機構，除提升專業醫療水平，利用信息化手段實時跟蹤監測簽約居民的健康狀況，還應制定正確的激勵措施，將居民的健康狀況而非簽約率作為家庭醫生服務的工作考核指標。
分級診療中對于基層醫療機構的定位為“小病進社區，大病進醫院”。本研究結果顯示，簽約居民選擇在基層醫療機構就診的比例（77%）高于非簽約居民（58.3%），簽約居民和非簽約居民在住院機構的選擇上均以選擇縣級醫院比例最高（60.82%,61.6%）。簽約居民更傾向于在基層醫療機構就診，這與既往研究結果一致[11–12]。表明家庭醫生簽約服務可以有效引導居民下沉到基層醫療機構就診，固化簽約居民與家庭醫生服務團隊的契約關系[13]。研究表明醫療技術水平、藥物不齊、化驗項目缺失等涉及基層醫療機構服務能力的問題是患者不愿意選擇基層醫療機構的主要原因[14]。建議有關部門加大基層醫療機構資金投入，完善基層醫療機構藥品目錄，加強對全科醫學人才的培養力度，同時推進區域醫療資源整合、暢通轉診渠道，讓慢性病、常見病留在基層，讓疑難重癥上轉到上級醫療機構，已簽約居民享受預約就診、優先安排等優惠，讓更多居民愿意選擇在基層醫療機構首診，最終緩解大醫院“人滿為患”難題，實現分級診療目標。
本研究結果顯示，簽約居民衛生服務利用指標2周就診率、住院率、自我治療率、自行購藥率高于非簽約居民，這些指標均受居民健康狀況影響，由于居民患病率和慢性病患病率較高，導致其對醫療資源的利用也相應升高。這從側面反映是否簽約家庭醫生服務受到居民自身的健康需求影響。家庭醫生服務作為居民健康管理的“守門人”，應該有利于降低簽約居民的自我治療率和自行購藥率，家庭醫生定位的健康管理角色可能還未真正實現。研究表明居民對于家庭醫生服務的利用以配藥為主，與家庭醫生服務“六位一體”的功能定位尚存在差距[15]。
在國外，家庭醫生不僅充當健康管理的“守門人”，也是醫療費用控制的“守門人”[16]。本研究結果顯示，家庭醫生服務對于醫療費用的控制作用尚不明顯，這與王良晨等[17]研究結果一致。簽約居民的醫療費用支出（次均門診自付費用、次均購藥自付費用、次均住院費用、次均住院自付費用）雖低于非簽約居民，但差異均無統計學意義。簽約居民與非簽約居民醫療費用的差異可能與衛生服務利用水平的差異有關[18]，簽約居民的衛生服務利用高水平在一定程度上增加了簽約居民的醫療費用。降低簽約居民的醫療費用受醫保政策在內的多種因素影響。研究表明雖然簽約居民的醫療費用高于非簽約居民，但是這種差異隨著時間逐漸縮小[19]，隨著時間推移和家庭醫生服務的進一步實施，這一優勢作用會逐漸顯現。
利益沖突所有作者聲明不存在利益沖突
參考文獻
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關鍵詞：社區護士；工作參與度；家庭醫生；簽約服務
家庭醫生簽約服務是由社區衛生服務機構醫生、護士、公共衛生專業人員組成團隊，通過自愿簽約的形式，為社區居民家庭及其成員提供契約化、連續、安全、有效、適宜的醫療衛生服務和穩定的健康管理的一種責任制服務模式。本社區衛生服務中心自2015年1月實行家庭醫生簽約服務以來，簽約覆蓋率、首診率、定點就診率、預約門診率、服務滿意度等得到了提升，家庭醫生式服務逐步得到社區居民及家庭醫生的認可，但仍存在相關配套制度跟不上、分工不明確等問題。工作參與（工作投入）是組織行為學上的概念，工作參與測量的是一個人在心理上對他工作的認同程度，認為他的績效水平對自我價值的重要程度，工作參與程度高的員工對他們所做的工作有強烈的認同感。本次調查旨在了解本社區衛生服務中心護士在家庭醫生模式下的的工作參與度現狀，并分析其影響因素，以便進一步明確社區護士的工作內容，完善績效考核制度，提高社區護理工作效率?，F報告如下。
1對象與方法
1.1研究對象
入選標準：取得廣東省社區護士崗位培訓證的注冊護士，在所在社區衛生服務中心從事社區護理工作1年以上，自愿參加本研究者。2015年4月至6月，采用整群抽樣法，抽取東莞市南城社區衛生服務中心管轄的12個站點符合入選標準的護士69人。
1.2調查方法
1.2.1調查工具
自行設計社區護士工作參與度調查問卷。以東莞市社區衛生服務信息系統及彭歆等研究的城市社區護理績效評價指標體系為依據，結合東莞市社區護士的工作任務，通過查閱文獻，應用德爾菲法（Delpi）構建調查問卷，結果經過兩輪專家討論、反復修改、數據分析統計而成。問卷分一般資料、社區護士工作參與度兩部分。一般資料包括性別、年齡、學歷、職稱、職務、工作年限、所在社區衛生服務中心等。社區護士工作參與度包括醫療衛生服務、公共衛生服務2維度共83條目，其中醫療衛生服務28條目（門診服務護理服務15條目、家庭護理12條目、雙向轉診1條目）、公共衛生服務57條目（家庭簽約服務3條目、個人健康檔案2條目、健康教育1條目、生活行為習慣2條目、兒童保健9條目、婦女保健10條目、老年人服務3條目、健康體檢3條目、慢病服務12條目、康復服務10條目、重癥精神病隨訪1條目、傳染病管理1條目）。每條目評分：應參與現場服務和資料整理得4分、只須參與現場服務得3分、只須參與資料整理得2分，兩者均不須參與得1分?？偡?32~83分，得分越高，參與程度越高。每條目的內容效度指數（CVI）為0.78~0.94，平均0.86。問卷整體Cronbach’sα為0.83，各維度Cronbach’sα為0.71~0.89。
1.2.2資料收集方法
調查問卷由統一培訓的調查員當場發放與回收，確保每份問卷獨立作答，發現遺漏及時補充。本次共發放調查問卷69份，收回有效問卷69份，有效回收率為100%。1.3統計學方法數據使用SPSS17.0統計軟件處理，采用百分比、均數、標準差、單樣本t檢驗等描述。
2結果
2.1護士的一般資料
本組69人，均為女性；年齡20~30歲21人，31~40歲46人，41~50歲2人；社區工作年限：<3年6人，3~5年12人，>5年51人；學歷：本科29人，大專38人，中專2人；職稱：副主任護師1人，主管護師12人，護師51人，護士5人；職務：護士長12人，護士57人。
2.2社區護士工作參與度69名護士工作參與度得分。
3討論
3.1社區護士總體工作參與度尚可且醫療服務工作參與度較公共衛生服務工作參與度高本次調查結果顯示，社區護士總體工作參與度條目得分（3.2±0.5）分，根據自行設計評分標準（1~4分），該條目得分介于3分（只須參與現場服務）與4分（應參與現場服務和資料整理）之間，處于尚可水平，醫療服務工作參與度較高（3.6±0.2）分，公共衛生服務工作參與度偏低（3.0±0.3）分，排名前5位的因子分別為：門診護理服務、雙向轉診、健康教育、個人健康檔案、慢病服務。這可能是因為，大部分社區護士是從各級醫院轉型而來，雖然有多年、多專業的臨床工作經驗，對常見病、多發病有豐富的知識積累，有較強的溝通能力，個別護士甚至具有多方面綜合技能，是臨床護理和個案護理專家，但由于未經過社區的規范培訓或服務觀念未改變，仍習慣醫院的護理工作模式所致。社區護士工作內容包括治療性護理、預防保健、健康教育等，面向的人群包括健康人、亞健康人、患者等，需要具備內、外、婦、兒等?？谱o理專業知識及全科醫學護理知識，同時要有較強的溝通交流能力及健康管理意識。不同資料社區護士工作參與度比較顯示，學歷較高、社區工作年限較長、職稱較高者的工作參與度明顯高于學歷較低、社區工作年限較短、職稱較低者，這可能是因為，學歷較高、社區工作年限較長、職稱較高者護理專業理論基礎較為扎實，從事社區護理工作經驗豐富、對社區護理有較高的價值感和認同感，溝通及管理能力也相對較強，因此，這些護士的工作參與度也相對較高。另外，護士長的工作參與度較普通護士高，這是因為護士長作為一線管理人員，除了管理能力相對較強外，在業務上也必須具有指導、帶教下屬護士的能力，所以護士長所涉及到業務也就相對普通護士要更為廣泛。
3.2提高社區護士工作參與度的策略
3.2.1建立健全社區護士績效管理體系
提高護士的工作參與度有賴于科學的績效管理體系，而建立健全、科學的績效評價體系是開展績效管理的前提與基礎，同時指標的科學性也是績效管理成功的關鍵因素。目前，我國護士績效考核仍存在績效考核目標不明確、考核主體較局限、績效評價未體現護士層級的差異等問題，因此建立較為健全的社區護士績效管理體系迫在眉梢。社區護士績效管理體系是指各級護理管理者和護士為了達到社區護理目標共同參與績效計劃制定、績效輔導溝通、績效考核評價、績效結果應用、績效目標提升的持續循環過程，是以實現社區衛生服務機構最終目標為驅動力，以關鍵績效指標和工作目標設定為載體，通過績效管理來實現對所有護理人員工作績效的客觀衡量、及時監督、有效指導、科學獎懲，從而調動全員積極性并發揮各崗位優勢以提高整體績效，實現社區護理總體目標的管理體系。彭歆等從生產效率的視角建立了城市社區護理績效考核指標體系，重在評價社區護理的產出效率，不同于對社區護理質量的一般評價，為社區護理績效管理提供較新的研究思路，有一定的借鑒作用。何淑貞等研究表明，護士工作參與度和職業認知密切相關，護士職業認知較充分者較職業認知匱乏者工作參與度高；工作參與程度低的護士對目前工作不夠認同，對職業活動不夠投入。陸敏敏等研究結果顯示，護士感知醫院事務參與度與其工作疲潰密切相關，感知醫院事務參與度好的護士，其發生情緒耗竭、個人成就感低和工作冷漠感的比例較其他護士低。因此，社區護理管理者必須制定明確的護理工作制度、護士工作職責、護士準入標準、各級護士工作職責、護理工作流程、各班護士工作內容、護理工作規范、護理工作評價標準，建立有效的護士培訓機制，加強社區護理績效管理，這對強化社區護士的職業認知、提高社區護士工作參與度有重要意義。
3.2.2協助社區護士做好職業生涯規劃職業生涯規劃簡稱生涯規劃，又叫生涯設計，是指組織或個人把個人發展與組織發展相結合，在對個人職業生涯的主客觀條件進行測定、分析、總結的基礎上，將自己的興趣、愛好、能力、特點進行綜合分析與權衡，結合時代特點，根據自己的職業傾向，確定最佳的職業奮斗目標，并為實現這一目標做出行之有效安排的發展過程。目前，社區全科團隊服務模式在我國已廣泛開展，但由于我國社區護士的技術水平和綜合素質等原因，社區全科團隊中護士在預防、保健、康復、教育等方面的角色和功能未能得到很好的體現和發揮，這在一定程度上阻礙了中國社區護理的發展，另一方面，大部分社區護士仍受“醫主護從”工作理念的影響，很多工作處于被動狀態，不愿意承擔責任，分辨不清專業發展方向，甚至對本職工作感到迷惘。社區護理管理者應協助不同年齡段護士做好職業生涯規劃，給護士指明取得社區護理工作成就感的職業生涯途徑，以達到個人發展與組織目標的有效結合。
3.2.3建立社區護士家庭健康管理體系護理管理者要充分評估轄區服務人群的特點及社區護士的工作能力，找出重點服務對象，找準工作突破口，合理開發、利用護理資源，建立社區護士家庭健康管理體系。北京市西城區德勝社區衛生服務中心通過建立社區護士健康管理工作室、培養社區慢性病?？谱o士、制定社區護士健康管理工作手冊、引導社區患者接受社區護士健康管理門診掛號等方法為服務對象提供了較為系統的健康管理體系，并取得了初步成效，其成功經驗值得各社區醫療機構參考。
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二、 取得的初步成效
1.隨著簽約服務工作的不斷推進，家庭醫生服務模式實現了現有醫務人員對轄區居民健康管理的全覆蓋，從坐等患者上門變為深入轄區為居民提供上門服務。醫患關系更加和諧，樹立了衛生形象。通過宣傳與集中入戶的簽約方式，加強了醫患之間的聯系和溝通。家庭醫生上門為患者進行健康評估、身體檢查和指導慢性病患者服用藥物。同時也給了年輕醫生更多與患者接觸的機會。很多之前不了解醫保報銷政策以及一些慢性病患者，在家庭醫生的細心講解下，慢慢的成為了我院的回頭客。在接下來的家庭隨訪過程中也為患者的慢性病管理提供了方便。我院住院的患者出院后在接下來的簽約隨訪中，方便了家庭醫生對其更好的進行健康指導，康復訓練以及服藥指導。促進其院外的后續治療，同時也增強了患者對我們家庭醫生和我院的信任，大大提高了其下次患病對我院的選擇。截止2018年11月醫院的業務總收入達到920萬元，同比增長40%。門診總人次80799人，同比增長15.2%。住院總人次1329人，同比增長403%。
2.簽約服務提高了公共衛生工作的知曉率，在簽約的同時再一次告知家庭醫生簽約服務內容和基本公共衛生內容及基本藥物內容，提高了轄區居民對醫療健康服務和健康知識的知曉率，健康教育、預防保健 等服務得到落實，居民健康意識得到增強。家庭醫生的入戶簽約在一定的程度上排除了鄉村醫生為居民建立的“假檔案”，提高了居民檔案的真實性。同時也可以幫助鄉村醫生更好的對慢性病患者進行監管以及指導用藥等。在一定的程度上緩解了困難群體的“看病難、看病貴”的問題，推進了公共衛生服務事業的發展。
一、基本情況
截止目前，已簽約11105人，總體簽約率為22%；重點人群共13482人，簽約數為8280人，簽約率為61.4%，履約4300人，約51%；貧困人口共2447人，簽約2302人，簽約率為90.7%,履約800人，履約率34%。
二、工作做法
1.積極組織相關科室工作人員進行家醫服務相關文件的學習，讓大家明白到簽約服務的重要性，同時做好與醫療組、公衛組的各方面協調，以不更好開展家醫服務工作。
2.利用健康教育宣傳欄、橫幅、健康教育講座、家醫宣傳日、義診或征兵工作對群眾進行家醫宣傳，發放簽約服務服務宣傳彩頁。
3.優先與轄區內愿意接受家庭醫生簽約服務的重點人群簽訂家庭醫生服務協議書，同時政策文件的支持下加快與扶貧人群和殘疾人群的有償簽約服務。
4.調整服務方式，以主動服務為主，做好人群分類，提供不同類別的家庭醫生簽約服務。如上門家庭隨訪服務，定時或不定時電話隨訪為主，了解其服務需求變化。在簽約的同時為居民留下團隊服務名片，以便居民需要時與團隊成員聯系。
三、存在問題
1.上門服務存在現實困難。鄉鎮衛生院是財政差額撥款單位，現有專業技術人員緊缺，醫生團隊要抓臨床醫療業務，保障職工收入和醫院生存發展，還要完成家醫服務工作，另服務居民數量逐年增加，現簽約服務全部由公衛人員入戶簽約，與群眾要求、工作要求造成一定的沖突，出現保量而不能保質。
2.部門單位和群眾參與度欠缺，未能聯動，導致家醫服務流于形式，例如轉診服務、優先預約專家門診或住院等。
3.農村留守家庭多，溝通困難，家人未必會為其他人進行宣傳和告知，居民是否把簽約協議放好、記住家庭醫生電話？如果靠公衛人員天天需要給簽約居民主動打電話問是否有需要的服務?簽約后的后期跟蹤如何做？
4.部分居民出外工作或在外居住，造成簽約或履約困難。
六、工作設想
1、多創新活動多創新形式宣傳家醫服務，引導群眾積極參與提高簽約及履約。
2、加強本院家庭醫生簽約服務團隊培訓的力度，重點對服務理念、服務能力、服務技巧及專業操作等方面進行培訓，提高家庭醫生簽約服務團隊的綜合服務能力。
3、計劃以一個村委或人群為試點，健全各方面服務制度，提高服務質量，以點帶面，穩步推進，逐步做到全面覆蓋。
1.宣傳
家庭醫生服務團隊通過多種渠道與轄區居民取得聯系，宣傳和解釋家庭醫生簽約服務，充分告知并引導居民簽訂協議。
2.簽約
按照自愿原則，與愿意接受服務的居民簽訂《家庭簽約服務協議書》，社區中心與居民各持一份保管，簽約服務周期一年，未提出解約視為繼續履約，共同履行協議條款。居民可根據自身健康需求，在全科醫生建議下，選擇具體所需的服務包項目。
3.服務
按照協議約定，團隊落實各項服務承諾，并將各類服務詳細內容記入健康檔案、工作表格，以備評價。
4.評價
活動一 義診咨詢——提高政策知曉率
每年的5月19日，是世界家庭醫生組織（WONCA）設立的世界家庭醫生日。今年的世界家庭醫生日的主題-我承諾，我服務。為營造家庭醫生簽約服務良好的社會氛圍，2018年5月12日上午八點在玉海廣場開展大型健康咨詢義診活動。
這次活動共有25名醫務人員參加，其中6名全科醫生及6名簽約助手在現場共接受了270位居民的咨詢，解答家庭醫生簽約的概念、簽約后帶來什么樣實實在在的改變，當場有67名老人進行了規范簽約，有意向有效簽約的人群登記在冊的有52人。血糖、血壓檢測355人次?，F場共發放了"今天你簽約了嗎"、"我服務，您健康"、"國家基本公共衛生服務項目宣傳手冊"“建立城鄉居民健康檔案”等健教宣傳單/冊合計1420余份，公共衛生扇子、避暑禮品、全科簽約宣傳袋400余份。
本次宣傳活動的開展，讓居民更加了解家庭醫生簽約服務內容，調動了居民參與家庭醫生簽約的主動性與積極性，居民表示自己對家庭醫生服務有了更加透徹的了解，以后有意向選擇合適的全科醫生進行簽約，不僅減少了經濟的負擔，也為自己的預防健康也帶了獲益，而居民的滿意，也是我們的目標，將家庭醫生服務的理念逐步傳開，切實把服務落實到實處。
活動二 知識競賽——展示家庭醫生風采
5月17日晚上，我院精心組織了第一屆家庭醫生知識競賽。
本次競賽特邀請瑞安市衛計局公共衛生科陳圣珍科長、蔡慶高科長和市中醫院王興民主任蒞臨現場指導；林曉荷院長為競賽活動致辭，她指出家庭醫生簽約服務是分級診療的載體，也是全科醫生實現個人價值的最佳路徑，現在以及今后都將是我院的核心工作。
虹南、東門、鳳山等6個社區家庭醫生簽約團隊參加了比賽，競賽內容主要為家庭醫生簽約服務政策、慢性病患者管理規范等，競賽活動分為必答題、搶答題、風險題、加賽題等環節。各參賽隊和選手在必答環節沉著認真、搶答環節爭先恐后、風險環節團結應對，比賽現場氣氛緊張激烈，三位嘉賓點評精彩犀利。經過必答、搶答、風險等三個環節后，虹南和東門社區家庭醫生簽約團隊分數并列第一，于是兩支隊伍進入了加賽環節，將活動推向了。比賽過程中，還穿插了全體觀眾互動競答環節，使得現場氣氛歡樂活躍。
此次競賽既提升了我院家庭醫生業務水平，也展示了他們的風采，受到了大家的一直好評。
三 簽約診室改造——提高群眾滿意度
1.部分居民不清楚簽約服務包、服務內容。
2.部分居民不清楚聯系方式。
3.部分居民不清楚未簽約過家庭醫生。
二、整改措施
1.提高簽約居民知曉率，通過多種方式向簽約居民詳細說明
簽約的家庭醫生姓名、聯系方式、坐診時間和初級包的服務內容。
2.積極組織對初級包居民的健康知識宣傳講座，積極為簽
一方面，伴隨著醫學模式的轉變與人口老齡化趨勢，慢性病逐漸呈現“井噴”格局，但這些長期帶病生存的慢性病患者不僅需要良好的治療方案，同時還需要提供連續性、綜合性和個性化的社區干預服務，如高血壓、糖尿病患者的健康教育、血壓/血糖持續監測、行為生活方式改變等。
另一方面，隨著醫學技術發展越來越趨于專業化、精細化，導致呈現出“高健康需求”與“高服務技術”之間的錯位格局，在現實中很多患者很難準確找到相契合的醫療服務技術，就會出現諸多病急亂投醫的現象。通過建立家庭醫生簽約服務制度，借助家庭醫生的綜合服務能夠幫助缺乏專業知識的患者提升合理選擇醫療機構就醫的行為能力，獲得長期、協同的健康照顧。
在構建分級診療制度背景下，如何做好家庭醫生簽約服務呢？
應該按照十八屆三中全會提出“統籌推進保障制度、服務、公共衛生、藥品供應、監督體制的綜合改革”的精神，加強醫療與醫保、醫藥部門的協同性，深入推進家庭醫生簽約服務與醫保支付方式聯動改革，著重加強家庭醫生簽約服務制度的“一體兩翼”式的機制創新：“一體”（本體）即通過完善組織管理機制，明確家庭醫生、簽約對象雙方的權利與義務，圍繞簽約服務構建以家庭醫生為核心的新型服務模式，賦予家庭醫生在服務體系中的服務提供、平臺資源、團隊管理以及考核分配上的自力。
“兩翼”其一是構建協同服務機制，對家庭醫生開展簽約服務提供社區衛生服務中心內部、二、三級醫院及區域性醫療資源共享平臺等全方位協同支持，以提升家庭醫生服務能力。
關于全縣家庭醫生簽約服務存在問題立行整改的通知
縣鎮（辦）各醫療衛生單位：
近期，在基本公衛一季度督查和各級檢查評估中發現我縣家庭醫生簽約服務工作仍然存在履約率不高、群眾知曉率偏低等問題，個別地方甚至存在弄虛作假的現象，為糾正錯誤，改進工作，進一步貫徹《國家衛健委關于規范家庭醫生簽約服務管理的指導意見》、《國家衛健委關于印發建檔立卡貧困人口慢病家庭醫生簽約服務工作方案的通知》等文件精神，現將我縣家庭醫生簽約服務工作存在問題整改要求通知如下：
一、明確服務團隊的人員組成
嚴格按照國家衛健委要求，原則上以團隊服務形式開展家庭醫生簽約服務。每個團隊至少配備一名家庭醫生、一名護理人員，根據具體需要，可配備公衛人員、?？漆t生、藥師、團隊助理、計生專干等。
為解決我縣鎮辦衛生院臨床醫生和護士人員不足問題，要求縣級醫療衛生單位分片參與鎮辦醫師團隊簽約服務工作。在《山陽縣衛計局關于進一步建立健全縣級臨床醫生指導基層簽約服務機制的通知》（山政衛計發〔2018〕234 號）文件安排的基礎上，要求縣中醫院對楊地、色河、板巖、漫川、延坪、寬坪、法官等7個鎮增加醫務人員，縣婦幼保健院對小河、戶垣2個鎮增加醫務人員，縣人民醫院對城關、十里、高壩、中村、銀花、兩嶺、王閆、西照川、天竺山等9個鎮增加醫務人員，按照每個醫師團隊配備一名縣級臨床醫生和護理人員的要求，合理安排人員參與包扶鎮辦簽約服務工作。要求三家醫院于4月25日前主動與包扶的鎮辦對接，確定人員，將參與簽約服務工作的人員名單報縣衛健局。
鼓勵支持民營醫院參與家庭醫生簽約服務，可與鎮辦衛生院協作，承擔某一個鎮辦或某幾個鎮辦轄區的貧困人口簽約服務工作。
二、明確簽約服務對象
現階段，家庭醫生簽約服務對象主要是重點人群，包括老年人、孕產婦、兒童、殘疾人、貧困人口、計生特殊家庭、高血壓、糖尿病、結核病、嚴重精神障礙患者。其中貧困人口是重點中的重點。高血壓、糖尿病、結核病、嚴重精神障礙患者是重點中的核心。
三、明確重點人群分類指導要求
（一）嚴重精神障礙。簽約服務專業技術指導由圣泉康復醫院負責，依托各鎮辦家庭醫生團隊，每年為全縣嚴重精神障礙患者提供一次體檢、專業性隨訪指導干預工作，對基層嚴重精神障礙工作人員提供培訓、技術指導。聯系上下轉診事項。
（二）結核病。鑒于全縣結核病患者人數不多的情況，按照《山陽縣衛計局關于加強慢病簽約服務技術指導管理工作的通知》（山政衛計發〔2018〕318 號）文件安排，在縣人民醫院結核病防治群的基礎上，要求縣疾控中心結防科加群參與，將全縣結核病人拉進管理群，為患者提供咨詢指導，指導基層結核病專干落實督導服藥工作，聯系上下轉診事項。
（三）高血壓。按照《山陽縣衛計局關于加強慢病簽約服務技術指導管理工作的通知》文件安排，在縣人民醫院高血壓防治群的基礎上，要求縣疾控中心慢病科加群參與，指導基層慢病專干落實隨訪、健康管理及健康評估工作，聯系上下轉診事項。
（四）糖尿病。按照《山陽縣衛計局關于加強慢病簽約服務技術指導管理工作的通知》文件安排，在縣中醫醫院糖尿病防治群的基礎上，要求縣疾控中心慢病科加群參與，指導基層慢病專干落實隨訪、健康管理及健康評估工作，聯系上下轉診事項。
（五）孕產婦。由縣婦幼保健院依托基層婦幼專干，按照月報表，主動與全縣早孕建冊婦女簽訂服務協議，按時動員孕婦來單位接受免費產前體檢服務，條件許可時，可組織精干團隊下鄉提前檢查、產后訪視及滿月健康管理服務。要求婦幼保健院4月底前將孕產婦簽約服務方案上報到衛計局。
四、推進信息化服務應用
縣直各單位包扶基層簽約服務工作人員、鎮辦衛生院家庭醫生團隊成員要積極推廣簽約服務手機APP的安裝使用工作，鎮辦衛生院要積極扎實推進簽約服務APP居民端的安裝推廣、使用工作，按照每戶至少一人安裝的要求，逐村推開。家庭醫生團隊所有成員要積極主動在平臺上答復服務對象的咨詢，提供科學的指導，鎮辦衛生院可按照20G流量的標準，為家庭醫生團隊成員報銷信息流量費。
五、明確服務內容和服務頻次
（一）基本醫療服務。鎮辦衛生院的簽約服務醫生提供常見病、多發病的診療工作，縣級醫院提供服務能力范圍內疾病的診療服務及康復后的下轉工作，縣級參與指導基層醫務人員負責做好服務能力之外患者的上轉工作。服務頻次：根據需要隨時提供。
（二）公共衛生服務。鎮辦家庭醫生團隊負責為不同簽約對象提供《國家基本公共衛生服務規范（2017版）》中相應的、規范的項目服務。服務頻次：高血壓、糖尿病、嚴重精神障礙每季度隨訪一次，每年提供一次體檢服務，結核病按照結核病管理要求提供服務。
（三）健康管理。鎮辦衛生院為簽約服務對象提供體檢服務，根據體檢結果制定健康管理計劃和健康干預措施。服務頻次：每年一次。
（四）健康教育。家庭醫生團隊成員為簽約服務對象提供專業性的健康咨詢，根據季節疾病預防及治療科學信息。服務頻次：患者咨詢隨時解答，健康信息定期。
（六）長處方及藥品配送。針對少數使用轄區內購買不到的藥品的簽約對象，鎮辦衛生院可通過合法渠道采購，按零差率銷售給簽約對象，并做好用藥指導。對病情穩定，依從性較好的慢病患者?？稍黾訂未闻渌幜浚娱L給藥周期（4到8周），告知藥品儲存方法等信息。服務頻次：根據需要隨時辦理。
六、明確職責任務，嚴格責任追究
縣直醫療衛生單位：負責安排醫務人員參與家庭醫生服務團隊，為家庭醫生團隊服務質量提供技術支持，為簽約服務對象開通就診轉診綠色通道。
縣級參與基層簽約服務醫務人員：對家庭醫生團隊服務質量提供技術支持，下載安裝簽約服務手機APP醫生端，通過信息平臺與簽約服務對象互動，提供咨詢指導；聯系對接所在醫師團隊簽約的對象上下轉診工作，解決團隊內基層醫務人員不能獨立完成的服務工作。
鎮辦衛生院：是家庭醫生簽約服務的責任主體，負責組建家庭醫生服務團隊，制定簽約服務方案計劃，開展簽約服務宣傳，按照人群類別簽訂服務協議，組織團隊按時開展履約服務。衛生院院長是家庭醫生簽約服務第一責任人，既要擔任家庭醫生團隊總隊長，還要隸屬于某個團隊親自參與簽約服務。
家庭醫生團隊隊長：負責組織帶領團隊成員落實本鎮責任片區的簽約履約工作，掌握片區基本情況，分類建立簽約對象花名冊，扎實做好履約服務，總結服務工作經驗，改進服務工作方式，匯總統計服務情況，按時上報服務數據。
家庭醫生團隊成員：每個成員分別聯系若干名簽約對象，負責按計劃開展履約服務工作，負責本人聯系的簽約對象咨詢指導、健康管理，落實簽約對象的相關需求。
簽約服務是落實健康扶貧“三個一批”中的重要內容，影響全縣健康扶貧工作成效，各單位和各相關責任人要提高政治站位，嚴格履行自身職責，按照“定時間、定任務、定標準”的要求，不打折扣，不走形式，不提條件，不擺困難，扎實開展簽約服務工作?？h衛健局、縣健康扶貧領導小組將定期不定期進行督查，對安排到位、措施得力、效果明顯的單位予以通報表彰，對認識不高、統籌不力、大而化之，評比倒數的單位除通報批評外，對縣二級醫院不能認真及時組織具有中級以上職稱的醫務人員參與家庭醫生簽約服務技術支持的，單位及主要負責人不得評為先進。對不服從安排、不參與基層簽約服務的二級醫院醫務人員，不得晉升職務職級。對基層家庭醫生團隊成員履約服務不到位，個人聯系的簽約對象及所在團隊簽約服務情況不掌握的醫務人員，取消年度評先評優資格，并按失職瀆職予以追責。對家庭醫生團隊隊長未能按計劃開展簽約服務工作，負責簽約片區的群眾滿意度較低的，衛生院要降低其績效發放系數，年度不得評為先進。對簽約服務工作落實不到位，有弄虛作假現象的單位，對該單位主要負責人警告處分，強力推動家庭醫生簽約服務工作扎實有效開展。
為進一步推進我鎮衛生服務能力建設，更好地為我鎮人民進行醫療服務，保障人民的身體健康，我院根據上級家庭醫生簽約工作的要求，全面部署相關工作，按照工作進度要求穩步推進，基本完成2019年度家庭醫生簽約服務的工作要求，具體工作情況總結如下：
一、高度重視，積極部署
制定了《2019年度衛生院轄區家庭醫生簽約服務工作實施方案》，同時成立了家庭醫生簽約服務工作領導小組和簽約服務團隊，緊密圍繞家庭醫生式服務工作的基本原則、服務內容、服務對象、工作持續性等內容進行了充分研討，統一了思想，提高了認識。為家庭醫生式服務工作的穩步推進奠定了組織基礎。為保障家庭醫生式服務工作的深入人心，向村民簽訂了家庭醫生式服務協議書。
二、廣泛宣傳，深入動員
為保障家庭醫生式服務工作的深入人心，我院統一印制了以宣傳家庭醫生服務理念和服務內容、服務形式為主題的宣傳單，并分發給本轄區各村衛生室，制作了宣傳橫幅，有效營造了家喻戶曉的宣傳氛圍，為家庭醫生式服務工作的順利推進奠定了輿論基礎。
三、調查需求，個
簽約服務的居民中，調查了居民希望得到的醫療衛生服務。包括健康教育與健康促進、慢性病管理、孕產婦保健管理、嬰幼兒保健及其它服務，衛生院負責檢查、指導、協助
簽約家庭醫生，開展上門訪視服務和健康教育，做好健康體檢、逐級轉診、健康評估等履約服務。服務人群底數的清晰和需求人員數量的掌握，為家庭醫生式服務的扎實推進奠定了信息基礎。
四、明確對象，按需管理
家庭醫生簽約服務團隊為簽約服務的提供主體。家庭醫生服務團隊原則上由家庭醫生、鄉鎮衛生院臨床醫師或全科醫生及健康管理人員（護士、公共衛生醫師）鄉村醫生組成，團隊負責人由衛生院主管副院長擔任。家庭醫生由鄉鎮一體化管理的村衛生室中具備資質的鄉村醫生擔任。衛生院是家庭醫生簽約服務管理的直接責任人，為進一步明確轄區人口分布，保證所有居民均能得到服務體系覆蓋。公示團隊服務人員、服務范圍。家庭醫生簽約服務對象為轄區內常住城鄉醫保居民，優先覆蓋65歲以上老年人、慢性病患者（高血壓、糖尿病、嚴重精神障礙患者等）、孕產婦、0-6歲兒童以及貧困人口及計劃生育特殊家庭成員等重點人群。根據居民所處的類別，明確服務內容及標準，提供針對性的簽約服務并保證服務的質量和可持續性。
五、優先簽約，有效服務
優先與轄區內的慢性病人、65歲以上老年人、0-6歲兒童、婦幼保健對象等愿意接受家庭醫生式服務的重點人群簽訂家庭醫生式服務協議書，并根據協議書內容提供建立健康檔案、電話咨詢、入戶訪視、健康教育等針對。對建檔立卡貧困人口、計劃生育特扶對象建立完善電子健康檔案，實現貧困人口、計劃生育特扶對象家庭醫生簽約服務全覆蓋，對65周歲以上老年人、高血壓、糖尿病等重點
人群免費簽訂協議包，提供有效的基本公共衛生服務、健康管理、預約轉診等服務。
六、順利完成2017年度家庭醫生簽約服務簽約及履約工作
2019年家庭醫生簽約工作我院共簽約44965人，其中貧困人口簽約率100%，重點人群簽約率達到100%，普通人群簽約率達到98%，初步完成上級要求。
七、工作中存在的不足
1、部分村干部對簽約服務不知曉或理解不透徹；
2、簽約工作較草率，服務包內容等政策簽約時未做到告知義務，導致部分不理解、不配合履約工作；
一是宣傳、義診齊頭并進。xx鎮港口衛生院開展“我與家庭醫生有個約定”活動，在衛生院門口人群集中處宣傳家庭醫生簽約服務政策，同時為居民提供義診服務，吸引了大批居民前來咨詢相關政策并現場簽訂了家庭醫生簽約服務協議。xx鎮下溪村村民夏玉明血脂高、左心室稍肥厚，鄉村醫生為其量身定制了治療保健方案；另有一名殘障村民行動不便，鄉村醫生上門為其辦理簽約服務。他們高興地說，國家政策好，不僅為他們送來了健康，更節省了看病的錢。
