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隨著經血液傳播疾病的不斷增多，手術室工友面臨著嚴峻的血源性病原體職業暴露的危險。他們每天完成大量注射、采血、輸液等治療工作，接觸患者的血液或血制品幾率很高，因而發生血源性病原體職業暴露的風險很高[1]。手術室工友每天均要接觸到被體液、血液、分泌物所污染的各類物品，各種有害物質以及銳利器械等，因此手術室工友已經成為全院職業暴露高危群體。本文將我院手術室工友職業暴露的危險因素及控制措施進行回顧性的分析與總結，現匯報如下。
1 資料與方法
1.1一般資料 2014年1月～12月，本院上報手術室工友職業暴露事件22起。呈報表由醫院保健科專職人員核實，相關人員人口學資料由醫院人事部門依據人事檔案提供，所有研究對象均取得合法執業資格。
1.2方法 將22起職業暴露資料根據性別、年齡、工作年限、職業暴露類型及職業暴露后處理等項目分類統計，并進行分析?，F狀分析：2014年手術室工友49名，男性44人，女性5人，平均年齡41歲；工作年限1～9年，第一學歷：中專7人，大專3人，初中以上39人；婚姻狀況：已婚43人，未婚6人，發生職業暴露22例，發生率44%。銳器傷暴露14例，發生率63%，其他（噴濺或污染）暴露5例，發生率22%，銳器傷暴露發生在拔針環節11例，占50%；發生在回套針帽3例，占13%。
1.3血源性職業暴露發生的環節 本調查顯示手術室工友血源性職業暴露發生最多的環節是處理醫療垃圾占總比例的49%，在搬運患者時，手上有傷口占總比例的27%，因躁動不配合導致銳器傷的占總比例的15%，其他占總比例的9%。
2 對策
2.1加強標準預防在臨床工作中的實施 標準預防是預防經血液、體液傳播疾病的重要手段，強調患者和醫務人員之間的雙向防護。提高手術室工友標準預防意識，尤其是對接觸患者血液、體液、唾液多的重點人員，要求手術室工友進行相關操作時按要求戴手套、口罩、圍裙及護目鏡。手術室護士長對以上規范進行定期或不定期的監督檢查；同時針對不同崗位、不同工作特點、不同年齡、不同時間段，采取不同方式的培訓與教育，尤其是對低年資手術室工友進行職業防范教育與培訓，并進行書面與口頭考核，不斷提升職業暴露的防護意識，促使防護措施的落實。
2.2嚴格執行各項操作流程 定期或不定期對手術室工友臨床常用操作進行考核，要求手術室工友在工作中嚴格遵守操作規程；結合職業暴露的特點，善于發現、總結避免職業傷害的技巧與操作規范；組織相關人員定期分析職業暴露報告資料，針對發生原因及流程或管理方面的缺陷，提出整改措施并組織落實[2]。
2.3一般發生職業暴露后處理時間在1 h以內，發生職業暴露后基本的處理（沖洗并擠出暴露處污物和傷口處理）仍有25.0%護理人員未做到，職業暴露后采取檢查和使用病毒阻斷藥物措施的護理人員只占到總人數的37.5%和16.7%。在被調查人員中發生血源性職業暴露后仍有27.1%的人不會評估暴露情況。此外，在發生血源性職業暴露后，高達89.6%的護理人員沒有暴露后的隨訪。由此可見，手術室工友發生血源性職業暴露的機會依然較高，但手術室工友發生暴露后處理知識較欠缺，自我防護意識較弱，發生職業暴露后理不到位。正確執行職業暴露后的緊急處理流程手術室在醒目位置張貼職業暴露后緊急處理流程，加深手術室工友對處理流程的重視與記憶，同時配備眼睛黏膜職業暴露后的專用洗眼器，便于應急應用。
3 討論
血源性職業暴露可引起20多種傳染性疾病，其中乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、人類免疫缺陷病毒（HIV）是最主要的經血液傳播感染性疾病，此外，梅毒的再度流行，梅毒螺旋體的暴露危險也引起了人們的關注。手術室作為可以接觸各種傳染性病原體科室，手術室工友職業暴露風險較高，是全院職業暴露高發科室，存在著化學性、物理性、生物性職業暴露危險因素，雖然醫務人員在醫療工作中發生血源性職業暴露是不可完全避免的，但規范操作行為是預防銳器傷的關鍵[3]。Gershon等研究表明，改善醫院工作環境在保障醫務人員安全的同時，也能提高人員工作質量，更有利于減少醫務人員皮膚黏膜暴露、銳器傷的發生，從而保證患者及自身的安全。手術室工友血源性職業暴露有著較高的發生率，可能與其接觸醫療銳器的機會多有著密切的因果關系，是發生針刺傷及感染經血液傳播疾病的高危職業群體。提高人員防護配備，降低工作量是減少血源性職業暴露的有效措施，另外，同事之間的支持和幫助有助于緩解手術室工友工作壓力，管理層的關注使手術室工友有組織歸屬感，有利于減輕焦慮、恐懼等心理因素，使手術室工友能以良好的心態投入工作，從而降低血源性職業暴露的發生率。
4 結論
手術室工友是血源性病原體職業暴露的高危人群，但手術室工友職業防護的意識仍淡漠，尤其是對經皮膚暴露的防護措施落實較差，發生職業暴露后上報率低。管理人員應重視職業防護的培訓與安全的職業環境建設，配備足夠的防護用具，最大限度地保障手術室工友的職業安全。
參考文獻：
中圖分類號 R512.91 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2013）31-0065-02
截止2011年底，我國存活艾滋病病毒感染者和艾滋病病人預計在78萬人，艾滋病防治工作成為我國衛生管理部門的重點關注問題[1]。醫務人員作為防治艾滋病各個環節的管理者和實施者，掌握艾滋病職業暴露常識及防護措施、為感染人群及全民普及艾滋病防治常識至關重要[2]。為分析某地區2008-2012年HIV職業暴露現狀及防治措施實施情況，特此調查、分析、總結，并提出干預措施?，F將調查結果分析報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇某地區2008-2012年28例HIV職業暴露者作為調查對象，年齡19～48歲，平均（29.5±1.3）歲；工作時間0～35年，平均（15.5±3.5）年。
1.2 調查方法
采用該地區的《HIV職業暴露情況評估報告》中的數據，對28例研究對象的情況進行分析。調查內容包括：性別、年齡、崗位、工作時間等一般工作情況及是否接受過艾滋病安全操作培訓。
1.3 統計學處理
采用SPSS 16.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，進行t檢驗，計數資料采用字2檢驗，P
2 結果
2.1 HIV職業暴露情況
2.2 HIV職業暴露者是否接受崗前培訓情況
分析該地區HIV職業暴露人員中上崗前接受艾滋病安全操作培訓率，護士全部接受培訓（8/8），醫生培訓率為53.85%（7/13），警察全部沒有接受培訓（0/4），其他人群培訓率為33.33%（1/3）。比較近5年該地區HIV職業暴露人員崗前培訓率，2008年71.43%、2009年60.00%、2010年75.00%、2011年33.33%、2012年44.44%，差異有統計學意義（P
3 討論
3.1 HIV職業暴露產生原因
艾滋病病毒（HIV）職業暴露主要發生在醫務人員及公安司法干警中，在醫務人員進行診療、護理、手術或試驗檢測及公安司法干警在執行任務等工作時，通過針刺或皮膚/黏膜被污染等直接接觸途徑，發生HIV職業暴露。近年來，隨著艾滋病病毒（HIV）感染者數量的增加，在HIV職業環境中，發生艾滋病感染幾率非常高，要求醫務工作者掌握艾滋病發病機制、傳染途徑及基本的防護措施。接觸患者時要具有高度的自我保護意識[3-4]。該地區HIV職業暴露人群以醫護人員為高暴露人群，原因包括：患者含有HIV的血、組織、可見血的液體、及陰道分泌物都有傳播HIV的危險。而醫務人員在進行診療、護理、手術及實驗標本檢測等工作時，直接接觸這些的機會最多，若工作不細心或自我保護意識不強，發生職業暴露、感染HIV的危險性就會明顯增加。分析HIV職業暴露方式，以針刺最多見，主要是工作人員在進行檢查或穿刺時，容易接觸傳染源。因此，工作人員在工作過程中，掌握良好的針刺技術和自我防護技術非常關鍵。分析該地區HIV職業暴露人員中上崗前接受艾滋病安全操作培訓率。根據該地區HIV職業暴露情況分析，該地區醫護人員的HIV防護知識教育工作有待加強，改善院內HIV患者治療環境，提高HIV工作人員防護意識，有助于提高該地區診斷和治療艾滋病患者的醫務工作者的職業安全性。
3.2 HIV職業暴露預防原則及防護措施
加強該地區醫護工作人員的HIV/AIDS相關知識培訓工作，在實踐中逐步完善和提高HIV/AIDS防治知識、職業暴露防護技能[5-7]。通過對艾滋病防治知識和職業暴露防護的培訓，使醫務人員對HIV/AIDS有一個正確的認識，樹立其良好的應對心態，并使其熟練掌握職業暴露防護和暴露后的正確處理方法，從而提高該地區醫務工作者的HIV職業暴露防護意識。醫護工作者HIV職業暴露防護意識基本方略如下：（1）工作人員在診治、護理每一個病患者時，必須樹立任何患者都具有潛在危險的概念，操作程序嚴格按照規范進行，執行全面防護措施。（2）工作人員在每次接觸患者時，必須佩戴帽子、口罩、手套，必要時穿隔離衣。接觸患者及患者排泄物、分泌物等污染物品后都要洗手，即使當時戴手套也應在流水下沖洗，用消毒劑泡手。采集患者體液或實施診療、護理工作時，操作技術必須嫻熟，避免刺傷自己。診療或護理工作結束后，要嚴格遵守洗手步驟，必要時加強消毒工作；（3）艾滋病患者使用過的醫療器械，必須進行分類消毒處理，并單獨放置；（4）加強病室及手術室的消毒強度；（5）發生職業暴露時，暴露人員所在單位在緊急處理的同時向當地疾病預防控制機構報告，疾病預防控制機構根據情況盡早進行暴露級別和暴露源的評估和確定，力爭在暴露后最短時間內（24 h）開始預防性用藥[8-9]。
HIV職業暴露防護是當前醫院面臨的挑戰，建立健全相關規章制度和完善的社會保障體系，實施HIV全面防護的“普遍性防護原則”在目前是十分必要的，也是十分有效的[10]。加大對高危人群的管理力度和在群眾中開展有效的AIDS防治宣傳，提高全民意識，從源頭杜絕AIDS擴散，是最根本的HIV職業暴露防護方法和手段。
參考文獻
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為保證傳染病?？漆t院醫務人員職業安全，有效防護在工作中發生感染性職業暴露，一旦發生職業暴露，應最大限度的避免和預防感染[1]。我院感染管理科對2009.12-2012.12月本院醫務人員發生感染性職業暴露并登記《醫務人員職業暴露情況登記表》的資料進行分析，探討感染性職業暴露發生原因及預防對策。
1 材料與方法：
對象2009.12-2012.12，本院發生職業暴露登記上報人員41例，對其進行系統監測。
2 監測方法：
監測2009.12-2012.12發生的41例職業暴露[醫生6例，護士32例，其他人員3例]。對41例醫務人員進行調查，并分析發生職業暴露的原因、方式、暴露后采取的措施及預防對策。
2.1基本情況：41例職業暴露中，發生職業暴露后均能正確處理，均在24小時上報醫院感染科，并得到相應的指導，處理。41例醫務人員經隨訪均未發生感染。
2.2發生職業暴露的原因：例職業暴露中針刺和銳器傷33例（80.48%），接觸暴露（含皮膚和粘膜）8例。（19.52%）
2.3暴露源病種及暴露類型：暴露源大多為血源性傳播疾病，其中以乙型肝炎占首位，其次丙型肝炎、艾滋病。暴露類型為銳器傷造成。
2.4職業暴露后處理情況：發生職業暴露后均能正確處理（100%）。暴露后的傷口處理情況，見表。
2.5隨訪與檢測結果：對41例職業暴露者進行臨床癥狀和血清學狀況進行追蹤觀察與監測。乙型肝炎和丙型肝炎及艾滋病暴露者，隨訪>1年，均無陽性發生。
3 討論
3.1結果分析：本組調查資料顯示，職業暴露護士發生率最高（78.04%），其次是醫生（14.63%）。臨床護士從事抽血、輸液穿刺等操作較多，容易發生銳器傷。從本組監測的暴露源顯示，乙型肝炎、丙型肝炎和艾滋病是導致醫務人員血源性疾病的主要疾病。其中乙型肝炎最高（70.73%），丙型肝炎（21.95%）和艾滋?。?.37%）。針頭處理不及時、不正確。注射、采血、帶針操作時，整個過程針頭暴露，很容易導致針刺傷，是針刺傷發生的高危因素。違規操作，在工作中有醫務人員由于個人習慣，缺少自我防護意識，經手分離針頭及刀片。整理用過的銳器，使用的針頭未入利器盒，雙手回環套針，換針后將輸液器針頭插入滴管等違規操作，造成銳器刺傷。手術操作及防護不當。手術中由于操作空間的限制，操作等難復雜，易發生縫合針刺傷、手術刀片割傷。有可能發生血液飛濺的手術，由于醫師防護不到位，血液分泌物等易濺入眼內。標準防護落實不到位，在診療護理操作過程中，接觸血液體液等未戴手套或戴口罩后手套破損，致使手污染。
3.2防范措施：加強職業安全防護知識的培訓學習。加強醫務人員職業安全專業化培訓教育，是避免職業傷害的必要措施，通過各種規范操作訓練，改正醫務人員在工作中的不良操作行為，樹立良好的消毒滅菌觀念，提升自我防護意識，減少職業危險的發生。加強自我防護意識，嚴格遵守操作規程，醫務人員發生職業暴露多與針頭、銳器有關。大多是工作中不慎被針頭、刀片、玻璃等銳器刺傷。傷害發生的原因與工作粗心，技術不熟練，配合缺少默契，不嚴格執行操作規程，自我防護意識淡薄有關。為避免針刺傷的發生，應養成良好的工作習慣。嚴格遵守標準預防原則，醫務人員在醫療服務時，認識所有患者都具有傳染性觀念，提升防護理念[2]。在進行各項診療操作時，有可能接觸患者血液、體液分泌物、污物時應戴手套。凡可能被血液、體液噴射到眼睛時應戴防護鏡。禁止手持針、刀片等銳器隨意走動，禁止將針頭等銳器回套蓋帽。安全處理醫療廢物，進行治療和護理操作時，利器盒隨同治療車，對使用過的利器必須放入防滲漏的利器盒內。在創口縫合要注意力集中，減少意外刺傷。建立監測系統，完善報告流程。我院是傳染病?？漆t院，醫務人員職業暴露屬于醫院感染管理的監控項目。發生職業暴露后應立即正確處理傷口。同時報告科室負責人，由科室負責人上報醫院感染管理科，并填寫《醫務人員職業暴露登記表》，醫院感染科接到醫務人員職業暴露文件報告后，及時進行評估和相應的干預措施。以緩解暴露者的心理壓力。對職業暴露者，按期進行相關檢測和跟蹤隨訪，以減低感染概率[3]。醫院感染科定期將全院職業暴露現狀進行分析總結，并向全院通報找出危險因素，提出安全防范建議。
參考文獻：
赤壁市于2002年首次報道艾滋病病毒(HIV)感染者,隨著對高危人群的主動監測和自愿咨詢檢測工作的開展,HIV感染者和艾滋病(AIDS)患者不斷增加,醫務人員對HIV/AIDS實施診斷護理過程中難免發生職業暴露,在2007年-2009年期間發生二起HIV/AIDS職業暴露,現將處理、評估、監測情況報告如下:
1發生HIV/AIDS職業暴露經過
2007年11月4日9時,一名取得執業護理資格工齡為2年的護士在給一名機會性感染患者作皮試過程中,針頭刺傷左大拇指腹部;2009年4月29日10時,一名取得執業資格工齡為1年的護士,在給一名53歲男性AIDS輸液治療過程中,由于液體外露,重新靜注過程中,針刺左手魚際肌。
2發生HIV/AIDS職業暴露處理過程
HIV/AIDS職業暴露發生后,事故單位立即向市疾病預防控制中心報告,在疾病預防控制中心的指導下,對暴露者傷口旁進行擠壓,擠出損傷處的血液,用流動水和肥皂進行清洗,再用0.5%碘伏消毒并包扎傷口。
3發生HIV/AIDS職業暴露后評估及預防
根據暴露源性質和暴露類型的不同,對兩名HIV/AIDS暴露者進行職業暴露分級的評估,一起HIV/AIDS職業暴露源為5歲男性HIV陽性機會性感染者,CD4+細胞計數300個/ul,暴露類型為針刺,經評估暴露級別為2級;一起HIV/AIDS職業暴露源為53歲AIDS患者,CD4+細胞計數為5個/ul,暴露類型為針刺,經評估暴露級別為2級。對兩名發生HIV/AIDS職業暴露者給予預防性基本用藥方案,與兩名HIV/AIDS職業暴露者簽定“職業暴露預防用藥知情同意書”,使用齊多夫定(AZT)+拉米夫定(3TC)常規治療劑量連服28天,服藥前后肝腎功能正常,用藥依從性良好。
4對HIV/AIDS職業暴露者的監測及結果
1.1 調查對象 2010年1月～2011年8月醫院在崗職工，包括醫生、護士、醫技人員、保潔員、行政后勤人員等。
1.2 調查方法 醫院職工發生銳器傷或職業暴露后填寫醫院設計的《銳器傷與職業暴露登記表》，登記表內容包括暴露者基本情況，如姓名、性別、年齡、科室、工作類別、工作年限等，以及暴露情況，如暴露原因、方式、利器類別、損傷程度、處理方法等。
1.3 統計方法 計算構成比。
2 結果
我院是一個國家級三等綜合醫院，2010年出院病人約39611人，2011年1-8月份出院病人約 29396 人，醫務人員共有1300名，經統計去年一年至今年八月份，共發生了職業暴露約20例。
2.1 一般資料：暴露源及其比例
2.2 暴露過程
2.3 人員分布
表3 醫院常見暴露人員例數及比例
以上可以看出，護士位居職業暴露的首位，銳器損傷占首位。
3 討倫和結論
為醫務人員的身心健康，我院依據國家相關部門要求，制定了職業暴露的應急預案及上報流程，要求填寫發生暴露者的姓名、年齡、性別、職業、發生職業暴露時間、地點、損傷過程、暴露源污染情況、暴露后應急處理、暴露后用藥情況及定期隨訪觀察結果，同時要求發生暴露者應暫時脫離工作崗位，科室要做好醫務人員的心理工作，不能過度恐慌，也不能掉以輕心。具體章程如下并要求各科嚴格遵守[1]：
3.1 嚴格按操作規程辦事。接觸病源物質時，應當采取相應的防護措施，如洗手、戴手套、穿隔離衣、戴護目鏡、防護面罩等。銳器損傷是職業暴露的主要暴露方式，臨床一線的醫務人員是職業暴露的主要人群，護理操作中不回套針帽，不徒手進行污針頭等銳器的處理等。
3.2 術前必須查梅毒、乙肝、丙肝、HIV，如遇急診手術，未能進行術前四項檢測，發生職業暴露時要立即通知保健科和檢驗科，盡早查明病員是否有以上血源性傳染病的存在。
3.3 發生職業暴露時要立即進行傷口的局部處理[2]。在傷口旁由近心端向遠心端輕輕擠出損傷處的血液，禁止進行傷口的局部擠壓，用肥皂水和流動清水沖洗不少于五分鐘，用75%的酒精或0.5%的碘伏進行消毒，包扎傷口。被暴露的粘膜，應當反復用生理鹽水沖洗干凈。
3.4 如果是被乙肝病員的血所污染，醫務人員要立即注射乙肝免疫球蛋白，并進行乙肝兩對半的檢查，以查明是否本身就是一個HBSAG陽性的患者，三個月，六個月后再行復查。
3.5 如果是被梅毒患者的血所污染，醫務人員也要當天做梅毒的相關血清學的檢測，同時使用長效青霉素進行治療，四周，三個月后復查。
3.6 如果是被HIV患者的血所污染，醫務人員也要當天抽血查HIV檢測，同時報告疾控中心，由專家對暴露級別進行評估，確定是否服用抗病毒藥物，如有必要，應于24小時內開始用藥并堅持完成整個過程。原則上是越早用藥越好，并采用聯合用藥法（兩種或三種藥物），最好在發生后的4小時內開始服藥，最遲不超過24小時，堅持吃完一月的藥量，吃藥期間可能會出現胃腸道的不適以及頭暈頭痛等癥狀，然后4周、8周、12周、6個月再行復查艾滋病病毒抗體的血液檢測[3]。一般來說，發生HIV職業暴露后醫務人員的感染率很低，它受暴露時間的長短，傷口的深淺，大小以及暴露源的病毒載量的影響。有研究資料表明，醫務人員被HIV污染的針頭刺傷后，發生HIV感染的機率為0.33％，粘膜表面暴露感染HIV的機率為0.09％。
3.7 強化職業安全培訓與教育。對醫務人員、實習人員、醫技工作者、保潔員等進行職業防護知識宣傳是減少職業暴露的重要措施。對新進人員、實習人員定期反復規范化培訓，在進行有可能接觸病員的體液、血液和分泌物、排泄物的操作時要做好標準防護。
我院職工在發生職業暴露后，通過正確的局部應急處理，經過半年的隨訪，無一人發生血源性感染。
參考文獻
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1 資料與方法
1.1 一般資料
手術室護士40人，均為女性，年齡20～53歲。學歷:中專10人，大專18人，本科12人。職稱:護士12人，護師15人，主管護師13人。從事手術室工作時間：1-5年13人，5-10年15人，10年以上12人。
1.2 方法
醫院感染管理科采用自制問卷調查法，對手術室護士進行回顧性調查，匿名填寫，了解職業暴露的種類及次數，護理人員對標準預防的實施情況以及防護措施的執行。
2 結果
標準預防率只37.5%，防護用品的使用率50%，銳器傷的正確處理80%。
3 暴露的原因及分析
3.1意外損傷
86%手術室護士有手術相關銳器刺傷的經歷。其中手術刀片刺傷6次、手術縫針刺傷8次、注射器刺傷5次、手術器械刺傷10次。手術室護士在工作中未嚴格執行操作規程，直接傳遞刀片、縫針；手術室護士術中頻繁傳遞刀、剪、針、鉤，術后處理器械等極易刺傷、割傷或污血濺到皮膚或眼睛里，因此其職業危害發生率高于醫院護士年人均0.98次[1]。手術室護士還存在著意外的血液直接接觸，污血賤到皮膚或眼睛，可怕的乙肝、丙肝、艾滋病傳播最高，一次即可感染，醫療廢物的管理制度不健全都增加了護理人員接觸污染的機會。
3.2物理因素
骨科手術的廣泛開展，術中X光定位使手術室醫護人員要經常受到X射線的照射，防范不力，嚴重影各臟器功能，如植物神經功能紊亂、造血功能低下、晶狀體混濁甚至誘發腫瘤。作為搶救病人的重要場所，手術室集中了各種監護、搶救設備及器械，是噪聲污染的主要來源于此，如電動吸引器、生命監護儀、麻醉機、吸引器、電凝器、電鉆等，外加空調聲、麻醉報警聲、骨科手術時骨錘敲擊聲、板鋸的拉動聲及儀器的移動聲等。工作環境中的不良刺激嚴重干擾著肌體的正常代謝，使護士免疫力下降，大大的增加疾病感染的機會。激光手術的不良影響對皮膚眼球有光化效應損害。
3.3化學因素的影響
越來越多的報道環境污染特別是化學試劑的污染不斷侵蝕人類的健康。作為密切接觸酒精、碘伏、環氧乙烷、過氧乙酸、甲醛、戊二醛、乙醚、安氟醚、異氟醚等種類繁多化學試劑的手術室護士，健康狀況每況愈下。戊二醛、環氧乙烷、過氧乙酸會引起過敏性皮炎、結膜炎。甲醛可以引起職業性哮喘，大量接觸可以導致肺水腫、職業性皮炎，有大量資料報道，因甲醛造成的環境污染使不少人患上了急性粒細胞性白血病而喪失生命。 轉貼于
3.4心理、生理因素
手術室工作過程的連續性，無規律性及手術要求高度注意力集中，加上人力資源不足，使手術室護士長期處于高度疲憊超負荷運轉中，造成行動準確性下降，動作協調性差，思維判斷失誤，影響手術病人的安全
手術過程中病人的創傷重、病情急、變化快，手術室護士要掌握手術病人的急救措施并進行手術的配合，必須爭分奪秒投入工作，使她們長期處于緊張狀態。急診手術不分白晝，工作連續性強，生活極不規律，手術室工作涉及面廣，工作節奏快，病人病情復雜，意外情況發生多，發生醫療糾紛甚至出現醫療事故的可能性較大，諸多因素導致身心疲勞，使得她們心理負擔沉重。部份護士因長期高度精神緊張，導致月經失調、神經衰弱，工作倦怠。
4 應對措施
4.1加強職業安全培訓，提高防護意識。對手術室護士進行職業安全防護培訓是減少職業暴露的有效措施。在手術室護士中，不同工齡，職稱，學歷的護士在對已知有血液性傳播疾病的病人執行操作時沒顯著差異，而對未知的或未檢出的病人高年資，高學歷的護士比低職稱，低學歷的護士明顯要執行得好。所以醫務人員的職業安全教育應從醫學院的學生做起，對年輕，經驗少的護士加強專業知識的學習。
4.2正確使用防護用品。我國衛生部《醫院感染管理規范》指出：所有患者的血液、體液無論室否具有傳染性，都應充分利用各種屏蔽防護設備，以減少職業暴露危害性，最大限度的雙向保護醫務人員和患者的安全。護士在接觸血液操作前應帶好手套，有研究報道，發生針刺傷時手套能擋住50%的血液進入傷口，這樣能大大降低感染幾率。圍裙，護目鏡能有效地遮擋血液體液的飛濺。分離刀片用鉗子夾住，傳遞器械時應使用無菌彎盤。使用后的銳器如針頭、刀片、縫針應丟進不可倒出耐刺防滲漏的銳器盒統一焚燒。
4.3提高護士自身素質。護士應在工作中不斷學習，豐富自己的理論知識，規范各項操作，善于總結經驗，汲取教訓，相互學習，養成沉著冷靜的工作作風，真正認識到職業暴露的危害，這樣才能有效的預防職業暴露。
4.4加強醫院管理部門的干預，每位手術室護士建立一份健康檔案，每年體格檢查一次，建立銳器傷報告制度，銳器傷處理流程，每人進行乙肝疫苗接種。對發生職業暴露的護士做好心理疏導，追蹤其健康狀況，發生感染及時治療，努力將傷害降到最低。
4.5發生職業暴露后及時采取措施。有研究報道，受職業暴露后及時處理能降低81%的HIV感染?？梢娮o士在發生職業暴露后及時采取補救措施是降低職業危害的有效方法。發生暴露后應冷靜，立即做如下處理，用流動水或肥皂水沖洗皮膚，有傷口應當在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，在用肥皂水和流動水進行沖洗，禁止進行傷口的局部擠壓。然后應當用消毒液如75%的酒精或0.5%碘伏進行消毒。粘膜應當用生理鹽水反復沖洗干凈。及時向院感科匯報登記，進一步化驗檢測處理，必要時請相關專家評估，指導預防用藥，并加露后心理輔導，有效降低護理人員因職業暴露引起的心理傷害。
[中圖分類號]R192 [文獻標識碼]B [文章編號]1674-4721(2009)05(b)-138-02
在工作中擔心職業暴露是醫務人員對艾滋病綜合防治工作有顧慮的主要原因。如何加強醫務人員對艾滋病職業暴露的認識及知道如何預防及處理。掌握自救辦法是醫務人員安全的重要保證，本文結合云南省保山市騰沖縣婦幼保健院自2005年6月～2008年12月開展艾滋病母嬰阻斷以來共收治艾滋病病毒攜帶及艾滋病患者89例，分析醫務人員艾滋病職業暴露的途徑，暴露后進行應急處理的措施。
1 資料與方法
1.1臨床資料
2005年6月～2008年12月開展艾滋病母嬰阻斷以來共收治艾滋病病毒攜帶及艾滋病患者89例，其中自然分娩32例，剖宮產33例，胎頭吸引助產1例，引產21例，宮外孕2例，母嬰阻斷66例，母嬰阻斷率100％。嬰兒阻斷成功率100％。保山市騰沖縣婦幼保健院醫護人員通過2年半的時間與艾滋病密切接觸，無重大職業暴露，僅一位護理人員在拔針時被留置針肝素冒上的針頭刺傷，通過及時處理，評估未行服藥。
1.2方法
具體為：①強化培訓、提高技能、提供人力資源保障。②采用普遍防護的原則。③做好自身防護。④做好患者的隔離。⑤孕婦或產婦凡須靜脈輸液者都必須應用靜脈留置針，留置3～5 d，盡量減少與患者的血液接觸，減少職業暴露的危險。
2 預防及處理
2.1緊急處理
2.1.1一般處理
用肥皂水和清水清洗沾污的皮膚。
2.1.2眼部處理
眼睛濺入液體時必須迅速用生理鹽水沖洗，連續沖洗10min，而且避免揉擦眼睛。
2.1.3傷口處理
如有傷口應輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，用肥皂水或清水沖洗。
2.1.4消毒
受傷部位的消毒，傷口應用消毒液(如70％酒精，O.2％～O.5％過氧乙酸或0.5％碘伏等)浸泡或涂抹消毒，并包扎傷口。被暴露的黏膜應用生理鹽水或清水沖洗干凈。
2.2安全事故的報告、檢測和保密
2.2.1重大事故
事故發生單位及時與有關艾滋病病毒職業暴露安全藥品儲備庫報告，儲備庫負責人聯系當地有關專家根據情況共同進行風險評估，確定用藥的必要性，預防藥物和用藥程序，并將處理情況同主管行政部門報告，暴露后一年內要定期檢測抗體。即分別在暴露后6周、12周、6個月、12個月檢測。
2.2.2小型事故
可在緊急處理后立即將事故情況及處理措施報告主管領導和有關專家，及時發現處理中的疏漏之處，使處理盡可能完善妥當。不進行暴露后的預防用藥，但也要定期檢測HIV抗體，檢測時間是暴露后6周、12周、6個月、12個月。
2.2.3注意保密
無論重大事故或小型事故，對涉及的職業暴露者在整個處理過程中，均應做好保密工作，每一個得到信息的機構和個人均應嚴守秘密。
2.3暴露后的預防性用藥
2.3.1藥物選擇
AZT是唯一已被證明可減少針頭刺傷后艾滋病病毒感染發生的藥物，但現已證明AZT加3TC具有更強的抗病毒活性，而且3TC耐受性很好，一般不會增加預防用藥的毒副作用，這一組合更具合理性。拉米夫定+齊多夫定(商品名：雙汰芝)就是含有AZT和3TC兩種藥物的聯合制劑。
2.3.2暴露后的預防用藥至少是兩種藥物
如果傷害程度嚴重應使用AZT加3TC，再加蛋白酶抑制劑(PI)，這樣具有更強的抗病毒活性，并且可以防止因污染源中的病毒對3TC耐藥而發生治療失敗。在我國因獲準藥品種有限。目前采用基本用藥程序是雙汰芝，常用量是300 mg/次，每日2次，連服28 d。強化用藥程序是雙汰芝加硫酸茚地那韋(商品名佳息患)(PI)常用量300 mg+800mg/次，空腹服用，每日3次，連服28 d。
2.3.3用藥時間及注意事項
2.3.3.1暴露后預防用藥的開始時間越早越好，可降低體內艾滋病病毒復制和消滅活病毒的機會，最好在意外事故發生后1～2 h之內，一般不超過24 h，用藥一般為4周。
2.3.3.2對感染性很高的暴露者，即使已間隔時間很長(如1～2周)也應考慮采用預防性用藥。因為即使不能防止感染，早期治療對艾滋病病毒急性感染也有好處。由于服用藥物4周才能有明顯保護作用，如無很大的副作用，預防性用藥應堅持使用4周。
2.3.3.3育齡婦女使用AZT作為預防用藥期間應避孕或終止妊娠，有報道可有致癌的危險。
2.3.3.4使用預防性藥物，應檢測藥物的毒副作用，包括使用預防性用藥時和服藥2周后的全血檢測，腎功能和肝功能檢測。
3 結果
由于婦產科工作有其特殊性。常常與患者的血液、陰道分泌物、羊水的接觸，而H1V病毒可以通過這些物質污染醫務人員的皮膚、黏膜，醫務人員時時處于被感染的高風險之中，因此，做好自身防護，預防職業暴露必需重視。
4 討論
艾滋病病毒感染或艾滋病患者的血液、體液、羊水、陰道分泌物，含艾滋病病毒的實驗樣本、生物制品、器官等。醫務人員因診斷、治療或護理感染者，接觸并暴露于艾滋病病毒傳染源的機會較多，加之操作中多使用器械，被銳器刺傷的概率高。所以婦產科尤其要高度重視職業暴露，應加強防范。職業暴露后感染艾滋病病毒的可能性是比較低的，但職業暴露的危險確實存在，感染率與接觸血液量的多少、破損皮膚的面積深度、污染血液中的病毒載量等因素有關。據調查針刺傷感染率為0.33％，而破損黏膜接觸感染率為0.09％。因此。發生職業暴露時要沉著、冷靜處理，不要驚慌失措，造成不利于健康的事情發生。
文章編號：1004-7484（2013）-02-0916-02
1 調查對象與方法
1.1 調查對象 目前我院擁有護工86人，其中女性62人，男性24人，年齡35-63歲，小學文化程度19人，占22%，初中文化程度39人，占45%，高中文化程度23人，占27%，中專文化程度5人，占6%。分別從事醫院各區域的清潔衛生、醫療廢物的收集與集中處理、標本的收集與傳送、報告單的派發、危重病人的搬運與送檢、尸體的搬運及停尸房的管理等工作。
1.2 調查方法與結果 我院感染科制定了問卷調查表，內容包括：性別、年齡、所在工作區域、家庭背景、使用防護用具現狀、清潔消毒的方法、職業暴露的頻率、發生職業暴露后的處理等，在勞務公司開員工會議時集中發放，要求認真填寫，當場收回，回收率100%。經統計學分析，現將調查結果報告如下：發生針刺傷的21例，占24%，發生過其他銳器損傷的有38例，占44%，接觸過患者的體液等污物的86例，占100%。手套和口罩都是反復使用，習慣帶口罩的只有11人，占13%。護工總體職業防護知識欠缺，安全管理意識較薄弱，危害嚴重。
2 分析職業暴露的危險因素
2.1 護工自身因素
2.1.1 文化水平高低的影響 從事護工職業的人員文化水平普遍偏低，對醫學知識完全陌生，領悟能力欠佳，對職業暴露防護知識一知半解，使職業安全防護知識不能在工作中完全得到落實。
2.1.2 人員流動性大，職業安全防護知識培訓不到位 護工的薪水不高，勞動強度較大，在現階段的醫療大環境下，他們還經常會成為發泄怨氣的對象，得不到尊重，護工這個崗位對應聘者來說缺乏吸引力；而從事護工的人員大多社會資本較低，勞務公司也無法完全的約束他們。這種流動性造成新職員對培訓不用心，而培訓者也將培訓流于形式。
2.1.3 職業道德缺失 現在生活水平較之以前相比有了明顯的提高，隨之人們的健康意識也得到了很大的提高，有的護工對疾病是草木皆兵，覺得醫院里除了自己以外其他所有能接觸的人和物品都是致病的，工作時間全程戴著手套，這雙手套可以剛剛接觸過患者的排泄物，沒有經過任何處理或更換又去碰觸其他任何可碰觸的地方，那雙手套上的致病菌可以傳遞給除了他自己以外的其他任何人，大大增加了交叉感染的幾率。
2.1.4 職業防護意識淡薄 86名護工中，年齡最小的39歲，最大的63歲，其中很多人覺得“不怕臟不怕累”是傳統美德，不“嫌棄”患者更是美德，工作或生活中完全沒有無菌區、清潔區、半污染區和污染區的區分，有的人腦海中有這些區域劃分的大致概念，在現實中卻因為培訓不到位或嫌麻煩不按培訓要求實施而沒有真正得到落實。
2.2 醫療廢棄物分類不嚴格 按照《醫療廢物目錄》把醫療廢物分為感染性、病理性、損傷性、藥物性和化學性5類，臨床科室產生的醫療廢物主要為感染性和損傷性廢物兩類，以就地分類為原則，廢棄物產生者必須在所在區域內將感染性廢棄物放入感染性容器中，損傷性廢棄物放入利器盒中，藥物性廢棄物送至藥劑科。
2.2.1 隨著經濟水平的不斷提高以及農村合作醫療體系的日益完善，老百姓對醫療水平的要求也越來越高，同時也存在很多的看病誤區，非“三甲”醫院不去，非專家不看，導致社區醫院、“二甲”及以下級別醫院空床，“三甲”醫院加床嚴重，我院從今年三月以來，床位利用率最少的是110%，最多的是170%，醫生、護士的工作非常繁忙，在忙亂中將廢棄物丟錯容器的可能性非常高，護工在收集廢棄物時，受到各種醫療損傷的風險非常高，比如針刺傷、化療藥物傷害、感染性體液污染等等。
2.2.2 醫生、護士在采集送檢標本時不慎將化驗申請單或容器污染而不重新更換；臨床檢驗科工作人員工作不嚴謹，手套和工作臺被標本污染而不及時更換和消毒，造成化驗報告單被患者的體液、排泄物污染，護工在不知情的情況下接觸這些物品時未做任何防護措施，既危害了護工的健康，又造成了致病菌的交叉感染，嚴重影響醫院的醫療質量。
2.2.3 各醫療區域的廢棄物收集容器放置點不固定以及各容器標識不清或無標識，既容易造成廢棄物分類不清也不方便醫務人員工作，而護工在收集廢棄物時則容易造成職業暴露。護工將廢棄物包裝密封送到收集站之前未在包裝袋外標識清楚廢棄物的種類、重量，造成和轉運車交接時須二次清點，增加了職業暴露的風險。
2.2.4 各醫療區域按照《醫療廢物目錄》已將醫療廢棄物嚴格分了類，護工在將廢棄物收集送到醫院廢棄物集中站的過程中卻沒有按規定密封分類放置，而是隨意堆在垃圾收容車上，包裝袋破損或不密封，造成廢棄物散落混雜在一起，排泄物泄露，即將自己暴露在醫療損傷的危險之中，又增加了醫源叉感染的機會，流失到社會還會引起疾病的流行。
2.2.5 勞務公司對員工的福利不重視，為了節約成本，在清潔用具和防護用具上克扣或配備不齊全，護工的口罩、手套都是長時間反復使用，特殊崗位的員工防護配置和其他護工沒有什么區別。
3 防護措施
3.1 健全醫療廢物的管理制度 成立領導小組專班負責監督管理，由醫院法定代表人為第一負責人，分管院長、感染科、醫務科、質控辦、護理部和勞務公司第一負責人為小組成員；科主任、護士長具體負責落實本科室醫療廢物的監督管理。合理制定醫療廢物處理流程和管理實施細則，從‘源頭’抓起，將管理工作細化到班次和個人，獎懲分明。
3.2 強化職業防護培訓 加強護工的崗前培訓，特殊崗位重點培訓，培訓合格才能上崗；組織所有工作人員培訓并掌握預防感染標準操作規程（sop），定期學習醫院感染管理規范、消毒技術規范以及有關醫療廢物管理的國家法規、條例，提高全體工作人員對醫療廢物管理的認識，增強安全防護意識。
3.3 改善護工福利，完善設備配置，滿足工作所需 護工應配有工作服、工作褲、工作鞋、工作帽以及口罩和一次性手套，長袖橡膠清潔手套若干，受到污染應及時更換，勞務公司應足量提供清潔、消毒用具，收集醫療廢物的護工還應專門配置防護服、防護帽及護目鏡，清洗醫療器械的護工應配置防水服、防護面罩等。
3.4 各醫療區域廢棄物存放點要固定，醫療性廢棄物用黃色垃圾袋，生活垃圾用黑色垃圾袋，標識醒目，內容明確；垃圾袋和感染性容器必須完好無破損，當廢棄物達到3/4滿時，應及時密封并標示清楚廢棄物種類、重量、密封時間。
3.5 專人專運，及時收集廢棄物，運送要合理，貯存要得當，與科室護士交接要清楚，標識要醒目，記錄要詳實。
3.6 對患者及陪護人員做好宣教，明確垃圾存放點及相關標識，以便配合醫務人員做好垃圾的分類收集。
4 結論
護工這個職業既是易感高風險人群又是交叉感染的傳遞者，尊重護工，加強護工的感染安全防護管理是有效預防院內感染、提高醫療質量和保障醫療安全的重要措施，我院經整改一年來，護工的職業暴露次數明顯減少。
參考文獻
[1]曾穎，楊衛東，李江燕.加強清潔工管理 降低醫院感染發生率[J].西南軍醫，2008，10（1）：116.
1．1職業暴露認知方面存在的問題
對50名護士的調查發現．有24％的護士沒有參加過有關職業暴露知識培訓。52％的護士不知道標準預防的概念，56％的護士不能完整地說出發生職業暴露后正確的處理流程。14％的護士在操作結束脫掉手套后不常規洗手。接生時戴護目鏡的僅占30％．處理用過的器械時戴護目鏡者不足加％。處理剛出生新生兒戴防護手套的不足50％。由于對護士職業暴露知識的培訓不夠．造成了護士在工作中概念不清．防護不到位。對產程中血液、羊水的污染重視不夠．對皮膚完整性保護缺乏認知，這些都成為護士職業暴露的風險因素。
1．2發生職業暴露的原因
調查顯示，50名護士1年中發生過銳器傷3l例次：發生過皮膚、黏膜被患者血液、羊水、體液接觸暴露30例次。發生皮膚黏膜暴露宅要是在產程中突然破水導致羊水及虹液飛濺，以及接生、陰道檢查或操作時手套過短。血液及羊水污染前臂所致。眼、面部血液、羊水污染主要發生在會陰切口動脈出血及子宮收縮乏力，官腔積血，按壓宮底積血排出時。發生銳器傷的主要原因為：①掰安瓿18例次，占58．1％：②處理用過的針頭11例次，占35．5％；③縫合切口時針刺傷9例次，占29．0％；④與護理無關的皮膚損傷8例次，占25．8％。護士平均每工作日洗手次數為13．4次，洗手次數大于每班20次者13名。占26．o％，均表現為手部皮膚粗糙、干燥，用熱水洗手或接觸酒精時有刺痛感。50．0％的護士認為不使用防護用具的原因是不方便取用。發生職業暴露的原因主要是缺乏防護措施、操作不規范和對防護用物的使用缺乏使用規范和管理等。
2管理對策及效果
2．1管理對策
2．1．1加強培訓。提高認識．健全制度加強對護士的教育培訓是有效減少職業性損傷的有效措施之一Ⅲ。Nsubuga等[5j對526名護士和助產士進行針刺傷調查發現，缺乏培訓是發生針刺傷的重要危險因素。職業暴露培訓需要經常進行。我們除對新上崗護士和護生進行崗前培訓外，還對在崗護士每年進行1—2次培訓．對“標準預防”的概念、方法、發生職業暴露后的處理流程進行講解。對HIv／AIDS職業暴露重點強化對“窗口期”的認識。使護士充分認識到實施標準預防的重要性。運用典型案例對職業暴露預防及處理措施的每個環節采取互動式教學．使護士真正掌握并正確運用所學的知識。把標準預防的概念真正轉變為護士日常工作中的一種理念，而不是單純為了遵守制度或應付檢查，從根本上提高護士職業防護行為的依從性。同時建立安全防護管理制度，如何防護、發生暴露后如何上報、如何采取補救措施、何時需要專家評估等均有章可循。通過培訓，護士充分認識到了職業暴露預防的重要性，對職業暴露的情形能做出科學、客觀的評價。一旦發生職業暴露能從容應對。我科曾發生1名護士由于不知道患者是AIDS患者。在給其更換輸液器的過程中沒有采取預防措施。患者靜脈血污染其手部皮膚．當她得知該患者為AIDS患者后。情緒非常緊張。但沒有按正規程序上報．而是四處詢問。得到的答復差異很大，這使其更加不知所措，情緒幾乎失控。經專家評估，認為其雖然發生暴露。但手部皮膚完好無損．暴露后采取了局部肥皂徹底清洗并用聚維酮碘消毒，故不需要服用預防藥物。然而由于其對AIDS的恐懼和對暴露知識的不了解。執意要口服預防藥物，且精神抑郁無法正常工作。這個案例告訴我們采取標準預防的必要性。有研究㈤表明．HⅣ職業暴露后采取正確的預防干預措施能降低8l％的HIV感染．可見。發生職業暴露后采取正確的預防補救措施．是保障護理人員職業安全的有效方法。
2．1．2加強督導，規范落實，減少暴露根據存在的細節問題．找出解決的辦法．制訂相應的預防規范．同時護士長對護士職業暴露預防規范的落實情況加強督導，發現問題及時糾正。掰安瓿時發生銳器傷者94．4％為新上崗護士。分析原因發現。有的護士沒按規范要求掰安瓿時墊紗布，導致受傷．另外還有12名護士左手握持安瓿的力度太大，導致安瓿在左手被捏碎所致，屬操作不當。于是我們一方面強調落實規范，另一方面請有經驗的護士給新護士講解掰安瓿的技巧，并用過期的安瓿進行掰安瓿練習。針對產程中羊水污染問題。要求護士在護理未破水但已有宮縮的產婦時，站在產婦的側面，會用一次性防水多用巾遮蓋，防止突然破水出現羊水噴濺．而造成皮膚黏膜暴露于羊水的危險及周圍環境的污染。在進行陰道檢查時。為避免血液及羊水的污染，檢查者帶防水套袖，穿防水圍裙和長筒膠鞋。圍裙底邊蓋過膠鞋長筒上緣5era以上，防止羊水或血液流入鞋內。接生、縫合切口、陰道深部操作時帶雙層乳膠手套，防水套袖遠端夾在兩層手套的中間，手套與套袖銜接大于5cm。縫合會陰切口時，以及手部皮膚有破損者在接觸患者血液和體液時，戴雙層手套。研究口j表明，被血液污染的鋼針刺破一層乳膠手套，醫護人員接觸到的血量比未戴手套減少50％以上。戴雙層手套可使血液接觸率由戴單層手套的11．84％降至4．69％，且內層手套的穿孔率僅為O．52％。針通過兩層有彈性的乳膠手套刺入皮膚，其感染率僅為0．20％一0．25％t6J。要求護士在縫合切口時熟練掌握使用鑷子的方法，避免用手接針而造成針刺傷。給HIV，AIDS產婦縫合切口時采用專用鈍頭針．最大限度地防止針刺傷的發生。縫合延裂較深的切口時。使用陰道拉鉤，盡量在直視下進行操作。研究川表明，隨著手術時間的延長，手套的保護作用會減弱，超過1h有13％的手套無保護功能，超過2h有27％的手套失去保護功能，要求如果操作時間超過1h要重新更換手套。要求給剛出生新生兒進行稱重、系腕帶、清理皮膚、注射、抽血時必須帶一次性手套進行防護。任何操作結束脫掉手套后必須先洗手再進行其他工作。
2．1．3合理配備防護物品．改良護目鏡．提高防護依從性護士長加強對防護用物的管理，合理放置。在每臺治療車上均配備一次性乳膠手套l盒、快速手消毒劑1瓶、小號銳器盒1個，使護士在可能接觸患者血液、體液的操作或進行有創操作時方便取用，并能對銳器進行即時處理。對危重癥患者進行搶救時，以及產程中的孕產婦靜脈輸液時均使用安全密閉式靜脈留置針，減少由于患者不合作造成針刺傷的可能。在接生和縫合切口時，除帽子、口罩外還必須戴護目鏡。分析護士操作時不戴護目鏡的原因有：認為發生黏膜暴露的機會少、型號不合適、佩戴不舒適、縫合時視線不清影響操作等。我們首先讓護士觀察正常產接生、縫合后操作者的口罩和護目鏡．可以發現雖然操作中操作者并未感覺到明顯的血液進濺，但口罩和鏡片上仍然可見非常細微的小血點，讓其認識到戴護目鏡的必要性。由于專用護目鏡鏡片寬大，遮蓋口罩上緣，操作者呼吸的水汽使鏡片模糊。給操作特別是切口縫合帶來困難，且護目鏡只有一種型號．佩戴不舒適。使執士佩戴護目鏡的依從性降低。為此，我們選用護士比較喜歡的平光眼鏡．近視的護士可直接戴近視鏡．樣式注意選擇鏡片較大的，調整好鏡腿長度和松緊度，保證佩戴舒適，既不影響操作，又能達到隔離血液、羊水污染的目的。
2．1．4合理使用速干手消毒劑，保護手部皮膚完整性由于反復洗手可以降低皮膚的抵抗力．造成手部皮膚的損傷，尤其是冬天手部皮膚容易發生皸裂。大大降低了皮膚的天然屏障作用。由于速于手消毒劑(手凝膠)與傳統的洗手相比具有諸多優勢，其使用已成為歐美等發達國家醫院手衛生的標準程序【9】。我院醫院感染管理委員會也推薦臨床將速干手消毒劑用于日常工作中的手衛生處理．我們在每臺治療車上、治療室、污染間、產房、嬰兒床旁等處都配置壓嘴式速干手消毒劑。只有當手部皮膚有蛋白性、血液或其他體液的可見污染．強烈懷疑或證明暴露于含孢子微生物或大小便后，才使用皂液和水洗手，如果手沒有可見污染者均使用速干手消毒劑【10】。我們還取消了堿性較強的普通肥皂．改用中性洗手液。洗手處還配有護手霜．方便隨時取用。保證了護理人員的手部皮膚完整性。保護了皮膚的天然屏障作用。降低了職業暴露的風險，手衛生依從性也得以提高。
2．1．5定期檢查工作環境。去除皮膚損傷危險因素針對工作環境中的不安全隱患。如金屬更衣柜內面、治療車抽屜內壁不光潔。殘留的金屬毛刺未經打磨等造成的護士在更衣、整理用物、開關門時造成手部皮膚損傷的情況．護士長和主班護士每月對可能造成皮膚傷害的環境隱患進行排查。發現問題及時維修處理，對新添置的家具、器械等物品使用前進行徹底檢查，避免了對護士皮膚不必要的損害。
2．2效果
2009—2010年共分娩4881例次．目前全科共計55名護理人員．均能正確說出“標準預防”的概念和發生暴露后正確的處理流程。89．1％的護士在操作完成脫掉手套后用速干手消毒劑或皂液進行手衛生處理。接生和處理用過的器械時均主動佩戴護目鏡。90．9％的護士護理剛出生新生兒時戴防護手套。職業暴露發生的次數明顯減少，職業暴露發生率明顯降低，其中，發生銳器傷降至16例次；與護理無關的皮膚損傷降至3例次。發生皮膚、黏膜被患者血液、羊水、體液接觸暴露者降至15例次，發生暴露后100％能采取規范的局部處理措施和必要的藥物預防。無職業暴露后感染病例的發生。
3討論
3．1強化細節管理。
落實標準預防是降低職業暴露的有效手段護士的職業暴露是護理人員職業安全問題的重要組成部分，血液傳播性疾病的職業暴露。特別是HIV的職業暴露往往給人們帶來極大的心理壓力。隨著HIV感染人群的不斷增加。HIV職業暴露引起人們的高度重視，護士長作為最基層的管理者，應該善于發現工作細節上的漏洞，不斷總結經驗、查缺補漏。細節決定成敗，通過對細節的管理改變護士傳統的工作習慣，去除防護設備配備不到位和操作不方便的因素．發現問題并提出解決問題的方法，讓護士主動參與并樂于接受預防措施，從而達到降低職業暴露風險的目的?！皹藴暑A防”能防止血源性疾病和非血源性疾病的傳播，防止疾病在患者和醫護人員之間互相傳播．也是控制醫院感染最有效的措施。我們認為標準預防對于綜合性醫院的職業暴露尤為重要，尤其是對于急診的患者。我科曾接受過多名綜合醫院轉診的AIDS、乙肝、丙肝患者，均因急診(如車禍、產前出血、急產等)到綜合醫院就診，有的已經完成手術或分娩。甚至有的在手術中發生了職業暴露，當檢測結果顯示為HIV陽性時才意識到沒有進行標準預防，但悔之晚矣l因此．做好標準預防是所有醫護人員應該遵循的原則。是降低職業暴露發生率的有效手段。
First-author’s address：Zunyi Medical College，Zunyi 563000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.25.032
銳器傷所致血液性職業暴露問題是醫務人員工作中最常見的職業性危害之一。有研究發現，81.37%的護士過去1年中至少發生1次銳器傷，可見，護士是最常發生銳器傷的高危群體之一[1]。國內相關研究顯示，王靜[2]和許瑩等[3]報道的護理人員銳器傷漏報率75.9%、77.3%，均略低于劉曉容[4]報道的89.55%。為了解遵義地區護理人員銳器傷漏報現狀，分析區域銳器傷漏報原因，現將遵義市護理人員銳器傷漏報基線調查結果進行總結分析，為今后銳器傷的預防控制工作提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 一般資料 采用分層隨機抽樣和便利抽樣法確定調查對象。首先采用隨機數字表方法，按照50%比例抽取遵義市所屬區、縣及縣級市，共抽取了1個區、5個縣、1個縣級市；每個區、縣及縣級市各抽取2所醫院（三級醫院和二級醫院各1所，如無三級醫院，則抽取2所二級醫院），共抽取了4所三級醫院和10所二級醫院。隨后，采用便利抽樣法，結合自愿原則于調查當天抽取871名工作滿1年的臨床護士作為調查對象。
1.2 方法 采用問卷調查法，自行設計“臨床護士銳器傷防護調查問卷表”，調查表包括基本信息，個人防護知識、態度及行為，醫院及科室安全氛圍，銳器傷發生及上報情況四部分。問卷信度分析采用Cronbach’s α系數，測得防護行為量表Cronbach’s α系數為0.832，重測信度系數為0.817，均大于0.800，說明問卷信度較好。
1.3 質量控制 由2名調查員統一發放問卷，解釋填寫要求及注意事項并當場回收問卷?；厥諉柧砗筇蕹裏o效問卷，進行問卷編碼，由2名進行數據錄入及核對。
1.4 統計學處理 采用SPSS 18.0軟件對所得數據進行統計分析，采用Person線性相關分析，以P
2 結果
2.1 一般資料 共發放問卷871份，回收796份，有效問卷787份，有效回收率90.4%，其中，女750名，男37名，平均年齡（29.6±8.4）歲，具體情況見表1。
2.2 銳器傷報告情況 787名護士在過去1年內有519名發生銳器傷，共1377例次，銳器傷發生率為65.95%，發生密度為1.75次/（人?年）。發生銳器傷后，僅上報203次，上報率僅14.74%，銳器傷漏報率高達85.26%，漏報發生密度為2.26次/（人?年）。其中，二級醫院護士銳器傷發生率明顯低于三級醫院，比較差異有統計學意義（字2=0.0001，P
3 討論
護理人員因工作性質特殊，工作量大，直接接觸醫療銳器機會較多，易發生銳器傷暴露事件[5]。本次調查顯示，787名護士在過去1年內有519名發生銳器傷，共1377例次，銳器傷共上報203次，上報率僅14.74%，漏報率高達85.26%，漏報密度為2.26次/（人?年）。因此，加強護理人員職業安全教育培訓，提供安全的醫療環境，配備充足的護患比例，提高自我防護意識，減少銳器傷漏報的發生[6]。
3.1 改善醫院安全文化氛圍，提供安全的工作環境 本次研究發現，二級醫院護士銳器傷漏報發生率明顯高于三級醫院，差異有統計學意義（P
根據以上分析結果，可針對銳器漏報薄弱點，實施不同層級醫院間的交流、互助，改善醫院安全文化氛圍，提供安全的工作環境，減少銳器傷的發生率，根源上減少銳器漏報發生率。有研究顯示，醫院文化對人力資源的管理起著向導、規范、凝聚和激勵的作用[7]。醫院安全文化氛圍與護士安全操作規程遵守程度呈正相關，安全氛圍越濃厚護士越遵守操作規程，并可減少銳器傷的發生率。
護理人員自身安全及心理健康也成為醫院安全文化建設的重要內容之一[8]。目前職業防護的相關課程尚未在醫學院校普遍開展，為此，建議相關院校加強此方面的改進，加強安全防護意識。據此，醫院管理者可多種途徑加強安全職業防護的宣傳力度，制定有序的安全工作程序，加強安全管理，加強上下級溝通，創造良好的工作環境與氛圍。
3.2 加強職業防護培訓，提高職業防護意識 本次調查表明，銳器傷漏報率與護理人員工齡分布存在負相關，差異有統計學意義（P
管理部門在進行培訓教育時，應加強對低年資的護士的培訓力度，規范銳器傷上報流程，并建立相應的鼓勵機制[10]。及時了解和考察臨床護士的切實需求，避免盲目性。針對不同年資護士存在問題，可利用晨會交班、業務學習、護理查房等碎片化時機，對其進行多形式職業防護等強化培訓[11]。
3.3 優化人力資源配置，成立職業防護監管部門 本研究中，護士銳器傷漏報發生率與職稱兩個變量之間呈負相關，具有統計學意義（P
建議優化人力資源配置，合理排班，高層級帶低層級，實現良性循環；成立相關職業防護監管部門，簡化上報流程，建立職業暴露后的反饋、隨訪體系，包括完善職業暴露上報制度，建立便利的上報流程及相應的應急機制[12]。建立職業暴露發生后的心理干預機制和隨訪體系。管理者應負責護理人員職業暴露的后續工作，包括評價、診療、預防用藥指導及隨訪等工作，并予以經濟補助，以緩解護理人員焦慮，提高職業暴露報告意識，保障醫務人員職業健康安全。
艾滋病作為臨床中較為常見的傳染性疾病，近年來，隨著艾滋病病毒的擴散以及感染人群數量的不斷提升，醫院就診的艾滋病患者數量也不斷增加，因而醫務人員與艾滋病患者之間的接觸也不斷增多，使得醫務人員艾滋病職業暴露危險提高[1]。通過對艾滋病職業暴露與防護現狀進行調查分析，以供參考。
1 醫務人員的基本資料及艾滋病職業暴露現狀
通過大量的文獻調研工作，發現不同醫院、不同崗位以及不同職稱醫務人員的艾滋病職業暴露情況也存在較大的區別。
1.1不同醫院醫護人員的艾滋病職業暴露情況分析 通過文獻調研，可以發現三級醫院的醫護人員無論是參與艾滋病咨詢與診療、頻繁接觸與引起血液或體液飛濺的醫療操作、與艾滋病毒陽性患者有接觸還是具有被醫療器械刺破皮膚情況的例數都是非常高的，遠遠高于一級醫院的醫護人員和二級醫院的醫護人員；而一級醫院的醫護人員出現此類艾滋病職業暴露情況是較少的，這與醫護人員本身的防護意識、醫院的艾滋病防護知識宣傳與落實等因素均有關系。此外，在上述艾滋病職業暴露情況中，具有被醫療器械刺破皮膚情況和頻繁接觸與引起血液或體液飛濺的醫療操作是所占比例非常高的兩種情況，其他兩種相對較少，表明醫護人員對于明顯的危險因素能夠保持較高的警惕和保護意識，但是對于潛在的危險因素，警惕性和防護意識大大降低，這可能與存在僥幸心理有很大的關系。
1.2不同類別醫護人員的艾滋病職業暴露情況分析 通過對不同崗位的醫護人員展開調查，可以發現護士是存在參與艾滋病咨詢與診療、頻繁接觸與引起血液或體液飛濺的醫療操作、與艾滋病毒陽性患者有接觸和具有被醫療器械刺破皮膚情況最多的崗位，這可能與護士的工作繁雜、接觸人員多、防護意識等有關。對于檢驗科人員和醫生來說，頻繁接觸與引起血液或體液飛濺的醫療操作是最大的職業暴露情況，在日常工作中必須要高度重視操作的規范性科科學性。
1.3不同崗位醫護人員的艾滋病職業暴露情況分析 統計普通門診、急診、住院病房、檢驗科室和手術室醫務人員的艾滋病職業暴露情況，手術室和住院病房的醫務人員頻繁接觸與引起血液或體液飛濺的醫療操作和具有被醫療器械刺破皮膚的情況是非常普遍的，超過70%的醫務人員均有過這種情況，手術室比例更是達到了90%以上，這當然與不同崗位工作的性質有密切的聯系，手術室醫務人員在手術過程中接觸到血液是不可避免的，如果患者為艾滋病病毒攜帶者，手術前沒有進行必要的檢查，醫生在手術過程中精神高度集中在患者的病情和治療上，在使用手術器械時如果不小心弄破傷口，感染艾滋病病毒的可能性是非常高的；而住院病房的醫務人員需與患者有長期的接觸，在接觸過程中如果沒有很強的艾滋病防護意識和必要的防護知識，職業暴露情況也是非常常見的，因此這兩個科室的醫務人員增強防護意識和能力是有重要的現實意義的。
2 醫務人員艾滋病職業暴露的防護不規范現狀分析
即使相當一部分醫務人員有防護意識和防范操作，但是防護不規范也是普遍存在的。在對醫務人員艾滋病職業暴露防護現狀的調查統計中顯示，參與調查的醫務人員中，近85%的醫務人員對于引起血液或體液飛濺的醫療操作不進行防滲透隔離衣穿戴或者是通過佩戴防護眼罩進行自我防護，24%的醫務人員在進行被血液或體液污染的醫療物品處理過程中不佩戴手套，41%醫務人員在手部皮膚出現破損情況下不進行雙層手套佩戴以實現自我防護，15%的醫務人員手部受到體液或血液污染時不能夠正確的進行清洗處理，甚至有13%的醫務人員在為患者進行診療服務后不進行洗手防護，37%的醫務人員在進行一次性針頭處理時存在回套針帽的行為。總之，調查分析顯示，醫務人員醫療服務中針對職業暴露的防護不規范比率約為54%。
3 醫務人員艾滋病職業暴露防護知識與處理措施知曉程度現狀
在對醫務人員艾滋病職業暴露防護知識與處理措施的知曉率調查統計中顯示，醫務人員對職業暴露后進行局部處理的知識知曉率約為17%，而對職業暴露預防性用藥處理的知識知曉率約為9%，均比較低。因此，加強對醫務人員進行艾滋病職業暴露防護知識與處理措施的相關培訓是十分有必要的。
艾滋病作為臨床中較為常見的傳染性疾病之一，能夠通過血液等多種途徑傳播，具有相對較高的病毒傳播與感染率[3]。醫務人員作為與艾滋病病毒攜帶者接觸較為密切的群體之一，其本身具有較高的艾滋病職業暴露風險[4]，尤其是近年來，隨著艾滋病感染人群以及艾滋病患者數量的越來越多，導致醫務人員艾滋病職業暴露的風險也越來越突出[5]，對醫務人員安全防護所產生的作用影響也越來越突出。
根據相關文獻顯示，約7%的醫務人員與艾滋病毒陽性患者有過接觸，而30%多的醫務人員對是否與艾滋病毒陽性患者有接觸不能確定，從這一調查結果就可以看出，醫務人員艾滋病職業暴露防護的難度相對較高，再加上一些醫務人員在醫療服務開展中對于艾滋病職業暴露的防護了解不全面或自我防護意識不高、沒有形成良好的自我防護習慣等，都會導致醫務人員艾滋病職業暴露防護的難度提升，進而使醫務人員艾滋病職業暴露防護效果不佳，影響醫務人員的自身安全。
此外，不同醫院、不同類別以及不同崗位的醫務人員在艾滋病職業暴露防護中所表現出來的問題也存在一定差別，三級醫院以及護士、手術室等環境的醫務人員艾滋病職業暴露防護問題最為突出。針對這種情況，在艾滋病職業暴露防護培訓中，應注意針對不同崗位以及不同類別的醫務人員開展針對性防護培訓，把握防護培訓的重點，引導監督醫務人員在進行引起血液或體液飛濺的醫療操作進行，進行防護眼鏡以及防滲透性能較好的口罩、隔離衣等佩戴使用，同時醫院要進行完善的醫療操作制度構建和完善，以確保有規律、有制度的操作，尤其是要針對與艾滋病陽性患者接觸較多的醫務人員定期進行自我防護培訓和知識技能考核，以提升其自我防護與應對處理能力，確保醫務人員安全。
總之，醫務人員艾滋病職業暴露危險相對較高，需要進一步加強與規范完善，以提高醫務人員艾滋病職業暴露的防護水平。
參考文獻：
[1]張開利，王霞，夏明艷，等.鄉鎮醫院醫務人員艾滋病職業暴露防護知識及行為調查[J].中國實用護理雜志，2014，30（34）：64-66.
[2]張淵，鈕文異，孫昕.醫務人員對艾滋患者態度及其相關因素分析--以北京兩所綜合醫院為例[J].醫學與哲學，2011，32（8）：32-34.
